II. KONGRESSZUSA VÉDNÖKÖK: DR. SVÉBIS MIHÁLY BÁCS-KISKUN MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT KÓRHÁZA FÔIGAZGATÓJA

MAGYAR GASZTROENTEROLÓGIAI TÁRSASÁG FIATAL GASZTROENTEROLÓGUSOK MUNKACSOPORTJÁNAK

II. KONGRESSZUSA KECSKEMÉT, ERDEI FERENC MÛVELÔDÉSI KÖZPONT 2007. MÁRCIUS 30 – ÁPRILIS 1. VÉDNÖKÖK:

DR. SVÉBIS MIHÁLY BÁCS-KISKUN MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT KÓRHÁZA FÔIGAZGATÓJA

DR. ZOMBOR GÁBOR KECSKEMÉT MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERE

A FIGAMU II. KONGRESSZUSÁNAK

TÁMOGATÓI: MAGYAR GASZTROENTEROLÓGIAI TÁRSASÁG KECSKEMÉT MEGYE JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATALA KIEMELT TÁMOGATÓK: JANSSEN-CILAG KFT. RICHTER GEDEON NYRT. FÔTÁMOGATÓK: ALTANA PHARMA KFT. ASTRAZENECA KFT. TÁMOGATÓK: ASTELLAS PHARMA KFT. BERLIN–CHEMIE / A. MENARINI KFT. CÖDIMED KFT. FERRING MAGYARORSZÁG KFT. MEDICINA KÖNYVKIADÓ MEDICOM PHARMA KFT. MEDICONS KFT. NOVARTIS HUNGÁRIA KFT. NUMIL KFT. OLYMPUS HUNGARY KFT. PROGASTRO KFT. ROCHE (MAGYARORSZÁG) KFT. SANDOZ HUNGÁRIA KFT. STRATHMANN KG TEVA NAGYARORSZÁG ZRT. VITAMINKOSÁR KFT.

R

O

G

R

A

M

ê

P

II. KONGRESSZUSA KECSKEMÉT, ERDEI FERENC MÛVELÔDÉSI KÖZPONT 2007. MÁRCIUS 30 – ÁPRILIS 1. 2007. MÁRCIUS 30. (PÉNTEK) 10.00-12.00 12.00-12.45 12.45-13.00

Regisztráció Ebéd Megnyitó

I. VÉKONYBÉL 13.00-13.20 13.20-13.40 13.40-14.00 14.00-14.20 14.20-15.00 15.00-16.40 20.00-tól

A vékonybél, mint immunszerv A coeliakia modern megközelítése Felnôttkori coeliakiás betegek gondozása során szerzett tapasztalatok és kétségek Kontaminált vékonybél szindróma az infektológus szemszögébôl Szünet Interaktív esetmegbeszélés Esti program

Mándi Yvette Korponay-Szabó Ilma Juhász Márk Péterfi Zoltán

Banai János, Molnár Tamás

2007. MÁRCIUS 31. (SZOMBAT) II. ONKOLÓGIA 9.00-9.20 9.20-9.40 9.40-10.00 10.00-10.20 10.20-11.00 11.00-12.30 12.30-13.30

GEP tumorok Colorectalis rákszûrés Colorectalis daganatok komplex onkológiai kezelése és gondozása Hasnyálmirigy daganatok sebészi kezelése Szünet Interaktív esetmegbeszélés Ebéd

Igaz Péter Fuszek Péter Markó László Kelemen Dezsô Madácsy László, Péter Antal

III. GASZTROINTESZTINÁLIS VÉRZÉSEK 13.30-13.50 13.50-14.10 14.10-14.30 14.30-14.50 14.50-15.20 15.20-17.20 19.00-tól

Varix eredetû felsô tápcsatornai vérzések Nem varix eredetû felsô tápcsatornai vérzések Alsó tápcsatornai vérzések Gasztrointesztinális vérzések sebészi ellátása Szünet Interaktív esetmegbeszélés Esti program

Solt Jenô Gyökeres Tibor Kristóf Tünde Vereczkei András Rácz István, Altorjay István

2007. ÁPRILIS 1. (VASÁRNAP) 9.00-11.00 11.00-12.00 12.00-12.15 12.15-12.30 12.30-tól

Poszter szekció: Hepatológia (A terem) Kommunikációs tréning (orvos-beteg kapcsolat) Tesztírás Díjátadás Ebéd

P

R

O

G

R

A

Pár Alajos, Lombay Béla Mosonyi Tamás 3

M

F

I

G

A

M

U

KECSKEMÉT, 2007. MÁRCIUS 30 – ÁPRLIS 1.

ê

COELIAKIA ÉS MYASTHENIA GRAVIS EGYÜTTES ELÔFORDULÁSA Csaplár M. (1), Juhász M. (2), Mûzes Gy. (2), Jakab Cs. (2), Arányi Zs. (3), Rózsa Cs. (4), Molnár B. (4), Komoly S. (5), Pápay J. (6), Zágoni T. (2), Herszényi L. (2), Tulassay T. (2)

V

É

K

O

N

Y

B

É

L

(1) Fôvárosi Szent Margit Kórház, IV. Belgyógyászati Osztály (2) Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika (3) Neurológiai Klinika (4) Fôvárosi Önkormányzat, Janh Ferenc Dél-pesti Kórház, Neurológiai Osztály (5) Pécsi Tudomány Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Neurológai Klinika (6) Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Patológiai Intézet Esetismertetés: A 25 éves fiatal nônél 2000-ben, szülést követôen coeliakiát diagnosztizáltak. Gluténmentes diéta bevezetését követôen panaszai nem regrediáltak. Legfôbb panaszként az életvitelét befolyásoló izomgyengeséget, látászavart, széklet- és vizelettartási nehezítettséget, hasi fájdalmat és idônként jelentkezô hasmenést említett, menstruációs panaszok mellett. Kontroll vékonybél biopsziát és szerológiai vizsgálatot végeztünk a diétás compliance megítélésére, melyek eredménye negatív lett. A panaszok hátterében hormonális eltérést nem tudtunk igazolni. A kivizsgálás során az izomgyengeség okának felderítése céljából izombiopszia történt, mely myopathiát nem igazolt. Polyneuropathia lehetôségét az EMG-ENG vizsgálat kizárta. Végül repetitív ingerlés segítségével myasthenia gravist diagnosztizáltunk. A myasthenia gravisban gyakran elôforduló thymus perzisztenst mellkast CT vizsgálat igazolta. A thymectomiat követôen pyridostigmine, azatioprin és methylprednisolone terápia került bevezetésre, mely mellett a beteg panaszmentessé vált. A laborleletekben mellékleletként észlelt eosinophilia hátterében Toxocara fertôzés igazolódott. Mebendazole terápiát követôen negatív Toxocara szerológiát észleltünk. Megbeszélés: Felnôttkorban jelentkezô coeliakia eseteiben a szigorúan betartott gluténmentes diéta mellett is perzisztáló atípusos tünetek esetén ki kell zárni esetleges társuló betegségek jelenlétét, izomtünetek esetén különös tekintettel a myasthenia gravisra.

4

I I .

K O N G R E S S Z U S A

F

I

G

A

M

U

ILEITIS TERMINALIS ÉS LEIOMYOSARCOMA AZ ILEOCOECALIS RÉGIÓBAN: KOINCIDENCIA VAGY A GYORS REPARÁCIÓ KÖVETKEZMÉNYE?

ê


ESETISMERTETÉS ÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS Csécsei Péter, Dr. Lukács Miklós, Dr. Tornóczky Tamás*, Dr. Nagy Lajos

É B Y N O K V

É

Bevezetés: A GIST után a simaizomtumorok a második leggyakoribb mesenchymalis tumorok a gastrointestinalis tractusban. A chronicus gyulladás lehetséges kóroki szerepe a leiomyosarcoma patogenézisében ezidáig nem tisztázott. A szerzôk egy Crohn-beteg esetét ismertetik, akinél az invazív gyulladás, az izomelemekben létrejövô reparatív folyamatok indukálásával szerepet játszhatott a leiomyosarcoma kialakulásában. Eset: A 65 éves nôbeteg visszatérô fogyással és hasmenéssel jelentkezett. Colonoscopia történt. Ez egy protrudáló laesiot ábrázolt egy a Bauchin-billentyû közelében lévô diverticulumból, amit az elsôdleges szövettani vizsgálat pyogén granulomának (kapillárisok, fibroblastok és granulocyták) véleményezett. CT colonográfia a terminális ileum megvastagodását mutatta. Budesonide+mesalazin terápia került bevezetésre. Egy évvel késôbb polypectomiát végeztünk, majd az igazolt c-kit negativ, kevert sejtes FNCLCC III-as grádusu leiomyosarcoma miatt jobb oldali hemicolectomia történt. Egy 14 cm hosszú szûkült ileitises szakasz került ugyancsak resecálásra, mely a daganatmentes területeken focalis granulomatosus Crohnos gyulladást mutatott. Vepesid-holoxan-uromitexan-cisplatin kemoterápia indult. A megmaradt terminális ileum endoscopos gyulladásos aktivitást mutatott, alacsony Best-index mellett. Tumor staging pT2pN0cM1 LYM grádust állapított meg. Konklúzió: Bemutatott esetünk egy abból az irodalomban fellelhetô néhányból, ami felveti a gyulladás-reparáció mechanizmus esetleges szerepét a leiomyosarcoma kialakulásában.

L

III. sz. Belgyógyászati Klinika és Patológiai Intézet*, Pécsi Tudományegyetem

5

I I .


F

I

G

A

M

U


ê

INFLIXIMAB SIKERES ALKALMAZÁSA KRÓNIKUS, FISZTULÁZÓ POUCHITISBEN – ESETISMERTETÉS

Az intraktábilis colitis ulcerosa mûtéti megoldása a totális proctocolectomia és ileo-analis pouch képzés. Az operált betegek mintegy 25%-ában alakul ki visszatérô pouchitis, mely kb minden ötödik beteg esetében válik olyan súlyossá, hogy tartós fenntartó kezelést vagy végsô esetben a pouch megszüntetését teszi szükségessé. Esetismertetés: A 14 éves lány colitis ulcerosája 2003-ban kezdôdött, a colonoscopia pancolitist igazolt. A kezdeti, gyógyszerrel indukált remissziót követôen azathioprinre, majd késôbb cyclosporinra is rezisztens, szteroid dependens krónikus aktivitás alakult ki, mely miatt klasszikus mûtét történt 2005-ben. A mûtétet követôen 4 héten belül súlyos pouchitis alakult ki, mely a szokásos kezelésre csak átmenetileg reagált, majd kismedencei tályoggal és sipollyal szövödött, emiatt ileum deviációra kényszerültünk. 6 hónapos deviáció után, a bélfolytonosság helyreállítását követôen, pyoderma gangrenosummal szövôdött súlyos pouchitis alakult ki, mely miatt szteroid és azathioprin adása mellett infliximab kezelés indult. A 3 kezelést követôen minden tünete és panasza megszünt, az IBDQL, a PDAI és az endoszkópos kép is teljes regressziót mutatott. Az infliximab kezelés kedvezô hatásáról pouchitisben csak szórványos esetismertetések szólnak. Esetünk azt sugallja, hogy súlyos esetekben az anti-TNFalfa kezelésnek helye lehet a krónikus, súlyos pouchitis kezelésében, de a terápiás hatékonyság és biztonságosság kérdése kontrollált tanulmányok adatai ismeretében határozható meg pontosan.

V

É

K

O

N

Y

B

É

L

Farkas Klaudia, Molnár Tamás SZTE I. Belklinika, Szeged

6

I I .


F

I

G

A

M

U

COELIAKIA

ê


A HÁZIORVOSI PRAXISBAN Dr. Harbula Ildikó (2), Dr. Hamvas József PHD (1), Dr. Takács Rita (1)

I I .


É B Y N O K É V

Azok a gyermekek és felnôttek, akiknél már felismerték a coeliákiát, valószínûleg csak a jéghegy csúcsát jelentik. A klasszikus kórképpel (gyermekkori kezdet, malnutritios tünetegyüttes) napjainkban egyre ritkábban találkozunk. Gyakoribb a tünetszegény, vagy monoszimptomás forma, például terápia rezisztens vashiányos anaemia, kóros soványság. Betegek és módszerek Esetünkben 26 éves nôbeteget görcsös hasi fájdalmak miatt láttak el egy sürgôsségi osztályon. Itt néhány órás obszerváció, vérképvizsgálat, EKG után Colica renis diagnózissal emittálták. Háziorvosi rendelônkben másnap jelentkezett leleteivel, melybôl a jelentôs microcyter anaemia emelendô ki. Anamnézisében jelentôs betegség nem volt ismert, késôbbi részletes kikérdezéskor azonban gyermekkortól ismert vashiányos anaemiát derítettünk ki. Hosszabb elbeszélgetés után derült ki, hogy édesapjának coeliáciája van. A beteget, illetve testvéreit eddig nem vizsgálták ilyen irányban, bár mindhármuk gyermekkoruk óta „vérszegény". A család az édesapát kivéve diétát nem tartott. Gastroenterológiai kivizsgálást javasoltunk, coeliákia irányában. Eredmények Hasi UH: Nephrolithiasist igazolt, laborjaiban urininfekció jeleivel. Nagyfokú vashiány volt észlelhetô: Fe:1,7. Vasterhelés jó felszívódást igazolt, széklet Weber negatív volt. Szerológiai eredmények coliakia irányában: Gliadin IgG 19 (0,0-12,0), Gliadin IgA 100 felett (1,0-12,0), Transzglutamináz IgA 200 felett (0,0-10,0), TranszglutaminázIgG 18,0 (0,0-10,0) Felsô panendoscopia, duodensocopia során atrophias nyálkahártyát észleltünk, szövettana: súlyos erosív duodenitist, subtotalis boholyatrophia jelenlétét igazolta. A diagnosztizált coeliakia miatt diétás tanácsadást végeztünk, melyet a beteg szigorúan tart. Hasi panaszai nem jelentkeztek gluténmentes diéta mellett. Vérképértékei rendezôdtek. Összefoglalás Már a háziorvosi rendelôben fontos a jó anamnézis felvétele. Az ismertetett esettel szeretném felhívni a figyelmet az alapellátási szûrések jelentôségére, hogy hasonló esetek is idôben felismerésre kerüljenek. A másik két testvér szerológiai vizsgálata folyamatban van.

L

(1) Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest Gastroenterológia – I. belgyógyászat (2) Tordas Háziorvosi rendelô

7

F

I

G

A

M

U


ê

TETÁNIÁS GÖRCSÖK HÁTTERÉBEN DIAGNOSZTIZÁLT COELIAKIA ESETE Dr. Heringh Zsanett, Dr. Rácz Ferenc

A coeliakia genetikai alapon, provokációra kialakuló autoimmun enteropátia, ami a vékonybél bolyhainak pusztulásával, a crypták hyperplasiájával, lymphocytás beszûrôdéssel jár. A provokáló ágens eliminálására az autoimmun folyamat leáll és boholy regeneráció következik be. Okozhat növekedési zavart, késôi pubertást, fogyást, hasmenést, malabsorptio miatt malnutritio és ehhez kapcsolódó hiánytünetek lépnek fel. 20 éves nôbetegünk anamnesisében késôi menarche, pubarche, somaticus fejlôdés elmaradása, gyakori csonttörések, két éve tisztázatlan vashiányos anaemia miatti kivizsgálás szerepel. Egzakt diagnózis nem született. Jelen felvételkor hirtelen jelentkezô hasmenés, gyengeség, masszív alszár-oedema, felsô végtagokra lokalizált tetániás görcsök jelentkeztek. Tekintettel arra, hogy akkor a kórképet a hasmenés és a hypocalcaemia tünetei uralták, felvetôdött a hypoparathyreosis lehetôsége, valamint Crohn betegséghez társuló komplex felszívódási zavar is. Gastroscopia során a duodenum leszálló szárának súlyos gyulladását, a normális redôszerkezet eltûnését észleltük, biopsia történt, mely totális boholyatrophiát igazolt. Serológiai vizsgálatok során az endomysium – és szöveti transglutamináz ellenes antitestek pozitívak lettek. Gluténmentes diéta mellett, kezdetben substitutiós therapiát alkalmazva állapota lassan javult, panasz- és tünetmentessé vált, laboreredményei is normalizálódtak.

V

É

K

O

N

Y

B

É

L

Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Jósa András Oktató Kórház I. Belgyógyászat, Gasztroenterológia

8

I I .


F

I

G

A

M

U

FOLYAMATOS JEJUNÁLIS TÁPLÁLÁS SZEREPE SÚLYOS

ê


GASTROINTESTINALIS HYPOMOTILITÁSSAL JÁRÓ AMYLOIDOSISBAN SZENVEDÔ BETEGÜNKNÉL Kovács I. (1), Tiszai A. (2), Börcsök É. (2), Szepes A. (2), Tiszlavicz L. (3), Borbényi Z. (4), Csikász J. (5), Lonovics J. (2)

I I .


É B Y N O K É V

Az amyloidosis ritka betegségcsoport, melyet a szöveteket infiltráló protein fibrillumok jelenléte jellemez, a tünetek a leginkább érintett szervek mûködésének károsodásából származnak. Secunder formája gyakoribb: malignus betegségek, chronicus gyulladások és infectiok talaján alakul ki. A szerzôk egy 58 éves, súlyos fokú gastrointestinalis hypomotilitás tüneteivel jelentkezô, amyloidosisban szenvedô, folyamatos jejunalis táplálással sikeresen kezelt beteg esetét mutatják be. Esetleírás: A beteg felvételére 12 hónapja fennálló hányinger, hányás, 2000-3000 ml gyomorretenció, testsúlycsökkenés miatt került sor. Fizikális statusában macroglossiát észleltünk, a laborvizsgálatok hyponatraemiát, hypokalaemiát, emelkedett AP és gGT értékeket és vashiányos anaemiát mutattak. Natív has felvétel igazolta a nagy mennyiségû gyomorretenciót. Nasogastricus szonda levezetését követôen parenteralis folyadék- és elektrolitpótlást kezdtünk. A nyelvbôl és a gyomorból vett biopsia szövettani feldolgozása AA amyloid depozitumokat, az immunfluoreszcens vizsgálat nagy számú CD68 pozitív, kappa és lambda könnyûláncokat is tartalmazó polyclonalis plazmasejtet igazolt. Echocardiographia és hasi CT vizsgálat a szív, a nyelôcsô, gyomor és vékonybelek érintettségét jelezte. A secunder amyloidosis okának felderítése során CD68 pozitív plazmasejtekkel elárasztott csontvelôt mutatott a csontvelô biopsia, myeloma multiplexet igazolva. Oradexon és colchicin kezelés megkezdésével a macroglossia javult, de az oralis táplálás sikertelen volt a nagyfokú gyomor hypomotilitás miatt. Percutan endoscopos jejunostoma készült, folyamatos jejunalis táplálás mellett a beteg állapota fokozatosan javult, testsúlya nôtt, otthonába bocsáthattuk. Páciensünk 10 hónap múlva alapbetegsége okozta immunhiányos állapota talaján, pneumonia és következményes sepsis tünetei között exitált. Konklúzió: esetünk jól mutatja a folyamatos jejunális táplálás jótékony hatását súlyos gyomor-bél rendszeri hypomotilitással és malnutricióval járó secunder amyloidosisban.

L

(1) Vasútegészségügyi Kht., Szeged (2) I. sz. Belgyógyászati Klinika (3) Pathológiai Intézet (4) II. sz. Belgyógyászati Klinika, SZTE, Szeged (5) Réthy Pál Kórház, Békéscsaba

9

F

I

G

A

M

U


ê

ÚJ MÓDSZER A VÉKONYBÉL VÉRZÉSEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN – A KAPSZULA ENDOSZKÓPIA SZEREPE SAJÁT ESETEINK KAPCSÁN Dr. Pák Péter Vaszary Kolos Kórház, Esztergom II. Belgyógyászati Osztály - Gasztroenterológia Kórházunkban 2003 óta van lehetôségünk kapszula endoszkópos vizsgálatok végzésére. A jelenleg már több mint 130 feldolgozott eset jelentôs hányadánál (81 eset) masszív transzfúzióigényt jelentô krónikus, vagy heveny gasztrointesztinalis vérvesztés volt a vizsgálat fô indikatiója. A fenti esetekben a vizsgált betegek részletes gasztroenterológiai kivizsgálást követôen kerültek osztályunkra, esetükben a hagyományos vizsgálómódszerekkel vérzésforrást igazolni nem sikerült. A kapszulás módszer alkalmazásával magas százalékban találtuk meg a vérzés forrását a vékonybélben, eseteink között legtöbbször AVM és Crohn betegség, kisebb számban tumor, polyposis, GIST és metasztatikus vé-

L

eset kerül bemutatásra, (Crohn betegség, GIST és vékonybél-polyposis) amelyek

É

konybél folyamat is elôfordult. Az elôadásban saját anyagunkból három olyan jól példázzák ezen új módszer szerepét a krónikus vérvesztések diagnosztikájá-

V

É

K

O

N

Y

B

ban és a terápiás módszer kiválasztásában.

10

I I .


F

I

G

A

M

U

A DUPLEX-SZONOGRÁFIA ÉS A CT-ANGIOGRÁFIA

ê


ÖSSZEHASONLÍTÁSA AZ ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR ÁLTAL OKOZOTT DUODENUM – KOMPRESSZIÓ SZINDRÓMA DIAGNOSZTIKÁJÁBAN

É B Y N O V

É

K

Bevezetés: Az arteria mesenterica superior syndroma (AMSS, Wilkie syndroma) ritka betegség, amelyet hányinger, hányás, postprandialis hasi fájdalom és fogyás jellemez. Oka a duodenum haránt részének az arteria mesenterica superior (AMS) általi leszorítása és részleges elzáródása. Jelen tanulmány célja a non-invazív képalkotó eljárások értékének összehasonlítása az arteria mesenterica superior syndroma biztonságos felismerésében. Betegek és módszerek: 1998-2006 között 12 (9 nô, 3 férfi) beteget észleltünk korai teltségérzet, hasi feszülés, visszatérô étkezés után fél órával jelentkezô ételmaradékos hányás miatt, aminek hátterében AMS kompressziós szindróma igazolódott. A betegek átlag életkora 37 év (21-59) volt. Korábbi vizsgálatokkal tág gyomrot és lassú gyomorürülést állapítottak meg. A monokontrasztos gyomor vékonybél passage vizsgálat során többnyire tágult duodenum ábrázolódott és mindegyik betegben megfigyelhetô volt a duodenum alsó, vízszintes szárán külsô kompresszió által okozott benyomat és lumenszûkület. A gyomorürülés lassult volt, átlagosan 4 óra (2-6). A CT-angiográfiával és a hasi duplex-ultrahang vizsgálattal meghatározott AMS és aorta közötti távolság egyaránt jelentôsen csökkent volt (6,8±3,4 ill. 7,4±2,5 mm; normál: 1520 mm). A két módszerrel meghatározott aorta-AMS távolság jól korrelál (r=0,88). Következtetés: Hasi duplex-ultrahang vizsgálattal a duodenum alsó vízszintes szárának magasságában megbízhatóan mérhetô az AMS és az aorta közötti sagittalis távolság. Ezt a ritkán elôforduló duodenum kompressziós szindrómát non-invazív módon, duplex-ultrahang vizsgálattal és CT-angiográfiával egyaránt, biztonságosan diagnosztizálhatjuk.

L

Róka Richárd, Kiss Ildikó, Izbéki Ferenc, Rosztóczy András, Morvay Zita, Palkó András, Wittmann Tibor

11

I I .


F

I

G

A

M

U


ê

KRÓNIKUS HASI FÁJDALMAT OKOZÓ VÉKONYBÉL LIPOMA Szabó Ivett (1), Dr. Czimmer József (1), Prof. Dr. Papp János (4), Prof. D. Horváth Örs Péter (2), Dr. Kalmár Katalin (2), Dr. Harmath Zoltán (3), Prof. Dr. Hunyady Béla (1) PTE I. sz. Belklinika, PTE Sebészeti Klinika, PTE Radiológiai Klinika, SE I. sz. Belklinika

S. A., 33 éves nôbeteg anamnézisében 2004-ben sectio cesaerea, 2005-ben vashiányos anaemia miatt vaspótlás szerepel. 2004. óta tartó hányingerrel, hányással társuló görcsös alhasi fájdalom miatt kezdték meg kivizsgálását. Akkor laborvizsgálat enyhe fokú anémiát, a hasi UH jól mozgó megvastagodott vékonybél-kacsot mutatott, FTAB kísérlet során kóros eltérés nem igazolódott. Gasztroszkópia és kolonoszkópia érdemi eltérést nem talált, a hasi- és kismedencei CT leírta a megvastagodott falú vékonybél-szakaszt a környezô zsírszövet beszûrtségével és szabad hasi folyadékkal. Kapszulás endoszkópiát terveztünk ekkor, ami elôtt elvégzett gyomor-bél kontrasztanyagos passzázs vizsgálat jó ütemû k.a. ürülést mutatott durva fali eltérések nélkül. Kapszulás endoscopiaval a jejunum középsô szakaszán dyscoloralt, gyulladásos nyálkahártyát, ettôl distalisan néhány petechiform nyálkahártya léziót mutatott. GIST tumor gyanú miatt kettôs ballonos enteroscopia történt, amely során az említett szakaszon 2 cm-es, felületén több helyen kifekélyesedô neoplasiat, GIST-re emlékeztetô léziót írtak le, a szövettan reaktív szélû fekélyt igazolt, neoplasztikus jelek nélkül. Az érintett jejunum szakasz reszekciója megtörtént. A makroszkóposan 8 cm-es jejunumszegmens, közepén intramurális, egy helyen ulcerált lézió szövettani leírása lipoma jejuni-t igazolt. A visszatérô panaszokat a lipoma felszínének kifekélyzôdése, illetve annak idônkénti invaginálódása okozhatta.

V

É

K

O

N

Y

B

É

L

(1) (2) (3) (4)

12

I I .


F

I

G

A

M

U

GYERMEKKORI VÉKONYBÉL TRANSZPLANTÁCIÓ:

ê


EGY ESET A SOK KÖZÜL Vass Noémi (1), Prof. Yan Revillon (2), Prof. Olivier Goulet (2)

(2),

Florence Lacaille

(2),

Prof. Jacques Schmitz

É B Y N O K É V

Bevezetés: Magyarországon a vékonybél transzplantáció gyakorlata még nem elterjedt. Esetismertetésemben egy érdekes és extrém ritka betegség kapcsán mutatom be e ritka beavatkozás fôbb lépéseit és a beteg gondozását, melyet franciaországi tanulmányutam során a párizsi Necker-Enfants Malades Klinika Gasztroenterológiai osztályán követhettem nyomon. Esetismertetés: „Fôszereplônk“, K.O., jelenleg 6 éves, török származású fiú. A gyermeknél születését követôen diagnosztizálták súlyos vékonybél-mûködési zavarát, a veleszületett enteropathiák csoportjába tartozó, u.n. microvillus atrophiát. Alapbetegsége miatt folyamatos parenterális táplálásra szorult, mely mellett változatlanul fennálltak súlyos hasmenéses panaszai, annak minden veszélyével együtt. Állapotának átmeneti stabilizálását követôen részletes kivizsgálása történt máj- ill. vastagbél érintettség tekintetében is. Májbiopsziával fibrózis és kolesztázis volt igazolható, míg kolonoszkópiával vastagbél érintettséget találtak, ezért a gyermeket kezelô orvoscsoport kombinált máj-, vékonybél-, ill. vastagbél transzplantáció elvégzése mellett döntött. A beteg 3,5 évesen esett át a bravúros transzplantáción, melyet követôen számtalan szövôdménnyel kellett szembenéznie a specialistákból álló munkacsoportnak. Közel 3 évvel a mûtétet követôen, a gyermek szájon keresztül is táplálható, már csak egy alkalommal szorul kiegészítésként gasztrosztomán keresztüli táplálásra, napi székletürítéseinek száma 2-4 alkalomra csökkent, súlya gyarapszik. Konklúzió: Bár a kisfiú beszédfejlôdése és hossznövekedése elmarad kortársaitól ill. minimális dózisú, de folyamatos gyógyszeres (tacrolimus, steroid) kezelésre szorul, elmondhatjuk, hogy e speciális sebészi beavatkozás nélkül nehezen képzelhettük volna el, hogy K.O. velünk ünnepelhesse 6. születésnapját.

L

(1) SZTE Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ, Szeged (2) Hopital Necker-Enfants Malades, Paris

13

I I .


F

I

G

A

M

U


ê

A COELIAKIA RITKÁBB MEGJELENÉSI FORMÁI

Bevezetés: A coeliakia diagnosztikájában a 10 éve felfedezett transzglutamináz segítségével hatalmas elôrelépés történt. Kontrollált szerológiai és bélbiopsziás vizsgálatok alapján hazánkban kb. minden századik gyermek coeliakiás. Jelentôs részük tünetmentes vagy csak enyhe gastrointestinális panaszuk (hasfájás, lazább széklet) van. Ezek mellett elôfordulhatnak extraintestinalis panaszok, sôt a klasszikus, malabszorpciós kórforma is. Utóbbi csoportokba tartozó, a közelmúltban kórismézett 3 coeliakias beteg történetét ismertetem. Esetismertetések: Kétéves kislány, korábban tünet- és panaszmentes, jól fejlôdött. Felvételkor a súlyosan exsiccalt gyermek 2 napja tartó jelentôs hasfájásról, hányásról és hasmenésrôl panaszkodott. A bélsárhányás és a puffadt has miatt még akut sebészeti beavatkozás is felmerült az intenzív osztályra helyezett gyermeknél, de az ileus hiánya, az infekció kizárása a coeliakia irányába terelte a diagnosztikát. A pozitív EMA (endomiziális antitest) és a boholyatrófia alapján coeliakia igazolódott, és a glutenmentes étrenden a kislány fokozatosan tünetmentes lett. Ötéves fiú, tonsillectomia elôtti rutin vérvételnél kimutatott magasabb transzamináz (GOT: 128U/l, GPT: 106 U/l) miatt kérik a kivizsgálást. A karatézó és úszó, tünetés panaszmentes gyermeknél a hasi UH, GGT, SeBi és egyéb laborparaméterek (vas, vérkép) normálisak voltak, azonban az EMA pozitív lett. A coeliakiát a bélbiopszia is igazolta. Glutenmentes étrenden a magasabb transzaminázok normalizálódtak. Egy nyolcéves fiút a hematológiai ambulanciáról küldték terápia rezisztens vashiány miatt. A panaszmentes fiúnak anémiája, gasztrointesztinális panasza, okkult bélvérzése nem volt. A coeliakia bizonyítása (EMA és biopszia) után eliminációs étrendet kezdtünk, 2 hónappal késôbb a vas már normális értéket mutatott. Megbeszélés: A coeliakia tünetekkel járó formája a „jéghegy csúcsa“. Az extraintestinalis tünetek közül az izolált vashiányt és a magasabb transzaminázt ismertettem két, egyébként tünet- és panaszmentes egyénben. Másrészt ne feledkezzünk meg az igen súlyos, életveszélyes tünetekkel, hasi katasztrófát utánzó, klasszikus malabszorpciós formáról sem.

V

É

K

O

N

Y

B

É

L

Dr. Veres Gábor, I.sz. Gyermekklinika, Semmelweis Egyetem, Budapest

14

I I .


F

I

G

A

M

U

FIATALKORBAN JELENTKEZÔ DUPLEX

ê


COLON CARCINOMA ESETE

I G Ó L O K N O

Dr. Diósszilágyi Sámuel Kórház-Rendelôintézet, Belgyógyászati Osztály 6900 Makó, Kórház u. 2. Pf. 72. Bevezetés: A vastagbél tumor gyakorisága Magyarországon is növekvô tendenciát mutat. A betegség elsôsorban az 50 év feletti korosztályt érinti, de ritkább esetben fiatalkorban is jelentkezhet, kimutatható genetikai prediszpozíció nélkül. Esetismertetés: 24 éves férfi beteg fél éve fokozódó felhasi görcsös fájdalom, gyakori epés hányás, hasmenés, idôszakos véres székürítés, 10 kg-os fogyás miatt, kivizsgálás céljából került osztályunkra felvételre. Egyéb kísérô extraintestinalis tünetet nem észlelt. Korábban kezelt betegsége nem volt. Felvételi laboratóriumi eredményeibôl a mérsékelt exsicosisnak megfelelô vesefunkciós értékek, 4,7 *mol/l serum vas szint (transferrin 373 mg/dl) emelendô ki, egyebekben érdemi eltérés nélkül. Az LDH, mint nem specifikus tumormarker, normális értékû (398 IU/l) volt. A kivizsgálása során végzett gastroscopia lapos Kerkring redôket írt le. Colonoscopiára történô elôkészítés alatt a beteg panaszai progrediáltak, subileus klinikai képe alakult ki. Ezt követôen elvégzett hasi UH, hasi CT vizsgálat invaginációt igazolt, melyet a colonoscopia is megerôsített. A klinikai képre tekintettel mûtétre került sor. A mûtét során a coecum területén gombaszerûen elôemelkedô, lument szûkítô tumort, ill. a coecumtól 10 cm-re a vastagbélben kialakult – duplex – tumort távolítottak el regionális nyirokcsomókkal. Jobb oldali hemicolectomia, ileotransversotomia történt. Szövettanilag adenocarcinoma igazolódott regionális nyirokcsomó metastasissal (Dukes C1). Mikroszatellita vizsgálat HNPCC irányában negatív volt. Következtetés: A fiatalkorban észlelt székelési panaszok, véres széklet, fogyás elôrehaladott intestinalis malignus folyamatra utalhat, ezért a hátterét mindig pontosan tisztáznunk kell.

A

Dobra Mariann, Góg Csaba, Kiss Zoltán, Karácsonyi Mária

15

I I .


F

I

G

A

M

U


ê

MECHANICUS ICTERUS VÁRATLAN KÓROKA Gódi Szilárd (1), Solt Jenô (1), Sarlós Géza (2), Hegedûs Géza (3), Sárosi Veronika (4), Beró Tamás (1)

O

N

K

O

L

Ó

G

I

A

(1) Baranya Megyei Kórház Belgyógyászat-Gasztroenterológiai Osztály (2) Radiológiai Osztály (3) Pathológiai Osztály (4) Tüdôgyógyintézet „C" Osztály A fiatal dohányos férfit bizonytalan hasi panaszok, jelentôs fogyás, mechanicus icterus miatt vettük fel osztályunkra. Képalkotó vizsgálatok (hasi UH, CT) pancreasfej térfoglaló folyamatot mutattak, multiplex májmetastasisokkal. ERCP vizsgálata a ductus choledochus distalis részének nagyfokú szûkületét igazolta. Az epeelfolyás biztosítása céljából plastic stent implantatio történt. A beavatkozást követôen desicterisalódott. Az eddigi vizsgálati leletek primer hasnyálmirigy daganatra utaltak máj áttétekkel, de szövettan nem állt rendelkezésre. A pancreas térfoglalás percutan mintavételre nem volt alkalmas, ezért az egyik májmetastasisból történt cytológiai mintavétel. A cytológiai eredmény kissejtes carcinomát igazolt, primer tüdôfolyamat metastasisának lehetôségét vetette fel. A betegnek mellkasi panasza, légúti tünete nem volt. Mellkas RTG során jobb oldali centrális tüdôtumor ábrázolódott. Onkoteam a chemotherapia azonnali elkezdését javasolta, Cisplatin-Etoposid chemotherapiát kezdtünk. Aluszékonyság miatt koponya MR vizsgálat történt, ami multiplex agyi metastasisokat mutatott, ezért koponya irradiatio történt, és CarboplatinEtoposid cytostaticus kombinációra váltottunk. Ismét jelentkezô hasi panaszok, icterus miatt újbóli ERCP vizsgálta, a ductus choledochus ismételt stentelése történt. Az alapbetegség progressioja miatt cytostaticus kezelés váltását tervezték, azonban a beteg állapota folyamatosan romlott és légzési elégtelenség tünetei között exitált. A szövettanilag tisztázott alapbetegségre való tekintettel kegyeleti okokból kórboncolás nem történt. A kezdeti klinikai kép alapján kézenfekvônek látszott, hogy az epeúti elzáródást primer hasnyálmirigy daganat okozza. A cytológiai lelet vetette fel, hogy primer tüdôfolyamatról van szó, amit a mellkas RTG lelet is alátámasztott. A tüdôbetegségre utaló klinikai tünetek nélkül kerülô úton jutottunk el a diagnosishoz.

16

I I .


F

I

G

A

M

U

MÁJELÉGTELENSÉG HÁTTERÉBEN ÁLLÓ

ê


RITKA KÓRKÉP Illés A., Radnai B., Nagy L., Kosztolányi Sz., Szomor Á., Király Á.

I I .


I G Ó L O K N O

A hepatosplenicus gamma-delta T sejtes lymphoma ritka, magas mortalitású nonHodgkin lymphoma, mely a máj és a csontvelô sinusoidjait, valamint a lépet érinti, lymphadenopathiát nem okoz. A T sejtes lymphomák az összes non-Hodgkin lymphoma 15 %-át alkotják, ezen belül a hepatosplenicus gamma-delta T sejtes lymphoma mindössze 0,5 %-ban fordul elô. 65 éves nôbeteg esetét dolgoztuk fel, akinek anamnézisében 50 éve elszenvedett hepatitis A fertôzés, cholecystectomia, hypertonia szerepelt. 2001 óta menopausa miatt oestrogén kezelésben részesült. Panaszainak kezdetekor torokfájás, láz miatt kereste fel családorvosát, aki antibiotikus kezelésben részesítette, láza miatt paracetamolt kapott, melybôl kórházi felvételét megelôzô két napban összesen 4500 mg-ot vett be. Állapotrosszabbodás, jobb bordaív alatti fájdalom, meglassult tudatállapot, beszédnehezítettség miatt Belgyógyászati osztályra került felvételre, majd májelégtelenség tüneteivel, hypoglycaemiás comában Klinikánkra történt átvétele. Felvételekor laborvizsgálatában elsôsorban cholestaticus enzimemelkedés, hypalbuminaemia, hypoprotrombinaemia, magas húgysavszint volt kiemelhetô. Kivizsgálása során az elvégzett képalkotó vizsgálatok epeelfolyási akadályt nem igazoltak, hasi UH, hasi CT vizsgálat hepato-splenomegaliát, kevés ascitest mutatott, vírusszerológia, immunszerológia negatív volt. Mellkas CT mindkét oldali hydrothoraxot igazolt. Fokozatosan romló tudatállapota miatt elvégzett koponya CT negatív volt, EEG diffúz lassulást mutatott. Májelégtelensége hátterében elsôsorban gyógyszer indukálta acut májnecrózis merült fel, mely miatt az Országos Toxicológiai Intézettel konzultálva parenteralis nagy dózisú acetilcystein substitutióban, inzulinos-glukagonos infúziós kezelésben, szteroid medicatioban részesült, majd a transzplantációs intézet javaslatára 4 alkalommal plazmaferesis történt. A beteg állapota fokozatosan romlott, a transzplantációs bizottság a listára vételét elutasította. Az ekkor már folyamatban lévô májbiopsia egy ritka lymphoma típust igazolt, hepatosplenicus gamma-delta T-sejtes lymphomát cytotoxicus T sejtes fenotípussal, crista biopsia történt, mely kiterjedt csontvelôi manifestatiot mutatott. A beteget Haematológiai osztályra helyeztük, ahol az elsô ciklus CHOP kezelést követôen exitált.

A

PTE III. sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs PTE I. Belgyógyászati Klinika, Haematológia, Pécs

17

F

I

G

A

M

U


ê

KOMPLETT PATOLÓGIAI REMISSZIÓ NEOADJUVÁNS KEMO-RADIOTERÁPIÁT KÖVETÔEN HYPOPHARYNXOT IS INVOLVÁLÓ NYELÔCSÔ LAPHÁMRÁK ESETÉBEN

A nyelôcsôrákok kuratív kezelése jelen ismereteink szerint a mûtét, mely azonban nagy kihívást jelent a sebészek számára. Az elmúlt évtizedek eredményei alapján a neoadjuváns módon alkalmazott kemo-radioterápia a daganat megkisebbítésével lokálisan irreszekábilis esetekben tette lehetôvé a radikális mûtétet. Klinikánkon Magyarországon elôször vezettük be lokálisan elôrehaladott felsô és középsô harmadi nyelôcsô laphámrákok esetében a preoperatív kemo-radioterápiát és 1997 óta már több, mint száz betegnél végeztük ezt a kezelést 70% feletti reszekciós rátával. Alábbiakban egy érdekes esetet ismertetünk. 51 éves nôt vettünk fel Klinikánkra fél éve fokozódó nyelési panaszokkal. Az elvégzett vizsgálatok a nyelôcsôbemenet területérôl kiinduló és a hypopharynxot is involváló, lokálisan elôrehaladott (cT4cN1cM0) stádiumú laphámrákot igazoltak. Az elôrehaladott stádium és a lokalizáció alapján a beteg neoadjuváns kezelése mellett döntöttünk a kérdéses radikalitású és magas mortalitású pharyngo-laryngo-oesophagectomia helyett. 3 héttel a kezelés befejezése után az elvégzett re-staging vizsgálatok a szubjektív nyelésfunkció javulása mellett a tumor nagyfokú regresszióját igazolták a nyirokcsomók eltûnésével. Mindezek alapján mûtét mellett döntöttünk és ennek során radikális gégemegtartó nyelôcsô-reszekciót tudtunk végezni parciális garat-reszekcióval kiegészítve, pótlásra a gyomrot használtuk. A tumor a mûtét során nem volt látható és a patológiai vizsgálat komplett remissziót igazolt (yT0yN0yM0) Ezek alapján elmondhatjuk, hogy a korábban legrosszabb lokalizációt jelentô elhelyezkedésû és lokálisan irreszekábilis esetben a neoadjuváns kemo-radioterápia szervkímélô, de onkológiailag radikális mûtétet tett lehetôvé, és a szövettanilag igazolt komplett remisszió a hosszú távú túlélést prognosztizálja.

O

N

K

O

L

Ó

G

I

A

Papp András, PTE ÁOK Sebészeti Klinika

18

I I .


F

I

G

A

M

U

ê


ELLENTMONDÓ KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK ÉRTÉKELÉSE PANCREASFEJ NEOPLASIA GYANÚJA ESETÉN Szabolcs Annamária Takács Tamás (1)

(1),

Szepes Attila

(1),

Madácsy László

(2),

Lonovics János

(1),

I I .


I G Ó L O K N O

A pancreas carcinoma incidenciája Európában folyamatosan növekszik. Leggyakrabban 65-75 éves korban jelentkezik. A betegek 5 éves túlélése radikális rezekciót követôen sem haladja meg a 10-15 %-ot. A betegség dignosztizálása során, a klinikai tünetek mellett nagy szerepet kapnak a képalkotó eljárások, melyek nélkül a mûthetôség nem bírálható el. Mivel a pancreas carcinoma döntô többsége ductalis eredetû, a diagnosztikában az ERCP-nek kiemelt jelentôsége van. Célunk egy olyan eset bemutatása, mely során a képalkotó eljárások ellentmondásossága a terápiás döntések meghozatalát hátráltatta. A 78 éves nôbetegünk panaszai 2005 júniusában kezdôdtek fogyással, görcsös hasi fájdalommal, icterussal. ERCP vizsgálata során „kettôs-csatorna“ jelet okozó pancreasfej neoplasiát valószínûsítettünk, epeúti stent implantáció történt. A hasi CT vizsgálat azonban hasnyálmirigy tumort nem igazolt. 2005 júliusában stent elzáródás, cholangitis miatt újabb ERCP történt, mely a korábbi lelettel megegyezô eltérést mutatott. Az elzáródott stentet kicseréltük. A hasi ultrahang vizsgálat a pancreasfejben egy 34 x 12 mm-es gócos eltérést írt le. Ismételt negatív hasi CT, majd negatív MRI lelet birtokában a mûtét szükségességének elbírálása céljából sebészeti konzíliumot kértünk, de a képalkotó vizsgálatok eredményeinek ellentmondásossága miatt a mûtétet a sebész nem javasolta. A beteg CA19-9 szintje a normál tartományba esett. 2005 szeptemberében endoscopos ultrahang vizsgálat kapcsán az elváltozás vizualizálható volt, azonban a kefecytológia tumort nem igazolt. Az egyértelmû klinikai képre, a panaszok visszatérô jellegére és a fogyásra való tekintettel a betegnek ismételten sebészeti beavatkozást javasoltunk, ám ebbe a részletes tájékoztatás ellenére nem egyezett bele. 2005 szeptembere óta három alkalommal volt szükség stent cserére azok ismételt elzáródása miatt. 2006 júliusában Wallstent implantáció történt. A beavatkozás óta a beteg panaszmentes, testsúlya gyarapodott, ám a tumor növekedése miatt a mûtéti megoldás már nem jön szóba. Következtetés: Az ERCP-vel egyértelmû jelet adó pancreasfej neoplasia esetén, negatív CT és MR lelet birtokában is indokolt a pancreas explorációja, szükség esetén a mûtéti beavatkozás elvégzése.

A

(1) Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar, I.sz. Belgyógyászati Klinika (2) Fejér Megyei Szent György Kórház, I.sz. Belgyógyászati Osztály

19

F

I

G

A

M

U


ê

ADENOCARCINOID ADENOCARCINOMÁVAL AZ APPENDIXBEN – ESETRIPORT ÉS AZ IRODALMI ADATOK ÁTTEKINTÉSE Szamosi T. (1), Farsang Z. (2), Nagy P. (3), Uhlyarik A.(4), Czeglédi Zs. (1), Banai J. Belgyógyászati Osztály, Sebészeti Osztály Patológiai Osztály Onkológiai Osztály

Az appendix adenocarcinoidja ritka betegség. A tumor rendelkezik mind a carcinoid tumorok, mind az adenocarcinoma jellegzetességeivel. A betegség malignus potenciálja nem tisztázott. Egy 38 éves férfi esetérôl számolunk be, akit acut appendicitis tünetei miatt megoperáltak egy vidéki kórházban, appendectomia történt. A féregnyúlvány kórszövettani vizsgálata heveny gyulladást, valamint incidentális adenocarcinoid jelenlétét igazolta, adenocarcinomával. Az appendixcsonk daganatmentessége nem volt bizonyítható a preparatum alapján. Az elváltozás legnagyobb kiterjedése meghaladta a 2 cm-t, ezért preoperatív mellkas röntgen, hasi ultrahang, colonoscopia, chromogranin-A és 5-HIAA vizsgálat elvégzése után jobb oldali hemicolectomia történt. A korábbi appendectomia eltávolított, buktatott csonkjában az incidentális daganat residuuma volt látható. A vizsgált nyirokcsomók áttétmentesek voltak, mégis a rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján további onkológiai kezelés, adjuváns 5-fluorouracil és Leukovorin terápia megkezdése mellett döntöttünk. A beteg a kezelést jól tolerálja, recidiva, metastasis a követés során eddig nem igazolódott.

O

N

K

O

L

Ó

G

I

A

(1) Országos Gyógyintézeti Központ, Gasztroenterológiai Részleg (2) Országos Gyógyintézeti Központ, (3) Országos Gyógyintézeti Központ, (4) Országos Gyógyintézeti Központ,

(1)

20

I I .


F

I

G

A

M

U

KORAI, VIMENTIN-POZITÍV RHABDOID FENOTIPUSÚ GYOMORCARCINOMA MUCOSECTOMIAS ELTÁVOLÍTÁSA Szepes Zoltán (1), Molnár Tamás László (2), Lonovics János (1)

(1),

Nagy Ferenc

(1),

Németh István

(2),

ê


Tiszlavicz

I G Ó L O K N O

Bevezetés: A cytoskletetonban elôforduló köztes filamentumok közül a vimentin szerepe nem tisztázott. Vimentin-pozitív rhabdoid karaktereket is mutató gyomorcarcinomák ritkán elôforduló, irodalmi adatok szerint rossz prognózisú és agresszív viselkedésû daganatok. (Ueyama, T et al; Am.J. Surg. Pathol. 1993.17.813.). Esetleírás: 59 éves férfi epigastrialis fájdalmak és fecateszt pozitivitás miatt komplett gastrointesztinalis kivizsgáláson esett át 2006. szeptemberben, negatív eredménnyel. 3 hónappal késôbb átmeneti panaszmentességet követôen a panaszok visszatértek, ezért ismételt gastroscopiat végeztünk. Ennek során a gyomor antrumban 3 mm-es fibrines, nem malignusnak imponáló, felszínes gyomorfekélyt találtunk. Szövettani vizsgálat a lamina propriaban diffúz típusú carcinoma infiltratiot észlelt. Endosonographias vizsgálattal az elváltozást a muscularis mucosae-t el nem érônek és mucosectomiara alkalmasnak találtuk. Ezt követôen szövôdménymentes mucosectomiát végeztünk. Az immunhisztokémiai vizsgálattal egybekötött szövettani vizsgálat hám-, melanocyta-, macrophage-, lymphoid-, símaizom-, neuralis ill neuroendocrin eredetet kizárt, korai, vimentin pozitív rhabdoid fenotípusú gyomorcarcinomat igazolt (pT1). Az eltávolítás az épben történt. Egy hónappal a beavatkozást követôen a mucosectomia helyén recidíva nem igazolódott. Következtetés: A beteg panaszainak megfelelô értékelése és a szûrô vizsgálatok elvégzését követôen az idôben végzett, akár ismételt endoscopos vizsgálatok szükségesek. Ennek során észlelt legkisebb eltéréseknek is megfelelô figyelmet kell fordítani. Endosonographias vizsgálat nélkülözhetetlen az invazív endoscopos beavatkozások megtervezhetôsége, és az esetleges radikális sebészeti beavatkozás elkerülése végett.

A

(1) SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika (2) Pathológiai Intézet

21

I I .


F

I

G

A

M

U


ê

PANCREAS LAPHÁMCARCINOMA, ESETBEMUTATÁS Pancreas carcinoma a negyedik leggyakoribb rosszindulatú daganatos kórkép. Éves incidenciája 5 eset /100000 fô. Szövettanilag nem egységes csoport: az exocrin pancreas messze leggyakoribb daganata a ductalis adenocarcinoma. De ezen kívül más entitás is elôfordul: intraductalis mucinosus, acinaris sejtes, solid pseudopapillaris, laphám carcinoma. Normálisan a pancreasból hiányoznak a laphám sejtek, chronikus pancreatitisben azonban autopsziák tanúsága szerint laphám metaplasia megjelenhet 9-64%-ban. Ennek ellenére a laphám carcinoma ritka, gyakoriságát különbözô szerzôk 0,01-3 % közé teszik. A hasnyálmirigy rosszindulatú daganatainak prognózisa meglehetôsen rossz, az 5 éves túlélés 1-5%. Mivel sokszor csak elôrehaladott stádiumban kerül felismerésre, a diagnózis idôpontjában a betegek több, mint 80%-ában kimutatható lokális invázió vagy távoli metasztázis, ezért csak 10-20%-ban lehetséges a curatív célú mûtét, de még az operált betegek 60-80%-ban is lokális recidíva alakul ki. Emiatt multimodális therápia szükséges: a mûtéti kezelésen kívül chemotherápia, chemoradiotherápia alkalmazása. Mindamellett nagyon ritkán fordul elô irodalmi adatok szerint, hogy neoadjuváns kezelés hatására komplett remisszió következzék be, mi azonban egy ilyen esetrôl számolunk be. Esetbemutatás: 1955-ben született férfi, kivizsgálása 2005 júliusában kezdôdött, görcsös felhasi fájdalom, icterus miatt. Elvégzett CT, ERCP, szövettani mintavétel pancreas fej laphám carcinomát igazolt, melyet az exploratív laparotomia során vett biopszia is megerôsített. Neoadjuvans chemoradiotherápiát (szisztémás és szelektív intraartériás Gemzar, szisztémás mitomycin, epirubicin, carboplatin; 40 Gy összdózis, Pándy Kálmán Kórház, Gyula) követôen 2006 szeptemberében PTE Sebészeti Klininkán pylorus megtartó pancreato- duodenectomiát végeztek, ezt követô szövettani vizsgálat teljes tumor regressziót igazolt – a mintában csak chronikus pancreatitisre utaló jeleket talált. 2007 januárjában elvégzett PET-CT-n bizonytalan eredetû FDG halmozás: recidíva vagy granulóma?

O

N

K

O

L

Ó

G

I

A

Dr. Tánczos Andrea, Prof. Dr. Horváth Örs Péter

22

I I .


F

I

G

A

M

U

SHOCKOLÓ VÉRZÉST OKOZÓ HAEMORRHAGIÁS

ê


GASTRITIS KEZELÉSÉNEK NEHÉZSÉGEI EGY BETEGÜNK KÓRTÖRTÉNETE ALAPJÁN Dr. Banai Zoltán

„Az acut nyálkahártya laesiok legbiztosabb kezelési módja a megelôzés“. Amennyiben mégis kialakulnak, és vérzés lép fel belôlük, konzervatív kezelésre kell törekedni, mivel a mûtéti eredmények kiábrándítóan rosszak. Esetünkben a maximális konzervatív terápia csôdöt mondott, és csak a mûtéti és endoscopos terápiás módszerek kombinálásával sikerült a beteg gyógyulását elérni. F.G. 46 éves ffi. beteg 2006. 04.16-án jelentkezett kórházunk sürgôsségi osztályán néhány órája észlelt haematemesis, melaenás székürítés miatt. Megelôzôen felsô légúti infectio miatt NSAID-t szedett. A sürgôsséggel elkészített felsô panendoscopián haemorrhagiás gastritis képe volt látható, amely miatt belgyógyászati osztályra került. Konzervatív terápia, transfusiok mellett is folyamatos melaenás székürítés, anaemisálódás volt észlelhetô. A control gastroscopián a gyomorban nagy mennyiségû vér volt látható, antralis túlsúlyú, diffúz gastritis képével. Sebészeti osztályra átvettük. További transfusiok adása mellett is anaemisálódott, konzervatív terápia mellett uralhatatlan vérzés miatt megoperáltuk, excessiv, distalis túlsúlyú gastritis, illetve az antrumban ulceratio volt látható, amely miatt BillrothII szerinti gyomor resectio történt. Vérzés nélküli állapot után a postop. 7. napon septicus állapotba került, hasfali sebzése szétvált, amely miatt reoperatio történt. Több napos septicus állapot után láztalanná, extubálhatóvá vált, miután savhaematinos hányás volt észlelhetô. 2 alkalommal végzett gastroscopia során egyértelmû vérzésforrás nem látszódott. Jó általános állapotban került visszavételre a sebészeti osztályra, ahol diszkrét anaemisálódást észleltünk. Az elkészített hasi CT vizsgálaton hormontermelô tu. nem ábrázolódott. Maximális savszekréció gátlás, somatostatin terápia mellett anaemisalódása megszûnt, majd ismételt hevenyen fellépô shockoló vérzést észleltünk. A sürgôs gastroscopia során a corpus területén apró, pontszerû laesióból spriccelô vérzést észleltünk, melyet hígított Tonogénnel infiltráltunk, majd haemoclippet helyeztünk rá. Ezt követôen újabb vérzést nem észleltünk, a beteget jó általános állapotban emittáltuk, kontrol gastroscopián a gastritis képe gyógyult, a clipp jó helyzetben látszódott.

I I .


GASZTROINTESZTINÁLIS VÉRZÉSEK

Toldy Ferenc Kórház-RI Sebészeti Osztály (Osztályvezetô: Dr. Király László mb. oszt. vez. fôo.) 2700 Cegléd, Törteli út 1-3.

23

F

I

G

A

M

U


ê

ALSÓ GASTROINTESTINALIS VÉRZÉST OKOZÓ RETROPERITONEALIS DAGANAT Dunkel K., Tatai O., Takács R., Hamvas J.


Fôvárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórháza Bevezetés: A heveny alsó gasztrointesztinalis vérzések az összes tápcsatornai vérzés mintegy 25%-át teszik ki, ezeknek kb. 10-15%-a ered a vékonybélbôl. Ezekben az esetekben a vérzésforrás azonosítását az anatómiai lokalizáció nehezíti. Esetismertetés: A 76 éves nôbeteg anamnézisében hypertonia, vascularis encephalopathia, ISZB, pitvarfibrilláció miatti antikoagulálás, basalioma, hasi aortaaneurysma miatt végzett Y mûtét szerepel. 2006. 08 .11-én masszív, véralvadékos székürítés, hasi panaszok miatt került osztályunkra. A vérzés kapcsán kialakult anaemiája rendezésére összesen 6 egység vvt-koncentrátum transzfúziójára szorult. Gastroscopián chronicus gastritist, hasi ultrahangon a bal vesében üregrendszeri tágulatot találtunk, colonoscopia negatív eredményû lett. Mivel a masszív alsó gasztrointesztinalis vérzést magyarázó eltérést nem tudtunk igazolni, illetve a hasi UH során látható bal vese üregrendszeri tágulat felvetette egy érlumenbe törô tumoros folyamat lehetôségét, CT-enterographiát végeztünk. Ennek során a retroperitoneumban az iliacális erek és egy jejunum-kacs között szabálytalan lágyrész-terime igazolódott, az ezen belül észlelt levegôgyülemek pedig fali uzuráció gyanúját keltették a látott jejunumkacs felé. A leletére és a lehetséges angiológiai szövôdményekre való tekintettel a beteget érsebészhez irányítottuk. A beteg a sebészt nem kereste fel, 2006. 11. 17-én ismét osztályunkra került felvételre alsó gasztrointesztinalis vérzés miatt. Ekkor anaemiáját 3 egység vvt-koncentrátummal rendeztük, ismételten sebészeti konzíliumát javasoltuk, azonban a beteg az elôjegyzett idôpontban a sebészt nem kereste fel, ezért mûtétre eddig nem került sor, pontosabb (szövettani) diagnózishoz nem tudtunk jutni. Következtetés: Masszív, transzfúziót igénylô alsó gasztrointesztinalis vérzések hátterében, amennyiben a felsô-, és alsó endoszkópos vizsgálatokkal vérzésforrást nem sikerül azonosítani, további vizsgálatok szükségesek, a beteg korát, általános állapotát, társbetegségeit is figyelembe véve. Esetünkben az elvégzett CT-enterographia tisztázta a vérzés eredetét.

24

I I .


F

I

G

A

M

U

ê


SIKERES TIPS IMPLANTÁCIÓ PRIMER SZKLEROTIZÁLÓ KOLANGITISZES BETEG AKUT, URALHATATLAN VARIXVÉRZÉSE SORÁN Dr. Földi Ildikó

(1),

Dr. Kacska Sándor

(1),

Dr. Vitális Zsuzsanna (1), Dr. Papp Mária

(1),

Dr. Péter Mózes (2), Dr. Altorjay István (1) (1) Debreceni Egyetem OEC, II. Belklinika Gasztroenterológiai Tanszék (2) Debreceni Egyetem OEC, Radiologiai Klinika A transzplantációra váró betegek életben tartása a májátültetésig sokszor komoly feladatot jelent az ellátó orvos számára. Jelen esetünkben egy olyan fiatal beteg kórtörténetét mutatjuk be, akinek májbetegsége vélhetôleg 1990 körül kezdôdött. 2003-ban diagnosztizálták primer szklerotizáló kolangitiszét. Elôrehaladott betegség miatt 2005. májusában transplantációs váró listára került. 2005. novemberétôl több alkalommal észleltük varixvérzés miatt. 2006 májusában ismételten varixvérzés pressin adása után Sengstaken szonda védelmében sürgôs TIPS behelyezésre került sor. Ez tette lehetôvé a másnapi transplantációs riasztást követô szállítását és a sikeres transzplantációt. Esetünk azt szemlélteti, hogy uralhatatlan varixvérzés esetén, a sürgôsségi TIPS behelyezés elérhetôségének biztosítása elengedhetetlenül fontos.


miatt nyert felvételt, mely lényegében uralhatatlan volt. Octreotid, terli-

25

I I .


F

I

G

A

M

U


ê

MALIGNUS BETEGSÉGET UTÁNZÓ KÓROS ÉRMALFORMATIO IDÔS NÔBETEGBEN Dr. Haraszti Boglárka István (1)

(1),

Dr. Papp Mária

(1),

Dr. Asztalos László

(2),

Dr. Altorjay


(1) DEOEC II. sz. Belklinika, Gasztroenterológiai Tanszék (2) DEOEC I. sz. Sebészeti Klinika A szerzôk malignus betegséget utánzó kóros érmalformatio esetét mutatják be. A.L.-né 79 éves nôbeteget 2000 óta observálták vashiányos anaemia miatt más intézetben. A tápcsatorna komplex vizsgálata megtörtént, vérzésforrást nem találtak. 2006 januárjában haematochesia, anaemia miatt került felvételre Klinikánkra. Felvételi laborleletei: Hgb: 78 g/L, Htc: 0.26, széklet benzidin pozitív. Az elvégzett colonoscopos vizsgálat során a colon ascendensben teleangiectasiák kerültek leírásra, vérszivárgás látszott, koagulációs csípôvel az angiectasiás pontok koagulálása, illetve clip felhelyezés is történt. 2006 augusztusában ismételten haematochesia miatt került felvételre. Mesenterialis angiographia történt, mely jobb oldalon a coecum régiójában egy kb. 8 cm nagyságú érgomolyagot tartalmazó képletet írt le, melyet az a. mesenterica superior több ága is ellátott. A látott kép angiodysplasia mellett malignus térfoglalás gyanúját is felvetette. Az ismételt colonoscopia során a jobb colonfélben tágabb submucosus kapillárisok voltak láthatóak, a coecumban, valamint közvetlenül elôtte pedig számos teleangiectasias folt került leírásra. A coecum lumenébe idônként külsô terime bedomborodása látszott. Az endoscopos kép fél év alatt jelentôsen progrediált. Elképzelhetô volt, hogy az anaemia hátterében az angiodysplasia mellett egy jó vérellátású tumor áll. Az elváltozás sebészi megoldása megtörtént: jobb oldali hemicolectomiát végeztek. A kórszövettani vizsgálat malignitásra utaló jeleket nem igazolt. A mûtétet követôen vérzés nem jelentkezett. Az angiodysplasia elsôsorban idôs emberekben figyelhetô meg, típusos elôfordulási helye a coecum és a jobb colonfél. Az értágulatok hajlamosak a megrepedésre, így masszív gastrointestinalis vérzés forrásai lehetnek. A vérzés eredetét nem mindig könnyû tisztázni, ezért az angiographiának változatlanul helye van ezen elváltozások diagnosztikájában.

26

I I .


F

I

G

A

M

U

IBD DIAGNÓZISÁVAL GONDOZOTT, ISMÉTLÔDÔ, HEVENY, ALSÓ GASTROINTESTINALIS VÉRZÉSEK MIATT

ê


ÉSZLELT FÉRFI BETEG ESETE Dr. Horváth Miklós (1), Dr. Beró Tamás (1), Dr. Papp Gábor (2), Dr. Traiber Ibolya (2)

A Treitz szalag alól eredô, kevesebb, mint 72 órája fennálló, érzékelhetô keringési paraméter változást, illetve 10%-os hematokrit esést, vagy transzfúziós igényt okozó vérzéseket heveny alsó gastrointestinalis vérzéseknek nevezzük. 70-80%-uk colon, 10-15%-uk vékonybél eredetû, és az esetek egy részében a forrás ismeretlen marad. Általában diverticulosis, angiodysplasia, polypus, carcinoma, nodus áll a vérzés hátterében. IBD-ben hematochesia ritkán észlelhetô, okozhatja második betegség is, melyre esetünk is rámutat. A középkorú, psoriasisos hajléktalan férfi beteget hematochesia, transzfúziót igénylô anaemia miatt 2005 szeptembere óta több társintézményben vizsgálták. Ismételt felsô panendoscopia duodenitist, alsó endoscopia bal colonfélre lokalizálódó, aspecifikus colitist írt le. Egy ízben elvégzett, korlátozott értékû kettôskontrasztos vékonybél vizsgálat organikus eltérést nem ábrázolt. Véleményükben legvalószínûbb vérzés forrásként a colitis szerepelt. A beteget 2006 márciusában észleltük hematochesia, anaemia miatt. Vérkép rendezést követôen elvégzett total colonoscopia mérsékelt gyulladásos jeleket írt le a rectosigmoidealis határon. A vizsgálatot követô 24 órán belül masszív hematochesia lépett fel, majd a beteg hemorrhagiás shock miatt az Intenzív Osztályra került. Ismételt endoscpos vizsgálatok ellenére tisztázatlan eredetû, uralhatatlan vérzése miatt akut mûtét történt, ahol a jejunumba törô bal arteria iliaca aneurysma által okozott vérzést igazoltak. A beteg a technikailag sikeres operációt követôen hemorrhagiás shockban exitált. A fenti eset bemutatásával a nem egyértelmûen magyarázható, jelentôs transzfúziós igényt mutató heveny alsó gastrointestinalasi vérzések pontos eredetének mielôbbi tisztázására, és a diagnosztikai nehézségekre hívjuk fel a figyelmet.


(1) Baranya Megyei Kórház Belgyógyászat-Gasztroenterológia Osztály (2) Baranya Megyei Kórház Sebészeti Osztály (3) Baranya Megyei Kórház Pathológiai Intézet

27

I I .


F

I

G

A

M

U

SEBÉSZI ÉS HAEMATOLÓGIAI EREDETÛ

ê


GASTROINTESTINÁLIS VÉRZÉS TÖBBSZÖR OPERÁLT ESETE Molnár Tamás (1), Cserényi László (1), Svébis Mihály (1), Klucsik Zsolt (2) (1) Bács Kiskun Megyei Kórház Kecskemét-Általános Sebészeti Osztály (2) II. Belgyógyászat


Elôadásában a szerzô egy 51 éves férfibeteg esetét ismerteti, akinek elôször duodenum vérzés miatt történt mûtéte (gyomor resectio), majd postoperatív ileus miatt operáltuk. Ezt követôen alsó tápcsatornai vérzést észleltünk, melyet a rendelkezésre álló eszközökkel lokalizálni nem tudtunk, ismételt exploratio, és intraoperatív colonoscopia történt, de a vérzésforrást nem lehetett azonosítani. Haematológiai szakvizsgálatot kértünk, mely Willebrandt betegség lehetôségét vetett fel. VIII. faktor pótlásra a vérzés megállt.

31

I I .


F

I

G

A

M

U


ê

CT ANGIOGRAPHIA : ÚJ LEHETÔSÉG A GASTROINTESTINALIS VÉRZÉSEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN Dr. Papp Gábor ifj., Dr.Lomb Zoltán, Dr. Blatniczky Sára, Dr. Orbán Lajos


(1) Baranya Megyei Kórház, Pécs Sebészeti Tanszék (2) Gasztroenterológiai Osztály (3) Radiológiai Osztály A technika fejlôdésével új lehetôségek nyíltak meg az ismeretlen gastrointestnialis vérzések localizációjának felderítésére. A szerzôk a CT angiographia elônyeit és korlátait elemzik tapasztalataik alapján. Intézetünk anyagában az utóbbi idôben több ismeretlen eredetû gastrointestinalis vérzés fordult elô. A betegeket a legteljesebb jólétben érte a nagy mértékû, életet veszélyeztetô vérzés. A betegekkel ügyeletben találkoztunk, ahol korlátozottak a diagnosztikai lehetôségek. Felsô panendoscopia egyik esetben sem igazolt vérzésforrást, ezért angiographiához folyamodtunk. Az elsô betegünknél szelectiv zsigeri erek angiographiája igazolta a vékonybélben lévô vérzésforrást (hagyományos módszer), a többi betegünknél pedig az azóta mûködésbe helyezett, CT angiographiás vizsgálatot is végezni tudó készülék igazolta a vérzésforrásokat. Elsô esetünk vékonybél leiomyoma, második duodenum carcinoid, harmadik pedig igazi raritás (az irodalomban még ilyennel nem találkoztunk) a.iliaca communis aneurysma a vékonybélbe történô fistulája volt. A CT angiographia nagyon pontosan meg tudja mutatni a vérzés localizációját (az aberráns ereket, de akár magát a vérzést is), nem invazív beavatkozás, így ahol elérhetô, nagy segítség az ismeretlen eredetû gastrointestinalis vérzések diagnosztikájában.

32

I I .


F

I

G

A

M

U

ê


MELANOMÁTÓL A VÉRZÔ JEJUNUM TUMORIG, AVAGY MEDDIG TERJED AZ ORVOSTUDOMÁNY LEHETÔSÉGE, ESETISMERTETÉS Dr. Pink Tímea (1), Dr. Csefkó Klára Dr. Varga Márta (1).

(1),

Dr. Titz Anna

(1),

Dr. Uhrmann Ferenc

(3),

D.J. 60 éves férfibetegünk anamnézisében 2000-ben a bal lábszárról melanoma malignum in toto eltávolítása szerepel. Szövettani vizsgálata során a melanoma primer vagy secunder jellege nem volt megítélhetô. Ezt követôen a SZTE Bôrgyógyászati Kilinikáján DTIC kezelésben részesült. 2003-ban a lábszáron újabb tumor jelentkezett, mely eltávolítása után II. sorozat DTIC kezelést, majd a bal tibiaél feletti területre 15.3 Gy sugárkezelést kapott. Rendszeres onkológiai gondozás alatt állt, staging vizsgálatai negatívak voltak. 2006 júniusában melaena, gravis anaemia miatt került az osztályunkra, ahol a fizikális vizsgálat során tapintott hasi rezisztenciának megfelelôen a hasi ultrahang vizsgálat a vékonybél területén tumornak imponáló eltérést írt le, ezt a hasi CT vizsgálat megerôsítette. Sebészeti osztályon egy 11 cm átmérôjú mikroszkópos vizsgálattal amelanoticus melanomának imponáló tumort távolítottak el a jejunum területérôl. Az 5 eltávolított mesocolon nyirokcsomó közül egyben a tokot is infiltráló melanoma metastasis volt látható. Mindezek alapján a daganat a jejunum primer amelanoticus melanomája, esetleg áttét jött szóba. Kivizsgálása során sem a primer tumorra utaló pigmentált elváltozás, sem metastasis, adenomegalia nem igazolódott. Az elvégzett fül-orr-gégészeti és szemészeti tumor kutatás negatívnak bizonyult, mellkas röntgen, hasi CT, csontszcintigráphia és koponya MR metastasis jelenlétét nem igazolta. 2006 szeptemberében BOLD kezelést kapott, majd ismételt gravis anaemizálódás miatt a következô BOLD terápiát már nem kapta meg. Kontrasztanyagos CT vizsgálata a térszûkítô folyamat recidiváját igazolta. Sebészeti Osztályon ismételt transzfúzió után exploratív laparotomia történt, de a térfoglaló folyamat inoperábilisnak bizonyult. Mivel gyors anaemizálódás lépett fel, ismételt vérpótlásra volt szükség. 2007. januárjában ismételt anaemizálódás, jelentôs haematochesia miatt társbelgyógyászatunkra került. Javaslatunkra palliatív enteroszkópos Argon plasma coaguláció történt STE I. Belgyógyászati Klinikán. Nagy vérzô tumor és coagulum volt látható, a vérzéscsillapítás csak részleges volt a tumor kiterjedt volta miatt. A beteg általános állapota mindezek ellenére kielégítô, bár összesen ez évben 6000 ml, múlt évben 7400 ml vörösvértest massza transzfúziót kapott és folyamatosan vérzik. Konklúzió: Felmerül a kérdés, mit tehetünk, mikor és meddig a betegeinkért a hasonló esetben?

I I .



(1) Réthy Pál Kórház, Békéscsaba, III.Belgyógyászat- Gastroenterológia (2) Pathológia (3) Sebészeti osztály

33

F

I

G

A

M

U


ê

GASZTROINTESZTINÁLIS VÉRZÉS – NE FELEDKEZZÜNK MEG A PANCREASRÓL SEM! Schäfer E., Bördôs A., Rusznyák K., Doros A. (1), Iványi A. (2), Bursics A. (2), Gyökeres T., Pap Á.


MÁV Kórház és KRI, Gasztroenterológia (1) SE Transzplantációs Klinika (2) MÁV Kórház és KRI Sebészet Bevezetés: Haemosuccus pancreaticus (wirsungorrhoe vagy pseudohemobilia) egy ritka, ámde annál rosszabb prognózisú oka a felsô gasztrointesztinalis vérzéseknek. Krónikus és akut pancreatitis szövôdményes formáiban egyaránt találkozhatunk a peripancreaticus artériákból képzôdô pseudoaneurysmákkal, melybôl származó vérzés sürgôs diagnosztikai és terápiás lépéseket igényel. Esetünkben egy pancreas eredetû, felsô gasztrointesztinális vérzés formájában jelentkezô vérzést ismertetünk a diagnózis lépéseitôl kezdve a terápiáig. Eset: 52 éves férfibeteg került felvételre 2 hetes felhasi fájdalommal, hányingerrel, gyakori hányással, 2 napja tartó szurokszéklettel. Távolabbi anamnézisében jelentôsebb betegség, mûtét nem szerepel. Felvételi laboreredményeibôl kiemelendô: Hct: 0,14%. Nasogastricus szondán keresztül vérzést nem észleltünk. Gastroscopia során a papillán keresztül szivárgó vérzést észleltünk, sem a nyelôcsôben, gyomorban, nyombélben egyéb vérzésforrást nem találtunk. Hasi UH vizsgálat kiszélesedett pancreast irt le, a pancreas fejben néhány pseudocystával, Doppler UH vizsgálat egyértelmû artériás áramlást nem tudott kimutatni ezen a területen. Angio CT vizsgálat felvetette az egyik pseudocysta telítôdését az a. praepancreatica felôl. Szelektiv angiographia során a felvetett érben embolizációt végeztek. Ezt követôen további vérzést nem észleltünk. Duodenoscopia során enteralis táplálás céljából nasojejunalis tápszondát helyeztünk le, ekkor már vérzést nem észleltünk a Vater papilla felôl. 2 hetes konzervatív kezelés után tervezett idôpontban sebészeti osztályon cystojejunostomiát végeztek. 12E vvt koncentrátummal és 5E FFP-vel transzfundáltuk a beteget felvételt követôen, a mûtét során ill. a posztoperativ idôszakban további transzfúzióra már nem szorult a beteg. Konklúzió: ritka és gyakran nehezen diagnosztizálható vérzésforrást jelent a hemosuccus pancreaticus, mely az esetek egy részében angio-embolizációval sikeresen megoldható, ismétlôdô vérzések, sikertelen embolizáció, haemodinamikai instabilitás esetén, illetve amennyiben angiographia nem elérhetô, sebészi beavatkozás szükséges akutan, melynek mortalitása 20-25%-ot is eléri.

34

I I .


F

I

G

A

M

U

ê


KORLÁTOK ÉS LEHETÔSÉGEK AZ OCCULT GASTROINTESTINÁLIS VÉRZÉSEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN ÉS KEZELÉSÉBEN, ESETISMERTETÉS Dr. Szabó Mariann (1), Dr. Csefkó Klára (1), Dr. Tasnádi Tünde (2), Dr. Kardos Klára Borbola György (2), Dr. Horváth Imre (3), Dr. Titz Anna (3), Dr. Varga Márta (1)

(2),

Dr.

80 éves férfi beteg kórelôzményébôl diabetes mellitus (2. tip.), hypertonia, ISZB emelhetô ki. Elsô alkalommal 2000-ben került látóterünkbe gasztrointesztinális vérzés diagnózissal. Ekkor gasztroenterológiai kivizsgálása során vérzésforrást identifikálni nem lehetett, továbbiakban 4 éven keresztül panaszmentes volt. 2004. február és 2005. március között összesen 10 alkalommal történt kórházi kezelés. A beteg összesen 111 napot töltött kórházban, gasztrointesztinális vérzés diagnózissal. 4 alkalommal történt total colonoscopia, melyek során kóros eltérés nem volt igazolható. A gastroscopiák során 5 alkalommal ventricularis erosiokat, 1 alkalommal ulcus duplex ventriculit, 1 alkalommal suffusiót találtunk a gyomorban. 1 alkalommal a gastroscopia negatív eredményt mutatott, 1 alkalommal felvetôdött gyomor fali folyamat lehetôsége, azonban a gyomor hydro CT vizsgálat negatív eredményt mutatott. A hospitalizációk során összesen 9800 ml vörösvértest koncentrátum transzfúzióban részesült. 2005. április közepén ismételten gasztrointesztinális vérzés diagnózissal érkezett osztályunk ambulanciájára. Urgens 99mTc izotóp vizsgálat során hasüreg bal oldalán írtak le aktivitás fokozódást, pontos vérzésforrást meghatározni ekkor sem sikerült. Ismételten gastroscopia és colonoscopia történt negatív eredménnyel. 2005. májusban erôs epigasztriális fájdalom miatt felvételre került osztályunkra. Ekkor sem véres, sem fekete székletürítést nem tapasztalt, haematemesis nem volt észlelhetô. Gastroscopiát végeztünk, mely során felvetôdött angiodysplasia ventriculi lehetôsége is. Hasi CT vizsgálat során érdemi eltérés nem igazolódott. Tekintettel az utóbbi hónapokban gyakran elôforduló okkult gasztrointesztinális vérzésekre capsula endoscopiás vizsgálatát terveztük, melyet megelôzô mesenterialis angiographiára érdemi kórosat nem igazolt. Capsula endoscopia történt Esztergomban, mely az ileocoecalis területen GITS, polypoid jellegû térfoglalás lehetôségét vette fel. Emiatt 3 mm-es vékonyrétegû, ileocoecalis CT vizsgálat történt, ami körülírt térszûkítésre utaló jelet nem írt le. Az eredmény bemutatását követôen 1 héttel ismételten haematemesis miatt vettük fel osztályunkra, shockkos állapotban. Az urgens gastroscopia során láthatóvá vált a korábban leírt két angiodysplasia a gyomorban, melynek felszínén friss vérkenôdés volt észlelhetô, ezeket hígított Tonogennel körbeinjektáltuk. A gastroscopiát követôen a beteg állapota rohamosan progrediált, majd exitus lethalis következett be. A kórboncolása során a korábban felvetôdött GITS tumor lehetôségét elvetették, az általunk leírt angiodysplasiának imponáló képletekbôl szövettani mintavétel történt. Konklúzió: A vérzés valóban ezekbôl a gócokból történt minden alkalommal? Az eset kapcsán felmerül az a kérdés is, mi a helyes diagnosztikus elv az ehhez hasonló esetekben? Valóban kellô információt nyújtanak-e a költséges és nehezen hozzáférhetô vizsgálatok?

I I .



Réthy Pál Kórház ,Békéscsaba (1) III. Belgyógyászat-Gasztroenterológia (2) Radiológia (3) Pathológia

35

F

I

G

A

M

U


ê

AZ AORTO-FEMORALIS BYPASS MÛTÉTEK KÉSÔI SZÖVÔDMÉNYE: MASSZÍV-, VAGY OCCULT GASZTROINTESZTINÁLIS VÉRZÉS


Szônyi M., Sahin P., Pozsár J., Topa L.

36

Bevezetés: A gasztrointesztinális vérzések potenciálisan életveszélyes állapotok. A felsô gasztrointesztinális vérzések mortalitása jelenleg is 6-10 %-ra tehetô. Az aorto-femorális bypass mûtétek ismert késôi szövôdményének tekinthetô aorto-enterális fisztulák esetében a vérzéssel összefüggô halálozás ennek közel háromszorosa is lehet. Az aorto-enterális fistula a hasi aorta-, vagy annak ágai és a bél lumene között kialakuló pathológiás összeköttetés. Leggyakrabban a beültetett graft enterális penetrációja áll a háttérben. A reconstructiv érmûtétet követô aorto-enterális fistulák leggyakoribb lokalizációja (81%) az aorta és a duodenum között van. Incidenciája 0.4-2.4 %. A vérzés okozta mortalitás 1470% közé tehetô. Betegek és módszer: Négy olyan esetet mutatunk be, amikor a felsô gasztrointesztinális vérzés hátterében aorto-enterális fistula állt. Két beteget shockot okozó felsô gastro-intestinális vérzéssel (maior tünetek), két másik beteget felhasi fájdalom, szeptikus lázmenetet miatt, gastrointestinális vérzéssel, de stabil hemodinamikai állapotban (minor tünetek) vettünk fel osztályunkra. Mind a négy betegünknél az aorta és a duodenum fala között alakult ki graft betörése után fistula. Három betegünk esetében sürgôs gastroscopia igazolta a graftbetörést, egy esetben CT- angiographia bizonyította a vérzés eredetét. Minden betegünk mûtétre került. 2 betegünket mûtét közben vesztettük el, másik betegünk postoperativ idôszakban a vérzéstôl független szövôdményben hunyt el. Negyedik betegünk mûtét után gyógyultan távozott. Konklúzió: Kiemelt fontosságú az anamnaesis, valamint az ún. minor tünetek (láz, larvált szepsis, bizonytalan hasi fájdalom) és a „hírnök" vérzés felismerése. Major vérzés az esetek 5%-ában jelentkezik csupán. Amennyiben az anamnézisben aorto-femorális bypass mûtét szerepel, és masszív vérzést észlelünk, elsô vizsgálatként a CT angiographiát javasolt elvégezni, occult vérzés esetében az endoszkópia marad az elsô vizsgálati módszer. Így van a legnagyobb esélyünk masszív vérzés esetében állapotstabilizálás után „semielektív"-, occult vérzés esetében az elektív operáció elvégzésére és a mûtéti mortalitás jelentôs csökkentésére.

I I .


F

I

G

A

M

U

ê


HAEMOSUCCUS PANCREATICUS, A FELSÔ TÁPCSATORNAI VÉRZÉS RITKA MEGJELENÉSI FORMÁJA Dr. Vass Andrea, Dr. B. Tóth Linda, Dr. Czakó László (1), Dr. Morvay Zita Endre (2), Dr. Rosztóczy András (2), Dr. Palkó András, Dr. Forster Tamás

(2),

Dr. Nagy

A szerzôk egy 46 éves nôbeteg esetét ismertetik, akinél akut gasztrointesztinális vérzés hátterében artéria lienalis álaneurizmából származó vérzést diagnosztizáltak. Az aktív felsô tápcsatornai vérzés miatt észlelt betegben az elvégzett sürgôsségi gasztroszkópia során vérzésforrást azonosítani nem sikerült. Hasi ultrahang vizsgálattal a korábbi krónikus kalcifikáló pankreatitisz talaján egy 8-9 cm-es pszeudocisztát írtak le. A perzisztáló vérvesztés miatt elvégzett kontroll gasztroszkópos vizsgálat eredménye az elsô vizsgálatéval megegyezett, egyértelmû vérzésforrást ennek során sem tudtak azonosítani. Az ép duodenumban mindkét alkalommal jelen levô friss vér miatt felvetették a pszeudocisztából származó vérzés lehetôségét. Hasi Doppler UH vizsgálattal az artéria lienalison egy 2 cm-es turbulens áramlást mutató álaneurizma jelenlétét bizonyították, mely a pszeudocisztában helyezkedett el. A folyamatos vérzés miatt sürgôsségi DSA vizsgálatot végeztek, mely igazolta az álaneurizma és a pszeudociszta közötti kommunikációt, majd elvégezték az álaneurizma embolizációját, ami a vérzés megszûnését eredményezte. Az esetismertetés fel kívánja hívni a figyelmet a felsô gasztrointesztinális vérzés egy ritka formájára, és ennek akut intervencionális megoldására.


SZTE II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ: (1) SZTE I. Belgyógyászati Klinika (2) SZTE Radiológiai Klinika, Szeged

37

I I .


F

I

G

A

M

U


ê

EMELKEDETT PLAZMA ÉS HYPOTHALAMUS, DE CSÖKKENT HIPPOCAMPUS NOCICEPTIN (N/OFQ) SZINT KÍSÉRLETESEN LÉTREHOZOTT CHOLESTASISBAN Csák Tímea (1), Hantos Mónika Beatrix (2), Horváth Andrea (1), Folhoffer Anikó (1), Osztovits János (1), Visnyei Zsolt (1), Zalatnai Atilla (3), Nagy Péter (3), Tekes Kornélia (4), Szalay Ferenc (1)

H E P A T O L Ó G I A

(1) I. sz. Belgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest (2) Egyetemi Gyógyszertár, Semmelweis Egyetem, Budapest (3) I. sz. Pathológia és Kísérleti Rákkutató Intézet, Semmelweis Egyetem, Budapest (4) Gyógyszerhatástani Intézet, Semmelweis Egyetem, Budapest

38

Háttér: A nociceptin (N/OFQ) egy 17 aminosavból álló polipeptid, az „opioid receptor-like 1 receptor" (ORL1) endogén ligandja. Emelkedett N/OFQ szintet írtak le primer biliáris cirrhosisban (PBC), Wilson-kórban és hepatocellularis carcinomában. PBC-ben jellegzetes tünet a bôrviszketés, amit az opioid antagonisták csökkentenek. N/OFQ adása egerekben vakaródzást indukál. Cél: A nociceptinerg rendszer vizsgálata kísérletesen létrehozott cholestasisban. Módszerek: Fisher 344 hím patkányokban a ductus choledochus lekötésével cholestasist hoztunk létre (BDL=bile duct ligated patkányok, n=14). Kontrollként áloperált patkányokat használtunk (n=12). Az állatokat 14 nappal az operáció után éter-narkózisban a szemzugból elvéreztettük. A vért K-EDTA tartalmú csövekbe vettük, és azonnal aprotinint adtunk hozzá proteáz-inhibitorként. A plazma, a májszövet és a különbözô agyi régiók N/OFQ szintjét 125I-N/OFQ RIA kittel mértük (Phoenix Pharmaceuticals). Eredmények: Az epeút-lekötött patkányokban (BDL) a laboratóriumi adatok (szérum bilirubin, ALP) és a máj szövettani vizsgálata is jelentôs cholestasist igazolt szemben az áloperált állatokkal. Tumor vagy cirrhosis nem volt kimutatható. Magasabb plazma N/OFQ szintet találtunk a BDL-patkányokban a kontroll csoporthoz képest (2,43±1,2 pg/ml vs. 1,02±0,5 pg/ml; p=0,006). A BDL patkányok hypotalamusában szintén magasabb volt az N/OFQ szint (43,22±31 vs. 15,13±12 pg/100mg szövet; p=0.03). Ezzel szemben a hippocampusban szignifikánsan alacsonyabb N/OFQ szintet mértünk a BDL patkányokban (45,4±24,2 vs. 115,4±38,2 pg/100mg szövet; p=0.0009). Nem volt különbség a két csoport májszövetének N/OFQ szintje között (8,2±2,9 fg/mg vs. 7.6±3.3 fg/mg), továbbá nem volt különbség a liquor és a striatum tekintetében sem a két csoport között. Következtetés: Patkányban epeút-lekötéssel létrehozott cholestasisban a plazma nociceptin szintje emelkedett, amit a hypothalamusban bekövetkezett emelkedés magyarázhat. Adataink szerint cholestasisban megváltozik mind a perifériás, mind a központi idegrendszeri nociceptinerg rendszer. További vizsgálatok szükségesek a N/OFQ cholestasisban betöltött szerepének tisztázására.

I I .


F

I

G

A

M

U

A G-CSF KEZELÉS BUKTATÓI GLIKOGENOSIS I/B-S BETEGÜNKBEN

ê


Dezsôfi Antal, Veres Gábor, Bodánszky Hedvig, Arató András, Szônyi László

Bevezetés: Az I/b típusú glikogenosist a glucose-6-phosphat transzporter zavara okozza. A legfontosabb klinikai tünetek közé a hepatomegalia, hypoglycaemia, hyperlactacidaemia, hyperlipidaemia és hyperuricaemia tartoznak, de jelentôs problémát jelent a növekedési elmaradás és az osteopenia is. Ezen felül az I/b típusban súlyos intermittáló neutropenia és neutrophil funkciózavar léphet fel, mely fertôzésekre és IBD kialakulására hajlamosít. Eset: Esetismertetésünkben egy jelenleg 2,5 éves fiúról számolunk be, akinél eseménytelen perinatalis idôszakot követôen 5 hónapos korban növekedésbeli elmaradás, bronchopneumonia kapcsán derült fény emelkedett májfunkciós értékekre, hepatomegaliára, alacsony vércukorértékeire, hyperlipidaemiára, anaemiára. Klinikánkra 7 hónapos korában került kivizsgálás céljából. Ekkor már észlelhetô volt sápadt, verejtékezésre hajlamos bôre, baba arca, elôdomborodó nagy hasa, kompenzált metabolikus acidózisa, valamint a betegségre jellemzô magas laktát, triglicerid, és alacsony vércukor szintje. A glikogenosis mellett szólt, hogy testvére 4 éves korában igazolt I.típusú glikogenosisban exitált. Másfél éves korában a molekuláris genetikai vizsgálat a p.Leu348fsX400 mutáció homozigóta hordozását igazolta, mely alapján betegségét az I/b típusba soroltuk. A kórlefolyást visszatérôen jelentkezô felsô légúti infekció, pneumonia, nehezen gyógyuló tályogok jellemezték, a kontroll vizsgálatok során súlyos neutropenia (*0,4x109 G/l) bontakozott ki. Ekkor döntöttünk granulocyta kolónia stimuláló faktor (G-CSF) alkalmazása mellett. A kezelés bevezetése elôtt csontvelô vizsgálatot végeztünk, mely agranulocytosist követô regenerálódó csontvelôi képet mutatott. Az 10 mcg/kg adagban alkalmazott G-CSF kezelés hatására neutrophil száma normalizálódott. Az I/b típusra jellemzô colitis is kialakult. A következô 6 hónapban otthonában heti 4 alkalommal kapott G-CSF kezelést. Az ellenôrzések során kifejezetten emelkedett neutrophil szám mellett thrombocytopenia és anaemia alakult ki, az ultrahangon splenomegalia jelent meg, mely korábban nem volt észlelhetô. A G-CSF dózisának csökkentésére vérképi eltérései normalizálódtak. Megbeszélés: I/b típusú glikogenosisban számítani kell neutropenia és IBD kialakulására. Elôbbi kezelésére G-CSF jól alkalmazható, de szorosan monitorizálni kell az esetleges mellékhatásokat (pl. hypersplenia).

I I .



I. sz. Gyermekklinika, Semmelweis Egyetem, Budapest

39

F

I

G

A

M

U


ê

SÚLYOS EXTRAHEPATIKUS MANIFESZTÁCIÓKAT OKOZÓ KRÓNIKUS HEPATITIS C VÍRUSFERTÔZÉS KEZELÉSE LEUKOCYTOPENIA MELLETT Erôss Bálint Mihály, Székely György, Nemesánszky Elemér


Szent János Kórház, I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály

40

Bevezetés: A krónikus hepatitis C vírus fertôzés gyakran okoz a máj krónikus gyulladása mellett az életminôséget jelentôsen rontó extrahepaticus manifesztációkat is, ilyenek a cryoglobulinaemia, a vasculitis és arthropathia. A krónikus HCV fertôzés kezelésének legjelentôsebb mellékhatásai a haematológiai következmények: leukocytopenia, thrombocytopenia és anaemia kialakulása. Esetbemutatás: A 43 éves nôbeteg kórtörténetében szülés kapcsán kapott transzfúzió szerepelt. 1993ban izületi panaszok és immunvasculitise (testszerte észlelt bôrjelenségek) miatt vizsgálták az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetben, ahol cryoglobulinaemiát állapítottak meg. Tartósan alkalmazott steroid kezelés és 3 alkalommal plazmaferezis történt kevés effektussal. 1996-ban tartós panaszainak további vizsgálata során derült ki a beteg krónikus HCV fertôzése. A beteg hepatológiai gondozásba került, majd 2004-ben pegilált interferon alfa2a kezelést kapott. A kezelés hatására kialakult gravis leukocytopenia miatt a kezelést a 2. hónap után kellett felfüggeszteni. A következô évben a beteg vasculitises és izületi panaszai tovább fokozódtak, így a krónikus HCV fertôzés kezelésének ismételt megkezdése mellett döntöttünk. A kezelés megkezdésének ellenjavallata volt a beteg haematológiai státusza, az alacsony fehérvérsejtszám. A fentiek miatt a kezelés megkezdésekor a beteg hospitalizáció mellett 30 millió egység filgastrimot (GMCSF) kapott, melynek hatására leukocytopeniája átmenetileg megszûnt. Az antivirális kezelés során minden esetben adtunk GMCSF-t, ha a fehérvérsejtszám 1.000 alá csökkent. A vasculitis jelei és a beteg izületi panaszai már az elsô hónap után megszûntek. A 12 hónapig tartó antivirális kezeléssel a hepatitis C vírus tartós eliminálása (SVR) nem volt elérhetô. Következtetések: A krónikus hepatitis C esetén elôfordul, hogy a májfunkciók és a vírusszerológiai paraméterek csak mérsékelten kórosak, a klinikai kép elôterében az extrahepaticus manifesztációk kerülnek. Bemutatott betegünk esetében a haematológiai státusz indokolta a granulocyták kolonizációját stimuláló filgastrim (GMCSF) alkalmazását, mely lehetôvé tette az antivirális kezelést. A 12 hónapig tartó terápia hatására a gravis vasculitis jelei és a beteg izületi panaszai megszûntek, sajnos a hepatitis C vírus tartós eliminációját nem sikerült elérni.

I I .


F

I

G

A

M

U

IGEN ELHÚZÓDÓ AKUT „B„ HEPATITIS

ê


Dr. Gyôzô Viktor, Dr. Szunyogh Ildikó, Dr. Keleti György, Dr. Schuller János

A 35 éves férfibeteget néhány napja fennálló icterus miatt utalták osztályunkra fertôzô májgyulladás gyanúja miatt. A beteg felvételekor bôrviszketést panaszolt, elmondása szerint széklete világosabb, vizelete sötétebb lett. Felvételekor készült laborvizsgálatokból kiemelendô proth 91%, sebi 157/110, ALP 556, GOT 113, GPT 271, GGT 1739. A beteg bentfekvése 2. napján elkészült HBsAg pozitív volt, 3. napján készült hasi UH normális nagyságú és szerkezetû májat, norm. tágassságú epeutakat írt le. A késôbb elkészült szerológiai vizsgálatok közül a-HAV IgM negatív, a-HbcIgM pozitív lett. Az 5. napon vett kontroll labor a sebi és proth értékek romló tendenciáját mutattak, ezért a terápiát iv Konakionnal egészítettük ki. Az újabb laborkontroll szerint (8.nap) a prothrombin és a sebi érték tovább romlott (sebi 157-367-443 umol/l, proth 91-81-66%), ezért lamivudin kezelést indítottunk További szerológiák készültek, a-HDV és a-HCV negatív. A módosított terápia mellett prothrombin szint javult, sebi érték azonban tovább romlott (490umol/l), ezért a súlyos cholestasissal járó acut B hepatitis kezelését a fenyegetô hepatorenalis syndroma miatt iv steroiddal egészítettük ki a kezelés 15. napján, felvállalva a chronicus hepatitis kialakulásának veszélyét is. A steroid és Lamivudin mellett is perzisztáló mély icterus miatt (sebi 388 umol/l) kontroll hasi UH-t kértünk (23. nap). Az elvégzett vizsgálat felvetette distalis epeúti obstrukció gyanúját, ezért ERCP-t végeztünk. Az ERCP során epe elfolyási akadály nem igazolódott. Az ERCP után 7 nappal a továbbra is mély icterus miatt (sebi:414 ), újabb hasi UH-t kértünk. Az ismételt UH felvetette hepaticus villa szintû epeúti obstrukció gyanúját. Ezután re-ERCP történt, mely során a hepaticus villa alatt szûkület ábrázolódott, melyen a kontrasztanyag ekkor már nehezen jutott át. A vizsgálat során csak a bal d.hepaticust sikerült stentelni. A fentiek után a kezelés 46. napján a beteget Klatskin-tu gyanúja miatt intézetünk sebészetére helyeztük, ahol hemihepatectomia és choledcochus rezekció történt. A beteg ezután 2 évig panaszmentes volt, majd 2006 decemberében icterus miatt jelentkezett sebészetünkön. Tumorrecidíva miatt reoperáció történt. Az acut B hepatitis és a szinte szemünk elôtt kifejlôdött Klastkin-tumor ritka társulása igen komoly differenciáldiagnosztikai problémát okozott, ezért tartjuk az esetet közlésre érdemesnek.


Fôvárosi Szent László Kórház

41

I I .


F

I

G

A

M

U


ê

JELENTÔS ALPHA-FETOPROTEIN (AFP) EMELKEDÉS HCV CIRRHOSISBAN CARCINOMA NÉLKÜL Horváth A., Folhoffer A., Csák T., Szegedi A., Osztovits J., Visnyei Zs., Bekô G,. Szalay F.


Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

42

Bevezetés: Bár mérsékelt AFP emelkedés jóindulatú májbetegségben is elôfordulhat, a 200 ng/ml feletti értéket a hepatocelluláris carcinoma (HCC) jelzôjének tartják. Krónikus C hepatitis talaján kialakult cirrhosisos betegekben az AFP szint 10-42%-ban emelkedett, amit a májregeneráció során megváltozott génexpresszióval magyaráznak. Jelentôsen emelkedett AFP szintet HCC nélkül, csak néhány esetet közöltek. Ebben a munkában három ilyen esetrôl számolunk be. Módszer: 3 olyan HCV PCR pozitív májcirrhosisos beteg adatait elemeztük, akiknek többéves (4-6) nyomonkövetése során az AFP érték legalább egyszer 200 ng/ml felett volt. Minden betegben fél-egy évente történt UH vizsgálat. Tumor egy betegben sem volt igazolható. Egy beteg interferon monoterápiát kapott. Esetismertetések: 1. 50 éves férfibeteg. A HCV CAH talaján kialakult májcirrhosis észlelésének második évében az AFP 298 ng/ml-re emelkedett, majd egy évvel késôbb 200 alá csökkent. Tumort nem lehetett igazolni. 2. 41 éves férfibeteg HCV krónikus hepatitis miatt interferon kezelésben részesült, amire nem reagált. Nyolc évvel késôbb már cirrhosisa volt. Újabb két év múlva az AFP 1050 ng/ml-re emelkedett, majd fokozatosan csökkent és 2 évvel késôbb 180 ng/ml volt. Az AFP emelkedést átmeneti ALP emelkedés követte, de a transzamináz értékek nem változtak lényegesen, tumort nem lehetett igazolni. 3. 48 éves HCV cirrhosisos nôbeteg észlelésének 4. évében az AFP érték 200 fölé emelkedett, és az azóta eltelt 3 év során e körül ingadozik (201, 211, 182 ng/ml). Tumort ebben a betegben sem lehetett kimutatni. Megbeszélés: Megfigyelésünk összhangban van azokkal az esettanulmányokkal, amelyekben a magas AFP értéket közöltek HCC nélkül (Ke-Quin H. et al. Am J Gastroenterol 2004, Nguyen MH et al. Hepatology 2002, Cheema W. et al. Hepatogastroenterology 2004). Adataink szerint az AFP emelkedés az ALP-vel mutatott nem szoros összefüggést, és a normális szérum bilirubin szinttel járó esetekben is megfigyelhetô volt. Az AFP emelkedés a C vírus által indukált cirrhosisban a regenerációt kísérô fokozott génexpresszióval magyarázható. A csúcsértéket követô AFP szint mérséklôdést a regenerációs kapacitás csökkenése vagy más kompenzációs (repair) mechanizmus magyarázhatja. Konklúzió: HCV krónikus hepatitisben és cirrhosisban a tumor irányú monitorozás fontos eszköze az AFP szint mérése. Az újabb irodalmi adatokkal egybehangzóan, a 200 ng/ml feletti érték nem feltétlenül bizonyít hepatocelluláris carcinomát.

I I .


F

I

G

A

M

U

HEPATOCELLULARIS CARCINOMA 35 ÉV ALATTI FELNÔTTEKBEN

ê


Horváth A., Folhoffer A., Csák T., Osztovits J., Visnyei Zs., Szalay F.

Bevezetés: A hepatocelluláris carcinoma (HCC) fiatal felnôttkorban ritka. Két, 35 év alatti hepatocelluláris carcinomás beteg esetét ismertetjük. Esetismertetések: 32 éves, Marfan szindrómás férfibeteg részletesebb vizsgálatára kissé magasabb transzamináz értékek (40-50 E) és mérsékelt fokú, túlnyomóan indirekt hyperbilirubinaemia (41,9/6,3 umol/l) miatt került sor. Az UH vizsgálat során a májban számos, 1-2 cm átmérôjû, gócos eltérést lehetett látni, amelyeket haemangiomáknak tartottak. A CT vizsgálat is haemangiomákra utalt. A subicterust Gilbert szindróma következményének tartották. Két évvel késôbb szúró hasi fájdalom és hasfeszülés miatt került felvételre. Az UH vizsgálat a hepatikus gócok szaporodását és növekedését mutatta. A magas AFP érték és a vékonytûbiopsziás vizsgálat primer hepatocelluláris carcinomát igazolt. Tumorra hajlamosító betegséget (HBV, HCV infekció, anyagcsere betegség, autoimmun eltérés, toxikus hatás) nem lehetett kimutatni. Mûtét vagy májtranszplantáció nem jöhetett szóba. A beteg állapota fokozatosan rosszabbodott. Egyre mélyülô icterus mellett, anaemia, csontmetasztázisok, szekunder hypercalcaemia jelentkezett és a beteg májelégtelenség következtében 34 éves korában meghalt. 31 éves nôbeteg bizonytalan, 4 éve tartó epigastriális fájdalom, jobb bordaív alatti, tapintható göb megjelenése miatt fordult orvoshoz. Az UH vizsgálat a máj jobb lebenyében egy 3x8 cm-es terimét írt le. Az AFP érték már ekkor magas (1050 ng/ml), de a többi laboratóriumi májadat normális volt. A CT vizsgálat focalis nodularis hyperplasiára utalt. A biopsziával igazolt HCC miatt jobb oldali hemihepatectomia történt. A máj többi része szövettanilag is normális volt. Több alkalommal kapott kemoterápiás kezelést. Semmilyen tumorra hajlamosító betegséget vagy etiológiai faktort nem lehetett kimutatni. A mûtét után az AFP érték normális lett, de 2 évvel késôbb ismét emelkedni kezdett. A beteg él. Megbeszélés: Fiatal korban a hepatocelluláris carcinoma még HBV és HCV endémiás területeken is viszonylag ritkán fordul elô. A májrák sajátos formája a viszonylag jóindulatú fibrolamelláris carcinoma (FLC), amely fôként gyermekekben és fiatal felnôttekben jelentkezik. A HCC legtöbbször cirrhosis talaján alakul ki, az egyébként egészséges májban ritka. Az általunk ismertetett két beteg egyikének sem volt cirrhosisa, és egyikben sem lehetett krónikus hepatitisre vagy tumorra hajlamosító tényezôt kimutatni. Konklúzió: Hepatocelluláris carcinoma fiatal felnôttkorban is elôfordul, továbbá májcirrhosis és egyéb predisponáló faktor nélkül is jelentkezhet. A haemangiomának látszó eltérés lehet a vascularizált HCC elsô tünete.

I I .



Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika

43

F

I

G

A

M

U


ê

SZÉRUM ALPHA-FETOPROTEIN (AFP) SZINT DAGANATMENTES KRÓNIKUS MÁJBETEGEKBEN Horváth Andrea, Szegedi Andrea, Folhoffer Anikó, Csák Tímea, Osztovits János, Visnyei Zsolt, Bekô Gabriella, Vargha Péter, Szalay Ferenc


Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika

44

Bevezetés: Az AFP egy fötális glikoprotein, amely a májban termelôdik. Születés után a szérum szint 20 ng/ml alá csökken. Hepatocelluláris carcinomában az esetek 70%-ban jelentôsen megemelkedik az AFP szintje, de májregeneráció során és krónikus HCV fertôzésben is megfigyeltek magasabb értékeket. Más etiológiájú, nem malignus májbetegségben kevés adat ismert az AFP-rôl. Célkitûzés: Különbözô etiológiájú krónikus májbetegségekben mértük a szérum AFP szintet, és vizsgáltuk annak kapcsolatát a különbözô májparaméterekkel. Betegek és módszerek: Retrospektív vizsgálatban 1998-2004 között a klinikán megjelent 122 tumormentes krónikus májbeteg 445 adatát dolgoztuk fel (43 HCV, 30 PBC, 10 NASH, 11 Wilson-kór, 24 alkoholos májbeteg, 4 haemochromatosis). A HCV-s betegek adatait a GPT érték, valamint minden cirrhotikus beteget csoportosítottunk Child stádiumok szerint. Az adatok statisztikai értékelésére a robosztus regresszió módszerét (STATA) alkalmaztuk, amely figyelembe veszi az egyes betegekbôl történt több mérés összefüggését. Gócos eltérést képalkotó vizsgálatokkal egy esetben sem lehetett kimutatni (UH, CT, MRI). Eredmények: HCV okozta cirrhosisban a Child B stádiumban magasabb AFP szintet mértünk (124,6±74,5 ng/ml) mind a Child A és C stádiumokhoz (53,6±62,3; 23,32±27,8, p<0,0001), mind a GPT érték alapján képzett csoportokhoz képest (normális GPT, <2-szer normális,<3-szor normális, etc: 5,7±5,0; 8,7±7,0; 8,6±9,1; 10,9±12,7; 17,5±25,8; 10,3±6,4). HCV Child B cirrhosisban az AFP szint a más etiológiájú Child B cirrhosisokhoz képest is magasabb volt (p<0,001). A Child C stádiumban azonban nem volt különbség a különbözô etiológiájú csoportok között. Az AFP szintben nem találtunk különbséget a PBC-s betegek különbözô stádiumai, az alkoholos cirrhosis Child A, B és C stádiumai között. Megfigyeltük, hogy 3 HCV cirrhosisos betegben a 200 ng/ml-nél magasabb AFP szint ellenére nem lehetett tumort kimutatni a nyomonkövetéses vizsgálatok során sem. Következtetések: Megerôsítettük, hogy a HCV cirrhosisban az AFP szint meghaladhatja a normális értéktartományt, anélkül, hogy májcarcinoma kimutatható lenne. A Child-B stádiumban megfigyelt jelentôsebb AFP emelkedés lehet a C vírus által indukált sejtpusztulást követô fokozott májregeneráció következménye.

I I .


F

I

G

A

M

U

HEPATOCELLULARIS CARCINOMA KIALAKULÁSA CHRONICUS HEPATITIS C INFEKCIÓ MIATT GONDOZOTT BETEGÜNKNÉL 7 ÉVVEL

ê


AZ INTERFERON KEZELÉS UTÁN Korom T., Nagy I., Pálvölgyi A., Szenohradszky P., Tiszlavicz L., Lonovics J. I.sz. Belgyógyászati Klinika, Sebészeti Klinika, Pathológia Intézet, SZTE

tív tanulmány mutatja, hogy az interferon kezelés csökkenti a HCC elôfordulását, nemcsak a tartós vírusválaszt adókban, de azokban is, akiknél átmeneti biokémiai válasz tapasztalható, a HCV eliminációja nélkül is. Esetünkben 7 évvel a chronicus hepatitis C miatt történt interferon kezelés után alakult ki HCC, melynek sikeres sebészi resectioja történt. Esetriport: Egy 56 éves férfibeteg, akit 1993-ban 48 hetes interferon (IFN) monoterápiában részesítettünk chronicus hepatitis C miatt, a kezelés befejezése után virológiai és biokémiai relapsus következett be. Ezt követôen 7 éven keresztül nem hallottunk a betegrôl. Majd 2000-ben újra jelentkezett Hepatológia Ambulanciánkon ismételt kezelés megkezdésére. Az újrakezelést megelôzô állapotfelmérés során kis szöveti terime mutatkozott a máj jobb lebenyében, a további vizsgálatok HCC-t igazoltak. 2001-ben a tumor sebészeti resectioja történt, melynek szövettani feldolgozása AFP-pozitív HCC-t bizonyította. Az onkológiai utánkövetés során a CT és MRI vizsgálatok nem mutattak recidívát. A postoperatív AFP szint mérések alkalmával is jelentôs csökkenést tapasztaltunk. Betegünk jelenleg több, mint 6 éve tumormentes. A mûtétet követô idôszakban vascsökkentô célzatú vérlebocsájtások történtek havi rendszerességgel. Majd 2004-2005 folyamán ismételt PEG-interferon + ribavirin kezelésben részesült, mely ezúttal tartós vírusválaszt eredményezett. Legutóbbi kontroll során is szabályos transzamináz értékeket és HCV RNS PCR negativitást tapasztaltunk. Következtetés: Habár az interferon kezelés csökkentheti a HCC kialakulásának esélyét, nem képes azt biztosan megelôzni chronicus hepatitis C esetén, különösen ha nem jön létre tartós vírusmentesség a kezelést követôen. Ezért a betegek rendszeres követése alfa-foetoprtotein (AFP) és hasi UH ellenôrzéssel szükséges a HCC korai felismeréséhez és sikeres kezeléséhez.

I I .



Háttér: A perzisztáló hepatitis C vírus (HCV) infekció komoly rizikófaktora a hepatocellularis carcinoma (HCC) kialakulásának. Számos nagy esetszámú retrospek-

45

F

I

G

A

M

U


ê

MÁJ-EPE BETEGSÉGGEL TÁRSULT KRÓNIKUS GYULLADÁSOS BÉLBETEGEK TÁPLÁLTSÁGA ÉS TÁPLÁLKOZÁSÁNAK JELLEMZÉSE


Lelovics Zsuzsanna (1), Fekete Krisztina Tátrai Lászlóné (4)

46

(1)(2),

Henter Izabella

(1),

Molnár Andrea

(3),

(1) Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége, Budapest (2) Országos Egészségfejlesztési Intézet, Budapest (3) Numil Kft., Budapest (4) Péterfy Sándor utcai Kórház, Budapest Cél: Krónikus gyulladásos bélbetegségekhez (Inflammatory Bowel Disease, IBD: Morbus Crohn – MC, Colitis ulcerosa – CU) társult máj-epe betegségben szenvedô betegek tápláltsági állapotának felmérése. Az IBD mellett diagnosztizált máj- és epebetegségben szenvedôk táplálkozási szokásairól, tápszerfogyasztási szokásairól, valamint gyógyszer-, vitamin- és ásványianyag-fogyasztási szokásainak felmérése és elemzése. Betegek és módszer: 81, átlagosan 9,7 éve IBD-ben szenvedô beteg 2006 ôszén név nélküli, önkéntes és önkitöltôs 39 kérdésbôl álló, dietetikusok által összeállított kérdôívet töltött ki. Vizsgált betegeink az a 19 személy (1 férfi és 18 nô, átlagos életkor 51,5 ± 16,7 év), aki az IBD mellett máj-epe betegségben is szenved, míg a kontrollcsoportot (n=62, 18 férfi és 44 nô, átlagos életkor 45,2 év) azok az IBD-s betegek alkotják, akiknek diagnosztizált máj- és epebetegsége nincs. Az eredményeket Khi-négyzet statisztikai elemzéssel teszteltük. Eredmények: Diagnózisok megoszlása: MU 51%, CU 43%, indermediate IBD 5%. Közülük 19 betegnek van diagnosztizált máj-epe betegsége, BMI értékük jelenleg 24,8. A kontrollcsoport BMI értéke 22,5. Az elmúlt 3-6 hónapban nem szándékosan veszített testtömegébôl a betegek 58%-a (a kontrollcsoport 31%-a), akik fogytak, átlagosan 5,5 kg-mal csökkent a testtömegük, a kontrollcsoportban az átlagos fogyás mértéke 5,3 kg. Az elmúlt 3-6 hónapban nem szándékosan hízók aránya 25% (átlagosan 6,7 kg). Egyes rendszeresen szedett gyógyszereknél szignifikáns a különbség a két csoport között: antibiotikumot a betegek 25%-a (kontrollcsoportban 18%), görcsoldót 42%-a (kontrollcsoportban 4%), hasfogó szereket 17%-a (kontrollcsoportban 4%), nyugtatót 33%-a (kontrollcsoportban 12%) szed. Az ásványi anyagok közül kiemelendô a kalciumfogyasztásban tapasztalt különbség: 42%, szemben a kontrollcsoportban mért 33%-kal. Azok az IBD-es betegek, akik máj-epe betegségekben is szenvednek gyakrabban (58%) táplálkoznak rendszeresen naponta többször, valamint szintén naponta többször, de rendszertelenül. A két csoport között nem találtunk lényeges eltérést abban, hogy a betegek fedeztek-e fel közvetlen kapcsolatot az elfogyasztott táplálék és a panaszaik között (mindkét csoport háromnegyed része összefüggésben látja e két tényezôt). Táplálkozásukra inkább jellemzô az energiaszegény étrend (33%), a fehérjedús (42%), valamint zsírszegény (75%) táplálkozás, a durvarostmentesség azonban nem (a betegek vélekedése alapján, az étrendet nem vizsgáltuk). A betegek gyakrabban számolnak be arról, hogy gondot okoz a megfelelô ételek elkészítése (58%), valamint arról, hogy többe kerül az élelmezésük. Összefoglalás és következtetés: Az IBD-hez társult máj-epe betegségekben szenvedôk táplálkozási szokásai részben jól definiálható mértékben eltérnek azoktól az IBD-s betegek táplálkozási szokásaitól, akik társult máj-epe betegségben nem szenvednek. Az IBD-es betegek terápiájának a dietetoterápia is szerves része, azonban ahhoz társult máj-epe betegségekben szenvedôknél számos bizonyítékot kapunk arra, hogy ez az elengedhetetlen feladat a betegek élete végéig folyamatos dietetikai, gasztroenterológiai (belgyógyászati) gondozást, konzultációt, tanácsadást jelent.

I I .


F

I

G

A

M

U

A VON WILLEBRAND FAKTOR ÉS AZ ADAMTS-13

ê


MENNYISÉGI ÉS MINÔSÉGI VIZSGÁLATA MÁJCIRRHOSISOS BETEGEKBEN Papp Mária (1), Hársfalvi Jolán (2), Udvardy Miklós László (2), Tornai István (1)

Bevezetés: Májcirrhosisban a primer haemostasis markáns eltérései észlelhetôk: thrombocytopenia és thrombocytopathia, valamint a von Willebrand faktor (VWF) szintjének emelkedése. A VWF mûködésével kapcsolatos irodalmi adatok ellentmondásosak, a VWF hasító proteázt (ADAMTS-13) pedig májcirrhosisban nem vizsgálták. Módszerek: 94 májcirrhosisos beteg (ffi/nô=45/49; Child A/B/C: 61%/33%/6%; MELD score: 12,5 [6-28]) és 23 egészséges kontroll thrombocyta szegény plazmájában vizsgáltuk ELISA módszerrel a VWF antigén szintjét (VWF:Ag), a risztocetin kofaktor (VWF:RiCo) és a kollagén kötô aktivitást (VWF:CBA), valamint SDS-agaróz elektroforézissel és denzitometriával a VWF multimer szerkezetét. Továbbá meghatároztuk az ADAMTS-13 antigén szintjét és aktivitását is. Eredmények: Cirrhosisos betegekben a VWF:Ag, VWF:RiCo és a VWF:CBA kifejezetten emelkedett volt a kontrollokhoz képest (medián értékek [tartomány] rendre; 228% [86-296] vs. 109% [68-164]; 152% [76-336] vs. 97% [66-148] és 162% [96-266] vs. 101% [59-122]; p<0.01). Ugyanakkor a VWF:RiCo/VWF:Ag és CBA/VWF:Ag arány szignifikánsan alacsonyabb volt (0,64 [0,34-3,14] vs. 0,94 [0,49-1,16] és 0,75 [0,38-2,63] vs. 0,92 [0,62-1,29]; p<0.01), mely cirrhosisban a VWF:Ag szintemelkedés mellett, annak relatíve csökkent funkcionális aktivitására utal. A nagy molekulasúlyú multimerek cirrhosisos betegekben is megtalálhatóak voltak, azonban a kontrollokhoz képest a kis molekulasúlyú multimerek dominanciája volt kimutatható, mely magyarázza a csökkent VWF:RiCo/VWF:Ag és CBA/VWF:Ag arányt. Cirrhosisos betegekben az ADAMTS13 antigén szintek és aktivitások nagyon változóak voltak (kifejezetten magas és alacsony értékek is elôfordultak). Következtetések: Májcirrhosisban a plazma VWF:Ag szintjének emelkedése elsôsorban a megváltozott szintézissel magyarázható. A fokozott endotheliális szintézis következtében változhat a molekula multimer szerkezete és a kis multimerek kerülnek relatív túlsúlyba. Nem vethetô el teljesen a májon keresztüli csökkent clearance sem, de valószínûsége igen kicsi. A fokozott endotheliális perturbáció mechanizmusa azonban nem tisztázott, ebben a bakteriális infekcióknak is lehet szerepe. Az emelkedett VWF szint ellensúlyozhatja a cirrhosisban észlelt vérlemezke szám csökkenést és mûködési zavart.

I I .



(1) Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, Gasztroenterológiai Tanszék, és (2) Klinikai Kutató Központ, Debrecen

47

F

I

G

A

M

U


ê

ISMERETLEN(?)EREDETÛ CIRRHOSIS HEPATITIS, ESETBEMUTATÁS Dr. Soós Ildikó (1), Dr. Pink Timea Dr. Varga Márta (1)

(1),

Dr. Csefkó Klára

(1),

Dr. Bodor Anita

(2),


(1) Réthy Pál Kórház, Békéscsaba, III. Belgyógyászat-Gasztroenterológia-Hepatológia (2) Pathológia

48

A jelenleg 69 éves nôbeteget elôször 2003-ban észleltük osztályunkon jelentôsen emelkedett obstrukciós és parenchymás májenzimértékek miatt. Az akkor elvégzett hasi UH vizsgálat során a májkapuban egy 15 mm-es echodens, leginkább lymphadenomegaliának imponáló képletet írtak le, mellyel kapcsolatban felmerült metastasis lehetôsége. A tumorkutatás során nem sikerült primer malignus folyamatot kimutatni. Felmerült, hogy az ultrahangon sejthetô cholecysta polypus lehet a primer folyamat, azonban a késôbbi vizsgálatok a cholecystában kóros eltérést nem igazoltak. ERCP normális tágasságú , kômentes epeutakat írt le. Vírusszerológiai vizsgálatai, autoimmun markerei negatívak voltak, serum vas szintje normális volt. Alkoholfogyasztás, egyéb toxikus tényezô a beteg anamnesisében nem szerepelt. Megemlítendô, hogy a gastroscopia során a cardia felett már ekkor kis varixcsomó ábrázolódott. MR vizsgálata során a korábban az ultrahang vizsgálaton észlelt kissé nagyobb nyirokcsomón kívül más kórosat nem mutattak ki. Ezt követôen a beteg a javasolt kontroll vizsgálatokon nem jelentkezett, látóterünkbôl átmenetileg kikerült. 2004-ben került ismét osztályunkra magas obstrukciós májenzimértékek miatt. Az ekkor elvégzett képalkotó vizsgálatok az intrahepatikus térfoglalás és az epeúti obstrukció lehetôségét elvetették. Az MRCP vizsgálat a hepar szerkezeti eltérése és a cholecystafal oedemája alapján cirrhosis hepatitist igazolt, melynek etiológiája továbbra is ismeretlen maradt. Ekkor kis mennyiségû ascites már kimutatható volt, a gastroscopia során a nyelôcsô középsô és alsó harmadában telt, kanyargós, ceruzabél vastagságú varixok is láthatóak voltak. 2007 januárjában került ismét osztályunkra felvételre felhasi fájdalom, puffadás, májenzimemelkedés miatt. Az ismételt ERCP során gracilisabb intrahepatikus epeutak ábrázolódtak, mely alapján felmerült primer sclerotizáló cholangitis lehetôsége is. Emelett jelen észlelése során serum vas szintje is megemelkedett, így haemosiderosis sem kizárható. Ismételten vérmintát küldtünk autoimmun eredet kizárására, valamint rézanyagcsere zavar kizárására is . A pontos diagnózis felállításához ultrahangvezérelt májbiopszia történt. Konklúzió: Vajon a beteg javuló együttmûködésének vagy az orvosi szemléletváltásnak van nagyobb szerepe abban, hogy idôben diagnózishoz és adekvát terápiához jussunk?

I I .


F

I

G

A

M

U

TWO-STAGE HEPATECTOMY MONITORED BY ICG CLEARANCE

ê


Attila Szijártó , Bálint Hargitai , Simon Fischer, Katalin Darvas, Péter Kupcsulik

Background and objectives: The objective of this study was to predict and estimate the optimal time of resection following portal vein ligation (PVL) with the aid of 3D CT volumetry and ICG clearance in healthy liver. After right portal vein ligation hypertrophy of the left lateral liver lobe was induced before extended right hepatectomy. Methods: Fourteen patients with huge right lobe colorectal liver metastases underwent right PVL. Cut off points of ICG test was: R15 < 14% or PDR > 15%/min. The criteria for resection also required a remnant liver volume of 25% of the whole liver volume. Liver volume was assessed by CT scan before occlusion of the right portal vein and prior to resection. Liver function was measured with routine biochemical test and with indocyanine green clearance. In the postoperative periods repeated ICG clearance and 3D CT volumetry and - were performed to estimate the liver’s regeneration. Liver resections were performed as a second stage. Results: After ligation the ICG clearance increased significanty in some patients who had undergone portal ligation, whilst in the remaining patients their ICG clearance remained unchanged with borderline low or normal clearence values. Between the two operations the patients with high clearence had less complications and a better regenation ratio of the left lobe with a shorter waiting period in contrast to the ’low ICG group’. Conclusion: indocyanine green plasma disappearance rate has a significant prognostic value and may be useful in monitoring liver function, and thereby guiding treatment in patients with an apparently inoperable right lobe liver tumor with portal ligation. The apparently inoperable liver tumors can be successfully treated by surgery using a a two-stage hepatectomy. The 3D CT volumetry and ICG clearance were essential monitoring tools to aid these liver resections, in these special cases.


1st Department of Surgery, Semmelweis University, Budapest, Hungary

49

I I .


F

I

G

A

M

U


ê

A PEGINTERFERON RITKÁBB BÔRMELLÉKHATÁSAI CHRONICUS HEPATITS C-S BETEGEKNÉL ALKALMAZOTT KEZELÉS SORÁN Dr. Veréb Klára, Dr. Budai Annamária, Dr. Mohácsi Szilvia


Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Gasztroenterológia

50

Bevezetés: A chronicus hepatitis C terápiájában jelenleg az elsôdleges választandó gyógyszerkombináció a PEG-interferon + ribavirin. Ezen gyógyszerek mellékhatásai közé tartoznak az influenzaszerû tünetek, súlyvesztés, depresszió, alvászavar, a hematológiai elváltozások és gyakoriak a bôrön jelentkezô mellékhatások is (pl. allopecia, bôrszárazság, pruritus, az injekció beadásának helyén fellépô bôrpír ). Dolgozatunkban két ritkább, gyakorlatunkban elôforduló, interferon okozta bôrelváltozást mutatunk be. Módszer: Esetbemutatás. Eredmények: 1. eset: M.J. férfi betegünknél chronicus hepatitis C igazolódott. PEG-interferon alfa-2b és ribavirin therapiat kezdtünk. A kezelés 4. hetén a kézfej és az alkar bôrén ekcémás gócok jelentek meg, a tenyéren hámlás, bôrberepedés, melyek lokális kezelésre nem regrediáltak. Az interferon kezelés folytatása mellett a bôrtünetek progressziót mutattak, testszerte fél cm átmérôjû, helyenként pustulosus papulák jelentek meg, a combokon és a has alsó részén több tenyérnyi, erythemas, kissé infiltrált hámló csomók. A hajas fejbôrön is gócokban erythemas, hámló plakkok jelentkeztek, valamint az injekció beadásának helyén tenyérnyi vörös infiltráció. Az alkalmazott PEG-interferon allergia lehetôsége merült föl a tünetek hátterében, melynek alkalmazását bôrgyógyász kolléga átmenetileg felfüggesztette. Mivel PEG-interferon alfa-2a-ra az elvégzett cutan próba során allergia nem igazolódott, ezért a kezelést ezzel folytattuk. Gyógyszerváltást követôen a bôrtünetek regrediáltak, majd a beteg tünetmentessé vált. A kezelést a tervezett idôpontig végigvittük, a beteg az 52. héten HCV-PCR negatív lett. 2. eset: SZ.I. középkorú nô esetében chronicus hepatitis C miatt PEG-interferon alfa-2a és ribavirin kombinációt indítottunk. A kezelés alatt több alkalommal kényszerültünk dóziscsökkentésre a laborjaiban észlelt alacsony sejtszám miatt. Kezelésünk 20. hetén a betegnél mindkét lábszáron apró elemû, livid erythemas papulák, purpurák alakultak ki. Ezen elváltozásokat bôrgyógyászati szakvizsgálat során az interferon mellékhatásaként jelentkezô leucocytoclasticus vasculitissel magyaráztak és az interferon kezelés felfüggesztését javasolták. A viruseliminatio érdekében csak dóziscsökkentést alkalmaztunk. A 24. héten a beteget a stop-szabály értelmében vírus pozitivitás miatt kizártuk a kezelésbôl. Ezt követôen bôrtünetei regrediáltak. Következtetések: Az interferon bôrre lokalizált mellékhatások ismerete és a betegekkel történô ismertetése, valamint ezen elváltozások kezelése nagyon fontos a beteg együttmûködésének elérésében, valamint a terápia tervezett idôtartamú kivitelezésében. A bôrgyógyász kollégával történô konzultáció és kapcsolattartás elengedhetetlen ezen betegcsoportnál, mivel a sikeres kimenetelû kezelésre akkor a legnagyobb az esély, ha a betegek a tervezett gyógyszeradag legalább 80%-át megkapják. A dóziscsökkentés vagy a terápia megszakítása a vírusmentesség kialakulásának elmaradásához vezethet.

I I .


F

I

G

A

M

U

NARROW BAND IMAGING AZ ENDOSZKÓPOS GYAKORLATBAN – ELSÔ BENYOMÁSAINK

ê


Dubravcsik Zsolt, Virányi Zsolt, Hausinger Péter Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Belgyógyászat-Gasztroenterológia, Kecskemét Olympus Medical Care Hungary Kft., Endoszkópos Centrum, Kecskemét A gasztrointesztinális endoszkópia bô évszázados története során rohamos technikai fejlôdésnek lehetünk szemtanúi. A digitális technika és új módszerek alkalmazása az orvosi diagnosztika egyéb területein is jelentôs elôrelépést hozott. Ezzel párhuzamosan az endoszkópos technikának is fejlôdnie kell, ha meg akarja ôrizni vezetô szerepét a gasztroenterológiai diagnosztikában. Az utóbbi évtizedek fejlesztései nyomán új módszerek bevezetése vált lehetôvé. Ezek között a narrow band imaging (NBI) már forgalomba hozott, bár Magyarországon korlátozottan elérhetô modalitás. A módszer a megvilágításhoz használt fény modifikálásán alapul. Ennek során merôben új, korábban csak egyéb, testidegen anyag bejuttatásával (ld. vitális festés) létrehozható részletgazdagságú endoszkópos kép válik láthatóvá egyetlen gombnyomás után. Az NBI technika mind a felsô, mind az alsó tápcsatornai endoszkópos vizsgálatok során alkalmazható. A módszer elsôdleges elônye a detektálható léziók pontosabb megítélésében rejlik, melynek révén a várhatóan szövettanilag is malignusabb potenciállal bíró területek válnak azonosíthatóvá. Anyagunkban ezzel az új módszerrel szerzett elsô benyomásainkat ismertetjük. Statisztikai analízisre a kevés számú vizsgált beteg anyagából nem vállalkozhatunk, de a gazdag képanyag érdekes lehet a módszerrel már találkozott és az azt nem ismerôk számára egyaránt.

GASZTROENTEROLÓGIAI KÓRKÉPEK ÉS A TÁPLÁLTSÁGI Lelovics Zsuzsanna

(1),

Henter Izabella

(1),

Figler Mária

(2)

(1) Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége, Budapest (1) Pécsi Tudományegyetem ETK, Táplálkozástudományi és Dietetikai Tanszék és ÁOK I. Belklinika, Pécs Bevezetés és célkitûzés: A tápláltsági állapot közvetlenül befolyásolja a tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézményekben élôk életminôségét, kedélyállapotát és nem utolsó sorban közérzetét is. A tápláltsági állapot befolyásolja – többek között – az infekcióveszélyt, a dekubituszhajlamot, a gyógyszerek hasznosulását és a morbiditást is.

I I .


V E G Y E S

ÁLLAPOT VIZSGÁLATA SZOCIÁLIS OTTHONOKBAN ÉLÔKNÉL

51

F

I

G

A

M

U


ê

A malnutríció (alultápláltság) kóros állapot: az energia és/vagy legalább egy tápanyag abszolút vagy relatív hiányát jelenti – minden esetben a szociális otthonban élô gondozottak állapotát jelentôsen súlyosbító (komorbid) tényezô. Módszer és betegek: A Malnutrition Advisory Group (MAG) a közelmúltban indította el a Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) programot, amely segítséget nyújt felnôttek táplálkozásának optimalizálására. A kérdôíves eszköz alkalmazása az elsô lépés a gondozottak alultápláltságának felkutatására és kezelésére. Szerzôk közel kétszáz – 54 férfi (28,0%) és 139 nô (72,0%) – krónikus gasztroenterológiai betegségben szenvedô idôs ember (átlagos életkoruk 74,9 ± 12,1 év) tápláltsági állapotát szûrték (screening) szociális otthonokban. Mintájukban a legnagyobb arányban cholelithiasis (42,0%), ulcus ventriculi (17,6%), GERD (10,4%), valamint ulcus duodeni (9,8%) fordult elô. Szerzôk a vizsgált mintában a gasztrointesztinális tumorok elôfordulását 2%-osnak találtak.

V E G Y E S

Eredmények: A krónikus gasztroenterológiai betegségben szenvedô idôsek egyhatodának (15,5%) a testtömegindexe (BMI) kisebb mint húsz, azaz veszélyeztetett az alultáp-láltságra. Egyharmada (29,5%) elsô fokú elhízott (25
52

Következtetés, megbeszélés: A MUST szûrés gyors és egyszerû, öt lépcsôbôl álló folyamat, amelyet már a szociális otthonba költözéskor végre kellene hajtani. Ez alapján meghatározhatók a cselekvés irányvonalai, valamint megfelelô táplálási-táplálkozási tanácsadás is adható. A tápláltsági állapot – többek között – befolyásolja az infekcióveszélyt, a dekubituszhajlamot, a gyógyszerhasznosulását és a morbiditást is. Az a tény sem hagyható figyelmen kívül, hogy az alultápláltság következményei az ápolási kiadásokat nagy mértékben növelik. A szûrés (mint a prevenció része) és táplálkozási szakember alkalmazása hozzájárul az intézmény költséghatékonyságához is (pl. csökkenthetô járulékos ápolási költségek, gyógyszerköltségek), ezért a szociális otthonokban élôk tápláltsági állapotfelmérése az elemi gazdasági érdeken túlmutató feladat.

I I .


F

I

G

A

M

U

BILIÁRIS SPHINCTEROTOMIÁN ÁTESETT

ê


POSTCHOLECYSTECTOMIÁS SYNDROMÁS BETEG PANCREATIKUS SPHINCTER DYSFUNKCIÓJÁNAK SIKERES ENDOSZKÓPOS KEZELÉSE KETTÔS PAPILLOTOMÁVAL ÉS STENT IMPLANTATIOVAL – ESETISMERTETÉS ÉS VIDEODEMONSTRATCIO Dr. Kurucsai Gábor, Dr. Joó Ildikó, Dr. Fejes Roland, Dr. Székely András, Dr. Madácsy László PhD.

Esetismertetés: 15 évvel ezelôtt cholecystectomizált és kezdettôl fogva intermittáló post-cholecystectomiás epés fájdalom syndromás beteget 2000 óta észlelték más intézetekben panaszai miatt, korábban több alkalommal történt részletes gasztroenterológiai kivizsgálása, lényeges kóros eltérés nélkül. 2006-ban elvégzett HIDA vizsgálat közepes fokú transpapilláris funkcionális epeelfolyási nehezítettséget mutatott, a Nardi teszt típusos panaszok mellett SGOT emelkedést, és normális serum amylase értékeket mutatott. Ezt követôen ERCP-t végeztek, de a choledochust nem sikerült kanülálni az elôvágás ellenére, végül a Budapesti MÁV Kórházba utalták, ahol komplettálták a biliaris sphincteromiát, ezt követôen súlyos postERCP pancreatitist kapott. Átmeneti jejunális táplálást kezdtek, mely mellett a pancreatitis gyógyult és panaszmentes volt, de az orális táplálás mellett panaszai visszatértek. Késôbbiekben több alkalommal elvégzett felsô panendoscopia epés reflux gastritist véleményezett, funkcionális vizsgálatok exocrin pancreas insufficienciát igazoltak, emiatt pancreas enzimpótló kezelés indult. Megismételt colonoscopia negatív eredményû volt, hasonlóan az elvégzett kettôs kontrasztos enterográphiás vizsgálat is. 2006. februárjában hasi CT vizsgálat és angio-CT is történt, mely sem pancreas térfoglaló folyamatot, sem pedig szignifikáns hasi érszûkületet nem tudott kimutatni. Ezt követôen diagnosztikus laparoscopiát is végeztek, mely során a májkaput vizualizálták, néhány összenövést oldottak, de a sebész véleménye szerint a panaszokat ez nem magyarázza. Végül osztályunkra kérték felvételét további vizsgálatokra és Oddi sphincter manometriára. A beteg által kitöltött

I I .


V E G Y E S

I sz. Belgyógyászati Osztály, Fejér Megyei Szent-György Kórház, Székesfehérvár

53

F

I

G

A

M

U


V E G Y E S

ê

kérdôív alapján a hasi fájdalom jobb bordaív alatt és az epigastriumban jelentkezik, nyomó vagy feszítô jellegû, étkezések után órákkal fordul elô, valamint zsíros vagy nehezebb ételek provokálják, folyamatos, 20 percnél tovább tartó és állandó intenzitású. Vizuális analóg skálán (1-10) értékelve a panaszok súlyossági score értéke 8-as volt. 24 órás nyelôcsô pH vizsgálat reflux betegséget nem igazolt. A panaszok jellege (pancreatogén fájdalom és exokrin enzim hiány) miatt az Oddi sphincter manometria során mindkét vezeték irányában mérés történt, melynek eredménye alapján epe irányban reziduális nyomást nem találtunk, azonban a pancreaticus sphincter basalis nyomása egyértelmûen emelkedett volt (50-60 Hgmm), mely pancreaticus sphincter dysfunkciót igazolt. Esetleges társuló epeúti hyperszenzitivitás kizárására elôször egy 7F-es 7cm-es epeúti stent implantatioja történt, mivel ez azonban nem szûntette a beteg panaszait, második ülésben pancreaticus sphincterotomiát (kettôs papillotomia) készítettünk, és a post-ERCP pancreatitis megelôzése céljából 3 napra preventív 3F-es pancreas stent implantatio történt. A beavatkozásokat követôen szövôdményt nem észleltünk, a pancreas stent eltávolítását követôen a beteget panaszmentesen, diétáját bôvítve otthonába bocsátottuk. Következtetéseink: A leírt eset jól demonstrálja azt a szemléletbeli hiányosságot, hogy az Oddi sphincter dysfunkció diagnózisa esetén elsôsorban az epeúti sphincter endoszkópos kezelésével törôdünk, és terápia rezisztens esetekben sem gondolunk a 30-40%-ban társuló pancreaticus sphincter dysfunkcióra, mely az esetek egy részében a panaszokat okozza.

54

I I .


E

G

Y

Z

E

T

ê

J

55

J

E

G

Y

Z

E

T

E

G

Y

Z

E

T

J

E

G

Y

Z

E

T

ê

J

56

II. KONGRESSZUSA VÉDNÖKÖK: DR. SVÉBIS MIHÁLY BÁCS-KISKUN MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT KÓRHÁZA FÔIGAZGATÓJA

Recommend Documents