II. EGÉSZÉSÜGY FINANSZÍROZÁSA II/1. 1.
FINANSZÍROZÁSI ÉS GAZDÁLKODÁSI ISMERETEK
Az egészségügy finanszírozásáról, az egészségügyi finanszírozás főbb típusai
1.1. Az egészségügyi finanszírozás főbb típusai A finanszírozást az egészségügyi szóhasználat a pénzellátás rendszerével azonosítja. A finanszírozással kapcsolatban az alábbi kérdések tehetők fel: • ki fizet, • mit fizet? • mi alapján fizet? Az első kérdés, hogy kollektív vagy egyéni vásárlás történik-e, azaz forráselosztásról és megtérítési rendszerről beszélhetünk. A "mit fizet" azt vizsgálja, hogy az ár vagy díj mit tartalmaz, azaz csak a működési költséget, vagy az invesztíció költségeit is. A "mi alapján fizet" kérdésre az elszámolás technikája ad választ. Az egészségügyi ellátás forrása lehet: • a költségvetés, • a biztosítottak által, vagy -után fizetett járulékbevétel, • a fogyasztó készpénzfizetése. A fenti források az alábbi mechanizmusok szerint juthatnak el a szolgáltatást nyújtókhoz: • állam, vagy központi intézményrendszere által fenntartott szolgálat nyújtja a szolgáltatást (kollektív szolgáltatás-fenntartás) • biztosító vásárol szolgáltatást az ellátottnak (kollektív vásárlás) • az állampolgár maga vásárol (egyéni vásárlás) Az állam szerepvállalása mindegyik formában egyaránt jelentős. Miután a források keverednek, az állami egészségügyi szolgálatok esetén is van járuléknak címkézett adó és társadalombiztosítások esetén is jelentős az állami hozzájárulás. Egészségügyi rendszertől függetlenül általában ahogy csökken az állami szerepvállalás, úgy nő a járulékszint és az egyéni vásárlás aránya. TB esetén (Hollandia, Németország) a járulékszint nő, biztosítási piac esetén a betegek fizetnek többet (USA, Svájc). A járulékbevétel kizárólagosan termeléshez, a bér jellegű költségekhez kötődik, míg a költségvetési bevételek egy része az ÁFÁ-n keresztül a fogyasztáshoz is.
Állami szerepvállalás egészségügyben:
különböző
módon,
eltérő
technikákkal
jelenhet
meg
az
• ÁESZ esetén: • intézményi-fenntartás, működtetés • TB esetén: • a TB direkt költségvetési támogatása • a TB hiányának átvállalása értékhatárhoz, vagy tervezett hiányhoz kötötten • a biztosítási díj átvállalása olyan polgárok esetében, akik önhibájukon kívül nem képesek díjfizetésre • egyéni segélyezés, önrészvállalási kötelezettség átvállalása (közgyógyellátás) • Piaci rendszerek esetén: • szociális segélyezés • külön ellátás szervezése szociális helyzet miatt 1.1. Az árképzés mechanizmusa TB és ÁESZ esetén az összes ráfordítás a parlament által megállapított összeg. Rögzített költségek esetén a finanszírozás forráselosztóként működik. A teljesítmény növekedése az egységnyi ráfordítás értékét csökkenti. Bizonyos szint alá csökkentve ez szükségessé teszi a forrásnövelést, de ez késleltetve jelentkezik. A költségeket két csoportra oszthatjuk: működési és invesztíciós költségekre. Egycsatornás finanszírozási rendszer A szolgáltatásért kapott díj egyösszegben tartalmazza a fenti két költségfajtát. A piaci viszonyokra alapuló egészségügyben terjedt el ez a megoldás. Egycsatornás finanszírozás különös módja, amikor a szolgáltatóhoz a teljesítményelszámoláshoz kötötten, de attól független forrásból jut el az invesztíció költségének megtérítése. Ebben az esetben a két költség forrása elválik, de az ár mindkét költséget tartalmazza.
Dualisztikus finanszírozási rendszer Itt elválik egymástól a működtetés és a beruházás költsége. A beruházás, eszközpótlás a tulajdonos kötelessége, míg a működési költséget a szolgáltatást megrendelő - állam vagy TB - fizeti. Klasszikus példája a német és magyar típusú TB, ahol a beruházás a tulajdonos (állam, egyház, önkormányzat, stb.) feladata, a működés a TB kötelezettsége. Dualisztikus finanszírozásról beszélünk ÁESZ-ok esetében is, ahol a díj forrása egységes (költségvetés), de az intézmények rendszeres bevétele csak a működési költségeket fedezi, a beruházások, pótlások más csatornán folynak. Az ÁESZ-ok, de a TB-ok jelentős hányada ezen az elven működik. Igen elterjedt. • TB esetén a költségvetés teljes átalakítása, elosztási rendszerek átszervezése mellett lehet egycsatornás rendszerre áttérni • alkalmasabb központi szabályozásra, egészségpolitikai célok megvalósítására • lehetővé tesz szakaszos, ütemezett fejlesztést • a tételes elszámolás a fogyasztás, a költségek növelésére ösztönöz
Az elszámolás technikája szerinti felosztás Elszámolási technika szerint a finanszírozási rendszerek: A. Fix előirányzatú: • kapacitásfinanszírozás • feladatfinanszírozás B. Teljesítményelvű finanszírozás: • normatív finanszírozás • per capita (fejkvóta) • HBCS (DRG) • tételes finanszírozás • pontrendszer • tarifarendszer 1.3. Fix előirányzatú rendszerek, bázisfinanszírozás Ebben a formában a szolgálatok előre meghatározott alap-előirányzatokból gazdálkodnak. Kapacitásfinanszírozás A kapacitásfinanszírozás a bázisfinanszírozás és a klasszikus tervutasítás elvére épül. A finanszírozó a szolgáltatásokra leköt egy fix kapacitást, amelynek nagysága független az aktuális teljesítménytől. Fő problémája, hogy a folyósított összeg független a szolgáltatás mennyiségétől és minőségétől. A szolgáltatónak az az érdeke, hogy minél nagyobb kapacitásokkal rendelkezzen. Előnye az olcsóság, egyszerű elszámolás, a szolgáltató biztonságos körülmények között végzi munkáját, a bevétel rendszeres egyenletes, kiszámítható és tervezhető. Feladatfinanszírozás A feladatfinanszírozás a fix előirányzatú rendszerek között a normatív, teljesítményarányos rendszerekhez közelít. Fix alap-előirányzatból gazdálkodik a szolgáltatást végző, de ez az alapirányzat nem a kapacitáshoz, hanem konkrét feladathoz kötődik. Az előirányzat nagyságát normatívák, illetve a megelőző időszak teljesítménye határozzák meg. A finanszírozási szerződés ennek megfelelően rögzíti az ellátandó feladatot. A feladatfinanszírozás szellemében végzett megoldás az ügyelet esetében arra az elvre épült, hogy Magyarországon az ügyeletekre jutó összköltség meghatározható, feladatarányosan - jelen esetben az ellátandó lakosság számarányát tekintve - kapja az önkormányzat a bevételt és maga szervezi meg az ellátást ebből az összegből. A feladatfinanszírozás közepesen hatékony finanszírozási forma, ahol a pénzellátás a teljesítményhez részben, a szükségletekhez erősen kötődik. 1.4. Teljesítményelvű finanszírozás Az egészségügyben nehezen definiálható a teljesítmény fogalma. A teljesítmény tényleges figyelembevételére két elterjedt felfogás uralkodik, az egyik a teljesítményt a nyújtott
szolgáltatással azonosítja (tételes elszámolás), míg a másik alapelv szerint a tevékenység eredménye jelenti a nyújtott teljesítményt (normatív finanszírozás). Tételes teljesítményelvű elszámolási rendszerek A tételes elszámolási rendszerek a teljesítményt a tevékenységgel azonosítják. A finanszírozás ezeknek az egységeknek a taxatív elszámolásán alapul. Ha az egyes tételekhez konkrét ár tartozik, akkor honoráriumrendszerről beszélünk, amely piaci viszonyok között terjedt el. Ha az ár helyett a tevékenységek egymáshoz viszonyított értékeit rögzítik, akkor pont-, vagy tarifarendszerről beszélünk, amely a társadalombiztosítások jellemzője. A tevékenységfinanszírozás legismertebb formája a német finanszírozási rendszer, amely az ún. német pontrendszeren alapul. Ez egy egyszerűsített tevékenységi lista, pontok tartoznak hozzá, melyek aktuális értéke az ellátó és a biztosítók megállapodásán nyugszik. A német pontrendszer csak a működési költségeket tartalmazza, azokban az ellátásokban, ahol a privatizált működés a jellemző, bizonyos amortizációs költségek is beépültek. Miután a biztosító - szektor-semlegesen, egységes áron - szolgáltatást vásárol, teljesen mindegy, hogy azt saját intézményeitől, állami intézménytől, vagy vállalkozástól teszi. Ebben a rendszerben teljesen megvalósul a szektorsemlegesség. A pénz a beteggel mozog, így reális lehetőség a szabad orvosválasztás, és ott kumulálódik, ahol a szolgáltatásra reális igény van. A költségnövekedés a tételes elszámolási rendszerek általános problémája, amelynek csökkentésére különböző technikákat alkalmaznak. Az alábbiak az elterjedtek: • Lebegőpontos pontrendszer: az időarányosan rendelkezésre álló költséget elosztják az időszak alatt összesen termelt ponttal és ez adja egy pont aktuális értékét. Hátránya, hogy a szolgáltató utólag tudja meg, hogy mennyiért dolgozott, másrészt az ár a határköltség alá eshet, azaz még a ráfordítást sem fedezi. • Elszámolási korlátok bevezetése: meghatározzák az intézmények által időarányosan elszámolható maximális pontmennyiséget. Ez az elv azt eredményezi, hogy a bevétel maximálva van, de csak a teljesítés után jut hozzá a szolgáltató. • Időnormatívák bevezetése: egyes tevékenységek szakmai követelményrendszerének tisztázása kapcsán az egyes tevékenységek minimális időráfordítása is rögzíthető. • Önrészvállalási kötelezettség (co-payment) bevezetése: a tételes elszámolás az egészségügyi szolgálat részéről a teljesítménynövekedés irányába hat. A tételes elszámolásnak van egy szakmapolitikai hátránya: a prevenció-ellenesség. Az ellátó a páciens betegségéből él, nem érdeke annak megelőzése. A probléma a preventív tevékenység magasabb pontértékeivel hidalható át. A fentiek alapján megállapítható, hogy a tételes elszámolás egy tiszta viszonyokat teremtő, a szektorsemlegességet és a szabad orvosválasztást segítő elszámolási rendszer, amely rendkívül drága, adminisztrációja bonyolult, polipragmáziára ("túlgyógyítás") inspirál és nem preferálja a prevenciót. Normatív teljesítményelvű elszámolási rendszerek
A teljesítményelvű finanszírozás másik nagy csoportját alkotják. Eredményfinanszírozás is jelezvén, hogy nem tényleges eseti tevékenység, hanem az adott feladat - betegség, betegségcsoport - kezeléséhez szükséges átlagos ráfordítás alapján történik a finanszírozás. A normatív rendszerek közgazdasági üzenete - az átlagköltség-térítésből kifolyólag - a kiadások racionalizálására, szolgáltatások költségének csökkentésére, racionalizálása irányába hat. A minőségbiztosítás a minőségellenőrzésre épülő visszacsatoló rendszer, amely elemzések alapján folyamatosan korrigálja az ellátás feltételeit a jobb eredmény elérése érdekében. A normatív finanszírozásra általánosan két területen találunk példát: 1. az alapellátásban és 2. a fekvőbeteg ellátásban. Az alapellátásban példa a fejkvóta alapú elszámolás, amelynek elve, hogy a praxis tevékenységigénye az általa ellátandó betegek számával arányos. A fejkvóta az életkorral és egészségi állapottal összefüggésben differenciált. A rendszer lényegi eleme, hogy nem betegség, - hanem páciensorientált. A finanszírozó oldaláról konkrét előnyökkel jár, eredményesen véd a költségrobbanás ellen, hiszen a finanszírozás alapja a lakosság lélekszáma. A másik terület, ahol a normatív teljesítmény-finanszírozást eredményesen alkalmazzák, a fekvőbeteg ellátás. A legismertebb az amerikai MEDICARE és MEDICAID rendszerekben használt DRG szisztéma (Diagnosis Related Groups) = HBCS (homogén betegségcsoportok) az aktív ágyak finanszírozására. Ennek lényege, hogy az ellátásnak megfelelő diagnózis, beavatkozás és ápolási igény alapján azonos eset-összetételű betegségcsoportokat képeznek, és ezek egymáshoz viszonyított pontértéke alapján mérik a tevékenységet, végzik a finanszírozást. Az ellátásokat megfelelő algoritmus szerint költség és ráfordítás szerint homogén és orvos-szakmai szempontból is elfogadható csoportokra osztják. Az így képzett betegségcsoportokra jellemző átlagköltséget fizeti a finanszírozó, függetlenül a konkrét eseti ráfordítástól. A besorolás alapvetően a diagnózis és a kiemelt beavatkozások, műtétek alapján és az ápolási igények szerint történik. A betegségcsoportokhoz az alábbi jellemző értékek tartoznak: • Súlyszám, a betegségcsoportra jellemző átlagos költség mértéke. Értéke átlagos ráfordítás esetén 1.0 pont; az egyszerűbb ápolási események értéke kevesebb, a komplikáltabbaké több. • Esetösszetételi Index (Case Mix Index - CMI); egy fekvőbeteg ellátási intézmény átlagos működési mutatója, amely a súlyszámok esetösszetétellel korrigált átlagának felel meg. A CMI-t megszorozva a kezelt betegszámmal megkapjuk az intézmény teljesítményét, azaz, hogy az általa nyújtott szolgáltatás hány átlageset ellátásával egyenértékű. • Jellemző ápolási idő; az adott betegségcsoportra jellemző ápolási idő, amely nem a határnapok átlaga. Ez jelenti a súlyszámképzés alapját. • Határnapok: minden ápolási eseményhez egy alsó és egy felső határnap tartozik, amely korábbi elemzések alapján a betegségcsoportra jellemző legrövidebb és leghosszabb ápolási napnak felel meg. E két határérték között a biztosító azonos, a tényleges ápolási időtől független díjat folyósít az ellátónak. Az alsó határnap alatti ellátáskor arányosan csökken, felső határnap utáni ellátáskor erősen redukálódik az összeg.
A HBCS alapján fizetett díj a teljes működési költséget fedezi. A biztosító megállapítja az adott tevékenység átlagos ráfordítási költségét, ezt utalja szektor-semlegesen az ellátónak. Ez a finanszírozási rendszer a következők alapján ösztönöz magasabb szintű teljesítményre. A biztosító minden azonos, pl. műtét után ugyanazon díjat fizeti, amennyiben valamely intézmény az átlagosnál hamarabb, kevesebb szövődménnyel gyógyítja meg a betegséget azonos bevétel mellett kevesebb kiadásra kényszerül a többivel szemben (mivel a fix költségek közel azonosak). Az intézménymenedzsmentet is radikálisan átalakítja ez a rendszer, felesleges ágyak felszámolására, átlagos ápolási idő lerövidítésére, reális igények szerinti fejlesztésre serkent. Az intézményi kapacitásokra alapozott teljesítményelemzések rendszerét ki kell építeni intézményi szinten, s konkrétan vizsgálni kell a kapacitáskihasználtságot és monitorozni kell a hatékonysági mutatókat.
Kapacitáskihasználtság Egy 283 ágyas kórház összágykihasználtsága 73,44%-os, ami országos szinten jónak tekinthető, de a kórház célja ezt tovább javítani. A krónikus osztályok kapacitáskihasználtsága 83,94%, ezen belül a rehabilitációs osztályon teljesített 94,55%, továbbá az krónikus elmegyógyászaton teljesített 90,69% nagyon jó eredménynek tekinthető.
Hatékonysági mutatók Figyelembe kell venni továbbá az eset-összetételi mutatót is egy kórház esetében, a cél a minél magasabb CMI érték elérése, ami azt mutatja, hogy a kórház komplikáltabb kezeléseket végez, ami magasabb színvonalat feltételez. A magasabb súlyszámot nagyobb összeggel támogatja az OEP. Forrás: Balázs Ádám – „Az egészségügy finanszírozása, problémái és annak elemzése egy konkrét intézetnél” című szakdolgozatból, témavezető: Dr. Baráth Lajos
2.
Az egészségügyi finanszírozás nemzetközi szinten
2.1. Egészségbiztosítási rendszerek A jóléti államok XX. századi fejlődése során markáns különbség alakult ki az amerikai és az európai egészségügyi rendszerek között, megmaradt a XXI. század első évtizedében is. A különbség a szervezeti jellemzőkön túl az alapvető politikai és etikai elvekben is megjelenik, amelyen az európai és amerikai egészségügyi rendszerek alapulnak. Nincs két ország, melynek azonos lenne az egészségügyi rendszere, ha azonban a következő két legfontosabb rendező elv mentén vizsgáljuk a fennálló rendszereket, alapvetően három nagy rendszertípus különíthető el.
Rendező elvek: • ki és milyen módon fizet az egészségügyi ellátásért? • a lakosság mely rétegei, milyen eséllyel jutnak egészségügyi szolgáltatáshoz? Rendszertípusok: 1. Állami Egészségügyi Szolgálatok 2. Szolidaritás elvű társadalombiztosítás 3. Egyéni öngondoskodás (liberális modell) Az Európai Unió tagállamainak egészségbiztosítási rendszerét az első vagy második kategóriába tartozó rendszerek jellemzik. Az egészségügyi ellátás forrása lehet: • költségvetés (e célból forrás lehet: általános adó, címkézett adó, melyet hívhatnak járuléknak, de a költségvetésbe olvad be, és a költségvetés saját bevételei. Ez jellemző az állami egészségügyi szolgálatokra); • járulékbevétel (forrása a biztosított által, vagy után fizetett járulék; a munkavállalói és munkáltatói megoszlás jellemzi - ez a megoldás biztosítási rendszerekben, elsősorban társadalombiztosítás esetén elterjedt); • a fogyasztó készpénzfizetése (ez lehet részleges és teljes - részleges esetén hozzájárulásról, azaz co-paymentről, a másik esetében teljes térítésről beszélünk). Állami Egészségügyi Szolgálatok (ÁESZ/NHS) Forrás: Hozzáférés: Piac: Ellátók: Magánbiztosítók:
költségvetés (adók), állampolgári jogon marginális közalkalmazottak marginális szerep
Ez a rendszer jellemzi Portugáliát, Görögországot, Spanyolországot, Olaszországot, Angliát, Írországot, Svédországot és Dániát. Állami intézményrendszer, melyet az egészségügyi szolgálat kollektív fenntartása jellemez. Állampolgári jogon járó ellátást nyújt a polgároknak, viszonylag széles spektrumú ellátási csomag mellett. A nyújtott szolgáltatások köre és hozzáférhetősége általában jobb, mint azok színvonala. Ezen modellben egyértelműen jól érvényesíthető a méltányosság (equality), hiszen a modell lényege a teljes lakosságot megcélzó, az összes lényeges szolgáltatást nyújtó ellátó rendszer működtetése. Ezen rendszerben az állam szerepvállalási köre: az intézmény fenntartása és működtetése. A nemzeti egészségügyi szolgálat a centrális döntési lehetőségek miatt alkalmas a források szakmapolitikai céloknak megfelelő elosztására. A rendszer makroszintű hatékonysága jónak mondható, hiszen ez a rendszer sajátja, ugyanakkor ez a rendszer önmagában nem biztosítja a mikro (intézményszintű) hatékonyságot. NHS-en belül is megoldható a költségérzékenység növelése, és természetesen nem zárja ki ez a rendszer sem a szolgáltatói oldal privatizációját, versenyelemek alkalmazását. Az ellátó rendszer színvonalának egységesítésére kifejezetten alkalmas, de önmagában a színvonal emelésének nem elég hatékony eszköze. Az NHS önmagában nem szolgálja a differenciált igények kielégíthetőségének lehetőségét, erre komplementer rendszerek (kiegészítő biztosítások) alkalmasak.
Szolidaritás elvű társadalombiztosítás Forrás: társadalombiztosítás (járulék, adó) Hozzáférés: biztosítási jogon Piac: szabályozott Ellátók: közalkalmazottak, magán Magánbiztosítók: kiegészítő szerep Ez jellemzi Németországot, Hollandiát, Ausztriát, Franciaországot, Luxemburgot, Belgiumot és Magyarországot. A szolidaritás elvű TB megteremtése Bismarck nevéhez fűződik (1833), aki kialakította ezzel a modern társadalmak egyik meghatározó alapelvét és követelményét. A társadalmi megbékélésnek és integrációnak alapfeltétele az egészségügyi ellátás és minőségi szociális biztonság megteremtése. A bismarcki TB két alapelve: szolidaritás a biztosítottak között, és a munkáltatók hozzájárulási kötelességének bevezetése. A szolidaritás alapvető két irányának érvényesülése: horizontálisan gazdag-szegény között, vertikálisan a generációk között. A hozzájárulás jövedelemarányos, ugyanakkor a rászorult befizetésének összegétől függetlenül, az elismert szükségletei szerint részesül ellátásban. A társadalombiztosítás a harmadik fizető elvére épül, kollektív vásárlóként jelenik meg a szabályozott piacon. A populációs szintű egészségi állapot javulását ez a modell is megfelelően szolgálja, a hozzáférési esélyegyenlőség ugyanolyan jól biztosítható, mint az NHS-ben, hiszen a társadalombiztosítós modell általában a teljes lakosságnak kíván megfelelő és minőségi ellátást biztosítani. Az egyszintes TB modell alkalmas az ellátó rendszer színvonalának egységesítésére, de önmagában a színvonal emelésének nem elég hatékony eszköze. A vásárlói szerep erősítése ebben a modellben is lényeges előrelépést jelenthet az ellátás színvonalában, mely az orvos szakmai színvonal javulásában és egységesülésében jelentkezik. Az ellátásnak a beteg által is megélhetőbb ellátási körülmények javítására ez a modell nem nagyon ösztönöz, de nem is akadályoz. Az egyintézményes társadalombiztosítási modell önmagában nem alkalmas a differenciált igények kielégítésének célszerű kezelésére. Konfliktusa a rendszernek, hogy az eltérő jövedelemmel rendelkező, így arányosan magasabb járulék befizetési kötelezettséggel bíró állampolgárok is - akik természetszerűleg differenciált igényekkel és fogyasztási szokásokkal rendelkeznek - a rendszer természetéből adódóan csak az átlaggal azonos szintű ellátást kaphatnak. Ennek megoldására a komplementer rendszerek (kiegészítő biztosítások) az alkalmasak, melyek terjedését ez a modell korlátozottan támogatja. Az állam szerepvállalási köre: • a TB direkt költségvetési támogatása • a TB hiányának átvállalása értékhatárhoz, vagy a tervezett hiányhoz kötötten • a biztosítási díj átvállalása olyan polgárok esetében, akik önhibájukon kívül nem képesek fizetni a biztosítási díjat • egyéni segélyezés, az önrészvállalási kötelezettség költségvetési átvállalásával (közgyógyellátás) A több-biztosítós társadalombiztosítási modell alapvetően az ellátórendszerre koncentrál, és nem az egészség feltételeinek biztosítása. Alapvetően még az esélyegyenlőség elvén áll, de a kockázat-közösséget megbontja. Többintézményes rendszer megnöveli a működési
költségeket, mind a vásárlói, mind a szolgáltatói oldalon. A versenyhelyzet - nemzetközi tapasztalat szerint - nem a vásárlói oldalon, hanem az ellátói oldal versenyhelyzetének esetében javítja az ellátás minőségét és hatékonyságát, ugyanakkor az ellátókra az osztott környezet többletadminisztrációs kötelezettségeket és költségeket ró. Az ellátás színvonalának egységesítése nem deklarált célja a rendszernek, a minőségjavítás igen, és ennek a szolgáltatók versenye az adekvát eszköze. A differenciált igények legális kielégíthetőségét ez a modell jobban szolgálja.
A piaci modell Forrás: Hozzáférés: Piac: Ellátók: Magánbiztosítók:
nem szabályozott nem szabályozott szabályozatlan magán meghatározó szerep
Így működik a rendszer az Egyesült Államokban, Svájcban és Ausztráliában. A liberális értékrendszeren alapuló piaci modell az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutást ugyanazokra az elvekre alapozza, mint a többi javakhoz való hozzájutást. Liberális gazdaságpolitika szerint egy jól működő gazdaságban a jómódú polgárok megfelelő kockázatvállaló képességgel és felelősséggel döntenek sorsukról. Ennek értelmében nincs kötelező szolgáltatás és gyámkodás sem: az állampolgár szabad döntésén múlik, hogy hogyan gondoskodik egészségügyi ellátásáról és időskori megélhetéséről. A piaci biztosítás lényege: a részvétel önkéntes, a díj kockázatarányos. A differenciált igények kielégítésére ez a rendszer maximálisan képes, az ellátás színvonala magas. Ugyanakkor populációs szinten ez a modell rosszul szolgálja a lakosság egészségi állapotának javítását. Sérül az equity, megszűnik, illetve nagymértékben csökken a társadalmi szolidaritás, a (fizetőképes) kereslet vezérelte forrásallokáció nem csökkenti, hanem tovább növeli a területi és társadalmi egyenlőtlenségeket. Ebben a rendszerben is megtalálhatók a szegényellátás különböző formái, melyben elsődleges szerep általában az államé. Így a szociális segélyezés, külön ellátás szervezése azok számára, akik az adott piaci viszonyok mellett szociális helyzetük miatt nem tudnák igénybe venni az ellátást (Medicare, Medicaid körébe tartozók ellátása.)
2.2. A köz- és magánkiadások alakulása az egyes modellt követő országokban A fenti tiszta rendszerek csak elméletben léteznek, az átmenet szinte folyamatos és számos variációban jelentkezik. A fentiekben vázolt nyugat-európai egészségügyi rendszerekben is vannak piaci elemek (pl. magánbiztosítás) és a piaci modellen alapuló egészségügyi rendszerekben is részben, de megtalálhatók a közfinanszírozáson alapuló rendszer elemei. Minden országban vannak természetesen olyan politikai és eszmei irányzatok, amelyek a másik irányzatot tartanák kívánatosnak. Reformviták szólnak arról is, hogy az adott modell saját céljaihoz mért eredményességét kell-e növelni (pl. a közfinanszírozás hatékonyságát vagy a piaci versenyt növelni) vagy a másik modell jellegének nagyobb mértékben teret adni
(növelni a magánfinanszírozás arányát, illetve piaci modell esetén, pl. növelni a Medicaid-re jogosultak körét, vagy kötelezővé tenni a munkáltatók számára az egészségbiztosítás nyújtását). Az egyes országokban a köz- és magánfinanszírozások megoszlási arányát az egészségügyben a következők szemléltetik az egyes modellt követő országcsoportokban.
A public-private mix változása az elmúlt években (adatok %-ban) 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ausztria
74,7
75,3
75,7
75,8
76,3
76,4
76,2
..
Franciaország
78,8
78,8
78,7
78,3
76,7 |
76,9
77,0
..
Németország
76,8
76,6
76,5
76,4
76,6
76,9
76,8
..
Dánia Norvégia
84,3 83,6
84,5 83,5
84,6 83,8
84,4 84,1
84,7 84,4
85,0 84,6
85,1 85,5
.. 85,6
Svédország Egyesült Királyság Ausztrália Svájc
81,4
81,2
81,1
81,4
81,5
81,5
81,0
..
81,2
81,7
81,3
81,2
82,5
83,4
83,2
..
66,7 58,4
66,9 59,5
66,6 59,1
67,5 59,1
67,9 65,2 |
68,5 65,5
.. 65,2
.. ..
USA
44,1
44,2
45,0
45,2
46,0
47,3
48,2
..
Hungary
69,6
70,0
69,8
67,3
67,1
65,7
64,8
..
A közkiadások aránya az egészségügyi kiadásokból az egyes modellt követő országokban Forrás: OECD Health Data 2011 A Bismarck-féle szolidaritás alapú társadalombiztosítási rendszert kiválasztott országokban a közkiadások részesedése a 60-as évek elején viszonylag alacsonyabb szintről indulva egy viszonylagos folyamatos emelkedés után a 90-es évek közepére a már említett 70-76 % körül stabilizálódott. A Beveridge-féle modellt követő országokban a közkiadások aránya a teljes egészségügyi kiadáson belül viszonylag magasabb szintről indult (75-90 %), majd a 70-es évek második feléig folyamatosan emelkedett. Ezt az egyre erősödő állami szerepvállalást a jóléti államok mintájaként szokták említeni. A 70-es években kialakult gazdasági recesszió, valamint egyéb folyamatok következtében az állam fokozatos visszavonulásaként értelmezhetjük a közkiadások részesedésének csökkentését az összes egészségügyi kiadáson belül. Ez a csökkenés a 80-as éveket átívelve a 90-es években is tartott. Az erős öngondoskodási modellt követő országokban a fenti két csoporthoz képest alacsonyabb szintről indult, a 90-es évekre emelkedett ugyan a közkiadások aránya, de a rendszer jellegéből fakadóan az előző két csoporthoz képest alacsonyabb szinten maradt, 44-73 % közötti értéket vontat. Az Egyesült Államokban az emelkedés első dinamikus szakasza a Kennedy elnök által elindított Medicare-programnak köszönhető, mely révén az állam jelenléte fokozottabbá vált az egészségügyi ellátásban. A 70-es és 80-as években a közkiadások arányában kisméretű emelkedés jelentkezik, majd a 90-es évek elején indult újabb érzékelhető emelkedés.
II/2. 1.
MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY FINANSZÍROZÁSA
A magyarországi rendszer jellemzői
1.1. Örökölt helyzetünk, az egészségbiztosítás alapvető jellemzői hazánkban A magyar egészségügy fejlődése nem függetleníthető az ország történelmétől. A modern, szolidaritás elvű társadalombiztosítás 100 éves múltra tekint vissza. A két világháború között kialakult egy fejlett népegészségügyi rendszer, majd 1948 után a szocialista rendszer elvének megfelelően fokozatosan szűntek meg a piaci elemek az egészségügyben is, folyamatos államosítás folyt. Az egészségügyi szektornak juttatott erőforrások mennyiségét, akárcsak a többi ágazatét, a központi politikai akarat döntötte el, a kommunista párt és vezetése saját preferenciáit kényszerítette rá a társadalomra, s ezekre nem volt jellemző az egészségügy prioritása. Az állami egészségügyi szolgálat ellátása először alapvetően a munkások és állami alkalmazottak ellátására szerveződött, a mezőgazdaság kollektivizálása és a kisipar elsorvasztása után 1972-ben az egészségügyi ellátás állampolgári joggá vált. A magyar egészségügyi fejlesztések politikai és lobbyérdekek mentén történtek, a valós igényektől függetlenül. Egy állampolgári jogon járó, hangoztatása szerint teljes körű, magas színvonalú, "ingyenes" egészségügyet, gyakorlatilag pedig egy bő kapacitású, leromlott infrastruktúrájú, túlzottan igénybe vett, alulfinanszírozott egészségügyet örököltünk, melyben az érdekeltségi rendszert kizárólag a paraszolvencia jelentette. → 1988-ban megszületik a törvény a Társadalombiztosítási Alapról (önálló társadalombiztosítási alap kialakítása, az állami és biztosítási feladatok alapvető szétválasztása); → 1990-ben megtörténik a forráscsere - a szociális ellátás állami költségvetési feladattá, míg az egészségügy biztosítási ellátássá vált; → 1992-ben a biztosítási jogviszony kialakítása; → 1993-ban a nyugdíj- és egészségügyi ágazat teljes szétválasztása történik meg; → 1998-ban az 1993-ban megválasztott TB alapok önkormányzatának megszüntetése, a TB központosítása történik meg. A magyar egészségbiztosítás alapvető jellemzői: • • • • • •
szolidaritás elvű társadalombiztosítás, egyintézményes, egyszintű biztosítási rendszer, gyakorlatilag teljes körű, kötelező részvétel, a befizetések jövedelemarányosak, meghatározó bevételi forrás a járulékbevétel, teljesítményelvű forráselosztás a szerződött intézmények között.
1.2. A szolidaritás elvének szükségessége, a szolidaritást befolyásoló központi elemek A szolidaritás elve alapján "segíteni kell a szenvedőket, bajban lévőket, a hátrányos helyzetűeket." A szolidaritás eredhet vallási, politikai meggyőződésből, vagy egyszerűen emberi jóságból is, a közösség, testvériesség érzéséből, stb. A szolidaritás elve azt is sugalmazza, hogy az egyén egyéni és karitatív tevékenységeken túlmenően a közösségeknek állami redisztribúció útján is segíteni kell a szenvedőket, bajba jutottakat, hátrányos helyzetűeket. A bismarcki szolidaritás elvének lényege a TB szempontjából, hogy a befizetésnek jövedelemarányosnak, a szolgáltatásoknak szükségletarányosnak kell lennie. Biztosítotti- és nem állampolgári jog; a járulék nagyságánál a kockázati elv nem működik. A szolidaritás elvének szükségessége: • a személyes jövedelempozíció és a személyes egészségügyi szükséglet fordítottan arányos • a gyógyítási költségek annyira különbözőek, hogy csak társadalmi szintű szolidaritásközösség képes a kiátlagolására • az egészségi állapot változása előre nem tervezhető, az egyén választása által csak részben befolyásolható. Magyarországon is a közfinanszírozás a domináns, bár az elmúlt 10 évben az összkiadásokon belül a közfinanszírozás aránya jelentős mértékben csökkent. A közfinanszírozás forrásain belül a működési költségek fedezetét jelentős arányban az egészségbiztosítási alapba befizetett járulék, valamint az egészségügyi hozzájárulás képezik. A fejlesztésekre és eszközpótlásra szükséges források fedezete többféle csatornán át végül is az adóbevételek terhére valósul meg az állami költségvetésből. A közfinanszírozás e két csatornája mellett az utóbbi években növekvő mértékben kezd megjelenni a magánfinanszírozás is. A forrásteremtés módszerei jelentős mértékben befolyásolják, hogy mennyire érvényesül a méltányosság a közteherviselés vállalásában, a forrásallokációs szabályok pedig meghatározzák, hogy az igénybevétel esélyegyenlősége mennyire garantálható, és mennyire érvényesül a szolidaritás elve.
1.3. Forrásbiztosítás, teherviselés, szabályozás és a szolidaritás összefüggései Forrás típusa
Teherviselő
Szabályozási cél
Járulék
Hivatalos jövedelemmel rendelkező állampolgár a bevallott jövedelem arányában
Egészségügyi hozzájárulás
Hivatalos jövedelemmel rendelkező állampolgár minimális hozzájárulásként
Jövedelemarányos teherviselés, a magasabb jövedelemmel rendelkezők szolidárisak az alacsonyabb jövedelemmel rendelkezőkkel Meghatározott, minimális összeggel mindenki járuljon hozzá az egészségügyi ellátás forrásaihoz
A szolidaritási elv jelentősen csökken, mivel a forrásokon belül megnő azon forrásrész aránya, amelyben nem érvényesül a jövedelmek arányos terhelése Csekély, a több szolgáltatást igénylő állampolgár többet fizet
Egyéni igénybevétel nagyságával arányos fizetési kötelezettség, az igénybevétel költségigényessége arányában Minden fogyasztó Minden fogyasztásra Jelentős szolidaritás, (ÁFA), minden és/vagy jövedelemde ez a rendszer is adóköteles szerzésre képes szükségessé teheti az jövedelemmel személy járuljon adóterhek növelését, s rendelkező hozzá a kiadásokhoz ekkor a szolidaritás a fogyasztás és a olyan mértékű, jövedelem arányában amilyen mértékben az az adórendszerben érvényesül Forrásbiztosítás, teherviselés, szabályozás és a szolidaritás összefüggései Forrás: MeH Kormányzati Stratégiai Elemző Központ: Az egészségügy kimagasló hatékonyságú ágazat; Stratégiai füzetek 4. 2000. nov., 37.o.
Co-payment a gyógyszer és a fogászati ellátás igénybevételében, néhány kozmetikai szolgáltatásban Fejlesztési források döntően adóból, a jövedelemmel nem rendelkezők utáni állami hozzájárulás fizetése adóból
A beteg és családja
A szolidaritási elv megvalósításának mértéke A magas szolidaritást kifejező cél korlátozottan valósul meg az eltitkolt jövedelmek miatt
A rögzített összegű egészségügyi hozzájárulás (EHO) úgy szerepel, mint ami hozzájárul a közteherviselés arányához. A cél az volt, hogy egy bizonyos meghatározott, "minimális" összeggel mindenki járuljon hozzá az egészségügyi ellátás forrásához. Csakhogy a mai magyarországi viszonyok közepette ez csak még inkább torzítja az amúgy is torz kereseti arányokat, és már itt sérül a szolidaritás elve, miszerint mindenki teherviselő képessége arányában kell, hogy hozzájáruljon a közterhekhez. Az EHO az alacsony jövedelemszintű
emberek foglalkoztatását nehezíti. Az egészségbiztosítási járulékok mértékének változását az alábbi táblázat mutatja. A fizetendő járulékok megoszlása 2006. szeptember 1-jétől (%-ban): év (hó)
Foglalkoztató által fizetendő tb. Járulék nyugdíjegészségbiztosítási és biztosítás munkaerőpiaci járulék i járulék Természet- pénzbeli Munkaerőbeni piaci járulék
2006.09.2006.12
Biztosított által fizetendő Korkedvezménybiztosítási járulék
a biztosított nyugdíjjáruléka (%) Magánnem nyugdíjmagánpénztári tag nyugdíjpénztári tag
Magánnyugdíj pénztár i tagdíj
egészségbiztosítási és munkaerő-piaci járulék Természet- pénzbeli Munkaerőbeni piaci járulék
18
7
4
-
-
0,5
8,5
8
4
2
-
2007
21
5
3
-
13
0,5
8,5
8
4
3
-
2008
24
4,5
0,5
-
13
1,5
9,5
8
4
2
-
24
4,5
0,5
-
13
1,5
9,5
8
4
2
-
24
1,5
0,5
-
13
1,5
9,5
8
4
2
-
24
1,5
0,5
1
13
9,5
1,5
8
4
2
1,5
24
1,5
0,5
1
13
9,5
1,5
0
4
2
1,5
24
1,5
0,5
1
13
10
10
0
4
2
1,5
0
0
0
0
13
10
10
0
4
3
1,5
2009.01.012009.06.30
2009.07.012009.12.31.
2010.01.012010.10.31.
2010.11.012010.12.31.
2011 2012.01-től
Forrás: NAV (Saját szerkesztés) 2.
Finanszírozási reform a magyar egészségügyben
Finanszírozási reform (történeti áttekintés) A nemzetközi helyzet elemzésével kezdődött hazánkban a 80-as évek második felében az egészségügyi finanszírozási reform. • Világszerte általánossá vált az egészségügyi rendszerek közgazdasági megközelítésű értékelése. • A mindenhol tapasztalható egészségügyi "reformepidémia" két szélsőség: a totális tervgazdaság és a teljes piaci működés közötti mozgással, útkereséssel járt. Nálunk a rendszerváltás (melynek politikai vonatkozásaitól most tekintsünk el) a tervgazdálkodásból a piacgazdaságra való áttérést választotta. • A tervgazdálkodás klasszikus problémája, vagyis a hatékonyság hiánya és az ebből eredő következmények súlyos örökséget jelentettek.
• Bizonyított tény volt az is, hogy az egészségügyben a tiszta piaci működés megállíthatatlan költségnövekedéssel járó, a lakosság egészségi állapotára sem kedvező, szélsőséges helyzetet eredményez. A választás azonban a totális tervgazdaság és a piac között nem igazi alternatíva, ugyanis a piac a gazdasági törvények megjelenési területe, objektív gazdasági törvények pedig léteznek, és nem lehet politikai deklarációkkal hatályon kívül helyezni őket. Amikor ezt megpróbálják, akkor is hatnak, működnek, csak nem legális úton. Létrejön a szürke- és feketepiac. Nálunk az egészségügyben a paraszolvencia-rendszer jött létre. Az értelmes, célszerű viselkedés tehát az objektív gazdasági törvényeket figyelembe venni, tudatosan alkalmazni, a szakmai célok érdekében felhasználni. Ez a tervezett piac elve, ez volt a kiinduló alapkoncepció. A szándék az egészségügyi ellátás olyan rendszerének kialakítása, amely • a piac szabályozó szerepére épül, ennek alapvető jellemzője a teljesítmény-finanszírozás, • és amelyben külső beavatkozással megszűnnek a spontán piac korlátai, megteremtődnek az egyensúlyi rendszer feltételei, • és nem jár a lakosság közvetlen vásárlói megjelenésével, vásárló szerepét „kollektív módon” az OEP valósítja meg. Így jutunk oda, hogy 1993-ban bevezetésre kerül a „E” alapból a teljesítmény-elvű finanszírozás. 3. A homogén betegségcsoportokon alapuló teljesítménymérési módszer összefoglaló ismertetése a) Definíció, csoportjellemzők Homogén betegségcsoportnak az azonos teljesítményértékű ápolási esetek orvosi szempontból is elfogadható csoportját nevezzük: • • • • • •
Kezelhető számú (jelenleg 484) csoport van. Orvosi szempontból minden csoport egyértelműen meghatározható, összetartozó eseteket jelent. A csoportba sorolás egyértelmű algoritmus szerint történik a kórházi ápolás bázisadatai (diagnózisok, műtétek, a beteg életkora) alapján. Az egyes csoportokhoz tartozó esetekben a teljesítmény (szakmai igényesség, költség) nem túl nagy szórással azonos értékű. A csoport teljesítményértékének jelzőszáma az átlagértékhez való arányt kifejező súlyszám. Egységnyi súlyosságú az átlagos költség-igényesség csoport. A csoporthoz tartozó számított átlagos ápolási nap (normatív ápolási idő) tájékoztató adatként szolgál, összehasonlítási lehetőséget ad. Egy kórház (osztály) munkáját nagymértékben jellemzi egy adott időszakban kezelt esetekhez tartozó súlyszámok átlaga, az esetösszetétel-index (case-mix index).
Mivel egy homogén betegségcsoportban a teljesítményérték azonosnak tekinthető, ezért a csoporton belüli átlagos teljesítményértékhez egységes térítési díj rendelhető. A DRG-s rendszerben a kórházi ápolási esetekért előre megállapított súlyszámarányos térítési díjat fizetnek. A magasabb szakmai- és munkaigényes esetekért magasabb térítési díj jár.
b) Eltérések az általános térítési elvtől A homogén betegségcsoportok szerinti térítési rendszer az aktív fekvőbeteg-ellátás területén alkalmazható. Nem alkalmazható a kórházi ambuláns szolgáltatások és a hosszú ápolási időt igénylő esetek korrekt elszámolására. Különleges, rutinszerűnek nem minősíthető esetek (transzplantáció, nagyon ritka, súlyos műtétek stb.) elszámolása egyedi módon történhet mindaddig, amíg kellő számú esetet nem kezelnek, amíg nincs annyi adatunk, amennyiből a normatív térítési összeg korrekt módon kalkulálható. Ettől kezdve rutinesetté válik, és az általános rendszer szerint kezelhető. 4.
A HBCS rendszer bevezetése
A HBCS rendszer finanszírozási célú alkalmazása 1993. II. félévétől tart. Bevezetéséhez több évig tartó előkészítő munka volt szükséges. A HBCS jellemzők kialakításához az országos betegforgalom mintegy 40 %-át adó 37 intézettől részletes adatgyűjtésre és ezt követően adatfeldolgozásra került sor (NM Gyógyinfok). A rendszer bevezetése óta az alábbi H.B.CS. verziók voltak: 1.0. 1993. – 13 hónapig volt érvényben 2.0. 1994. – BNO bevezetése – 32 hónap 3.0. 1997. – HBCS csoport számainak változása – 7 hónap 3.1. 1997. 10. 01. – felső határnapok módosítása – 6 hónap 3.2. 1998. 04. 01. – új csoportok bevezetése (szívsebészet, hematológia) – 13 hónap 4.0. 1999. 05. 01. – besorolási szabályok változása – 10 hónap 4.1. 2000. 06. 01. – sürgősségi esetek bevezetése – 10 hónap 4.3. 2000. 04. 01. – HBCS csoport számának változása, csoportbontások 5.0. 2004. februárjában vezették be, azóta verziószám frissítése nélkül többször módosították. a)
Eltérő térítési díjak
A bevezetés hosszabb ideig tartó átmeneti időszakot feltételezett. A korábbi, bázisköltségvetésen alapuló finanszírozás során kialakult gazdasági feltételek lényegesen eltérő, szélsőséges helyzetet eredményeztek. Ezt legjobban a közgazdaságtanban átlagköltségnek nevezett, a teljesítményegységre eső költség (Ft/HBCS súlyszám) szóródása szemléltette. A legkisebb és a legnagyobb érték között megközelítően tízszeres eltérés volt. A különbségekre több, szubjektív véleményként kialakított "magyarázat" is született: • • • •
eltérő szakmai minőségű ellátást fejeznek ki az eltérések, a progresszív ellátás indokolt többletköltségei jelennek meg a magasabb díjakban, regionálisan eltérő gazdasági feltételek (bérszínvonal, költségszint) fejeződnek ki ezekben, az eltérő infrastrukturális helyzetet mutatják az eltérések (pl. tömbkórház-pavilonrendszerű felépítés, régi kórház-új kórház, gázfűtés-olajfűtés stb.), • az eltérő szakmai profilok a különbség forrásai, • a HBCS rendszer hibái okozzák az eltérést stb.
Ezeknek a véleményeknek egyike sem állta meg a helyét. Részletes vizsgálatok igazolták, hogy egyik feltételezett okkal sem magyarázhatók a különbségek, illetve két vizsgált paraméter (a több mint negyvenből) mutatott szignifikáns összefüggést az időközben saját térítési díjjá vált átlagköltséggel: az egy ágyra jutó teljesítmény (HBCS súlyszám) és az egy orvosra jutó teljesítmény. Mindkét mutató valójában a kapacitáskihasználást jelzi. Így a részletes vizsgálatok is igazolták, hogy a kórházakra is igaz az az általános üzemgazdasági összefüggés, hogy az egységköltség (átlagköltség) nagysága erős összefüggésben van a kapacitáskihasználtsággal. Változatlan kapacitás mellett növekvő teljesítménnyel (jobb kapacitáskihasználással) egyre csökken az egységnyi szolgáltatás (HBCS súlyszám) előállításának költsége, mert a magas állandó költségek (a kórházaknál az összes költség mintegy háromnegyede) egyre többfelé osztódnak, egy súlyszámra egyre kevesebb részük jut. Így az eltérő saját díjak egyértelműen az eltérő kapacitáskihasználást mutatták. Ezt a megállapítást az intézeti díjak egyszerű vizsgálata is igazolta. Jellegzetes volt annak a megyének a helyzete, ahol a legalacsonyabb térítési díjat a megyében levő orvosegyetem kapta. Azt, hogy az ellátás színvonala itt a legalacsonyabb, senki sem állította, infrastrukturális helyzete, területi elhelyezkedése vagy hasonló volt a legdrágább kórházéhoz, vagy megegyezett vele. A helyzetet azért bonyolította néhány egyéb tényező is: 1. Az eltérő kapacitáskihasználás nem volt teljesen független a szakmai és intézettípusbeli besorolástól. Például az egyetemek klinikái általában az alacsonyabb díjú intézeti körbe kerültek. Ezzel szemben az országos intézetek vagy a gyermekkórházak között az átlagnál nagyobb arányban lehetett magas térítési díjú intézetet találni. 2. A HBCS súlyszámok kialakítása során több, ritkán előforduló HBCS-re - adatszolgáltatási hiányosságok miatt - nem történt kalkuláció. Itt a súlyszámok az amerikai rendszer arányait fejezték ki. (Ez a HBCS csoportok majd egynegyedét tette ki, az összes forgalomnak azonban kevesebb, mint 5 %-át). b)
"Díjlebegtetés"
Az egészségbiztosítás költségvetésében a gyógyító-megelőző kasszába tartozó aktív fekvőbeteg-ellátás előirányzata rögzített, zárt, nem lehet túllépni. Mivel a teljesítmény mérésére, alakulására (trend, szezonális ingadozás) nem volt biztosan értékelhető tapasztalat, a finanszírozás a havi fix előirányzat teljesítményarányos felosztását jelenti. (és nem egy előre meghatározott díjon való szolgáltatásvásárlást). Így az intézetek mindig csak utólag értesültek róla, hogy az általuk nyújtott szolgáltatásért milyen díjat fizet az adott hónapban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár. A díjak értékét befolyásolta a havi teljesítmények alakulása, a havi felosztott kasszaösszeg változása, a hóközi kifizetések, levonások aránya stb. A folyamatos változást a kórházak erős bizonytalanságként élték meg. Jól szemlélteti a helyzetet az országos díjak 1996. I. félévi alakulása, amit az intézeti saját díjak ugyancsak előre nem látható változása tovább nehezített.
HBCS országos alapdíjak változása, 1996. január-július
Hó január február március április május június július c)
Alapdíj és változása 47.296 (+ 5%-kal növelt kassza) 38.055 (5 %-kal) 47.826 (24 %-kal) 41.297 (24 %-kal növelt kassza) 36.517 (24 %-kal növelt kassza) 46.018 (24 %-kal növelt kassza) 46.799 (24 %-kal növelt kassza) 46.764 (24 %-kal növelt kassza)
Teljesítményváltozás (az előző hónaphoz viszonyítva) 100 % 100 % 80 % 106 % 100 % 106 % 86 % 107 % 88 % 102 % 126 % 102 % 102 % 100 % 100 % 102 %
Az eltérő díjak és a díjlebegtetés együttes hatása
Válasszunk ki két kórházat. Az "A" kórház - mondjuk - 60 %-os kapacitáskihasználással üzemel (van ilyen). Itt a saját díj a legmagasabbak közé tartozik. A "B" kórház - mondjuk 80-90 % kapacitáskihasználással üzemel. Itt a saját díj a legalacsonyabbak között van. A teljesítményfinanszírozás többletteljesítményre ösztönző érdekeltséget tartalmaz. Az "A" kórház feltételei jobban lehetővé teszik a teljesítménynövelést. A 60 %-os kihasználtságból rövid idő alatt akár 70 %-ost is el lehet érni. A 10 % teljesítménynöveléssel az egységköltsége jóval a 10 %-os mértéket meghaladó mértékben lecsökken, a 60 %-os teljesítményre megállapított saját díja a költségeket lényegesen meghaladó többletbevételt jelent 70 %-os kihasználás mellett. A "B" kórház lehetőségei a teljesítménynövelésre erősen korlátozottak. 10 %-os kapacitáskihasználtság-növelést nem lehet reálisan feltételezni. Másrészt a magas kihasználtságú szakaszban a költséggörbe ellaposodik, érdemleges költségcsökkenést teljesítménynövekedéssel nem lehet elérni. A "B" kórház bevétele maradna a korábbi szinten, költségei feletti többletbevételt nem tud elérni. De a fix kassza és a díjlebegtetés miatt a megnövekedett többletteljesítmény fedezetét díjcsökkenéssel lehet előteremteni. Az "A" kórház a mondjuk, országos 5 %-os többletteljesítmény miatti és (változatlan kassza melletti) 5 %-os díjcsökkenést bőven fedezni tudja a 10 %-ot jóval meghaladó, költségek feletti többletbevételből. A "B" kórház ezzel szemben az 5 % díjcsökkenést veszteségként kénytelen elviselni, bevételei a költségei alá kerülnek. A folyamatból látszik, hogy a "rendszer" (a saját térítési díjak és a díjlebegtetés) pénzt vont ki a magas kihasználtsággal működtetett intézetektől, és eljuttatta ezt az alacsony kihasználtságú (magas díjú) intézeteknek. d)
Díjkiegyenlítés
A díjkiegyenlítés (az eltérő díjak fokozatok közelítése az országos átlaghoz) elhatározott cél volt a teljesítményfinanszírozás bevezetésekor. 1994. január elsején meg kellett volna kezdeni, de érdekcsoportok hatására elmaradt. A választások sem kedveztek ilyen, feszültséget okozó intézkedés bevezetésére, bár a helyzet önmagában is tartós feszültséget, igazságtalanságot és kedvezőtlen következményeket okozott. A díjkiegyenlítésre tett javaslatok 1995-ben is megbuktak. A tiszta közgazdasági szakmai feladat speciális, szubjektív megoldást kapott. A jogszabály-módosítás az "országos egységes
díj" egy lépésben történő bevezetését tartalmazta, de a rendeletbe a valóságos díjkiegyenlítés megakadályozására önkényesen megállapított szakmai és intézeti szorzószámokat és az intézeti bevételek érdemi változását akadályozó garanciákat is beépítettek. A rendszeridegen megoldás nélkülözött minden gazdasági és szakmai megalapozást, és 1996ra teljesen képtelen, áttekinthetetlen, kaotikus helyzetet okozott. Kisebb-nagyobb átrendezéssel megtartotta a saját intézeti díjakat. Az előzőekben bemutatott magasabb és alacsonyabb kihasználtságú intézetek közti pénzátirányítás tovább folytatódott. Az 1996-ra tarthatatlanná vált helyzet lényegi megváltozása 1997 elején kezdődött, és 1998ban fejeződik be (1996. – egységes alapdíj – július 1-től – 1998-ig). Megindult, nagyrészt lezajlott a célirányos díjkiegyenlítés, bár a korábbi helyzet fenntartásában érdekelt érdekcsoportok is értek el "eredményeket". A fix hányad a korábbi bevételekre alapul, tehát a korábban magas díjat elért intézetek előnyéből mentett meg egy részt számukra. A fix hányad kialakítása az érdekegyeztetés folyamatában történt. Politikai szempontból "kényszerű kompromisszumnak" tekinthető, csak "elviselhető mértékű kárt" okozott. Szakmai szempontból egyértelműen károsnak mondható. A hatékonyságra való ösztönzést csökkenti, és közvetlenül is befolyásolja - kedvezőtlenül - a betegellátást. Az alulfinanszírozott egészségügyi ellátásban a csökkentett teljesítménydíj (a fix hányad nélkül) nem fedezi a valós költségeket. Olyan összehasonlításra készteti az intézeteket, hogy csak az egyszerűbb eseteket érdemes kezelni, a csökkentett teljesítmény-bevétel a bonyolultabb (költségigényesebb) eseteket nem fedezi, ezért ezeket nem érdemes vállalni, hiszen a fix hányadot e nélkül is megkapják. A bérezésre (ez volt az indoka) semmilyen kedvező hatással nincsen, hiszen a fix hányad a teljesítmény-bevételből levont kasszarészt jelenti. A pénz egy részét függetleníti a végzett munkától, pénzt irányít át a többet dolgozóktól a kevesebbet dolgozókhoz. Ez nem tekinthető igazi munkavállalói érdeknek. A teljesítményfinanszírozás és a magasabb bérek szembeállítása szakszerűtlen, elfogadhatatlan vélekedés. A bérszínvonalat egyértelműen meghatározza a felosztó kasszaösszeg és a dolgozói létszám, a felosztás technikája - a felosztást a munkától tesszük-e függővé vagy nem - nem tudja befolyásolni. Ha valóban javítani akarunk a bérezési helyzeten, akkor a kassza/létszám arányon kell változtatni. Magasabb bérszínvonalat csak nagyobb kasszából (esetleg kevesebb létszámmal) lehet elérni. A díjkiegyenlítés során szerzett tapasztalatok egyértelműen igazolják, hogy a szakmai érdek háttérbe szorítása végső soron kedvezőtlen hatással jár, egyértelműen veszteséget okoz. A hibák felismerése, az utólagos korrekciók idővel megtörténnek, de az így keletkezett, valójában elkerülhető károk az egészségügy egészének okoznak hátrányt.
Jelenleg az 5.0-ás verzió van érvényben normatív alapdíjjal és módon finanszírozva az aktív ellátást, amelynek változása az alábbiak szerint alakult: Teljesítés ideje
Fekvőbeteg ellátás országos aktív alapíja (Ft)
Teljesítés ideje
1993.júl. 1998.júl. 2000.jan.
31 000* 2005.júl. 56 250 2006.febr. 75 500 2007.ápr.
2001.nov.
100 000 2009.ápr.
Fekvőbeteg ellátás országos aktív alapdíja (Ft) 134 000 136 000 146 000 150 000 + "lebegő díjtételes finanszírozás" 146 000 150 000
2004.febr. 126 000 2009.nov. 2004.nov. 132 000 2010.nov.-től *saját súlyszám-alapdíj átlagosan Forrás: Dr. Fülöp Rudolf: "Intelmek a jelen és a jövő egészségügyi vezetői számára" http://egve.hu/downloads/eloadasok/bfured/egve_eu_napok_balatonfured_1003.pps EGVE - XIX. Magyarországi Egészségügyi Napok Balatonfüred, 2012. október 4.
