Páty Község Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala 2071 Páty, Kossuth Lajos u. 83. : 06-23/555-530 Fax: 06-23/344-540 E-mail:
[email protected] web: http://www.paty.hu
Igénylılap az ápolási díj megállapításához I. Az ápolást végzı személyére vonatkozó adatok: 1. Személyi adatok: Kérelmezı (ápoló) neve:…………………………………………………….……………………………… Születési név: …………………………………………………………….………………………………… Születési hely, idı:……………………………………………………………..……………………………. Anyja neve:………………………….……………………………………………………………………… TAJ szám:…………………………Adóigazgatási szám:…………………………………………………… Állandó lakcím:……………………………………………………………………………………………… Ideiglenes lakcím (tartózkodási hely):………………………………………….……………………………. Telefon:……………………………………………………………………………………………………… Az ápolt személlyel való rokonsági kapcsolat::……………………………………………………………. Ápolási díj megállapítása esetén kérem a folyósítást: * a) postacímemre:…………………………………………………………………………………………… b) folyószámlámra:
bank neve:……………………………………………………………………….. számlaszám:………………………………………………………………………
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:
Alulírott…………………………...……………………………………………………….(ápoló neve), büntetıjogi felelısségem tudatában az alábbi nyilatkozatot teszem:
Keresıtevékenységet: * •
nem folytatok.
•
folytatok;
•
otthonomban folytatok.
naponta…………órát.
* a megfelelı részt kérem aláhúzni szíveskedjen
________________________ Szakiskola, középiskola, illetve felsıoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója vagyok: *
igen
nem
A közös háztartásban élı gyermekünk után terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban vagy gyermeknevelési támogatásban a szülık egyike részesül: * igen
nem
Rendszeres pénzellátásban * • Részesülök, melynek havi összege:…………….forint. • nem részesülök. Alkalmi munkából származó jövedelmem: *
van
nincs
Magán /önkéntes nyugdíjpénztári tag vagyok * igen nem Ha igen, a számlavezetı pénzintézet neve:………………………………………………………………….. nyugdíjpénztári számlaszám:………………………………………………………………………………... Az ápolási tevékenységet: * •
Lakcímen/tartózkodási címen
•
Az ápolt személy lakcímén/tartózkodási címén
végzem.
Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: * •
súlyosan fogyatékos
•
fokozott ápolást igénylı súlyosan fogyatékos
•
18 éven aluli tartósan beteg
•
18. életévét betöltött tartósan beteg
Ha fokozott ápolást igénylı súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegő ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét.
II. Ápolt személyére vonatkozó adatok: 1. Személyi adatok: Ápolt neve:…………………………………………………………………………………………………. Születési név:……………………………………………………………………………………………….. Születési hely, idı:……………………………………………………………….…………………………. Anyja neve:…………………………………………………………………………………………………. Állandó lakcím:………………………………………………………………..…………………………….
Tartózkodási hely (ápolás helye):………………………………………………………………………….. Az ápoló személlyel való rokonsági kapcsolat: …………………………………………………………… Ha az ápolt személy nem cselekvıképes, a törvényes képviselı neve: ……………………………………. A törvényes képviselı lakcíme: ……………………………………………………………………………
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:
Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmezı közeli
hozzátartozóm végezze. * igen
nem
Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott
ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. * (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.) igen
nem
Páty, 200…………………………….
……………………………… az ápolást végzı személy
…………………………………………………. az ápolt személy vagy törvényes képviselıje
aláírása
aláírása
__________________________ * a megfelelı részt kérem aláhúzni szíveskedjen
Igazolás és szakvélemény Az ápolási díj megállapításához/kötelezı felülvizsgálatához (az ápolt személy háziorvosa tölti ki)
I. Igazolom, hogy Név:............................…………………………..…………………………………………............…............ ............................... Születési név:..........………...…………………......anyja neve: ..........……………....…………….......... Születési hely, év, hó, nap:.……........................................……………………………...…...…………… Lakcím:........………….....................……………………………....………………………………….…… TAJ szám..……...............…………….……….……………………………………………………………. a) súlyosan fogyatékos * igen nem
Súlyos fogyatékosságának jellege * - látássérült:………………………………..
- hallássérült: ……………………………..…..
- értelmi sérült: …………………………..
- mozgássérült: ………………………………..
vagy b) tartósan beteg * igen
nem
Fenti igazolást nevezett részére - az Országos Orvosszakértıi Intézet..…..…............. fokú Orvosi Bizottságának.....………….számú szakvéleménye, vagy - .........................................…………..............megyei gyermek szakfıorvos.....….……......…....számú igazolása, vagy (egy évnél nem régebbi) - ......................…………..fekvıbeteg-szakellátást nyújtó intézmény....…………….......szakrendelı intézet szakorvosa által kiadott.....…......……………...….…….....….......számú igazolás/zárójelentés, vagy - a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértı Bizottság ………………….számú szakvéleménye alapján állítottam ki. ________________________ * a megfelelı részt kérem aláhúzni szíveskedjen
II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy betegsége/fogyatékossága miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható idıtartama: * a) 3 hónapnál hosszabb, vagy b) 3 hónapnál rövidebb III. Amennyiben a fent nevezett személy ápolásra szorul, az ápolás részletes indoka:
……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. Az ápolást vállaló hozzátartozóra vonatkozó javaslat, észrevétel az ápolási feladatok ellátására vonatkozó alkalmasságát tekintve: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………..……...………………………………………………………………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………………… ……………………………………………….……………………………………………………………… Felhívom az érintettek figyelmét, hogy az ápolási díjat kérelmezı és az önkormányzat az igazolás felülvizsgálatát az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat területileg illetékes intézetének tisztifıorvosa által kijelölt, az ápolást indokoló diagnózis szerinti szakorvostól vagy szervtıl, illetve a szakvélemény felülvizsgálatát az ápolt személy tartózkodási helye szerint illetékes megyei, fıvárosi szociális módszertani intézménytıl kérheti.
Páty, 200.….................................... P. H
...............…………………............................... háziorvos aláírása ...............…………………............................... munkahelyének címe Alulírott hozzájárulok az egészségi állapotomra vonatkozó személyes adataim kiadásához az ápolási díj megállapítása céljából. . ………………..………………………… ápolt aláírása ________________________ * a megfelelı részt kérem aláhúzni szíveskedjen
TÁJÉKOZTATÓ háziorvosok részére A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 41. § (3) bekezdése szerint az ápolási díjra való jogosultság szempontjából:
1. Súlyosan fogyatékos személy az, akinek
a) segédeszközzel vagy mőtéti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes, b) hallásvesztesége olyan mértékő, hogy a beszédnek hallás útján történı megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes, és halláskárosodása miatt a hangzó beszéd érthetı ejtése elmarad, c) értelmi akadályozottsága genetikai, illetıleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megelızıen bekövetkezı súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékő, továbbá aki IQ értékétıl függetlenül a személyiség egészét érintı (pervazív) fejlıdési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minısíthetı (BNO szerinti besorolása: F84.0-F84.9), d) mozgásszervi károsodása, illetıleg funkciózavara olyan mértékő, hogy helyváltoztatása a külön jogszabályban meghatározott segédeszköz állandó és szükségszerő használatát igényli, vagy állapota miatt helyváltoztatásra még segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására nem képes, és állandó ápolásra, gondozásra szorul; 2. Tartósan beteg az a személy, aki a fekvıbeteg-szakellátást nyújtó intézmény vagy illetékes szakrendelı intézet arra jogosult szakorvosa által kiadott zárójelentés, igazolás alapján a háziorvos szakvéleménye szerint elıreláthatólag három hónapnál hosszabb idıtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.
Jövedelemnyilatkozat (Az alábbi nyilatkozatot csak abban az esetben kell kitölteni, ha a háziorvos igazolás szerint az ápolt tartósan beteg.) Kérelmezı neve:………………………………………………………………………..……….…… Születési hely, idı:…………………………………………………………………………….……... Anyja neve:……………………………………………………………………………………….….., Lakcím:……………………………………………………………………………………………….. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a saját, valamint a velem egy háztatásban élı hozzátartozóim utolsó három havi nettó átlagjövedelme az alábbi.
A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekrıl a megfelelı igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerzıdés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz szíveskedjen csatolni! Kérelmezı
Házastárs Élettárs
Gyermek
Szülı
Egyéb
Nagyszülı
hozzátartozó
Összesen
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni származó jövedelem
vállalkozásból
Ingatlan és ingó vagyontárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (Gyes, Gyet, családi pótlék, gyermektartásdíj) Önkormányzat, illetve más szervek által folyósított rendszeres pénzellátás (pl.: rendszeres gyermekvédelmi támogatás, mn. járadék, rendsz.szoc.segély, jöv.pótló támogatás) Föld és ingatlan származó jövedelem
bérbeadásából
Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból szárm. jövedelem, kis összegő kifizetések)
Összes bevétel Egy fıre esı jövedelem Tudomásul veszem, hogy jelen Jövedelemnyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (2) bekezdése alapján az önkormányzat a fıvárosi, a megyei APEH útján ellenırizheti.
Páty, 200……………………………. ……………………………………. Kérelmezı
Igazolás az intézményvezetı tölti ki (Abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül vagy felsıoktatási intézmény hallgatója.) Igazolom, hogy .................................................................………....................................... (név), anyja neve: ................................................................................................................................., született: ....................................................................................................................................., lakcíme: ....................................................................................................................................... "A" közoktatási intézmény tanulója,
"B" óvodai nevelésben részesül, "C" nappali szociális intézményi ellátásban részesül, "D" felsıoktatási intézmény hallgatója:* Az intézmény megnevezése: ....................................................................................................... ..............................................................................................................................….................... Az "A" pontban foglalt esetben az intézményben eltöltött idı a kötelezı tanórai foglalkozások idıtartama ………………………….óra/hét.
A "B" és "C" pontban foglalt esetben az intézmény igénybevételének, illetıleg a "D" pont szerinti esetben az intézmény látogatási kötelezettségének idıtartama átlagosan ………………………….óra/nap.
Az "A", "B" és "D" pontban foglalt intézmény látogatása, vagy a "C" pontban foglalt intézmény igénybevétele az ápolást végzı személy rendszeres közremőködését * szükségessé teszi.
nem teszi szükségessé.*
Páty, 200.......................................
P. H.
.....…………................................ intézményvezetı
_________________________ * a megfelelı részt kérem aláhúzni szíveskedjen
