Igazolás határozatlan időtartamú kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás megkötéséről A biztosítási fedezet fennállását igazolja:

Szerződő példánya, a Biztosító részére történő beküldése nem szükséges Allianz Hungária Zrt. 1087 Budapest, Könyves Kálmán krt. 48-52. Telefonos ügyfélszolgálat: 06-40-421-421 Internet cím: www.allianz.hu

Szerződésszám: AHB854035754 Szerző: 606183 Gondozó: 606183 Tranzakció forrása: Alkuszi felület Kampánykód:

Igazolás határozatlan időtartamú kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás megkötéséről A biztosítási fedezet fennállását igazolja: 2016.03.01-ig A szerződő adatai (megegyezik az üzemben tartóval) Neve: Koncz Péterné Születéskori neve: Szani Ildikó Születés helye: BUDAPEST Mobil telefon: 0036-20-3207435 "B" kategóriás jogosítvány megszerzésének éve: 1989.03.22 Levelezés címzettje: KONCZ PÉTERNÉ

Címe: Anyja neve: Születési dátum: E-mail cím:

1163 BUDAPEST, LILLAFÜRED UTCA 58 Keller Ildikó 1969.05.22 Neme: nő [email protected]

Levelezési cím:

1163 BUDAPEST, LILLAFÜRED UTCA 58

Koncz Péterné Szani Ildikó BUDAPEST

Címe: Anyja neve: Születési dátum:

1163 BUDAPEST, LILLAFÜRED UTCA 58 Keller Ildikó 1969.05.22 Neme: nő

Koncz Péterné Szani Ildikó BUDAPEST

Címe: Anyja neve: Születési dátum:

1163 BUDAPEST, LILLAFÜRED UTCA 58 Keller Ildikó 1969.05.22 Neme: nő

LPL747 WDB2110071B179650 Személygépkocsi MERCEDES E200 átkötés 2007

Forgalmi engedély száma: Szállítható személyek száma: Hengerűrtartalom: Teljesítmény: Hajtóanyag: Össztömeg: Használati mód:

ER78466 5 fő 2149 ccm 100 kW diesel 2100 kg magán

A tulajdonos adatai Neve: Születéskori neve: Születés helye:

A díjfizető adatai Neve: Születéskori neve: Születés helye:

A gépjármű adatai Rendszám: Alvázszám: Jármű fajta: Gyártmány: Típus: Értékesítő: Gyártás éve:

A biztosítás adatai Kockázatviselés kezdete: 2016.01.01 Díjfizetés módja: Csekk Az első biztosítási díj esedékessége: 2016.01.01 Összes tarifapont: Éves alapdíj (a tarifapont alapján): Bonus-malus besorolás:

Biztosítási évforduló (minden év): 12.31 Díjfizetés gyakorisága: féléves Első biztosítási díj (a baleseti adóval együtt): 15 990 Ft 46 pont 57 183 Ft B10

Kedvezmények Együttkötési kedvezmény

20 %

Pótdíjak Díjfizetés módja gyakorisága pótdíj Bonus-malus szerint fizetendő éves díj (pótdíjjal, kedvezménnyel, és kiegészítő biztosításokkal): Baleseti adó éves összege: A választott féléves gyakoriság szerint fizetendő díj (pótdíjjal, kedvezménnyel és baleseti adóval)

8% 24 600 Ft 7 380 Ft 15 990 Ft

Előzmény adatok: Más társaság Előző biztosító: UNION Biztosító Rt. Előző szerződésszám: 86618492 Előző rendszám: LPL747 Megszűnés oka: Szerződő felm. évfordulóra

Károkozói pótdíjhoz kapcsolódó adatok Mióta rendelkezik GFB-vel a választott járműfajtában? 2012 vagy régebb óta Károk száma Károk száma Károk száma Károk száma 2012-ben 2013-ban 2014-ben 2015-ben 0 0 0 0 Előzmény pótdíjhoz kapcsolódó adatok Előzményszerződés törlési oka: Szerződő felm. évfordulóra Felhívjuk figyelmét arra, hogy az Ön által megadott kártörténeti adatok (bonus-malus besorolás) alapján megállapított biztosítási díj tájékoztató jellegű. A biztosítók gépjárműfelelősségbiztosítási szerződés megkötésekor a szerződő által megadott előzmény jármű forgalmi rendszáma, az előző biztosító neve és az előző biztosítás szerződésszáma alapján kötelesek a központi kártörténeti nyilvántartás adataival összevetést végezni, a nyilvántartási adatok alapján a szerződés végleges bonus-malus besorolását és ennek megfelelően a biztosítás díját meghatározni. A biztosítók a fent eljárásának alapja a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a kártörténeti igazolások kiadásának szabályairól szóló - 2011. június 15-étől hatályos 21/2011. (VI.10.) számú NGM. rendelet 5. § (2) bekezdése. Záradékok: EMA

A biztosító a vonatkozó jogszabályok alapján, az Allianz általános szerződési feltételének megfelelően, a biztosítási szerződés megkötésével, kezelésével és esetleges megszüntetésével, szolgáltatási igénnyel kapcsolatos dokumentumokat, tájékoztatást vagy nyilatkozatot (beleértve különösen a díjértesítő levél, kötvény, díjigazolás, számla/számviteli bizonylat megküldését) elektronikus úton (e-mail-ben), fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva küldi. A biztosító nem vállal felelősséget a szerződő levelezési szolgáltatójánál felmerülő hibákért, rendellenes működésért, illetve a szerződő személyes fiókjának beállításai miatt felmerülő problémákért.

Szerződő példánya, a Biztosító részére történő beküldése nem szükséges Allianz Hungária Zrt. 1087 Budapest, Könyves Kálmán krt. 48-52. Telefonos ügyfélszolgálat: 06-40-421-421 Internet cím: www.allianz.hu

Szerződésszám: AHB854035754 Szerző: 606183 Gondozó: 606183 Tranzakció forrása: Alkuszi felület Kampánykód:

Kelt: Budapest, 2015.11.27

Végh István vezérigazgató helyettes

Szőke Tamás igazgató

Szerződésszám: AHB854035754 Nyilatkozat kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz Az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartójaként, a 2009. évi LXII. törvény felhatalmazása értelmében kiadott 21/2011. (VI.10.) NGM rendelet (továbbiakban: rendelet) a bonusmalus rendszerre vonatkozó szabályai alapján tudomásul veszem, hogy a rendszerrel járó előnyök és hátrányok a szerződő üzembentartó személyéhez fűződnek, függetlenül attól, hogy a gépjárművet ki vezette, egyben az alábbi nyilatkozatot teszem, és hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatomban közölt adataimat a biztosító ellenőrizze, szükség esetén pótlólag beszerezze. Tájékoztatjuk, hogy a biztosító a szerződés végleges besorolását az ellenőrzést követően tudomására jutott adatoknak megfelelően - a biztosítási időszak kezdetére visszamenő hatállyal - állapítja meg. Ha a kedvezőbb besorolás érdekében az üzemben tartó akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közöl, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a rendelet 5. § (5) bekezdése alapján a biztosító a szerződést a tudomásszerzést követően M04 osztályba sorolja. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5.§ (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. § (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Kelt: Budapest, 2015. november 27. .......................................................... üzemben tartó aláírása (Cégek esetén cégszerű aláírás)

Nyilatkozat a kárnyilvántartásban rögzített adatokról Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító, a szerződésem megfelelő bonus-malus besorolása illetve szerződésem adatainak kárnyilvántartásba történő továbbítása érdekében a Kártörténeti nyilvántartásban szereplő adatokat megismerje, a nevemben eljárjon.

ý Igen ¨ Nem Kelt: Budapest, 2015. november 27.

.......................................................... a szerződő saját kezű aláírása

.......................................................... a biztosított saját kezű aláírása

I. Nyilatkozat a terméktájékoztató, az általános szerződési feltételek és egyéb dokumentumok átvételéről valamint az abban foglaltak elfogadásáról Alulírott kijelentem, hogy az Allianz Hungária Zrt. kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás elnevezésű biztosítási szerződésé(i)nek az AHB-15020/7 / AHE-15020/7 nyomtatványszámú terméktájékoztatóját (-it), általános szerződési feltételét (-eit) az alább felsorolt dokumentumokkal együtt, a szerződés megkötése előtt átvettem, és az abban foglaltakat elfogadom. A gépjármű forgalmi rendszáma: LPL747 A szerződéskötés előtt átvett egyéb dokumentumok: - Távértékesítési tájékoztató

AHE-00304/6SZN14

Kijelentem, hogy a biztosítási szerződési feltételeket, valamint az ügyfél tájékoztatót, ideértve a személyes adatok és a biztosítási titkok kezelésére vonatkozó részeket is, megismertem és tudomásul vettem. Tudomásul veszem továbbá, hogy az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási ajánlaton rögzített egyes személyes adatok közlése nélkülözhetetlen a biztosítási szerződés létrejöttéhez. Kelt: Budapest, 2015. november 27. .......................................................... a szerződő saját kezű aláírása

.......................................................... a biztosított saját kezű aláírása

II. A személyes adatok átadásáról és kezeléséről Nyilatkozom, hogy jelen ajánlattal kapcsolatos biztosítási kockázatra vonatkozóan biztosítással más biztosítónál nem rendelkezem. Hozzájárulok ahhoz, szükség esetén az Allianz Hungária Zrt. személyes adataim felhasználásával ezen nyilatkozatomat ellenőrizze.

ý Igen ¨ Nem Kelt: Budapest, 2015. november 27. .......................................................... a szerződő saját kezű aláírása

A szerződő/biztosított a fenti nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselője útján jogosult megtenni!

.......................................................... a biztosított saját kezű aláírása

Szerződésszám: AHB854035754 IV. Adatkezelési nyilatkozat Ügyfél neve: Koncz Péterné Lakcím: 1163 BUDAPEST, LILLAFÜRED UTCA 58 Telefon: 0036-20-3207435 E-mail cím: [email protected] Születési hely, idő :BUDAPEST, 1969.05.22 Az Allianz Csoport illetőleg az FHB Csoport alábbi tagjai, 1.) Allianz Hungária Zrt.,

2.) Allianz Hungária Nyugdíjpénztár

3.) Allianz Hungária Egészségpénztár

B.) FHB Kereskedelmi Bank Zrt.

C.) FHB Csoport egyéb tagja2

4.) Allianz Csoport egyéb tagja1

1234

A.) FHB Jelzálogbank Nyrt.

valamennyien mint jogosultak (a továbbiakban együtt: Jogosultak) részére, mint ügyfél (a továbbiakban: Ügyfél) lenti 3-5. pontok szerint megadott tájékoztatás alapján az alábbi önkéntes és kifejezett nyilatkozatokat teszem: 1. Hozzájárulás adattovábbításhoz 1.1. Felhatalmazom a Jogosultakat, hogy a rám, illetve az általam képviselt ügyfélre vonatkozó, bank-, értékpapír-, biztosítási-, pénztár titoknak, üzleti titoknak, valamint személyes adatnak (a továbbiakban együtt: Adatok) minősülő információkat és/vagy adatokat (az egészségi állapotra vonatkozó adatok kivételével) adatkezelés - ideértve az adatkezelések összekapcsolását is - és nyilvántartás céljára, az Allianz Csoport, valamint az FHB Csoport tagjai részére, továbbá Jogosultak szolgáltatásainak nyújtásához szükséges és igénybe vett, az Allianz Csoport illetőleg FHB Csoport tagjaival szerződéses viszonyban lévő és titoktartási kötelezettség alatt álló ügynökei, illetve egyéb megbízottjai, képviselői részére továbbítsák, és felmentem Jogosultakat, hogy a titoktartási kötelezettségüket ebben a körben fenntartsák. 1.2. Adatok köre: -természetes személy ügyfelek esetén személynév, születési hely/idő, anyja neve, telefonszám, elektronikus és postai levelezési cím, -nem természetes személy ügyfelek esetén: cégnév, rövidített név, székhely, adószám, -természetes és nem természetes személy ügyfelek esetén is: a Jogosultak bármelyikével fennálló szerződés(ek) szolgáltatójának neve, a szerződés típusa és megkötésének időpontja, szerződéses összeg, fizetési kötelezettség gyakorisága, mértéke, és teljesítésének módja 1.3. Automatizált egyedi döntés: Felhatalmazom a Jogosultakat az Adataimmal való automatizált adatfeldolgozással történő értékelésre, és az automatizált egyedi döntés útján történő ajánlatok elkészítésére. 1.4. Adatkezelési cél: Felhatalmazom a Jogosultakat arra, hogy egymás részére az Adatokat átadják abból a célból, hogy a többi Jogosult azokat nyilvántartsa, kezelje, tárolja és feldolgozza a hatékony ügyfélkiszolgálási, kockázatkezelési, statisztikai, elemzési, piackutatási, közvetlen üzletszerzési és marketingcélokra, valamint szerződésem kezelése, karbantartása, elszámolás, új/további szerződés értékesítése céljából, a szerződéses vagy szerződésen kívüli kötelezettségek és jogosultságok igazolására. A hozzájárulásom kiterjed időről időre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon, vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül történő értesítésre az Allianz Csoport, valamint az FHB Csoport termékeiről. ¨igen ýnem 2. Magánszemély marketing célú küldeményekhez való hozzájárulása Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a jelen nyilatkozatban megjelölt cégek közül a velem szerződéses kapcsolatban álló szolgáltató(k) információt, reklámot, illetve egyéb marketing célú küldeményt juttasson/juttassanak el közvetlen megkeresés módszerével (közvetlen üzletszerzés), így különösen postai úton, elektronikus levelezés vagy azzal egyenértékű más egyéni kommunikációs eszköz útján. ¨igen ýnem 3. Tájékoztatást kaptam az adatkezeléssel kapcsolatos jogaimról és jogorvoslati lehetőségeimről, így arról, hogy az adatkezelés hozzájáruláson alapul és az adatkezelés célja a hozzájárulás szerinti marketing tevékenység, továbbá, hogy a Jogosultak címére - illetve hivatalos honlapjukon szereplő elektronikus levél (e-mail) címére - küldött, a nyilatkozat tevőjének egyértelmű azonosítását lehetővé tévő bejelentéssel bármikor korlátozás nélkül és ingyenesen visszavonhatom a közvetlen üzletszerzési célú hirdetés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat. Tájékoztatást kaptam arról, hogy írásbeli kérésemre a Jogosultak minden, a személyemre vonatkozóan nyilvántartott, kezelt és továbbított adatot írásban közölnek velem a hatályos jogszabályoknak megfelelően. A Jogosultak személyes adataimat a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévülését követő 5 évig, illetőleg a vonatkozó jogszabályokban foglalt határidőig tartják nyilván és kezelik. 4. A jelen nyilatkozatban tett felhatalmazás feltételévé teszem, hogy a Jogosultak a tudomásukra jutott - rám, illetve a képviselt ügyfélre és képviselőire vonatkozó - valamennyi adatot bizalmasan, bank- értékpapír, biztosítási, befektetési szolgáltatási és üzleti titokként kezelik a jelen Nyilatkozatban felsorolt, illetve a vonatkozó jogszabályok alapján azokat megismerni jogosult harmadik személyeken túl senki számára nem teszik hozzáférhetővé.

11

Ebbe a körbe tartozik az Allianz Alapkezelő Zrt., valamint a felsorolt Allianz Csoport tagok hatályos üzletszabályzataiban megnevezett, esetlegesen változó Allianz Csoport tag lista, a Jogosultaknak a szerződésközvetítésben nem közreműködő más ügynökei (üzletkötői) 22 Ebbe a körbe tartozik az FHB Ingatlan Zrt., és az FHB Ingazlanlízing Zrt. 33 A szerződő/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselője útján jogosult megtenni. 44 Kizárólag ügynöki átvétel esetén töltendő.

Szerződésszám: AHB854035754 5. A jelen nyilatkozat aláírásával kijelentem, hogy a nyilatkozatom az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvénynek továbbá a bank, értékpapír, biztosítási, pénztár és üzleti titok megismerésére, átadására, marketing célú adatgyűjtésre vonatkozó jogszabályok (így különösen a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 2003. évi CCXXXVII. tv., a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény, a tőkepiacról szóló 2001. évi CXX. törvény, a befektetési vállalkozásokról szóló 2007. évi CXXXVIII. törvény, a polgári törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény, a gazdasági reklámtevékenység alapvető feltételeiről és egyes korlátairól szóló 2008.évi XLVIII. törvény, a kutatás és üzletszerzés célját szolgáló név és lakcímadatok kezeléséről szóló 1995. évi CXIX. törvény) vonatkozó rendelkezése szerinti felhatalmazásnak/hozzájárulásnak minősül, továbbá elismerem, hogy az ezen adatkezelésre vonatkozó előzetes tájékoztatást teljes körűen megkaptam és annak ismeretében írtam alá a jelen nyilatkozatot. Kelt: Budapest, 2015. november 27. ..........................................................

..........................................................

a szerződő saját kezű aláírása

a biztosított saját kezű aláírása

3

A fenti nyilatkozatot átvettem:

4

.......................................................... képviselt cég neve

.......................................................... eljáró neve

.......................................................... azonosító