LEKENSAMENVATTING
Lekensamenvatting
Iedereen ervaart wel eens lichamelijke klachten. Soms is hiervoor een duidelijke oorzaak, zoals een beschadiging of een ontsteking, maar vaak is er geen duidelijke medische verklaring te vinden. Deze onverklaarde lichamelijke klachten kunnen op zichzelf voorkomen; dan noemen we ze met een vakterm ‘functioneel somatische symptomen’. Deze klachten kunnen ook samen in clusters voorkomen; dan noemen we het ‘functioneel somatische syndromen’. Voorbeelden hiervan zijn het chronisch vermoeidheid syndroom (CVS), fibromyalgie (FM) en het prikkelbare darm syndroom (PDS). Patiënten met CVS hebben last van moeheid, maar ook keelpijn en duizeligheid kunnen voorkomen. Symptomen die bij FM voorkomen zijn pijn in gewrichten en spieren, maar ook moeheid kan een rol spelen. Bij het PDS kunnen patiënten last hebben van buikpijn, een veranderde stoelgang en een opgeblazen gevoel. Het ervaren van lichamelijke symptomen die niet verklaard kunnen worden door een bekende medische oorzaak wordt ook wel somatisatie genoemd. Somatisatie is een groot probleem in de gezondheidszorg. Terwijl artsen niet goed weten hoe ze deze klachten het best kunnen behandelen, voelen patiënten met deze klachten zich vaak niet begrepen. Daarom is het van groot belang het ontstaan van somatisatie beter te begrijpen. Hoewel de meeste onderzoekers vermoeden dat het doormaken van stressvolle gebeurtenissen of moeilijkheden (‘psychosociale stress’) een risicofactor is voor het ontstaan van somatisatie, is het niet goed bekend welke mechanismen hieraan ten grondslag liggen. Een mogelijk mechanisme zou verstoring kunnen zijn van de systemen in het menselijk lichaam die op stress reageren (stress responsieve systemen). Drie belangrijke stress responsieve system zijn het autonoom zenuwstelsel (ANZ), de hypothalamus-hypofyse-bijnier as (HHB as) en het immuun systeem. Het ANZ, dat vrijwel met alle organen in verbinding staat via zenuwen, bestaat uit een parasympathisch ‘rust’ deel en een sympathisch ‘stress’ deel. Psychosociale stress kan leiden tot een verlaging van de parasympathische activiteit en een verhoging van de sympathische activiteit. De HHB as heeft als eindproduct het stress-hormoon cortisol. Terwijl acute stress (bijv. overvallen worden op straat) meestal een verhoging van het cortisol niveau geeft, lijkt chronische stress (bijv. zorg voor een zieke naaste of werkloosheid) juist te resulteren in een verlaging van het cortisol niveau (‘hypocortisolisme’). Het immuun systeem, ten slotte, beschermt niet alleen het lichaam tegen ziekteverwekkers, maar kan ook worden geactiveerd door psychosociale stress. Een subtiele verhoging van het ontstekingseiwit C-reactive protein (hs-CRP) is een maat voor laaggradige activatie van het immuun systeem. In Hoofdstuk 1 veronderstelden we dat verstoringen in de drie stress responsieve systemen, gekarakteriseerd door een veranderd functioneren van de HHB as (laag cortisol), het ANZ (verminderde parasympathische activiteit) en het immuun systeem (laaggradige activatie), risicofactoren zijn voor somatisatie. Een reden om geïnteresseerd te zijn in deze verstoringen is dat ze mogelijk kunnen leiden
216
Lekensamenvatting
tot het ervaren van lichamelijke symptomen. De onderzoeksbevindingen van de afgelopen twintig jaar spreken elkaar echter tegen. Het is daardoor nog niet goed bekend of verstoringen in deze stress responsieve systemen nu werkelijk een oorzakelijke rol spelen in somatisatie. De tegenstrijdigheid van voorgaande onderzoeksbevindingen zou veroorzaakt kunnen worden door het feit dat veel studies in dit onderzoeksgebied in kleine groepen patiënten verricht werden. Ook waren ze vaak verschillend in opzet, bijvoorbeeld wat betreft het werven van deelnemers of het meten van verstorende factoren. Meta-analyse is een nuttige statistische techniek om deze bevindingen toch samen te vatten (in Hoofdstuk 2 bespreken we de algemene principes van meta-analyse, en de specifieke meerwaarde en valkuilen van het gebruik van deze techniek in psychosomatisch onderzoek). In de meta-analyse die onderzoekt of er veranderingen zijn in het functioneren van het ANZ bij mensen met functioneel somatiche syndromen (Hoofdstuk 3), vonden we allereerst dat de kwaliteit van deze studies in veel gevallen voor verbetering vatbaar was. De meta-analyse liet zien dat er inderdaad sprake was van lagere parasympathische activiteit in mensen met functioneel somatische syndromen. Dit verband was hetzelfde voor CVS, FM en PDS. Echter, de studies waren onderling te verschillend om zeker te zijn dat lagere parasympathische activiteit een rol speelt in deze syndromen. Verder waren er ook aanwijzingen dat studies die dit resultaat niet vonden mogelijk wel verricht maar niet gepubliceerd zijn; het beeld dat we hebben kan hierdoor vertekend zijn. Dus hoewel verlaagde parasympathische activiteit inderdaad een rol lijkt te spelen in functioneel somatische syndromen, is het beschikbare bewijs niet voldoende om definitieve conclusies te trekken. In dit hoofdstuk doen we daarom ook aanbevelingen om in de toekomst beter onderzoek op dit gebied te kunnen verrichten. In de meta-analyse die onderzoekt of veranderingen zijn in het functioneren van de HHB as bij mensen met functioneel somatische syndromen (Hoofdstuk 4) vonden we dat het cortisol niveau inderdaad lager was in patiënten met een functioneel somatisch syndroom vergeleken met gezonde personen. Echter, dit verschil was niet statistisch significant. Wanneer we naar de drie functionele somatische syndromen apart keken, vonden we dat er een statistisch significant lager cortisol niveau was in patiënten met CVS, maar niet in patiënten met FM of PDS. Ook vonden we dat een lager cortisol niveau vooral bij vrouwen met functioneel somatische syndromen een rol lijkt te spelen. Uit deze meta-analyse blijkt dat niet iedereen met somatisatie een lager cortisol niveau heeft, maar dat het van belang is om te onderzoeken bij welke subgroepen van patiënten een verlaagd cortisol niveau wel een rol speelt. Beide meta-analyses waren gebaseerd op studies die maar op één punt in de tijd hebben gemeten. Bovendien hielden deze studies dikwijls geen rekening met de rol van factoren die het onderzoeken van de relatie tussen stress responsieve
217
Lekensamenvatting
systemen en somatisatie kunnen verstoren. In het tweede deel van het proefschrift hebben we daarom gekeken of de bevindingen uit de meta-analyses ook konden worden vertaald naar het ervaren van functioneel somatische symptomen in de algemene bevolking. We gebruikten hiervoor gegevens afkomstig van een groep van 1094 volwassen mannen en vrouwen. In deze studie werd op twee tijdsmomenten gemeten, waardoor we konden bepalen of veranderingen in stress responsieve systemen voorafgingen aan de ontwikkeling van functioneel somatische symptomen. Ook hebben we rekening gehouden met de invloed van verschillende verstorende factoren, zoals leeftijd, geslacht, body mass index, roken, alcoholgebruik, de aanwezigheid van een depressieve stoornis en fysieke inactiviteit. We keken zowel naar de totale hoeveelheid functioneel somatische symptomen die deelnemers in deze studie rapporteerden, als ook naar verschillende clusters van symptomen (zoals bescheven in Hoofdstuk 5). Hoewel vermoeidheid niet was gemeten is in deze studie, hebben de symptomen in het algemene cluster, zoals hoofdpijn en duizeligheid, het meest weg van CVS. Het cluster met symptomen van het bewegingsapparaat lijkt op FM, terwijl de symptomen in het maag-darm cluster lijken op die van patiënten met PDS. In Hoofdstuk 6 onderzochten we of er een verband was tussen lagere parasympathische activiteit en het ervaren van functioneel somatische symptomen. We vonden dat dit inderdaad het geval was voor jongvolwassenen. Dit verband met lagere parasympathische activiteit was gelijk voor functioneel somatische symptomen in het algemene-, bewegingsapparaat- en maagdarmcluster. Deze bevindingen repliceren het verband van lagere parasympathische activiteit met somatisatie dat we eerder al in de meta-analyse gevonden hadden. Echter, onverwachts vonden we bij oudere volwassenen een verband tussen verhoogde parasympathische activiteit en de hoeveelheid functioneel somatische symptomen. Deze onverwachte bevinding vereist verder onderzoek voordat er conclusies aan verbonden kunnen worden, maar suggereert dat het van belang is de rol van leeftijd in acht te nemen wanneer men het verband tussen het ANZ en somatisatie wil onderzoeken. In dezelfde bevolkingsstudie vonden we geen verband tussen het functioneren van de HHB as, gemeten via de uitscheiding van het stress-hormoon cortisol in de 24-uurs urine, en de hoeveelheid functioneel somatische symptomen. Ook was er geen verband tussen 24-uurs urine cortisol en functioneel somatische symptomen in het algemene-, bewegingsapparaat- of maag-darmcluster. We concludeerden dus dat deze studie (beschreven in Hoofdstuk 7) geen bewijs levert voor een verband tussen veranderingen in HHB as functie en functioneel somatische symptomen. Deze bevinding strookt niet met wat we op basis van de meta-analyse over HHB as functie in patiënten met functioneel somatische syndromen zouden verwachten.
218
Lekensamenvatting
Of activatie van het immuun systeem, het derde stress responsieve systeem van het menselijk lichaam, in verband staat met somatisatie werd onderzocht in Hoofdstuk 8. Laaggradige immuun activatie werd bepaald door het meten van het ontstekingseiwit hs-CRP in het bloed. Net als bij het 24-uurs urine cortisol was er geen verband tussen hs-CRP en het totale aantal gerapporteerde functioneel somatische symptomen. Echter, wanneer we naar de verschillende clusters van symptomen keken, vonden we dat hs-CRP wel symptomen zoals gewrichtspijn, spierzwakheid en pijn in armen of benen in het bewegingsapparaat cluster voorspelde. Deze bevinding zou verklaard kunnen worden door het fenomeen ‘sickness behavior’. Activatie van het immuun systeem kan leiden tot ‘sickness behavior’, gekenmerkt door verhoogde pijngevoeligheid, malaise en verhoogde aandacht voor het eigen lichaam: verschijnselen die het meest passen bij symptomen in het bewegingsapparaat-cluster. Het meeste onderzoek naar ‘sickness behavior’ is echter verricht in dieren en ernstig zieke mensen. Het is dus nog niet goed bekend of hs-CRP een geschikte maat is voor ‘sickness behavior’ in relatief gezonde mensen in de algemene bevolking. Alles bij elkaar genomen vonden we dat veranderingen in stress responsieve systemen zouden kunnen bijdragen aan somatisatie in subgroepen patiënten. Eén van de aannames in dit proefschrift was dat psychosociale stress, waarvan velen vermoeden dat het een rol speelt bij somatisatie, invloed heeft op het functioneren van de stress responsieve systemen. Daarom onderzochten we in Hoofdstuk 9 of dit ook in onze data het geval was. Als een maat voor psychosociale stress vroegen we de deelnemers naar de hoeveelheid negatieve levensgebeurtenissen in hun leven, zoals dood van een naaste, problemen met de levenspartner of het doormaken van een financiële crisis. Zoals verwacht vonden we dat hoe meer negatieve levensgebeurtenissen iemand had doorgemaakt, hoe lager zijn of haar parasympathische activiteit. Er was echter geen relatie met 24uurs urine cortisol of hs-CRP. Dus, met uitzondering van een verandering in het ANZ, konden onze data het bestaan van een relatie tussen psychosociale stress en stress responsieve systemen niet bevestigen. Aanvullend onderzoek, waarbij grote groepen mensen langere tijd gevolgd worden, zal moeten uitwijzen in hoeverre het idee dat psychosociale stress leidt tot veranderingen in stress responsieve systemen kan standhouden. We concluderen dat verstoringen in stress responsieve systemen niet altijd hoeven voor te komen bij somatisatie. Een verlaagde parasympathische activiteit, een verlaagd cortisol niveau, en misschien laaggradige immuunactivatie zouden wel van belang kunnen zijn bij het ontstaan van functioneel somatische symptomen en syndromen bij subgroepen patiënten. Zulke subgroepen moeten beter herkend worden, omdat behandeling hierop mogelijk aangepast kan worden.
219
Lekensamenvatting
220
