Case Presentation Efusi Pleura Pembimbing: dr. Saleh Setiawan, Sp. B
KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH RUMAH SAKIT ISLAM PONDOK KOPI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : An. Muhammad Agil Rajabi No RM : Umur : 9 tahun 6 bulan Alamat Jenis Kelamin
: Cakung, Jakarta Timur : Laki-laki
Ruang Rawat : An-Nisa II Tanggal Masuk RS: 7/03/2016
ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu pasien, 15/3/2016) Keluhan Utama Demam sejak 9 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke dokter spesialis anak RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan demam sejak 9 hari SMRS, demam hilang timbul. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk sering, tidak berdahak, tidak disertai darah. Sesak disangkal. Nyeri dada disangkal. Sekitar 4 hari SMRS, pasien berobat ke Puskesmas namun demam tidak hilang walaupun sudah diberi paracetamol dan batuk semakin memberat. Pasien juga mengeluh nyeri tenggorokan dan nafsu makan menurun. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Menurut ibu pasien, semenjak sakit terjadi penurunan berat badan pasien sebanyak 3kg. Ayah pasien adalah perokok aktif.
Lanjutan… Pasien dirawat oleh dokter spesialis anak untuk observasi dan pemeriksaan lebih lanjut. Hari kedua di RS (8/3/2016) demam hilang namun pasien mengeluh batuk yang semakin sering, dokter spesialis anak meminta dilakukan foto rontgent. Hari ketiga di RS (9/3/2016) pasien di konsulkan ke dokter spesialis bedah.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat asma dan kelainan jantung. Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Pasien tidak sedang dan belum pernah menjalani pengobatan OAT. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ditemukan keluhan yang sama dengan pasien, asma, dan sakit jantung di keluarga. Tidak ada anggota keluarga yang menjalani pengobatan OAT. Riwayat Kebiasaan: Ayah pasien adalah seorang perokok. Riwayat Lingkungan: Lingkungan paien merupakan perumahan padat penduduk. Tetangga pasien ada yang memiliki penyakit flu & batuk namun pasien tidak mengetahui penyakit yang mereka derita. Riwayat Makanan: Semenjak sakit, pasien merasa nyeri pada tenggorokan dan tidak nafsu makan. Riwayat Alergi: Alergi terhadap makanan maupun obat-obatan tidak diketahui.
PEMERIKSAAN FISIK (9/3/2016) Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda – tanda vital Tekanan Darah: Nadi : 84x/menit Pernafasan : 23x/menit Suh : 36,9 o C Berat Badan : 38 kg Tinggi Badan : 126 cm Kesan Gizi : Baik Sianosis : tidak ada Edema : tidak ada Berdasarkan follow-up yang tertulis dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi
PEMERIKSAAN FISIK (9/3/2016) Kepala: normocephal Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) THT: KGB preaurikuler sinistra membesar Leher: dbn Thorax: tidak ada kelainan bentuk Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : Inspeksi simetris saat statis dan dinamis Palpasi vocal fremitus kiri lebih lemah dibandingkan kanan Perkusi sonor / redup Auskultasi vesikuler (+) /↓ , rhonki (-) / (-), wheezing (-) / (-) Perut : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-) Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-) Berdasarkan follow-up yang tertulis dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hasil Laboratorium (7/3/2016) Hasil
Satuan
Nilai Normal
Leukosit
7,5
ribu/µL
5,0 – 11
Hemoglobin
12,6
g/dL
11,5 - 14,5
Hematokrit
37
%
37 – 45
Trombosit
475*
ribu/µL
150 – 400
ASTO
600*
U/mL
<300
CRP
>48.0
mg/L
<6.0
3.4*
mg/dL
3.8 – 5.4
Ureum
17
mg/dL
10 - 43
Kreatinin
0,5
mg/dL
<0,9
Hematologi
Imunologi
Kimia Darah (8/3/2016) Albumin Ginjal
Rontgen Thorax
Kesan: Cor posisi sedikit terdistensi ke kanan Pulmo dengan tanda efusi pleura kiri
Diagnosis
Efusi Pleura Sinistra Masive
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
Mantoux test Echocardiography
Rencana Terapi
IVFD Ka-EN 3A 1000ml/24jam Antibiotik Pemasangan WSD
Hasil echocardiography (10/3/2016)
Kesimpulan: Normal heart, Massive pleural effusion sinistra Hasil Mantoux Test (11/3/2016): Positif
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (12/3/2016) Hasil
Satuan
Nilai Normal
Leukosit
4.7*
ribu/µL
5,0 – 11
Hemoglobin
11*
g/dL
11,5 - 14,5
Hematokrit
33*
%
37 – 45
Trombosit
446*
ribu/µL
150 – 400
>48.0
mg/L
<6.0
3.4*
mg/dL
3.8 – 5.4
Bleeding Time
2.00
minute
1.00 – 3.00
Clotting Time
4.30
minute
3.00 – 6.00
Hematologi
Imunologi CRP Kimia Darah (8/3/2016) Albumin Hemostasis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (12/3/2016) Hasil
Satuan
Nilai Normal
Analisa Gas Darah pH
7.513*
7.4 – 7.5
PCO2
27.2
mmHg
35 – 46
P02
66.2
mmHg
71 – 104
HCO3
24.3
mmol/L
22 – 26
02 Saturation
95.2
%
94 - 98
Natrium
135
mmol/L
132 – 145
Kalium
3.87
mmol/L
3.50 – 5.50
Chloride
104
mmol/L
98 – 110
Elektrolit
Laporan Pembedahan
Nama Operator Tanggal operasi
: dr. Saleh Setiawan, Sp. B : 12 Maret 2016
Jam operasi dimulai : 12.10 WIB Jam operasi selesai : 12.30 WIB Lama Anestesi Berlangsung : 30 Menit Diagnosis pra – bedah : Efusi Pleura Sinistra Diagnosis pasca – bedah : Efusi Pleura Sinistra Tindakan pembedahan : Pemasangan WSD
Uraian Pembedahan
Dilakukan asepsis dan antisepsis Pasien di Anestesi Lokal Insisi pada linea mid aksila sela iga VII Cairan warna merah ± 500cc keluar Dilakukan pemasangan chest tube no 24 Chest tube di fiksasi Operasi selesai
Follow up pasca pembedahan (15/3/2016) S: Demam (-) Batuk (-) Sesak (-) Nyeri dada (-) Nafsu makan baik O: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentis Tanda – tanda vital Tekanan Darah: Pernafasan: 20x/menit
Nadi: 78x/menit Suhu: 36,5
o
C
WSD terbalut perban pada hemithoraks sinistra Keluar cairan warna merah sebanyak 180cc dari chest tube
A: Post-op pemasangan WSD P: Terapi lanjutan sesuai dengan dokter spesialis anak Mobilisasi Foto Rontgent ulang pasca pembedahan
Rongent Thorax Pasca Pembedahan (15/3/2016)
Kesan: Ada perbaikan
EFUSI PLEURA
PLEURA Rongga pleura dibentuk oleh : Membran serosa yang kuat berasal dari mesoderm Berisi cairan 25-50 cc Normal : Rongent → Tidak dapat diperlihatkan
Anatomi Rongga Pleura
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25
Definisi
Efusi pleura adalah akumulasi cairan didalam rongga pleura, yang mana timbulnya di dahului oleh Peradangan pleura atau pleuritis (pleuresia/pleurisy).
ETIOLOGI Hipoalbuminemia Tekanan osmotik koloid Peradangan dan neoplasma permeabilitas kapiler bertambah Gagal jantung tekanan hidrostatik bertambah Atelektasis Tekanan negatif intrapleura bertambah
Patofisiologi
Penumpukan cairan pleura di rongga pleura akibat transudasi/eksudasi yang berlebihan Pembentukan > penyerapan Pembentukan normal, penyerapan yg terganggu
Gejala klinis
Nyeri dada Sesak napas Batuk
Nyeri Pleura
Pleura parietal memiliki persarafan Iritasi membran nyeri alih (referred pain) N. interkostalis: nyeri di regio torakoabdominal N. frenikus: nyeri di daerah bahu
dinding
Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbmswitmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf
CAIRAN PADA EFUSI PLEURA
1.
Cairan transudat (terdiri atas cairan bening)
gagal ginjal akut atau kronik
hipoproteinemia pd kegagalan fungsi hati
pemberian cairan infus yg berlebihan
fibroma ovarii (Meig’s syndrom)
kegagalan jantung
2. Cairan eksudat (berisi cairan kekeruhan) Infeksi TB Nanah (empiema)
Penyakit kolagen (SLE, RA)
3. Cairan darah Trauma tertutup atau terbuka Infark paru
Karsinoma paru
4. Cairan getah bening
Pembagian efusi pleura
Efusi pleura ringan Efusi pleura sedang Efusi pleura masif
Efusi Pleura Ringan
EFUSI PLEURA SEDANG Foto tegak : klasik Berselubung homogen Perm.konkaf,tapering, meniscus sign Ellis damoiseau Sinus / Diafragma tertutup Pendorongan jantung
EFUSI PLEURA MASIF Sela iga melebar Perselubungan Homogen
Pendorongan mediastinum
Tatalaksana Simptomatik: Torakosentesis teraupeutik dan obati penyebab. Efusi malignan: torakosentesis serial atau pasang WSD + pleurodesis (angka keberhasilan 80-90%) (Cochrane database 2004) Efusi TB: Biasanya diresorpsi spontan dan tatalaksana pasien dengan TB aktif.
Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11
Torakosentesis vs Pleurodesis
http://img.tfd.com/mk/T/X2604-T-14.png
http://www.asbestos.net/mesothelioma/treatment/~/me dia/AsbestosNet/Original-Images/Pleurodesis.png? w=210&h=158&as=1
Water Sealed Drainage
http://www.steinergraphics.com/surgical/006_16.4.html
Prognosis
REFERENSI
Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97.
Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32:155-60
Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf
O’Rahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of human strucutre. [Internet]. Available from: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25
Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum.
Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20
Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11, 712..
TERIMA KASIH
