Identitas Nama Lengkap : Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita Ijazah Terakhir : □ SMA
□ D1
□ D2
□ D3
□ D4/S1
□ S2
□ S3
Tahun Akhir Izasah : Gelar Depan
:
Gelar Belakang : NIY / NIGK
:
NUPTK
:
Tempat Lahir
:
NIK
:
Agama
:
Status Kawin
: □ Kawin
Jumlah Anak
:
Tanggal Lahir :
□ Belum Kawin
□ Janda/Duda
Nama Ibu Kandung : Alamat dan Kontak Alamat Rumah : RT :
RW :
Nama Desa / Kelurahan : Kode Pos
:
Kabupaten/Kota
:
Provinsi
:
Kecamatan
:
No Tlp Rumah
:
No. HP
:
Email Pribadi
:
Data Lain
Status Kepegawaian
: □ PNS
□ PNS Diperbantukan
□ GTY/PTY Kab/Kota Diangkat Oleh
: □ Pemerintah Pusat
□ PNS Depag
□ Guru Bantu Pusat □ Pemerintah Provinsi
□ Ketua Yayasan □Kepala Sekolah No SK Pengangkatan
:
TMT Pengangkatan
:
Sumber Gaji
: □ APBN
□ APBN Provinsi
□ Yayasan No SK KGB
:
TMT KGB
:
Jabatan
: □ Guru
□ GTY/PTY Provinsi
□ Guru Bantu Sekolah □ Pemerintah Kab/Kota
□ Komite Sekolah
□ APBN Kab/Kota
□ Dll
□ BOS
□ Komite Sekolah
□ Dll
□ Kepala Sekolah
□Kepala Tenaga Administrasi □ Teknisi Laboratorium TMT Jabatan
□ GTY/PTY
□ Kepala Perpustakaan □ Tenaga Administrasi
□Laboran
□ Tenaga Perpustakaan □ Kepala Laboratorium
□ Pengawas
:
Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net
Jabatan Sebelumnya
: □ Guru
□ Kepala Sekolah
□ Kepala Perpustakaan
□Kepala Tenaga Administrasi □ Teknisi Laboratorium Sertifikasi Jabatan
: □ Belum
Tahun Sertifikasi
:
No Sertifikat
:
Jabatan Fungsional
: □ Guru Pertama
NRG
:
NIP
:
TMT PNS
:
Pangkat / Golongan
: □ 1A-Juru Muda
□ Tenaga Administrasi
□Laboran
□ Sedang Proses
□ 4A-Pembina
□ Pengawas
□ Guru Madya
□ 1B-Juru Muda Tk I
□ 3A-Penata Muda
□ Kepala Laboratorium
□ Sudah
□ Guru Muda
□ 2A-Pengatur Muda
□ Tenaga Perpustakaan
□ 1C-Juru
□ 2B-Pengatur Muda Tk I □ 3B-Penata Muda Tk I
□ 4B-Pembina Tk I
□ Guru Utama
□ 1D-Juru Tk I
□ 2C-Pengatur
□ 3C-Penata
□ 2D-Pengatur Tk I
□ 3D-Penata Tk I
□ 4C-Pembina Utama Muda
□ 4D-Pembina Utama
TMT Pangkat / Golongan : Kode Sertifikasi Bidang Studi : □Guru Kelas PAUD
□Guru Kelas SD/MI □Guru Kelas SDLB
□Pendidikan Agama _______ □Seni Budaya □Penjas □Bahasa Inggris □PKn □Matematika □Bahasa Indonesia □TIK □Keterampilan □IPA □IPS □Biologi □Fisika □Kimia □Ekonomi □Sosiologi □Antropologi □Geografi □Sejarah □Bahasa Asing _______ □KKPI □Kewirausahaan □Bimbingan Konseling □Mulok (Bahasa Daerah) □Mulok (Potensi Daerah) Kode Keahlian Bidang Laboran : : □ Sudah
Lisensi Kepsek
Jenjang Kepengawasan : □TK/SD
□Belum □SMP
□SMA
□SMK □SLB
Pengawas Bidang/Rumpun : Pengawas Mapel
:
Jumlah Sekolah Binaan : Pernah Ikut Dikalat Kepengawasan : Nama Suami/Istri : Pekerjaan
: □ Tidak Bekerja □Pedagang Kecil
□Nelayan
□Petani
□Peternak
□PNS/TNI/Polri
□Karyawan Swasta
□Pedagang Besar □Wiraswasta □Wirausaha □Buruh □Pensiunan □Dll
Nip Suami/Istri Jika PNS : Tugas Tambahan Cek List
Nama Tugas
Jumlah Jam
Kepala Sekolah Wakil Kelapa Sekolah Kepala TU Guru Staf TU Bendahara Laboran Pustakawan Pengawas Sekolah Pesuruh/Penjaga Sekolah
Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net
Teknisi Lab Petugas Instalasi (Dihapus) Tutor Kesetaraan Pamong belajar TLD Pengelola PKBM Pendidik PAUD Penilik Instruktur Kursus Tutor Paket A Tutor Paket B Tutor Paket C Kepala Lab (Merangkap Guru) Kepala Lab (Non Guru) Kepala Perpustakaan (Merangkap Guru) Kepala Perpustakaan (Non Guru) Tutor Keaksaraan Pengelola Kursus Pengelola Keaksaraan Pengelola PAUD Pengelola Kesetaraan Pengelola TBM RIWAYAT TERDAFTAR Sekolah
Sekolah Induk Ya/Bukan
Tugas
TMT
Tahun Ajaran
Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan
Fakultas
Bidang Studi
Kependidikan
Jenjang
Thn Masuk
Thn Lulus
Status Kuliah
NIM
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net
Smstr
RIWAYAT MENGAJAR Sekolah
Dari Tahun
Sampai Tahun
Mata Pelajaran
Jumlah Jam
RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan
Nama Instansi
Dari Tahun
Sampai Tahun
Masih Aktif
Tidak Bekerja
Ya/Tidak
Nelayan
Ya/Tidak
Petani
Ya/Tidak
PNS/TNI/Polri
Ya/Tidak
Karyawan Swasta
Ya/Tidak
Pedagang Kecil
Ya/Tidak
Pedagang Besar
Ya/Tidak
Wiraswasta
Ya/Tidak
Wirausaha
Ya/Tidak
Buruh
Ya/Tidak
Pensiunan
Ya/Tidak
Lainnya
Ya/Tidak RIWAYAT KEPANGKATAN
NO SK
TGL SK
GOL/RUANG
TMT PANGKAT
MASA KERJA (THN)
Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net
RIWAYAT GAJI BERKALA No SK
Tgl SK
TMT KGB
Masa Kerja (THN)
TUNJANGAN Jenis Tunjangan*
Instansi
Sumber Dana
Mulai Tahun
Sampai Tahun
Status (aktif/tdk)
Nominal
Jenis Tunjangan* : (1)Tunjangan Profesi Guru, (2)Tunjangan Anak, (3)Tunjangan Istri/Suami, (4)Tunjangan Beras, (5)Tunjangan Umum PNS, (6)Tunjangan Guru/Dosen, (7)Tunjangan Medis, (8)Tunjangan Pegawai Non PNS, (9)Tunjangan Hari Tua, (10)Bantuan Peningkatan Kulifikasi Akademik, (11)Tunjangan Guru Daerah Khusus, (12)Tunjangan Fungsional Non PNS, (13)Tunjangan Pendidikan Khusus ANAK Nama
NISN
Status Anak
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Pendidikan
Tahun Masuk
KARYA TULIS Judul
Tahun Pembuatan
Publikasi
Keterangan
Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net
KEIKUT SERTAAN ORGANISASI Organisasi Profesi
Jabatan
Bidang Studi
Tahun
KKG MGMP KKS KKPS APSI AKTAS ATPUSI Lainya
PENGHARGAAN Nama / Jenis Penghargaan*
Tahun
Instansi
Tingkat Penghargaan
Nama / Jenis Penghargaan* : (1)Satya Lencana Karya Satya X, (2)Satya Lencana Karya Satya XX, (3)Satya Lencana Karya Satya XXX, (5)Guru Teladan, (6)Guru Berprestasi, (7)Guru Pelopor
KESEJAHTRAAN Jenis kesejahtraan
Penyelanggara
Dari Tahun
Sampai Tahun
Status
Asuransi Kesehatan Dana Pensiun Jamkesmas Jamsostek BEASISIWA Jenis Beasiswa
Sumber
Tahun Awal
Tahun Akhir
Status
Prestasi Kemiskinan Pendidikan Unggulan Lainnya BUKU Judul Buku
Tahun
Penerbit
Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net
SEMINAR Jenis Seminar*
Judul Seminar
Peran**
Tahun
Penyelenggara
* Jenis Seminar : (1)Seminar Lokal, (2)Seminar Daerah, (3)Seminar Nasional, (4)Seminar Internasioanl ** Peran : (1)Peserta, (2)Panitia, (3)Nara Sumber, (4)Panelis, (5)Moderator, (6)MC
STUDI BANDING Jenis Studi Banding*
Penyelenggara
Tahun
Sumber Dana*
Tujuan
* Jenis Studi Banding : Pendidikan, Umum ** Sumber Dana : Pribadi, Sponsor, Lembaga/Sekolah, Pemda, APBN
DIKLAT Judul Diklat
Jenis Diklat*
Penyelenggara
Tahun
Peran**
Tingkat***
Durasi (Jam)
* Jenis Diklat : Diklat Prajabatan, Diklat Pratugas, Diklat Penjenjangan, Diklat Manajemen, Diklat Teknis Profesi Kependidikan, Diklat Program Kependidikan, Diklat Teknis Umum, Diklat Fungsional Kependidikan, Diklat Fungsional Non Kependidikan,Lainya ** Peran : Peserta, Penilai, Narasumber *** Tingkat : Dasar, Menengah, Lanjut
TES KEBAHASAAN Tes Bahasa / Keahliaan*
Penyelanggara
Tahun
Skor
*Tes Bahasa/ Keahliaan : TOEFL, IELTS, TPA, SAT, GMAT
Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net
