ANGKET UJI COBA PENELITIAN. 1. Identitas Siswa Nama : Kelas : Jenis Kelamin : Alamat :

69

ANGKET UJI COBA PENELITIAN 1. Identitas Siswa Nama :……………………………………… Kelas : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Alamat : ……………………………………... 2. Petunjuk Pengisian 1. Bacalah baik-baik butir pernyataan dan setiap alternatif jawaban! 2. Pilih alternatif jawaban yang sesuai dengan pendapat dan keadaan anda! 3. Beri tanda (√ ) pada salah satu alternatif jawaban yang dipilih! 4. Alternatif jawaban adalah: S : Selalu KD : Kadang-kadang TP : Tidak Pernah A. Perilaku Terhadap makanan dan minuman NO

PERNYATAAN

1 2 3 4

Saya biasa sarapan pada pagi hari. Saya sarapan nasi goreng. Sepulang sekolah saya tidak makan siang. Saya makan makanan bervariasi (nasi dengan tempe/tahu goreng, nasi dengan sayur, dan buahbuahan segar). Saya makan makanan yang sudah dicuci. Saya makan sepiring nasi dan minum segelas habis. Saya hanya makan nasi, daging, dan susu. Saya memilih makanan yang banyak mengandung nutrisi (gizi).

5 6 7 8

Alternatif Jawaban S KD TP ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

..... .....

..... .....

..... .....

..... .....

..... .....

..... .....

B. Perilaku terhadap kebersihan tubuh NO 9 10 11 12 13 14 15 16

PERNYATAAN Saya mandi 2 kali sehari. Saya mandi di sungai. Saya keramas minimal 2 kali seminggu. Saya keramas menggunakan sampho. Saya memakai pakaian kering yang sudah dicuci. Saya menyikat gigi 2 kali sehari. Sebelum tidur saya tidak menggosok gigi. Saya menyikat gigi pakai sikat pribadi (sendiri).

Alternatif Jawaban S KD TP ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

70

C. Perilaku terhadap kebersihan lingkungan NO 17 18 19 20 21 22 23 24

PERNYATAAN Saya menata kamar tidur sendiri. Saya tidur menggunakan alas sprei dan selimut yang bersih. Saya menyapu sampah di halaman. Saya membuang sampah sembarangan. Saya menyapu sampah yang ada di lantai dapur. Saya menaruh piring, sendok, dan gelas yang bersih di rak piring. Saya malas menyapu lantai dapur. Saya mencuci peralatan masak (wajan dan sutil) yang kotor.

Alternatif Jawaban S KD TP ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

..... ..... ..... .....

..... ..... ..... .....

..... .....

..... .....

..... .....

D. Perilaku terhadap sakit dan penyakit NO

PERNYATAAN

25

Saya menjaga kebersihan dan memelihara kesehatan badan. Saya makan makanan yang bergizi untuk menjaga kesehatan badan. Jari saya sakit tergores pisau, saya minta obat merah pada ibu. Saya tetap masuk sekolah walaupun badan terasa sakit. Ketika saya sakit, saya malas berobat. Saya minum obat sesuai anjuran dokter. Saya mengajak ibu berkonsultasi ke dokter untuk merawat (memulihkan) kesehatan saya. Bila saya sakit segera minta diantar orang tua berobat ke dokter.

26 27 28 29 30 31 32

Alternatif Jawaban S KD TP ..... ..... ..... .....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

..... ..... .....

..... ..... .....

..... ..... .....

.....

.....

.....

E. Kebiasaan yang merusak kesehatan NO 33 34 35 36

PERNYATAAN Saya merokok, rokok palsu (rokok dari sabut buatan sendiri). Saya mengajak teman-teman supaya tidak merokok. Saya merokok sisa puntung rokok yang ada di asbak. Saya membicarakan (berdiskusi) tentang minumminum keras (beralkohol) yang memabukkan bersama teman-teman.


.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

71

37 38 39 40

Saya menjauh ketika ada orang mabuk minum minuman keras (beralkohol). Saya tidak membersihkan luka dengan alkohol. Saya tidak minum/menghisap daun ganja (termasuk narkotika dari alam). Saya menjelaskan pada teman-teman kalau obat sakit jantung (termasuk obat berbahaya) diminum sesuai anjuran dokter.

.....

…..

....

…. .....

..... .....

.... .....

.....

.....

.....

F. Perilaku hidup yang teratur NO

PERNYATAAN

41 42 43 44 45 46 47 48

Saya tidur kurang lebih 8 jam sehari. Saya tidur siang pulang sekolah. Saya tidur malam sehabis belajar. Saya tidur malam pukul 9 malam (pukul 21 WIB). Saya bangun tidur pukul 5 pagi. Saya tidur sampai larut malam (pukul 11 malam). Saya makan 3 kali pagi sehari, siang dan sore. Saya istirahat tidur siang dan malam.


72

ANGKET UJI COBA PENELITIAN 1. Identitas Siswa Nama :……………………………………… Kelas : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Alamat : ……………………………………... 2. Petunjuk Pengisian 1. Bacalah baik-baik butir pernyataan dan setiap alternatif jawaban! 2. Pilih alternatif jawaban yang sesuai dengan pendapat dan keadaan anda! 3. Beri tanda (√ ) pada salah satu alternatif jawaban yang dipilih! 4. Alternatif jawaban adalah: S : Selalu KD : Kadang-kadang TP : Tidak Pernah A. Perilaku Terhadap makanan dan minuman NO

PERNYATAAN

1 2 3 4

Saya biasa sarapan pada pagi hari. Saya sarapan nasi goreng. Sepulang sekolah saya tidak makan siang. Saya makan makanan bervariasi (nasi dengan tempe/tahu goreng, nasi dengan sayur, dan buahbuahan segar). Saya makan makanan yang sudah dicuci. Saya makan sepiring nasi dan minum segelas habis. Saya hanya makan nasi, daging, dan susu. Saya memilih makanan yang banyak mengandung nutrisi (gizi).

5 6 7 8


..... .....

..... .....

..... .....

..... .....

..... .....

..... .....




73

C. Perilaku terhadap kebersihan lingkungan NO 17 18 19 20 21 22 23 24

Alternatif Jawaban S KD TP Saya menata kamar tidur sendiri. ..... ..... ..... Saya tidur menggunakan alas sprei dan selimut ..... ..... ..... yang bersih. Saya menyapu sampah di halaman. ..... ..... ..... Saya membuang sampah sembarangan. ..... ..... ..... Saya menyapu kamar makan sebelum makan. ..... ..... ..... Saya menaruh piring, sendok, dan gelas yang ..... ..... ..... bersih di rak piring. Saya malas menyapu lantai dapur. ..... ..... ..... Saya mencuci peralatan masak (wajan dan sutil) ..... ..... ..... yang kotor. PERNYATAAN

D. Perilaku terhadap sakit dan penyakit Alternatif Jawaban S KD TP memelihara ..... ..... .....

NO

PERNYATAAN

25

Saya menjaga kebersihan dan kesehatan badan. Saya makan makanan yang bergizi untuk menjaga kesehatan badan. Jari saya sakit tergores pisau, saya minta obat merah pada ibu. Saya tetap masuk sekolah walaupun badan terasa sakit. Ketika saya sakit, saya malas berobat. Saya minum obat sesuai anjuran dokter. Saya mengajak ibu berkonsultasi ke dokter untuk merawat (memulihkan) kesehatan saya. Bila saya sakit segera minta diantar orang tua berobat ke dokter.

26 27 28 29 30 31 32

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

..... ..... .....

..... ..... .....

..... ..... .....

.....

.....

.....

E. Kebiasaan yang merusak kesehatan NO 33 34 35 36

Alternatif Jawaban S KD TP Saya merokok, rokok palsu (rokok dari sabut ..... ..... ..... buatan sendiri). Saya mengajak teman-teman supaya tidak ..... ..... ..... merokok. Saya merokok sisa puntung rokok yang ada di ..... ..... ..... asbak. Saya membicarakan (berdiskusi) tentang minum- ..... ..... ..... minuman keras (beralkohol) yang memabukkan bersama teman-teman. PERNYATAAN

74

37 38

Saya menjauh ketika ada orang mabuk minum ..... minuman keras (beralkohol). Saya tidak membersihkan luka dengan alkohol. …..

…..

....

.....

....


PERNYATAAN

39 40 41 42 43 44 45

Saya tidur kurang lebih 8 jam sehari. Saya tidur siang pulang sekolah. Saya tidur malam sehabis belajar. Saya bangun tidur pukul 5 pagi. Saya tidur sampai larut malam (pukul 11 malam). Saya makan 3 kali sehari pagi, siang dan sore. Saya istirahat tidur siang dan malam.

Alternatif Jawaban S KD TP ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

75

ANGKET PENELITIAN

1.

Identitas Siswa Nama :……………………………………… Kelas : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Alamat : ……………………………………...

2.

Petunjuk Pengisian 1. Bacalah baik-baik butir pernyataan dan setiap alternatif jawaban! 2. Pilih alternatif jawaban yang sesuai dengan pendapat dan keadaan anda! 3. Beri tanda (√ ) pada salah satu alternatif jawaban yang dipilih! 4. Alternatif jawaban adalah: S : Selalu KD : Kadang-kadang TP : Tidak Pernah

A. Perilaku Terhadap makanan dan minuman NO

PERNYATAAN

1 2 3 4

Saya biasa sarapan pada pagi hari. Saya sarapan nasi goreng. Sepulang sekolah saya tidak makan siang. Saya makan makanan bervariasi (nasi dengan tempe/tahu goreng, nasi dengan sayur, dan buahbuahan segar). Saya makan makanan yang sudah dicuci. Saya makan sepiring nasi dan minum segelas habis. Saya memilih makanan yang banyak mengandung nutrisi (gizi).

5 6 7


..... .....

..... .....

..... .....

.....

.....

.....




76

C. Perilaku terhadap kebersihan lingkungan NO 16 17 18 19 20 21 22

PERNYATAAN Saya menata kamar tidur sendiri. Saya tidur menggunakan alas sprei dan selimut yang bersih. Saya membuang sampah sembarangan. Saya menyapu kamar makan sebelum makan. Saya menaruh piring, sendok, dan gelas yang bersih di rak piring. Saya malas menyapu lantai dapur. Saya mencuci peralatan masak (wajan dan sutil) yang kotor.

Alternatif Jawaban S KD TP ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

..... ..... .....

..... ..... .....

..... .....

..... .....

..... .....

D. Perilaku terhadap sakit dan penyakit NO 23 24 25 26 27 28

PERNYATAAN Saya menjaga kebersihan dan memelihara kesehatan badan. Jari saya sakit tergores pisau, saya minta obat merah pada ibu. Saya tetap masuk sekolah walaupun badan terasa sakit. Ketika saya sakit, saya malas berobat. Saya mengajak ibu berkonsultasi ke dokter untuk merawat (memulihkan) kesehatan saya. Bila saya sakit segera minta diantar orang tua berobat ke dokter.


.....

.....

.....

.....

.....

..... .....

..... .....

..... .....

.....

.....

.....

E. Kebiasaan yang merusak kesehatan NO 29 30 31 32 33

PERNYATAAN Saya merokok, rokok palsu (rokok dari sabut buatan sendiri). Saya mengajak teman-teman supaya tidak merokok. Saya merokok sisa puntung rokok yang ada di asbak. Saya menjauh ketika ada orang mabuk minum minuman keras (beralkohol). Saya tidak membersihkan luka dengan alkohol.


.....

.....

.....

.....

.....

.....

…..

....

…..

.....

....

77


PERNYATAAN

34 35 36 37 38 39

Saya tidur kurang lebih 8 jam sehari. Saya tidur siang pulang sekolah. Saya tidur malam sehabis belajar. Saya bangun tidur pukul 5 pagi. Saya tidur sampai larut malam (pukul 11 malam). Saya istirahat tidur siang dan malam.

Alternatif Jawaban S KD TP ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

78

Tabel 2. Kisi-Kisi Angket Penelitian Variabel Faktor Indikator Pernyataan Positif Negatif Jumlah Perilaku hidup sehat siswa atas SD Negeri se Gugus III Kecamatan Wates, Kulon Progo Pernyataan Variabel

Faktor

Indikator

Perilaku hidup bersih dan sehat siswa kelas atas SD Negeri Se-Gugus III Kecamatan Wates, Kulon Progo

1. Perilaku terhadap makanan dan minuman

1. Kebiasaan sarapan dan waktu makan 2. Pemilihan jenis dan kebersihan makanan 3.Jumlah makanan dan minuman

1,2

6,8

7

3

2.Perilaku terhadap kebersihan tubuh

1. Mandi 2. Membersihkan rambut 3. Kebersihan pakaian 4. Membersihkan mulut dan gigi

9 11, 12 13

10

2 2 1

14, 16

15

3

1. Kebersihan kamar tidur dan halaman

17, 18, 19

20

4

2. Kebersihan kamar Makan dan dapur

21,22,24

,23

4

4.Perilaku terhadap sakit dan penyakit

1.Pencegahan sakit dan penyakit 2.Pengobatan, pemulihan kesehatan dan kepatuhan berobat

25,26,27, 28 30,31,32

5. Kebiasaan yang merusak kesehatan

1. Merokok

34

2. Alkohol dan narkotika

36,37, 38

3

6. Perilaku hidup yang teratur

1.Pengaturan istirahat

39, 40,41,

3

2.Pengaturan waktu

42,44, 45

3.Perilaku terhadap kebersihan lingkungan

Positif

Negatif 3

4,5,

Jumlah 3 2

35

4 29

4

33, 35

3

43

4

10

45

ANGKET UJI COBA PENELITIAN. 1. Identitas Siswa Nama : Kelas : Jenis Kelamin : Alamat :

Recommend Documents