Identiﬁkace Investora - právnická osoba

Identifikace Investora - právnická osoba

v4 v+

EUR

,6SROHþQRVW 3URVWĜHGQLFWYtPWRKRWRIRUPXOiĜH]tVNiYi*HQHUDOL,QYHVWPHQWV&((LQYHVWLþQtVSROHþQRVWDVVHVtGOHP3UDKD1D3DQNUiFL36ý,ý ]DSVDQiYREFKRGQtPUHMVWĜtNXYHGHQpP0ČVWVNêPVRXGHPY3UD]HRGGtO%YORåNDGRGDWHþQpLQIRUPDFHRQiVOHGXMtFtFKW\SHFK,QYHVWRUĤ

Pravidla pro vyplnění tohoto formuláře - povinné údaje formuláře k vyplnění V uvedených případech vyplňujete následující části tohoto formuláře: Investor Právnická osoba - zastupovaná na základě plné moci II. Investor – právnická osoba II.1. Identifikace právnické osoby II.2. Členové statutárního orgánu / Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby (I.-IV. počet vyplňujete dle potřeby) III.a) Zástupce Investora III.b) Zástupce Investora (vyplňujete pouze v případě potřeby) V. a) Podpis V. b) Podpis (vyplňujte pouze v případě potřeby)

Investor Právnická osoba II. Investor – právnická osoba II.1. Identifikace právnické osoby II.2. Členové statutárního orgánu / Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby (I.-IV. počet vyplňujete dle potřeby) V. a) Podpis V. b) Podpis (vyplňujte pouze v případě potřeby)

II. Investor - právnická osoba

POVINNÉ ÚDAJE

1. Identifikace právnické osoby 2EFKRGQtILUPDQHERQi]HYYþRGOLãXMtFtKRGRGDWNXQHERGDOãtKRR]QDþHQt

XXXXXXXX ,

Sídlo XOLFH

a . s .

V z o r o v á

þSRSLVQp RULHQWDþQt

555

REHF

36ý

P r a h a

10000

VWiWDVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\YQLFKåPiSUiYQLFNiRVREDSRERþNXRUJDQL]DþQtVORåNXQHERSURYR]RYQX)

,ý1,' QHERREGREQpþtVORSĜLGČORYDQpY]DKUDQLþt

1122 3344

Č R

.RQWDNWQtDGUHVDQHY\SOĖXMWHSRNXGMHVKRGQiVWUYDOêPQHERMLQêPSRE\WHPVtGOHP XOLFH

þSRSLVQpRULHQWDþQt

REHF

36ý

NRQWDNWQtWHOHIRQ

222 111000

'DĖRYêUH]LGHQWPLPR ýHVNRXUHSXEOLNX

VWiW

HPDLO

a d am . v z o r e k @x x x x x . c z

NyGQi]HYVWiWX

ne

DQR

Další údaje o Investorovi ÒþHOD]DPêãOHQiSRYDKDREFKRGX

MLQp SĜtMHP]SRGQLNDWHOVNpþLQQRVWL

5RþQtSĜtMHPþiVWND

MLQp

100

XYHćWHVXPXYPLO&=.

4) Investor právnická osoba tímto uvádí informace o jejím Skutečném majiteli ve smyslu ust. § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., v platném znění: Skutečný majitel Investora není znám

Investor uvádí, že Skutečným majitelem je:

Jméno, příjmení:

Důvod:

Datum narození:

Adresa bydliště:

TIN/ DIČ*:

PEO:

FCZIDENCPI-4-1701

* TIN vyplňte pouze v případě, že je Skutečný majitel daňovým rezidentem USA, DIČ vyplňte pouze v případě, že Skutečný majitel není daňový rezident ČR

strana 1 z 5


v4 EUR

v+

,ýOHQRYpVWDWXWiUQtKRRUJiQX,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\ YãHFKQDSĜtMPHQt

V z o r e k

WLWXO

všechna jména

A d am

datum narození

URGQpþtVOR

740 6050 888 0 5 0 61 974

I ng .

místo narození

P r a h a

VWiWQtREþDQVWYtDVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\YHNWHUêFKMHRVREDSĜLKOiãHQiNWUYDOpPXQHERGORXKRGREpPXSRE\WX

Č R

PXå

3ROLWLFN\H[SRQRYDQiRVRED

åHQD

ano

TUYDOêQHERMLQêSRE\WVtGOR XOLFH


obec

36ý

No v á

P r a h a

kontaktní telefon

333 stát

10000 ČR

HPDLO

9SĜtSDGČ,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\GiOHMHãWČ GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL

OP

Pas

þtVOR'RNODGXWRWRåQRVWL

Povolení k pobytu platnost do

vydán kým

200 720 17 Mě Ú

10455 7700

P r a h a

,,ýOHQRYpVWDWXWiUQtKRRUJiQX,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\ YãHFKQDSĜtMPHQt

V z o r o v á

WLWXO

všechna jména

J a n a

datum narození

URGQpþtVOR

740 11100 10 110 11 974

Mg r .

místo narození

P r a h a


Č R

PXå


åHQD

ano



obec

36ý

S t a r á

P r a h a

kontaktní telefon

222 111000

111 stát

10000 Č R

HPDLO

a d am . v z o r e k @x x x x x . c z

9SĜtSDGČ,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\GiOHMHãWČ GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL

OP

Pas



vydán kým

200 720 17 Mě Ú

10455 7700

P r a h a

,,,ýOHQRYpVWDWXWiUQtKRRUJiQX,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\ YãHFKQDSĜtMPHQt

V z o r o v á

WLWXO

všechna jména

J a n a

datum narození

URGQpþtVOR

740 11100 10 110 11 974

Mg r .

místo narození

P r a h a


Č R

PXå


åHQD

ano



obec

36ý

S t a r á

P r a h a

kontaktní telefon

111 stát

10000 Č R

HPDLO

9SĜtSDGČ,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\GiOHMHãWČ GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL þtVOR'RNODGXWRWRåQRVWL

OP

10400 1100

Pas


vydán kým

300420 1 8 Mě Ú

P r a h a strana 2 z 5


v4 EUR

v+

,9ýOHQRYpVWDWXWiUQtKRRUJiQX,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\ YãHFKQDSĜtMPHQt WLWXO

všechna jména datum narození

URGQpþtVOR

místo narození

VWiWQtREþDQVWYtDVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\YHNWHUêFKMHRVREDSĜLKOiãHQiNWUYDOpPXQHERGORXKRGREpPXSRE\WX 3ROLWLFN\H[SRQRYDQiRVRED

åHQD

PXå

ano



obec

36ý

kontaktní telefon

stát

HPDLO

9SĜtSDGČ,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\GiOHMHãWČ OP

GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL

Pas

Povolení k pobytu


platnost do

vydán kým

III.a) Zástupce Investora

POVINNÉ ÚDAJE

YãHFKQDSĜtMPHQt všechna jména

WLWXO datum narození

URGQpþtVOR

místo narození

VWiWQtREþDQVWYtDVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\YHNWHUêFKMH=iVWXSFH,QYHWRUDSĜLKOiãHQNWUYDOpPXQHERGORXKRGREpPXSRE\WX PXå


åHQD

ano



obec

36ý



obec

36ý

kontaktní telefon

stát

stát

HPDLO

OP

GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL

Pas

Povolení k pobytu


platnost do

vydán kým

strana 3 z 5


v4 EUR

,,,E =iVWXSFH,QYHVWRUDYSĜtSDGČSRWĜHE\

v+

POVINNÉ ÚDAJE

YãHFKQDSĜtMPHQt všechna jména

WLWXO datum narození

URGQpþtVOR

místo narození

VWiWQtREþDQVWYtDVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\YHNWHUêFKMH=iVWXSFH,QYHWRUDSĜLKOiãHQNWUYDOpPXQHERGORXKRGREpPXSRE\WX PXå

åHQD


ano



obec

36ý



obec

36ý

kontaktní telefon

GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL þtVOR'RNODGXWRWRåQRVWL

stát

stát

HPDLO

OP

Pas


vydán kým

IV. Souhlas se zpracováním osobních údajů Podpisem formuláře Investor a Zástupce Investora: a) uděluje souhlas, aby jeho osobní údaje, včetně rodného čísla, údajů z Majetkového účtu a další sdělené údaje v souvislosti se Smlouvou, byly zpracovávány Společností jakožto správcem a jejími smluvními zpracovateli splňujícími podmínky ZOOÚ, pro účely vedení Smlouvy, vyřizování nároků s touto Smlouvou souvisejících a případně k dalším účelům, ke kterým je Společnost v souladu s právními předpisy oprávněna, a to po dobu nutnou k realizaci a ochraně práv a povinností plynoucích ze vzájemného smluvního vztahu; b) stvrzuje, že je poučen o tom, že poskytnutí osobních údajů Společnosti je dobrovolné, avšak v rozsahu, ve kterém je Společnost povinna tyto údaje zpracovávat na základě Zákona AML, příp. dalších zákonů, je poskytnutí některých údajů nezbytné pro uzavření Smlouvy a pro plnění práv a povinností z ní vyplývajících; c) bere na vědomí, že údaje týkající se Investora mohou být ohlášeny Specializovanému finančnímu úřadu a mohou být dále poskytnuty správcům daní v jiných zemích, ve kterých Investor může být daňovým rezidentem, pokud tyto země nebo správci daní v těchto zemích, uzavřeli dohody za účelem výměny informací; d) bere na vědomí, že poskytnutí ostatních dobrovolně sdělených osobních údajů bude považováno za výslovné udělení souhlasu se správou a zpracováním takových osobních údajů; e) stvrzuje, že byl ve smyslu ZOOÚ informován o svých právech a o povinnostech správce, zejména o právu přístupu k osobním údajům, o právu na opravu osobních údajů a dalších právech dle ZOOÚ; f) prohlašuje, že poskytnuté údaje jsou přesné a úplné; g) zavazuje se bez zbytečného odkladu nahlásit jakoukoliv změnu zpracovávaných osobních údajů. Podpisem formuláře Investor a Zástupce Investora: a) uděluje Společnosti souhlas s předáním osobních údajů subjektům skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům, jejichž seznam je k dispozici na vyžádání v sídle Společnosti, za účelem nabízení a poskytování obchodu a služeb a pro další marketingové účely, a to na dobu oprávněného zpracování osobních údajů; b) uděluje souhlas, aby byl v záležitostech smluvního vztahu nebo v záležitostech nabídek služeb nebo jiných marketingových sdělení Společnosti nebo nabídky služeb a jiných marketingových sdělení členů skupiny Generali a spolupracujících obchodních partnerů, jejichž seznam je k dispozici na vyžádání v sídle Společnosti, kontaktován písemnou, elektronickou nebo i jinou formou, při využití poskytnutých osobních údajů, a to na dobu oprávněného zpracování osobních údajů; c) bere na vědomí, že udělení souhlasu ke zpracování osobních údajů pro obchodní a marketingové účely je dobrovolné, tento souhlas může být kdykoliv odvolán; výslovně bere na vědomí, že má právo bez zvláštních nákladů zakázat použití elektronické adresy k zasílání reklamy; d) uděluje Společnosti souhlas, aby v zájmu kompatibility péče o klienta v rámci skupiny Generali sdělovala informace o tom, zda je Investorem a základní informace týkající se jeho investování společnostem skupiny Generali, pro účely nabízení a poskytování obchodu a služeb nebo další marketingové účely, a to na dobu oprávněného zpracování osobních údajů. Souhlasí, aby společnosti skupiny Generali předané informace využívaly k účelům a po dobu uvedenou v tomto souhlasu. Výše uvedené souhlasy se vztahují i na dobu 12 měsíců po vypořádání dluhů ze Smlouvy.

strana 4 z 5


v4 EUR

V.a) Podpis

v+

POVINNÉ ÚDAJE

Pojmy uváděné v tomto formuláři mají stejný význam jako pojmy uváděné v Podmínkách k investování. Datum:

02

01

2017

Úředně/Obchodním zástupcem ověřený podpis Investora/za Investora:

Vz o r e k Ad am

Údaje o investičním zprostředkovateli Společnosti (dále jen „IZ“) - jméno, příjmení/název: Údaje o Obchodním zástupci, prostřednictvím kterého poskytuje IZ své služby a který ověřil totožnost Investora resp. jeho zástupce, který podepsal tento formulář, podle Dokladu totožnosti a údaje ve formuláři:

Evidenční číslo:

Jméno, příjmení/název:

Telefon:

Pet r Te st

Podpis:

E-mail: Související dokumenty: počet

názvy dokumentů Evidenční číslo:

Je-li Investor zároveň Obchodním zástupcem (samosjednání), uveďte údaje o osobě prostřednictvím které poskytuje IZ své služby, která ověřila totožnost tohoto Investora (Obchodního zástupce) dle Dokladu totožnosti a dále ověřila údaje uvedené ve formuláři. Jméno, příjmení/název:

Podpis:

V.b) Podpis (v případě potřeby)

POVINNÉ ÚDAJE

Pojmy uváděné v tomto formuláři mají stejný význam jako pojmy uváděné v Podmínkách k investování. Datum:

02

01

2017

Úředně/Obchodním zástupcem ověřený podpis Investora/za Investora:

Údaje o investičním zprostředkovateli Společnosti (dále jen „IZ“) - jméno, příjmení/název:

Vz o rk o v á Ja n a

XXX , a . s .

Údaje o Obchodním zástupci, prostřednictvím kterého poskytuje IZ své služby a který ověřil totožnost Investora resp. jeho zástupce, který podepsal tento formulář, podle Dokladu totožnosti a údaje ve formuláři: Jméno, příjmení/název: E-mail:

Pe t r

Test

6 6 60 0 1 10 0 0

Telefon:

p t e s t @g ma i l . c om

Související dokumenty: počet

Evidenční číslo:

Podpis:

7 7 7 8 89 9 91

Pet r Te st

názvy dokumentů

Je-li Investor zároveň Obchodním zástupcem (samosjednání), uveďte údaje o osobě prostřednictvím které poskytuje IZ své služby, která ověřila totožnost tohoto Investora (Obchodního zástupce) dle Dokladu totožnosti a dále ověřila údaje uvedené ve formuláři. Jméno, příjmení/název:

Evidenční číslo: Podpis:

Vysvětlivky Politicky exponovaná osoba (PEO) Politicky exponovanou osobou se ve smyslu ustanovení § 4 odst. 5 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, rozumí a) fyzická osoba, která je nebo byla ve významné veřejné funkci s celostátním nebo regionálním významem, jako je zejména hlava státu, předseda vlády, vedoucí ústředního orgánu státní správy a jeho zástupce (náměstek, státní tajemník), člen parlamentu, člen řídícího orgánu politické strany, vedoucí představitel územní samosprávy, soudce nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného nejvyššího justičního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen bankovní rady centrální banky, vysoký důstojník ozbrojených sil nebo sboru, člen nebo zástupce člena, je-li jím právnická osoba, statutárního orgánu obchodní korporace ovládané státem, velvyslanec nebo vedoucí diplomatické mise, anebo fyzická osoba, která obdobnou funkci vykonává nebo vykonávala v jiném státě, v orgánu Evropské unie anebo v mezinárodní organizaci, b) fyzická osoba, která je 1. osobou blízkou k osobě uvedené v písmenu a), 2. společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti, jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a), nebo 3. skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti, o kterých je povinné osobě známo, že byly vytvořeny ve prospěch osoby uvedené v písmenu a). FATCA – Foreign Account Tax Compliance Act - je platný zákon Spojených států amerických, dle kterého se sleduje, zda klienti jsou, či nejsou daňově povinní vůči Spojeným státům americkým. Pokud je klient daňově povinný, je označován jako daňový rezident, což znamená, že má povinnost přiznávat daně na území Spojených států amerických. V takovém případě je nezbytné do nabídky vyplnit číslo TIN. V případě, že americký rezident odmítne vyplnit TIN, Smlouva nemůže být akceptována Společností. Pasivní nefinanční zahraniční instituce – každá nefinanční instituce, která není aktivní zahraniční osobní společností nebo sdružením, která si zvolila, že bude působit jako daň srážející zahraniční osobní společnost nebo sdružení podle příslušných nařízení amerického ministerstva financí. TIN – Tax identification number – daňové identifikační číslo daňového rezidenta USA. Potřebné pro FATCA identifikaci Investora. USA – Spojené státy americké

Skutečný majitel Skutečným majitelem se ve smyslu ustanovení. § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, rozumí Fyzická osoba, která má fakticky nebo právně možnost vykonávat přímo nebo nepřímo rozhodující vliv v právnické osobě, ve svěřenském fondu nebo v jiném právním uspořádání bez právní osobnosti. Má se za to, že při splnění podmínek podle věty první skutečným majitelem je a) u obchodní korporace fyzická osoba, 1. která sama nebo společně s osobami jednajícími s ní ve shodě disponuje více než 25 % hlasovacích práv této obchodní korporace nebo má podíl na základním kapitálu větší než 25 %, 2. která sama nebo společně s osobami jednajícími s ní ve shodě ovládá osobu uvedenou v bodě 1, 3. která má být příjemcem alespoň 25 % zisku této obchodní korporace, nebo 4. která je členem statutárního orgánu, zástupcem právnické osoby v tomto orgánu anebo v postavení obdobném postavení člena statutárního orgánu, není-li skutečný majitel nebo nelze-li jej určit podle bodu 1 až 3, b) u spolku, obecně prospěšné společnosti, společenství vlastníků jednotek, církve, náboženské společnosti nebo jiné právnické osoby podle zákona upravujícího postavení církví a náboženských společností fyzická osoba, 1. která disponuje více než 25 % jejích hlasovacích práv, 2. která má být příjemcem alespoň 25 % z jí rozdělovaných prostředků, nebo 3. která je členem statutárního orgánu, zástupcem právnické osoby v tomto orgánu anebo v postavení obdobném postavení člena statutárního orgánu, není-li skutečný majitel nebo nelze-li jej určit podle bodu 1 nebo 2, c) u nadace, ústavu, nadačního fondu, svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti fyzická osoba nebo skutečný majitel právnické osoby, která je v postavení 1. zakladatele, 2. svěřenského správce, 3. obmyšleného, 4. osoby, v jejímž zájmu byla založena nebo působí nadace, ústav, nadační fond, svěřenský fond nebo jiné uspořádání bez právní osobnosti, není-li určen obmyšlený, a 5. osoby oprávněné k výkonu dohledu nad správou nadace, ústavu, nadačního fondu, svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti. DIČ – daňové identifikační číslo klienta v konkrétní zemi (mimo ČR) CRS – Common Reporting Standard – mezinárodní dohoda o automatické výměně informací o finančních účtech.

strana 5 z 5

Identiﬁkace Investora - právnická osoba

Recommend Documents