Identifikace Investora – právnická osoba v3 v+
I. Společnost Prostřednictvím tohoto formuláře získává Generali Investments CEE, investiční společnost, a.s. se sídlem Praha 4, Na Pankráci 1720/123, PSČ 140 21, IČ 43873766, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze oddíl B, vložka 1031 dodatečné informace o následujících typech Investorů: Pravidla pro vyplnění tohoto formuláře – povinné údaje formuláře k vyplnění II. Investor Právnická osoba – zastupovaná na základě plné moci II. Investor – právnická osoba II. 1. Identifikace právnické osoby II. 2. Členové statutárního orgánu / Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby (I.-IV. počet vyplňujete dle potřeby) III. a) Zástupce Investora III. b) Zástupce Investora (vyplňujete pouze v případě potřeby) V. a) Podpis V. b) Podpis (vyplňujte pouze v případě potřeby)
II. Investor Právnická osoba II. Investor – právnická osoba II. 1. Identifikace právnické osoby II. 2. Členové statutárního orgánu / Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby (I.-IV. počet vyplňujete dle potřeby) V. a) Podpis V. b) Podpis (vyplňujte pouze v případě potřeby)
II. Investor – právnická osoba
povinné údaje
1. Identifikace právnické osoby obchodní firma nebo název vč. odlišujícího dodatku nebo dalšího označení
Sídlo ulice č. popisné / orientační
obec
IČ / NID (nebo obdobné číslo přidělované v zahraniči)
PSČ
stát (a současně všechny státy, v nichž má právnická osoba pobočku, organizační složku nebo provozovnu)
Kontaktní adresa (nevyplňujte, pokud je shodná se sídlem) ulice kontaktní telefon
č. popisné / orientační
obec
PSČ
stát
e-mail daňové identifikační číslo
Daňový rezident mimo Českou republiku
ne
kód / název státu
ano
Další údaje o Investorovi 1) Účel a zamýšlená povaha obchodu:
akumulace finančních prostředků
jiné:
2) Zdroj finančních prostředků:
příjem z podnikatelské činnosti
jiné:
3) Roční příjem / částka:
(př.: prodej majetku, dědictví, dary, zápůjčky, zisky z investic, atd.)
uveďte sumu v mil. CZK
4) Investor právnická osoba tímto uvádí informace o jejím Skutečném majiteli ve smyslu ust. § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., v platném znění: skutečný majitel Investora není znám
důvod:
investor uvádí, že Skutečným majitelem je: jméno, příjmení
datum narození
adresa trvalého bydliště
TIN/ DIČ*
PEO
FCZIDENGPI-2-201605
* TIN vyplňte pouze v případě, že je Skutečný majitel daňovým rezidentem USA, DIČ vyplňte pouze v případě, že Skutečný majitel není daňový rezident ČR
strana 1 z 5
2. I. Členové statuárního orgánu / Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby: všechna příjmení všechna jména
titul
rodné číslo
datum narození
místo narození
státní občanství (a současně všechny státy, ve kterých je osoba přihlášená k trvalému nebo dlouhodobému pobytu) muž č. popisné / orientační
Trvalý nebo jiný pobyt ulice kontaktní telefon
žena
politicky exponovaná osoba
obec
PSČ
ano
stát
e-mail
V případě Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby dále ještě: druh Dokladu totožnosti
OP
Pas
číslo Dokladu totožnosti
Povolení k pobytu platnost do
vydán kým
II. Členové statuárního orgánu / Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby: všechna příjmení všechna jména
titul
rodné číslo
datum narození
místo narození
státní občanství (a současně všechny státy, ve kterých je osoba přihlášená k trvalému nebo dlouhodobému pobytu) muž č. popisné / orientační
Trvalý nebo jiný pobyt ulice kontaktní telefon
žena
politicky exponovaná osoba
obec
PSČ
ano
stát
e-mail
V případě Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby dále ještě: druh Dokladu totožnosti
OP
Pas
číslo Dokladu totožnosti
Povolení k pobytu platnost do
vydán kým
III. Členové statuárního orgánu / Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby: všechna příjmení všechna jména
titul
rodné číslo
datum narození
místo narození
státní občanství (a současně všechny státy, ve kterých je osoba přihlášená k trvalému nebo dlouhodobému pobytu) muž č. popisné / orientační
Trvalý nebo jiný pobyt ulice kontaktní telefon
žena obec
politicky exponovaná osoba PSČ
ano
stát
e-mail
FCZIDENGPI-2-201605
V případě Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby dále ještě: druh Dokladu totožnosti číslo Dokladu totožnosti
OP
Pas
Povolení k pobytu platnost do
vydán kým
strana 2 z 5
IV. Členové statuárního orgánu / Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby: všechna příjmení všechna jména
titul
rodné číslo
datum narození
místo narození
státní občanství (a současně všechny státy, ve kterých je osoba přihlášená k trvalému nebo dlouhodobému pobytu) muž č. popisné / orientační
Trvalý nebo jiný pobyt ulice kontaktní telefon
žena
politicky exponovaná osoba
obec
PSČ
ano
stát
e-mail
V případě Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby dále ještě: druh Dokladu totožnosti
OP
Pas
číslo Dokladu totožnosti
Povolení k pobytu platnost do
vydán kým
III. a) Zástupce Investora
povinné údaje
všechna příjmení všechna jména
titul
rodné číslo
datum narození
místo narození
státní občanství (a současně všechny státy, ve kterých je Zástupce Investora přihlášen k trvalému nebo dlouhodobému pobytu) muž č. popisné / orientační
Trvalý nebo jiný pobyt ulice
Kontaktní adresa (nevyplňujte, pokud je shodná s trvalým nebo jiným pobytem) č. popisné / ulice orientační kontaktní telefon
druh Dokladu totožnosti
žena
Politicky exponovaná osoba
obec
PSČ
stát
obec
PSČ
stát
ano
e-mail
OP
Pas
číslo Dokladu totožnosti
Povolení k pobytu platnost do
vydán kým
III. b) Zástupce Investora (v případě potřeby)
povinné údaje
všechna příjmení všechna jména
titul
rodné číslo
datum narození
místo narození
státní občanství (a současně všechny státy, ve kterých je Zástupce Investora přihlášen k trvalému nebo dlouhodobému pobytu) muž č. popisné / orientační
Trvalý nebo jiný pobyt ulice
FCZIDENGPI-2-201605
Kontaktní adresa (nevyplňujte, pokud je shodná s trvalým nebo jiným pobytem) č. popisné / ulice orientační kontaktní telefon
druh Dokladu totožnosti číslo Dokladu totožnosti
žena
Politicky exponovaná osoba
obec
PSČ
stát
obec
PSČ
stát
ano
e-mail
OP
Pas
Povolení k pobytu platnost do
vydán kým
strana 3 z 5
IV. Souhlas se zpracováním osobních údajů Podpisem formuláře Investor a Zástupce Investora: a) uděluje souhlas, aby jeho osobní údaje, včetně rodného čísla, údajů z Majetkového účtu a další sdělené údaje v souvislosti se Smlouvou, byly zpracovávány Společností jakožto správcem a jejími smluvními zpracovateli splňujícími podmínky ZOOÚ, pro účely vedení Smlouvy, vyřizování nároků s touto Smlouvou souvisejících a případně k dalším účelům, ke kterým je Společnost v souladu s právními předpisy oprávněna, a to po dobu nutnou k realizaci a ochraně práv a povinností plynoucích ze vzájemného smluvního vztahu; b) stvrzuje, že je poučen o tom, že poskytnutí osobních údajů Společnosti je dobrovolné, avšak v rozsahu, ve kterém je Společnost povinna tyto údaje zpracovávat na základě Zákona AML, příp. dalších zákonů, je poskytnutí některých údajů nezbytné pro uzavření Smlouvy a pro plnění práv a povinností z ní vyplývajících; c) bere na vědomí, že údaje týkající se Investora mohou být ohlášeny Specializovanému finančnímu úřadu a mohou být dále poskytnuty správcům daní v jiných zemích, ve kterých Investor může být daňovým rezidentem, pokud tyto země nebo správci daní v těchto zemích, uzavřeli dohody za účelem výměny informací; d) bere na vědomí, že poskytnutí ostatních dobrovolně sdělených osobních údajů bude považováno za výslovné udělení souhlasu se správou a zpracováním takových osobních údajů; e) stvrzuje, že byl ve smyslu ZOOÚ informován o svých právech a o povinnostech správce, zejména o právu přístupu k osobním údajům, o právu na opravu osobních údajů a dalších právech dle ZOOÚ; f) prohlašuje, že poskytnuté údaje jsou přesné a úplné; g) zavazuje se bez zbytečného odkladu nahlásit jakoukoliv změnu zpracovávaných osobních údajů. Podpisem formuláře Investor a Zástupce Investora: a) uděluje Společnosti souhlas s předáním osobních údajů subjektům skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům, jejichž seznam je k dispozici na vyžádání v sídle Společnosti, za účelem nabízení a poskytování obchodu a služeb a pro další marketingové účely, a to na dobu oprávněného zpracování osobních údajů; b) uděluje souhlas, aby byl v záležitostech smluvního vztahu nebo v záležitostech nabídek služeb nebo jiných marketingových sdělení Společnosti nebo nabídky služeb a jiných marketingových sdělení členů skupiny Generali a spolupracujících obchodních partnerů, jejichž seznam je k dispozici na vyžádání v sídle Společnosti, kontaktován písemnou, elektronickou nebo i jinou formou, při využití poskytnutých osobních údajů, a to na dobu oprávněného zpracování osobních údajů; c) bere na vědomí, že udělení souhlasu ke zpracování osobních údajů pro obchodní a marketingové účely je dobrovolné, tento souhlas může být kdykoliv odvolán; výslovně bere na vědomí, že má právo bez zvláštních nákladů zakázat použití elektronické adresy k zasílání reklamy; d) uděluje Společnosti souhlas, aby v zájmu kompatibility péče o klienta v rámci skupiny Generali sdělovala informace o tom, zda je Investorem a základní informace týkající se jeho investování společnostem skupiny Generali, pro účely nabízení a poskytování obchodu a služeb nebo další marketingové účely, a to na dobu oprávněného zpracování osobních údajů. Souhlasí, aby společnosti skupiny Generali předané informace využívaly k účelům a po dobu uvedenou v tomto souhlasu. Výše uvedené souhlasy se vztahují i na dobu 12 měsíců po vypořádání dluhů ze Smlouvy.
povinné údaje
V. a) Podpis Pojmy uváděné v tomto formuláři mají stejný význam jako pojmy uváděné v Podmínkách k investování. Úředně/Obchodním zástupcem ověřený podpis Investora/za Investora:
datum
Údaje o investičním zprostředkovateli Společnosti (dále jen „IZ“) – jméno, příjmení/název: Údaje o Obchodním zástupci, prostřednictvím kterého poskytuje IZ své služby a který ověřil totožnost Investora resp. jeho zástupce, který podepsal tento formulář, podle Dokladu totožnosti a údaje ve formuláři: jméno, příjmení/název:
evidenční číslo:
e-mail:
podpis:
Související dokumenty:
počet
telefon:
názvy dokumentů
Je-li Investor zároveň Obchodním zástupcem (samosjednání), uveďte údaje o osobě prostřednictvím které poskytuje IZ své služby, která ověřila totožnost tohoto Investora (Obchodního zástupce) dle Dokladu totožnosti a dále ověřila údaje uvedené ve formuláři. jméno, příjmení/název:
evidenční číslo: podpis:
povinné údaje
V. b) Podpis (v případě potřeby) Pojmy uváděné v tomto formuláři mají stejný význam jako pojmy uváděné v Podmínkách k investování. Úředně/Obchodním zástupcem ověřený podpis Investora/za Investora:
datum
Údaje o investičním zprostředkovateli Společnosti (dále jen „IZ“) – jméno, příjmení/název: Údaje o Obchodním zástupci, prostřednictvím kterého poskytuje IZ své služby a který ověřil totožnost Investora resp. jeho zástupce, který podepsal tento formulář, podle Dokladu totožnosti a údaje ve formuláři: jméno, příjmení/název:
evidenční číslo:
e-mail:
podpis:
Související dokumenty:
počet
telefon:
názvy dokumentů evidenční číslo: podpis:
FCZIDENGPI-2-201605
Je-li Investor zároveň Obchodním zástupcem (samosjednání), uveďte údaje o osobě prostřednictvím které poskytuje IZ své služby, která ověřila totožnost tohoto Investora (Obchodního zástupce) dle Dokladu totožnosti a dále ověřila údaje uvedené ve formuláři. jméno, příjmení/název:
strana 4 z 5
Vysvětlivky Politicky exponovaná osoba nebo PEO Politicky exponovanou osobou se ve smylu ust. § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, rozumí a) fyzická osoba, která je ve významné veřejné funkci s celostátní působností, jako je například hlava státu nebo předseda vlády, ministr, náměstek nebo asistent ministra, člen parlamentu, člen nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného vyššího soudního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen účetního dvora, člen vrcholného orgánu centrální banky, vysoký důstojník v ozbrojených silách nebo sborech, člen správního, řídicího nebo kontrolního orgánu obchodního závodu ve vlastnictví státu, velvyslanec nebo chargé d‘affaires, nebo fyzická osoba, která obdobné funkce vykonává v orgánech Evropské unie nebo jiných mezinárodních organizací, a to po dobu výkonu této funkce a dále po dobu jednoho roku po ukončení výkonu této funkce, a která 1. má bydliště mimo Českou republiku, nebo 2. takovou významnou veřejnou funkci vykonává mimo Českou republiku, b) fyzická osoba, která 1. je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu manželském, partnerském anebo v jiném obdobném vztahu nebo ve vztahu rodičovském, 2. je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu syna nebo dcery nebo je k synovi nebo dceři osoby uvedené v písmenu a) osobou ve vztahu manželském (zeťové, snachy), partnerském nebo v jiném obdobném vztahu, 3. je společníkem nebo Skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a), nebo 4. je Skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, o kterém je známo, že bylo vytvořeno ve prospěch osoby uvedené v písmenu a). FATCA – Foreign Account Tax Compliance Act – je platný zákon Spojených států amerických, dle kterého se sleduje, zda klienti jsou, či nejsou daňově povinní vůči Spojeným státům americkým. Pokud je klient daňově povinný, je označován jako daňový rezident, což znamená, že má povinnost přiznávat daně na území Spojených států amerických. V takovém případě je nezbytné do nabídky vyplnit číslo TIN. V případě, že americký rezident odmítne vyplnit TIN, Smlouva nemůže být akceptována Společností. Pasivní nefinanční zahraniční instituce – každá nefinanční instituce, která není aktivní zahraniční osobní společností nebo sdružením, která si zvolila, že bude působit jako daň srážející zahraniční osobní společnost nebo sdružení podle příslušných nařízení amerického ministerstva financí. IRS – úřad pro Daňovou správu Spojených států amerických (Internal Revenue Service) TIN – Tax identification number – daňové identifikační číslo daňového rezidenta USA. Potřebné pro FATCA identifikaci Investora. USA – Spojené státy americké Skutečný majitel Skutečným majitelem se ve smyslu ust. § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, rozumí a) u podnikatele 1. fyzická osoba, která fakticky nebo právně vykonává přímo nebo nepřímo rozhodující vliv na řízení nebo provozování obchodního závodu tohoto podnikatele; nepřímým vlivem se rozumí vliv vykonávaný prostřednictvím jiné osoby nebo jiných osob, 2. fyzická osoba, která sama nebo na základě dohody s jiným společníkem nebo společníky disponuje více než 25 % hlasovacích práv tohoto podnikatele; disponováním s hlasovacími právy se rozumí možnost vykonávat hlasovací práva na základě vlastního uvážení bez ohledu na to, zda a na základě jakého právního důvodu jsou vykonávána, popřípadě možnost ovlivňovat výkon hlasovacích práv jinou osobou, 3. fyzické osoby jednající ve shodě, které disponují více než 25 % hlasovacích práv tohoto podnikatele, nebo 4. fyzická osoba, která je na základě jiné skutečnosti příjemcem výnosů z činnosti tohoto podnikatele, b) u nadace nebo nadačního fondu 1. fyzická osoba, která má být příjemcem alespoň 25 % z rozdělovaných prostředků, nebo 2. nebylo-li rozhodnuto, kdo bude příjemcem výnosů nadace nebo nadačního fondu, fyzická osoba nebo okruh osob, v jejichž zájmu byly založeny, nebo v jejichž zájmu působí, c) u spolku podle ust. § 214 až 302 občanského zákoníku, ústavu, obecně prospěšné společnosti anebo jiné obdobné osoby a v případě svěřeneckého vztahu nebo jiného obdobného vztahu podle cizího právního řádu fyzická osoba, 1. která disponuje více než 25 % jejich hlasovacích práv nebo majetku, 2. která má být příjemcem alespoň 25 % z rozdělovaných prostředků, nebo 3. v jejímž zájmu byly založeny nebo v jejímž zájmu působí, nebylo-li rozhodnuto, kdo bude příjemcem jejich výnosů. DIČ – daňové identifikační číslo klienta v konkrétní zemi (mimo ČR)
FCZIDENGPI-2-201605
CRS – Common Reporting Standard – mezinárodní dohoda o automatické výměně informací o finančních účtech.
strana 5 z 5
