ICH DKK – diagnostika a léčba V.Čížek Vítkovická nemocnice a.s.Ostrava SAGENA Frýdek-Místek Ostrava 25.3.2014
Praktické dělení ICH DKK • ICH DKK chronická • ALLI • CLI Nebo též: - řešení snese odklad - nesnese odklad !
Klasifikace:
Fontaine x Rutherford
Asympt. I. 0 „Mild“ claudic.(nad 200m) IIa. 1 „Moderate“ (pod 200m) IIb. 2 ___________________________________ „Severe“ (pod 50m) IIc. 3 Klidové bolesti III. 4 Malý defekt IV. 5 Velký defekt IV. 6
ICH DKK chronická – klaudikační stadium
Diagnostika ICH DKK • • •
Anamnéza Objektivní nález Klaudikační interval - běhátko
• • •
Kotníkové tlaky (ABI) či palcové tlaky (event. po zátěži!) Kapilární perfuze (pletyzmograficky) Periferní Doppler
•
Barevný Doppler
•
CTA,MRA (DSA) nebo rovnou intervence
Úskalí anamnézy Hýžďové klaudikace Stehenní klaudikace
lumbago coxartróza
Lýtkové klaudikace
klaudikace
Plantární klaudikace Žádné klaudikace
plochonoží diabetici !
Úskalí objektivního nálezu Pulsace v tříslech • stranový rozdíl ! • hmatné u hraničních lézí ilik (jež však již mohou být sympt.) Pulsace v periferii • hmatné u DM • hmatné pod lézí
- hraniční - kolateralizovanou • hmatné u vysoko uložených lézí (bifurkace ilik)
Úskalí klaudikačního intervalu Přínos: • Standardizuje měření = porovnatelnost Nedostatek: • Pro klinika je důležitější obtěžující charakter klaudikací nežli vzdálenost (učebnicový případ: pošťák)
Úskalí barevného Dopplera Barevný Doppler v podstatě nemá úskalí …
… pokud ho dělá člověk, který to umí … na kvalitním přístroji (viz kasuistika na závěr přednášky)
Angiografie DKK Vždy Anopyrin 100 mg denně (nevysadit!) Před vyšetřením hydratace! (nazakazovat pít)
V naprosté většině katetrizací AFC v třísle (Leriche sy – z paže) 4F instrumetárium (1,3 mm průměr)
Po AG Femostop 2 hodiny,klid na lůžku asi 12 hod.
CTA
MRA
Objeví-li se diskrepance… • Vyplatí se věřit pacientovi klaudikace • Znovu projít snímky a nálezy • Znovu udělat Doppler a přidat KP po zátěži
Pozor u diabetiků • • • • • • •
Atypická anamnéza Nespolehlivá palpace Zavádějící AB indexy = Chybné, pozdní DG. !!! Význam UZ vyšetření
Přehled konzervativní terapie v klaudikačním stadiu • Cvičení („pod dohledem“ – síla A) • Ovlivnění rizikových faktorů • Antiagregancia • Vasoaktivní medikamenty
Antiagregace ASA
50-100mg/d
Ticlopidin
2x250mg/d
Klopidogrel 75 mg/d
sníž. KV mort.o 25%
sníž.KV mort. o 24%
Pozn.: v guidelines České angiologické společnosti pro ICH DKK není podrobněji antiagregace uvedena. Je nutno se řídit doporučeními kardiol. guidelines (?)
Nová antiagregancia Látka
Přípravek
Úv.dávka
Dávka
Cena
Clopidogrel
Trombex Plavix a jiné
300 mg
75 mg
104,-
Ticagrelor
Brilique
180 mg
2x90 mg
2141,-
Prasugrel
Efient
60 mg
10(5) mg
1440,-
Nová antiagregancia – poznámka • Clopidogrel neúčinný až u 1/3 pacientů • Loss of function allele CYP2C19*2 • Podle FDA by se měla udělat genetická diagnostika „pokud je dostupná“ • Prasugrel – větší účinek x více krvácení • Ticagrelor – větší účinek (ale u DM ne) • Studie ARCTIC, ATLANTIC, ACCOAST PEGASUS – snad dají další odpovědi
Kardiologická doporučení • Aspirin • P2Y12 inh • Ticagrelor
vždy co nejdříve, 12 měsíců stř/vys riziko isch.příhody pac. na clopidogrelu • Prasugrel dosud neléčeni P2Y12 zejména diabetici k PCI • Clopidogrel pokud nelze Ticag.,Prasug.
1A 1A 1B
1B 1A
Duální antiagregace – Vítk.nem. Druh intervence
Jak dlouho duální
Bérce
CLI
1 měsíc 3 měsíce = DEB 6 měsíců = DES minim.do odeznění CLI
Karotidy, renálky
1 měsíc
FP bypass protéza
Mono- či duální (indiv.)
FP bypass žilní
Antikoagulace
Opak. reokluze
Antikoag + antiagreg.
Vasoaktivní medikace • „Prokázaný“ efekt: - cilostazol (Pletal) – v ČR již je (2015) - naftidrofuryl (Enelbin) - Vessel Due F • Potenciálně prospěšné: - prostaglandiny (jen v III.-IV.st.- cena!) - statiny
Cilostazol (přidáno 2015) • Přípravky: • Cilostazol, Claudienne, Claudine, Noclaud Pladizol • 2x 1 – půl hodiny po jídle !! • NÚ: palpitace, oprese na hrudi, dušnost (z vlastního pozorování) – pokud se užije ½ hod po jídle, výskyt nižší
Naftidrofuryl (Enelbin)
• Starší studie (Adhonte 1986, Kieffer 2001, D´Hodge 2001, metaanalýza Lehert 1994) • Dávka 3x100 nebo 2x200 mg
Pentoxyphyllin • V TASC II zcela vypadl z doporučené th. • Pravděp.na základě srovnávací studie s cilostazolem (Dawson 2000) – 698 pac., cilostazol 33% prodl.klaudikací (p 0.001), pentoxyphyllin 0% (p 0.82)
Pentoxyphyllin – „ale...“: • V literatuře stále uváděn: E.Mohler: Peripheral arterial disease,2007 • Empirická zkušenost pozitivní – řada mých pacientů jej preferuje i nadále po zrušení úhrady ze strany VZP • Analýza studie ukázala, že čím těžší stadium bylo, tím větší efekt měl • Doporučoval bych jej definitivně nezatracovat
Sulodexid (Vessel Due F) • Dnešní klinické indikace: ICH DKK Žilní trombóza, potrombotický syndrom ICHS Cerebrovaskulární onemocnění Diabetická mikroangiopatie Vaskulární demence Oftalmologie
Sulodexid (Vessel Due F) •
Dnešní důkazy EBM: Gaddi et al.- metaanalýza 19 klinických studií Coccheri et al. 2002 Lék spojuje dva efekty v jednom: 1) Preventivní antitrombotické působení 2) Prodloužení klaudikační vzdálenosti K.Roztočil, Angiodny 2014
Chirurgická léčba Aorto-bifemorální bypass Femoro-poplitelní bypass Femoro-krurální bypass
Femoro-femorální bypass Jiné extraanatom.bypassy
Endarterektomie Profundoplastika Amputace
Stenóza AIC vlevo Stenóza AIE vpravo (v 2.době)
Stenóza AIC vlevo PTA+ stent
Příklad PTA uzávěru iliky
Disekce F-P vpravo po neúspěšném pokusu o PTA na jiném pracovišti
Stent-PTA dvěmi stenty
Algoritmus v terénu • Klaudikační i atypické bolesti DKK • Nehmatné nebo rozdílné pulsace • V terénu: ABI = norma --- ICH DKK vyloučena ABI = patol. --- barevný Doppler • Nebo rovnou barevný Doppler
Poučná kasuistika - žena r.1956 • Bolesti po zadní ploše stehen při chůzi • Potíže s páteří – osteochondroza, protruze L4/5, entezopatie ligament pánve,kyčlí • Dobře hmatné pulsace do periferie ! • Od začátku chtěla být řešena na jiném pracovišti – což se stalo jistou nevýhodou (u nás by bylo projednáno na indikačním semináři mnohem rychleji)
CTA • Excentrický plát v abd.aortě s 50% stenozou • Cévní kontrola dopor. za 1 rok (jiné pracoviště)
Angiografie
Nález do 50%, indikační komise doporučuje konzervativní postup
Kapilární perfuze • Klaudikace 10-20 metrů !!!
V klidu
Po zátěži
Doppler DKK aorta nad bifurkací turbulentní trysky 35Ocm/s
distálně monofáze 80-100cm/s
Operace • Požádal jsem chirurgy jiného pracoviště o přehodnocení postupu na jejich indikačním semináři • Byl proveden aorto-bifemorální bypass • Kontrolní Doppler – normální křivky na DKK
Trojí poučení z této kasuistiky • 1) Někdy je méně invazivní vyšetření (Doppler) přínosnější než invazivnější (v tomto případě CTA+DSA dohromady) • 2) Výhoda multioborového indikačního semináře: problém se dá vyřešit naráz • 3) Pro správný závěr je ovšem třeba: a) kvalitní anamnéza + klin.nález b) Doppler (event. ABI, běhátko, KP)
Klasifikace:
ALI x CLI
• ALI (= akutní končetinová ischemie) Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje životaschopnost končetiny • CLI (= kritická končetinová ischemie) Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v průběhu 6-12 měs.)
(pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg, prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg) TASC II
ALLI Acute Lower Limb Ischemia Akutní končetinová ischemie
Klasifikace ALI • ALI (= akutní končetinová ischemie) Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje životaschopnost končetiny TASC II
Akutní končetinová ischémie ALLI • ALI – I (viabilní končetina) • ALI – IIa jen minimální ovlivnění senzoriky a motoriky, nevýznamné klidové bolesti IIb lehký senzomotorický deficit, klidové bolesti • ALI - III těžký senzomotorický deficit (neviabilní končetina)
Klinické příznaky • • • • • •
Pain Pallor Pulse-less Paresthesia Paresis Prostration
bolest bledost vymizení pulsací parestezie paréza celk.vyčerpání, šok
Většinou nebývají hned všechny příznaky !
Nejčastější chyby (z praxe) • Neinformovanost pacientů čeká „až to přejde“ • Malá „akčnost“ lékařů v terénu správná dg, ale čeká na běžný termín na efekt sympt.léčby chybná dg (méně často) – léčeni na terénní chir. či kožní amb.
Faktory ovlivňující strategii • Etiologie: embolizace x aterotrombóza • Lokalizace: supra x infranguinální • Stadium: ALI Ia,II x ALI III • Komorbidity a kontraindikace Tím však není nutno se v první chvíli zabývat – řeší se až po stanovení dg.
Strategie léčby • Endovaskulární metody: lokální či sprejová trombolýza, aspirace, mechanická rekanalizace – Aspirex, Rotarex,Thromcath • Chirurgická embol- či trombektomie • Konzervativní (antikoagulační) léčba • Primární amputace
Výhody a nevýhody přehledné AG: + zobrazení od aorty po periferii + zobrazení toho,co event. přehlédnuto při UZ vyšetření _ dvojí katetrizace, zátěž kontrastem (ta i při CTA !) _ větší riziko krvácení při LKT
Trombolytická léčba • Lokální kontinuální trombolýza • Lokální sprejová farmakomechanická trombolýza
Vysoká účinnost u ALI(nad 80%), nízké riziko závažných komplikací(2-5%)
Rotarex, Aspirex,Thromcath • Sheath 6F (8F) • Systém kompatibilní s vodičem 018
Mechanická trombektomie • • • •
Vysoká účinnost (nad 80%) Časová úspora bez nutnosti JIP Nízké riziko komplikací Periferní embolizace do 10%
• Cena instrumentária • Navazující PTA či stent PTA
Ukázka – LKT FP bypassu (příčina: gracilní APO)
Ukázka - uzávěr AFS (příčina:stenóza)
Algoritmus ALI/CLI v terénu: • Vyslovit klinické podezření na ALI/CLI: klidová bolest / velmi krátké klaudikace barevné změny defekt • Kontaktovat přímo vaskulární centrum:
CLI Critical Leg Ischemia Kritická končetinová ischemie
Algoritmus podle TASC CLI – diagnóza a dif.dg. „Salvagable“
„Not Salvagable“
Amputace
UZ, AG Endovaskulární léčba Chirurgická léčba Konzervativní léčba Amputace
Prognóza pacienta do 3 měsíců od zjištění CLI • • • • •
Smrt IM CMP Amputace Pokračování CLI
• 1 roční mortalita • 2 roční mortalita •
G.Ansel LINC 2009
9% 1% 1% 12% 18% 21% 31,6%
Léčba CLI – kritické ischémie • PTA (včetně bércových tepen !) • Stenting • Mechanická rekanalizace chronických totálních oklusí • Subintimální rekanalizace • Kombinované výkony • Pedální bypassy • Infuze s Prostavasinem • Hyperbarická komora • Antibiotika • Lokální chir.ošetřování • Sympatektomie
CLI a diabetes – multioborová péče sdružená v „podiatrické ambulanci“!!!!
CLI – z doporučení TASC • 75: rychlé odeslání k vaskulárnímu specialistovi • 76: multidisciplinární přístup • 77: aspoň 1-roční follow-up • 78: rychlá diagnóza a dif.dg. • 79: komplexní přístup (karotidy,koronárky,lipidy)
Revaskularizační léčba CLI • TASC 87: Pokud dvě možnosti – použít tu s nižší morbiditou a mortalitou jako první, s přihlédnutím k ekonomickým nákladům (Šalamoun ?)
Co zatím víme o endovaskulárních intervencích v IP oblasti •1 roční restenosa či reokluse po PTA přesahuje 50% •DES stenty 6 měsíců - restenosa 0%,okluze 0%
•BMS 6 měsíců -
restenosa 39,1%,okluze 17,4%
•Během 18měsíců po záchraně končetiny potřebuje: - 1/3 pacientů provést intervenci znovu
- 1/3 kontralaterální intervenci (bilaterální choroba)
Poučení z TASC • Hlavním smyslem infrapopliteální PTA je zlepšení outflow (po PTA fem-pop úseku nebo F-P bypassu) • Outflow má signifikantní vliv na dlouhodobou průchodnost (ALE: klinický efekt může přetrvávat i při zhoršení angiografického nálezu – Söder 2000)
PTA AFS + bérce - poznámky • TASC: • Lepší prognóza při kombinované PTA u CLI: • výtok do 2-3 bércových tepen: 71-78% • výtok do 0-1 bércové tepny: 25-37% (3-letá průchodnost)
Poučení z TASC • Technický úspěch infrapopliteální PTA je 86-100% (u uzávěrů nižší) • Velké komplikace 2-6% (především větší hematomy v třísle a okluze tepen, nebezpečné jsou infekce) • Jde o polymorbidní pacienty (DM 63-91%, ICHS 70-90% atd) • ESRD (end-stage-renal-disease) je asi negativním prognostickým znamením
Poučení z TASC • 5-leté přežití pacientů po infrapopliteální PTA je pouze 50% (úmrtí na koronární a mozkové příhody)
• Základní strategií léčby není prodloužit klaudikace ale snížit mortalitu (komplexní intervence rizikových faktorů)
Strategie PTA • IIa-b Fontaine: PTA bérce není metodou volby • CLI: - otevřít 1 tepnu (straight-line flow) - otevřít proximální lézi (zlepšení kolaterálního přítoku) - stent pouze při obturativní disekci nebo významné residuální stenóze nad 50%
Hrůzná ekonomická data • • • •
100% CLI bez léčby = amputace do roka Náklady na CLI v USA = 20 bilionů USD/rok Po amputaci = 49 000 USD/rok Po revaskularizaci = 600 USD/rok
• Ale: počet amputací stoupl za 20 let z 19 na 30 / 100 000 obyvatel / rok
Ještě hrůznější data • V letech 2000-2001 zjištěno: • 67% CLI je řešeno primární amputací ! • 50% bez jakéhokoliv vyšetření !!! • AG mělo jen 35% • Kotníkové tlaky jen 16% Strategic Health Resources 2001
Technické možnosti intervencí • Dlouhé nízkotlaké balónky - Savvy-Cordis, Amphirion-ev3 - Submarine - Invatec • Speciálně upravené balónky - cutting balloon - balón potažený kov.vlákny • Excimer Laser • Aterektomie (Silver Hawk) • Kryoplastika • Stenty
Upravené balónky (s břity) • Flextome cutting balloon (BSCI) – vlevo • AngioSculpt (Angioscope) – vpravo
Laser (Spectranetics)
Silver Hawk (Fox Hollow)
Kryoplastika – PolarCath (BSCI)
PTA + ochlazení na -10 st.C Apoptóza svalových buněk
STENTY - přehled • Metalické (BMS = Bare Metal Stents) - balon expandibilní (Multilink – Guidant) - self – expandibilní (Xpert – Abbott) • „Pasivně“ potažené - karbostenty (InPeria – Sorin Biomedical) - silikon-karbid (Lekton – Biotronik)
STENTY – přehled 2 • „Aktivně“ potažené (DES = Drug Eluting Stents) - koronární – Cypher – Cordis • Absorbovatelné (biodegradabilní) (AMS) - Magic (Biotronik) • Kombinace AMS + DES – ve vývoji
CLI při špatném outflow • 60- letý muž • Trombektomie F-P bypassu před měsícem
• Rozvoj defektu 5.prstu PDK
PTA ATA,AFI l.dx. • UZ kontrola XI/06 • FP bypass průchodný • APO,TTF norm. • ATA 180cm/s • Klinicky IIa Fontaine
Klinický nález Před výkonem
Za 3 měsíce po výkonu
CLI – komplexní revaskularizace • 83-letá žena • CLI – protrah. klidové bol. přes 14 dní
Kapilární perfuze Před intervencí
Za 4 dny po intervenci
CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin
Léčba CLI • Běžná konzervativní léčba – ale nemá většinou efekt
• • • •
Symptomatická léčba: Lokální ošetřování Antibiotika Analgetika Léčba přidružených chorob (DM,AS)
Léčba ve stadiu CLI – navíc: • Hyperbarická komora • Chemická bederní sympatektomie (ústup) • Prostaglandiny i.v.
• Terapeutická angiogeneze (kmenové buňky, růstové faktory)
Prostaglandiny • Starší studie prokázaly hojení defektů • Novější studie neprokázaly prodloužení přežití nebo snížení % amputací (Brass 2006) • Zatím dle TASC doporučení ANO (A)
Terapeutická angiogeneze • Genová léčba –vede k neovaskularizaci (proliferace a migrace endotelií) • Geny: řada peptidů = růstových faktorů: - VEGF vascular endotelial growth factor - FGF fibroblast growth factor - HIF hypoxia inducible factor atd.
Mezenchymální buňky (MSC) • Přítomny v: - periferní krvi - tukové tkáni - kostní dřeni = BMSC – Bone Marrow Stromal Cells Jsou pluripotentní – mohou se měnit mj. v endotelie cév
Aplikace BMSC - postup Odběr kostní dřeně z obou lopat kosti kyčelní - celkem 240 ml dřeně do vaku s ACD
Aplikace BMSC - postup Komprese míst vpichu a sterilní ošetření – pak je pacient (z polohy na břiše) přetočen na záda
Aplikace BMSC - postup Natažení do stříkaček a rozdělení do separátoru
Aplikace BMSC - postup Centrifugace 14 minut.
Aplikace BMSC - postup Oddělení plazmy, natažení kmenových buněk (získáme 40 ml)
Aplikace BMSC - postup Promíchání a natažení do aplikační stříkačky
Aplikace hluboko i.m. (do ischem.povodí)
Aplikace BMSC - postup Celkem 40 inj co 1 cm
Sterilní krytí, bandáž
Indikace BMSC • ICH DKK IV.st. Fontaine – trofický defekt • Vyčerpání všech ostatních možností léčby (selhání intervencí, bypassů i konzervativní terapie – posuzuje indikační komise)
Hlavní kontraindikace BMSC • • • • • • • •
Těžká komorbidita (hl.kardiovaskulární) Malignita Proliferativní retinopatie Renální insufficience (kreat nad 250) Anemie,trombopenie,leukocytoza i –penie Dekomp.DM Těžší CHOPN Imunosupresivní terapie
Děkuji za pozornost • Telef.kontakty: • SAGENA FM » cévní
• • • • • •
Vítkovice: Angio pohotovost: Cévní ambulance: Objednávky AG: Doppler: Cévní vyšetřovna:
55 30 30 800 844
724 928 720 59 563 3215 59 563 3243 59 563 3220 59 563 3242
