Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan USU yang sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengidentifikasi Hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pasien pre operasi di ruangan RB2 RSUP H. Adam Malik medan. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Jika Bapak/Ibu bersedia, selanjutnya saya mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Identitas pribadi Bapak/ Ibu sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/Ibu berhak mengundurkan diri tanpa ada sanksi apapun. Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya langsung kepada peneliti.
Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan Tanggal
:
:
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN BENTUK KUESIONER Kode
:
Tanggal
:
1. Data Demografi. Petunjuk : Jawablah dengan ceklist ( √ ) pada kotak pilihan anda. 1.Jenis Kelamin
2.Pendidikan
:
Laki-laki
SD
3.Suku :
4.Pekerjaan :
SLTP
Perempuan
SMU
PT
Batak
Aceh
Mandailing
Karo
Jawa
Melayu
Minang
Lain-lain……..
Tidak bekerja Buruh/ Tani
PNS/ TNI/ POLRI Wiraswasta
Lain-lain,….
5.Penghasilan
:
Rp. 600.000-1.000.000 Rp. 1.000.000-2.000.000 Rp. > 2.000.000
6.Status perkawinan :
Tidak menikah Menikah Janda/ Duda
7.Biaya Rumah Sakit ditanggung: Asuransi Sebagian Biaya Sendiri
Universitas Sumatera Utara
I. Kuesioner Dukungan Keluarga Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan kecemasan saudara, jawablah dengan memberi (√ ) pada kotak pilihan anda. Keterangan pilihan jawaban: Ya dan Tidak Pernyataan
Ya
Tidak
Dukungan Informasional : 1. Keluarga memberitahukan bahwa penyakit saya bisa sembuh bila menjalani operasi. 2. Keluarga mengatakan bahwa saya harus menjalani operasi agar penyakit saya dapat sembuh. 3. Keluarga menunjukkan tempat pelayanan kesehatan yang tepat untuk melakukan operasi saya.. Dukungan penilaian : 4. Keluarga mendengarkan keluh kesah saya saat akan menghadapi operasi. 5. Keluarga peduli terhadap rasa takut saya saat akan menjalani operasi. 6. Keluarga selalu melibatkan saya dalam mengambil keputusan untuk pengobatan penyakit saya. Dukungan instrumental : 7. Keluarga menemani saya selama dirumah sakit. 8. Keluarga selalu memperhatikan pola makan saya selamadirawat dirumah sakit.
Universitas Sumatera Utara
9. Keluarga peduli terhadap keperluan saya selama dirumah sakit. Dukungan emosional : 10. Keluarga menanyakan bagaimana perasaan saya saat akan menjalani operasi. 11. Keluarga mengerti/peduli terhadap perasaan saya seperti sedih, cemas, mudah tersinggung, dll selama dirumah sakit. 12. Keluarga memotivasi saya untuk berkomunikasi dengan oran lain, pasien, saudara/teman.
Universitas Sumatera Utara
III. Kuesioner Tingkat Kecemasan Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan tingkat kecemasan saudara, jawablah dengan memberi (√ ) pada kotak pilihan anda. Keterangan pilihan jawaban: Ya dan Tidak No Pernyataan Ya Tidak 1.
Saya merasa gelisah karena akan dioperasi.
2.
Saya merasa gugup karena akan dioperasi.
3.
Saya
merasa
tidak
nyaman
karena
akan
menghadapi operasi. 4.
Saya merasa gemetaran karena akan menghadapi operasi.
5.
Saya
merasa
tidak
tenang
karena
akan
menghadapi operasi. 6.
Saya merasa aman dilakukan
oleh
karena operasi saya
tenaga
kesehatan
yang
profesional. 7.
Saya merasa ketakutan karena akan memasuki kamar operasi
8.
Saya merasa bimbang saat akan menjalani operasi,
9.
Saya merasa was-was karena akan menjalani
10.
Saya merasa tidak percaya diri karena
akan
menjalani operasi 11.
Saya merasa kebingungan karena akan menjalani operasi.
12.
Saya merasa khawatir yang berlebihan karena akan menjalani operasi Saya merasa tegang bila membayangkan dokter
13.
akan membedah bagian tubuh saya yang akan dioperasi
14.
Saya merasa tidak tenang saat membayangkan
Universitas Sumatera Utara
kamar operasi. 15.
Saya merasa sesuatu yang buruk akan terjadi pada saat operasi akan berlangsung.
16.
Saya merasa sesuatu yang buruk akan terjadi pada saat operasi akan berlangsung.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Ruspina Jenita Nadeak
Tempat/Tanggal Lahir
: P.Siantar / 27 Agustus 1983
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jln.Danau Toba No.1 P.Siantar
Riwayat Pendidikan
:
1. TK Methodist P.Siantar
1988-1989
2. SD Methodist P.Siantar
1989-1995
3. SLTP N1 P.Siantar
1995-1998
4. SMU N 4 P.Siantar
1998-2001
5. D-III Elisabeth Medan
2001-2004
6. S1 Keperawatan USU
2009-2011
Universitas Sumatera Utara
