Piiloha{.5 k Wbltlce i.5031006Sb.
Adresapiisluin6hofiadu
Uiad: Ulice: PSe,obec:
vic:
ZAoosr o woANi noznoowuri o ocHRANNfMPASMU
iridu podleustanoveni Sb.,o rizemnimpl6noviinia stavebnim $ 86 ve spojenis $ 83 zdkonad. 183/2006 (stavebni rozhodovdni, tlzemniho Sb.,o podrobn€jsi tipmvdrizemniho zdkon)a $ 7 vyhlaskyd. 503/2006 opatienia stavebniho i6du.
iAsr.l I. Ochrann6p6smo,druh, rozsah
II. Navrien6pozemky!kterich seochranndp{smodotfk6: obec
katastrdlniizemi
parcelnia. druh DozemkuDodlekatastru nemovitosti
IimEra
Navrhujeli se octuann6 pasmo na vice pozemclch,Zadatel plipojuje fdaje obsazend v tomto bodd piiloze: Eano v samostatnd ! ne
III. Identifikaini fdaje iadatele (flzick6 osobauvedejmdno, plijmeni, datum narozeni,misto n1aldhopobltu popiipadeadresu pro dondovrni,neni-li shodn6s mistemtrvaliho pobltuj pokud zrmer souvisisjeji podnikatelskou dimosti,uvedeflzick6 osobajm6no,piijmeni,datumnarozeni,[e, bylo-li piid€leno,mistotrr'al€ho pob)'tupopiipadd pro dorudovrninenili shodn6s mistemtrval6hopobltu;piivnickdosobauvede adresu nezevneboobchodnifirmu,IC, byloJi piidEleno, adresusidlapopiipadE adresuprodorudovdni, neni-li jednat jmdnem shodnd pr6vnickiosoby) s adresou sidla,osobuoprdvnEnou
Telefon/ mobilni telefon: Fa\ / e'mail: Datov6schrdnka:
ZidlFli o vyd'ni rczhodnutiviceiadatelt, piipojuji sefdaje obsazen€ piiloze: v tomtoboddv samostatnd
n ano
nne
IV. Zadateljedni n samostatnE nazdklad€pln6moci,je pln6mocpiipojenav samostatn6 piiloze v pifpaddzastoupenf n je zastoupen; (u fyzickdosobyse uvedejm€no,piijmeni,datumnarozeni,mistotlaldho poblu poplipadEadresa prodorudovdni, neni-lishodnds mistemtrvaldhopobytujpnivriclciosobauvedeni2ev neboobchodni fifmu,IC, bylo-lipiiddleno,adresusidlapopiipad€ adresuprodorudov6ni, neni-lishodnds adresou sidla, jednatjm€nempiivnickdosoby): osobuoprdvn6nou
Telefon/ mobilni telefon: Fax / e-mail: Datov6schninka:
V. Udajeo soudasn6m stavutyuZiv6nipozemki
VI. Drivodyziizeni poiadovan6hoochranndhopdsmaa odivodnEni jeho rozsahu
11I. Vymezetri navrhovanfch zdkazt a omszenf,jejich didedky n. funklnf a prostorov€ ' uspoF{dlnl {zeml a ndvrhy z toho Wplyvajicich technickycha organizaatrlchopatied
VII.
Piedpokl{danl doba trv6ni ochrantr€hop{sma
V .......................................dne
podpi$
iAsr n Piilohyk iddosti: n
! ! ! n
n Z
1. Dokladprokazujici prdvoiadatelenebosmlouvanebodoklado pr6vuproviststavbu vlastnickd neboopatienik pozemkrim nebostavbdm, na kterjchm6 bjt poZadovani z6mEruskuteanEnj tlto dokladysepiipojuji,nelzeJitatoprdvaovdiitv katastru nemovitosti dilkovim piistupem. 2. Souhlasvlastnikapozemku/ stavby(v plipade,ie je odlisnyod Zadatele), na ndm.Z m6 bf prismo ochrannd pozemku/ stavbya zdmdruZadatele. v;,rnezeno, obsahujici identifikaci 3. Seznam a adresyopr6vn€nlich osobz vdcnichpr6vk pozemkimnebostavbdm, na kterlfchm6 b1tochrannd p6smovymezeno. 4. Phe mocv piipad€zastupovdni, nenlli uddlena pln6mocpro viceiizeni,popiipad€ plni moc doprotokolu. 5. Celkovdsituacev mElitkukatastrdlnl mapyvdetn€parcelnich dfselpozemkia stavebna nich, zekterdbudeziejmd: pdsma, a. rozsahochranndho jiz b. p6sma,chrdn€na existdiciochmnna izemi a z6plavov6 fzemf, c. veiejnd dopravnia technickeinfrastrukturadotdeniiochrannim p6smems vyznadenim ndhradnich opatieni,napi.jejichpielozeknebonovichstaveb. 6. Souladzam;i3lendho p6smas platnourizemneplenovacidokumentaci ochranndho a s cili a rlkolyuzemniho plinov6ni. 7, Zivazn| stanoviska dotdenlich o.g6ni, popiipaddjejich rozhodnutiopatien6dolozkoupravnf mooi,s uvedenim piisluSndho orgdnu,dj. a datavydiini,a to natiseku: .
o c h n n py r k o da) L r a j i . y. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D
oohranyvod
!
ochranyovzduJl
!
pidnihofondu ochranyzemadekk6ho
!
ochranylesa
Ll
ocnranyrozrseK nerosmycnsurovrn
LJ oopaaovenonospooar Lt
ocnranyveretnenozom
L_t verenndnrpece
!
dopra\y
n
enersetiky
!
'l u?ivanijademd energie a,onizujiciho zireni
I
elektronichich komunikaci
n
obEnyst6tu
!
b€zpeanosti stttu
!
civilniochnny
n
poidrni ochrany
!
aasi
vlastniktveiejnddopravnia technick€ infrasftrktury k moznostia zprlsobu napojenf L_l 8. Stanoviska
nebok podminldm dotdeniohochrannicha bezpednostnich pdsemnavrhovan:fon nrhradnim opatienim(napl.pieloikim), vyznadurina ziikreseochranndho pdsma,s uvedenimpfisluSndho vlastnika. tj. a datavydini. a to naiseku:
'
!
[J
elekuiny
D E E E
plynu vody t*uti"u"" rozvodu tepla
E
elektronickichkornunikacl
E aop*nx E auti
e. natsipiitohypodledristiA: k boduII. Z6dosti ! E k bodulII. Z6dosti
