MODEL BB-11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR
L 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
(ENAM)
Nomor Urut Panai Politik
6
Nama Pariai Politik
PARTAI GERAXAN INDONESIA RAYA (GERINDRA)
Daerah Pemilihan
JAWA BARAT V
Nomor urut bakal calon
1
Nomor Induk Kependudukan
3276020106't 10029
Nama lengkap
H. FADLI ZON, SS, M.SC
TempaVtanggallahirfumur
JAKARTA / I JLTNI I97Il 4I TAHUN
Jenis Kelamin
Laki-laki,/@)
Agama
ISLAM
Status Perkawinan
Kawin/poraahlcr+ktbolunr-korvii r)
(SATU)
a. b. 11.
12.
Alamat Tempat Tinggal
Riwayat pendidikan
**)
:
Nama Istri/Suani Jumlah anak
*): I(ATHARINE : 2 (DUA)
GRACE, SH, LLM
RAFFLES HILLS BLOK J-3. NO. 7 RT/sebutan lain
008
Rwsebutsn lain
025
I{olurafiai/Desar)
SUKATANI
Kecamatan/Dietsik
TAPOS
Ikbnpot€iy'Kota
DEPOK
Provinsi
JAWA BARAT
a. SDN CIBEUREUM 3, BOGOR - JAWA BARAT, 1984 b- SMP FAJAR, JAKARTA TIMUR, 1987 c. HARLANDALE HIGH SCHOOL, TEXAS, USA, 1990 d, PROCRAM STUDI RUSIA, UI, DEPOK, 1997
E. MASTER OF SCIENCE DEVELOPMENT
STUDIES. LSE.
LONDON, 2003
13.
Kursus/Diklat yang pemah
: a. STUDI ISLAM FILSAIAT ISLAM, PARAMADINA,
diikuti
b.
1992
SAEMAUL UNDONG, KOREA SELATAN, 1994
C, PENATARAN KADER PENGABDIAN MASYARAKAT. t996
d. DIKLAT JURU KAMPANYE TINGKAT
PUSAT
ANGKATAN III, CPAYUNG, BOGOR, 1996
e. SEKOLAH KEPRIBADIAN JOHN ROBERT
POWERS,
2001
f, LATIHAN KETERAMPILAN
MANAJEMEN
MAHASISWA (LKI4IVO UNIVERSITAS INDONESIA, 1993
14.
Riwayat
organisasi***) :
a-
DIREKTUR INSTITUTE FORPOLICY STIJDIES (IPS), JAXARTA, 1997 . SEKARANG
b, WAKIL KETUA UMUM DPP PARTAI JAKARTA,
c.
2OO8
GERINDRA.
. SEKARANG
FOTJNDER FADLI ZON LIBRARY (JAKARTA, 2OO8) & RUMAH BUDAYA FADLI ZON (SUMATERA BARAT. 201
l)
DPN HIMPIINAN KERIIKIJNAN TANI INDONESIA (HKTI), JAKARTA,
d. SEKRETARIS JENDERAL 20t0 - 2015
e. KETUA BADAN KOMIJNIKASI PARTAI
15.
Riwayat peke{aan
***')
CERINDRA,
JAKARTA, 2OIO - SEKARANC
:
a.
DEWAN REDAKSI MA"IALAH SASTRA HORISON 1993SEKARANG
b. DIREKTIJR, NUSANTARA ENERGY LTD, 1999-2001 c. DIREKTUR UMUM, GOLDEN SPIKE ENERGY INDONESIA LTD, JAKARTA,
d.
2OO2 - 2OO5
DIREKTUR, PT, PADI NUSANTARA,
2OO5
C. DIREKTTIR BIDANG KELAPA SAWIT. PT, TIDAR KERINCI AGUNG, JAKARTA,
f, 16
'l'anda
penghargaan
:
2OO7 - 2OO9
KOMISARIS, PT. TIDAR KERINCI ACIJNG, JAKARTA, 2OO9 - SEKARANG
a. DATUK BIJO DIRAJO NAN KUNING b. TUANKU MIJDA PUJANGGA DIRAJA, DIBERIKAN
OLEH DAULAT YANC DIPERTUAN RAJA ALAM M]NANGKABAU.
2OO9
C- PEMIMPIN PANCASILA TAHUN INDONESIA SATU,
20 I
201I.
YAYASAN
1
d,KANJENG PANCERAN KERATON SURAKARTA. 201 1
KUSUMOHADININGRAT,
E, KANJENG PANGERAN ARYO KUSUMO YUDHO, KERATON SURAKA(-TA,
I
20 I 2
MAHASISWA BERPRESTASI
I
TIN]\'ERSITAS
INDONESIA. 1994
g. MAHASISWA BERPRESTASI III NASIONAI, 1994 h. SINGAPORE INTERNATIONAL FOUNDATION, FELLOWSHIP PROGRAM KE NATIONAT UNTVERSITY OF SINGAPORE, 1995
17.
Riwayat Perjuangan
i.
CHEVENING SCHOLARSHIP, 2002-2003
a.
ANGGOTA MPR RI (199'l -1999)
b. PENDIRI 1998 c.
DAN KETUA DPP PARTAI BULAN BINTANG,
DOSEN LUAR BIASA UNTVERSITAS INDONESIA, 2OO7 SEKARANG
d. PENDIRI PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA (GERTNDRA), 2008
E. PENDIRI FADLI ZON LIBRARY (JAXARTA,
2OO8)
&
RUMAH BUDAYA FADLI ZON (SUMATERA BARAT,
20lr)
f,
DEWAN PENYANTTIN INSTITUT SENI INDONESIA (ISD, PADANGPANJANG, 20 I 1
dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bulli pemenuhan persyarataD bakal calon Anggota DPR sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huuf n Peratunn Komisi Pemilihan umum Nomor 07 Tahun 2013 lentang Pcncalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Demikian dafiar riwayat hidup
ini
Dewan Perwakilan Rakyat Dserah Prcvinsi dan Dewan Perwakilsn Rakyat Dserah KabupatodKota dan saya bersedia/tidak bersediat) untuk dipublikasikan kepada masyarakat
JAKARTA,
15
APRIL 2OI3
Yrtrg meoysto&rn
( H.
FADLI ZON,
SS, M.SC
)
Menget bui, I)ewan Pimpinrn Purst
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
al|i|l
Ketur UDum
Prof, Dr. Ir. SUEARDI,
,,4.. ltlsc
rE
GERINDRA tEur
Pli|itt't
r
Keleraogatr : L 2. 3.
4.
.) ') ***) r***)
Cor€t yang
tidal diperlukan. mrn4 ahmat sekolavp€rguruan tinggi
Memuat penj€lasan lentang
dan hhun k6lulwan.
M€muat penjcllsan tedang nama orgsnirasi,alamat dan lams waktu menjadi &ggot& Memltat pcnjel$sn lec€ra lcngkrp jlbatln/r|.trla instsnriflernbigr//mmr kaaltum ddrm TNI/Polri,
21
APR 2013
DOK UriFN lNl DITERBtTKAf.t aiLEl.: PAR]; I ,'}:'?AKAN ]NDONESIA I:.CYA :I ',.1AI D€NGAN ASL'I'iYA
4,qpuL HARR|S BoBrHoE. -cFrucas pENGHUBUitc
MODEL BB-11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nomor Urut Partai Politik
06
Nama Partai Politik
PARTAI GEzuNDRA
Daerah Pemilihan
JAWA BARAT V PROPINSI JAWA BARAT
Nomor urut bakal calon
.3'(.!.!9A.)
Nomor Induk Kependudukan
327 6066104690003
Nama lengkap
Dr. Hj. KARLINA, MARS
Tempattanggallahirfumur
SURABAYA, 2I APRIL 1969
Jenis Kelamin
Laki-leki/Perempuan *)
Agarna
ISLAM
Status Perkawinan
Kawin/pemaSke+vi*lbelu*ka+i* *)
a. b. 11.
12.
Alamat Tempat Tinggal
Riwayat pendidikan **)
Nama tr€4*/Suami Jumlah anak
t)r :
Ir. H. SOEPRIYATNO 3 orang
PESONA KHAYANGAN BLOK EC No. 06 RT/sebutan lain
006
Rwsebutan lain
028
Kelurahan/Desa* )
MEKARJAYA
Kecamatan /Distrik
SUKMAJAYA
Kabupaten/Kota
DEPOK
Provinsi
JAWA BARAT
a.
1975
-
1981 SD NEGERI
RANGKAH VI SURABAYA
b. 1981 1984 SMP NEGERI IX SURABAYA c. 1984 - 1987 SLTA NEGERI4, SURABAYA d. 1987 _ 1988FKH LINIVERSITAS AIRLANGGA, SURABAYA
c.
1988
-
1994 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
DIPONEGORO, SEMARANG
d.
2006 _ 2OO8 MAGISTER
ADMINISTRASI RUMAFI SAKIT
IJNIVERSITAS INDONESIA, JAKARTA
e.
Kursus/Diklal yang pemah
diikuti
: a. 3rd HOSPITAL MEDAN,
MANAGEMENT PROCRAM,
II _ 12 AGUSTUS
MALAYSIA,
b. KEMNGKA
13
_
15
2OO8
AGUSTUS
2OO8
KEzuA MENYELURUH DALAM EVALUASI
KINERJA PEMASARAN DI RUMAH SAKIT
JAKARTA, 24_25 MARET
2OO9
C. PELATIHAN PUBLIC SPEAKING FOR HOSPITAL EXECUTIVE, JAKARTA, 09 MARET 2OIO
d.
KONGRES XN SEMINAR TAHTNAN VI
PATIENT SAFETY, HOSPITAL EXPO XXV, JAKARTA 07
f.
Riwayat
organisasit*')
-
l0 NoVEMBER 2012.
: a. PENASEHAT,
IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG
DEPOK,2004 2013.
b.
WAKIL KETUA DEWAN PENASEHAT, PERSATUAN PEMILIK RUMAH SAKIT SWASTA
NASIONAL (PERSANA),
c.
2009
2013.
WAKIL KETUA III PEREMPUAN INDONESIA RAYA (PIRA) PARTAI GERINDRA,20I1
d.
2014.
KETUA BIDANG ANAK PARTAI GERAKAN INDONESIA
RAYA (GERINDRA), 2012 -
E,
-
201 6.
SEKRETARIS DIVISI KAJIAN, KAUKUS PEREMPUAN
POLITIK INDONESI A,2OI3 '2016,
i
Riwayat pekerjaan
***t)
: a. KEPALA PUSKESMAS
CIHIDELNG UDIK KEC. CIAMPEA, KAB. BOGOR, 1996 _ 1997.
b.
DOKTER II PUSKESMAS PANCORAN MAS, KEC. PANCORAN MAS,
c.
KEPALA PUSKESMAS BEJI, KEC. BEJI, 1998- 1999.
d. e. f. g. h.
DIREKTUR KLINIK PERMATA IBU,2OOO 2004. DIREKTUR RB PERMATA IBU, 2004
l'anda penghargaan
'.
a.
b. c,
d. e.
-
2005.
DIREKTUR RSIA GRHA PERMATA IBU,
2OO5
_ 2010.
DIREKTUR PT PERMATA HUSADA SAKTI, 2009 KOMISAzuS PT PERMATA HUSADA SAKTI, 2013
ll.
1997 I998
,
2018.
-
2013.
14.
:.!.
Riwayat Perjuangan
b. c. d.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR sebagaimana dimaksud dalarn Pasal l9 hurufn Peraturan Komisi Pemilihan [Jnrum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenKota dan saya bersedittidak bersedia*) untuk
L'1
-
clipublikasikan kepada masyarakah
[Da ','t;,
DOKUMEN INI DITERBITKAN C PARTAI GEMKAN INDONI SIA SESUAI DENGAN ASLIIJY
( Dr. Hj. KARLINA, MARS )
Mengetahui, Dewan Pimpinan Pusrt
PARTAI Gf,RAKAN INDONESIA RAYA Ketua Umum
llittl
Prof. Dr. Ir. SUHARDI, M.Sc
GER!NDRA
, S.Sos
tt€ti trt{ Pllt'lML oEti PttPflrlt| PU3al Puaat Keterangan: l. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Mcmuat penjelasan tentang nana, alamat sekolaltperguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. *{*) Mcm0at penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. *r+') Memuat penjelasan secara lengkapjabatar/nama inslansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri,
