ITT
Pályázati formanyomtatvány Kollégiumi felvétel elbírálásáról 2015-2016 / I. félév Testnevelési Egyetem (TF) Kerezsi Endre Kollégium Diákbizottság
TűZZE ÖSSZE!
Felhívjuk valamennyi pályázó figyelmét a határidő pontos betartására! A határidőn túli, vagy igazolások nélkül beadott pályázat automatikusan érvénytelen! Leadási határidő:
A KOLLÉGIUMI DIÁKBIZOTTSÁG TÖLTI KI!
Árv
1 főre eső jövedelem: Fogyatékossággal élő HH
…………….. Összpontszám
Érkezett: HHH
Nagycsaládos
Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg
Árva
Javította:……………………..………..
Családfenntartó
Félárva
Ellenőrizte:……………………………….
Hitelesítette:……………………..……….
(A) Pályázó adatai: (Kérjük adatait nyomtatott betűkkel töltse ki!) Név:…………………………………………………………………………
Neptun kód:
Szül.hely,idő: ………………………………………….. Állampolgárság:……………………….…………………………. Finanszírozási forma/Tagozat/
Szak/Évf./Csoport
Email cím:………………………………………………………….………….. Telefonszám:……………….……………….….. Állandó lakcím:…………………………………………………………………………………………………….……………… Ideiglenes lakcím:……………………………………………………………………………………………….………………… Pályázó jár-e másik felsőoktatási intézménybe államilag támogatott képzésre?
igen/nem
Ha igen, melyik felsőoktatási intézménybe?..................................................................................................................................
(B). Pályázóra vonatkozó rendkívüli szociális körülmények: (Kérjük, karikázza be az Ön szociális helyzetére vonatkozó valós megállapításokat!) Fogyatékossággal élő vagy egészségi állapota miatt rászorult
igen / nem
az a hallgató, aki fogyatékossága miatt állandó vagy fokozott felügyeletre, gondozásra szorul, illetve aki fogyatékossága miatt rendszeresen személyi és/vagy technikai segítségnyújtásra és/vagy szolgáltatásra szorul, vagy munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette és ez az állapot egy éve tart vagy előreláthatólag még legalább
Halmozottan hátrányos helyzetű
igen / nem
az , akit családi körülményei,szociális helyzet miatt a jegyző védelembe vett, illetve akiknek a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságát a jegyző megállapította, és akinek mindkét szülője legfeljebb az általános iskola nyolcadik évfolyamán folytatott tanulmányait fejezte be sikeresen, vagy akit tartós nevelésbe vettek.
Családfenntartó
igen / nem
az, akinek legalább egy gyermeke van vagy, aki a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény alapján ápolási díjra jogosult.
Nagycsaládos
igen / nem
az, aki legalább két eltartott testvére vagy három gyermeke van, vagy eltartóin (eltartóján) kívül legalább két vele egy háztartásban élő személyre igaz, hogy havi jövedelme nem éri el a minimálbér összegét, vagy legalább két kiskorú gyermeknek a gyámja.
Árva
igen / nem
az, a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek mindkét szülője, illetve vele egy háztartásban élt hajadon, nőtlen, elvált vagy házastársától külön élt szülője elhunyt és nem fogadták örökbe.
Hátrányos helyzetű
igen / nem
az a hallgató, akit középfokú tanulmányai során családi körülményei, szociális helyzete miatt a jegyző védelembe vett, illetve aki után rendszeres gyermekvédelmi támogatást folyósítottak, illetve rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult, vagy állami gondozott volt.
Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg
igen / nem
Félárva
igen / nem
az a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek egy szülője elhunyt és nem fogadták örökbe.
(C) Pályázó lakhelyére vonatkozó adatok: (Kérjük, karikázza be az Ön lakhelyére vonatkozó megállapításokat!) Albérlet Budapesten ……………………………………………………………………………………………………………. igen / nem Szülő (eltartó) lakása
................................................................................................................................................................. igen / nem
Saját tulajdonú lakás
................................................................................................................................................................ igen / nem
Egyéb:………………………………………………………………………………………………………………. A hallgató állandó lakhelyéről – vidékről- naponta bejár a képzési helyre : igen / nem A hallgató állandó lakhelyének a képzési helytől való távolsága: …………………. km , ……………………. Ft/csak oda út
…………….. pontszám
(D) Eltartókra vonatkozó adatok: (Kérjük, karikázza be az Ön eltartóira vonatkozó megállapításokat!) Eltartók elváltak?igen / nem És / Vagy Eltartó egyedül neveli eltartottakat: Vagy Eltartó egy háztartásban él élettársával
igen / nem …………….. pontszám
igen / nem
(E) Öneltartókra vonatkozó adatok: (Kérjük, karikázza be házastársára/élettársára vonatkozó megállapításokat!) Életvitelszerűen élettársi / házastársi kapcsolatban él
igen / nem
Ha igen: házastársa /élettársa munkajogviszonyban áll
igen / nem
házastársa /élettársa regisztrált munkanélküli
igen / nem
házastársa / élettársa hallgatói jogviszonnyal rendelkezik
igen/ nem
házastársa /élettársa munkanélküli
igen/ nem
Felhívjuk a pályázók figyelmét, hogy öneltartónak csak a munkaviszonyból származó rendszeres jövedelemmel rendelkező hallgatók számítanak!
…………….. pontszám
(F) A pályázó és vele egy háztartásban élők – (szülő(k), testvér(ek),nagyszülő(k),házastárs,élettárs stb.-adatai (Kérjük töltse ki a táblázatot, az útmutatóban szereplő példa alapján) NÉV
ROKONI FOK
3 HAVI NETTÓ ÁTLAG jövedelme (pontos összeg feltüntetése!!!)
pályázó
Mindenki, akivel a pályázó egy háztartásban él (nem albérlet, nem kollégium), akik a pályázó eltartói által vezetett háztartásban élnek, oda vannak bejelentve, vagy a pályázó nyilatkozatában szerepelnek, családtagnak minősülnek. (Önkormányzati igazolás szükséges)! Amennyiben nem fér ki a család, akkor külön lapon kérjük a nevek, a rokoni fok, foglalkozás és nettó havi jövedelem felsorolását, melyet az összes melléklettel együtt kérünk hozzátűzni az adatlaphoz!
………………. pontszám
(G) Egy főre jutó jövedelem kiszámítása: TÁMOGATÁSI FORMA
HAVI NETTÓ PÉNZÖSSZEG (Ft/hó)
Családi pótlék (összes gyermek után) Árvaellátás összege (eltartó+eltartottak) GYES/GYED/GYET összege Gyermektartás összege (összes gyermek után) Szociális/Munkaügyi segély Lakásfenntartási támogatás Egyéb bevételek:…………………………………….. EGY FŐRE ESŐ JÖVEDELEM KISZÁMÍTÁSÁHOZ SEGÉDLET
HAVI NETTÓ PÉNZÖSSZEG (Ft/hó)
3Havi átlag nettó jövedelem összesen (Kérjük adja össze IV-es táblázatból családtagok jövedelmét!)
Támogatási forma összesen Összesen Családtagok száma (egy háztartásban élők száma) 1 főre eső jövedelem (összesen/ családtagok száma)
…………….. pontszám
A pályázó háztartásában az egészségi állapot miatt rendszeresen felmerülő költségek-kiadások: ……………..Ft csatolandó dokumentum: orvosi igazolás a rendszeres gyógyszeres kezelésről)
…………….. pontszám
II. A pályázó tanulmányi eredményei: Felvételi pontszám:………………………..
…………….. pontszám
IV. Sporteredmény igazolása: Legjobb eredmény(ek) (fontossági sorrendben, max.: 3) (2014 szeptember 1-től 2015 Július 23.-ig) (idő, hely, eredmény): 1)................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………… 2)................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………….. 3)................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………….. …………….. pontszám
Csatolandó dokumentumok: IGAZOLÁS: Melyet a sportági szakszövetség vezetősége állít ki. hivatalos formanyomtatvány EREDETI példányban, nem fénymásolat-!
Mellékletek megnevezése: (Kérjük, hogy minden mellékletet számozzon meg, és írja le az alábbi sorokba. 1……………………………………………………
7…………………………………………………
2……………………………………………………
8…………………………………………………
3……………………………………………………
9…………………………………………………
4……………………………………………………
10……………………………………………….
5……………………………………………………
11……………………………………………….
6…………………………………………………… db Mellékletek száma ÖSSZESEN:
12……………………………………………….
Figyelem! o o o
A pályázathoz csatolt igazolásokat, dokumentumokat minden évben be kell nyújtani! A pályázat aláírás, dátum, Neptun kód, nyilatkozat nélkül érvénytelen Az igazolások nélküli, illetve határidőn túl beadott pályázat automatikusan érvénytelen!
o
NEPTUNOS JELENTKEZÉS KÖTELEZŐ! Ellenkező esetben a pályázat érvénytelenné válik!
PÁLYÁZAT POSTÁZÁSÁNAK HATÁRIDEJE: 2015.08.13 Nyilatkozat: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy hamis adatok közlése esetén fegyelmi eljárás indul, mely hallgatói jogviszonyom jogi úton történő megszűnését eredményezheti. Kelt: ………. , 2015. év …………… hónap …………. nap ......................................................................... A pályázó aláírása A pályázatban közölt adatokat a Testnevelési Egyetem Kerezsi Endre Kollégiumának Diákbizottsága bizalmasan kezeli, és csak ezen pályázat elbírálásához használja fel. A Diákbizottság tudomására jutott információkat harmadik fél részére(az adatvédelmi jogszabályok betartásával), csak az érintett előzetes írásos beleegyezésével adhatja ki. Érkezett: ..............................................................
Átvette: .........................................................
A ….. tölti ki! Kategória:: .............................................. Számolta: .............................................. Ellenőrizte: ....................................................... Megjegyzés:..................................................................................................................................
