Hypertension in Children
Abstract: Hypertension in childhood is defined as average systolic blood pressure and/or diastolic blood pressure that is ≥95th percentile for gender, age, and height on ≥3 occasions. Hypertension during childhood is not rare, with an estimated prevalence of between 1% and 2%, although it is often an under recognized clinical entity. There is evidence that childhood hypertension can lead to adult hypertension. In the evaluation of child with documented blood pressure elevation, a throughout history and full clinical examination are essential, and the confirmation of truly and persistently elevated blood pressure is the utmost importance. These are followed by appropriate investigations, which are tailored to the age of the child and to the severity of the blood pressure elevation. Investigation should not only focus on a search for the underlying disease, but also on establishing effect on target organs, complications or additional diseases and on assessment of the total cardiovascular risk to individual patient. Management is multifaceted. Nonpharmacologic treatments include weight reduction, exercise, and dietary modifications. Recommendations for pharmacologic treatment are based on symptomatic hypertension, evidence of end-organ damage, stage 2 hypertension, and stage 1 hypertension unresponsive to lifestyle modification. Keywords: hypertension, blood pressure, children.
1
Hipertensi Pada Anak
Abstrak: Hipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata tekanan darah sistolik (TDS) dan/atau tekanan darah diastolik (TDD) yang ≥ persentil 95 sesuai jenis kelamin, usia, dan tinggi badan dalam 3 kali pengukuran yang berbeda. Hipertensi pada anak memiliki prevalensi antara 1-2%. Terdapat bukti bahwa hipertensi pada anak dapat berlanjut hingga pada masa dewasa. Pada evaluasi anak dengan kenaikan tekanan darah, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangatlah penting terutama konfirmasi kenaikan tekanan darah yang benar dan konsisten. Pemeriksaan penunjang yang tepat disesuaikan dengan usia anak dan beratnya kenaikan tekanan darah. Pemeriksaan tidak hanya difokuskan pada penyakit yang mendasarinya, namun juga pada organ target, komplikasi atau penyakit lainnya, dan penilaian terhadap risiko kardiovaskular menyeluruh terhadap anak. Managemen terapi bersifat multidimensi. Pengobatan nonfarmakologis berupa pengurangan berat badan, olahraga, dan modifikasi diet. Rekomendasi penggunaan pengobatan farmakologis didasarkan pada adanya hipertensi yang bergejala, bukti adanya kerusakan organ target, hipertensi stadium 2, dan hipertensi stadium 1 yang tidak berespon terhadap pengobatan nonfarmakologis. Kata kunci: hipertensi, tekanan darah, anak.
2
Pendahuluan Tingkat prevalensi dan diagnosis hipertensi pada anak dan remaja tampak semakin meningkat sekarang ini. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan meningkatnya prevalensi obesitas pada anak dan meningkatnya kepedulian terhadap penyakit ini.1 Prevalensi hipertensi pada anak diperkirakan sebesar 1 sampai dengan 2%.2,3 Hipertensi diketahui merupakan salah satu faktor risiko terhadap terjadinya penyakit jantung koroner pada orang dewasa, dan adanya hipertensi pada masa anak mungkin berperan dalam perkembangan dini penyakit jantung koroner tersebut.3 Hipertrofi ventrikel kiri merupakan bukti klinis nyata kerusakan organ target pada kasus hipertensi pada anak. Hipertensi berat juga meningkatkan risiko berkembangnya ensefalopati hipertensif, kejang, kelainan serebrovaskular, dan gagal jantung kongestif.4-7 Komplikasi hipertensi tersebut dapat dicegah bila dilakukan pengawasan dan pengobatan dini yang adekuat terhadap hipertensi.8 Pengukuran tekanan darah secara rutin berguna untuk mendeteksi hipertensi pada anak sedini mungkin. Tekanan darah normal anak-anak bervariasi oleh karena banyak faktor mempengaruhinya antara lain umur, jenis kelamin, tinggi, dan berat badan.8 Hipertensi pada anak dibagi menjadi hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat dijelaskan penyakit yang mendasarinya. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi oleh karena adanya penyebab yang jelas. Perbedaan hipertensi pada anak dengan orang dewasa adalah kejadian hipertensi sekunder yang lebih lazim terjadi pada masa anak, sedangkan hipertensi primer atau esensial lebih sering didapatkan pada orang dewasa dan jarang didapatkan pada anak dibawah 10 tahun8,9,10 Edukasi, deteksi dini, diagnosis yang akurat dan terapi yang tepat akan memperbaiki luaran jangka panjang anak-anak dan remaja yang menderita hipertensi ini.3,7,8,10 Dalam tulisan ini akan diuraikan mengenai definisi, etiologi, manifestasi klinis, pendekatan diagnosis dan terapi hipertensi pada anak. 3
Definisi Tekanan darah normal pada anak adalah tekanan darah sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD) di bawah persentil 90 berdasarkan jenis kelamin, usia dan tinggi badan.10 Definisi hipertensi pada anak dan remaja didasarkan pada distribusi normal tekanan darah pada anak sehat. Berdasarkan data dari National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), tingkatan tekanan darah anak laki-laki dan anak perempuan berdasarkan persentil usia dan tinggi badan yang sudah direvisi tersaji pada tabel 1 dan 2 di bawah ini.7,10 Hipertensi didefinisikan sebagai rerata TDS dan/atau TDD ≥ persentil 95 sesuai dengan jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada ≥ 3 kali pengukuran seperti tampak pada gambar 1. Pre-hipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata TDS atau TDD ≥ persentil 90 tetapi < persentil 95, keadaan ini berisiko tinggi berkembang menjadi hipertensi. Terdapat istilah ”white-coat hypertension” yang merujuk pada suatu keadaan penderita memiliki tekanan darah > persentil 95 pada pemeriksaan di klinik atau praktek dokter, sedangkan di luar tempat kesehatan tersebut penderita memiliki tekanan darah yang normal.7,10,11 Hipertensi tingkat 1 (hipertensi bermakna) yaitu rerata TDS atau TDD yang berada ≥ 95 sampai dengan 5 mmHg di atas persentil 99. Hipertensi tingkat 2 (hipertensi berat) yaitu rerata TDS atau TDD > 5 mmHg di atas persentil 99. Krisis Hipertensi yaitu rerata TDS atau TDD > 5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis7,10,11
4
Gambar 1. Tekanan Darah di Persentil 95 Laki-laki dan Perempuan pada Persentil Tinggi11
5
Tabel 1. Tekanan Darah Anak Laki-Laki Berdasarkan Persentil Usia dan Tinggi Badan.7,10 Usia tahun
Persentil Tekanan Darah
1
50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Persentil Tinggi 5 80 94 98 105 84 97 101 109 86 100 104 111 88 102 106 113 90 104 108 115 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 119 95 109 113 120 97 111 115 122 99 113 117 124 101 115 119 126 104 117 121 128 106 120 124 131 109 122 126 134 111 125 129 136 114 127 131 139
10 81 95 99 106 85 99 102 110 87 101 105 112 89 103 107 114 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 120 127 105 118 122 130 107 121 125 132 110 124 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140
25 83 97 101 108 87 100 104 111 89 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 118 94 108 112 119 95 109 113 120 97 110 114 122 98 112 116 123 100 114 117 125 102 115 119 127 104 118 122 129 106 120 124 131 109 123 127 134 112 125 129 136 114 128 132 139 116 130 134 141
50 85 99 103 110 88 102 106 113 91 105 109 116 93 107 111 118 95 108 112 120 96 110 114 121 97 111 115 122 99 112 116 123 100 114 118 125 102 115 119 127 104 117 121 129 106 120 123 131 108 122 126 133 111 125 128 136 113 127 131 138 116 130 134 141 118 132 136 143
75 87 100 104 112 90 104 108 115 93 107 110 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 123 130 108 121 125 133 110 124 128 135 113 126 130 138 115 129 133 140 118 131 135 143 120 134 138 145
90 88 102 106 113 92 105 109 117 94 108 112 119 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 122 130 107 120 124 132 109 123 127 134 111 125 129 136 114 128 132 139 117 130 134 142 119 133 137 144 121 135 139 146
Tekanan Darah Diastolik (mmHg) Persentil Tinggi 95 89 103 106 114 92 106 110 117 95 109 113 120 97 111 115 122 98 112 116 123 100 113 117 125 101 115 119 126 102 116 120 127 104 118 121 129 106 119 123 130 107 121 125 132 110 123 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 117 131 135 142 120 134 137 145 122 136 140 147
5 34 49 54 61 39 54 59 66 44 59 63 71 47 62 66 74 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 56 71 75 83 57 72 76 84 58 73 77 85 59 74 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 80 87 61 76 81 88 63 78 82 90 65 80 84 92
10 35 50 54 62 40 55 59 67 44 59 63 71 48 63 67 75 51 66 70 78 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 58 73 77 85 59 73 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 83 90 66 80 85 93
25 36 51 55 63 41 56 60 68 45 60 64 72 49 64 68 76 52 67 71 79 54 69 73 81 56 71 75 83 58 72 77 85 59 74 78 86 60 74 79 86 60 75 79 87 61 75 80 88 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 66 81 86 93
50 37 52 56 64 42 57 61 69 46 61 65 73 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 59 73 78 86 60 75 79 87 61 75 80 88 61 76 80 88 62 76 81 89 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 67 82 87 94
75 38 53 57 65 43 58 62 70 47 62 66 74 51 66 70 78 54 69 73 81 56 71 75 83 58 73 77 85 60 74 79 87 61 76 80 88 61 76 81 88 62 77 81 89 63 77 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 68 83 87 95
90 39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 71 78 55 69 74 81 57 72 76 84 59 74 78 86 60 75 79 87 61 76 81 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 79 84 92 66 80 85 93 67 82 86 94 69 84 88 96
95 39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79 55 70 74 82 57 72 76 84 59 74 78 86 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 67 82 87 94 70 84 89 97
6
Tabel 2. Tekanan Darah Anak Perempuan Berdasarkan Persentil Usia dan Tinggi Badan.7,10 Usia tahun
Persentil Tekanan Darah
1
50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Persentil Tinggi 5 83 97 100 108 85 98 102 109 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 117 121 128 106 119 123 130 107 120 124 131 108 121 125 132 108 122 125 133
10 84 97 101 108 85 99 103 110 87 100 104 111 88 102 106 113 90 103 107 114 92 105 109 116 93 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 106 120 123 131 108 121 125 132 108 122 126 133 109 122 126 133
25 85 98 102 109 87 100 104 111 88 102 105 113 90 103 107 114 91 105 108 116 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 115 123 100 114 117 125 102 116 119 126 104 117 121 128 106 119 123 130 107 121 125 132 109 122 126 133 110 123 127 134 110 123 127 134
50 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 94 108 111 119 96 109 113 120 98 111 115 122 100 113 117 124 102 115 119 126 103 117 121 128 105 119 123 130 107 121 124 132 109 122 126 133 110 123 127 134 111 124 128 135 111 125 129 136
75 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 92 106 110 117 94 107 111 118 96 109 113 120 97 111 115 122 99 113 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 127 135 111 125 129 136 112 126 130 137 113 126 130 137
90 89 102 106 113 91 104 108 115 92 106 109 116 94 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 118 121 129 106 119 123 130 108 121 125 132 110 123 127 134 111 125 129 136 113 126 130 137 114 127 131 138 114 127 131 138
Tekanan Darah Diastolik (mmHg) Persentil Tinggi 95 90 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 117 94 108 112 119 96 109 113 120 98 111 115 122 99 113 116 124 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 128 135 112 125 129 136 113 127 131 138 114 128 132 139 115 128 132 139
5 38 52 56 64 43 57 61 69 47 61 65 73 50 64 68 76 52 66 70 78 54 68 72 80 55 69 73 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 64 78 82 90
10 39 53 57 64 44 58 62 69 48 62 66 73 50 64 68 76 53 67 71 78 54 68 72 80 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 65 79 83 90
25 39 53 57 65 44 58 62 70 48 62 66 74 51 65 69 76 53 67 71 79 55 69 73 80 56 70 74 82 57 71 75 83 58 72 76 84 59 73 77 85 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 90 65 79 83 91
50 40 54 58 65 45 59 63 70 49 63 67 74 52 66 70 77 54 68 72 79 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 91 66 80 84 91
75 41 55 59 66 46 60 64 71 50 64 68 75 52 67 71 78 55 69 73 80 56 70 74 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 66 81 85 92 67 81 85 92
90 41 55 59 67 46 61 65 72 50 64 68 76 53 67 71 79 55 69 73 81 57 71 75 83 58 72 76 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 67 81 85 92 67 81 85 93 67 81 85 93
95 42 56 60 67 47 61 65 72 51 65 69 76 54 68 72 79 56 70 74 81 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 92 67 81 85 93 68 82 86 93 68 82 86 93
7
Kriteria hipertensi juga dibagi atas derajat ringan, sedang, berat, dan krisis berdasarkan kenaikan tekanan darah sistolik normal sesuai dengan umur yang diajukan Wila Wirya seperti terlihat pada tabel 3 di bawah ini:8 Tabel 3. Kriteria Derajat Hipertensi Berdasarkan Kenaikan Tekanan Diastolik Normal Sesuai Dengan Umur8 Umur (tahun) Derajat hipertensi
Prosentase kenaikan di
1-5
6-12
atas batas normal
TD Diastolik (mmHg)
TD Diastolik (mmHg)
Ringan
5-15%
75-85
90-100
Sedang
15-30%
85-95
100-110
Berat
30-50%
95-112
110-120
Krisis
>50%
>112
>120
Formula untuk menghitung tekanan darah pada anak juga dikembangkan untuk memfasilitasi deteksi dini hipertensi pada anak yaitu: Tekanan darah sistolik (persentil 95) 1-17 tahun
= 100 + (usia dalam tahun x 2)
Tekanan darah diastolik (persentil 95) 1-10 tahun
= 60 + (usia dalam tahun x 2)
11-17 tahun
= 70 + (usia dalam tahun)12
Pengukuran tekanan darah pada anak Tekanan darah adalah hasil kali tahanan vaskuler perifer dan curah jantung. Pengukuran tekanan darah yang tepat tergantung dari kondisi penderita saat diperiksa, kualitas peralatan, dan keterampilan pemeriksa.9 Pengukuran tekanan darah pada anak memerlukan ruang pemeriksaan yang tenang, serta kondisi anak yang tenang agar tidak mempengaruhi hasil pengukuran. Anak dapat berbaring telentang dengan tangan lurus di samping badan ataupun duduk dengan lengan bawah yang 8
diletakkan di atas meja sehingga lengan atas berada setinggi jantung. Peralatan standar untuk mengukur tekanan darah adalah sfigmomanometer air raksa pada anak berusia lebih dari tiga tahun.3,7,10,13 Metode terpilih untuk pengukuran tekanan darah adalah dengan auskultasi. Manset yang digunakan harus sesuai dengan ukuran tubuh anak. Tekanan darah akan terlalu tinggi apabila manset yang dipakai terlalu kecil dan terlalu rendah bila ukuran manset terlalu besar.3,7,10,12 Lebar kantong manset harus menutupi 1/2 sampai 2/3 panjang lengan atas atau panjang tungkai atas. Panjang manset juga harus melingkari setidak-tidaknya 2/3 lingkar lengan atas atau tungkai atas. Manset dipasang melingkari lengan atas atau tungkai atas dengan batas bawah lebih kurang 3 cm dari siku atau lipat lutut. Manset dipompa sampai denyut nadi arteri radialis atau dorsalis pedis tidak teraba kemudian diteruskan dipompa sampai 20-30 mmHg lagi. Stetoskop diletakkan di denyut arteri brakialis atau poplitea, kemudian manometer dikosongkan perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg per detik. Pada penurunan air raksa ini akan terdengar bunyi-bunyi Korotkoff. Bunyi Korotkoff I yaitu bunyi yang pertama kali terdengar berupa bunyi detak yang perlahan. Bunyi Korotkoff II seperti bunyi Korotkoff I tetapi disertai bunyi desis (swishing sign). Bunyi Korotkoff III seperti bunyi Korotkoff II tetapi lebih keras. Bunyi Korotkoff IV bunyi tiba-tiba melemah. Bunyi Korotkoff V bunyi menghilang. Tekanan sistolik adalah saat mulai terdengarnya bunyi Korotkoff I, sedangkan tekanan diastolik adalah saat mulai terdengarnya bunyi Korotkoff IV, yang biasanya pada bayi dan anak bersamaan atau hampir bersamaan dengan menghilangnya bunyi (Korotkoff V). Dalam keadaan normal, tekanan darah sistolik di lengan 10-15 mmHg lebih rendah dibanding dengan tekanan darah tungkai.3,7,10,13 Pada
bayi
baru
lahir
penggunaan
sfignomanometri
konvensional
tidak
direkomendasikan karena suara Korotkoff tidak dapat terdengar dengan jelas. Untuk itu digunakan alat ultrasonik Doppler, puls oksimetri, atau osilometri. Teknik puls oksimetri menggunakan muncul dan hilangnya gelombang phletysmographic saat manset menaik dan 9
menurun di sekitar tekanan sistolik. Manometer osilometrik digunakan secara luas dalam praktek klinis tetapi lebih kurang akurat jika dibandingkan dengan alat ultrasonik Doppler dan puls oksimetri saat dibandingkan dengan baku emas yaitu tekanan darah intraarterial.10,14,15 Peningkatan tekanan darah harus dikonfirmasi pada kunjungan ulang sebelum menetapkan anak menderita hipertensi. Konfirmasi dari hasil pengukuran tekanan darah yang meningkat sangat penting karena tekanan darah yang tinggi dapat turun pada pengukuran berikutnya karena terpengaruh oleh faktor-faktor: (1) berkurangnya kecemasan penderita dari kunjungan pertama ke kunjungan berikutnya. (2) regresi rerata tekanan darah karena sifat tekanan darah yang bersifat tidak statis tetapi bervariasi bahkan dalam kondisi tenang.10 Etiologi A. Hipertensi primer Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat dijelaskan penyakit yang mendasarinya. Meskipun demikian, identifikasi faktor-faktor yang dapat diperkirakan menjadi penyebab terjadinya hipertensi primer telah dilakukan. Beberapa prediktor diidentifikasi seperti faktor keturunan, berat badan, respon terhadap stres fisik dan psikologis, abnormalitas transpor kation pada membran sel, hipereaktivitas sistem saraf simpatis, resistensi insulin, dan respon terhadap masukan garam dan kalsium.9,10 Tekanan darah yang tinggi pada masa anak-anak merupakan faktor risiko hipertensi pada masa dewasa muda. Hipertensi primer pada masa anak biasanya ditandai oleh hipertensi ringan atau bermakna. Evaluasi anak dengan hipertensi primer harus disertai dengan evaluasi beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan risiko berkembangnya suatu penyakit kardiovaskular. Obesitas, kolesterol lipoprotein densitas tinggi yang rendah, kadar trigliserida tinggi, dan hiperinsulinemia merupakan faktor risiko yang harus dievaluasi untuk berkembangnya suatu penyakit kardiovaskular.3,10
10
B. Hipertensi sekunder Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi oleh karena adanya penyebab yang jelas.9 Hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding orang dewasa. Evaluasi yang lebih teliti diperlukan untuk setiap anak untuk mencari penyebab yang mendasarinya. Anak dengan hipertensi berat, anak dengan umur yang masih muda, serta anak remaja dengan gejala klinis suatu kondisi sistemik disertai hipertensi harus dievaluasi lebih lanjut. Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan langkah pertama evaluasi anak dengan kenaikan tekanan darah yang menetap sehingga dapat mengarahkan pada suatu kelainan sistemik yang mendasari terjadinya hipertensi. Jadi, sangat penting untuk mencari gejala dan tanda klinis yang mengarah pada penyakit ginjal (hematuria nyata, edema, kelelahan), penyakit jantung (nyeri dada, dispneu, palpitasi), atau penyakit dari sistem organ lain (seperti kelainan endokrinologis, reumatologis). Riwayat penyakit dahulu diperlukan untuk mengungkap penyebab hipertensi. Pertanyaan berupa riwayat opname sebelumnya, trauma, infeksi saluran kemih, diabetes, atau masalah gangguan tidur. Riwayat penyakit keluarga berupa riwayat hipertensi, diabetes, obesitas, apnea pada waktu tidur, penyakit ginjal, hiperlipidemia, stroke, dan kelainan endokrinologis pada keluarga.3,7,10 Sekitar 60-80% hipertensi sekunder pada masa anak berkaitan dengan penyakit parenkim
ginjal.9
Kebanyakan
hipertensi
akut
pada
anak
berhubungan
dengan
glomerulonefritis. Hipertensi kronis pada anak paling sering berhubungan dengan penyakit parenkim ginjal (70-80%), sebagian karena hipertensi renovaskular (10-15%), koartasio aorta (5-10%), feokromositoma dan penyebab endokrin lainnya (1-5%). Pada anak yang lebih kecil (< 6 tahun) hipertensi lebih sering sebagai akibat penyakit parenkim ginjal, obstruksi arteri renalis, atau koartasio aorta. Anak yang lebih besar bisa mengalami hipertensi dari penyakit bawaan yang baru menunjukkan gejala hipertensi dan penyakit dapatan seperti refluks nefropati atau glomerulonefritis kronis.3,16 11
Patogenesis hipertensi pada anak dengan penyakit ginjal melibatkan beberapa mekanisme. Hipoperfusi ginjal pada penyakit glomerular diketahui menstimulasi produksi renin melalui apparatus jukstaglomerular yang mengaktifkan angiotensin I dan selanjutnya mengaktifkan angiotensin II sehingga menyebabkan hipertensi. Sistem hormonal seperti prostaglandin meduler yang bersifat vasodepresor dapat menurun dan menyebabkan hipertensi, substansi lipid pada medula ginjal juga menurun pada penyakit ginjal. Hipervolemia dapat timbul akibat retensi air dan cairan sehingga curah jantung meningkat dan menimbulkan hipertensi. Hipertensi juga bisa disebabkan oleh farmakoterapi untuk penyakit parenkim ginjal yang diobati dengan kortikosteroid.8 Manifestasi klinis Hipertensi derajat ringan atau sedang umumnya tidak menimbulkan gejala. Namun dari penelitian yang baru-baru ini dilakukan, kebanyakan anak yang menderita hipertensi tidak sepenuhnya bebas dari gejala. Gejala non spesifik berupa nyeri kepala, insomnia, rasa lelah, nyeri perut atau nyeri dada dapat dikeluhkan.17,18 Pada keadaan hipertensi berat yang bersifat mengancam jiwa atau fungsi organ vital timbul gejala yang nyata. Keadaan ini disebut krisis hipertensi. Krisis hipertensi ini dibagi menjadi dua kondisi yaitu hipertensi urgensi dan hipertensi emergensi. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi namun komplikasi utama pada anak melibatkan sistem saraf pusat, mata, jantung, dan ginjal.16,18 Anak dapat mengalami gejala berupa sakit kepala, pusing, nyeri perut, muntah, atau gangguan penglihatan. Krisis hipertensi dapat pula bermanifestasi sebagai keadaan hipertensi berat yang diikuti komplikasi yang mengancam jiwa atau organ seperti ensefalopati, gagal jantung akut, infark miokardial, edema paru, atau gagal ginjal akut.18 Ensefalopati hipertensif ditandai oleh kejang fokal maupun umum diikuti penurunan kesadaran dari somnolen sampai koma.9,18 Gejala-gejala yang tampak pada anak dengan ensefalopati hipertensif umumnya akan segera menghilang bila pengobatan segera diberikan dan tekanan darah diturunkan menjadi normal.8 12
Gejala dan tanda kardiomegali, retinopati hipertensif, atau gambaran neurologis yang berat sangat penting karena menunjukkan hipertensi yang telah berlangsung lama.5,16,18 Pendekatan diagnosis anak dengan peningkatan tekanan darah Anak yang benar-benar mengalami peningkatan tekanan darah harus diklasifikasikan menjadi salah satu dari dua kemungkinan kategori berdasarkan manifestasi klinisnya. Kategori I adalah anak-anak dengan peningkatan tekanan darah yang bermakna dan dengan kemungkinan komplikasi dengan onset akut. Yang termasuk kategori ini biasanya anak yang lebih muda dengan hipertensi sekunder yang memerlukan terapi emergensi, terapi terhadap komplikasi yang terjadi, dan terapi spesifik terhadap penyebab hipertensi. Kategori II adalah anak-anak dengan peningkatan tekanan darah yang ringan dan dengan kemungkinan komplikasi jangka panjang yang biasanya adalah anak remaja dengan hipertensi esensial.3 Klasifikasi ini penting baik untuk tujuan diagnostik maupun terapi. Algoritma mengenai manajemen anak dengan peningkatan tekanan darah ditampilkan dalam gambar di bawah ini.
Gambar 2. Algoritme Untuk Manajemen Anak Dengan Peningkatan Tekanan Darah.3 13
Penatalaksanaan hipertensi pada anak Penanganan anak dengan hipertensi ditujukan pada penyebab naiknya tekanan darah dan mengurangi gejala yang timbul. Kerusakan organ target, kondisi-kondisi lain yang terjadi bersamaan, serta faktor-faktor risiko juga mempengaruhi keputusan terapi. Terapi nonfarmakologis dan terapi farmakologis direkomendasikan berdasarkan usia anak, tingkatan hipertensi, dan respon terhadap terapi.7,10 A. Terapi nonfarmakologis Pada anak dengan kondisi pre-hipertensi atau hipertensi tingkat 1 terapi berupa perubahan gaya hidup direkomendasikan. Terapi ini berupa pengontrolan berat badan, olahraga yang teratur, diet rendah lemak dan garam, pengurangan kebiasaan merokok pada anak remaja yang merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol.7 Korelasi yang kuat terdapat pada anak yang memiliki berat badan lebih dengan peningkatan tekanan darah. Pengurangan berat badan telah terbukti efektif pada anak obese disertai hipertensi. Pengontrolan berat badan tidak hanya menurunkan tekanan darah juga menurunkan sensitivitas tekanan darah terhadap garam, menurunkan risiko kardiovaskular lain seperti dislipidemia dan tahanan insulin. Pada penelitian tersebut disebutkan bahwa penurunan indeks massa tubuh 10% menurunkan tekanan darah dalam jangka waktu pendek sebesar 8 sampai 10 mmHg.7,10,19 Aktivitas fisik yang teratur membantu menurunkan berat badan dan sekaligus menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Aktivitas fisik tersebut minimal dilakukan selama 30-60 menit per hari.10,20 Intervensi diet pada anak dapat berupa ditingkatnya diet berupa sayuran segar, buah segar, serat, dan makanan rendah lemak, serta konsumsi garam yang adekuat hanya 1,2 g/hari (anak 4-8 tahun) dan 1,5 g/hari untuk anak yang lebih besar membantu dalam manajemen hipertensi. Pengurangan garam pada anak dan remaja disebutkan dapat mengurangi tekanan darah sebesar 1 sampai 3 mmHg. Peningkatan masukan kalium, magnesium, asam folat juga dikaitkan dengan tekanan darah yang rendah.7,10 14
B. Terapi farmakologis Indikasi penggunaan terapi farmakologis hipertensi pada anak dan remaja jika ditemukan keadaan hipertensi yang bergejala, kerusakan organ target (seperti: hipertrofi ventrikel kiri, retinopati, proteinuria), hipertensi sekunder, hipertensi tingkat 1 yang tidak berespon dengan perubahan gaya hidup, dan hipertensi tingkat 2. Tujuan terapi adalah mengurangi tekanan darah kurang dari persentil 95. Jika terdapat kerusakan organ target atau penyakit yang mendasari, tujuan terapi adalah tekanan darah kurang dari persentil 90. Dalam memilih terapi farmakologi harus dipertimbangkan efikasi ketersediaan obat, frekuensi pemberian, efek samping dan biaya. 7,10,21 Farmakoterapi harus mengikuti tahapan peningkatan dosis obat secara bertahap. Menggunakan satu macam obat dengan dosis terendah kemudian meningkatkan dosis sampai efek terapetik terlihat. Bila terdapat efek samping atau dosis obat maksimal dapat digunakan obat kedua yang memiliki mekanisme kerja berbeda.7 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) (seperti: kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril) dan Calcium Channel Blocking Agents (seperti: nifedipin, amlodipin, felodipin, isradipin) adalah obat antihipertensi yang sering digunakan karena efek sampingnya yang rendah. Diuretika (diuretik tiazid, loop diuretic, dan diuretik hemat kalium biasanya digunakan sebagai terapi tambahan. Obat-obatan baru seperti penghambat reseptor angiotensin (seperti: irbesartan) juga digunakan pada hipertensi yang terjadi pada anak dan remaja. Obat ini mungkin bisa menjadi pilihan pada anak yang menderita batuk kronik akibat penggunaan penghambat ACE. Penghambat reseptor adrenergik (seperti: propanolol, atenolol, metoprolol, dan labetolol), penghambat reseptor adrenergik , agonis reseptor , vasodilator langsung, agonis reseptor adrenergik perifer jarang digunakan pada pasien anak karena efek samping yang ditimbulkannya, akan tetapi obat-obatan ini dapat menjadi pilihan bila terjadi kegagalan terapi dengan obat-obatan Calcium Channel Blocking Agents, 15
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, atau penghambat reseptor angiotensin.7,10,21 Obatobatan yang digunakan pada anak tercantum dalam tabel 4 di bawah ini.7,10 Tabel 4. Obat Antihipertensi Untuk Hipertensi Pada Anak 1-17 Tahun Yang Dirawat Jalan10
16
Pengobatan pada krisis hipertensi The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents mendefinisikan hipertensi berat bila tekanan darah melebihi 5 mmHg di atas persentil 99 menurut usia. Krisis hipertensi yaitu rerata TDS atau TDD > 5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis.10,11 Pendapat lain menyebutkan bahwa hipertensi krisis dapat bersifat emergensi (HE) yaitu peningkatan TDS atau TDS yang telah atau dalam proses menyebabkan kerusakan organ dalam beberapa menit-jam atau urgensi (HU) yang perlu diturunkan dalam 12-24 emergensi.
8,11,18
jam karena sewaktu-waktu
dapat progresif menjadi
hipertensi
Obat-obatan yang digunakan pada penanganan hipertensi berat dan krisis
hipertensi tercantum dalam tabel 5 di bawah ini.10,21 Tabel 5. Obat Antihipertensi Untuk Manajemen Hipertensi Berat Pada Anak 1-17 Tahun18
17
Krisis hipertensi yang disertai gejala ensefalopati hipertensif memerlukan pengobatan dengan antihipertensi intravena untuk mengontrol pengurangan tekanan darah dengan tujuan terapi menurunkan tekanan darah 25% selama 8 jam pertama setelah krisis dan secara perlahan-lahan menormalisasikan tekanan darah dalam 26 sampai 48 jam. Krisis hipertensi dengan gejala lain yang lebih ringan seperti sakit kepala berat atau muntah dapat diobati dengan obat antihipertensi oral atau intravena. Pengawasan secara berhati-hati dilakukan terhadap reaksi pupil, penglihatan, kesadaran, dan temuan neurologis. 7,10,18 Sodium nitroprusid, nikardipin, dan labetalol direkomendasikan sebagai obat intravena yang aman dan efektif karena mudah dititrasi dan dengan toksisitas yang rendah. Obat lain yang direkomendasikan adalah hidralazin, klonidin, esmolol, enalaprilat.7,10,18 Nipedipin oral yang diberikan secara sublingual juga direkomendasikan. Keamanan dan efikasi nipedipin kerja cepat telah terbukti aman dan hanya menimbulkan sedikit efek samping saat digunakan pada anak dengan hipertensi yang dirawat inap.22 Obat oral perlu mendapat perhatian khusus karena efek yang tidak terkontrol dalam penurunan tekanan darah sehingga responnya terhadap penurunan tekanan darah tidak dapat diprediksi.20
Kesimpulan Hipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata tekanan darah sistolik dan/atau tekanan darah diastolik ≥ persentil 95 sesuai dengan jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada ≥ 3 kali pengukuran. Prevalensinya diperkirakan sebesar 1 sampai dengan 2%.2,3 Hipertensi diketahui merupakan salah satu faktor risiko terhadap terjadinya penyakit jantung koroner pada orang dewasa, dan adanya hipertensi pada masa anak mungkin berperan dalam perkembangan dini penyakit jantung koroner tersebut. Pengobatan hipertensi pada anak terdiri dari terapi non-farmakologis dan terapi farmakologis. Pengurangan berat badan, aktivitas fisik yang reguler, dan modifikasi diet merupakan perubahan gaya hidup yang dilakukan untuk 18
terapi non-farmakologis. Obat-obatan yang digunakan pada hipertensi anak yaitu: Angiotensin-converting
enzymes
(ACE)
inhibitors,
penghambat
reseptor-angiotensin,
penghambat reseptor-, calcium channel blockers, dan diuretika. Daftar Pustaka 1. Sorof JM, Lai D, Turner J, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004; 113:3:475-82. 2. Adrogue HE, Sinaiko AR. Prevalence of hypertension in junior high school-aged children: effect of new recommendations in the 1996 updated Task Force Report. Am J Hypertens 2001; 14:412-4. 3. Varda NM, Gregoric A. A diagnostic approach for the child with hypertension. Pediatr Nephrol 2005; 20:499-506. 4. Sorof JM, Alexandrov AV, Cardwell G, Portman RJ. Carotid artery intimal-mediated thickness and left ventricle hypertrophy in children with elevated blood pressure. Pediatrics 2003; 111:61-6. 5. Hanevold C, Waller J, Daniels S, Portman R, Sorof J, International Pediatric Hypertension Association. The effect of obesity, gender, and ethnic group on left ventricle hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association. Pediatrics 2004; 113:328-33. 6. Schieken RM. Systemic hypertension. Dalam: Allen HD, Clark EB, Gutgessel HP, Driscoll DJ, penyunting. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents Volume Two. Edisi ke-6. Philadelpia: Lippincott Williams & Willkins; 2001. h.1400-11. 7. Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in Children and Adolescents. Am Fam Physician 2006; 73:1158-68.
19
8. Bahrun D. Hipertensi Sistemik. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, dan Pardede SO, penyunting. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2002. h.242-90. 9. Guertin SR. Systemic Hypertension. Dalam: Behrman RE, Vaughan VC, penyunting. Nelson’s Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelpia: WB Saunders Company; 2002. h.1400-10. 10. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76. 11. Feld LG, Corey H. Hypertension in childhood. Pediatr. Rev. 2007; 28:283-98. 12. Somu S, Sundaram B, Kamalanathan AN. Early detection of hypertension in general practice. Arch. Dis. Child. 2003; 88:302. 13. Matondang CS, Wahidiyat I, Sastroasmoro S, dkk. Diagnosis Fisik pada Anak. Edisi ke2. Jakarta: PT Sagung Seto; 2000. h.174-7. 14. Watkinson M. Hypertension in the newborn baby. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002; 86:78-81. 15. Goonasekera CDA, Dillon MJ. Current topic: Measurement and interpretation of blood pressure. Arch. Dis. Child. 2000; 82:261-5. 16. Gulati S. Hypertension in children. Indian Journal of Pediatrics 2002; 69:1077-81. 17. Croix B, Feig DL. Childhood hypertension is not a silent disease. Pediatr Nephrol 2006; 21:527-32. 18. Adelman RD, Coppo R, Dillon MJ. The Emergency Management of Severe Hypertension. Pediatr Nephrol 2000; 14:422-27.
20
19. Williams CL, Hayman LL, Daniels SR, Robinson TN, Steinberger J, Paridon S, dkk. Cardiovascular health in childhood: a statement for health professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 2002; 106:143-60. 20. Krebs NF, Jacobson MS. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003; 112:424-30. 21. Robinson RF, Nahata MC, Batisky DL, Mahan JD. Pharmacologic Treatment of Chronic Pediatric Hypertension. Pediatric Drug 2005; 7(1):27-40. 22. Yiu V, Orrbine E, Rosychuk RJ, Maclaine P, Goodyer P, Girardin C, dkk. The safety and use of short-acting nifedipine in hospitalized hypertensive children. Pediatr Nephrol 2004; 19:644-50.
21
