Hypertensie Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013
Waarom bloeddruk?
Bloeddruk: niet te laag
Bloeddruk: niet te hoog
Het verband tussen bloeddruk en cardiovasculaire complicaties heeft als drempel ±115/75 mmHg
Diagnose hypertensie arbitrair •
Nederlands Huisartsengenootschap 1997: SD ≥160 en/of DD ≥95 mmHg 2003: SD≥140 en/of DD ≥90 mmHg
•
CBO 2000 SD ≥140 en/of DD ≥90 mmHg maar SD ≥160 indien >60 jaar en geen HVZ, diabetes of familiaire hypercholesterolemie
•
CBO/NHG 2006 SD ≥140 [en/of DD ≥90 mmHg]: 1,4 miljoen Nederlanders
•
Alternatieve definitie Bloeddruk waarboven interventie meer goed dan kwaad doet
Hypertensie is géén ziekte •
Hypertensie is een risicofactor voor HVZ, met name - cerebrovasculaire accidenten (CVA) - coronaire hartziekten (CHZ)
•
Per 10 mmHg ↑neemt de kans op een CVA toe met 40% en die op een CHZ met 20%
•
Verband is causaal
•
Heeft een continu karakter: lager = beter (voor HVZ!), in ieder geval tot 115/75 mmHg
•
Zowel voor systolische als diastolische druk, maar sterker voor SD
Bloeddrukverlaging is effectief ! • Daling risico op sterfte 10% CVA’s 40% CHZ 15% hartfalen 50% nierinsufficiëntie 25% • Robuust effect: mannen, vrouwen, ouderen (65-80+ jaar), blanken, zwarten en Aziaten; bij diabetes en chronische nierinsufficiëntie en geïsoleerde systolische hypertensie
Complicaties hypertensie (1) Atherosclerose • • • •
Coronaire hartziekten (CHZ) Ischemisch CVA; TIA Vasculaire dementie ‘Perifere’ atherosclerose - claudicatio intermittens - nierarteriestenose - elders
Complicaties hypertensie (2) Arteriosclerose
• Media, gegeneraliseerd, onafhankelijk van cholesterol (atherosclerose: intima, focaal, cholesterolophoping) • Hypertensie → arteriosclerose → ↑vaatstijfheid → - ↑ SD én ↓ DD (!, door snelle polsgolfreflectie) - Linker ventrikelhypertrofie - Coronaire hartziekten
Complicaties hypertensie (3) • LVH
• Hartfalen • Micro-angiopathie - nier: nierfalen - hersenen: vasculaire dementie - retina: blindheid
Complicaties hypertensie (4) • Bloedig CVA
• Aneurysma dissecans • Veneuze occlusie oog • Hypertensieve crisis (DBD >130mmHg)
Bloeddrukregulatie RR = HMV x TPW
Sympathicus Angiotensine-II Aldosteron Lange termijn: -Natriumretentie door de nier -Arteriolaire constrictie
arteriola
Primaire hypertensie: • • • • • • • •
>90% van alle hypertensie Familiair, deels genetisch, deels leefstijl Eerst ↑HMV met normale of licht verhoogde TPW (‘hyperdynamisch’), later normaal HMV en ↑TPW Sympathicusoveractiviteit Verhoogde neiging tot renale Na-retentie (‘zoutgevoeligheid’) Verhoogde neiging tot ↑TPW ↑Vaatwandstijfheid Meestal combinatie van deze mechanismen
Primaire hypertensie
arteriola
Secundaire hypertensie bijv. Ziekte van Conn
arteriola
Secundaire hypertensie bijv. Nierinsufficiëntie
arteriola
Evaluatie hypertensie • Is er hypertensie? Meten ! (24-uurs?)
• Aanwijzingen voor secundaire hypertensie? • Aanwijzingen voor orgaanschade? • Hoe hoog is het absolute risico op HVZ ?
Secundaire hypertensie? • Prevalentie 1e → 2e → 3e lijn: 5% → 15% →30% • Meest frequent - nierinsufficiëntie - renovasculaire hypertensie - bijnierziekten - exogeen (medicatie; intoxicatie) - hypothyreoïdie
Secundaire hypertensie? Anamnese • Ontstaan van hypertensie op jonge leeftijd • Plotseling ontstaan/verergering van hypertensie • Nierziekten • Tekenen van hypothyreoïdie • Aanvallen? • Keukenzout; alcohol; drop/zoethout • Corticosteroïden, NSAID’s, OAC • Cocaïne en amfetaminen
Is er secundaire hypertensie? Lichamelijk onderzoek • Niergrootte → cystenieren
• Souffle flank → nierarteriestenose • Syndroom van Cushing
• Krachtige pulsaties aan de armen, zwak aan de benen, <40 jaar → coarctatio aortae
Is er secundaire hypertensie? Aanvullend onderzoek • Nierziekten: - serumkreatinine - urine: eiwit, sediment • Plasmakalium; indien verlaagd: - hyperaldosteronisme (incl. drop etc) - renovasculaire hypertensie (soms) - hypercortisolisme (soms) • ECG
Behandelen? •
Doel verlagen risico op complicaties, i.h.b. HVZ
•
Andere risicofactoren voor HVZ
•
↓ 10 mmHg risico op complicaties ± 33 % ↓
•
Dus risico 30%/10j -> 20%/10j (NNT = 10)
•
Bij risico 6%/10j (= laag) -> 4%/10j (NNT = 50)
•
Nadelen: bijwerkingen, medicalisering en kosten
Behandelen ? •
‘Bij hoog risico wél behandelen, bij laag risico niet’
•
>20%: ‘hoog’ → ‘behandel’ (NL: 800.000)
•
>10-20%: “matig” → ‘overweeg behandeling’ (NL: 600.000)
•
<10%: “laag” → ‘behandel niet’
•
Grens is arbitrair (patiënt, arts, maatschappij, politiek)
Streefwaarden •
“Tot 115/75: Lager is altijd beter” (maar moeilijker en meer hypotensie)
•
Streefwaarden SBD in mmHg: - Algemeen: <140 - 75-plus: 150-160 - HVZ met CNS: <130 - recidiverende HVZ: <130 - 75-plus met HVZ én CNS: <140 - beroerte << ? CAVE carotisstenose
Welke streefwaarde ? •
Spreekkamer
≤ 140 mmHg (80-plus 150-160 mmHg)
•
Thuis
≤ 135 mmHg
•
24-uurs
≤ 130 mmHg
Niet-medicamenteus • Drop/zoethout, alcohol, OAC, NSAID’s? • Keukenzoutbeperking tot 6 g/d: 4 mmHg daling • Gewichtsreductie per 5 kg: 8 mmHg daling • Beweging ≥3 per week ≥30 min: ↓4-8 mmHg
Medicatie - principes • Dosering eenmaal daags
• Doseer niet hoger dan doseerstap 2 • Start low, go slow: beoordeel effect na 4wk
• Indien monotherapie onvoldoende effectief is (± 40%) heeft het toevoegen van een ander middel de voorkeur boven switchen
Therapieresistente hypertensie (TRH) SBD >140 mmHg ondanks behandeling met ≥2 antihypertensiva in een dosering ≥ stap 2, bij voorkeur mét een diureticum
Oorzaken TRH • • • • • •
Multifactorieel ! Slechte therapietrouw Leefstijl: obesitas, zout, alcohol Bloeddrukverhogers (drop, NSAID’s) Secundaire hypertensie? Witte jasseneffect?
Acties TRH • • • • •
Therapietrouw verbeteren Leefstijlverandering intensiveren Bloeddrukverhogers stoppen 24-uurs bloeddrukmeting Spironolacton toevoegen (bij K ≤ 5 mmol/L!)
•
Verwijzen bij : - verdenking secundaire hypertensie - pat. tot 65 jaar: TRH > zes maanden - pat. vanaf 65 jaar: SBD > 160mmHg > zes maanden
24-uurs bloeddruk Indicaties • Alternatief voor praktijkmeting
• TRH • Verdenking hypotensie (ouderen, DM) • Vaststellen hypertensie ?
24-uurs bloeddruk
24-uurs bloeddruk • Gemiddelde waarde 10 mmHg lager dan tijdens spreekuur • Meting elke 30 min. (‘s nachts 60 min.) • Dagboek • Niet meer dan 30% mislukte metingen !
Take home messages • • • • • •
Hypertensie is geen ziekte Hypertensie kan ziek maken Verlagen hypertensie effectief Wees alert op secundaire hypertensie TRH: eerst zelf doen! Gebruik 24-uurs bloeddrukmeter
Vragen en discussie
