Huid en geneesmiddelenreacties

Huid en geneesmiddelenreacties GHPR Slabbers, kinderarts kinderallergiecentrum Ziekenhuis Bernhoven Uden donderdag 26 mei 2016

Spoorboekje • • • • • • • •

Epidemiologie Definitie Pathofysiologie Type allergische reacties Welke beelden en middelen het meest Aanpak en diagnostiek Casuïstiek Take work messages

2 donderdag 26 mei 2016

Epidemiologie • • • • •

0,2 tot 1% kinderen met medicatiegebruik 10-30% geneesmiddelenreacties uiting in de huid 8-15% ziekenhuisopnames + 10-20% poliklinische pat 3-8% opnames = gevolg van geneesmiddelenreactie 1 op 40 consulten bij HA gevolg van geneesmiddelenreactie • www.huidarts.com, ’16

• Incidentie en prevalentie alle leeftijden: 0,5-5% • Kenmerkend: sensibilisatie-opbouw (1-3 weken)→ geheugenopbouw • Patiëntgerelateerde, risicofactoren: leeftijd, ♀, frequent geneesmiddelengebruik en het hebben van virale infectie (HIV, EBV) • NTVA, ’08 3 donderdag 26 mei 2016

Definitie •

Toxicodermie: overkoepelende term voor geneesmiddelenreactie zich uitend als een cutane reactie. De officiële term: dermatitis medicamentosa t.g.v. inwendig gebruik

•

Geneesmiddelen kunnen nagenoeg elke efflorescentie nabootsen, maar een aantal specifieke patronen komt meest voor: - maculeus/maculopapuleus exantheem (type IV reactie) - enantheem - urticaria en/of angio-oedeem (type I reactie) - fixed drug eruption - leukocytoclastische vasculitis (type III reactie, andere mechanismen) - bulleuze toxicodermie - toxische epidermale necrolyse (TEN) ed - pruritus - psoriatiforme toxicodermie - drug induced LE - drug induced IgA dermatose - drug induced porfyrie (pseudoporfyrie) - pustuleuze en acneïforme geneesmiddelenreactie - lichenoïde toxicodermie - erytrodermie - fototoxische en foto-allergische geneesmiddelenreacties - toxische reacties op chemotherapie


Definitie (2) – – –

– –

–

– – – – 5

farmacologisch effect overdosis absoluut/relatief (immatuur, veranderd metabolisme, voorschrijffout, fout patiënt) cumulatieve toxiciteit • tandverkleuring door tetracyclines; gepigmenteerde nagels door cyclofosfamide, doxorubicine en timolol; grijze verkleuring van de huid door fenothiazines en antimalariamiddelen vertraagd uitende toxiciteit (keratosis actinica door arseen) aktivatie effector (pseudo-allergische reactie): • mestceldegranulatie (meperidine en codeine, polymyxine-B, d-tubocurarine, atropine, amfetamine, dextran, radiocontrastmiddelen) • complementactivatie in afwezigheid van antilichamen (radiocontrastmiddelen) • remming cyclooxygenase en prostaglandinesynthese met anafylactoïde reakties (acetylsalicylzuur, NSAID's) superinfecties • overgroei candida albicans door breed-spectrum antibiotica en immunosuppresiva • overgroei resistente gram-negatieve bacteriën door antibiotica tegen grampositieve bacteriën exacerbatie ziekte • psoriasis door betablockers, lithium, antimalariamiddelen en plotseling staken van orale corticosteroiden geneesmiddel-interakties jarenlang gebruikt en toch ook onverwachte reactie mogelijk enzymdeficientie • erfelijke epoxidehydrolasedeficiëntie in de lever bij gebruik van fenytoïne donderdag 26 mei 2016

Definitie (3)

•

• • • •

Allergisch contact eczeem: meest voorkomende reactie op topicale medicatie Meest voorkomende veroorzakers: lokale antibiotica, antiseptica, antivirale middelen, antimycotica, corticosteroïden, NSAID’s en anaesthetica Reacties op actieve ingrediënt, vehiculum, conserveermiddelen, geurstoffen Ook irritatief contact eczeem kan bv door benzoylperoxide, tretinoine, 5-fluorouracil etc. Incidentie:15-20%


Pathofysiologie-mechanismen • Allergisch (3-25%): • Sensibilisatie voor een geneesmiddel treedt meestal 7 tot 20 dagen na het starten van het geneesmiddel op. De allergische reactie treedt ook bij lage concentraties van het middel op en lijkt niet op de farmacologische werking van het geneesmiddel. • Niet-allergische reakties/all.contactall. • Zie ook wolvetallergie www.huidziekten.nl


Type allergische reacties


Non-life-threating Frequent DD: para-infectieus

● Ernstig ● Zelden


Meest frequente causale orale/iv middelen

• Antibiotika (ß-lactam-20%, sulfonamide 10%) • NSAID’s • Anti-epileptica • Anaesthetica


Aanpak • • • • • • • • • •

Benoem het type reactiepatroon Breng nauwkeurig alle geneesmiddelen (ook huismiddelen, voedingspreparaten, vitaminen, geleende pijnstillers) gebruikt in kaart Raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas, Kinderformularium en bronnen op het internet of de reactie beschreven is bij het middel Staak of vervang indien mogelijk het verdachte middel en wacht af Verricht diagnostiek (zie hierna) Bestrijd de reactie symptomatisch met antihistaminica, klasse II-III corticosteroïden, lokale middelen tegen jeuk en evt prednison: R/ Xyzal 1 dd 5 mg R/ Triamcinolon 0.1% crème lokaal R/ Menthol strooipoeder FNA R/ Zinkoxideschudsel FNA R/ Prednison 2 mg/kg/dag; max 60 mg





Diagnostiek • Aantonen type I allergie: • Huidtesten: 1. Huidpriktest (HPT): allergeen op onderarm met druppel en prik erin; aflezen na 20 min 2. Intracutaan test (ICT): allergeen oppervlakkig in huis inspuiten en aflezen; kwaddelgrootte (MDM) < 5 niet afwijkend; > 5 mm + • Bloedtesten: 1. Spec IgE geneesmiddel = minder 2. Tryptase 15 donderdag 26 mei 2016

Diagnostiek

• Plakproeven: op rug 3 dagen in 1 week; aflezen en + als ontstekingsreactie • Biopt • Provocatietest = gouden standaard


Casus 1

• A/ jongen, 4 jaar • Sinds 4 dagen middenoorontsteking → 3 dagen paracetamol/codeine 1000mg 4dd → sinds 1 dag amoxicilline 250 mg 3dd en ibuprofen 50 mg 2dd • → urticaria, tongzwelling, misselijkheid, benauwdheid en tachycard • → behandeling door de SEH als anafylaxie


Vragen • Suggestief ? • Welke type reactie? • Geneesmiddelenallergie Type I IgE gemedieerd

• Welk geneesmiddel ? • Diagnose: type I allergie amoxicilline 18 donderdag 26 mei 2016

Casus 2 • A/ meisje 3 jaar met CF • Gepande OK: grote buikOK

• Reactie tijdens narcose: binnen 5 minuten oedeem aangezicht/larynx en roodheid rest lichaam, bronchospasme en hypotensie • Na adrenaline, tavegyl en hydrocortison iv niet direct herstel • OK uitgesteld • Gebruikte middelen: lidocaine, propofol, sufentanil, rocuronium, cefazoline en metronidazol


Vragen • Suggestief ? • Welke type reactie? • Geneesmiddelenallergie Type I IgE gemedieerd

• Welk geneesmiddel ? • Diagnose: type I allergie met anafylaxie


Anafylaxie bij narcose • Diagnostiek: • Tryptase: normaal • • • • • •

ICT lidocaïne  negatief ICT rocuronium  negatief ICT propofol  negatief ICT metronidazol  negatief Provocatietest Metronidazol negatief ICT cefazoline  positief

• HPT latex en chloorhexidine: negatief

Diagnose: type I allergie cefazoline 21

(kruisallergie amoxicilline en penicilline uitgesloten ) donderdag 26 mei 2016

Vervolg narcose • Propofol, sufentanil, lidocaïne, rocuronium: Roodheid, bronchospasme, tachycardie • Inleiding afgebroken!!! Diagnostiek II ICT rocuronium  positief ICT propofol  negatief ICT lidocaïne  negatief ICT suffentanyl  negatief SPT latex , CHX  negatief Tryptase; latex CAP; chloorhexidine CAP  normaal

22

Diagnose: 1. type I allergie cefazoline 2. type I allergie rocuronium

donderdag 26 mei 2016

Take work messages • •

• • •

Allergische reacties op orale/iv en lokale middelen komen vaak voor Diagnostiek is niet conclusief; systematische aanpak! Slechts 10% van de “gemelde” geneesmiddelenallergieën wordt bewezen mbv gouden standaard provocatietest Lokale middelen kunnen ook ernstige reacties geven zoals anafylaxie Bij een eczeem dat niet goed geneest op adequate therapie, denk ook aan een contact allergie



Huid en geneesmiddelenreacties

Recommend Documents