22
VOLUME 11 NO 1 JUNI 2015
HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN ASMA PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN DARI KELUARGA DENGAN RIWAYAT ATOPI Dian Safitri Putri Nastiti1, Bambang Mulyawan2, Mariyam A3 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang, Jl. Bendungan Sutami No. 188-A, Kota Malang, 65145, Indonesia, 0341-552443 / 0341-551149 ABSTRAK HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN ASMA PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN DARI KELUARGA DENGAN RIWAYAT ATOPI. Latar Belakang: Asma merupakan penyakit pernapasan kronis dengan angka kejadian yang terus meningkat tiap tahun terutama pada anak-anak dengan puncak kejadian pada usia 3-5 tahun. Atopi merupakan faktor risiko utama pada asma. Pemberian ASI eksklusif diketahui dapat mengurangi terhadap asma pada anak, tetapi belum diketahui efek ASI eksklusif pada anak dari keluarga dengan riwayat atopi. Tujuan: Mengetahui hubungan pemberian ASI eksklusif terhadap kejadian asma pada anak usia 3-5 tahun dari keluarga dengan riwayat atopi Metode: Analitik observasional dengan pendekatan case control. Sampel sejumlah 54 anak, diambil dengan teknik consecutive sampling, terdiri dari 27 kasus (asma+) dan 27 kontrol (asma-). Dianalisis dengan uji Chi Square, analisis bivariat, multivariat, dan regresi logistik Hasil Penelitian:Penelitian dilakukan terhadap sampel sebanyak 27 kasus (asma+) dan 27 kontrol (asma-) di Kedung Kandang, Malang. Hasil Chi-Square hubungan asma dengan ASI eksklusif didapatkan nilai p=0,02 dan OR 0,43 (CI 95% 0,260-0,726). Hasil penelitian hubungan asma dengan riwayat keluarga atopi didapatkan nilai p=0,074 dan OR 1,633 (CI 95% 0,992-2,687), hubungan asma dengan manifestasi atopi pada anak nilai p=0,01 dan OR 2,344 (CI 95% 1,436-3,826). Hubungan ASI eksklusif dengan asma pada anak dengan riwayat keluarga atopi pada kelompok yang tidak mendapat ASI eksklusif didapatkan nilai p=0,286 dan kelompok mendapat ASI eksklusif p=0,435 dengan OR 1,203 (CI 95% 0,770-1,881). Kesimpulan: Manifestasi atopi pada anak berhubungan dengan kejadian asma tetapi riwayat keluarga atopi tidak berhubungan dengan kejadian asma pada anak. Pemberian ASI eksklusif sangat berhubungan dengan tingkat pendidikan orang tua dan berhubungan dengan kejadian asma. ASI eksklusif dapat memberi efek protektif terhadap kejadian asma, tetapi dengan adanya riwayat keluarga atopi efek tersebut tidak muncul. Sehingga tidak ada hubungan antara pemberian ASI eksklusif terhadap kejadian asma pada anak usia 3-5 tahun dengan dari keluarga dengan riwayat atopi. ABSTRACT
RELATION OF EXCLUSIVE BREAST FEEDING TO THE ASTHMA IN 3-5 YEAR OLD CHILDREN WITH ATOPIC FAMILY HISTORY. Background : Asthma is chronic respiratory disease which prevalence increases every year, primarily in children with the peak prevalence in the 3-5 year old ones. Atopy history is the main risk factor for asthma. Exclusive breast feeding is known to be able to reduce pediatric asthma, however, this effect in children with atopic family history remains undiscovered. Objective : Discovered the relation of exclusive breastfeeding to asthma in 3-5 year old children with atopic family history. Method : Observational analytic with case control approach. The eligible 54 samples, collected with consecutive sampling technique, consisted of 27 cases (asthma +) and 27 controls (asthma ). The collected data was then analyzed using Chi Square test, bivariate, multivariate, and logistic regression analyses. Result : The research to 27 samples of cases and 27 controls performed in Kedung Kandang, Malang resulted data that were then tested using statistical test and analyses. Research for relation between asthma and exclusive breast feeding resulted in p value=0,02 and OR 0,43 (CI 95% 0,260-0,726). The research came out for the relation between asthma and atopic family history with p value=0,74 and OR 1,633 (CI 95% 0,992-2,687), while for asthma and atopic manifestation in children p value=0,01 with OR 2,344 (CI 95% 1,436-3,826). The relation of exclusive breastfeeding to asthma in children with atopic family history resulted in the non-exclusively-breastfed group p value=0,286 and the exclusively breastfed one p value=0,435 with OR 1,203 (CI 95% 0,770-1,881). Conclusion : Atopic manifestation was significant to asthma, in the other hand, atopic family history was not. Exclusive breast feeding was very significant with the parents’ educational background and also significant to asthma. Exclusive breastfeeding could provide protective effect for the children to get asthma, but with the presence of atopic family history, that protective effect did not evoke. Thus, there was no relation of exclusive breastfeeding to asthma in 3-5 year old children with atopic family history. Key words : asthma, atopic family history, exclusive breast feeding
HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSLUSIF
PENDAHULUAN Air Susu Ibu (ASI) adalah cairan yang diproduksi oleh kelenjar alveolar pada payudara ibu. Kelenjar ini berkembang karena stimulasi beberapa hormon spesifik, seperti estrogen, progesteron, prolaktin, dan laktogen yang dimulai ketika kehamilan memasuki trimester. ASI merupakan cairan yang kompleks, kaya nutrisi dan komponen bioaktif non-nutrisi. ASI mengandung seluruh nutrien yang dibutuhkan oleh bayi dan komponen non-nutrisi yang dapat mendukung kesehatan, pertumbuhan, dan perkembangan, seperti faktor antimikrobial, enzim-enzim pencernaan, hormon, dan modulator pertumbuhan (Prentice, 1996). Hasil yang dikeluarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) periode 1997-2003 cukup memprihatinkan. Bayi yang mendapatkan ASI eksklusif sangat sedikit. Hanya 14% ibu di tanah air yang memberikan air susu ibu (ASI) eksklusif kepada bayinya sampai enam bulan. Rata-rata bayi di Indonesia hanya menerima ASI eksklusif kurang dari dua bulan (Kementerian Negara Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak, 2008). Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Isabelle Romieu di Meksiko dan dipublikasikan pada tahun 2000, dengan mengikutsertakan 5.182 obyek penelitian yang kesemuanya anak-anak, dan 90% di antaranya telah diberi ASI. Penelitian ini menunjukkan bahwa anak yang tidak diberi ASI memiliki kemungkinan menerita asma 1,51 kali lebih besar daripada anak yang mendapat ASI selama paling sedikit enam bulan. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa anak-anak yang tidak diberi ASI tersebut memiliki kemungkinan mengalami mengi (wheezing) 1,29 kali lebih besar dan mengalami mengi (wheezing) setelah aktivitas 1,51 kali lebih besar daripada anak-anak yang diberi ASI selama enam bulan atau lebih. Walaupun penelitian ini dapat menunjukkan adanya suatu hubungan yang kuat antara kejadian asma dan menyusui, peneliti mengindikasikan bahwa studi lebih lanjut diperlukan, karena efek protektif hanya terlihat pada anak tanpa riwayat asma pada keluarga (Romieu, 2000). Dari penelitian yang dilaporkan oleh Global Initiative for Asthma (GINA) pada tahun 2011, anak-anak banyak mengalami asma pada usia 3-5 tahun. Berdasarkan data Dinas Kesehatan Kota Malang, didapatkan bahwa kejadian asma terbanyak adalah di kecamatan Kedung Kandang. Sehingga dilakukan penelitian mengenai hubungan ASI eksklusif terhadap asma pada anak usia 3-5 tahun di keluarga dengan riwayat keluarga atopi di Kedung Kandang, Malang.
METODE Rancangan penelitian yang dipergunakan adalah analitik observasional dengan pendekatan secara case-comparison atau case control. Penelitian ini dimulai dengan mengidentifikasi kelompok dengan risiko tertentu (asma) kemudian secara retrospektif diteliti faktor risiko (riwayat atopi pada keluarga) yang mungkin dapat menerangkan mengapa ada kelompok kasus terkena efek dan yang kontrol tidak terkena efek. Lokasi penelitian ini adalah di Kedung Kandang, Kota Malang dan waktu pelaksanaan penelitian adalah pada bulan Februari tahun 2012.
DENGAN
KEJADIAN ASMA PADA.... 23
Populasi target pada penelitian ini adalah anak dengan usia 3-5 tahun. Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah anak dengan usia 3-5 tahun yang ada di Kedung Kandang, Malang. Kemudian diambil sampel (melalui kuesioner I) menggunakan metode consecutive sampling yaitu semua subyek yang datang ke Taman Kanak-kanak dan playgroup dan memenuhi kriteria inklusi (anak yang orang tuanya bersedia mengisi kuesioner, tidak menderita asma, memiliki riwayat atopi dalam keluarga) dan eksklusi (anak dengan kelainan bawaan fungsi respiratori, seperti laringomalacia dan kelainan kromosom, sepert Sindrom Down) dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi yaitu sebanyak 27 kasus yang menderita asma dan 27 kontrol yang tidak menderita asma (total sebanyak 54 anak) yang diperoleh dengan menggunakan rumus penelitian kasus kontrol. Setelah ditentukan kelompok kasus dan kelompok kontrol, subjek dievaluasi dengan kuesioner II untuk menentukan kelompok mendapat ASI eksklusif dan riwayat atopi dalam keluarga dan kelompok yang tidak mendapat ASI eksklusif dan riwayat atopi dalam keluarga. Kuesioner yang digunakan adalah kuesioner modifikasi ISAAC, ATS dan Robertson dari FKUI. Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 10 for window dan epiinfo. Data berskala nominal dikotom dianalisis dengan uji kai kuadrat. Uji kai kudrat dan analisis risiko digunakan untuk analisis hubungan antara riwayat pemberian ASI eksklusif pada usia 0-6 bulan dengan asma pada usia 3-5 tahun dengan riwayat keluarga atopi. Kemudian dihitung pula Odds Ratio (OR) berfungsi untuk menilai berapa sering terdapat pajanan pada kasus dibandingkan pada kontrol. Interprestasi nilai OR dengan interval kepercayaan (confidence interval) sama dengan pada penelitian cross sectional, yakni lebih dari 1 menunjukkan bahwa faktor yang diteliti memang merupakan faktor risiko, bila OR sama dengan 1 atau mencakup angka 1 berarti bukan faktor risiko, dan bila nilai OR kurang dari 1 berarti merupakan faktor protektif (Sustroasmoro,1995). Analisis multivariat yang digunakan adalah uji regresi logistik untuk mengetahui faktor yang dominan terhadap kejadian asma dan untuk mengendalikan faktor perancu.
HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik dan hubungan antar variabel penelitian dapat dilihat dalam tabel berikut ini:
24
VOLUME 11 NO 1 JUNI 2015 Tabel 1. Karakteristik dan Hubungan Pemberian ASI Eksklusif, Jenis Kelamin, Riwayat Keluarga Atopi, dan Manifestasi Atopi dengan Kejadian Asma No 1
2
3
4
Variabel Pemberian ASI ekslusif Ya Tidak Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Riwayat keluarga atopi Ya Tidak Manifestasi atopi Ya Tidak
Asma (+) N %
Asma (-) N %
4 23
14,8 85,2
15 12
55,6 44,4
19 35
18 9
66,7 33,3
12 15
44,4 55,6
30 24
22 5
81,5 18,5
16 11
59,3 40,7
38 16
24 3
88,9 11,1
13 14
48,1 51,9
37 17
Jumlah
p-value
OR
CI 95%
0,002
0,43
0,260-0,726
1,633
0,992-2,687
2,344
1.436-3,826
0,01
Tabel 2. Hubungan ASI Eksklusif dengan Kejadian Asma pada Anak dengan Riwayat Keluarga Atopi No 1
2
Variabel Mendapat ASI eksklusif dengan riwayat atopi Tidak Ya Tidak mendapat ASI eksklusif dengan riwayat atopi Tidak Ya
Asma (+) N %
Asma (-) N %
Jumlah
1
12,5
7
87,5
8
3
27,3
8
72,7
11
p-value
OR
CI 95%
0,435
1,203
0,770-1,881
0,286
4
50
4
50
8
19
70,4
8
29,6
27
Penelitian ini dilakukan terhadap pasien anak asma di Kecamatan Kedungkandang Malang. Data yang diperoleh merupakan data primer yaitu data yang berasal dari hasil pemberian kuesioner tertutup (close ended item) kepada ibu kelompok kasus dan kontrol di Taman Kanak-kanak ABA 26 dan Insan Kamil di Sawojajar, Kedungkandang, Malang yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel penelitian berjumlah 54 sampel, yang terdiri dari sampel kasus sebesar 27 anak dan sampel kontrol sebesar 27 anak. Pada tabel 1 menujukkan variabel yang menunjukkan signifikansi hubungan pada kejadian asma adalah pemberian ASI eksklusif dan manifestasi atopi pada anak (p<0,05). Nilai odds ratio pemberian ASI eksklusif adalah sebesar 0,43. Yang artinya dalam bentuk lainnya 0,43 dijadikan 43:100, sehingga artinya adalah dari 100 anak yang diberi ASI eksklusif, hanya 43 anak yang kemungkinan terkena asma. Nilai odd ratio manifestasi atopi adalah sebesar 2,344. Yang artinya manifestasi atopi pada anak merupakan faktor risiko untuk asma karena hasil lebih dari 1. Hal ini dapat dijelaskan bahwa anak yang mengalami manifestasi atopi, berisiko terkena asma sebesar 2 kali lebih besar daripada anak yang tidak mengalami manifestasi atopi. Tabel 2 menunjukkan bahwa pada kelompok yang tidak mendapat ASI eksklusif didapatkan nilai p sebesar 0,286 di mana nilai p yang lebih besar dari 0,05 (p>0,05)
dan pada kelompok yang mendapat ASI eksklusif didapatkan nilai p sebesar 0,435 di mana nilai p lebih besar dari 0,05 (p>0,05). Artinya tidak ada hubungan pemberian ASI eksklusif dengan kejadian asma pada anak dengan riwayat keluarga atopi. Nilai odd ratio hasil penghitungan adalah sebesar 1,203. Yang artinya pemberian ASI eksklusif tidak signifikan terhadap kejadian asma pada anak dengan riwayat keluarga atopi karena hasil mencakup 1. Hal ini dapat dijelaskan bahwa pemberian ASI eksklusif pada anak dengan riwayat keluarga atopi tidak memiliki signifikansi secara statistik terhadap kejadian asma. Hasil akhir dari penelitian ini adalah pemberian ASI eksklusif tidak dapat memberikan efek protektif terhadap kejadian asma pada anak dengan riwayat keluarga atopi. ASI eksklusif dapat memberikan efek protektif terhadap asma, pada anak tanpa riwayat keluarga atopi dengan perbandingan 43:100 yang berarti dari 100 anak yang diberi ASI eksklusif kemungkinan hanya 43 anak yang terkena asma. Dari literatur dikatakan bahwa ASI memberikan efek protektif terhadap asma melalui tiga cara yaitu peningkatan jumlah dan fungsi leukosit, faktor pertumbuhan, dan transfer alergen pernapasan, yang mengakibatkan adanya paparan dini terhadap alergen tersebut sehingga tidak timbul reaksi hipersensitivitas ketika terpapar.
HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSLUSIF Atopi merupakan faktor risiko utama pada asma, baik riwayat keluarga atopi maupun manifestasi atopi selain asma yang dialami anak. Manifestasi atopi yang dimaksud dalam penelitian ini adalah timbulnya manifestasi atopi selain asma, yaitu bersin-bersin, sakit perut, mual, muntah, diare, gatal-gatal, merah dan bentol-bentol pada kulit (biduren). Atopi adalah kecenderungan untuk memproduksi antibodi IgE sebagai respon terhadap berbagai antigen lingkungan dan untuk berkembang menjadi reaksi hipersensitivitas cepat (Abbas et al, 2004). Individu atopi memiliki kerentanan terhadap asma, sementara individu nonatopi memiliki risiko rendah untuk berkembangnya asma. Dari penelitian didapatkan bahwa riwayat keluarga atopi tidak berhubungan dengan kejadian asma pada anak, tetapi anak yang mengalami manifestasi atopi akan memiliki risiko sebesar 2 kali lebih besar untuk mengalami asma. Efek protektif ASI eksklusif terhadap asma tidak didapatkan pada anak yang memiliki riwayat keluarga atopi, karena anak tersebut sudah memiliki kerentanan terhadap asma, sehingga efek protektif tersebut tidak dapat berfungsi optimal.
SIMPULAN Pemberian ASI eksklusif dapat memberikan efek protektif terhadap kejadian asma. Faktor risiko utama pada kejadian asma adalah riwayat atopi. Riwayat atopi tersebut dapat dilihat dari adanya riwayat keluarga yang mengalami atopi dan manifestasi atopi yang dialami anak. Jenis kelamin tidak signifikan terhadap kejadian asma. Riwayat keluarga atopi tidak signifikan secara statistik terhadap kejadian asma, tetapi manifestasi atopi signifikan secara statistik dan anak yang mengalami manifestasi atopi memiliki risiko 2 kali lebih besar untuk kemungkinan terkena asma. Sehingga tidak terdapat hubungan antara pemberian ASI eksklusif terhadap kejadian asma pada anak usia 3-5 tahun dari keluarga dengan riwayat atopi.
DAFTAR PUSTAKA Abbas, K. dan Lichtman, A.H., 2007, Basic Immunology, Elsevier Saunders, Philadelphia. American Association for Family Physician (AAFP) 2011, Asthma Pathophysiology, diunduh pada 19 Januari 2011, http://www.aafp.org/afp/1998/0701/p89.html Bellinger, F., Raman, A., Reeves, M. & Berry, M., 1994, „Regulation and Function of Selenoprotein in Human Disease?, US National Library of Medicine National Institute of Health, diunduh pada 1 Januari 2012,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2912286/ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2003a, Asthma Control Program Highlights, diunduh pada 19 Januari 2011, http://www.cdc.gov/asthma/aag/ 2003/highlights.html Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2003b, Asthma Data and Surveillance, diunduh pada 19 Januari 2011, http://www.cdc.gov/asthma/asthmadata.htm Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2012, Breastfeding, Diseases and Conditions, diunduh pada 1 Januari 2012, http://www.cdc.gov/breastfeeding/ disease/
DENGAN
KEJADIAN ASMA PADA.... 25
Fauci, A. et al., 2008, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, The McGraw-Hill Companies, Ohio. France Daily Health News Destination Santé (SAS), Breast Milk can Help Protect Against Asthma, diunduh pada 25 Februari 2012, http://www.destinationsante.com/ Breast-milk-can-help-protect-against-asthma.html French Agency for Food, Environmental and Occupational Health & Safety (ANSES), Allergic Manifestations, diunduh pada 1 Januari 2012, http://www.anses.fr/ index.htm Gold, D., 2004, „Less Childhood Obesity-Less Persistence of Wheeze in Teenage Girls and Boys??, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, diunduh pada 1 Januari 2012, http:// ajrccm.atsjournals.org/content/170/1/8 Heird, W.C., 2011, „The Feeding of Infants and Children?, Nelson Textbook of Pediatrics, 19th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) 2009, Kendala Pemberian ASI Eksklusif, diunduh pada 7 Januari 2012, http://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?q= 201057102916 Kementerian Negara Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak (KEMENEGPP) 2008, 86% Bayi di Indonesia Tidak Diberi ASI Ekslusif, diunduh pada 19 Februari 2011, http://www.indonesia.go.id/in/ kementerian/kementerian/kementerian-negarapemberdayaan-perempuan-dan-perlindungan-anak/ 1596-kesehatan/2319-86-bayi-di-indonesia-tidak-diberiasi-eksklusif.html Milgrom, 2011, „Allergy:Allergens?, National Jewish Health, diunduh pada 25 Februari 2012, http://www.nationaljewish.org/healthinfo/conditions/ allergy/allergens/ Morris, M.J., 2011, „Asthma?, Medscape Reference Drugs, Diseases & Procedures, diunduh pada 10 Oktober 2011, http://emedicine.medscape.com/article/296301 National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) 2004, What is Asthma, diunduh pada 19 Februari 2011, http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma/ Oddy, W.H., 1999, „Association between breast feeding and asthma in 6 year old children: findings of a prospective birth cohort study?, British Medical Journal, vol. 319, no. 815, diunduh pada 19 Februari 2012, http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC314207/ Oddy, W.H., 2009, „Breastfeeding and Childhood Asthma?, British Medical Journal, vol. 64, no. 7, diunduh pada 25 Februari 2012, http://thorax.bmj.com/content/64/ 7/558.extract Oettgen, H.C. dan Geha, R.S., „IgE in Asthma and Atopy: cellular and molecular connections?, The Journal of Clinical Investigation, vol. 104, no. 7, diunduh pada 25 Februari 2012, http://www.jci.org/articles/view/8205 Prentice, A., 1996, „Constituents of Human Milk?, Food and Nutrition Bulletin, vol. 17, no. 4, diunduh pada 19 Februari 2011, http://archive.unu.edu/unupress/ food/8F174e/8F174E04.htm Rahajoe, N., Supriyatno, B. dan Setyanto, D.B., 2004, Pedoman Nasional Asma Anak, UKK Pulmonologi PP IDAI, Jakarta.
26
VOLUME 11 NO 1 JUNI 2015
Roesli, U., 2011, „Inisiasi Menyusu Dini?, makalah dipresentasikan pada Sewindu Prodi Ilmu Gizi, 30 Oktober 2011, diunduh pada 1 Januari 2012, http://www.undip.ac.id/index.php/sewindu-prodi-ilmugizi-undip-gelar-seminar-inisiasi-menyusu-dini.html Romieu, I., 2000, „Breastfeeding and Asthma Among Brazilian Children?, Journal of Asthma, vol. 37, no. 7, diunduh pada 19 Februari 2011, http://ad-teaching. informatik.uni-freiburg.de/02770900 009090812.pdf Sastroasmoro, S 1995, Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, Binarupa Aksara, Jakarta. Schlingmann, K.P. dan Gudermann, T 2005, „A Critical Role of TRPM Channel-Kinase for Human Magnesium Transport?, US National Library of Medicine National Institute of Health, diunduh pada 1 Januari 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15845589 Sharma, G., 2011, „Pediatric Asthma?, Medscape Reference Drugs, Diseases & Procedures, diunduh pada 10 Oktober 2011, http://emedicine.medscape.com/article/ 1000997 Supriyatno, B., 2005, “Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma Terkini pada Anak?, Majalah Kedokteran Indonesia, vol. 55, no. 3. Suzuki, T., 2005, „Two Different Zinc Transport Complexes of Cation Diffusion Facilitator Proteins Localized in the Secretory Pathway Operate to Activate Alkaline Phosphatases in Vertebrate Cells?, US National Library of Medicine National Institute of Health, diunduh pada 1 Januari 2012, http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15994300 Tawiah-Agyemang, T. et al., 2008, „Early initiation of breast-feeding in Ghana: barriers and facilitators?, US National Library of Medicine National Institute of Health, diunduh pada 1 Januari 2012, http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19057568 United Nations Children?s Fund (UNICEF) 2010, Facts for Life, 4th ed, diunduh pada 1 Januari 2012,http:// www.unicef.org/nutrition/index_53254.html Wagner, C., 2010, „Human Milk and Lactation?, Medscape Reference Drugs, Diseases & Procedures, diunduh pada 19 Februari 2011, http://emedicine. medscape.com/article/1835675 World Health Organization (WHO) 2002, Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life, diunduh pada 1 Januari 2012, http://whqlibdoc.who.int/publications/ 9241562110.pdf World Health Organization (WHO) 2005, Guidelines for Use of Breast-Milk Substitutes in Emergency Situations, diunduh pada 1 Januari 2012, http:// www.who.int/publications/Lebanon_guidelines_ for_breast_milk_substitutes.pdf
