LAMPIRAN 1
DEPARTEMEN ORTODONSIA
No. Urut
:
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Tanggal Pemeriksaan :
HUBUNGAN GIGI BERJEJAL DENGAN ORAL HYGIENE PADA SISWA SMAN 4 MEDAN TAHUN 2016
KUISIONER
I.
Data Responden
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Kelas
:
Telp. / HP
:
II.
Data Penelitian
Lingkarilah salah satu jawaban dari pilihan yang ada! 1. Apakah anda sedang menggunakan pesawat ortodonti cekat/behel?
Universitas Sumatera Utara
a. Tidak b. Iya
2. Apakah anda pernah terjatuh dan menyebabkan gigi patah? a. Tidak b. Iya 3. Apakah anda sedang merokok? a. Tidak b. Iya 4. Apakah anda dulu pernah merokok? (Jika ya, isilah berapa bulan/tahun yang lalu anda terakhir merokok). a. Ya (......... bulan/ tahun yang lalu) b. Tidak pernah merokok 5. Apakah anda memiliki riwayat penyakit diabetes/ gula/ kencing manis? a. Ya b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Perkenalkan adik-adik , nama saya Sitti Maisara Amanda. Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian di Departemen Ortodonsia Fakultas Kedokteran Gigi USU. Saya sedang melakukan penelitian dengan judul “HUBUNGAN GIGI BERJEJAL DENGAN ORAL HYGIENE PADA SISWA SMAN 4 MEDAN TAHUN 2016”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara gigi berjejal dengan oral hygiene pada siswa SMAN 4 Medan tahun 2016. Manfaat penelitian ini adalah memberikan bahan informasi kepada pihak sekolah dan siswa mengenai distribusi siswa SMAN 4 yang memiliki gigi berjejal dan sebagai bahan referensi bagi Depatemen Ortodonsia mengenai distribusi gigi berjejal pada remaja sehingga dapat melakukan penyuluhan gigi dan mulut di SMA. Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri. Saya akan memberikan lembar kuesioner untuk diisi oleh adik-adik yang berisi beberapa pertanyaan. Kemudian adikadik terlebih dahulu mengisi lembaran informed concent. Pemeriksaan klinis dilakukan menggunakan kaca mulut untuk melihat apakah gigi adik-adik normal atau berjejal. Selanjutnya pemeriksaan oral hygiene dilakukan menggunakan metode OHI-S dengan cara mengukur indeks debris dan indeks kalkulus menggunakan kaca mulut dan sonde pada permukaan bukal gigi 16 dan 26, labial gigi 11 dan 31, lingual gigi 36 dan 46. Jika adik-adik setuju, maka saya akan meminta kesediaannya untuk menjadi subjek penelitian dengan memberikan lembar persetujuan setelah penjelasan (Informed Consent) untuk ditandatangi.Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tidak mengikat dan adik-adik dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung. Pada penelitian ini adik-adik tidak dikenakan biaya atau gratis dan saya akan memberikan tanda terimakasih kepada Saudari atas kesediaannya menjadi subjek
Universitas Sumatera Utara
penelitian ini. Semoga penelitian berjalan dengan baik dan bermanfaat untuk semua pihak. Atas kesediaan adik-adik saya ucapkan terimakasih.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul: “HUBUNGAN GIGI BERJEJAL DENGAN ORAL HYGIENE PADA SISWA SMAN 4 MEDAN TAHUN 2016”.
Maka saya yang bertanda tangan di bawahini: Nama
: ................................................
Alamat
: ................................................
No. Telepon/ Hp
: ................................................
Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian tersebut diatas. Apabila saya ingin mengundurkan diri, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan, ....................................2016 Yang menyetujui, Subjek Penelitian
.........................................
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
DEPARTEMEN ORTODONSIA
No. Urut
:
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Tanggal Pemeriksaan :
HUBUNGAN GIGI BERJEJAL DENGAN ORAL HYGIENE PADA SISWA SMAN 4 MEDAN TAHUN 2016
LEMBAR PEMERIKSAAN
III.
Data Responden
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Kelas
:
Telp. / HP
:
Universitas Sumatera Utara
IV.
Pemeriksaan gigi berjejal Keadaan Gigi Berjejal
Tidak terdapat gigi berjejal (normal) Berjejal pada rahang atas Berjejal pada rahang bawah Berjejal pada kedua rahang
V.
Pengukuran Indeks Plak dan Kalkulus
Gigi yang
Bagian yang
diperiksa
diperiksa
16
Bukal
21
Labial
26
Bukal
46
Lingual
41
Labial
36
Lingual
Skor debris (plak)
Skor kalkulus
KETERANGAN LEMBAR PEMERIKSAAN I.
Gambar Skor Debris dan Kalkulus
Universitas Sumatera Utara
II.
Keterangan Skor Debris dan Kalkulus
Skoring untuk debris sesuai dengan kriteria berikut: 0 = tidak terdapat debris atau stain 1
= terdapat debris lunak yang menutupi tidak lebih dari 1/3 bagian permukaan gigi ataupun terdapat stain tanpa debris yang menutupi permukaan gigi.
2 = terdapat debris lunak yang menutupi lebih dari 1/3 bagian permukaan gigi tetapi tidak boleh lebih dari 2/3 bagian permukaan gigi. 3 = terdapat debris lunak menutupi lebih dari 2/3 bagian permukaan gigi.
Skoring untuk kalkulus sesuai dengan kriteria berikut: 0 = tidak terdapat kalkulus 1 = terdapat kalkulus supragingival yang menutupi tidak lebih dari 1/3 bagian permukaan gigi. 2 = terdapat kalkuklus supragingival yang menutupi lebih dari 1/3 bagian permukaan gigi namun tidak lebih dari 2/3 bagian permukaan gigi ataupun terdapat bercak kalkulus individual yang terletak subgingival disekitar bagian leher gigi atau keduanya. 2
= terdapat kalkulus supragingival yang menutupi lebih dari 2/3 bagian permukaan gigi atau adanya kalkulus subgingival yang tebal dan melingkar di bagian servikal gigi atau keduanya.
Universitas Sumatera Utara
III.
Kategori Oral Hygiene Berdasar Indeks Plak dan Kalkulus
Baik
: skor 0,0 – 1,2.
Sedang
: skor 1,3 – 3,0.
Buruk
: skor 3,1 – 6,0.
IV.
Status Oral Hygiene
Rumus Debris Index (DI-S) :
DI =
Rumus Calculus Index (CI) :
CI=
Rumus skor OHI-S secara umum adalah:
OHI-S = DI-S + CI-S
Universitas Sumatera Utara
OHIS =
Kategori status kebersihan rongga mulut berdasarkan indeks plak dan kalkulus: a. Baik b. Sedang c. Buruk
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 DATA STATUS GIGI NORMAL DAN BERJEJAL SERTA DATA SISWA SMAN 4 MEDAN No
Nama Siswa
Jenis Kelamin
Status Gigi Normal dan Berjejal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Siti Putri Jihan Irfan Haliza Rizki Suitta Agnes Abdurrahman Tegar Luthfi Cut Rania Imam Annisa
Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan
Normal Normal Berjejal Berjejal Berjejal Normal Berjejal Berjejal Normal Normal Berjejal Berjejal Berjejal Berjejal Normal
16
Mutia
Perempuan
Berjejal
17
Fazila
Perempuan
Normal
18
Rezky
Perempuan
Normal
19 20 21 22
Kevin Nadia Suhendra Windy
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Berjejal Normal Normal Normal
23
Dini
Perempuan
Berjejal
24
Putri
Perempuan
Berjejal
25 26 27
Rizky Rekardo Gamaniel
Laki-laki Laki-laki Laki-laki
Normal Normal Normal
Universitas Sumatera Utara
28 29
Rama Monica
Laki-laki Perempuan
Normal Normal
30
Lola
Perempuan
Berjejal
31 32 33 34 35
Zidan Martua Inelka Andre Geraldo
Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan
Normal Normal Normal Normal Berjejal
36
Miza
Perempuan
Normal
37
Arifah
Perempuan
Berjejal
38
Canvita
Perempuan
39
Golda
Perempuan
Berjejal
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Aidil Andy Agung Zerga Donny Pica Rizky Chairunnisa Erwin Epoproditus Habibah
Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan
Normal Berjejal Normal Berjejal Berjejal Normal Berjejal Normal Normal Normal Berjejal
51
Zekanya
Perempuan
Normal
52
Vinesa
Perempuan
Normal
53 54
Krosta Widya
Laki-laki Perempuan
Berjejal Berjejal
55
Aji
Perempuan
Berjejal
56 57
Aliza Maulana
Laki-laki Laki-laki
Berjejal Normal
Normal
Universitas Sumatera Utara
58 59 60 61
Vincenius Denny Irfan Majesti
Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan
Berjejal Berjejal Berjejal Berjejal
62
Dewi
Perempuan
Berjejal
63
Putri
Perempuan
Berjejal
64
Rizky
Perempuan
Berjejal
65 66 67 68 69 70 71
Ebenezer Cindy Norman Haposari Yeheshiel Rizky Indah
Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan
Berjejal Normal Berjejal Normal Berjejal Berjejal Berjejal
72
Annisa
Perempuan
Normal
73 74 75 76 77
Irgi Daffa Junaedi Agung Grease
Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan
Berjejal Berjejal Berjejal Berjejal Berjejal
78
Valentina
Perempuan
Berjejal
79 80 81
Yessika Edo Amanda
Perempuan Laki-laki Perempuan
Berjejal Berjejal Berjejal
82
Amelia
Perempuan
Berjejal
83
Fadilla
Perempuan
Berjejal
84 85
Riza Joshua
Laki-laki Perempuan
Normal Berjejal
86
Nadila
Perempuan
Normal
87
Josua
Laki-laki
Normal
Universitas Sumatera Utara
88 89 90
Steven Rizaldy Fiona
Laki-laki Laki-laki Perempuan
Normal Normal Normal
91
Yolandari
Perempuan
Normal
92
Inggrid
Perempuan
Normal
93 94 95 96
Yolanda Dimas Alfiangga Saida
Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan
Normal Normal Normal Normal
97
Dea
Perempuan
Normal
98 99 100
Azzam Zein kevin
Laki-laki Laki-laki Laki-laki
Normal Normal Normal
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 DATA SKOR DAN SATUS ORAL HYGIENE SISWA SMAN4 MEDAN
No
Nama Siswa
Skor OHIS
Status Oral Hygiene
1 2 3 4
Siti Putri Jihan Irfan
0,3 0 2,33 1
Baik Baik Sedang Baik
5
Haliza
1
Baik
6
Rizki
1,16
Baik
7
Suitta
0,83
Baik
8 9 10
Agnes Abdurrahman Tegar
2,82 1,33 1
Sedang Sedang Baik
11
Luthfi
1,16
Baik
12
Cut
2,16
Sedang
13
Rania
2,16
Sedang
14
Imam
2,99
Sedang
15
Annisa
0,5
Baik
16
Mutia
0,66
Baik
17
Fazila
0,66
Baik
18
Rezky
0
Baik
19
Kevin
1
Baik
20
Nadia
0,5
Baik
21
Suhendra
0,50,5
Baik
22
Windy
1,16
Baik
Universitas Sumatera Utara
23
Dini
1,16
Baik
24
Putri
1,16
Baik
25 26 27
Rizky Rekardo Gamaniel
1,66 0,99 1
Sedang Baik Baik
28
Rama
0,83
Baik
29
Monica
0,8
Baik
30
Lola
0,83
Baik
31
Zidan
0,16
Baik
32
Martua
1,33
Sedang
33
Inelka
1,33
Sedang
34
Andre
1,16
Baik
35
Geraldo
0,66
Baik
36
Miza
0,33
Baik
37
Arifah
0,16
Baik
38
Canvita
2,88
Sedang
39
Golda
1,16
Baik
40
Aidil
0,33
Baik
41 42
Andy Agung
1,5 0,33
Sedang Baik
43
Zerga
1
Baik
44
Donny
1,5
Baik
45
Pica
1,16
Baik
46
Rizky
1,16
Baik
Universitas Sumatera Utara
47
Chairunnisa
1
Baik
48
Erwin
0,16
Baik
49
Epoproditus
0,66
Baik
50
Habibah
0,66
Baik
51
Zekanya
0,66
Baik
52
Vinesa
0,66
Baik
53
Krosta
2,66
Sedang
54
Widya
1,66
Sedang
55
Aji
1,33
Baik
56
Aliza
1,16
Baik
57
Maulana
1,16
Baik
58
Vincenius
0,66
Baik
59
Denny
1,82
Sedang
60
Irfan
1,5
Sedang
61
Majesti
1,16
Baik
62
Dewi
0,33
Baik
63
Putri
1
Baik
64
Rizky
1
Baik
65 66
Ebenezer Cindy
2,5 0,66
Sedang Baik
67
Norman
1,16
Baik
68
Haposari
0,66
Baik
69
Yeheshiel
1,33
Baik
70
Rizky
1,16
Baik
Universitas Sumatera Utara
71
Indah
0,66
Baik
72
Annisa
1
Baik
73
Irgi
2,66
Sedang
74
Daffa
1,49
Sedang
75
Junaedi
0,16
Baik
76
Agung
0,82
Baik
77
Grease
0,66
Baik
78
Valentina
0,33
Baik
79
Yessika
2
Sedang
80
Edo
2,5
Sedang
81
Amanda
2
Sedang
82
Amelia
2
Sedang
83
Fadilla
0,66
Baik
84
Riza
0
Baik
85
Joshua
1,16
Baik
86
Nadila
0
Baik
87
Josua
0,16
Baik
88
Steven
0,33
Baik
89
Rizaldy
0,16
Baik
90
Fiona
0,16
Baik
91
Yolandari
0,16
Baik
92
Inggrid
0,16
Baik
93
Yolanda
0,16
Baik
Universitas Sumatera Utara
94
Dimas
0,3
Baik
95
Alfiangga
0,5
Baik
96
Saida
0,66
Baik
97
Dea
0,66
Baik
98
Azzam
0,66
Baik
99
Zein
0,49
Baik
100
kevin
0,66
Baik
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 Uji Chi Square Value
df
Asymp. Sig.
Exact Sig.
Exact Sig.
(2 sided)
(2 sided)
(1 sided)
0,007
0,004
Pearson Chi-Square
8,392
1
0,004
Continuity Correctionb
8,770
1
0,008
1
0,003
Likelihood Ratio Fisher’s Exact Test
8,308
Linear-by-linear
1
0,004
Association N of Valid Cases
100
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8 DATA PERSONALIA PENELITI
Riwayat Peneliti Nama
: Sitti Maisara Amanda
Tempat dan tanggal lahir
: Banda Aceh, 1 Mei 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Anak ke
: 1 (satu) dari 3 (tiga) bersaudara
Alamat
: Jl. Dokter Mansur baru, Kos Muslimah 24, Medan
No. Telepon
: 085278222860
Alamat e-mail
:
[email protected]
Riwayat Pendidikan 1998-2000
: TK Global Andalan
2000-2006
: SD Global Andalan
2007-2009
: SMP Global Andalan
2010-2012
: SMAN 8 Pekanbaru
2012-sekarang
: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
