J Kedokter Trisakti
Mei-Agustus 2002, Vol.21 No.2
Hubungan antara ketegangan mental dan fraktur tulang panggul pada usia lanjut Suharko Kasran Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
ABSTRACT Hip fracture is a leading health problem in the elderly. Increased rsik fracture may be attributable to reduced bone mass, reduced quality of bone, or factors associated with trauma and falling. Hip fractures have become the international barometer of osteoporosis since they are strongly related to low bone mineral density. The most prevalent mental health problem of elderly people is depression. And depression is the risk factor most frequently associated with suicide. Studies have suggested the relation between mental distress and low bone density. Depresssed women had a 40% increased rate of fracture compared with non-drepressed women Increasing age is associated with increasing apathy, psychomotor retardation, schizophrenia and cognitive function. The use of psychotropic drugs may increase the risk of falling and consequently the risk of hip fracture. The adverse effect of mental distress on risk of hip fracture may act through several mechanisms. Medication induce dizziness and increase risk of falling. Another possible mechanism may be an increased level of cortisol and neglecting health behaviour. Key words : Mental distress, hip fracture, elderly, osteoporosis
ABSTRAK Fraktur tulang panggul merupakan masalah kesehatan bagi usia lanjut, risiko meningkatnya fraktur tulang panggul berkaitan erat dengan menurunnya massa jaringan tulang. Dan merupakan barometer internasional dari osteoporosis karena erat berkaitan dengan rendahnya densitas mineral dari tulang. Usia lanjut cenderung mengalami perubahan pada jaringan otak yang erat berkaitan dengan beberapa gangguan mental seperti depresi, mania sekunder, gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan kepribadian. Obat-obat psikotropik yang banyak digunakan penderita ketegangan mental pada usia lanjut dapat menimbulkan efek samping seperti sedasi, hipotensi ortostatik, konfusi dan irama jantung yang tidak teratur. Efek ketegangan mental terhadap risiko terjadinya fraktur tulang panggul pada usia lanjut dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Obat-obatan menyebabkan penderita terganggu keseimbangannya dan meningkatkan risiko terjadinya jatuh, sebagai konsekuensinya risiko timbulnya fraktur tulang panggul meningkat. Mekanisme lain adalah penderita mengabaikan kebiasaan untuk hidup sehat, dan meningkatnya kortisol pada penderita ketegangan mental. Kortisol menyebabkan terjadinya osteoporosis yang mengakibatkan meningginya risiko terjadinya fraktur tulang panggul pada usia lanjut. Kata kunci : Fraktur tulang panggul, usia lanjut, ketegangan mental, osteoposrosis
PENDAHULUAN Fraktur tulang panggul merupakan masalah kesehatan masyarakat. Pada tahun 1990 diperkirakan 1,66 juta fraktur tulang panggul terjadi di seluruh dunia, dan pada tahun 2050 diperkirakan meningkat menjadi 6,26 juta.(1) Studi epidemiologis diberbagai negara industri menunjukkan bahwa 74
pada usia di atas 50 tahun insidens terjadinya fraktur tulang panggul akan meningkat dua kali lipat setiap 5 sampai 6 tahun.(2) Menurut WHO usia lanjut adalah mereka yang berumur lebih dari 60 tahun.(3) Fraktur tulang panggul mempunyai konsekuensi yang sangat serius untuk kelompok usia lanjut , dan
J Kedokter Trisakti
sekitar sepertiga dari mereka akan meninggal dalam satu tahun akibat fraktur tulang panggul.(4) Dan banyak penderita menjadi tidak berdaya dan tergantung pada orang lain akibat terganggunya pergerakan mereka. Konsekuensinya, kemampuan penderita untuk memelihara dirinya sendiri menjadi kompromistik dan sekitar sepertiga dari penderita fraktur tulang pangul tidak mampu untuk hidup mandiri.(5) Seringkali mereka yang berusia >50 tahun yang pernah mengalami fraktur tulang panggul, risiko untuk terjadinya fraktur tulang panggul kedua kalinya akan meningkat.(6) Pada penderita usia lanjut, penggunaan farmakoterapi mempunyai komplikasi yang lebih besar dan merupakan masalah kesehatan. Efek samping obat-obatan pada usia 70 - 79 tahun adalah tujuh kali lebih tinggi dibandingkan mereka yang berusia 20 - 29 tahun.(7) Penggunaan psikotropik pada usia lanjut mempunyai akibat timbulnya interaksi dengan obat-obat lainnya dan meningkatkan risiko terjadinya perubahan fisiologi. Akibatnya efek samping obat-obatan pada usia lanjut semakin meningkat. Pengunaan obat-obat psikotropik dapat meningkatkan risiko penderita mudah terjatuh dan akibatnya dapat terjadi fraktur tulang panggul.(8) Hubungan antara penggunaan long acting benzodiasepin dan terjadinya fraktur tulang panggul sudah banyak diteliti.(9) Namun adanya ketegangan mental yang mengharuskan penderita menggunakan bensodiasepin menjadikan hubungan antara penggunaan bensodiasepin dan terjadinya fraktur tulang panggul menjadi terganggu. FRAKTUR TULANG PANGGUL PADA USIA LANJUT Dengan semakin bertambahnya usia seseorang maka massa tulang akan semakin menurun dan risiko terjadinya fraktur akan semakin meningkat, terutama pada wanita yang sudah melampaui masa menopause. Fraktur tulang panggul merupakan keluaran dari osteoporosis yang sangat serius dan kejadian ini menjadi lebih sering dibandingkan tahun-tahun sebelumnya sebagai akibat bertambahnya jumlah penduduk usia lanjut. Frekuensi fraktur tulang panggul meningkat sebesar 1-3% setiap tahun di seluruh dunia.(10) Osteoporosis 75
Vol.21 No.2
merupakan masalah kesehatan yang penting pada usia lanjut dengan semakin meningkatnya kasus fraktur tulang panggul. Fraktur akibat osteoporosis merupakan salah satu penyebab dari ketidak mampuan seseorang dan memberikan kontribusi yang sangat besar terhadap biaya pelayanan kesehatan di berbagai negara di seluruh dunia. Osteoporosis merupakan kedaan sistemik, sejumlah penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar fraktur terjadi pada penderita yang densitas tulangnya rendah. (11) Fraktur tulang panggul merupakan barometer internasional dari osteoporosis karena erat berkaitan dengan rendahnya densitas mineral dari tulang (bone mineral density/BMD), lebih sering menyebabkan cacad dibandingkan fraktur tulang lainnya, dan sebagian besar memerlukan perawatan di rumah sakit. Prevalensi fraktur tulang panggul lebih tinggi di daerah perkotaan dibandingkan pedesaan dan hal ini menunjukkan bahwa terdapat faktor-faktor yang berkaitan dengan pola kehidupan di perkotaan, misalkan rendahnya akitifitas fisik, rumah dengan lantai yang lebih keras, jalan-jalan yang beraspal meningkatkan risiko terjadinya fraktur tulang panggul.(10) Wanita mengalami penurunan densitas tulang lebih besar dibandingkan pria. Di Amerika dan Eropa insidens fraktur tulang panggul pada wanita dua kali lebih besar dibandingkan pria, di samping itu wanita hidup lebih lama dibandingkan pria, dengan demikian tigaperempat dari prevalensi fraktur tulang panggul adalah wanita. Risiko terjadinya fraktur tulang panggul pada wanita berusia 50 tahun keatas adalah tiga kali lebih besar dibandingkan pria usia yang sama.(10) Sekitar 90% dari fraktur tulang panggul terjadi akibat jatuh dari posisi berdiri.(12) Risiko jatuh akan semakin meningkat dengan semakin bertambahnya usia seseorang. Risiko jatuh pada wanita berusia 45-49 tahun adalah satu dari lima wanita, pada usia 85 tahun keatas risikonya menjadi satu dari dua wanita dan pada pria usia lanjut satu diantara tiga pria. Patofisologi dari jatuh ini sangat kompleks. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan seorang usia lanjut jatuh adalah gangguan kekuatan otot tungkai bawah, posisi berdiri yang tidak stabil, reaksi terlambat, dan jalan terlalu cepat. (13) Berolahraga secara teratur mampu memperbaiki kekuatan dan stabilitas pada usia lanjut.
Kasran
Usia lanjut merupakan kelompok usia yang paling cepat bertambah di seluruh dunia, dan setiap tahun jumlah penderita fraktur tulang panggul semakin meningkat. Di Eropa, jumlah mereka yang berusia 65 tahun keatas akan meningkat dari 68 juta pada tahun 1990 menjadi lebih dari 133 juta pada tahun 2050. Di Asia jumlahnya akan meningkat dari 145 juta menjadi 894 juta, gambaran demografik ini menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah penderita fraktur tulang panggul. Pada tahun 2050 diperkirakan terdapat 8,2 juta penderita fraktur tulang panggul.(1) Akibat terjadinya fraktur tulang panggul dapat dibagi dalam tiga kategori : kematian, kesakitan dan biaya. Kemampuan bertahan hidup seseorang akibat fraktur tulang panggul merupakan masalah yang sangat serius. Sekitar 10-20% wanita meninggal dalam satu tahun dan kematian ini jauh lebih banyak dibandingkan pria.(10) Setelah mengalami fraktur tulang panggul sekitar 50% wanita usia lanjut menjadi tergantung pada orang lain untuk melakukan aktifitasnya sehari-hari dan memerlukan perawatan di tempat pelayanan bagi usia lanjut. Kemampuan yang paling terganggu adalah penderita tidak dapat berjalan, sekitar 20% penderita tidak dapat bergerak dan mereka yang masih dapat berjalan sebagian besar berjalan secara tidak sempurna dan masih membutuhkan bantuan orang lain. Pada akhirnya sepertiga dari penderita fraktur tulang panggul pada usia lanjut sangat bergantung pada orang lain dan memerlukan perawatan di rumah perawatan bagi usia lanjut.(14) Fraktur tulang panggul memerlukan biaya perawatan yang tidak sedikit, di Amerika sepertiga dari total perawatan untuk semua jenis fraktur diperuntukkan bagi perawatan fraktur tulang panggul yang jumlahnya mencapai $ 7 milyar per tahun.(10) Di Swiss, lama hari rawat penderita fraktur tulang panggul jauh lebih lama dibandingkan penderita infark miokard dan stroke. Pada tahun 1999 di Inggris, jumlah tempat tidur bagi penderita fraktur tulang panggul mencapai seperlima dari jumlah semua penderita ortopedik. KETEGANGAN MENTAL PADA USIA LANJUT Usia lanjut cenderung mengalami perubahan 76
Ketegangan mental pada usia lanjut
pada jaringan otak yang dapat berpengaruh terhadap berbagai gangguan psikiatri pada usia lanjut. Perubahan struktur dan fungsional dari beberapa area pada jaringan otak seperti ganglia basal, talamokortikal, frontosubkortikal erat berkaitan dengan beberapa gangguan ketegangan mental seperti depresi, mania sekunder, kelainan psikiatri, gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan kepribadian.(15) Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa pada usia lanjut lebih sering dijumpai gangguan mental depresi, terutama pada wanita. Dan depresi ini merupakan faktor risiko untuk kejadian bunuh diri. Sekitar seperlima dari kasus bunuh diri disebabkan oleh depresi.(16) Radang kronik di suatu organ tertentu sering terjadi pada usia lanjut, misalnya di paru paru, anoksia serebral, jantung sering menyebabkan munculnya gangguan psikiatrik. Perhitungan yang kurang tepat, persepsi yang keliru, berkurangnya keseimbangan badan sering menyebabkan kecelakaan tergelicir, jatuh dari tangga dan patahnya tulang . Penderita usia lanjut banyak yang memperoleh obatan-obatan psikotropik untuk mengatasi ketegangan mental yang dialaminya. Dan pada usia lanjut metabolisme tubuh sudah mengalami perubahan. Beberapa obat-obat seperti lorasepam, oksasepam mengalami efek kumulatif yang lebih banyak. Efek eliminasi mengalami penurunan , ratarata filtrasi glomerular menuruan sebesar 50% antara usia 20 sampai 70 tahun. (17) Hipotensi ortostatik merupakan risiko terbesar pada penderita usia lanjut yang mendapatkan pengobatan antipsikotik dan antidepresan trisiklik. Dan hal ini dapat menyebabkan penderita usia lanjut terjatuh. KETEGANGAN MENTAL DAN FRAKTUR TULANG PANGGUL Sejumlah penelitian menunjukkan adanya hubungan antara depresi dan risiko terjadinya fraktur, risiko ini terjadi sebagai akibat meningkatnya penggunaan obat psikotropik. Obatobat ini dapat menimbulkan efek samping seperti sedasi, hipotensi ortostatik, konfusi,dan irama jantung yang tidak teratur.(18) Hubungan antara penggunaan bensodiasepin dan terjadinya patah tulang panggul sudah banyak diteliti. Dan studi prosepektif selama lima tahun menunjukkan wanita
J Kedokter Trisakti
yang berusia 65 tahun atau lebih terjadinya fraktur tulang panggul erat berkaitan dengan adanya depresi. Wanita yang mengalami depresi mempunyai risiko untuk mengalami fraktur tulang panggul 40% lebih besar dibandingkan wanita yang tidak mengalami depresi.(19) Efek ketegangan mental terhadap risiko terjadinya fraktur tulang panggul pada usia lanut dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Obatobatan yang digunakan penderita yang mengalami ketegangan mental dapat menyebabkan penderita terganggu keseimbangannya dan meningkatkan risiko terjadinya jatuh, sebagai konsekuensinya risiko timbulnya fraktur tulang panggul meningkat.(20) Mekanisme lain adalah ketegangan mental pada usia lanjut menyebabkan penderita mengabaikan kebiasaan untuk hidup sehat, misalnya banyak merokok dan makan makanan yang kurang gizi. Konsekuensinya risiko timbulnya fraktur tulang panggul meningkat. (21) Kemungkinan mekanisme lain adalah meningkatnya kortisol pada penderita ketegangan mental. Kortisol menyebabkan terjadinya osteoporosis, kortisol menghambat aktifitas osteoblas dan meningkatkan osteoklas yang mengakibatkan terganggunya proses keseimbangan dalam tulang. Akibatnya terjadilah kehilangan jaringan tulang dan meningginya risiko fraktur tulang panggul.(22)
Vol.21 No.2
2.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
11.
PENUTUP 12.
Hubungan antara ketegangan mental dan terjadinya fraktur tulang panggul pada usia lanjut dapat terjadi melalui berbagai mekanisme. Obatobtan psikotropik yang digunakan dapat menyebabkan penderita usia lanjut mengantuk dan kehilangan keseimbangan tubuh. Hal ini meningkatkan risiko terjadinya fraktur tulang panggul. Mekanisme lain adalah meningkatnya kadar kortisol pada usia lanjut yang mengalami ketegangan mental. Kortisol dapat menyebabkan timbulnya osteoporosis yang mengakibatkan terjadinya fraktur tulang panggul.
13.
14.
15. 16.
Daftar Pustaka 17. 1.
77
Cooper C, Campion G, Melton LJ III. Hip fracture in the elderly: a world-wide projection.
18.
Osteoporosis Int 1992;2:285-9. Lord SR, Sinnet PF. Femoral neck fractures : admissions, bed use, outcome and projections. Med J Aust 1986;145:493-6. WHO. Definition of an older or elderly person. Available from URL : http://www.who.int/whosis/ mds/mds-definition. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. Br Med J 1993;307:1248-50. Young Y, Brant L, German P, Kenzora J, Magaziner J. A longitudinal examination of functional recovery among older people with subcapital hip fractures. J Am Geriatr Soc 1997;45:288-94. Schroder HM, Petersen KK, Erlandsen M. Occurrence and incidence of the second hip fracture. Clin Orthop 1993;289:166-9. Pollock BG. Psychotropic drugs and the aging. Geriatrics 1998;53:S20-S24. Cummings RG, Klineberg RJ. Psythropics, thiazide diuretics and hip fractures in the elderly. Med Aust 1993 1993;158:414-7. Ray WA, Griffin MR, Downey W. Benzodiazepine of long and short elimination half-life and the risk of hip fracture. JAMA 1989;262:3303-7. Cummings SR, Melton LJ III. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002;359:1761-7. Youm T, Koval KJ, Kummer FJ, Zuckerman JD. Do all hip fractures result from a fall? Am J Orthop 1999;28:190-4. Nevitt M, Cummings SR. Type of fall and risk of hip and wrist fracture : the study of osteoporosis fractures. J Am Geriatr Soc 1993;41:1226-34. Jensen JS, Bagger J. Long-term social prognosis after hip fractures. Acta Ortop Scand 1982;53:97101. Seeley DB, Browner WS, Nevitt MC, Genant HK, Scott JC, Cummings SR. Which fractures are associated with lower appendicular bone mass in elderly women? Ann Intern Med 1991; 115:83742. Newman JP. Aging and depression. Psychol Aging 1989;4:150-65 Mui AC. Depression among elderly Chinese immigrant : an exploratory study. Social Work 1996; 41 : 633-8. Pollock BG. Psychotropic drugs and the aging patient. Geriatrics 1998; 53: S20-S24. Walling AD. Antidepressants and risk of hip
Kasran
fractures in the elderly. American Family Physician 1998;58:516-8. 19. Forsen L, Meyer HE, Sogaard J, Naess S. Mental distress and risk of hip fracture. Do broken hearts lead to broken bones? J Epidemiol Community Health 1999;53 : 343-7. 20. Dargent-Molina P, Favier F, Grandjean H. Fallrelated factors and risk of hip fracture : the EPIDOS
78
Ketegangan mental pada usia lanjut
prospective study. Lancet 1996;348 :145-9. 21. Forsen L, Bjartveit K. Bjerndal A. Ex-smokers and risk of hip fracture. Am J Public Health 1998;88 : 1481-3. 22. Papapolous SE. Glucocorticoid-induced osteoporosis. In : Papapoulos SE, Lips P, Pols HASE, editors. Osteoporosis. Amsterdam: Elsevier;1996. p. 359-67.
