Hogyan felelhet meg jobban egy laboratórium a vizsgálatokat kérők elvárásainak?
Dr. Antal-Szalmás Péter DEOEC Laboratóriumi Medicina Intézet
A laboratóriumi vizsgálatok végzésének folyamatábrája Anamnézis, Vérvétel fizikális vizsgálat (nővér)
Minta átvétele a laboratóriumban Eredmények átadása KIR-be (asszisztens)
Mintaszállítás
Terápia kezdete
Laboratóriumi TAT
b Vizsgálat Vizsgálatkérés elrendelése elektronikus feladása (orvos) (adminisztrátor, nővér)
Eredmények áttekintése, Állapotdiagnózis felállítása javulás (rendelő orvos) Technikai validálás (asszisztens)
Centrifugálás, aliquotozás Bekerülés a LIR-be
Azonosítás a készülékben
Mérés
Adatátadás a LIR-be
Orvosi validálás (labororvos/AV)
A kérő orvos elvárásai a laboratóriummal szemben – Megbízható eredményt kapjon – Megfelelő időn belül – Segítse az eredmények értelmezését • Felmerülő pre- és postanalitikai hibák kiderítése • Speciális vizsgálatok eredményének konzultálása, sz.e. értelmezése
A laboratóriumok diagnosztikus teljesítményének minőségét kontrolláló paraméterek
• Az analitikai teljesítmény kontrollja – Belső minőségi kontrollok – Külső minőségi programokban való részvétel
• Az eredménykiadás hatékonyságának ellenőrzése – Turnaround time (TAT) meghatározás
A turnaround time definíciója Anamnézis, Vérvét fizikális vizsgálatel (nővér)
Minta átvétele a laboratóriumba Eredmények n (asszisztens) átadása KIRbe
Terápia kezdete
MintaLaboratóriumi TAT szállítás Vizsgálat Vizsgálatkérés Eredmények áttekintése, Állapotelrendelése elektronikus feladása diagnózis felállítása javulás (orvos) (adminisztrátor, nővér) (rendelő orvos) Technikai validálás (asszisztens) Centrifugálás, aliquotozás Bekerülés a LIR-be
Azonosítás a készülékben
Mérés
Adatátadás a LIR-be
Orvosi validálás (labororvos/AV)
„Totál TAT”: a vizsgálatkéréstől az eredménykiadásig eltelt idő „Laboratóriumi TAT”: a minta laboratóriumba való beérkezése és az eredménykiadás között eltelt idő „Mintaszállítás TAT”: a vérvétel és a laboratóriumba való beérkezés között eltelt idő „Klinikai TAT”: A rendeléstől a vérvételig eltelt idő
A turnaround time analízis paraméterei • A tényleges TAT érték – a medián és az 5-10- valamint a 90-95-percentil értékeket
• A kieső vizsgálatok aránya – Az adott analitra definiált maximális TAT értéket meghaladó TAT-tal bíró vizsgálatok arányának (százalékának) meghatározása az összes vizsgálat számához viszonyítva.
• Bár a TAT értékek meghatározása az elterjedtebb a kiesők százalékának analízise is rendkívül informatív lehet, különösen a TAT megnyúlását okozó hibák felderítésében.
A TAT javítása – preanalitikai fázis • Számítógépes rendelésfeladás – bar-code rendszer a klinikákon • Modern beteg azonosítási technológiák • Pneumatikus csőrendszer: a mintaszállítási idő rövidülése • Automata minta feldolgozás – a preanalitikai fázis rövidülése • Megfelelő vizsgálatkérés – információ, oktatás Dr. Walter H. Henricks előadása alapján
A TAT javítása – analitikai fázis • A teljes laboratóriumi automatizáció csökkenti a TAT kieséseket • Az autovalidálás rendszere lecsökkenti az orvosi validálás idejét • Az extrém értékek automatikus újramérése csökkenti az emberi beavatkozás szükségességét és növeli a hatékonyságot Dr. Walter H. Henricks előadása alapján
Az autovalidálás rendszere lecsökkenti az orvosi validálás idejét Technikai validálás (asszisztens)
6
1
Időintervallum AV előtt: 2005.01.01. – 2005.06.30. AV után: 2006.05.01. – 2006.10.31. Analizált tesztek száma: 153 db Egyértelmű TAT (medián, 5- és 95percentil) csökkenés (p<0,00001)
sTSH
sTSH (AV)
CRP (AV)
CRP
Chol. (AV)
Chol.
AP (AV)
AP
Kálium (AV)
Kálium
KREA (AV)
0 KREA
• Autovalidálás: megfelelő szakmai algoritmus alapján működő számítógépes program (autovalidálási határértékek, „delta-check”, „pánik-határ”).
2
Glükóz (AV)
Orvosi validálás (labororvos/AV)
3
Glükóz
Adatátadás a LIR-be
4
TP (AV)
Mérés
TP
TAT (óra)
5
A TAT javítása – posztanalitikai fázis • Minta archiválási rendszer – a LIS részeként vagy önállóan – csökkenti a pluszkérések TAT idejét. • Az elektronikus eredményközlés hatékonyan kiküszöböli a posztanalitikai fázis TAT eltéréseinek legnagyobb hányadát. • Új technológiai kihívások: a klinikus azonnali értesítése a kritikus értékekről, illetve annak nyomon követése, hogy látta e az eredményeket. Dr. Walter H. Henricks előadása alapján
A kérő orvos elvárásai a laboratóriummal szemben – Megbízható eredményt kapjon – Megfelelő időn belül – Segítse az eredmények értelmezését • Felmerülő pre- és postanalitikai hibák kiderítése • Speciális vizsgálatok eredményének konzultálása, sz.e. értelmezése
Adatbázisok - Databases prenalitikai fázis minta típusa mintakezelés speciális mintavétel
analitikai fázis nem érdekli a klinikust !!
posztanalitikai fázis vizsgálat végzésének gyakorisága
Prof. Dr. Kappelmayer János ábrája
KBMPI honlap www.kbmpi.hu 2004 óta működik
Labtest online www.labtestonline.hu 2007 óta működik
MLDT Vizsgálati Regiszter
A kérő orvos elvárásai a laboratóriummal szemben – Megbízható eredményt kapjon – Megfelelő időn belül – Segítse az eredmények értelmezését • Felmerülő pre- és postanalitikai hibák kiderítése • Speciális vizsgálatok eredményének konzultálása, sz.e. értelmezése Anand S. Dighe, Britt L. Soderberg, and Michael Laposata: Narrative Interpretations for Clinical Laboratory Evaluations. An Overview. Am J Clin Pathol 2001;116 (Suppl 1):S123-S128 Donna H. MacMillan, Britt L. Soderberg, and Michael Laposata: Regulations Regarding Reflexive Testing and Narrative Interpretations in Laboratory Medicine; Am J Clin Pathol 2001;116 (Suppl 1):S129-S132
Alexander Kratz, Britt L. Soderberg, Zbigniew M. Szczepiorkowski, Anand S. Dighe, James Versalovic, and Michael Laposata, : The Generation of Narrative Interpretations in Laboratory Medicine. A Description of Service-Specific Sign-Out Rounds, Am J Clin Pathol 2001;116 (Suppl 1):S133-S140
Miért van szükség az eredmények interpretációjára, konzultációra? • Igény az orvosok részéről – Egyre növekvő számú és egyre több speciális laboratóriumi vizsgálat érhető el a klinikusok számára – A háziorvosok 25-38%-a kezel olyan eseteket, amelyek meghaladják a szakmai kompetenciájukat (St Peter FR, Reed MC, Kemper P, et al. Changes in the scopeof care provided by primary care physicians. N Engl J Med. 1999;341:1980-1985.)
– Az orvosok a beteg-specifikus interpretatív értékelést rendkívül hasznosnak tartják (kardiális markerek, ANA, speciális tesztek pl. osteocalcin; valamennyi eset) (Jahn M. Doctors speak their minds on lab profiles and problems. National Survey of Physicians. MLO Med Lab Obs.June 1997:32-38.)
– „the greatest value that can be provided by a clinical laboratory director is to serve as a consultant on the selection and interpretation of laboratory tests” (Horowitz RE. The successful community hospital pathologist: what it takes. Hum Pathol. 1998;29:211-214.)
Miért van szükség az eredmények interpretációjára, konzultációra? • Költséghatékonyság, költségek csökkentése – A laboratóriumi költségek egy kórház költségvetésének 3-5%-át teszik ki, de befolyásolják a kritikus döntések 60-70%-át, úgy mint betegfelvétel hazabocsátás, gyógyszerek – 72%-a (33/46) a megkérdezetteknek jelezte: volt már rá példa, hogy a laboratóriumi leletek interpretálása megóvta őket a téves diagnózistól – Szakmai alapon racionalizált vizsgálatkiválasztás, és eredmény interpretálás → potenciálisan kevesebb vizsgálat; rövidebb idő a diagnózisig; rövidebb idő a kórházban → költségcsökkenés – Sokkal hatékonyabb, mint a vizsgálatok fűnyíró-elv alapján történő csökkentése
Az eredmény interpretálás és konzultáció lehetséges formái • The curbside consultation – „járdaszéli konzultáció” – Nem hivatalos vélemény kérés egy szakembertől – A klinikai adatok figyelembevétele esetleges – Veszélyei: félreérthető, nem marad nyoma, a megbeszélés minősége kérdéses lehet
• Intelligens Laboratóriumi Informatikai Rendszer – Számítógépes algoritmus a teszt kiválasztás es eredmény interpretálás elősegítésére – Analógia: gyógyszer választás számítógépes algoritmus alapján – Haszna kétséges: a klinikai esetek nagyon nehezen uniformizálhatóak
• Orvosi információk az Internetről – MD consult, Medscape, WebMD, Doctors Guide, and Physicians on Line (Labtest-online) – Mit nyújt: orvosi könyvtár, MEDLINE hozzáférés, orvosi képzés, információ a gyógyszerekről, egészségügyi hírek – Speciális team: átlag 43 perc alatt eredmény, 27,4$ - átlag 19,6 oldal (Gorman et al., Yearb Med. Inf., 1995, p 175-179)
– Nincs konkrét konzultációs lehetőség szakértőkkel
Az eredmény interpretálás és konzultáció lehetséges formái • „Reflex testing”: egy szűkebb vizsgálati repertoár eredménye alapján történik újabb tesztek rendelése – „Általános alkalmazható”: pl. baktérium tenyésztés; ha pozitív automatikusan antibiotikum érzékenység vizsgálata – „Helyileg alkalmazott”: sTSH után fT3, fT4; megnyúlt APTI kivizsgálása – helyi konszenzus szükséges!!! – Költséghatékony – Feltétel: a klinikus ismerje az alap és reflex teszteket és azok rendelésének szabályait; a 2. vonal vizsgálatait reflex nélkül is rendelhesse
Az eredmény interpretálás és konzultáció lehetséges formái • Konzultáció a Laboratórium szakértőivel – Egyedi konzultáció – Rendszeres napi leletértékelés különböző szakmai területeken – Résztvevők: nappali/éjszakai ügyeletes validáló + speciális részlegek vezetői (rezidens + szakorvos). – klinikai adatok összegyűjtése – potenciális (pre/post)analitikai problémák értékelése – komplett betegspecifikus szóbeli értékelés
Az eredmény interpretálás és konzultáció lehetséges formái • - Eredmény interpretálás a leleten – Patológia, radiológia: minden lelet ilyen – Laboratóriumi medicina: az eredmények nagy része nem ilyen – Részei: releváns klinikai adatok, lényeges numerikus eredmények kiemelése, javasolt diagnózis, terápiák, további kiegészítő vizsgálatok – Véleményező: olyan szakorvos, aki specialista az adott területen és az interpretáció szakmai és financiális kérdéseiben is járatos Alexander Kratz, Britt L. Soderberg, Zbigniew M. Szczepiorkowski, Anand S. Dighe, James Versalovic, and Michael Laposata: The Generation of Narrative Interpretations in Laboratory Medicine. A Description of Service-Specific Sign-Out Rounds. Am J Clin Pathol 2001;116 (Suppl 1):S133-S140
Az eredmény interpretáció potenciális veszélyei – szakmai – A klinikai információk hiánya – Az interpretálás elkészülte nyújtja a TAT-ot – Sem a túl hosszú, sem a túl rövid (automatizált) interpretálás nem optimális – Az interpretáló laboros nem megfelelően tapasztalt – A 24 órás szolgáltatás ér valamit – A véleménynek releváns, a beteg ellátása szempontjából lényeges információkat kell tartalmaznia
Az eredmény interpretálás lehetséges területei • Robotizált nagyüzem
• Speciális laboratórium
• • • • •
– Hemostasis (véralvadás zavarok és thrombofilia, thrombocyta funkció) – Hemoglobinopathiák és anaemiák (Hgb elektroforézis, vérkép, vaspanel, B12, folsav) – Szérum fehérje analízis (ELFO, immunfixáció) – Molekuláris genetikai diagnosztika (onkológia, veleszületett megbetegedések, mikrobiológia) – Immunfenotipizálás – Toxikológia – Autoimmun betegségek (ANA, titer és mintázat) – Transzfúziológia
Endokrinológia/osteoporosis Kardiális markerek Hyperlipidaemia Májfunkciók Technikai jellegű megjegyzések
Interpretatív leletkiadás a DEOEC KBMPI-ben 2012-ben Éves mintaszám: 735000 Szakvéleménnyel ellátott leletek: 2012-es becslés: ~ 9100 lelet/év (minták 1,2%-a) áramlási citometria thrombophilia haemorrhagiás diathesis molekuláris diagnosztika vér- és likvor kenet/cytospin szérum, likvor elektroforézis endokrinológia/osteoporózis egyéb klinikai kémia
Prof. Dr. Kappelmayer János ábrája
(2000) (3200) (800) (900) (1000) (300) (500) (400)
Összefoglalás • A laboratóriumok analitikai megoldott Magyarországon
teljesítményének
kontrollálása
• Az eredménykiadás hatékonyságának ellenőrzése – TAT analízis kevéssé elterjedt • A nagyszámú és egyre újabb laboratóriumi tesztek eredménye értelmezést igényel a kérő orvosok számára – ez csökkenti az orvosi tévedések számát, fokozza a költséghatékonyságot
• Hatékony megoldások: – „reflex testing”- kórházi szakmai algoritmusok
– konzultáció (egyéni és szervezett) – interpretatív leletkiadás
• Mérlegelendő az interpretatív eredmény értékelés finanszírozásának visszaállítása – speciális területeken, szakmai képzés után, ellenőrzés mellett
