Hodnocení stupně stenosy

Dagmar Sváčková

Hodnocení stupně stenosy

1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Vzdělávací síť iktových center

Kde? • • • • • •

A. carotis communis Karotická bifurkace Odstup a. carotis interna A. vertebralis A. subclavia Intrakraniální tepny


Jak? • Co nejlepší zobrazení stenosy (pokud možno celá stenosa), charakter plátu, délka stenosy • Měření zúžení v % • Maximální průtokové rychlosti • Poměr rychlostí • Kolaterální oběh


Zobrazení


Velmi krátká stenosa

Měřeni délky stenosy

Jak měřit? • NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial- 1991) • (B-A)/B x 100


Jak měřit? • ECST (European Carotid Surgery Trial- 1991) • (C-A)/C x 100 • Nadhodnocuje hlavně stenosy odstupu ACI (bulbus)


Měření dle NASCET

Za stenosou/ ve stenose 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov


Měření dle ECST


NASCET 56%

ECST 62%

Jak měřit? • Procento redukce plochy průtokového kanálu • Poměrně dost přesné (dobrá korelace s DSA) • Technicky náročnější • Lze použít jen někdy (především ACC)



Cirkulární stenosa bifurkace

Měření průtokových rychlostí Nelze hodnotit jen absolutní hodnotu průtokové rychlosti ¾ Průtok před stenosou ¾ Změny při kardiálním onemocnění, arytmie, nízký srdeční výdej ¾ Urychlení v důsledku stenosy na jiné tepně (tepnách) ¾ Věk


Hyperkinetická cirkulace u 15-letého

Rychlosti při stenose ACI

PSV

EDV

PSV ACI/PSV ACC

<= 50%

<= 120 cm/s laminární

<= 40 cm/s

<= 3

51-70%

120-250 cm/s turbulence

40-100 cm/s

>= 3

71-95%

>= 250 cm/s turbulence, NF šelesty

>= 100 cm/s

>= 4

95-99%

<= 120 cm/s turbulence

<= 90 cm/s

<= 3

(preokluze)


65-70%

65%

85-90%

85-90%

Poststenotická redukce toku

Stenosy ostatních tepen • • •

Hodnotíme hlavně poměr rychlostí před/ve stenose nebo za/ve stenose (u odstupových stenos) Středně významná stenosa- 50-70%- poměr rychlostí >2,5 Těžká stenosa - 70% a více- poměr rychlostí >3

• ACC - proximální část • ACE - klinický význam jen při okluzi ACI ! zvýšení toku a internalizace při kolaterálním oběhu (a. ofthalmica) ! zvýšení toku při thyreopatii (a. thyreoidea sup.) • A. vertebralis - odstupy (hraniční rychlost 170 cm/s), V1, V2 • A. subclavia - hraniční rychlost 250 cm/s • Intrakraniální tepny – karotický sifon, a. cerebri media, a. basilaris - poměr rychlostí >3 pro těžkou stenosu 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Tok na ACE

EDV cca 15 cm/s

EDV cca 45 cm/s Tzv. internalizace toku na ACE (při okluzi nebo těžké stenose ACI)

Proximální cca 70% stenosa a. vertebralis


Prevertebrální stenosa a. subclavia


Lehká stenosa karotického sifonu (C1-C2)

Těžká stenosa a. cerebri media- M1

Stenosa V4 pravé a. vertebralis

Transforaminální zobrazení VB povodí

Kolaterální oběh • Zhodnocení hemodynamického dopadu stenos • Ofthalmická periferie (ACE- AO-ACI)- retrográdní tok vysoká pozitivní prediktivní hodnota závažné stenosy ACI

TCCS- transtemporální okno

• •

A. communicans anterior (druhostranné karotické povodí: ACI- ACA- ACoA- retrográdní A1- ACM) A. communicans posterior (vertebrobasilární povodí: ACP- ACoP- ACM)

Šelest nad ACoA

Retrográdní tok A1- a. cerebri ant. při kolaterálním zásobení (druhostranná okluze ACI)

Snížení toku na ACM při okluzi ACI a kolaterálním zásobení

Šelest nad ACoP

Závěr vyšetření Stenosa

• • • • •

Hemodynamicky významná/nevýznamná Kvantifikace -%, lehká/ střední/ těžká Krátká/dlouhá Jakým plátem/pláty Kolaterální oběh rozvinutý/nerozvinutý

•

Kontrolní vyšetření- progrese/stacionární nález

•

(Vasomotorická rezerva - funkční testy- BHI, BH/HV)

Praktické výstupy

? ?

Obecně: • CMP – 2. nejčastější příčina mortality, nejčastější příčina invalidity • Ischemie 80% - Hemorhagie cca 20% • Incidence iCMP – 300/100 000 obyvatel • TIA - 30-40/100 000 obyvatel • Trombotické příhody (okluze tepny)- 40%, kardioembolizace 15-20% Lakunární infarkt 20% • •

Riziko recidivy CMP – 10% v prvním týdnu - 18% v prvních 3 měsících Riziko vaskulární příhody (CMP, IM) po TIA – 1. měsíc 4-8% - 1. rok 12% - v následujících 5 letech 24-29% Zvlášť vysoké riziko u pacientů se stenosou magistrální tepny nad 70%

Symptomatická stenosa 70% - roční riziko recidivy 11% 90% - roční riziko až 35%

Asymptomatická stenosa <= 60% - roční riziko <1% > 60% - roční riziko 1-2,5% (ACAS, ACST)

Mezinárodně platná doporučení – AHA, ESO (2008), doporučení Cerebrovaskulární sekce ČNS: Symptomatická stenosa >50% - CEA - 2 týdny – 6 měsíců po příhodě, pracoviště s perioperačními komplikacemi <6%

• • • •

• • •

ACI: Stenosy 70-95% - nejprospěšnější 50-69%- individuálně Větší prospěch muži U technicky problémových výkonů – CAS, pracoviště s periprocedurálními komplikacemi 4-6% VB povodí: PTA event. PTAS pokud při medikamentosní léčbě trvají nebo recidivují příznaky Intrakraniální tepny: experimentální

Asymptomatická stenosa • Poměr risk/benefit stále ne zcela jasný • Nutno provést 18 operací k zabránění 1 iktu (NNT- number needed to treat)

• Těžké stenosy >70% • Progredující stenosy • Na pracovišti s rizikem perioperačních komplikací <3%

Endovaskulární výkony (PTA, PTAS) • Alternativa CEA u těžké symptomatické stenosy >70% • • • • •

Pacienti kontraindikovaní k CEA (polymorbidita atd.) Chirurgicky nepřístupné oblasti Při kontralaterální okluzi ACI Restenosy po CEA Poradiační stenosy

Stent v ACI

Medikamentosní léčba Antiagregace 9 Kys. Acetylsalicylová 100 mg 1xdenně 9 ASA 25 mg+ dipyridamol 200 mg 2xdenně - jako lék 1. volby u recidivy CMP/TIA při ANP 9 Clopidogrel 75 mg 1x denně - jako lék 1. volby u pacientů vysoce rizikových (kardiální riziko, ICHDKK), nesnášenlivost ASA Léčba hypertenze – diuretika, diuretika/ACEI, diuretika/sartan Léčba dyslipidemie – statiny (dosažení LDL<2,59 mmol/l)

Otázky do diskuze • Intervence u polystenotických procesů • Intervence dle charakteru AS plátu – k výkonu spíše hypoechogenní, nestabilní pláty • VB povodí- kdy? A. subclavia- kdy? • Je stenosa opravdu symptomatická? X Souvisí příznaky pacienta opravdu se stenosou (VB povodí..)?

Děkuji za pozornost.

Vzdělávací síť iktových center

Hodnocení stupně stenosy

Recommend Documents