HIV anno 2010 Vroeg of laat behandelen?
Eric C.M. Van Gorp ErasmusMC & Slotervaart hospital
Vragen en dilemma s anno 2010 Medicatie; Veiligheid & Effectiviteit Beschikbaarheid medicatie
Individueel vs gemeenschapsbelang Het Zwitsers standpunt!? Co-infecties Lange termijn complicaties; screening wat, wie en wanneer?
Starten met behandeling; vroeg of laat? Stigmata anno 2010
HIV and stigma
Emerging infectious diseases
HIV
HIV
HIV epidemie in NL HIV infections in the Netherlands
AIDS in the Netherlands
More HIV-infections, less aids
Wanneer starten ART? Toxiciteit ART op lange termijn vs Effecten van chronische infectie
Toxiciteit Toxicity 58.3%
n = 312
Virological failure 14.1%
Other Non-adherence 19.6% 8.0%
Onbehandelde HIV-infectie
Starten behandeling
CD4 Lympho cytes
HIV RNA load
Slide: Sven Danner
2005 2002 1996
6–24 weeks Infection with HIV
Symptom-free phase
0.5–15 (?) years
1987
2–3 years First symptoms
% of patients progressing
30 25
No therapy 20
Mono-therapy
15 10 5 0 0
1
2
3
4
5
6
Months
7
8
9
10 11 12 13 14 15 JAMA 1998 & CMAJ 1999
% of patients progressing
30 25
No therapy 20
Mono-therapy Dual-therapy
15 10 5 0 0
1
2
3
4
5
6
Months
7
8
9
10 11 12 13 14 15 JAMA 1998 & CMAJ 1999
% of patients progressing
30 25
No therapy 20
Mono-therapy Dual-therapy
15 10
Triple therapy 5 0 0
1
2
3
4
5
6
Months
7
8
9
10 11 12 13 14 15 JAMA 1998 & CMAJ 1999
2010
anti-retrovirals nucleoside- RT-inhibitors
Non-nucleoside RT-inhibitors
Protease inhibitors
others
zidovudine
nevirapine
saquinavir/r
T-20
didanosine
efavirenz
ritonavir
CCR-5 inhibitors
lamivudine
TMC-125
Indinavir/r
intergrase inhibitors
stavudine
nelfinavir
(IL-2)
abacavir
fos-amprenavir/r
tenofovir
lopinavir/r
emtricitabine
atazanavir/r tipranavir/r TMC-114/r
Behandelopties anno 2010
• Behandeling van verleden tot heden • Wanneer starten met ART? • Welke combinatie?
Doel behandeling Direct • Verlagen virale load (bij voorkeur tot niet-detecteerbaar) • Verhogen aantal CD4-cellen
Beide surrogaateindpunten! Indirect • Voorkomen complicaties a.g.v. verminderd immuunsysteem: – opportunistische infecties – maligniteiten – overlijden
Resistentie! • Viralereplicatie is slordig, dus continu “foutjes” in aanmaak viraal RNA! • Per toeval kunnen “foutjes” onstaan die coderen voor resistentie! • Resistente vormen zijn in het algemeen minder “fit” dan wildtype virus! Dus:! ! • Onder optimale selectiedruk door ART nauwelijks virusreplicatie en dus geen resistentie! • Onder sub-optimale selectiedruk: resistent virus groeit uit, wildtype repliceert niet, dus resistentie!
Klasse resistentie • Resistentie voor een middel in een klasse, zorgt vaak voor (gedeeltelijke) resistentie voor alle middelen in die klasse • Opties voor vervolgbehandeling daarom beperkt
Therapieontrouw: hoofdoorzaak falen therapie
Therapietrouw • Therapietrouw is essentieel – – – –
Eenmaaldaags schema s Counselling Pillendozen SMS-service
– Plus apotheek
Lange termijn complicaties HIV • • • • • • • •
drug side effects/ toxicity chronic tiredness livertoxicity renal disease (HIV related/toxicity) HIV and cancer risk for opportunistic and co-infections osteoporosis/-necrosis pulmonary hypertension
• metabolic complications/ lipodystrophia • venous thrombo-embolic complications (VTE) • Risk on cardio-vascular Disease (CVD)
HIV en het metabool syndroom
• diabetes • Dyslipidaemie • overgewicht • hypertensie MS gerelateerd aan pre-existente factoren, HIV infectie, ART of combinatie
Dyslipidaemia • 60% patienten op ART •
In HIV triglycerides > HDL< with HAART Chol > LDL >
• Associatie met oudere PI’s •
Atherogeen patroon
• Indicatie voor start statines •
furthermore statines do have anti-inflammatory effects, effects the endothelium and coagulation cascade, which may be beneficial
Metabool Syndroom Lipid abnormalities
Mitochondrial toxicity
Disordered glucose metabolism
Body fat redistribution
Bone Disorders
Veneuze en arteriele complicaties
• Risk on Venous Thrombo-embolic Events (VTE)
• Risk on VTE 2-10x increased compared to healthy population (Risk for DVT 0.1% per year; ranging 0.001% in childhood to 1% in the elderly)
• Risk on (arterial) Cardio-Vascular Disease (CVD)
• Positive association between duration of exposure HAART and risk of MI; every year of HAART use 26% increase in the rate of MI per year during the fisrt 6 years
Risico op VTE en CVD Pro-thrombotic state resulteert in occlusie
• Ischaemic heart disease • Cerebro Vascular accident (CVA) • Deep venous thrombosis • Pulmonary embolism
Chronische vermoeidheid • Prevalence 37-80% •
Quality of life↓
Pulmonale hypertensie • Greater risk of developing pulmonary hypertension in HIV infection both in the pre and post ART period • 0.5 % HIV infected patients/ 1-2 per 1 million persons in general population
Osteopenie/ Osteoporose • Decreased bone mineral density (BMD) initially reported in HIV+ on PIs (plus NRTIs) • Multifactorial etiology: HIV, cytokines, endocrine factors, liver disease, smoking, ? antiretrovirals
Osteonecrose • Avascular necrosis = aseptic necrosis = osteonecrosis • Associated with corticosteroid use, possibly duration of antiretroviral therapy & immune recovery
HIV en maligniteiten Before ART! • Kaposi sarcoma • non hodgkin lymphoma
anal: x 3 liver: x 5 lung: x 3 skin: x 20
All cancer: x 2.6
Cirion
HIV & maligniteiten en ART
Cirion
After ART! Decreased incidence rates No./1000 HIV infected people
J Natl Cancer Inst. 2000; 92: 1822-30
Overige maligniteiten Other cancer
relatively new problem
emerging after HAART limited amount of studies
more aggressive disease
more rapid progression more refractory to treatment more drug toxicities -> increased mortality
types involved
cervical cancer (HPV related) anal carcinoma (HPV related) lung carcinoma skin carcinoma
types probably NOT influenced by HIV breast cancer colon carcinoma
Cirion
Overige maligniteiten Cervical cancer
(HPV related)
Screening PAP smear after diagnosis of HIV Repeat PAP 6 months later if both negative, annual PAP low threshold for colposcopy Every year a PAP smear
Anal cancer
(HPV related) anal PAP screening? not yet recommended, guidelines coming up!
Lung cancer stop smoking!! low threshold chest X-ray surgery: treat like non-HIV chemotherapy: avoid toxic drug combinations radiotherapy: consider conformal
Quit for Good
HIV and cognitive disorders Despite the decreasing incidence of HAD in recent years, cogni5ve impairment is the most common CNS complica5on in people with HIV/AIDS. Delirium is the most common cogni5ve disorder in hospitalized pa5ents with AIDS. The prompt diagnosis of cogni5ve impairment/demen5a and delirium may significantly decrease morbidity and mortality.
Vragen • • • •
Welke cognitieve dysfunctie? Hoe te diagnostiseren? Pathogenese? Behandel opties?
Diagnostische tools • • • • •
Anamnese Screening Neuropsychologisch assessment MRI CSF analyse – HIV RNA – Immune activatie markers
HIV dementia scale
Looking over the horizon Relevantie van screening patienten ter voorkoming van ontwikkelen lange termijn complicaties
Wat zijn de relevante risico factoren in deze specifieke patienten populatie
?
EASC treatment guidelines
The European AIDS Clinical Society (EACS) released updated HIV treatment guidelines. According to the new recommenda@ons, , but may benefit from star@ng sooner.
The new guidelines place more emphasis on screening and management of chronic age-‐related condi@ons such as and , as well as treatment of co-‐exis@ng diseases including hepa@@s B and C and tuberculosis.
Starten ART anno 2010 In 2006, WHO recommended that all patients start ART when their CD4 count falls to 200 cells/mm3 or lower, at which point they typically show symptoms of HIV disease. Since then, studies and trials have clearly demonstrated that starting ART earlier reduces rates of death and disease. WHO is now recommending that ART be initiated at a higher CD4 threshold of 350 cells/mm3 for all HIV-positive patients, including pregnant women, regardless of symptoms.
CD4 Lympho cytes
HIV RNA load
2005 2002 1996
6–24 weeks Infection with HIV
Symptom-free phase
0.5–15 (?) years
1987
2–3 years First symptoms
Afgenomen morbiditeit en mortaliteit na vroege start ART
Meerder studies tonen positief effect van vroeg behandeling op klinische eindpunten - verbeterde overleving - verminderde incidentie maligniteiten - verminderde incidentie CVD - Verbeterde afweer, minder co-infecties (TBC) Vraag blijft of start behandeling bij CD4 getal > 350 verdere reductie geeft
Vroege start ART • Verbeterde overleving = afgenomen mortaliteit • Afgenomen (co)morbiditeit • Afgenomen transmissie risico s
Het Zwitserse standpunt Mensen met hiv, in een vaste stabiele relatie met iemand zonder hiv, hebben een uiterst kleine kans om hiv over te dragen als ze: 1. een antiretrovirale behandeling ondergaan en hun medicijnen strikt volgens de voorschriften innemen, met regelmatige controle door een arts 2. geen andere soa hebben 3. de hoeveelheid virus in hun bloed al minstens een half jaar niet meer meetbaar is.
HIV anno 2010 • Focus op lange termijn overleving • Co morbiditeit; Aging … • Transmissie risico s; Controle SOA s … • Effectieve geneesmiddelen; bijwerking neutraal • Vroeg-behandeling
The End
