Hierarchy of hematopoietic differentiation.
Vývoj erytrocytu
ANÉMIE - definice, rozdělení DEFINICE: Snížení množství Hb ( zpravidla i Htk a počtu ery ) v 1 litru krve pod dolní hodnotu zdravých jedinců. muži < Hb 135 g/ l (< 0,40 Htk) ženy < Hb 115 g/ l (< 0,36 Htk) ROZDĚLENÍ :
klasifikace
- patofyziologická - morfologická
ANÉMIE A. z nedostatečné krvetvorby (hypoproliferativní) B. ze zvýšených ztrát (hemolytické)
ad A. Anémie z nedostatečné krvetvorby (hypoproliferativní ) /1 I.
porucha proliferace nebo diferenciace erytroidních prekurzorů: Čistá erytroidní aplázie, dyserytropoet. anémie..
II.
porucha syntézy hemu: Anémie z nedostatku železa - sideropenické, sideroblastické
III. porucha syntézy DNA megaloblastové anémie (deficit vit B 12., kys. listové, sekundární – jaterní léze, nutriční )
ad A. Anémie z nedostatečné krvetvorby ( hypoproliferativní ) /2
IV.
porucha syntézy globinu (hemoglobinopatie): Thalasémie, srpkovitá anémie
V.
anémie chronických onemocnění nádory, infekce, záněty, alkohol, kolagenózy, hypotyreóza...
ad B. Anémie ze zvýšených ztrát
/1
I. anémie ze zvýšené destrukce - hemolytické dědičné nebo získané 1/ korpuskulární membránové - enzymopatie hemoglobinopatie, dědičná sférocytóza, eliptocytóza, PNH, thalasémie 2/ extrakorpuskulární imunitní (AIHA...), toxické, polékové.. II. anémie ztrátové - posthemoragické anémie z
1/ akutní ztráty krve 2/ chronické ztráty krve
Hemolytické anémie
/2
A. dědičné 1. z poruchy membrány erytrocytů
a/ dědičná sférocytóza b/ dědičná eliptocytóza c/ akantocytóza
2. z poruchy metabolismu erytrocytů a/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku G6PD b/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku PK
c/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku jiných enzymů 3. z poruchy struktury Hb a/ hemoglobinopatie S b/ jiné hemoglobinopatie c/ nestabilní hemoglobiny d/ porucha syntézy globinu - talasemie ,
Hemolytické anémie
/3
B. získané 1. a/ Idiopatická autoimunní hemolytická anémie (AIHA) b/ symptomatická autoimunní hemolytická anémie 2. a/ kryopatická hemolytická anémie b/ paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) 3. polékové a/ penicilinový typ b/ stibofenový typ c/ alfametyldopový typ
4. mikroangiopatická hemolytická anémie 5. z chemických a fyzikálních příčin 6. vyvolané mikroorganismy 7. methemoglobinémie a sulfhemoglobinémie
8. hypersplenismus
Klasifikace anémií podle RDW a MCV MCV nízké
MCV normální
MCV vysoké
RDW normální mikrocytární homogenní
RDW nízké Mikrocytární heterogenní
RDW RDW RDW RDW normální vysoké normální vysoké normocytární normocytární makrocytární makrocytární homogenní heterogenní homogenní Heterogenní
heterozygot. Thalasemie
deficit železa
normální stav časná fáze deficitu Fe, B12, folátu
aplastická anémie
deficit B12 nebo folátu
Hb -patie bez anemie
preleukémie
immuní hemolytická anémie
anemie HbH, chron. onem. thalasemia (ACD) intermedia
fragmentace enzymopatie ery bez anemie ACD, CLL, CML akutní krvácení hemolýza
Hb-patie s anemií smíšené deficity
chladové aglutininy
Anémie
fyziologické poznámky klinika - anemický sy
retikulocyty
Regulace erytropoézy Erytropoetin
Kostní dřeň Receptory prekurzorů erytrocytů
Ledviny hypoxie kyslíkový senzor produkce EPO
Erytrocyty
Fyziol vztah Hb a EPO: při poklesu Hb pod 120 g/l EPO exponenciálně vzrůstá
Erytropoetin 1
10
20
Y
S
S
S 160
165
40
30
S
Y
150
140 60 130
50
+
70 80
Y
120
90
100 110
Y
N-glykosidická vazba
+
O-glykosidická vazba
Erytropoéza Závislost buněk na erytropoetinu Hematopoetická kmenová buňka †BFU-E
‡CFU-E
Závislé na erytropoetinu Erytroblasty
Retikulocyty † BFU-E = burst-forming unit–erythroid; ‡ CFU-E = colony-forming unit–erythroid
ANÉMIE - KLINICKÉ PŘÍZNAKY: Anémie –
projevem krevní choroby příznakem jiné choroby relativní (= není snížena celková masa ery) např. gravidita, splenomegalie
Příznaky: a/ obecné b/ speciální (při tkáňové sideropenii, deficitu B12, hemolýza..)
Anemický syndrom Subjektivní obtíže závisí na rychlosti vzniku a hodnotě Hb • fyzická únava – nevýkonnost „ zadýchá se“ • psychická únava - malátnost, poruchy soustředění • dušnost – námahová...klidová • pocit bušení srdce (palpitace) • bolest na hrudi ( kardiaci !!) • hučení v uších • bolest hlavy • nechutenství (B12) • pálení jazyka (Fe, B12) • brnění prstů (B12)
Anemický syndrom Objektivní nález • bledost kůže, spojivek, sliznic • unavený vzhled • tachypnoe - dechová práce, nároky na kyslík • tachykardie > 90/min • rychlostní šelesty při poslechu srdce ( MV - kompenzace ) • prosáklé DK • vyhlazený jazyk ( celý = Fe, špička + okraje = B12) • angulární stomatitis ( „koutky“ = Fe) • šedivění vlasů a padání ( Fe) • třepení nehtů, miskovité nehty ( Fe) • subikterus ( B12, hemolýza) • hepatomegalie ( B 12)
Anemický sy - příznaky a projevy podle stupně anémie Anémie:
Mírná
Střední
Těžká
Hb (g/l)
100–120
80–100
<80
Příznaky:
mírná únava
těžká únava
únava vyčerpanost
snížená perfuze tkání
neschopnost koncentrace
závratě
tachykardie
tachykardie
deprese
zvýšená extrakce O2 v tkáních
palpitace + námahová dušnost
poruchy spánku + zhoršení kognitivních funkcí
dilatace periferních cév
bledost kůže,sliznic
klidová dušnost
Khayat, Seville 2000
Stupně anémie (…rozdílné hodnocení..)
Stupeň
Systém
0
1
2
3
4
(Žádná)
(Mírná)
(Střední)
(Těžká)
(Těžká)
WHO Hb (g/l)
110
<110-95
<95-80
<80–65
<65
EORTC Hb (g/l)
>120
120-100
<100-80
<80–65
<65
WHO = World Health Organization, Světová zdravotnická organizace EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer
Anémie - vyšetřovací postup Vyloučení krevní ztráty počet retikulocytů Zvýšený
Nízký Vyšetření nátěru z periferní krve
Vyšetřovací postup k vyloučení hemolýzy nebo hemoglobinopatie
Vyšetřovací postup k vyloučení hypoproliferativní anémie
Harrison 17th Korigovaný počet retikulocytů
Correction of the reticulocyte count. In order to use the reticulocyte count as an indicator of effective red cell production, the reticulocyte number must be corrected based on the level of anemia and the circulating life span of the reticulocytes. Erythroid cells take ~4.5 days to mature. At normal hematocrit levels, they are released to the circulation with ~1 day left as reticulocytes. However, with different levels of anemia, erythroid cells are released from the marrow prematurely. Most patients come to clinical attention with hematocrits in the mid-20s and thus a correction factor of 2 is commonly used because the observed reticulocytes will live for 2 days in the circulation before losing their RNA.
Normální hodnoty erytropoézy Muži
Ženy
Hematokrit (Htk)
0,42 - 0,54
0,37- 0,47
Hemoglobin (Hb) g/l
140 - 160
120 - 150
Obě pohlaví
Stř. objem krvinky (MCV)
80 - 96 fl
Stř. obsah Hb v ery (MCH)
26 - 32 pg / l
Stř. koncentrace Hb v ery (MCHC)
31 - 35 g Hb / l ery
Šíře rozptylu ery (RDW) (= anizocytóza)
11,5 -14,5 %
Počet retikulocytů (Rtc)
0,5 - 2,5%
Erytropoéza – doplňková vyšetření Muži Fe [ mmol/l ]
10,6 - 28,3
Ženy
Oba
6,7 - 26,0
transferin g/l
2,0 - 3,7
TIBC [mmol/l ]
44,8 - 71,6
cTfR (cirkul. trnsf. receptory)
1,0-3,7 mg/l
Saturace transferinu
20 - 60 %
Feritin v séru [mg/l ]
30-300
Sideroblasty- dřeň
Resorpce
59Fe
z GIT
12-125 20 - 65 %
> 25 %
Volný protoporf. v ery (FEP)
350-500mg/l
kys. listová
2 - 6 mg/l
Vitamin B 12
200-900 ng /l
Sérový erytropoetin (Epo)
4 -26 mU /ml
Kinetika Fe v organismu GIT
SLIZNICE
Příjem 10-15/mg /den
FUNKČNĚ VÁZANÉ Tkáně:
Absorpce
myoglobin, enzymy
Ztráty Fe
MUŽI: ø 1,3 mg/den ŽENY: ø 1,8-2,0 mg/den
cca 10 % 1-1,5 mg/d
ZÁSOBY
500 mg
Krev :
transferin 5 mg
20 mg
Feritin 1000 mg
Erytrocyty
20 mg
2500 mg
Celkem cca
3000 mg
1000 mg
Mikroskopie periferního ČKO
Normální čko
Sideropenická anémie
Mikroskopie periferního ČKO
mikrocytóza, anizocytóza, poikoloctóza, hypochromie
sideropenická anemie po transfuzi
ANÉMIE – morfologická klasifikace podle velikosti a tvaru červené krvinky Anémie < Hb 110 g/l: mikrocytová hypochromní IDA
normocytová normochromní ACD
makrocytová normochromní B12 defic
MCV (fl) (objem)
< 80
80 - 95
> 95
MCH (pg) (Hb hmotnost)
< 26
27 – 31
> 32
MCHC g Hb/l (Hb koncentrace)
< 0,31
0,32 – 0,37
RDW
0,32 – 0,37
Srovnání laboratorních nálezů u anémie z nedostatku železa s jinými stavy, u nichž dochází k mikrocytóze Nedostatek Fe
Anémie chronických onemocnění
Sideroblast. anémie
thalasemia minor
< 80
< 80 - 90
< 80 nebo >100
< 80
RDW
Vysoký
Normální
Normální
Normální
Feritin
Nízký
Zvýšený
Zvýšený
Normální
transferin
Vysoký
Nízký
Normální/ Nízký
normální
Fe v kostní dřeni
Žádné
Zvýšené
Zvýšené
Normální
Tečkování ery
Není
MCV ( fl )
(prstén. siderobl)
Není
Ano (hrubé)
Obvykle ano
Vztah mezi vazebnou kapacitou a Fe 120% 100% 80% 60% Volná vazebná kapacita
40%
Plasmat. Fe 20% 0% Normál
Deficit Fe
Chron. onem.
Hemol.
Kumul. Fe
ANÉMIE – morfologická klasifikace podle velikosti a tvaru červené krvinky MCV – střední objem krvinky anémie - mikrocytová - normocytová - makrocytová -
MCV < 80 fl MCV = 80 - 95 fl MCV > 95 fl
MCHC - střední koncentrace Hb v erytrocytu anémie - normochromní 32-37 g Hb/l ery - hypochromní < 32 g Hb/l ery
