Hielpijn en zenuwproblemen in de voet en enkel

Hielpijn en zenuwproblemen in de voet en enkel Dr. Jeroen De Wachter Dienst Orthopedie - Traumatologie AZ Turnhout

Pentalfa 28 november 2013

Anatomie

Anatomie • • • •

fibreuze aponeurose van tuber calcanei plantair uitwaaierend tot basis proximale phalangen beschermd door vetkussen hiel “windlass-mechanisme”

Differentieel diagnose • • • • • • • • • •

Fasciitis plantaris Stress fractuur calcaneum Nodulaire fasciitis = Ledderhose Nerve entrapment : Baxter’s nerve (1e tak LPN)

FASCIITIS PLANTARIS Inflammatoire arthropathie Tumor Infectie (poly-) Neuropathie Vasculaire insufficiëntie Metabole ziekten : Paget , osteomalacie

Incidentie • • • •

USA : > 2 miljoen patienten/jaar 1 op 10 patienten tijdens leven 1% orthopedie consulten “People at risk”

• • • •

•

Staande werk Verhoogde BMI Verkorte Achillespees Pedes cavi

20%-30% bilateraal

•

Etiologie multi-factorieel

• •

• • • •

Intrinsiek : ouderdom , abnormale voetstatiek , BMI , verkorte AP Extrinsiek : slechte schoenen , type en duur activiteiten , (repetitief) trauma

viscieuze cirkel van micro-scheuren , inflammatie , degeneratie (collageen necrose) en chondroide metaplasie chronisch degeneratie-regeneratie proces secundair aan repetitieve stress insertioneel >> midsubstance daling elasticiteit vetkussen hiel

• •

Verouderingsproces lichaamsgewicht

Anamnese •

startpijn

• •

•

eerste stappen uit bed eerste stappen na lang stilzitten

pijn na inspanning

•

Kliniek localisatie

• •

• •

soms uitstraling naar distaal

verkorte Achillespees ? Neurologische evaluatie

• •

• •

mediale tuberkel calcaneum

Radiculopathie L5-S1 Tinel + over N. Tibialis

Atrofie vetkussen hiel ? “squeeze test” calcaneum (stress # ?)

Beeldvorming •

RX : “hielspoor”

• • • •

= tractiespoor van FDB en Abd Hallucis Incidentie populatie : 13,2% In 50% vd fasciitis patienten NIET de oorzaak van fasciitis plantaris

Beeldvorming •

Echografie

• • •

Zeer betrouwbaar Onderzoeker-afhankelijk Superieur aan MR in (vroege) detectie

Beeldvorming •

Scintigrafie : sensitief > specifiek

Beeldvorming •

MRI

• •

Differentieel diagnose Kostprijs , wachttijd

Behandeling • • •

Geen “gouden standaard” Conservatieve therapie maximaal uitputten alvorens aan chirurgie te denken Self-limited condition : 80%-90% spontaan genezen na 10 maanden

Behandeling

•

Behandeling Stretching

• • • • •

Fascia plantaris zelf (Verkorte) Achillespees Zelf oefenen (voor start activiteiten !!!) 7-8 x/d gedurende één minuut Vele schema’s : geen gouden standaard

Behandeling •

Extracorporeal shock wave therapy (ESWT)

• • •

acoustische golven verstrooien mechanische energie op de interface van twee substanties met verschillende impedantie high-energy : 1x onder LA of AA low-energy : 3 x wekelijkse sessies zonder anesthesie

Behandeling • •

(Silicone) pre-fab inlegzooltjes Custom-made steunzolen

• •

korte termijn beter na 1 jaar geen verschil meer met pre-fab

Behandeling •

Rust

• • •

Gips Walking boot Night-splints

• • •

Houden enkel in neutrale dorsiflexie Verhinderen fascia plantaris contractuur Literatuur : eerder positief , echter matige bewijskracht

Behandeling •

NSAID

• •

•

cave bijwerkingen !!! In combi-therapie : licht verhoogde efficïentie

Corticoiden

• • •

Iontophoresis Systemisch ?? Lokale injectie

• • •

“Only short term relief of symptoms” : 1 à 2 maanden Risico op fascia ruptuur Verandert ziekteproces niet

Behandeling •

Chirurgie

• • •

• •

release fascia (mediale 3/4 fascia doorsnijden) release N. Tibialis (1e tak vd LPN) resectie beenderig spoor ??

alle operatieve risico’s prospectieve studies nodig

Behandeling •

Experimenteel

• • •

Botuline Toxine in Gastrocnemius PRP (Platelet rich plasma) Dehydrated amniotic/chorionic allograft membrane

Schema Stretching Zolen Splint Rust NSAID CS <3m

ESWT

Chirurgie

3m

>6m

• • • • • • • • • •

Behandeling

Fasciitis plantaris Stress fractuur calcaneum : rust Nodulaire fasciitis = Ledderhose : nooit opereren Nerve entrapment : Baxter’s nerve (1e tak LPN) Inflammatoire arthropathie Tumor Infectie (poly-) Neuropathie Vasculaire insufficiëntie Metabole ziekten : Paget , osteomalacie

Anatomie

Anatomie

Anatomie

Anatomie

N. Peroneus Superficialis

N. Peroneus Profundus

Tarsal Tunnel Syndroom

Tarsal Tunnel Syndroom - RX - MRI - Echo - EMG

Tarsal Tunnel Syndroom

Tarsal Tunnel Syndroom

Medial Plantar Nerve

Jogger’s foot

Lateral Plantar Nerve • • • • • •

1st branch (Baxter’s nerve) Entrapment onder fascia Abductor hallucis Flexor dig min & Abd dig min Laterale voetzool EMG / SSEP Release

Lateral Plantar Nerve

Vandeputte - Acta Orth Belg

Nervus Saphenus • •

Chirurgie mediale malleolus Kanaal van Hunter

Nervus Suralis

• •

Calcaneum # AP chirurgie

Morton Neurinoma • •

Entrapment N. Plantaris onder transvers metatarsaal ligament Etiologie

•

Anatomisch

• •

• •

hyper-extensie MTP Mobiliteit mediale-laterale kolom

Trauma Extrinsiek : RIP , MT#

Morton Neurinoma • • • •

Vrouw > Man Webspace 3-4 Pijn (uitstralend , electrisch) , voosheid , klik DD: MTP synovitis , stress # , plantaire plaat ruptuur

Morton Neurinoma • •

Echo MRI (contrast-stof)

Morton Neurinoma •

Conservatief

• •

•

Steunzolen Injecties

Chirurgisch

• •

Plantair Dorsaal

DANK U

43