Hielpijn en zenuwproblemen in de voet en enkel Dr. Jeroen De Wachter Dienst Orthopedie - Traumatologie AZ Turnhout
Pentalfa 28 november 2013
Anatomie
Anatomie • • • •
fibreuze aponeurose van tuber calcanei plantair uitwaaierend tot basis proximale phalangen beschermd door vetkussen hiel “windlass-mechanisme”
Differentieel diagnose • • • • • • • • • •
Fasciitis plantaris Stress fractuur calcaneum Nodulaire fasciitis = Ledderhose Nerve entrapment : Baxter’s nerve (1e tak LPN)
FASCIITIS PLANTARIS Inflammatoire arthropathie Tumor Infectie (poly-) Neuropathie Vasculaire insufficiëntie Metabole ziekten : Paget , osteomalacie
Incidentie • • • •
USA : > 2 miljoen patienten/jaar 1 op 10 patienten tijdens leven 1% orthopedie consulten “People at risk”
• • • •
•
Staande werk Verhoogde BMI Verkorte Achillespees Pedes cavi
20%-30% bilateraal
•
Etiologie multi-factorieel
• •
• • • •
Intrinsiek : ouderdom , abnormale voetstatiek , BMI , verkorte AP Extrinsiek : slechte schoenen , type en duur activiteiten , (repetitief) trauma
viscieuze cirkel van micro-scheuren , inflammatie , degeneratie (collageen necrose) en chondroide metaplasie chronisch degeneratie-regeneratie proces secundair aan repetitieve stress insertioneel >> midsubstance daling elasticiteit vetkussen hiel
• •
Verouderingsproces lichaamsgewicht
Anamnese •
startpijn
• •
•
eerste stappen uit bed eerste stappen na lang stilzitten
pijn na inspanning
•
Kliniek localisatie
• •
• •
soms uitstraling naar distaal
verkorte Achillespees ? Neurologische evaluatie
• •
• •
mediale tuberkel calcaneum
Radiculopathie L5-S1 Tinel + over N. Tibialis
Atrofie vetkussen hiel ? “squeeze test” calcaneum (stress # ?)
Beeldvorming •
RX : “hielspoor”
• • • •
= tractiespoor van FDB en Abd Hallucis Incidentie populatie : 13,2% In 50% vd fasciitis patienten NIET de oorzaak van fasciitis plantaris
Beeldvorming •
Echografie
• • •
Zeer betrouwbaar Onderzoeker-afhankelijk Superieur aan MR in (vroege) detectie
Beeldvorming •
Scintigrafie : sensitief > specifiek
Beeldvorming •
MRI
• •
Differentieel diagnose Kostprijs , wachttijd
Behandeling • • •
Geen “gouden standaard” Conservatieve therapie maximaal uitputten alvorens aan chirurgie te denken Self-limited condition : 80%-90% spontaan genezen na 10 maanden
Behandeling
•
Behandeling Stretching
• • • • •
Fascia plantaris zelf (Verkorte) Achillespees Zelf oefenen (voor start activiteiten !!!) 7-8 x/d gedurende één minuut Vele schema’s : geen gouden standaard
Behandeling •
Extracorporeal shock wave therapy (ESWT)
• • •
acoustische golven verstrooien mechanische energie op de interface van twee substanties met verschillende impedantie high-energy : 1x onder LA of AA low-energy : 3 x wekelijkse sessies zonder anesthesie
Behandeling • •
(Silicone) pre-fab inlegzooltjes Custom-made steunzolen
• •
korte termijn beter na 1 jaar geen verschil meer met pre-fab
Behandeling •
Rust
• • •
Gips Walking boot Night-splints
• • •
Houden enkel in neutrale dorsiflexie Verhinderen fascia plantaris contractuur Literatuur : eerder positief , echter matige bewijskracht
Behandeling •
NSAID
• •
•
cave bijwerkingen !!! In combi-therapie : licht verhoogde efficïentie
Corticoiden
• • •
Iontophoresis Systemisch ?? Lokale injectie
• • •
“Only short term relief of symptoms” : 1 à 2 maanden Risico op fascia ruptuur Verandert ziekteproces niet
Behandeling •
Chirurgie
• • •
• •
release fascia (mediale 3/4 fascia doorsnijden) release N. Tibialis (1e tak vd LPN) resectie beenderig spoor ??
alle operatieve risico’s prospectieve studies nodig
Behandeling •
Experimenteel
• • •
Botuline Toxine in Gastrocnemius PRP (Platelet rich plasma) Dehydrated amniotic/chorionic allograft membrane
Schema Stretching Zolen Splint Rust NSAID CS <3m
ESWT
Chirurgie
3m
>6m
• • • • • • • • • •
Behandeling
Fasciitis plantaris Stress fractuur calcaneum : rust Nodulaire fasciitis = Ledderhose : nooit opereren Nerve entrapment : Baxter’s nerve (1e tak LPN) Inflammatoire arthropathie Tumor Infectie (poly-) Neuropathie Vasculaire insufficiëntie Metabole ziekten : Paget , osteomalacie
Anatomie
Anatomie
Anatomie
Anatomie
N. Peroneus Superficialis
N. Peroneus Profundus
Tarsal Tunnel Syndroom
Tarsal Tunnel Syndroom - RX - MRI - Echo - EMG
Tarsal Tunnel Syndroom
Tarsal Tunnel Syndroom
Medial Plantar Nerve
Jogger’s foot
Lateral Plantar Nerve • • • • • •
1st branch (Baxter’s nerve) Entrapment onder fascia Abductor hallucis Flexor dig min & Abd dig min Laterale voetzool EMG / SSEP Release
Lateral Plantar Nerve
Vandeputte - Acta Orth Belg
Nervus Saphenus • •
Chirurgie mediale malleolus Kanaal van Hunter
Nervus Suralis
• •
Calcaneum # AP chirurgie
Morton Neurinoma • •
Entrapment N. Plantaris onder transvers metatarsaal ligament Etiologie
•
Anatomisch
• •
• •
hyper-extensie MTP Mobiliteit mediale-laterale kolom
Trauma Extrinsiek : RIP , MT#
Morton Neurinoma • • • •
Vrouw > Man Webspace 3-4 Pijn (uitstralend , electrisch) , voosheid , klik DD: MTP synovitis , stress # , plantaire plaat ruptuur
Morton Neurinoma • •
Echo MRI (contrast-stof)
Morton Neurinoma •
Conservatief
• •
•
Steunzolen Injecties
Chirurgisch
• •
Plantair Dorsaal
DANK U
43
