HEUPPROTHESIOLOGIE. 23 januari 2014 PAO HEYENDAEL RADBOUDUMC

HEUPPROTHESIOLOGIE

23 januari 2014

PAO HEYENDAEL RADBOUDUMC

Prijs:

€ 13,50

PAO Heyendael, Geert Grooteplein 21, Postbus 9101, 6500 HB NIJMEGEN, Telefoon: 024 - 361 70 50 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

2

INHOUDSOPGAVE Programma

5

Voorwoord Prof.dr. A. van Kampen

6

De primaire totale heup in historisch perspectief Dr. B.W. Schreurs en Prof. dr. T.J. Slooff

7

Biomechanische implicaties totale heupprothese Prof.dr.ir. N. Verdonschot

13

Basic principles in cementless THR Prof.dr. J. Geesink

15

Het plaatsen van een totale heupprothese met de derde generatie cemeteringstechniek Dr. J.W.M. Gardeniers en Dr. W.H.C. Rijnen

36

Posterolaterale benadering Dr. J.W.M. Gardeniers en Dr. W.H.C. Rijnen

39

Trochanter-osteotomie bij totale heupprothese Dr. F. van Biezen

44

Minimaal invasieve totale heupprothese: de actuele MIS benaderingen Dr. M.U. Schafroth

48

Prophylaxe en infecties na THA Dr. J.L.C. van Susante

50

Instabiliteit/luxatie na een totale heupprothese Drs. G.G. van Hellemondt

58

PROMs na totale heup prothese Dr. H.J.L. van der Heide

64

Tromboseprofylaxe bij totale heupprothese Drs. G.G. van Hellemondt

68

De pijnlijke totale heuparthroplastiek Dr. B.W. Schreurs

72

3

Beenlengteverschil na totale heupprothese Dr. F. van Biezen

76

Anterolaterale benadering van de heup Dr. M.U. Schafroth

78

ASI surgical technique S. Vehmeijer, M.D., Ph.D.

89

Complex Primary Total Hip Replacement Prof.dr. R. Geesink

90

Gecementeerde totale heupprothesen bij patiënten onder de 40 jaar Dr. D.C.J. de Kam en Dr. B.W. Schreurs

102

Auteurslijst

105

4

PROGRAMMA 23 JANUARI 2014

08.00 08.25

Registratie Welkom en opening Prof. dr A. van Kampen

INTRODUCTIE TOTALE HEUPPROTHESEN 08.30 Quiz Anatomie van de heup 09.00 Geschiedenis totale heup 09.10 Biomechanische aspecten heupprothese 09.25 De ongecementeerde totale heup 09.40 De gecementeerde totale heup 09.55 Discussie

A. van Linge J. Gardeniers D. Janssen R. Geesink J. Gardeniers

COMPLICATIES NA TOTALE HEUPPROTHESE I 10.00 Luxaties 10.15 Beenlengteverschil na THA 10.30 Koffie pauze

G. v Hellemondt F. van Biezen

OPERATIEVE BENADERING BIJ PLAATSING TOTALE HEUPPROTHESE POSTEROLATERAAL 10.50 Introductie posterolaterale benadering W. Rijnen 11.00 Practicum snijzaal (moderator Rijnen) 12.30 Lunch COMPLICATIES NA TOTALE HEUPPROTHESE II 13.15 Prophylaxe en infecties na THA 13.30 PROMS resultaten totale heupen 13.45 DVT en prophylaxe 13.53 Persisterende pijn na THA

J. van Susante H. vd Heide G. v. Hellemondt W. Schreurs

OPERATIEVE BENADERING BIJ PLAATSING TOTALE HEUPPROTHESE ANTEROLATERAAL EN DIRECT ANTERIEUR 14.00 Introductie Anterolaterale benadering M. Schafroth 14.15 Introductie Direct Anterieur S. Vehmeijer 14.30 Practicum snijzaal (moderators Schafroth en Vehmeijer) 16.00 Pauze DE BIJZONDERE PRIMAIRE TOTALE HEUP 16.20 De gecompliceerde primaire heupprothese 16.40 CHD en heupprothese bij jonge patiënten 17.00 Borrel en hapje

R. Geesink W. Rijnen

5

VOORWOORD Prof.dr. A. van Kampen, hoofd afdeling Orthopedie, Radboudumc, Nijmegen

Voor de 13e keer organiseert PAO Heyendael en de afdelingen Orthopedie en Anatomie van het Radboudumc de cursus “Heupprothesiologie”. Ik prijs mij gelukkig dat deze cursus onder het dak van ons UMC plaats vindt en dat ik als hoofd afdeling orthopedie dit voorwoord kan en mag schrijven. Het aantal totale heupoperaties zal in de komende jaren door de vergrijzing ver uitgroeien boven de huidige 22.000. Achtergronden, techniek, indicatiestelling en nieuwe ontwikkelingen rond deze prothesiologie moeten mede daarom breed uitgedragen worden en zullen in deze cursus aan de orde komen. Niet alleen lezingen zullen onderdeel vormen van deze cursus, maar vooral ook het oefenen van gangbare chirurgische benaderingen op vers humaan kadavermateriaal. De cursus is bedoeld voor assistenten in opleiding tot orthopedisch chirurg en moet op termijn landelijk onderdeel worden van het nieuwe, zich ontwikkelende opleiding curriculum voor alle AIOS orthopedie. De eerdere cursussen waren steeds een groot succes. Dat was te danken aan de grote inzet van de organisatoren en het enthousiasme van de deelnemers. Eerder mochten wij tot ons grote genoegen meerdere sprekers van buiten ons UMC verwelkomen en ook deze keer zullen zij een bijdrage leveren. Ik hoop dat hun bijdrage, die van de cursisten en van de “Radboudianen” de cursus opnieuw tot een groot succes zullen maken.

6

DE PRIMAIRE TOTALE HEUP IN HISTORISCH PERSPECTIEF Dr. B.W. Schreurs, orthopedisch chirurg, Radboudumc, Nijmegen Prof.dr. T.J. Slooff, emeritus hoogleraar Orthopedie, Radboudumc, Nijmegen

Met de spreuk van Sir Winston Churchill: “the longer you can look back, the further you can look forward” in gedachte, wil ik U een moment meenemen in de geschiedenis van de ontwikkeling van de heuparthroplastiek. Deze wordt gedefinieerd als: de chirurgische vorming of revisie van een gewricht. Stinchfield onderscheidt in de ontwikkeling van de gewrichtsplastiek van de heup vijf specifieke stadia, die in de afgelopen 175 jaar geïntroduceerd zijn. Deze stadia zijn: de osteotomie, de resectie, de interpositie, de hemi- en de totale heuparthroplastiek. Het mag voor dit gewaardeerde en specialistische gezelschap bekend zijn dat deze operatieve procedures voornamelijk voor afwijkingen van de heup bedoeld waren om pijn te verlichten en functie te herstellen. Laat ik van elk dezer ingrepen een korte beschrijving geven. In 1826 voerde John Rhea Barton uit Philadelphia een heupplastiek uit bij een patiënt met een ankylose van de heup. Middels een subtrochantaire femorale osteotomie verrichtte hij een geplande pseudarthrose om pijn te verminderen en functieverlies te herstellen. Ruim een eeuw later, won de verschuivingsosteotomie, genoemd naar Mc Murray, enorm aan betekenis door toepassing van de ingreep bij het nog min of meer beweeglijke gewricht. Met deze zogenaamde intertrochantaire osteotomieën werd de belasting door het gewricht gereduceerd en het gewichtsdragend oppervlak vergroot. Door deze mechanische component van de ingreep werd het gedegenereerde kraakbeen ontlast en kon regeneratie en remodelering van het kraakbeen plaats vinden. In de vijftiger jaren werden nieuwe impulsen en verfijningen van de operatietechniek door Muller, Bombelli en Morscher onder de naam van correctie-osteotomieën geïntroduceerd. Voor het welslagen van de operatieve procedure wezen zij op het grote belang van preoperatieve planning, het maken van speciale rontgenologische correctie- opnamen en adequate fixatie van de osteotomie, die het gebruik van de gipsbroek onnodig maakte. De beweeglijkheid van het gewricht nam door de ingreep zeker niet toe maar werd afhankelijk van de aangebrachte correctie naar een fysiologischer vlak verlegd. De pijn werd verlicht en vaak werd de progressie van het arthrotisch proces jarenlang uitgesteld. Van dit symptomatische effect heeft men vooral bij de jongere patiënt met coxarthrose gebruik gemaakt om een geplande totale heupvervanging voor enige tijd uit te stellen. Een van de oudste heupoperaties is de excisie of de resectie-arthroplastiek, die dateert van 1928. Zij was primair bedoeld voor de behandeling van de coxitis tuberculosa. Later werd het indicatiegebied uitgebreid voor bacteriële arthritiden en neurologische aandoeningen als athetose en spasticiteit. Aan deze ingreep zijn de namen verbonden van White en Girdlestone. Na resectie van het caput femoris vormt zich ter hoogte van het oude gewricht een pseudarthrose. De operatie leidt tot functionele instabiliteit en een beenverkorting van enkele centimeters. Ondanks deze beperkingen wordt deze salvage met een adequate begeleiding van de patiënt vaak met een voldoende gehonoreerd. De ingreep kreeg als laatste redmiddel een duidelijke opleving na definitief falen van primaire en revisie totale heuparthroplastieken. De interpositiearthroplastiek heeft een lange geschiedenis en was oorspronkelijk bedoeld om de ankylose van het heupgewricht op te heffen en beweeglijk te houden door tussen de 7

botoppervlakken materialen zoals goudfolie, varkensblaas, fascieweefsel en metalen te plaatsen. Marius Smith-Petersen uit Boston was de meest bekende van de vele pioniers op het terrein van de zogenaamde “Mould Arthroplasty”. Vergeleken met de voorgaande modellen van ondermeer Pyrex glas bleek uiteindelijk de metalen cup arthroplastiek een duidelijke verbetering te zijn voor de behandeling van ankylose, arthrose en arthritis van de heup. Echter pijnverlichting, meer beweeglijkheid in het gewricht en correctie van de anatomische structuren werden slechts gedeeltelijk bereikt. De hoop dat het kraakbeen aan beide zijden van de metalen cup zou regeneren bleek ijdel te zijn. Zelfs in de beste handen bleek deze arthroplastiek, die technisch via de Smith-Petersen incisie niet eenvoudig was, tot een gemiddeld succespercentage van 60% na een follow-up van 10 jaar te leiden. Vanwege de langdurige nabehandeling in tractie en met intensieve fysiotherapie behoorde deze ingreep tot de financieel kostbare arthroplastieken. Het was derhalve niet verwonderlijk dat men voor de behandeling van de heuparthrose naar effectieve alternatieven bleef zoeken. Het gebruik van endoprothesen als hemi-prothesen, ter vervanging van de heupkop dateert al vanaf 1890 toen Themistocles Gluck melding maakte van zijn ivoren prothese, die hij met een cement in het bot fixeerde. De tot dan toe gebruikte materialen voor chirurgische implantaten waren zeer gevarieerd zoals hout, ivoor, rubber, glas, bakeliet, folies en dierlijke membranen; echter geen van allen hielden op termijn stand! Roestvrij staal en metaallegeringen van chroom, kobalt, nikkel en molybdeen werden in de tandheelkunde veelvuldig gebruikt en waren inmiddels ruimschoots onderzocht op weefselreacties en processen als elektrolyse en corrosie. In 1933 werd in het Austenal Laboratorium het sterke en corrosiebestendige Vitallium Alloy ontwikkeld, dat door de chirurg Venable en de orthopaedisch chirurg Stuck in ons specialisme werd geïntroduceerd. Dit zelfde materiaal werd in de eind-dertiger jaren door Harold Bohlman, Austin Moore en Thompson gekozen voor de naar hen genoemde cementloze endoprothesen ter behandeling van pseudarthosen en fracturen van het collum en als ”salvage” voor tumoren van het proximale femur. Beide prothesen zijn ook nu nog populair en maken met cementfixatie snelle belasting van het gewricht mogelijk. Tussen 1940-1950 ontwikkelden de gebroeders Jean en Robert Judet de kortgesteelde hemiprothese, vervaardigd uit acryl. Ruim 12 jaar later, in 1954, toen het succes al duidelijk afgenomen was, werd door hen over de klinische resultaten gepubliceerd. Na aanvankelijk goede successen bleek dat de acrylprothese door de combinatie van druk en wrijving slijpfacetten en fissuren op het articulerend oppervlak ontwikkelde, een granulomateuse weefselreactie, de zogenaamde acrylose, veroorzaakte en uiteindelijk in een hoog percentage resulteerde in loslating. Menig orthopaedisch chirurg liet zich door de eenvoud van het implantaat en de procedure verleiden tot het maken van variaties op dit Judet thema waarbij vooral het materiaal acryl versterkt en gemodificeerd werd. Ook werden combinaties van kort- met lang-gesteelde implantaten ontwikkeld zoals de Lippmann, de McBride en de Merle d’Aubigne-Postel hemiprothesen. De fixatie van al deze prothesentypen geschiedde volgens de zgn. press-fit methode, zonder voorbereiding van de mergholte. Om U een indruk te geven van het aantal variaties die in de vijftiger jaren in omloop waren moet U denken in de orde van 50 typen. Het uiteindelijk falen van de femorale hemi-prothese voor de behandeling van coxarthrose, ook toen de meest frequente heupaandoening, was de voornaamste reden het onderzoek naar een betere arthroplastiek voort te zetten. 8

Philip Wiles komt de eer toe de eerste ongecementeerde “all metal” totale heup ontwikkeld te hebben. De voorbereidingen daartoe startte hij in begin dertiger jaren in het Middlesex Hospital in Londen. Sinds 1938 werd in zeer bescheiden mate de arthroplastiek klinisch toegepast bij patiënten met de ziekte van Still. De Tweede Wereldoorlog en de onverwachte introductie van de Judet prothese heeft het werk van Wiles lang gestagneerd. McKee en zijn naaste collega Watson Farrar, beiden uit Norwich [UK] werkten nauw met Wiles samen en hebben in 1951 de naar hen genoemde roestvrij stalen “all metal” McKee Farrar ongecementeerde totale heup geïntroduceerd. De femorale component van deze totale prothese was aanvankelijk de originele, roestvrijstalen Thompson endoprothese. Later in 1956, werd de kop en de hals gemodificeerd teneinde de frequent optredende “impingment” met de acetabulaire component te voorkomen. In diezelfde periode werd door Scales en Wilson de ongecementeerde “all metal” Stanmore Mark I totale heup ontwikkeld. Omdat het indicatiegebied voor deze totaal heupen ruim en het resultaat veelbelovend was werden met name in Europa in korte tijd vele ongecementeerde “metal on metal” totale implantaties uitgevoerd. Echter al vrij snel bleek dat het verwachte succes op termijn uitbleef! Daar waren vele redenen voor zoals de bemoeilijkte fixatie van de ongecementeerde acetabulaire component, de vrees voor metaalovergevoeligheid, de hoge torsiewrijving en het hoge percentage infecties. Dit alles leverde veel problemen op die menig orthopaedisch chirurg deed twijfelen om de stap naar deze nieuwe arthroplastiek te zetten. Deze twijfels werden nog versterkt door de voortvarende promotie van de gecementeerde Low Friction Arthroplasty [LFA] van John Charnley uit Manchester. In het kader van deze lezing wil ik een moment stil staan bij de promotor van de Totale Heup. Charnley, geboren in 1911, behaalde op 24 jarige leeftijd zijn artsexamen en werd hij na de verplichte assistentschappen en vrijwillige stages op laboratoria in 1939 tot Resident Casualty Officer benoemd van de Royal Infirmary. Hier kwam hij voor het eerst in contact met de Orthopaedie en met de orthopaedische coryfeeën Sir Harry Platt en Sir Henry Osmond Clarke. Charnley was goed onderlegd in de basisvakken anatomie, fysiologie en mechanica en had zich in korte tijd een grote technische en chirurgische vaardigheid eigen gemaakt. Toen hij na de Tweede Wereldoorlog naar Manchester terugkeerde, organiseerde hij met grote voortvarendheid een eigen mechanische werkplaats en kreeg hij faciliteiten in het dierenlaboratorium. Na succesvolle experimenten, waarin hij de wrijving en slijtage van gewrichten onderzocht, publiceerde hij in 1958 over zijn eerste klinische ervaringen met de ongecementeerde totale heupvervanging. Daarbij maakte hij gebruik van een roestvrijstalen femorale component en een teflon acetabulaire component. De onvoorziene massieve granulomen, die al vroeg na implantatie bij zijn patiënten optraden, noodzaakten hem de dunne teflonschillen bij 300 patiënten te vervangen door een dikke acetabulaire component van high density polyethyleen, de metalen kopdiameter te reduceren tot 22 mm en beide componenten met cement aan het bot te verankeren. Met de prothese in deze vorm luidde hij in 1958 de Low Friction Arthroplasty in. Charnley hield zich tussen de klinische werkzaamheden door [gemiddeld 25 LFA per week] intensief bezig met research, registratie en documentatie van de patiëntgegevens. Hij beheerste de wetenschappelijke en practische oplossing van het klinische probleem in al zijn facetten. Door de basisprincipes waarop de LFA gebouwd was in essentie niet te veranderen maar steeds aan te passen en de klinische resultaten nauwgezet te blijven controleren werd het succes tot op de dag van vandaag gehandhaafd. 9

De duidelijk aantoonbare verbetering van de primaire stabiliteit van de prothesecomponenten door het gebruik van botcement leidde er toe dat McKee en Scales hun modellen voor cementering aanpasten. Voor vele anderen vormde de LFA op basis van de “metal on plastic” eigenschap een bron van inspiratie voor talrijke modificaties en variaties in het ontwerp. Enkele voorbeelden uit die periode hiervan zijn: 

de Muller banaan, waaraan hij uit piëteit voor Charnley’s pionierswerk de naam van Charnley koppelde;



de gepolijste, dubbeltapse en kraagloze Exeter prothese;



de Aufranc-Turner, de Bechtol, de Harris en de Trapezoidal-28 totale heup.

Waar de procedure vooral voor de behandeling van de vergevorderde coxarthrose op oudere leeftijd was bedoeld werd door het wijdverbreide succes van de arthroplastiek het indicatiegebied verruimd naar jongere leeftijd. Daardoor nam in de zeventiger jaren het aantal heuparthroplastieken exponentieel toe en werd duidelijk waar de zwakke plekken in het ontwerp en de techniek zaten. Door efficiënte maatregelen werden deze complicaties bestreden. Ik wijs hierbij o.a. op het gebruik van antibiotica prophylaxe, het AB-houdend cement, de luchtventilatie, de sterke prothesematerialen, de minitieuse behandeling van de weke delen, het gebruik van botgrafts en de thrombose prophylaxe. Sinds 1978 hebben Miller, Ling, Oh en Harris onafhankelijk van elkaar de cementeringstechniek sterk verbeterd en gepopulariseerd om het gebruik en de techniek te standaardiseren waardoor het resultaat voor de gebruiker voorspelbaar en duurzaam werd. Zij introduceerden hiermee de zgn. moderne cementeringstechniek. Door het duidelijk zichtbare succes van de gecementeerde totale heup trad er in de midzeventiger jaren een geleidelijke stabiliteit op in de ontwikkeling van de heuparthroplastiek. Men was tevreden met het resultaat: klinisch, biomechanisch en materiaalkundig. Vooral de groeiende samenwerking met het jonge specialisme Biomechanica heeft sterk bijgedragen aan de wetenschappelijke ondersteuning en uitbouw van de totale heuparthroplastiek. De ontwerpcriteria voor het implantaat werden aangescherpt, de fixatie van het dode implantaat aan het levende bot werd kritisch geanalyseerd en de invloed van belasting op de periprosthetische botstructuren werd via simulatie in computermodellen nauwkeurig bestudeerd. Veel onderzoekservaringen werden in diermodellen beproefd alvorens ze klinisch in praktijk werden gebracht. Eind zeventiger, begin tachtiger jaren brak de “cement disease” uit. Het gebruik van botcement leidde bij menig orthopaedisch chirurg tot vroege loslatingen van het implantaat, tot endostale osteolyse en moeilijkheden bij het verwijderen van het cement bij revisieingrepen. De oorzaak van dit het falen werd in het gebruik van cement gezocht. Het gevolg hiervan was dat een alternatieve methode, de cementloze fixatie, ontwikkeld werd en nieuwe prothesetypen op de markt kwamen. Deze methode maakt gebruik van het biologische principe van botingroei op en in de oppervlaktestructuur van het implantaat en van het mechanische principe van inklemming [press fit]. In 1971 introduceerde Judet zijn eerste generatie cementloze prothese met een ruw gestructureerd oppervlak van irregulaire projecties en modulaire verbindingen. Mittelmeyer, Zweimuller, Lord en vele anderen bleven niet achter en varieerden de femorale stelen met lokaal wisselende bewerkingen van het oppervlak. Zeker in de beginfase was de klinische toepassing met deze steeds variërende cementloze systemen niet eenduidig hetgeen zijn weerslag had op de sterk wisselende 10

klinische resultaten. Intussen zijn de operatieve technieken, het instrumentarium, ontwerp en materiaal eigenschappen van enkele cementloze componenten zodanig aangepast dat primaire stabiliteit en osseointegratie op midlange termijn redelijk verzekerd is [Sumner en Galante 1991, Schmalzried en Harris 1992,1993]. Echter tot op de dag van vandaag blijven er zorgen op lange termijn. Ik noem hierbij slechts de biocompatibiliteit, de kwaliteit van het ingegroeide botweefsel en de remodeleringsresponse van het periprosthetische bot. In de negentiger jaren is uit follow-up onderzoek gebleken dat door het veelvuldig optreden van endostale osteolyse, het hoge revisiepercentage en dijbeenklachten de indicatie voor de “first generation” cementloze femorale fixatie aan meer critiek onderhevig is geraakt [Bauer et al 1991, D’Antonio et al 1992, Galante en Jacobs 1992, Heekin 1993, Engh 1994]. Op dit moment zijn slechts enkele cementloze typen in gebruik, die sinds de introductie in de tachtiger jaren onveranderd zijn gebleven. Zelfs voor deze systemen is het te vroeg om op termijn van 10 jaar een evaluatie te kunnen maken. Van de beschikbare midterm studies kan gezegd worden dat de resultaten van gelijke orde zijn als de gecementeerde resultaten op dezelfde termijn. Tussen de resultaten van de verschillende cementloze systemen bestaan grote verschillen in succes. Een belangrijke factor die het succes mede bepaalt zijn de uitgebreidheid en locatie van de coating. Ook nu, 40 jaar na de introductie, gaat de totale heuparthroplastiek, gecementeerd en cementloos, nog gepaard met complicaties. Voor beide systemen geldt dat de mechanische loslating de meest frequente afwijking is. Wanneer men de klinische resultaten, verkregen uit multicenter onderzoeken, kritisch evalueert, dan blijkt na vergelijking van de eindresultaten dit multifactoriële proces ook door de individuele chirurg beinvloed te kunnen worden. Jarenlang is op alle fronten veel energie, zorg en geld gespendeerd om het prothesemateriaal, het ontwerp en de cementeringstechniek te optimaliseren. In de laatste decennia zijn er nauwelijks alternatieven ontwikkeld, die gelijkwaardig zijn aan het Charnleyconcept. Op een enkele uitzondering na berusten de verschillen tussen de prothesetypen voornamelijk op het willen hebben van een lokaal tintje zonder dat een wezenlijke verandering in het originele concept uk werd aangebracht. Zonder twijfel mogen wij aannemen dat in de toekomst deze stroom aan “innovaties” zal aanhouden en in weer nieuwe modellen zullen resulteren. In dit kader is het gezegde “l’histoire se repete” in de geschiedenis van de heuparthroplastiek zeker niet misplaatst. Veel meer aandacht en zorg zou besteed moeten worden aan het perfectioneren van de operatieve techniek van de individuele orthopaedisch chirurg. Ik doel hierbij op het optimaliseren van de fixatie, het verkrijgen van een adequate verankering tussen de prothese en het bot. Voor deze verankering , met cement en cementloos, is alleen de operateur verantwoordelijk. De initiële stabiliteit van het implantaat is afhankelijk van de sterkte en uitgebreidheid van die verankering. Hier hangt de toekomst, de levensduur van de prothese in het skelet grotendeels vanaf. Desondanks zullen wij de natuurlijke levensduur van de totale heup moeten accepteren. In zijn allereerste publicatie over de totale heuparthroplastiek had zelf al zijn bedenkingen, die hij als volgt uitsprak : “Objectives must be reasonable. Neither surgeons nor engineers will ever make an artificial hip joint, which will last 30 years and at some time in this period enable the patient to play football”. Vandaar dat de keuze wie opereert zo van belang is, zeker bij patiënten die een hoog risico voor falen hebben. Zo hebben Malchau en Herberts onomstotelijk aangetoond dat de kans op een revisie duidelijk afneemt bij het in praktijk brengen van elk detail van de moderne cementeringstechniek. Wanneer ik voorzichtig in de toekomst blik, voorzie ik dat niet alleen de patiënt maar ook de verzekeraar de operateur kiest , die met zijn implantaat op lange termijn het hoogste scoort 11

in survivalanalysen en het laagste in de rontgenstereometrische studies. Goede, zorgvuldig opgestelde handleidingen hoe tot de juiste keuze van een implantaat te komen, weldoordachte analysen hoe falen van de arthroplastiek kan optreden, zijn overduidelijk voor de beroepsgroep, de verzekeraar en de productleverancier door o.a. Malchau, Herberts, Murray, Linder, Faro en Huiskes in de literatuur beschreven. Vanzelfsprekend hierbij is dat de operateur zelf nauw betrokken blijft in deze multidisciplinaire procesvoering. Scholing, bijscholing, training en oefenen in skill-labs zijn periodiek noodzakelijk om de chirurgische vaardigheden op peil te houden en de technieken te beheersen, of zoals Charnley zei: waarom niet regelmatig lessen en trainen om net zoals bij het beoefenen van sport op niveau te blijven. Dit geldt temeer voor de primaire en revisieingrepen bij patiënten met een verhoogd risico. Een minstens zo belangrijk punt is dat het operatieresultaat en de klinische status van de patiënt in de tijd vervolgd wordt om de geleverde prestatie op het effect van de gevoerde techniek te blijven controleren. Documentatie en registratie van ons medisch handelen acht ik een morele plicht van iedere arts en hoort bij onze dagelijkse werkzaamheden. De orthopaedisch chirurg is verantwoordelijk voor de selectie van de patiënt, voor de keuze van het implantaat, voor de wijze waarop het implantaat aan het bot verankerd wordt en voor de systematische vaststelling van het eindresultaat in gestandaardiseerde evaluatiesystemen. In een jubileum uitgave over 30 jaar totale heup benadrukt Mark Coventry een van de lessen, die hij in die 30 jaar heeft geleerd: “a surgeon should always be able to review his or her experience with unbiased, objective scrutiny”. In dit kader is het noodzakelijk U actief aan te sluiten bij de Landelijke Registratie van Orthopaedische Implantaten. Evenals de National Hip Arthroplasty Register in Scandinavië [1978] kan deze registratie de meest objectieve, statistisch significante informatie leveren over de klinisch lange termijn resultaten van de verschillende typen prothesen en technieken. Men zou zelfs het gegevensbestand kunnen aanvullen met de betreffende rontgeninformatie en de pathologie van het sectiemateriaal en zo men wil, koppeling van deze gegevens aan die van de operateur. Dergelijke registraties zijn waardevolle voorbeelden om na te volgen en geven mede helderheid over de kwaliteit en duurzaamheid van het implantaat dat U gebruikt. Kennis hiervan geeft ook een objectief inzicht in uw persoonlijke chirurgische techniek.

12

BIOMECHANISCHE IMPLICATIES TOTALE HEUPPROTHESE Prof.dr.ir. N. Verdonschot,Universitair docent Orthopedisch Research Laboratorium, Radboudumc, Nijmegen

De levensduur van een heupprothese wordt sterk beïnvloed door biomechanische factoren. Het is daarom van belang te weten welke hoe deze inwerken op het krachten spel in en rondom het heupgewricht. Indien een persoon op één been staat, zou men kunnen verwachten dat de heupcontactkracht ongeveer één maal het lichaamsgewicht (bodyweight of BW) is. Dit is echter niet het geval. Tijdens het staat op een been (bijvoorbeeld de standfase tijdens het lopen) zorgen de abductoren ervoor dat het lichaam rechtop blijft en trekken met 1-2 maal BW de romp recht (zie ook figuur 1). Deze trekkracht resulteert in een verhoogde contactkracht in het heupgewricht wat leidt tot een totale contact kracht van ongeveer 2-3 BW. Deze contactkracht verschilt per activiteit. Bij rennen of het traplopen kunnen de krachten oplopen tot 5 BW; bij valincidenten zijn krachten gemeten van 8 BW. De contactkrachten kunnen worden verkleind door gebruik te maken van krukken. Het is mogelijk om de contactkracht met 50% te reduceren doordat de patiënt een belasting op de kruk uitoefent (aan de contralaterale zijde) van 15% BW. De richting van de contactkracht op de femorale component is tamelijk constant. Dit wordt veroorzaakt door een optimale afstemming van spieren en ligamenten in het gewricht tijdens allerlei activiteiten. Uiteraard worden er ook krachten in A-P richting gegenereerd. De grootte bedraagt ongeveer 0.3 keer BW tijdens het lopen en ongeveer 0.6 BW tijdens het traplopen en opstaan vanuit een stoel.. Deze krachten zijn weliswaar veel kleiner dan de krachten in het coronale vlak, maar kunnen toch fixatieproblemen veroorzaken, omdat een prothese slechts een geringe rotatiestabiliteit heeft. Anatomische afwijkingen (pathologisch of veroorzaakt door chirurgische interventie) leiden tot een afwijkend biomechanisch heupsysteem. Een bot met bijvoorbeeld een grote valgus hoek heeft een verkleinde momentarm voor de abductoren, waardoor de abductoren harder moeten trekken voor een goed evenwicht wat leidt tot een hoge contactkracht in het gewricht (zie figuur 2). Bij een varusbot gebeurt het omgekeerde. Een varusbot (of een prothese met een grote neklengte of kleine nekhoek) lijkt derhalve de voorkeur te hebben. Dit klopt indien men slechts het abductorenmechanisme beschouwt. Dit gaat echter wel gepaard met een verhoogd buigend moment in de nek van het bot (of de prothese), waardoor het bot (of de prothese) kan falen. Het is dus belangrijk om een juiste balans te vinden tussen een gunstige spierwerking en acceptabele krachten in de botten en/of reconstructie. Doordat het menselijk lichaam geoptimaliseerd is, is gebleken dat, over het algemeen, de reconstructie van het oorspronkelijke kopmiddelpunt de meest gunstige balans voortbrengt. Uit onderzoek met computermodellen is gebleken dat door het verhogen van een anteversiehoek met 20° (van 4° naar 24°) de spanningen in de cement mantel met 50% toenemen. Ook het vergroten van de offset werkt spanningsverhogend. Een combinatie van de twee verhoogt de cementspanningen met 67% en zal dus leiden tot sneller faalproces van het cement rondom de prothese. Uiteraard geldt voor cementloze prothesen eenzelfde redenering: een afwijkende anteversiehoek impliceert dat de prothese minder snel zal vastgroeien of sneller zal gaan losraken van het bot. 13

Biomechanische parameters spelen ook een grote rol in het behoud van de botkwaliteit. Het bot remodeleert voortdurend en volgt het principe: ‘use it or loose it’. Als het bot niet wordt belast, zal het gaan resorberen. Wordt het daarentegen zwaar belast dan zal de dichtheid toenemen. Na het plaatsen van een prothese veranderen de spanningen in het bot aanzienlijk. Proximaal in het femur draagt de prothese de belasting en wordt het bot nauwelijks belast. De prothese schermt het bot als het ware af van de belasting; dit verklaart de term ‘stress shielding’ die vaak in de internationale literatuur wordt gebruikt. Des te stijver de prothese des te groter is het stress shielding effect en des te groter de botresorptie. Een ongecementeerde steel is vaak dikker dan een gecementeerde steel en is derhalve veel stijver. Botresorptie is dan ook voornamelijk rondom ongecementeerde prothesen een probleem. Stress shielding treedt ook op rond cups met metal backings (deze zijn veel stijver dan all-poly cups). Klinisch is het echter veel moeilijker om dit te kwantificeren door de complexe drie-dimensionale structuur van het bekken. Er zijn dus vele biomechanische factoren die het krachtenspel rondom het heupgewricht en in de botten beïnvloeden. Een goed begrip van de effecten van deze factoren kan bijdragen tot een kwalitatief betere totale heup reconstructie.

Figuur 1: De abductorspieren trekken de romp in evenwicht. Een hoge heupcontactkracht wordt veroorzaakt door het lichaamsgewicht en de spierkrachten.

Figuur 2: Een varusbot heeft een grotere werkarm voor de abductoren dan een valgusbot. De buigbelasting in de nek van een varusbot is hoger dan bij een valgusbot wat kan leiden tot nekbreuk.

14

BASIC PRINCIPLES IN CEMENTLESS THR Prof.dr. R. Geesink, orthopedisch chirurg, AZM, Maastricht

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

HET PLAATSEN VAN EEN TOTALE HEUPPROTHESE MET DE DERDE GENERATIE CEMENTERINGS TECHNIEK Dr. J.W.M. Gardeniers, orthopedisch chirurg, Radboudumc, Nijmegen Dr. W.H.C. Rijnen, orthopedisch chirurg, Radboudumc, Nijmegen

Het doel van cementering is het verkrijgen van een optimale en sterke cement mantel. In het recente verleden werden gecementeerde totale heupen geplaatst met een primitieve techniek. Het cement werd met de hand in een open kom gemengd en vervolgens in een rol gedraaid. De geknede rol werd als een bol in het acetabulum en van boven in het femur gestopt. De prothese ging er achteraan. Deze eerste generatie techniek wordt ook wel “finger packing” genoemd. Van enige drukopbouw, pressurization, van het cement is natuurlijk geen sprake en de cement-botinterface is van slechte kwaliteit. Vanaf de jaren 70 zijn verbeteringen in de techniek aangebracht, zoals het ontwikkelen van een cementspuit (1970, o.a. Slooff, Nijmegen), het retrograad inspuiten van het cement met proximaal afsluiten van de femurschacht en gebruik van pressurizers in het acetabulum (1975), het plaatsen van een botplug ( 1975), pressurization van het cement na spoelen van het bot (1980) en het gebruik van minder visceuze cementsoorten (1980). Door deze nieuwe methoden die deel uitmaken van de tweede generatie cementeringstechniek, kon een druk worden opgebouwd in acetabulum en femur. De drukken stegen van 0.1 bar bij fingerpacking naar 3.8 bar, en een betere interface en interlock tussen cement en bot werd verkregen. De derde generatie cementeringstechniek heeft hieraan toegevoegd vacuüm mixing van het cement (1985), betere positionering van de prothese d.m.v. goede inbrenginstrumenten, cementspacers op de cup, meerdere kleine en geen grote ankergaten in het acetabulum, centralizers in het femur ( 1987) en het gebruik van high fatigue strength cement (1995). Het gebruik van cement vereist dus geavanceerde technieken die met zorg moet worden toegepast om de goede resultaten van de huidige gecementeerde prothesen zoals die worden gepresenteerd in de Scandinavian Hip Registers te kunnen reproduceren. DE TECHNIEK Preplanning: Een goede preplanning is essentieel. Een indruk wordt verkregen van het te verwachten type en maat implantaat. Tevens is de operateur alert op eventuele abnormaliteiten of technische problemen. (Een bekende uitdrukking met betrekking tot het plannen van heupprothesen: “Failing to plan is planning to fail”). Operatie techniek: Met de dorsolaterale incisie, zoals die in Nijmegen gebruikt wordt, worden na het openen van de fascie de exorotatoren opgezocht en geïdentificeerd. De keuze is om dan de exorotatoren en het kapsel in één laag U-vormig te klieven of de exorotatoren en het kapsel in twee lagen te klieven. Persoonlijk prefereer ik de één-laag techniek. De microvascularisatie tussen kapsel en spieren wordt niet verbroken. De U-vormige flap wordt geteugeld met stevige lange hechtingen om later terug te hechten aan de trochanter major. Het proximale, craniale kapsel wordt doorgenomen en eventueel verwijderd. Het voorste kapsel kan meestal intact blijven of wordt met een schaar of mes geklieft. De zona orbicularis om de femurhals moet worden doorgenomen en de heup kan nu worden geluxeerd met een flexie-endorotatie beweging van het been. Met het been in 60 36

graden flexie, lichte adductie en 90 graden endorotatie ligt de femurhals fraai a vue. De pasprothese wordt over het femur gelegd, zodanig dat het centrum van rotatie van de prothese en de heupkop hetzelfde zijn. Markering van de zaagsnede op de femurhals en afzagen van de heupkop zijn de volgende stappen. Als de hals op de juist hoogte is afgezaagd ziet men nu onder de femurhals de omslagplooi van het caudale kapsel. Dit kan, indien nodig, worden bijgewerkt, vooral als het hypertrofisch is geworden of als er veel synovitis is ( b.v. rheumatoide arthritis ). Het femur kan nu worden gestrekt en ligt aan de voorzijde van het acetabulum met lichte endorotatie. Een Hohmann plaatsen we over de voorrand van het acetabulum en houden hiermee het femur voor het acetabulum. Het gehele acetabulum is nu fraai a vue en de fovea acetabuli kan worden uitgeruimd. Let op, vaak is er een bloeding onder het ligamentum transversum en dit kan gecoaguleerd worden, zeker nadat het ligament is getrimd. Met opklimmende reamers, te beginnen met de kleinste in de fovea, wordt het acetabulum opgeruimd tot de gewenste grootte. Hierbij moet de mediale wand goed beschermd worden. Deze mag niet te dun worden. Het wanden van het acetabulum moeten zover worden opgeruimd tot men fraai bloedend spongieus weefsel ziet. Dreigt de wand te dun te worden dan laten we de sclerose intact, maar deze wordt vervolgens d.m.v. vele kleine, doorsnede 2 mm, boorgaatjes opgeruwd. Interlock van cement is nu mogelijk, want cement op sclerose is obsoleet ! Dit geldt ook voor de vaak wat sclerotische mediale wand. Het maken van drie of vier grote ankergaten in de acetabulaire wanden is m.i. niet meer van deze tijd. Het geeft verhoging van stress rond deze grote cementproppen. Indien nodig kan het hele acetabulum voorzien worden van kleine boorgaatjes. Na deze voorbereiding van de wanden wordt het acetabulum gespoeld met een hoge druk spuit, bone lavage, en het botbed wordt zorgvuldig gedroogd en droog gehouden terwijl het antibioticahoudend cement in een spuit onder vacuüm wordt gemengd. Het cement wordt zo niet meer met de hand aangeraakt en kan na het nogmaals drogen van de wanden worden ingespoten en vervolgens 3 tot 5 minuten gepressurized met een geëigende pressurizer. De acetabulaire prothese met 3 mm hoge cementspacers wordt met behulp van een richtapparaat in de juiste, 20 graden anteversie en 50 graden inclinatie geplaatst. De cementspacers garanderen een goede egale cementlaag van minimaal 3 mm dikte. Belangrijk is te wachten tot het cement kompleet is uitgehard. Vervolgens moet excessief cement zorgvuldig worden verwijderd en de prothese en omgeving worden goed en uitbundig gespoeld met het bone lavage systeem om alle restanten bot en cementpartikels te verwijderen. Deze partikel veroorzaken een hoge graad van slijtage van het polyethyleen en moeten worden verwijderd ! Na spoelen worden schone gazen in de cup geplaatst en het femur wordt gepresenteerd door weer te flecteren, adduceren en te endoroteren. De positie van de chirurg wisselt met die van de assistent, zodanig dat hij/ zij goed in de femurschacht kan kijken. Het gepresenteerde proximale femur, de afgezaagde hals, wordt met een blokbeitel geopend en vervolgens met kanaalruimers wijder gemaakt. De gewenste rasp, behorende bij de bij preplanning besloten prothesemaat, wordt in de schacht gebracht en naar distaal gedreveld zodanig dat deze precies past. De maat van de rasp is de prothesemaat inclusief de cementlaag van 2 – 3 mm. Staat deze op de juiste hoogte dan kan een proefpassing worden gedaan en de hoogte worden aangepast. Tevens kan de beenlengte worden gecontroleerd. Door hoger of lager plaatsen van de steel en of het plaatsen van een langer of korter kopje kan de spanning op de prothese worden geregeld en de beenlengte worden aangepast. Zo kan een perfect passing en functie worden gegarandeerd. Een markering moet gemaakt worden op de hals of trochanter om straks bij plaatsing van de definitieve prothese dezelfde hoogte en stand van de prothese te garanderen. 37

De rasp wordt verwijderd en de grootte en de hoogte, afhankelijk van de gekozen prothesemaat, van de intramedullaire plug bepaald m.b.v. de geëigende instrumenten. Na plaatsen van de definitieve plug wordt de schacht zorgvuldig en enthousiast gespoeld met het bone lavage systeem, vervolgens gedroogd en droog gehouden door een afzuigslangetje onder in de schacht op de plug te plaatsen en via dit slangetje continue af te zuigen. Na vacuüm mengen van antibioticahoudend cement wordt dit met de cementspuit ingebracht op retrograde wijze, te beginnen boven op de plug. Tegelijk met het introduceren van het cement wordt het afzuigslangetje verwijderd en hiermee wordt voorkomen dat er onder in het cement insluitsels van bloed of bot komen. Na afsluiten van de proximale schacht m.b.v. een siliconen seal op de spuit wordt nu 3 –5 minuten gepressurized. Direct na pressurizing wordt de gekozen steel in de gewenste positie en hoogte geplaatst. Hierbij wordt aandacht gegeven aan de markering die we hebben gemaakt op hals of trochanter. Het proximale cement wordt tijdens het uithardingproces afgesloten gehouden m.b.v. een aparte seal en zo blijft het cement onder druk blijft. Dit is essentieel voor een goede interlock van cement en trabeculair femurbot. Na uitharden en verwijderen van excessief cement wordt eerst weer gespoeld met veel vocht. Daarna wordt een proefpassing herhaald en de beenlengte, de ROM en spanning gecontroleerd. De functie moet een vrijheid hebben van minimaal 90 graden flexie en 60 –70 graden endorotatie om luxatieneiging te voorkomen! Het definitieve kopje wordt vervolgens geplaatst, de heup gereponeerd en uitgebreid gespoeld met het bone lavage systeem. Een diepe drain langs de prothesehals zorgt voor goede afvoer na sluiten. De exorotatoren met kapselflap worden met de teugels teruggehecht aan de trochanter major, waarbij de M. piriformis goed diep onder de trochanter wordt gehecht. Na plaatsen van een tweede meer oppervlakkige drain wordt de wond in lagen gesloten. Mobilisatie kan vanaf de tweede dag postoperatief partieel belast met twee krukken.

38

POSTEROLATERALE BENADERING Dr. J.W.M. Gardeniers, orthopedisch chirurg, Radboudumc, Nijmegen Dr. W.H.C. Rijnen, orthopedisch chirurg, Radboudumc, Nijmegen Type Operatie: Total Heup Protheseplaatsing, gecementeerd (links), via de dorsolaterale benadering. Exposure: de dorsolaterale incisie. De huidincisie loopt van ongeveer 10 cm onder de trochanter major over de as van het femur naar het midden van de Trochanter Major, het meest prominerende deel. Van daar buigt de incisie af naar dorsaal in de vezelrichting van de onderliggende M. Gluteus Maximus. Bloedvaatjes in de subcutis worden gecoaguleerd.

De fascie werd geopend over de as van het femur, eerst richting distaal in de wond. Ook nu wordt over de trochanter major naar dorsaal afgebogen naar de fascie van de Gluteus Maximus.

De Bursa Trochanterica wordt scherp doorgenomen en de vezels losgemaakt van de Trochanter Major. Vanuit het proximale deel van de fasciesplijting wordt de Gluteusspier in de lijn van de vezels gespleten door met twee vingers de spiervezels uit elkaar te rekken. Dit kan ook eventueel scherp met het mes of schaar gebeuren. De manuele manier garandeert echter dat de splijting in de vezelrichting gehandhaafd blijft. Ook nu weer worden de spiervaatjes gecoaguleerd. 39

Vervolgens worden de Exorotatoren, de Mm. Piriformis, Gemellus Superior, Obturatorius Internus, Gemellus Inferior en Quadratus Femoris ( van craniaal naar caudaal ) en het kapsel à vue gebracht door de Bursavezels eraf te schuiven of te vegen met een gaas.

De Exorotatoren en het dorsale gewrichtskapsel worden in één laag U-vormig los gemaakt van het femur. De incisie, bij voorkeur met het coagulerend mes, begint op de dorsale acetabulumwand en loopt van dorsaal naar ventraal langs de pees van de M. Piriformis, met sparen van de vezels van de Gluteus Minmus, tot diep onder de Trochanter Major. De Piriformispees zit onder de trochanter major vast !

De U-vormige flap wordt dan gecreëerd door diep onder de Trochanter Major naar distaal af te buigen over het Collum Femoris en vervolgens weer naar dorsaal tussen de vezels van de Obturatorius Internus en de Quadratus Femoris. Let op: het losmaken van de Quadratus Femoris geeft altijd een flinke bloeding door de onderliggende takken van de Art. Circumflexa langs het collum. Er wordt zo een lange flap gecreëerd, kapsel met Exorotatoren, die geteugeld wordt met 2 of 3 lange hechtingen. 40

Rondom het Collum Femoris worden de restanten weke delen verwijderd in de Zona Orbicularis. De kapsel-exorotatoren flap wordt na dorsaal geklapt en ligt tevens als bescherming over de Nervus Ischiadicus, die gepalpeerd kan worden en gecontroleerd op eventueel teveel spanning. Het kapsel wordt T-vormig verder geopend.

De vezels van de Gluteus Minimus, gefixeerd op de craniale pandak, worden voorzichtig losgemaakt van de onderlaag en opgetild en weggehouden m.b.v. een scherpe Homannse haak. Deze spier is nu beschermd en de heupkop ligt craniaal nu ook vrij.

41

De heup kan nu zonder problemen geluxeerd worden. Dit moet zonder kracht gebeuren, want vooral bij osteoporotisch botweefsel is er risico voor een collum- of proximale femurfractuur.

De heupkop wordt, afhankelijk van de gebruikte prothese op de juiste hoogte afgezaagd. Meestal ongeveer een tweetal centimeters boven de Trochanter Minor. Het acetabulum komt nu fraai à vue en in de Fovea Acetabuli kan , al of niet coagulerend, de restanten van het Ligamentum Teres verwijderd worden, alsmede het intraarticulaire vetweefsel. Het ligamentum Transversum, een major landmark voor het positioneren van de nieuwe cup, is benaderbaar en kan , als het verdikt is, worden bijgewerkt. Het Labrum Acetabulaire langs de gehele panrand, kan worden verwijderd. Dit gebeurt met een mes met lang heft van binnenuit het acetabulum. Bestaan er een grote osteofyten onder het Ligamentum Transversum en/of de panrand, m.n. dorso-craniaal, dan kunnen die nu ook met een knabbeltang of beitel verwijderd worden. Vervolgens wordt het acetabulum afgepaald met Charnley-spijkers door de Gluteus Minimus wat verder van de craniale pandak af te raspen en op te tillen.

De pan kan nu worden uitgeruimd met de bij de prothese behorende reamers en de prothese worden geplaatst. Het femur wordt gepresenteerd door het bovenbeen in 70° flexie, 90° endorotatie en 20° adductie te brengen. Het proximale femur is nu uit de wond gericht en is goed benaderbaar.

42

Bij het bestaan van een flexiecontractuur kan de Trochanter Minor nu goed benaderd worden en de pees van de M. Iliopsoas worden geklieft.

De femurprothese kan nu worden geplaatst en gereponeerd. De Nervus Ischiadicus wordt nu nogmaals gepalpeerd onder de kapselflap, gecontroleerd op spanning en mobiliteit. Na uitgebreid spoelen wordt de wond in lagen gesloten. Begonnen wordt met het terughechten van de U-vormig flap Exorotatoren en kapsel, door de teugels terug te hechten aan en onder de Trochanter Major. Hiervoor moeten een of meerdere boorgaatjes gemaakt worden in de Trochanter Major. De hechtingen worden doorgehaald en aan elkaar geknoopt. Onder het kapsel is een zuigdrainage achtergelaten. De Fascia Lata ook over een drain gesloten en tot slot de subcutis en de huid in lagen.

43

TROCHANTER-OSTEOTOMIE BIJ TOTALE HEUPPROTHESE Dr. F. van Biezen, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

De laterale benadering met een trochanter-osteotomie voor het plaatsen van een totale heupprothese is populair gemaakt door Charnley, die eind jaren '60 en jaren '70 deze benadering gebruikte als een intergaal deel voor het inbrengen van zijn Low Friction Arthroplasty (LFA). Er waren drie redenen om deze benadering te gebruiken. Allereerst is er een verbeterde exposure van zowel de voorste als de achterste pijler, waardoor het inbrengen en het positioneren van de prothesedelen optimaal kon plaatsvinden. Ten tweede wordt door het beter positioneren van de prothesedelen en het intact laten van zowel het voorste als het achterste kapsel wordt er een betere stabiliteit verkregen, waardoor minder postoperatieve luxaties. Ten derde wordt door de trochanter-osteotomie de musculatuur van de abductoren intact gehouden en kan zonodig de abductorkracht hersteld worden door de trochanter te distaliseren. In de loop van de jaren '80 en jaren '90 is de populariteit van de trochanterosteotomie zowel bij primaire heupen als bij revisie operaties verminderd. Er werd geleidelijk aan steeds minder gebruik gemaakt van deze benadering. De reden voor de verminderde populariteit van de trochanter-osteotomie kan door de volgende punten verklaard worden. 1. Mogelijke verlenging van de operatieduur. 2. Mogelijke toename van bloedverlies peroperatief. 3. Problemen met de refixatie van de trochanter (nonunion), met daaruit voortvloeiend verminderde abductiekracht met manken, pijn en een verhoogd risico op luxatie. 4. Pijnklachten ter hoogte van de trochanter, ten gevolge van de cerclages. Een en ander heeft er toe geleid dat trochanterosteotomie meestal gebruikt wordt bij de moeilijke primaire heup, zoals bij een ernstige protrusio acetabuli, bij dysplasie, bij congenitale heupluxatie, bij de omzetting van een benige-fibreuze ankylose naar een totale heup en bij de omzetting van een girdlestone naar een totale heup. Voorts bij uitgebreide revisies, waarbij zowel de voorste en/of achterste peiler van het acetabulum in beeld gebracht moet worden en waarbij uitgebreide reconstructies noodzakelijk zijn voor acetabulum dan wel femur. Hierbij enige aantekeningen. Verlenging van de operatieduur en toename van het bloedverlies is steeds een punt van discussie geweest. Een duidelijke uitspraak kan hier niet over gedaan worden, daar in de verschillende artikelen zeer wisselende resultaten worden gegeven. Bekende chirurgen zoals, Wroblewski en Mallory meldden geen dan wel weinig verschil tussen bloedverlies en OK-duur bij het wel of niet verrichten van een trochanterosteotomie. Het belangrijkste argument tegen de trochanter-osteotomie is de nonunion en de daaruit voortvloeiende hinder in de vorm van manken en pijn en eventueel verhoogd risico op 44

luxaties. Het percentage nonunions varieert geweldig. Bij primaire heupen worden percentages gevonden van 0 tot 32%. Wel is duidelijk dat bij de meer ervaren chirurg betere resultaten worden verkregen. Het doel van de refixatie is uiteraard het bereiken van een benige consolidatie zonder migratie van de trochanter. In die gevallen dat geen benige consolidatie optreedt en de trochanter derhalve gaat migreren met breken van de cerclages, kan dit tot klachten leiden in de vorm van manken door de verminderde kracht van de abductoren. Uit meerder onderzoeken blijkt dat indien de trochanter niet meer dan 2 cm naar craniaal migreert dit weinig invloed heeft op de abductiekracht van de gluteus medius daar er dan een fibreuze consolidatie optreedt en het verlies aan abductiekracht waarschijnlijk wordt opgevangen door de musculus tensor fasciae latae. Bij migratie van meer dan 2 cm neemt het percentage klachten in de vorm van manken en krachtverlies van de abductoren beduidend toe. Het niet bereiken van een goede benige consolidatie kan door verschillende factoren veroorzaakt worden. Deze kunnen patiëntgebonden zijn en/of afhankelijk zijn van de chirurgische techniek. PATIËNTGEBONDEN OORZAKEN -

-

-

Ostopenie van de trochanter en het proximale femur kan een belangrijk probleem zijn waardoor de cerclages makkelijk door de cortex van de trochanter heen scheuren iets wat met name gezien wordt bij patiënten die langdurig hun heup niet hebben kunnen belasten ten gevolge van pijn. Bij revisie operaties wordt vaak uitgebreide osteolyse gezien rondom het proximale cement van de femurprothese, waardoor het trochanter massief uit niet meer bestaat dan een dunne cortex zonder spongiosa. Tot slot kan te vroeg belasten ook leiden tot migratie en breken van de cerclages. De functie van de cerclages is vooral gedurende de eerste 6 weken na de operatie van belang. Breken van cerclages in de eerste 6 weken leidt in 50% van de gevallen tot verlies van positie van de trochanter. Derhalve wordt de eerste 6 weken partieel belasten met twee krukken aangeraden. Voorts moeten flexie-adductie bewegingen vermeden worden.

CHIRURGISCH TECHNISCHE OORZAKEN -

Het niet goed reponeren van de trochanter. Daar aan de anterieure zijde de vezels van de gluteus medius korter zijn dan aan de posterieure zijde zal bij een trochanterosteotomie de trochanter met zijn distale deel altijd naar anterieur gericht zijn. Er moet derhalve een goede repositie plaatsvinden, waarbij het naar anterieure gerichte distale deel van de trochanter weer naar posterieur gereponeerd moet worden. Tevens is het van belang dat de trochanter niet onder te veel spanning op het femurbed wordt vastgezet. Bij repositie moet de heup 90 graden gebogen kunnen worden en 10 graden geadduceerd kunnen worden zonder dat de trochanter van zijn plaats gaat. Indien dit niet gelukt moet het bovenste kapsel verder geëxcideerd worden, dan kan de gluteus 45

-

medius voor een deel losgemaakt worden van de laterale iliumvleugel en moeten de osteofyten verwijderd worden. Ten einde draadbreuk van de cerclages zo veel mogelijk te voorkomen dient allereerst kinken van de metaaldraden vermeden te worden. Verder is het van belang dat de cerclages strak over het bot worden getrokken ten einde een losse loop van de draad te vermijden, daar anders door metaalmoeheid de draad kan breken. Indien de draden niet strak over het bot getrokken worden kunnen er ook te veel wekedelen tussen de draad en het bot komen te zitten, waardoor door necrose van de wekedelen weer ruimte op de draad komt met als gevolg bewegelijkheid van de draad en breken van de draad door metaalmoeheid.

Bij een nonunion met een migratie van minder dan 2 cm behoeft in principe geen reoperatie in de vorm van een refixatie plaats te vinden daar in het algemeen de klachten meevallen. Bij migratie van meer dan 2 cm en klachten in de vorm van pijn, manken en eventueel subluxaties danwel luxaties is uiteraard een refixatie van de trochanter te overwegen. Indien de operatie-indicatie instabiliteit van de prothese is moet wel goed beoordeeld worden of de instabiliteit niet veroorzaakt wordt door malpositie van de cup of de steel. Het is belangrijk indien refixatie wordt overwogen niet te lang te wachten daar distaliseren en reponeren van de craniaal gemigreerde trochanter dan steeds moeilijker wordt. Eventuele pijn ter hoogte van de trochanter na een trochanterosteotomie wordt vaak toegeschreven aan de volgende oorzaken. - Promineren van de cerclages en of de getwijnde knopen van de cerclages. - Gebroken cerclages al of niet gepaard gaande met een nonunion. - Nonunion De klachten zouden veroorzaakt kunnen worden door een bursitis die rondom de trochanter ontstaat. Vrijwel alle auteurs zijn het eens dat het verwijderen van de cerclages absoluut geen garantie is voor het verminderen van de klachten. Meerdere series zijn slechts bekend met succes percentages van 30 tot 40%. Dit leidt tot de vraag in hoeverre pijn op de trochanter nu wel veroorzaakt wordt door bovenstaande problemen met de trochanterosteotomie. Hierbij moet men zich goed realiseren dat indien een patiënt na een totale heupprothese pijn op de trochanter heeft al gauw de conclusie getrokken wordt dat dit wel moet komen door de cerclages dan wel de trochanterosteotomie. Bij elke andere benadering zal niet direct de conclusie getrokken worden dat dit het gevolg is van de operatie. Indien overwogen wordt de cerclages te verwijderen lijkt het raadzaam eerst locaal de trochanterregio te marcaïniseren. Bij die gevallen waarbij het marcaïniseren geen verlichting van de pijnklachten geeft moet men zich zeer afvragen of het zinvol is om de cerclages te verwijderen. De techniek van de trochanter-osteotomie die mijns inziens zich het best bewezen heeft is de techniek zoals deze beschreven is door Wroblewski en Shelley in de JBJS volume 67B 1985. Hierbij wordt een intracapsulaire chevronosteotomie verricht met behulp van een giglizaag over een Steinmannpen heen. Het voordeel van deze techniek is dat door de chevronvorm de repositie makkelijker te realiseren is, voorts de rotatoire stabiliteit beduidend 46

beter is dan bij een rechte osteotomie en tot slot door de chevronosteotomie het oppervlak vergroot wordt, hetgeen weer een positief effect zal hebben op de benige consolidatie van de trochanter. Als cerclage techniek wordt gebruik gemaakt van een dubbele draad over de top van de trochanter en een dwarse draad met een springwire (een veer). Doel van de veer is dat bij resorptie van weke delen onder de cerclages toch gedurende een langere tijd een continue spanning gehandhaafd kan worden. Met behulp van deze techniek gelukt het Wroblewski een overall nonunion percentage van 1,8% te hebben bij een serie van 226 patiënten (primaire en revisie operaties).

LITERATUUR 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

Thomas et al. The trochanteric approach to the hip for prosthetic replacement. JBJS volume 57-A (1975) 1128-1133. Charnley et al. Low friction Arthroplasty of the hip. Springer - verslag (1979). Fulkerson et al. Anatomy and osteotomy of the greater trochanter. Arch. Surg. volume 114 (1979) 19-21. Glassman et al. Complications of trochanteric osteotomy. Orthopedic Clinics of North America, volume 23, nummer 2 (1992) 321-333. Wroblewski et al. Reattachment of the greater trochanter after hip replacement. JBJS volume 67B (1995) 736-740. Mc. Carthy et al. The outcome of trochanteric reattachment in revision total hip arthroplasty with a cable grip system. The Journal of Arthroplasty volume 14 (1999) 810-814. Chen et al. Extended slide trochanteric osteotomy for revision total hip arthroplasty. JBJS volume 82-A (2000) 1215-1219. Nicholson et al. Trochanteric union in revision hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty volume 16 (2001) 65-69.

47

MINIMAAL INVASIEVE TOTALE HEUPPROTHESE: DE ACTUELE MIS BENADERINGEN Dr. M. U. Schafroth, orthopedisch chirurg, AMC, Amsterdam

Minimaal invasieve technieken voor totale heupprothesen zijn in de laatste jaren enorm in de belangstelling gekomen, deels omdat er in sommige gevallen spectaculaire resultaten geclaimd werden en deels omdat er ook de nodige problemen zijn opgetreden. Voor de industrie is het tenslotte ook een belangrijk marketing-tool geworden. Het gaat niet om de beperking van de lengte van de incisie, maar vooral om het minimaliseren van de dissectie van spier-, pees- en kapselweefsel. Er bestaat een grote diversiteit aan benaderingen, daarom ook moeilijk vergelijkbaar. Op dit moment zijn er twee tot drie benaderingen, die regelmatig toegepast worden: -de MIS-posterolaterale benadering (one incision): zijligging -de MIS-anterolaterale benadering (one incison) : zij- of rugligging -de MIS-Smith-Peterson benadering (one incision): rugligging In principe maken alle genoemde benaderingen gebruik van klassieke, bekende benaderingen en musculaire intervallen, het verschil zit er in de kortere incisie en de minder uitgebreide dissectie in de diepte, samen met aangepaste instrumenten en positionering van de patiënt. De MIS-posterolaterale benadering is in feite een gewone, maar duidelijk kleinere incisie zo als gebruikelijk voor de posterolaterale benadering, dus met de bekend voor- en nadelen van deze benadering. Er zijn twee aandachtspunten: bij dikke mensen zit het vetweefsel vaak aan de posterieure zijde, zo dat het juist op de plek van de incisie relatief dik is. Verder blijft de verhoogde kans op posterieure luxaties ten opzichte van de anterieure benaderingen. De MIS-anterolaterale benadering maakt gebruik van de klassieke Watson-Jones benadering, dus geen echte internerval plane. Deze benadering kan lastig zijn voor rechte implantaten. Relatief makkelijk te leren, kan verlengd worden, revisies mogelijk. In ideale gevallen blijven zowel m. glut. medius als ook m. glut. minimus volledig gespaard. De n. gluteus superior is bij deze benadering ‘at risk’. De MIS-Smith-Peterson maakt gebruik van een korte Smith-Peterson-benadering, een echte internerval/intermuscular plane. Ook hier zit het probleem in het beperkte overzicht van het femur, vaak komt er een tractietafel aan de pas, verder is ook deze benadering lastig voor rechte implantaten. Tenslotte bestaat er het risico, de nervus cutaneus femoris lateralis te beschadigen. Beperkte mogelijkheid om de incisie zo nodig uit te breiden. Deze benadering is in de laatste twee jaar enigszins populair geworden, met name ook in Frankrijk.

48

De MIS-two-incision techniek wordt nauwelijks meer toegepast, wordt daarom hier niet meer besproken. Er is tot op heden geen evidence voor het nut van deze benaderingen, goede gerandomiseerde studies ontbreken. Een nieuwe benadering is goed, als ze op een goed definieerbare groep van patiënten toegepast kan worden, de geclaimde voordelen op korte en middelbare termijn waar kan maken, een vergelijkbare of kleinere complicatiepercentage kent dan de klassieke benaderingen, en de resultaten op middelbare en lange termijn tenminste even goed zijn.

LITERATUUR 1.

2.

3.

4. 5.

6.

7. 8.

9.

10.

11. 12. 13.

A randomized, prospective study of 3 minimally invasive surgical approaches in total hip arthroplasty: comprehensive gait analysis.Meneghini RM, Smits SA, Swinford RR, Bahamonde RE.J Arthroplasty. 2008 Sep;23 New two-incision minimally invasive total hip arthroplasty: comparison with the oneincision method.Yoon TR, Park KS, Song EK, Seon JK, Seo HY.J Orthop Sci. 2009 Mar;14(2):155-6 Six sigma analysis of minimally invasive acetabular arthroplasty: a preliminary investigation.Heck DA, Stiehl JB.Clin Orthop Relat Res. 2009 Aug;467(8):2025-31. Epub 2009 May 22. Archibeck MJ, White RE Jr. Learning curve for the two-incision total hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 2004 Dec;(429):232-8. Berger RA, Jacobs JJ, Meneghini RM, Della Valle C, Paprosky W, Rosenberg AG. Rapid rehabilitation and recovery with minimally invasive total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004 Dec;(429):239-47. Berger RA, Duwelius PJ. The two-incision minimally invasive total hip arthroplasty: echnique and results. Orthop Clin North Am. 2004 Apr;35(2):163-72. Berger RA. Mini-incision total hip replacement using an anterolateral approach: technique and results. Orthop Clin North Am. 2004 Apr;35(2):143-51. Bal BS, Haltom D, Aleto T, Barrett M. Early complications of primary total hip replacement performed with a two-incision minimally invasive technique. J Bone Joint Surg Am. 2005 Nov;87(11):2432-8. Swanson TV. Early results of 1000 consecutive, posterior, single-incision minimally invasive surgery total hip arthroplasties. J Arthroplasty. 2005 Oct;20(7 Suppl 3):26-32. Ranawat CS, Ranawat AS. A common sense approach to minimally invasive total hip replacement. Orthopedics. 2005 Sep;28(9):937-8. No abstract available Rachbauer F. [Minimally invasive total hip arthroplasty via direct anterior approach.] Orthopade. 2005 Nov;34(11):1103-11. German. Bertin KC. Minimally invasive outpatient total hip arthroplasty: a financial analysis. Clin Orthop Relat Res. 2005 Jun;(435):154-63. Ogonda L, Wilson R, Archbold P, Lawlor M, Humphreys P, O'Brien S, Beverland D. A minimal-incision technique in total hip arthroplasty does not improve early postoperative outcomes. A prospective, randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2005 Apr;87(4):701-10.

49

PROPHYLAXE EN INFECTIES NA THA Dr. J.L.C. van Susante, orthopedisch chirurg, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

50

51

52

53

54

55

56

57

INSTABILITEIT/LUXATIE NA EEN TOTALE HEUPPROTHESE Drs. G.G. van Hellemondt

58

59

60

61

62

63

PROMS NA TOTALE HEUP PROTHESE Dr. Huub J.L. van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog

Survival van de prothese Traditioneel werden de resultaten van protheses uitsluitend uitgedrukt als “survival van de prothese” en werd dit gedaan met een simpele Kaplan Meier (KM) analyse. Hoewel deze survival data belangrijk zijn zitten er wel wat zwakke punten aan: allereerst is de beslissing tot reviseren een beslissing die de orthopeed moet nemen en als hij (onafhankelijk van het klinische resultaat) beslist om niet te reviseren zijn de resultaten erg goed. Een tweede belangrijke kanttekening bij deze traditionele benadering treedt op wanneer het verschil in overlijden van de patiënten in de groepen die vergeleken worden niet hetzelfde is, als er veel patiënten overlijden geeft de KM namelijk een overschatting van het aantal revisies(1). Klinische scores Naast de overleving van de prothese worden er ook klinische uitkomstmaten gebruikt en de meest gebruikte is de Harris Hip Score (HHS). Een belangrijk nadeel van deze score is dat hij wordt ingevuld door een clinicus (en vaak de behandelaar) wat een bias kan geven. De gedachte is dat een score die een patiënt zelf in kan vullen een meer reëel beeld geeft van wat de patiënt zelf vindt. Een klinische score wordt beoordeeld op 3 verschillende facetten(2-4) en de eerste is het meest bekend, maar wellicht te veel benadrukt aangezien een scoresysteem alleen goed is als de twee andere criteria ook voldoende goed scoren. 1 reliability (betrouwbaarheid) 2 validity (is het waar?) 3 responsiveness (verandert de score bij een klinische verandering) Reliability is wat mij betreft overgewaardeerd en zeker bij categorale variabelen(5), ik zal u in een simpel voorbeeld uitleggen waarom. Stel u hebt een weegschaal en u meet het lichaamsgewicht van een persoon. Voor de reliability is het dan van belang dat u de testretest beoordeelt door een persoon 2 maal te meten door dezelfde observer te laten meten en in dit voorbeeld zal die meting erg overeenkomen. U laat ook dezelfde persoon door twee observers wegen en ook hier zult u een hoge waarde vinden. U concludeert dan dat de meting betrouwbaar (reliable) is. Op zich is dat waar, maar het zegt niet of de meting ook “waar” is ofwel dat het gewicht op de weegschaal overeenkomt met het echte gewicht van de patiënt, als de weegschaal altijd 10% te veel aangeeft kan hij nog steeds betrouwbaar zijn, maar niet “waar”. De “validity” wordt weergegeven door de waarden te vergelijken met een andere “echte” waarde, dus in dit voorbeeld met een andere (geijkte) weegschaal. Het is uitermate belangrijk om te kijken wat je wilt meten, een mooi voorbeeld hier van is het artikel van Ailliet et al(6). .Het derde begrip wordt mijns inziens te weinig gebruikt en dat is de “responsiveness to change” ofwel verandert de score als de staat van de patiënt verandert (in het voorbeeld van de weegschaal, geeft de weegschaal een andere waarde aan als de patiënt zwaarder of lichter wordt). Het volgende begrip wat in dat kader van belang is, is het zogenaamde floor- en ceiling effect ofwel veel patiënten hebben de minimumscore of de maximumscore, dus het meetinstrument is wel goed, maar is niet “gevoelig” genoeg. Bij de weegschaal is het maximum 120 kg, maar een deel van de patiënten is zwaarder en krijgen 64

dus een “onterecht” gewicht van 120 kg. Als laatste nog een kleine overweging voor wat betreft de patiënten categorieën: een score mag eigenlijk alleen gebruikt worden bij patiënten bij wie de score is gevalideerd, er zal bijvoorbeeld een groot verschil zijn in de uitkomsten van jonge OA patiënten in vergelijking met RA patiënten, in de eerste groep zal over het algemeen aan hoger ceiling effect zijn. Daarnaast behoort een score ook gevalideerd te worden nadat hij vertaald is, zowel voor wat betreft de taal als ook de culturele verschillen in de patiëntengroep en pijnscore in Japan geeft bijvoorbeeld een heel andere score dan in de westerse landen. Ook bij het analyseren van het effect van een interventie zal het veel uitmaken wat je bronpopulatie is, patiënten met OA in de contralaterale heup en in de wervelkolom stijgen niet zo veel in score dan patiënten met een unilaterale artrose(7). Welk verschil vinden we nou belangrijk? In de literatuur wordt te veel nadruk gelegd op het statistische verschil. Stel, ik heb een interventie en ik wil laten zien dat mijn klinische score verandert bij die interventie. Vrijwel alle (simpele) statistische tests nemen voor deze hypothesetoetsing het aantal patiënten, het verschil en de standaarddeviatie in de baseline-groep. Als ik nu zorg dat de standaarddeviatie in de baseline groep zo klein mogelijk is (bijvoorbeeld allemaal patiënten met een HHS tussen de 40 en 50) kan ik met een relatief kleine groep een klein verschil nog statistisch significant maken, terwijl de klinische score maar enkele punten verandert(8). De begrippen Smallest Detectable Change (SDC) en Minimal Important Change (MID) zijn in dit kader van belang(9-15) en zijn(voor de schouder)keurig weergegeven door van Kampen(16) in zijn proefschrift. Het gaat er om dat patiënten hun klinische scores invullen en daarnaast een “ankervraag” zoals “hoe is uw situatie veranderd sinds de interventie” met antwoorden als slechter, hetzelfde, beter en veel beter kan dan een onderscheid gemaakt worden hoe veel de klinische score gemiddeld verbeterd is bij de groep die beter of veel beter is geworden door de interventie. Vergelijking van de verschillende PROMs Allereerst is het van belang HOE u de scores afneemt, als u dat alleen elektronisch doet zult u een selectiebias introduceren omdat er meer hoogopgeleide jonge patiënten zulle reageren(17). Er zijn verschillende (overzichts)artikelen over outcome measures,Nilsdotter et al(18) vergelijken de meest gebruikte scoresystemen en concluderen dat de HHS onacceptabele ceiling effecten laat zien (>20% heeft de maximum score na de interventie). Een groot voordeel van de HOOS(19) (gebaseerd op de WOMAC) is dat hij gratis gebruikt mag worden, dit in tegensteling tot de SF-36. De HOOS is uitgebreid getest op alle drie de items en scoort hoog(19), er is ook een gevalideerde Nederlandse versie(20;21). De OKS (Oxford Hip Score) is ook een valide instrument met goede scores op de drie beoordelings punten. Er zijn nog wat andere scores, maar om de studies met elkaar te kunnen vergelijken zullen er vergelijkbare scoresystemen gebruikt moeten worden en dan scoren de OHS, KOOS en WOMAC het beste. Om internationaal te komen tot een uniforme manier van rapporteren zullen in grote groepen beslissingen genomen moeten worden wat we als internationale standaard gaan kiezen, maar zo lang dat er nog niet is(22) zullen we ons moeten behelpen. Verder is nog van belang dat veel PROMs meten wat patiënten zouden KUNNEN maar niet wat ze DOEN(23;24)…

65

REFERENTIES (1) Keurentjes JC, Fiocco M, Schreurs BW, Pijls BG, Nouta KA, Nelissen RG. Revision surgery is overestimated in hip replacement. Bone Joint Res 2012 Oct;1(10):258-62. (2) Scholtes VA, Terwee CB, Poolman RW. What makes a measurement instrument valid and reliable? Injury 2011 Mar;42(3):236-40. (3) Terwee CB, Dekker FW, Wiersinga WM, Prummel MF, Bossuyt PM. On assessing responsiveness of health-related quality of life instruments: guidelines for instrument evaluation. Qual Life Res 2003 Jun;12(4):349-62. (4) Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007 Jan;60(1):34-42. (5) de Vet HC, Mokkink LB, Terwee CB, Hoekstra OS, Knol DL. Clinicians are right not to like Cohen's kappa. BMJ 2013;346:f2125. (6) Ailliet L, Knol DL, Rubinstein SM, de Vet HC, van Tulder MW, Terwee CB. Definition of the construct to be measured is a prerequisite for the assessment of validity. The Neck Disability Index as an example. J Clin Epidemiol 2013 Jul;66(7):775-82. (7) Nilsdotter AK, Petersson IF, Roos EM, Lohmander LS. Predictors of patient relevant outcome after total hip replacement for osteoarthritis: a prospective study. Ann Rheum Dis 2003 Oct;62(10):923-30. (8) Terwee CB, Terluin B, Knol DL, de Vet HC. Combining clinical relevance and statistical significance for evaluating quality of life changes in the individual patient. J Clin Epidemiol 2011 Dec;64(12):1465-7. (9) de Vet HC, Terwee CB, Ostelo RW, Beckerman H, Knol DL, Bouter LM. Minimal changes in health status questionnaires: distinction between minimally detectable change and minimally important change. Health Qual Life Outcomes 2006;4:54. (10) de Vet HC, Beckerman H, Terwee CB, Terluin B, Bouter LM. Definition of clinical differences. J Rheumatol 2006 Feb;33(2):434. (11) de Vet HC, Ostelo RW, Terwee CB, van der Roer N, Knol DL, Beckerman H, et al. Minimally important change determined by a visual method integrating an anchor-based and a distribution-based approach. Qual Life Res 2007 Feb;16(1):131-42. (12) de Vet HC, Terwee CB. The minimal detectable change should not replace the minimal important difference. J Clin Epidemiol 2010 Jul;63(7):804-5. (13) Terwee CB, Roorda LD, Knol DL, de Boer MR, de Vet HC. Linking measurement error to minimal important change of patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol 2009 Oct;62(10):1062-7. (14) Terwee CB, Roorda LD, Dekker J, Bierma-Zeinstra SM, Peat G, Jordan KP, et al. Mind the MIC: large variation among populations and methods. J Clin Epidemiol 2010 May;63(5):52434. (15) Keurentjes JC, Van Tol FR, Fiocco M, Schoones JW, Nelissen RG. Minimal clinically important differences in health-related quality of life after total hip or knee replacement: A systematic review. Bone Joint Res 2012 May;1(5):71-7. (16) van Kampen DA, Willems WJ, van Beers LW, Castelein RM, Scholtes VA, Terwee CB. Determination and comparison of the smallest detectable change (SDC) and the minimal important change (MIC) of four-shoulder patient-reported outcome measures (PROMs). J Orthop Surg Res 2013 Nov 14;8(1):40. (17) Keurentjes JC, Fiocco M, So-Osman C, Ostenk R, Koopman-Van Gemert AW, Poll RG, et al. Hip and knee replacement patients prefer pen-and-paper questionnaires: Implications for future patient-reported outcome measure studies. Bone Joint Res 2013;2(11):238-44. (18) Nilsdotter A, Bremander A. Measures of hip function and symptoms: Harris Hip Score (HHS), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), Oxford Hip Score (OHS), Lequesne 66

(19)

(20)

(21)

(22)

(23) (24)

Index of Severity for Osteoarthritis of the Hip (LISOH), and American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Hip and Knee Questionnaire. Arthritis Care Res (Hoboken ) 2011 Nov;63 Suppl 11:S200-S207. Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klassbo M, Roos EM. Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS)--validity and responsiveness in total hip replacement. BMC Musculoskelet Disord 2003 May 30;4:10. de Groot IB, Reijman M, Terwee CB, Bierma-Zeinstra SM, Favejee M, Roos EM, et al. Validation of the Dutch version of the Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score. Osteoarthritis Cartilage 2007 Jan;15(1):104-9. de Groot IB, Reijman M, Terwee CB, Bierma-Zeinstra S, Favejee MM, Roos E, et al. Validation of the Dutch version of the Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score. Osteoarthritis Cartilage 2009 Jan;17(1):132. Alonso J, Bartlett SJ, Rose M, Aaronson NK, Chaplin JE, Efficace F, et al. The case for an international patient-reported outcomes measurement information system (PROMIS(R)) initiative. Health Qual Life Outcomes 2013 Dec 20;11(1):210. de Groot IB, Bussmann HJ, Stam HJ, Verhaar JA. Small increase of actual physical activity 6 months after total hip or knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2008 Sep;466(9):2201-8. Vissers MM, de Groot IB, Reijman M, Bussmann JB, Stam HJ, Verhaar JA. Functional capacity and actual daily activity do not contribute to patient satisfaction after total knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:121.

67

TROMBOSEPROFYLAXE BIJ TOTALE HEUPPROTHESE Drs. G.G. van Hellemondt

68

69

70

71

DE PIJNLIJKE TOTALE HEUPARTHROPLASTIEK Dr. B.W. Schreurs, orthopedisch chirurg, Radboudumc, Nijmegen

De totale heuparthroplastiek is een van de meest succesvolle operaties binnen de hedendaagse geneeskunde waar het symptoomverlichting betreft en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Desondanks heeft een aantal patiënten pijnklachten na plaatsing van een totale heupprothese, waarbij dit bij een klein deel van deze patiënten ernstig en sterk beperkend is. Persisterende pijn na een totale heupprothese rechtvaardigt een zoektocht naar de oorzaak. Een goede anamnese en een nauwkeurig fysisch-diagnostisch onderzoek is hierbij essentieel. Het is van groot belang er bewust van te zijn dat er sprake kan zijn van pijn die is gerelateerd aan de totale heupvervanging zelf, maar dat andere oorzaken de pijnklachten van een pijnlijk of loszittend implantaat kunnen imiteren. DE ANAMNESE Bij de anamnese moet goed uitgevraagd worden wat de patiënt met pijn bedoeld. Uiteenlopende zaken als instabiliteit, stijfheid, spierzwakte, sensibiliteitsverlies of beenlengteverschil kunne door patiënten als pijnklachten na plaatsing worden gepresenteerd. Vraag ook de gehele tractus anamnese uit. Naast rugklachten die zich rond de heup kunnen projecteren kunnen ook gastro-intestinale klachten en urogenitale klachten dit veroorzaken. WAAR ZIT DE PIJN Vraag uit en laat de patiënt aanwijzen waar de pijn in de heup volgens de patiënt zit. Onder pijn rond de heup kan door de patiënt pijn worden verstaan die zich presenteert in een grote regio lopend van de bekkenkam, lumbale wervelkolom, pubisregio, lies, de bil, de trochanter regio tot het gehele bovenbeen. Pijn die uitgaat van het heupgewricht zelf kan worden gelokaliseerd in de lies, de bil, de trochanterregio en de laterale zijde van het bovenbeen. Incidenteel kan het uitstralen naar de lumbale regio. Dit komt echter weinig voor, veel vaker zal pijn vanuit de lumbale regio worden geprojecteerd rond de heup. Pijn vanuit de heup kan uitstralen naar bovenbeen en knie, maar vrijwel nooit de knie passeren. Meestal zal de pijn gelokaliseerd zijn in de lies of in de bilregio. Pijn in de bilregio wordt meestal veroorzaakt vanuit de acetabulaire component. Bovenbeen pijn is geassocieerd met de femorale component. Bovenbeen pijn kwam in het verleden in een verhoogd percentage voor bij goed geplaatste en stabiele ongecementeerde heuprothesen. Een mogelijke verklaring was het grote verschil in stijfheid tussen de stijve steel en het minder stijve bot. Bij de huidige generatie ongecementeerde implantaten komt dit veel minder voor. Scherpe pijn gelokaliseerd in de trochanterregio kan worden veroorzaakt door een bursitis of door prominerend fixatiemateriaal gebruikt bij een trochanterrefixatie.

72

Pijn die uitstraalt tot onder de knie wordt meestal veroorzaakt vanuit de lumbale wervelkolom. Denk bij pijn en/of pareasthesieen in het onderbeen wel aan eventuele partiele letsels van de n. femoralis (pijn en sensibiliteitsafwijkingen voorzijde onderbeen) of de n. ischiadicus (pijn en sensibiliteitsafwijkingen laterale zijde onderbeen, kuit en voet). OP WELK TIJDSTIP NA DE OPERATIE IS DE PIJN ONTSTAAN. Op welk tijdstip na de operatie is de pijn ontstaan is een belangrijke vraag. Daarbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen pijn die vrijwel onmiddellijk na plaatsing van de heupprothese aanwezig is, patiënten die altijd pijnvrij zijn geweest en zich plotseling presenteren met pijn in de heupregio en patiënten die geleidelijk aan weer pijnklachten ontwikkelen na meerdere jaren goed te hebben gefunctioneerd. Als de pijn direct aansluitend na de operatie van de totale heupplaatsing is ontstaan moet worden gedacht aan een infectie of aan een instabiel implantaat. Vraag bij verdenking op pijn ten gevolge van een infectie naar wondgenezingsstoornissen na de operatie, zoals wondonrust en verlengde vochtlekkage via de wond. Ook een extra behandeling met antibiotica onder de diagnose van een oppervlakkig infectie wijst in deze richting. Een andere oorzaak voor pijn direct na de operatie is plaatsing van een implantaat met onvoldoende primaire stabiliteit. Oorzaken kunnen zijn een peroperatieve periprosthetische fractuur of een mismatch tussen het implantaat en het ontvangende botbed. Meestal zal de instabiliteit in de tijd alleen maar toenemen. Vaak kan op de röntgenfoto die diagnose worden gesteld. Patiënten die heterotope ossificaties ontwikkelen na een totale heupprothese presenteren zich ook vaak met onbegrepen pijnklachten, die binnen weken na plaatsing van de heupprothese beginnen. Het beeld wordt vaak duidelijk indien na 6 tot 12 weken de ossificaties ook radiologisch zichtbaar worden. Bij patiënten die altijd goed gefunctioneerd hebben en zich plots melden met pijn in de heup dient een acuut infect te worden uitgesloten. Het betreft meestal hematogene infecten met een virulent micro-organisme. Snelle en adequate diagnostiek is geïndiceerd en bij bevestiging van de diagnose kan met een acute chirurgische ingreep in combinatie met locale en systemische antibiotica getracht worden het implantaat te sparen. Een veel minder voorkomende oorzaak van acute pijn bij een voordien goed functionerend implantaat is technisch falen van het implantaat in de vorm van een steelbreuk. Pijnklachten rond een implantaat dat jaren goed heeft gefunctioneerd zijn vaak geassocieerd met aseptische loslating, periprosthetische (stress)fracturen, polyethyleen slijtage of een laat infect. De pijnklachten bij een aseptische loslating zijn soms pas een laat verschijnsel. Radiologisch is er soms al sprake van zeer ernstig botverlies. De pijn ontstaat vaak pas op het moment dat de bot-prothese structuur instabiel is geworden. WANNEER IS DE PIJN AANWEZIG Pijn ten gevolge van een mechanische instabiliteit van een implantaat is vaak aanwezig als startpijn. De eerste paar passen zijn moeizaam, daarna gaat het beter. Met de toename van de instabiliteit nemen de klachten echter toe en uiteindelijk worden alle activiteiten moeizaam en pijnlijk. Bij pijn die voornamelijk gebonden is aan inspanning, maar zonder de startklachten, moet worden gedacht aan vaatproblemen en aan de lumbale wervelkolom. Een vernauwing in het 73

arteriële traject (bv syndroom van Leriche), geeft pijn in de heupregio en bovenbeenregio bij lopen waarbij er sprake is van claudicatio klachten. Claudicatio klachten met pijn rond de heup kan ook verklaard worden vanuit de lumbale regio bij patiënten met een spinale stenose. Vaak hebben deze patiënten wel rugklachten in de voorgeschiedenis. Bij patiënten die een vasculaire claudicatio hebben gaan de klachten vaak weg op het moment dat ze stilstaan, bij een neurogene claudicatio verdwijnen de klachten meestal pas in zit. Nachtelijke pijn komt bij mechanisch instabiele implantaten voor, maar met name bij het omdraaien. Constant nachtelijke pijn is een alarmsignaal. Een infect van de prothese kan dit verklaren maar het kan ook worden veroorzaakt door een stressfractuur. Daarnaast is de bekkenregio een gebied waar regelmatig maligniteiten worden geconstateerd, vaak betreft het metastaten. Deze worden vaak pas manifest als ze al een flinke omvang hebben bereikt. Aanwijzingen kunnen gevonden worden in de tractus anamnese, daarnaast wijst gewichtsverlies, anorexia en koorts in deze richting. ERNST VAN DE PIJN Probeer inzicht te krijgen in de ernst van de pijn. Vraag naar beperkingen die patiënt ervaart ten gevolge van de pijn, wat er aan gedaan is en zijn medicatiegebruik. Vraag ook naar eerdere pijnproblemen, ook op ander gebied. Pijn is een subjectief verschijnsel en wordt vanuit vele invalshoeken bepaald. Iedere patiënt met pijn in de heupregio na een heupimplantaat verdient een objectief en uitgebreid onderzoek. Indien echter een verklaring voor de klachten uitblijft moet men erg terughoudend zijn met verdere operatieve ingrepen. HET ONDERZOEK Een systematisch en volledig onderzoek is noodzakelijk. Let op het looppatroon. Gestoord bij o.a. antalgische gang, beenlengteverschillen, Trendelenburg gang, zenuwletsel. Onderzoek de patiënt in stand. Kijk naar asymmetrie, bekkenscheefstand, spieratrofie, scoliose. Beide knieën gestrekt? Inspecteer de littekens. Vraag de patiënt te hoesten (hernia). Let bij zijdelingse inspectie op hyperlordose lumbale wervelkolom (rugklachten of een extensiebeperking in heup). Onderzoek in stand de globale mobiliteit lumbale wervelkolom. Bepaal beenlengteverschil met plankjesmethode. Trendelenburgtest uitvoeren. In ruglig pijnlijke gebieden palperen (vooral te localiseren bij locale pijn trochanter). Onderzoek mobiliteit heup. Doe een Thomas test om extensiebeperking vast te stellen. Let vooral op pijn in eindstanden (vaak aanwezig bij loslating). Pijn bij elke beweging wijst meer op primaire botafwijking (fractuur) of infectie. Meet de beenlengtes. Doe de test volgens Galeazzi. Vraag of de patiënt het been gestrekt kan heffen. Test vervolgens de spierkracht. Flexiekracht is verminderd na psoastenotomie. Test in zijlig abductiezwakte. Verricht een neurologische onderzoek. Let op sensibele gebieden en kracht in innervatiegebieden van n. ischiadicus, n femoralis of n. obturatorius. Test de reflexen. Voel naar de arteriële pulsaties. Palpeer in abdomen om eventueel aneurysma uit te sluiten. AANVULLEND ONDERZOEK Verricht standaard röntgenonderzoek van de heup in twee richtingen. Maak altijd opname waarbij gehele bekken zichtbaar is en zorg in ieder geval op een opname geen genitaal 74

afdekking te hebben om abnormaliteiten in sacrum en SI regio te kunnen beoordelen. Vergelijk altijd preoperatieve opname met eerste postoperatieve opname. Vergelijk vroege postoperatieve opname met de laatst beschikbare foto. Migratie, standverandering, osteolyse? Maak ook altijd een opname van de lumbale wervelkolom. Laat bloedonderzoek verrichten, compleet bloedbeeld, BSE, CRP. Indien geïndiceerd kan een botscan of eventueel IGG scan of leukocytenscan worden verricht. Bij verdenking op standsafwijkingen prothese kan een CT scan waardevol zijn. Bij verdenking infectie kan een aspiratie van het heupgewricht onder doorlichting worden verricht, kweken aspiraat. Ter verdere diagnostiek loslating kan eventueel een arthrogram worden uitgevoerd. Bij onbegrepen pijn kan een marcainisatie van de heup worden verricht om te bevestigen dat de pijn uit de heup zelf komt.

LITERATUUR: 1. Revision total hip arthroplasty by Steinberg and Garino. Lippincott Williams and Wilkins uitgeverij 1999. 2. The adult hip by Callaghan, Rosenberg and Rubash. Lippincott Williams and Wilkins uitgeverij 1998.

75

BEENLENGTEVERSCHIL NA TOTALE HEUPPROTHESE Dr. F. van Biezen, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

Veel is er de afgelopen jaren geschreven over mogelijke complicaties na het inbrengen van een totale heupprothese, zoals postoperatieve infecties, postoperatieve luxaties, loslaten van de prothese, zenuwletsel, trombose etc. Weinig daarentegen is er aandacht geschonken aan beenlengteverschil ontstaan na het inbrengen van een totale heupprothese. Men kan zich dan ook afvragen in hoeverre het ontstaan van beenlengteverschil na een totale heupprothese als een complicatie gezien moet worden. In de meeste gevallen zal het beenlengteverschil na een totale heupprothese bestaan uit het langer worden van het geopereerde been. Veel minder zal na het inbrengen van een primaire totale heupprothese het geopereerde been korter zijn geworden. Hoewel beenlengteverschil in de normale populatie tot 2 cm vaak heel gewoon is en meestal asymptomatisch verloopt, geeft het ontstaan van een beenlengteverschil en met name het langer worden van het been na een totale heupprothese vaak meer aanleiding tot klachten. Uiteraard is de preoperatieve situatie van groot belang. Heupafwijkingen met preoperatief reeds een korter been zijn bijvoorbeeld heupdysplasie, coxitis op kinderleeftijd, posttraumatisch arthrose, femurkopnecrose, etc. Ook een loszittende heupprothese waarbij inzakking van één of beide prothesedelen is opgetreden leidt tot een beenlengteverschil. Indien reeds een afwijking aan het geopereerde been aanwezig is waardoor dit korter is zal een verlenging na het inbrengen van een totale heupprothese als minder hinderlijk ervaren worden dan wanneer preoperatief beide benen even lang waren en postoperatief het geopereerde been langer is geworden. De klachten die kunnen ontstaan na het langer worden van het geopereerde been kunnen bestaan uit pijn, die waarschijnlijk te verklaren valt door het hebben van meer spanning op de wekedelen rond de prothese. Uiteraard kan bij beenverlenging tractie op de zenuwen ontstaan, met name de nervus ischiadicus en de nervus femoralis met potentieel zelfs de mogelijkheid tot beschadiging, hetgeen dan uiteraard een goede reden voor pijnklachten is. Voorts kunnen cosmetische problemen ontstaan door het beenlengteverschil, hetgeen vooral in Amerika nog wel eens leidt tot procesvoering. In de literatuur die over beenlengteverschil gaan valt allereerst op dat nagenoeg alle onderzoeken retrospectief zijn. Zeer wisselende percentages van beenlengteverschil na totale heupprothese worden gegeven. Allereerst moet uitgesloten worden dat beenlengteverschil niet veroorzaakt wordt door een abductoren contractuur, doordat de abductoren te strak zijn na de operatie en er een pelvic-tilt ontstaat met een schijnbaar beenlengteverschil. Dit beenlengteverschil is uiteraard mild en is na adductie oefeningen na een aantal maanden geleidelijk gecorrigeerd. Een werkelijk beenlengteverschil daarentegen is ook heel gewoon. Williamsen et al. 1978 laat een gemiddeld beenlengteverschil toename zien bij 150 patiënten van 16 mm (slechts 6 van de 150 patiënten had een been korter dan de preoperatieve stand). Woo et al. laat in 1982 zien dat bij 333 patiënten bij allen het been langer is geworden (gemiddeld 10 mm). 76

Love et al. in 1983 laat bij 18 % een beenlengte toename zien van 1,5 cm. Eenderde van deze 18% had klachten. Het zijn dit soort resultaten die dan ook vaak geleid hebben tot de mening dat toename van beenlengteverschil leidt tot klachten. Hierbij moet wel gemeld worden dat bij al deze series meerdere patiënten zaten die preoperatief een eerder genoemde heupafwijking hadden, waardoor het aangedane been preoperatief korter was dan het niet geopereerde been. Des te interessanter is het artikel van White at al. in 2002 die zich in een prospectieve studie afvraagt in hoeverre het hebben van een beenlengteverschil na een totale heupprothese nu wel of niet belangrijk is. Het voordeel van deze studie is niet alleen dat deze prospectief was, maar dat er ook sprake was van 200 primaire heupen zonder verder aandoeningen aan de geopereerde zijde. Van de 200 heupen waren 143 binnen een beenlengteverschil van 10 mm, 16 hadden een beenverkorting van meer dan 10 mm en 41 een beenverlenging van meer dan 10 mm. Voorts werd er geen relatie gevonden tussen het hebben van een beenverlenging dan wel beenverkorting en de Harris Hipscore en ook werd er geen relatie gevonden tussen beenverlenging dan wel beenverkorting en de Quality of Lifescore (SF 36). Ondanks dit laatste resultaat is het toch ook moeilijk om alle ervaringsfeiten van vroeger te negeren. Hoewel preoperatieve planning belangrijk is blijft men tijdens de operatie gebonden aan de wekedelen spanning die van essentieel belang is voor de stabiliteit van de prothese. Meestal is het langer worden van het geopereerde been dan ook niet te vermijden. Het lijkt dus ook raadzaam om in zoverre dit al niet gedaan wordt bij het bespreken van de complicaties van de operatie ook het langer worden van het been mee te nemen bij de informatie die aan de patiënt preoperatief gegeven wordt.

LITERATUUR 1. Williamson et al. Limb length discrepancy and related problems following total hip joint replacement. Clinical Orthopaedics and Related Research volume 134 (1978) 135-138. 2. Jasty et al. Management of limb length inequality during total hip replacement. Clinical Orthopaedics and Related Research volume 333 (1996) 165-171. 3. Boardman et al. The accuracy of assessing total hip arthroplasty outcomes. The Journal of Arthroplasty volume 15 (2000) 200-204. 4. White et al. Arthroplasty of the hip - Leg length is not important. JBJS volume 84-B (2002) 335-338.

77

ANTEROLATERALE BENADERING Dr. M.U. Schafroth, orthopedisch chirurg, AMC, Amsterdam

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

ASI SURGICAL TECHNIQUE S. Vehmeijer, M.D., Ph.D.

De presentatie kunt u hier downloaden.

89

COMPLEX PRIMARY TOTAL HIP REPLACEMENT Prof.dr. R. Geesink, orthopedisch chirurg, AZM, Maastricht

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

GECEMENTEERDE TOTALE HEUPPROTHESEN BIJ PATIËNTEN ONDER DE 40 JAAR Dr. D.C.J. de Kam en Dr. B.W.Schreurs, Radboudumc, Nijmegen

INLEIDING Totale heupprothesen (THP) worden al 5 decennia lang geplaatst bij patiënten.1,2 De laatste 20 jaar gebeurt dit ook in toenemende mate bij jonge patiënten (<40 jaar) met wisselende resultaten.3-6 Hoger activiteitsniveau, zwaardere belasting van de heupprothese, complexere pathologie, hogere revisie percentages en langer functioneren met de heupprothese; dit zijn slechts enkele factoren die in overweging bij de besluitvorming moeten worden meegenomen bij jonge patiënten. De huidige trend is dat steeds meer orthopedisch chirurgen kiezen voor een ongecementeerde of hybride THP bij de jongere patiënt. Ook was de resurfacing prothese een tijdlang populair bij de Nederlandse bevolking èn orthopedisch chirurgen, maar wegens onverwachte problemen is men per 2012 voorlopig gestopt mety deze implantaten. Om te kunnen spreken van een succesvolle THP heeft de NICE een criterium opgesteld.7 Zij stellen dat een goede prothese een overleving van minimaal 90% moet hebben na 10 jaar. In het Radboudumc worden alleen maar gecementeerde totale heupprothesen geplaatst, ook bij de jongere patiënt. De vraag die hieruit voortvloeit is: Gecementeerde totale heupprothese bij jonge patiënten, controverse of niet? DE EXETER PROTHESE In het Radboudumc wordt standaard de Exeter prothese geplaatst. Deze prothese wordt wereldwijd gebruikt als primaire en revisie prothese en heeft goede resultaten laten zien bij de normale, oudere patiënten populatie.8,9 Tussen januari 1988 en juni 2004 zijn bij 78 patiënten onder de 40 jaar, opeenvolgend 104 Exeter prothesen geïmplanteerd. De gemiddelde follow-up was 6.2 jaar (range 2.0-12.8) en de gemiddelde leeftijd was 31 jaar (range 16-39). In totaal werden 11 heupen (11%) gereviseerd: 3 wegens infectie, 5 aseptische cuploslatingen en 3 wegens recidiverende luxaties (2 kopjes wissels en 1 cup revisie). Van de 3 revisies vanwege infectie is slechts 1 infectie gerelateerd aan de operatie (revisie na 2.1 jaar). De 7 jaarsoverleving van de THP was 87.2% met revisie voor welke reden dan ook als eindpunt. De Exeter steel had een overleving van 95.8% na 7 jaar met als eindpunt revisie voor welke reden dan ook. Er was een overleving van de steel van 100% na 7 jaar als eindpunt revisie voor aseptische loslating werd genomen. Het ziet er naar uit dat de Exeter prothese aan de NICE-criteria gaat voldoen bij jongere patiënten. THE WEAKEST LINK Diverse studies hebben aangetoond dat voornamelijk de acetabulaire component de zwakke schakel is van de THP.3-6 Ondanks verbeteringen in operatie techniek, productie materialen, sterilisatie processen en cup design blijft het revisie percentage wegens cup problemen hoger liggen dan die van de steel. Vooral bij deze patiënten populatie kan de acetabulaire zijde een probleem zijn. Secundaire coxarthrose is vaak de reden om over te gaan tot 102

plaatsing van een THP. Deze secundaire arthrose tgv een onderliggende ziekte gaat vaak gepaard met (fors) botverlies aan acetabulaire zijde. Een techniek om deze acetabulaire deficiëntie te reconstrueren is met bone impaction grafting. Met deze techniek worden de defecten gereconstrueerd met wire-meshes en geïmpacteerde botsnippers. Een onderzoek naar alle gecementeerde cups in patiënten onder de 40 jaar tussen 1988 en 2004 liet zien dat er 166 gecementeerde THP zijn geplaatst bij 121 patiënten. De gemiddelde follow-up was 8,3 jaar (range 2.0-18.5) en de gemiddelde leeftijd was 31 jaar (range 16-39). Van de 166 heupen hadden er 79 een vorm van acetabulaire deficiëntie. Hiervan zijn er 78 (47%) gereconstrueerd met bone impaction grafting. In deze groep zijn totaal 23 (14%) heupen gereviseerd. Er zijn 8 THP gereviseerd wegens infectie na gemiddeld 5.3 jaar (range 2.2-8.1). Vanwege recidiverende luxaties zijn 4 heupen gereviseerd (2 kopjes en 2 cups). Eén heup had revisie nodig na traumatische loslating. Er waren 11 aseptische loslatingen: 1 steel (Charnley Elite plus), 2 THP en in 8 heupen enkel de cup. Van de 10 cuprevisies wegens aseptische loslating hadden er 4 bone impaction grafting gehad. De cups zonder bone impaction grafting zijn gereviseerd na gemiddeld 4.0 jaar (range 1.1-10.0) en de cups met bone impaction grafting na gemiddeld 11.7 jaar (range 4.1-16.8). Dit verschil is significant (p=0.032). Voorlopige resultaten laten een overleving zien van 84% na 10 jaar indien als eindpunt cup revisie voor welke reden dan ook wordt genomen. Aseptische loslating van de cup als eindpunt geeft een overleving van 92% na 10 jaar. De cups zonder bone impaction grafting hadden een overleving van 89.6% na 10 jaar en de cups met bone impaction grafting een overleving van 94.8% na 10 jaar met als eindpunt aseptische cup revisie. CEMENTEREN OF NIET? In de literatuur zijn geen studies gepubliceerd van ongecementeerde THP bij patiënten onder de 40 jaar met een overleving van meer dan 90% na 10 jaar. Er zijn wel resultaten van gecementeerde Charnley prothesen die een overleving hadden van 91-93% na 10 jaar met revisie voor welke reden dan ook als eindpunt.5,6 Tevens zijn er geen studies bekend waarbij de ongecementeerde cups een overleving hadden die voldoen aan de NICE-criteria, dit in tegenstelling tot gecementeerde cups.5,6 Wel is er één studie van ongecementeerde stelen bij jonge patiënten met een overleving van 98.3% na 10 jaar.4 Gegevens uit het Zweedse heupregister van 2006 van patiënten onder de 50 jaar laten ook gunstiger resultaten zien van gecementeerde THP boven ongecementeerde THP en hybride THP, zie figuur 1. 10

103

Figuur 1: Overleving van THP <50 jaar uit het Zweedse heupregister. Links gecementeerd, midden ongecementeerd en rechts hybride THP.10

CONCLUSIES Tot op heden zijn er nog geen studies gepubliceerd die een superieure overleving laten zien van de ongecementeerde of hybride THP boven de resultaten van gecementeerde THP. Enkel van de Charnley gecementeerde prothese zijn resultaten bekend die voldoen aan de NICE criteria. De Exeter steel laat op de middellange termijn zeer goede resultaten zien en lijkt de NICE-criteria te gaan halen in de toekomst. Secundaire arthrose gaat vaak gepaard met acetabulair botverlies, waarbij bone impaction grafting een uitstekende techniek lijkt te zijn voor het reconstrueren van acetabulaire defecten bij jonge patiënten en de overleving van de cup lijkt te doen verbeteren.

LITERATUURLIJST 1. Coventry MB. Lessons learned in 30 years of total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1992;274:22-9. 2. Müller ME. Lessons of 30 years of total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1992;274:12-21. 3. Bsila RS, Inglis AE. Joint replacement surgery in patients under thirty. J Bone Joint Surg Am 1976; 58; 1098-1104. 4. McAuley JP, Szuszczewicz ES. Total hip arthroplasty in patients 50 years and younger. Clin Orthop 2004;418:119-25. 5. Joshi AB, Porter ML. Long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients. J Bone Joint Surg Br 1993;75;4:616-23. 6. Sochart DH, Porter ML. The long-term results of Charnley Low-friction Arthroplasty in young patients who have congenital dislocation, degenerative osteoarthritis, or rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1599-1617. 7. National Institute of Clinical Excellence. Guidance on the selection of prostheses for primary total hip replacement. (Technology appraisal guidance No 2). London: NICE; 2000. http://www.nice.org.uk/pdf/Guidance_on_the_selection_of_hip_prostheses.pdf 8. Williams HDW, Browne G. The Exeter universal cemented femoral component at 8 to 12 years. J Bone Joint Surg Br 2002;84-B:324-34. 9. Hook S, Moulder E. The Exeter universal Stem: a minimum ten-year review from an independent centre. J Bone Joint Surg Br 2006;88-B:1584-90. 10. Zweedsheupregister. http://www.jru.orthop.gu.se/.

104

AUTEURSLIJST

Dr. F.C. van Biezen

orthopedisch chirurg Erasmus MC, Rotterdam

Dr. J.W.M. Gardeniers

orthopedisch chirurg Radboudumc, Nijmegen

Prof.dr. R. Geesink

orthopedisch chirurg AZM, Maastricht

Dr. H.J.L. van der Heide

orthopedisch chirurg-epidemioloog LUMC, Leiden

Drs. G.G. van Hellemondt

orthopedisch chirurg St. Maartenskliniek, Nijmegen

Dr. D.C.J. de Kam

arts-onderzoeker orthopaedie Radboudumc, Nijmegen

Prof.dr. A. van Kampen

hoofd afdeling Orthopedie Radboudumc, Nijmegen

Dr. J.G.M. Kooloos

anatoom Radboudumc, Nijmegen

Dr. W.H.C. Rijnen

orthopedisch chirurg Radboudumc, Nijmegen

Dr. J.L.C. van Susante

orthopedisch chirurg Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

Dr. M.U. Schafroth

orthopedisch chirurg AMC, Amsterdam

Dr. B.W. Schreurs

orthopedisch chirurg Radboudumc, Nijmegen

Prof.dr. T.J. Slooff

emeritus hoogleraar orthopedie Radboudumc, Nijmegen

S. Vehmeijer, M.D., Ph.D.

orthopedisch chirurg Reinier de Graaf Hospital, Delft

Prof.dr.ir. N. Verdonschot

universitair docent, hoofd sectie biomechanica Radboudumc, Nijmegen 105