15-2-2012
Het zieke veulen .
.
Drs. Tilly Spierings Veterinair Centrum Someren
Indeling • Management van de “high risk” drachtige merrie. • Beoordelen normaal neonataal veulen. . • Prematuur/dysmatuur veulen. • Sepsis en septische shock. • Vloeistoftherapie en electrolietenbalans. • Reanimatie in het veld. • Diarree en koliek.
Symptomen • • • •
Te vroege ontwikkeling uier + melkgift. . Purulente uitvloeiing vagina. Excessieve toename buikomvang. Historie van merrie met dystocia, te vroeg loslaten placenta, eerder prematuur veulen of veulen met sepsis.
“High risk” drachtige merrie • Merrie met klinische symptomen van een . abnormale dracht. • Merrie die systemisch ziek is, waarbij er kans is dat de foetus nadelig beïnvloedt wordt.
Onderzoeksmethoden • Purulente uitvloeiing: cervix bekijken met speculum en swab nemen voor BO. . • Progesteron bepalen → niet uitgaan van één meting, kijken naar afwijking in normaal patroon of naar plotselinge daling. • Placentitis geeft vaak premature stijging progesteron en dan fluctuerend patroon. • Melk-electrolyten: pas op!
1
15-2-2012
Onderzoeksmethoden
Normaal verloop
.
progesteron Dag 0
dag 180
dag 305
partus
• Echografie ventraal abdomen. • Hartslag foetus: - 115/min (D170-240) . - 80/min (D320) • Inactieve foetus met hartslag > 100/min dan wel een foetus met hartslag < 50/min duiden op problemen. • Echodensiteit vloeistof allantois/amnion + hoeveelheid.
Onderzoeksmethoden • • • •
CTUP: gecombineerde dikte uterus + placenta. Via rectaal onderzoek nabij cervix. . Voor 300 D: < 7 mm. Risico bij: > 8 mm 271-300 D > 10 mm 301-330 D • Separatie placenta ofwel oedeem.
.
Management
.
• Ten eerste onderliggend probleem . behandelen. • Beoordelen foetus en placenta. • Monitoring verdere drachtigheid en behandeling bijstellen indien nodig.
2
15-2-2012
Wat beoordelen? • Hoe ziek is de foetus? . • Is de partus nabij? • Hoe ernstig is de toestand van de placenta?
Doel behandeling • Controleren infectie en inflammatie placenta. • Bestrijding hypoxie foetus. . • Behouden/verbeteren voeding foetus, daardoor ook verzekeren groei en ontwikkeling . • Soms versnellen maturatie foetus om partus eerder te laten plaatsvinden.
Behandeling
Antibiotica
• Placentitis zorgt voor prostaglandine productie waardoor partus op gang kan komen. . • Breed spectrum AB/antifungale middelen. • Progesteron blokkeert myometriale activiteit en prostaglandine-synthese. • NSAID’s eveneens voor blokkeren PG. • Immunomodulerende middelen voor verminderen effecten cytokines.
• Afhankelijk van antibiogram. • Moet goede penetratie door placenta hebben. . • Gentamycine heeft lagere piek-levels in allantoisvocht → hogere concentraties geven. • TMPS geeft goede concentraties
Behandeling
Hydro-allantois
• Loslaten placenta hetzelfde managen als een placentitis (indien minimaal). . • Indien de gebieden die loslaten toenemen ofwel er zijn tekenen van stress foetus dan partus induceren. • Succes inductie hangt af van maturatie foetus, eventueel 3 dagen dexamethasone (100 mg) voor rijping.
• Ontstaat door afwijkingen aan de placenta. • Vaak achterstand groei foetus, daarnaast soms ook .deformiteiten. • Wenselijk om merrie te induceren, denk aan hypovolemie!
3
15-2-2012
Hernia ventralis
.
Gezond neonataal veulen
.
Beoordelen • Oprichten binnen enkele seconden na geboorte. . • Zuigreflex aanwezig binnen 5-10 minuten. • Poging tot staan binnen half uur. • Moet gedronken hebben binnen 2 uur. • Meconium binnen enkele uren. • Urineren rond 6 uur bij hengstjes, tussen 1012 uur bij merries (300ml/h voor 50 kg).
Beoordelen • Interpretatie bloedonderzoek eerste 24 uur: - hematocriet 0.40-0.52 l/l (0.31-0.40) . - bilirubine 13-99 µmol/l (17-57) - creatinine 160-380 µmol/l (88-150) - lactaat 7-14 mg/l (1-2) - totaal eiwit 45-47 g/l (60-65)
Beoordelen • Hartslag rond 60-80/min rond geboorte, stijgt naar 120-150/min na enkele uren, 80-100/min . uur. na 24 • Ademhaling 60/min in eerste uren, rond 30/min na 24 uur. • Veulen drinkt kleine hoeveelheden tussen 57x per uur. • Drinken 15% van LG eerste 24 uur, 2-3 L biest.
Prematuur/dysmatuur • Prematuur: geboren < 320 dagen, maar niet heilig wegens verschillen drachtduur. Dus . kijken naar individuele drachtduur beter merrie en vóórkomen van het veulen. • Dysmatuur: achterstand intra-uterine groei ondanks normale/verlengde drachtduur.
4
15-2-2012
Oorzaak • Maturatie hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA) axis en stijgen cortisol levels foetus . gebeurt pas 2-3 dagen voor partus. • Doordat deze maturatie eerder plaats vindt, vindt partus eerder plaats.
Oorzaak eerdere maturatie • Stimulatie door infectie placenta/foetus door cytokines op PG synthese. . • Insufficiëntie placenta. • Tweelingdracht. • Ziekte moeder. • Slechte voedingstoestand. • Inductie partus op foute moment.
Klinische symptomen • Klein, floppy ears, zijde-achtige vacht, gewelfd voorhoofd en laxity van pezen en gewrichten. . • Slechte spierontwikkeling en moeite met staan. • Dysfunctie en falen van verschillende orgaansystemen met bijbehorende problemen. • Vaak sepsis en neonataal syndroom.
Bloedonderzoek • Laag totaal WBC en neutrofielentelling. • Juist verhoogd + hyperfibrinemie bij . blootstelling intra-uteriene infectie. • Hypoglycemie en verhoogd creatinine. • Arteriële bloedgasanalyse + O2 saturatie zijn meest gevoelige indicatoren voor functie respiratie en bepalen van een prognose over de vooruitgang.
.
Behandeling • Respiratoire ondersteuning: intranasaal O2, bij onregelmatig adempatroon stimulans . (caffeine (10 mg/kg PO start, 5 mg/kg PO q24h) of doxapram (0.02-0.05 mg/kg/hr)). • Cardiovasculaire ondersteuning: moeilijk, slechte respons, nierfalen. Hoe eerder, hoe beter → urine output, mentale status, lactaat, bloed pH. Ionopressors, infuus.
5
15-2-2012
Behandeling
Prognose
• Nutritionele ondersteuning: enterale voeding vaak moeilijk verdragen omdat er . onvoldoende ontwikkeling darm is, slechte insuline respons. Beter parenteraal, wel enterocyten “voeden”(50ml q6h). • Ondersteuning bewegingsapparaat: stalrust en tijd. Geen verbanden! • Thermoregulatie, antibiotica en plasma.
• Prematuur geboren voordat finale maturatie van de organen heeft plaatsgevonden hebben . extreem slechte prognose. Vaak eerste 12-18 uur verbetering, gaan dan dood. • Indien versnelde maturatie in utero heeft plaatsgevonden is er maturatie van longen en hematopoëtisch systeem, betere prognose. • Lange termijn vaak orthopedische problemen.
Sepsis en septische shock • Sepsis bestaat eigenlijk uit een systemische inflammatoire reactie van het lichaam . onafhankelijk van het oorspronkelijke organisme. • Shock is een verder gevorderd stadium waarbij cardiovasculaire depressie optreedt.
.
Risicofactoren • • • • • •
Placentitis Vroegtijdig loslaten placenta. . Dystocia Ziekte merrie tijdens dracht. Inadequate transfer maternale antibodies. Navel, darmstelsel en respiratoir stelsel zijn ingangspoorten.
Symptomen • Vaak subtiel en niet specifiek. • Plotseling collaps, niet drinken. . • Temperatuur niet betrouwbaar, er kan tachypnee en tachycardie optreden maar hoeft niet. • Slijmvliezen, sclera en kroonranden bekijken voor hyperemie en petechiën.
6
15-2-2012
.
.
Diagnose
Bijkomende problemen
• Bloedonderzoek: degeneratieve linksverschuiving met tekenen toxiciteit . neutrofielen, hypoglycemie, hoog lactaat, verhoogd bilirubine, verhoogd ureum. • Bloedcultuur: in de literatuur wordt het meest een E. coli gevonden.
• Longproblemen: pneumonie. • Gastro-intestinaal: enteritis en diarree (soms ook .ileus en koliek → vloeistof en electrolieten!!). • Septische arthritis en osteomyelitis: kreupelheid en distensie gewrichten (hierdoor slechtere prognose). • Meningitis: depressie, seizures, enz. (slecht).
Behandeling
Antibiotica
HOE EERDER, HOE BETER!!!! .
ANTIBIOTICA CRUCIAAL
• Aminoglycosiden (gentamycine/amikacine) alleen gebruiken bij afwezigheid van . hypovolemie en nierfalen). • Cefalosporines (hoge dosering 2xdd). • Penicillines (ampicilline/benzylpenicilline). • Veulen ≠ volwassen paard!! (bestaan uit meer water, minder vet, minder proteïnes, nieren + lever immature).
7
15-2-2012
Behandeling • Anti-endotoxemisch: NSAID’s, plasma, pentoxyfilline. . • Anti-inflammatoire + pijnstilling: flunixine, meloxicam, firocoxib, butorphanol. • Systemische ondersteuning: veulens zijn hypovolemisch, zuur-base balans verstoord, hypotensie → vloeistoftherapie.
.
Prognose
NMS
Infectie Gram – slechter dan Gram +. Ziekteduur voor doorverwijzing belangrijk. . Vermogen om te staan. Slechter bij isolatie meerdere organisme, meerdere organen aangetast. • Lactaat → normale concentratie lijkt iets over overlevingskansen te zeggen.
• Sepsis zou de onderliggende oorzaak kunnen zijn (maar ook gevolg uiteraard). . • Hypoxie (is oorzaak sepsis) erg waarschijnlijk als oorzaak, maar ook dummy veulens bij een normale geboorte. • Door sepsis verhoogde permeabiliteit bloedhersen-barrière → neuroinflammatie.
Maar ook:
Behandeling NMS
• • • •
• Deze veulens hebben hoge concentraties progestagenen in hun circulatie → deze kunnen . fungeren als neurosteroïden die de bloedhersenbarrière kunnen penetreren. • Hoge concentraties door abnormale bijnierfunctie zou hiervan ook de oorzaak kunnen zijn. • Geeft neurologische symptomen. • Ofwel direct na de geboorte, ofwel na 6-24 uur.
• Ondersteunende therapie!!! • Focus op goede perfusie en zuurstof voor de . hersenen en andere organen. • Vloeistoftherapie. • Zuurstoftherapie. • Nutritionele ondersteuning. • Antibiotica. • “Seizure-control”.
8
15-2-2012
Vloeistoftherapie Hiervoor zijn 4 doelen: • Herstel hypovolemie. . • Behandelen dehydratatie. • Corrigeren electrolieten en zuur-base balans. • Vloeistof voor onderhoud en bestrijding van voortdurend verlies.
Hypovolemie • Geen bepaalde symptomen om dit vast te stellen. • Dus. niet altijd verhoogde hartslag of lage bloeddruk. • Ga er van uit dat als veulen niet gedronken heeft in de laatste 4-6 uur er sprake is van hypovolemie
Vloeistof bolus • 20-80 ml/kg acuut nodig. • Humane therapie. . • Bolus van 1 liter Ringerlactaat zo vlug als mogelijk geven (50 kg veulen). • Veulen opnieuw bekijken, daarna nogmaals bolus. • Meeste veulens minimaal 2 liter nodig, tot 4 gaan.
Vloeistof bolus • Niet bang zijn voor longoedeem, gebeurt zelden. Ondertussen longauscultatie, bij . optreden “crackles” furosemide toedienen. • Idem voor hersenoedeem, inadequate perfusie van hersenen is veel erger door ischemie tgv de hypovolemie.
Welke vloeistof?
Wanneer voldoende? • • • •
Hartslag omlaag (indien hoog) Urineren . Attenter Stijgen bloeddruk
• • • •
Ringer = beste Colloiden: onduidelijk (<35 g/l totaal eiwit) . nee, veulens zijn meestal zuur NaCl: Hypertone: nee, krimpen hersenen, cerebrale bloedingen, permanente schade • NaHCO3: nee, meeste veulens zijn zuur, komt door lactaat, ook respiratoir insufficient • 5% glucose: weinig zinvol, geen voedingsbron, laat Na zakken
9
15-2-2012
Dehydratatie • Voor onderhoud en om verlies tegen te gaan. • 4-5 ml/kg/uur, zonder enterale vloeistof. . • Dichtheid urine: zeer belangrijke parameter (bij normale nierfunctie)!! • Eerste parameter die stijgt bij onvoldoende vloeistof. Normaal tussen 1.001-1.008.
Electrolyten • • • • •
Na Cl . K Ca Mg
Na
K
• Hyper ↔ hypo. • Hypo vaak bij veulens met diarree (<122), erg . typerend is wiebelen met de tong en andere neurologische symptomen. • Behandelen met NaHCO3 indien er geen sprake is van hypochloremie, anders met NaCl. • Na verhogen met 1 mmol/L/hr (niet vlugger).
• Bijna alle veulens zijn hypokalemisch. • Max toevoeging: 0.5 mmol/kg/hr . • PO toevoeging veel efficiënter dan IV, 0-1-0.2 g/kg/dag in yoghurt • Indien geen effect → denk aan Mg (nodig voor ATP productie, ATP wordt gebruikt voor kanaal dat Na-K in de cel regelt) • Hyperkalemie: blaasruptuur
Ca
Mg
• Niet te nerveus zijn bij laag Ca, dit beschermt namelijk tegen endotoxaemie. . • Indien echt te laag < 0.85 mmol/L, en bij symptomen (ataxie en zwakte) kun je Ca bijgeven (Ca-borogluconaat, Vit D).
• Door verminderde opname, GI-verlies, verandering in verdeling, via nier, . hypofosfatemie, zuur zijn. • Toevoegen als < 0.35 mmol/l. • 16-64 mmol/kg (4-16 mg/kg) over 4-6 uur magnesiumsulfaat. • HyperMg komt eigenlijk niet voor.
10
15-2-2012
Reanimatie in het veld
Wanneer? • Meer dan 30 seconden snakken naar adem of duidelijke dyspnee. . • Geen ademhalingsbewegingen. • Geen hartslag. • Hartslag < 40/min.
• Respiratoir. . • Circulatoir
→ LUCHTWEG, ADEMHALING, CIRCULATIE ←
Hoe? • Veulen in laterale recumbency op een harde vlakke ondergrond. . • Als er ribben zijn gebroken, deze onder leggen. • Hoofd gestrekt. • Neus en mond vrij maken. • Droog wrijven.
Respiratoir • Indien mogelijk intuberen (via neus, anders via mond). . • Anders mond-op-neus beademing, slokdarm zachtjes dichtknijpen. • 10-20 keer per minuut.
Circulatoir • Thoracale compressies op hoogste gedeelte thorax (handbreedte achter triceps). . • 90-120 keer per minuut. • Tussenin geen druk op thorax. • 15x thorax, 2x beademen (niet tegelijk). • Met twee: doorgaan tijdens beademen.
.
11
15-2-2012
Drugs • Epinefrine: 0.001-0.02 mg/kg IV (0.5-1 ml voor 50 kg), indien na 2 minuten CPR geen . verbetering. Iedere 3-5 minuten herhalen. In trachea, 5-10 ml voor 50 kg. • Niet: atropine, calcium en doxapram.
Wanneer stoppen? • Positieve lichtreflex pupil geeft aan dat circulatie herstelt. • Een .gedilateerde, gefixeerde pupil is een slecht prognostisch teken. • Stoppen wanneer hartslag > 60/min is. • Ademhaling > 15/min. • 15 minuten CPR geen circulatie → dood.
Na reanimatie
Koliek
• Consequenties perinatale asfyxia soms pas na 24-28 uur zichtbaar. • Kan .leiden tot syndroom: hypoxic ischaemic encephalopathy / neonatal maladjustment syndrome. • Indien kostbaar veulen beter doorsturen voor intensive care. • Zuurstof essentieel.
• Leeftijd veulen belangrijk: - congenitale afwijking duidelijk binnen enkele . uren na geboorte. - meconium impactie na 24-48 uur. - uroperitoneum tussen 2-5 dagen. • Niet GI: gebroken rib, uroperitoneum, neurologisch, pleuritis en pneumothorax.
Koliek
Kolieksymptomen
• Essentieel om snel te beslissen of chirurgie geïndiceerd is, veulen is vlug systemisch . gecompromitteerd. • Ook kan een veulen minder goed tegen abdominale pijn, daarom ernst van de pijn geen indicator voor ernst koliek of voor de oorzaak ervan.
• • • • • • • •
Auscultatie Slijmvliezen . Buikomvang Reflux Echografie Bloedwaardes Buikpunctie Röntgenfoto’s
12
15-2-2012
Koliekoorzaken • • • • • •
Meconium Congenitale defecten . Hypoxic enteritis/necrotiserende enterocolitis Ileus Diarree veulenhengstigheid Enterocolitis
Koliekoorzaken • • • • •
Hernia Colonverplaatsing/volvulus . Peritonitis Uroperitoneum Impactie dunne darm
Maagzweren
Diarree
• Typisch kan plotseling op de rug liggen zijn. • Kan door ischemie komen. . • Meeste zieke veulens hebben een basisch milieu in de maag, zuur in de maag beschermt tegen overgroei pathogenen. Dit kan een reden zijn om geen Gastroguard® te gebruiken, maar sucralfaat.
• Belangrijk om veulen te isoleren. • Diarree leidt tot hypovolemie, . hypoalbuminemie, coagulopathy, acidose en shock. • Vaak is oorzaak niet meer te vinden, maar kan zowel infectieus als niet-infectieus zijn.
Infectieuze oorzaken
Niet-infectieuze oorzaken
• Salmonella: van milde enteritis tot ernstige septische shock. . • Clostridium: vaak in de eerste 48h. Geeft distensie, koliek, bloederige diarree, hoge mortaliteit. • Lawsonia: 3-6 maand oud. Depressie, koorts, gewichtsverlies, diarree, hypoalbuminemie. • Rotavirus: < 3 maand. Lactose-intolerantie.
• Iatrogeen: verstoren flora door antibiotica. • Nutritioneel: lactose intolerantie of . dieetveranderingen. Lactose intolerantie wordt vaak gezien → parenterale voeding.
13
15-2-2012
Behandeling • Vochtverlies vervangen, electrolietenbalans herstellen. . • Plasma of hetastarch • Antibiotica??? • Anti-inflammatoir.
Vragen?
.
14
