WHO High 5s SOP for High Risk medicatie
PatVei
Erica van der Schrieck-de Loos, Project leader WHO H5s LTA NL CBO Dutch Institute for Healthcare Improvement High Risk medicatie, veiligheidscoördinatoren, NVZ & NFU Meeting Moods, Beatrix theater, NL, 10 maart 2014
Voorschrijven en toedienen US: 1,5 milj. pt schade, duizenden doden
3,5 biljoen dollar per jaar
Rozman C. Current and future status of internal medicine, 2005. Available from: www.icim.intramed.net/english/documentos.htm
67% ptn ≥ fout voorschrijven 46% medicatiefouten: nieuwe medicatie bij opname of ontslag Adverse events: ook door fouten met CIMs Sullivan C et al. Medication Reconciliation in the acute care setting: opportunity and challenge for nursing. J. of Nursing Care Quality 2005: 20(2):95-98 Reconcile medications at all transitions points. IHI Patient Safety Medication Systems Changes. Cambridge, MA, Institute for Healthcare Improvement Leotsakos A, et al. High 5s: Addressing excellence in patient safety. Management: patient safety. World Hospitals And Health Services. 45(2): 19-22
Conc. potassium chloride solution > 0.04 mmol/ml Unfractionated heparin >1,000 units/ml Injectable morphine >15 mg/ml
“Death or serious harm”
AE CIMs: mis-selectie door look-alike etikettering/verpakking Of fouten m.b.t. dosis toedieningssnelheid Onjuiste berekening, meting en verdunning
Leotsakos A, Caisely L, Karga M, Kelly E, O’Leary D, Timmons K, High 5s: Addressing excellence in patient safety. Management: patient safety. World Hospitals and Health Services. 45 (2): 19-22
WHO High 5s SOP for High risk medicatie 1. SOP story 2. SOP strategy 3. SOP steps
1. SOP story WHO Global Network Singapore Ministry of Health
German Agency for Quality in Medicine/ German Coalition for Patient Safety WHO Collaborating Centre for Patient Safety: The Joint Commission
NL - CBO Dutch Institute for Healthcare Improvement Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare USA Agency for Healthcare Research & Quality
France Haute Autorité de Santé Trinidad & Tobago Ministry of Health
WHOPatient Safety Programme 2007 formal letter of support
1. SOP story
Clinicus
Afdeling
Ziekenhuis
Wereldwijd
Leotsakos A, Zheng H, Croteau R, Loeb JM, Sherman H, Hoffman C, Morganstein L, O’Leary D, Bruneau C, Lee P, Duguid M, Thomeczek, Van der Schrieck-de Loos E, Munier B. Standardization in patient safety: the WHO High 5s project. Int. J. for Quality In Health Care. Accepted for publication 19 January 2014: 1-8 10.1093/intqhc/mzu010
1. SOP story
1. Correct procedure at correct body site 2. Medication accuracy at care transitions 3. Concentrated Injectable Medicines
1. Antonius Ziekenhuis 2. Rivas Beatrixziekenhuis 3. Diakonessenhuis 4. Elkerliek Ziekenhuis 5. Franciscus Ziekenhuis 6. HagaZiekenhuis 7. MC Alkmaar 8. St. Franciscus Gasthuis
9. Tergooi 10. UMC Groningen 11. UMC St Radboud 12. VUMC 13. ZGT 14. Zkh Gelderse Vallei 15. Zkh Rivierenland
1. SOP story 100 90
before SOP
Patients (%)
80 70 60 50 40 30 20 10 0 A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
1
Hospitals
Van der Schrieck-De Loos et al., 2010-2013
2
Y
Z
1. SOP story 100 90
before SOP
Patients (%)
80 70 60 50 40 30 20 10 0 A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
1
2
Hospitals
Van der Schrieck-De Loos et al., 2010-2013
y
z
1. SOP story
Via WHO project …, is inmiddels aangetoond dat in Nederland 75% reductie in het aantal onjuistheden in het actuele medicatieoverzicht gerealiseerd kan worden door het hanteren van de … Standard Operating Procedure (SOP)”.
IGZ 2012: De Veiligheid telt : p.27, 28]
1. SOP story
“Het blijkt echter een investering die zich snel terugverdient. Medicatie die ten onrechte wordt gegeven of juist niet wordt gegeven terwijl dit wel nodig was, leidt voor de patiënt en dus voor het ziekenhuis tot ongewenste situaties en daardoor ook tot meer kosten”. IGZ 2012: De Veiligheid telt : p.27, 28]
1. SOP story
“Een deel van deze thema’s zijn ook onderdeel van het WHO High 5’s project, dat als doel heeft internationale standaardprotocollen te ontwikkelen voor vijf patiëntveiligheid thema’s”
NIVEL 2013: Implementatie VMS veiligheidsprogramma. Evaluatieonderzoek in NL ziekenhuizen.: p. 103
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Albert Schweizer Zkh Antonius Zkh, Sneek Erasmus MC Flevo Ziekenhuis Haga Ziekenhuis Maasstad Ziekenhuis Martini Ziekenhuis Meander MC
9. Medisch Centrum Alkmaar 10. Reinier de Graaf Groep 11. Rijnland Ziekenhuis 12. St. Jansdal Ziekenhuis 13. Tergooi 14. Westfries Gasthuis 15. Elkerliek Ziekenhuis 16. Van Weel Bethesda Zkh
WHO High 5s SOP for High risk medicatie 1. SOP story 2. SOP strategy 3. SOP steps
2. SOP strategie “The way to prevent tragic deaths from accidental intravenous injection of concentrated KCL is excruciatingly simple - …
organizations must take it off the floor stock of all units. Its one of the best examples I know of a ‘forcing function’ a procedure that makes a certain type of error impossible. ”
Lucian L. Leape, M.D. Harvard School of Public Health (WHO H5s GSK p. 1)
2. SOP strategie
Preventie: voorbereiding, opslag, toediening Kalium chloride, Heparine, Morfine Minimaliseer opslag & gebruik - RTU/RTA
Leotsakos A, Caisely L, Karga M, Kelly E, O’Leary D, Timmons K, High 5s: Addressing excellence in patient safety. Management: patient safety. World Hospitals and Health Services. 19-22
2. SOP strategie
Minimaliseer look-alikes + gescheiden opslag Gekwalificeerde medewerkers + hoeveelheid Prominente waarschuwing op elke eenheid
WHO High 5s Action on Patient Safety – SOP for CIM who,int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/en/index.html http://pharmacy.auburn.edu/barkebn/2005/Spring/PYPC7810/LitSearch/New%20JCAHO%20medication%20mana gement%20standards%20for%202004.pdf
2. SOP strategy
Small changes = sustainable
WHO High 5s SOP for High risk medicatie 1. SOP story 2. SOP strategy 3. SOP steps
3. SOP steps
a. Insuline voor IV toediening b. Heparine voor IV toediening d. Natriumchloride >0,9% (>0,154mmol/ml) e. Kaliumchloride ≥ 14,9% (2mmol/ml) f. Magnesiumsulfaat ≥ 50% g. Geneesmiddelen voor epidurale toediening
3. SOP steps
1. Vereenvoudig CIM protocollen. 2. Minimaliseer opslag en gebruik vervangen met RTU/RTU inj.tb. producten (niet verdunnen voor gebruik)
3. SOP steps
Risico’s minimaliseren bij CIM op afdeling Multidisciplinaire SOP: veilig voorschrijven, opslaan, voorbereiden en toedienen
3. SOP steps
Demografisch profiel en inventarisatie CIMs Written policy on storage CIM Projectplan en procesanalyse
3. SOP steps
Uitkomst & proces indicatoren per CIM VIM meldingen en kwaliteit voorschriften Landelijke exchange en site visits buddies
