Het wit maken van tanden is niet zonder risico's In de VS is het al de gewoonste zaak van de wereld en dat lijkt het nu ook in ons land te worden: het bleken van je tanden met doe-het-zelf middelen voor thuis van de drogist, in een speciale kliniek of bij de tandarts. Werken al die middelen en hoe veilig zijn ze? Dat hebben we aan tandarts Hans van Pelt gevraagd van de opleiding Tandheelkunde & Mondhygiëne van de Rijksuniversiteit Groningen. Om tanden te bleken is peroxide nodig. Dat is een een hele agressieve stof die bij een hoge dosering onherroepelijk het glazuur broos en poreus maakt waardoor je veel sneller vatbaar bent voor slijtage en dergelijke. Het is dan ook zaak dat het bleken onder toezicht van een tandarts gebeurt met een niet al te hoge concentratie peroxide. Het is wetenschappelijk bewezen dat tot 6% peroxide niet schadelijk is maar de meeste tandartsen gebuiken gels met 15 tot zelfs 30% peroxide. In kant-en-klare bleekproducten die bijvoorbeeld bij de drogist te koop zijn mag niet meer dan 0,1% peroxide zitten. Wij hebben echter op geen enkele verpakking kunnen achterhalen hoe hoog de percentages peroxide zijn terwijl dat wettelijk verplicht is. Dat hebben we aangekaard bij de Voedsel en Warenauthoriteit. Maar witmakende tandpasta’s en dergelijke met 0,1% peroxide kunt u beter laten staan want dat werkt toch niet. De aanraking met de tanden is dan veel te kort om reslutaat te geven dus dat is weggegooid geld. In sommige producten zit een hogere concentratie peroxide dan wettelijk in ons land mag. Met deze middelen (plakstrips, stiften, bitje) moet je weer heel erg oppassen omdat ze moeilijk zorgvuldig zijn toe te passen en bij verkeerd gebruik beschadigingen kunnen geven. Er zijn ook tandpasta’s en bijvoorbeeld kauwgom die tanden wit maken zonder peroxide. Dat komt door een soort fluoriserend of reflecterend laagje waardoor tanden wat witter lijken zonder op je glazuur in te werken. Deze producten kunnen zonder risico’s op beschadiging worden gebruikt maar werken slechts tijdelijk. Als je je tanden toch wil laten bleken wat is dan de meest veilige methode bij de tandarts, peroxide-gel met een lamp of laser of in een op maat gemaakt bitje? Het voordeel van een lamp en laser is de kortere inwerk tijd want de peroxide werkt veel sneller onder invloed van warmte. Maar daar worden hele hoge doses peroxide voor gebruikt en dat tast de hardheid van glazuur aan. Tanden worden daar ook snel veel te wit van, echt onnatuurlijk wit en dat realiseren de meeste mensen zich niet. Het voordeel van een bitje of lepel is de lage concentratie peroxide zodat je glazuur minder beschadigd wordt en je kan de kleur beter in de hand houden. Het nadeel is weer de lange inwerk tijd thuis en de tandarts heeft er dan minder zicht op. Bleken moet je beschouwen als een eenmalige behandeling die onder toezicht van een deskundige, een tandarts dus, zou moeten plaatsvinden gezien de blijvende beschadigingen bij herhaaldelijk of verkeerd gebruik. Een goede tandarts zal zeker op alle risico’s wijzen. http://kassa.vara.nl/portal?_scr=kassa_artikel&number=199096
Extrinsieke verkleuring
Intrinsieke verkleuring
Plaque
Pre-eruptieve ziekten (hematologische of leverziekten, amelogenesis/dentinogenesis imperfecta, glazuurhypoplasie, banden, putten, verminderde dikte van de elementen en abnormale translucenties (opaciteiten))
Bacteriën
Pre-eruptieve medicatie (tetracycline)
Denaturatie van oppervlakte-eiwitten
Inbouw van bloedproducten door trauma (hemoglobine in de ontwikkelende opvolger) of bloederziekten van de nieuwgeborene (erythroblasthosis / sikkelcelanemie / thalassemie / rhesusfactor-incompatibiliteit, waardoor bloedpigmenten in het ontwikkelende dentine van het kind ingebouwd worden)
Mondspoelmiddelen (chloorhexidine)
Primaire en secundaire cariës
Dranken (cola, koffie, wijn)
Restauraties
Etenswaren (curry, bessen, chocolade, rode bieten)
Veroudering (breuken / dunner glazuur / secundair dentine)
Tabak (teer)
Tabak (teer)
Metalen (ijzersupplementen, koper, nikkel uit het milieu)
(Para)functionele veranderingen, zoals slijtage in de vorm van attritie, abrasie en erosie, waardoor dentine bloot komt te liggen en elementen donkerder zijn
Antibiotica (erythromycine, amoxicilline)
Intrinsieke verkleuring door etenswaren Non-vitale elementen
cosmetische tandheelkunde
Verkleuringen en bleeksystemen Kleur Elementen zijn polychromatisch; hun kleur varieert op verschillende vlakken van het element. Het bepalen van de kleur wordt beïnvloed door een aantal factoren, bijvoorbeeld de hoeveelheid natuurlijk licht in een behandelruimte. Tegenwoordig geeft de kleurbepaling door middel van de computer heel betrouwbare en reproduceerbare resultaten. Voordat elementen gebleekt worden, is het noodzakelijk de juiste diagnose te stellen bij de verkleuring.6 Elementen kunnen van kleur veranderen door verschillende factoren, deze staan beschreven in onderstaand schema.
Suzanne Roelofs dr. A.W.J. van Pelt tandartsen
Intrinsieke verkleuringen zijn in de tandmatrix ingebouwd. Met name tijdens de aanleg van het gebit kunnen trauma, medicijngebruik en ziekte voor interne verkleuringen zorgen.
Extrinsieke verkleuring
Intrinsieke verkleuring
Plaque
Pre-eruptieve ziekten (hematologische of leverziekten, amelogenesis/dentinogenesis imperfecta, glazuurhypoplasie, banden, putten, verminderde dikte van de elementen en abnormale translucenties (opaciteiten))
Bacteriën
Pre-eruptieve medicatie (tetracycline)
Denaturatie van oppervlakte-eiwitten
Inbouw van bloedproducten door trauma (hemoglobine in de ontwikkelende opvolger) of bloederziekten van de nieuwgeborene (erythroblasthosis / sikkelcelanemie / thalassemie / rhesusfactor-incompatibiliteit, waardoor bloedpigmenten in het ontwikkelende dentine van het kind ingebouwd worden)
Mondspoelmiddelen (chloorhexidine)
Primaire en secundaire cariës
Dranken (cola, koffie, wijn)
Restauraties
Etenswaren (curry, bessen, chocolade, rode bieten)
Veroudering (breuken / dunner glazuur / secundair dentine)
Tabak (teer)
Tabak (teer)
Metalen (ijzersupplementen, koper, nikkel uit het milieu)
(Para)functionele veranderingen, zoals slijtage in de vorm van attritie, abrasie en erosie, waardoor dentine bloot komt te liggen en elementen donkerder zijn
Antibiotica (erythromycine, amoxicilline)
Intrinsieke verkleuring door etenswaren Non-vitale elementen
Bij de diagnose van verkleuring van gebitselementen moet men het volgende uitzoeken: - medische anamnese (doorgemaakte ziekten / behandeling van acne) - tandheelkundige anamnese (trauma, tandheelkundige / endodontische behandeling) - familiaire geschiedenis (aangedane familieleden) - mondhygiënegewoontes (chloorhexidinegebruik, zelf proberen te bleken van elementen) - werk en levensstijl (roken, alcohol-/koffieconsumptie, werkmilieu).
2
Hiernaast is verder de chronologie van de verkleuring nog belangrijk, bijvoorbeeld of het melkgebit ook verkleurd was. Het verwijderen van verkleuringen kan geschieden door : - Professionele reiniging van tandoppervlakken, profylaxebehandeling.6 - Micro-abrasie: met deze procedure wordt met puimsteen een laagje glazuur verwijderd: het laat een perfect intact glazuur achter. Het kan met name gebruikt worden bij geïsoleerde verkleuringen die vaak gezien worden bij fluorose. Micro-abrasie kan ook toegepast worden in combinatie
cosmetische tandheelkunde
-
-
met bleken (voor, erna of tijdens); polijstpasta met fosforzuur verwijdert glazuur makkelijker.6 Tandpasta kan het gebit reinigen en tandpasta kan externe verkleuring verwijderen, maar het heeft geen blekend effect. Sterk reinigend silica is erg abrasief: daar moet op gelet worden bij het gebruik. Zuiveringszout en peroxide in tandpasta’s hebben geen blekend effect, maar kunnen het succes van bleken verlengen.27 Kauwgom: de in kauwgom verwerkte natriumcarbonaat heeft geen effect op de verkleuring van de tanden. Uitwendig of vitaal bleken: thuis of bij de tandarts. Inwendig of non-vitaal bleken: na een endodontische behandeling. Maskeren van verkleuringen door middel van fineers of kronen.
Uitwendig bleken Er zijn verschillende bleekmethodes verkrijgbaar in de supermarkt, zoals spoelmiddelen (deze bevatten fosforzuur), bleekgel (met een lage pH) en polijstcrème (dat de elementen witter ‘verft’, in plaats van bleekt). Het grootste probleem bij deze methoden is de erosie die kan optreden. Doordat de middelen zuur zijn en een etsende werking hebben, lijkt het alsof de elementen lichter van kleur geworden zijn. Andere problemen zijn: verandering in de anatomie, meer donkere elementen (exponeren van dentine) en gevoeligheid (meestal bij fervent gebruik). De laatste ontwikkeling is de polyethyleenstrip met 5,3% waterstofperoxide. De strip wordt om de elementen gebogen en zou de elementen kunnen bleken. Er zijn echter nog onvoldoende studies beschikbaar om het effect van deze strips op de elementen vast te stellen.26,29 Meer betrouwbare methoden zijn: • Tandtechnisch vervaardigde lepels die door de patiënt worden gevuld met carbamideperoxide (CH6N2O3) of waterstofperoxide en gedurende een bepaalde periode worden gedragen. • ‘Power bleken’ in de tandartsstoel met de uithardingslamp, of ‘laser bleken’ met het gebruik van groen (‘smart bleaching’) of rood laserlicht.
Het bleekproces Het bleekproces is complex; de meeste materialen werken echter door oxidatie. Oxidatie is het chemisch proces waarbij organische materialen uiteindelijk omgezet worden in kooldioxide en water. ‘Bleken’ verandert langzaam een organische substantie in chemische tussenvormen die lichter van kleur zijn. In de reductiereactie zal het oxiderende stof-
2
1
Afb. 1. Deel van het assortiment ‘whitening’-tandpasta’s in een winkel in Abu Dhabi.
je (waterstofperoxide) vrije radicalen produceren (HO2· en O·). Peroxide-oplossingen kunnen vrij door glazuur en dentine bewegen vanwege de porositeiten en doorgankelijkheid van deze structuren. Ook heeft peroxide een laag moleculair gewicht en hebben zuurstof en peroxide radicalenpenetrerende eigenschappen. De ongepaarde elektronen van de radicalen worden opgegeven: gereduceerd. De substantie die gebleekt wordt (reducerende stof, chromoforen) accepteert het elektron en oxideert. De pigmentmoleculen worden vrijgelaten, waardoor de elementen lichter worden. Het waterstofperoxide moet lang genoeg en regelmatig aanwezig zijn om de pigmentmoleculen te kunnen vrijlaten door deze oxidatie. Zoals gezegd kan het peroxide vrij door het element en verder gelegen plekken diffunderen; dus bij een element met een labiale fineer kan palatinaal gebleekt worden. Carbamideperoxide 10% maakt 3,35% waterstofperoxide, het wordt afgebroken tot water en zuurstof en voor een korte periode in de vorm van het vrije radicaal HO2· perhydroxyl. Dit vrije radicaal is erg effectief en heeft een grote oxidatieve kracht: - Het breekt grote macromoleculaire verkleuring af in kleine moleculen die uit het oppervlak diffunderen. - Het kan zich aan een anorganische structuur binden en aan de eiwitmatrix. - Het kan tandverkleuring oxideren. Het genereren van de vrije radicalen (HO2· en O·) wordt beïnvloed door de pH. Bij een basische pH zal meer HO2· ontstaan en bij een zuurder milieu zal meer O· ontstaan. HO2· is het sterkste radicaal: bleken werkt het beste in een basische omgeving. Er ontstaan daarnaast sneller radicalen als er energie wordt toegevoegd in de vorm van licht of warmte. Uiteindelijk zal het bleekmiddel tot water, zuurstof, ureum, kooldioxide en ammoniak afgebroken worden. Ver-
Afb. 2. Verkleuring door cariës. Afb. 3. Verkleuring door glazuurhypoplasie. Afb. 4. Verkleuring door slijtage.
3
4
3
cosmetische tandheelkunde
der heeft carbamideperoxide een antibacterieel effect. Het vermindert plaque en ophopingen van bacteriën en is daarom bruikbaar bij de behandeling van parodontitis. Veel bleekproducten bevatten Carbapol: een polyacrylzuur polymeer dat de viscositeit van het bleekmateriaal verhoogt. ‘s Nachts zal het bleekmateriaal langer in de lepel blijven. De vrijlating van zuurstof verloopt langzaam (2-3 uur) waardoor het product zo’n 10 uur actief is. Waterstofperoxide-oplossing wordt afgebroken tot water en zuurstof en werkt op vergelijkbare manier als carbamideperoxide. Verschil tussen H2O2- en carbamideperoxide-systemen is maar gering. Beide bevatten H2O2. Waterstofperoxide kan een snellere werking hebben in behandeling en in de tijd dat het aan de elementen wordt blootgesteld. Dit materiaal geeft ook bescherming aan de weke delen. Carbamideperoxide geeft deze bescherming niet, maar er is geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar die bevestigt dat er meer gevoeligheid optreedt bij bleken met carbamideperoxide.13 Carbamideperoxide lijkt de pulpa minder binnen te dringen dan waterstofperoxide-oplossingen.3,34
Thuis bleken met behulp van een bij de tandarts vervaardigde individuele lepel De tandarts maakt een lepel met reservoir. Het bleekmateriaal (bij voorkeur 10% carbamideperoxide of 3% waterstofperoxide) wordt hierin gedaan. De patiënt draagt deze lepel na het reinigen van het gebit ongeveer 1-3 uur (liefst voor het slapen gaan) en herhaalt dit gedurende 2-6 weken (dag of nacht) totdat het gewenste resultaat is bereikt.7,21
Afb. 5. Verkleuring als gevolg van amelogenesis imperfecta. Afb. 6. Verkleuring na trauma. Afb. 7. Verkleuring door fluorose.
Effectiviteit van bleken met individuele lepelss (resultaten uit recente literatuur): • Twee weken bleken met 10% carbamideperoxide kan een wittermakend effect van 2-8 eenheden op de kleurenring teweegbrengen.3 • Na 6 weken nachtelijk bleken met 10% carbamideperoxide is er kleurstabiliteit bij 43% van de patiënten na gemiddeld 10 jaar. Bovendien zijn er minimale bijwerkingen gevonden na het bleken.1 • Na het beëindigen van het bleken is er een kleine teruggang in kleur zichtbaar gedurende 2 weken. Dit wordt toegeschreven aan het feit dat zuurstof de elementen verlaat, wat de gewaarwording van de elementen beïnvloedt. Na deze 2 weken verschijnt de echte gebleekte kleur weer.16 • Verlies van de lichtere kleur verloopt bij de meeste patiënten geleidelijk. Bij 83,3% van de patiënten behandeld met 10% carbamideperoxide zijn bevredigende resultaten
5
4
te zien na 2 jaar. Na deze 2 jaar zijn de elementen gemiddeld nog 2 eenheden lichter dan bij de start van de behandeling.2 • Het succes van thuisbleken met een viskeus bleekmateriaal gedurende 7-10 dagen kan oplopen tot 95%.17 • Een in vitro studie suggereert dat succesvol bleken ook zal plaatsvinden in te korte lepels die de elementen niet volledig bedekken. De tandarts hoeft dan geen nieuwe lepels te vervaardigen als hij de behandeling na jaren wil herhalen.22 Het blekend effect hangt af van: - De concentratie van het bleekmateriaal dat is toegepast. - De methode van het bleken. - De tijd van gebruik: duur van de bleekperiode. - De mate van verkleuring in de elementen. - De pasvorm van de lepel (waardoor het bleekmateriaal wel of niet op zijn plaats blijft). - De frequentie waarmee het bleekmateriaal wordt vernieuwd. - Het oppervlak: de elementen moeten vrijgemaakt worden van tandsteen en plaque. - De mate waarin zuurstof uit het bleekmiddel vrijgelaten wordt. - Het type gebitselement. - De snelheid waarmee het bleekmateriaal degradeert.16 - De initiële kleur: het is makkelijker geel verkleurde elementen te bleken dan zwarte. De volgorde van makkelijk naar moeilijk te bleken kleuren: geel, lichtgrijs, lichtbruin, donkergeel, donkerbruin, grijs, zwart. - De leeftijd van de elementen: jongere tanden hebben grotere porositeiten dan oude, waardoor een snellere diffusie plaatsvindt. - De temperatuur: bij 10º C stijging van de temperatuur verdubbelt de mate van de chemische reactie. Echter: een verhoging van 5º C van de pulpa kan irreversibele schade veroorzaken. - De pH: lage pH is nodig voor het opslaan. Het oxiderend effect is echter het beste bij een pH van 9,5.
Power bleaching Dit is bleken bij de tandarts in de stoel. Eerst moet de tandarts een extra-orale foto maken van de beginsituatie voor zijn documentatie, het liefst met een element uit de vitakleurenring erbij. Daarna moet hij de elementen goed reinigen en de weke delen beschermen (cofferdam of een gingivabeschermlaag: een witte laag die rond de elementen wordt aangebracht). De hoge concentratie peroxide-gel wordt gemengd, aangebracht en hierna 40 s belicht en opgewarmd met een uithardingslamp. Dit om de afbraak van
6
7
cosmetische tandheelkunde
zuurstof naar vrije zuurstofradicalen te versnellen en daardoor de effectiviteit van het proces te verhogen. LEDlampen en plasmalampen zijn niet geschikt, omdat daarbij respectievelijk niet genoeg of te veel warmte vrijkomt.31 Hierna wordt zorgvuldig, zonder te knoeien op de weke delen, en met flink water het materiaal verwijderd waarna de procedure herhaald wordt. Bij pijn moet direct worden gestopt. Kaliumnitraat kan postoperatieve gevoeligheid doen verminderen. Door uitdroging kunnen lijntjes of vlekken in de elementen verschijnen, maar deze zullen binnen een paar dagen verdwijnen. Het maximaal te behalen resultaat is 2-3 dagen later zichtbaar. Quickstart/Opalescence Quick kunnen weke delen snel irriteren. Bij toepassing hiervan moet het weefsel altijd beschermd worden. Komt er per ongeluk toch nog materiaal op de weke delen, dan is verwijdering strikt noodzakelijk. Het aanbrengen van een sterke vitamine E-crème kan helpen bij het neutraliseren van het branderige gevoel.
Laser bleaching/Smart bleaching Deze methode is vergelijkbaar met de hierboven beschreven methode, maar dan in combinatie met een Opus 10- (rood) of een argon-/KTP-laser (groen) als lichtbron. Waterstofperoxide van 35% wordt gebruikt en door een laser geactiveerd om de afbraak van de verkleuring te vergemakkelijken. ‘Smart bleaching’ is het bleken met groen laserlicht, waarbij de activering van een basische peroxide-gel plaatsvindt. In de gel is een specifieke absorbeerder van het zichtbare groene laserlicht verwerkt: with concurrent photochemical reactions from the light alone. Groen licht helpt bij het activeren van het bleekmateriaal. Bij tetracyclinepatiënten werkt de KTP-laser uitstekend. Toevoeging van warmte geeft een snel blekend resultaat. Water in de elementen gebruikt de laser om energie te koppelen. Op dit moment lijkt de argonlaser de beste energiebron te zijn voor laserbleken.32
8
behandeling meer dan één sessie vereist - wat met name voor de thuisbleekmethode geldt. Ook is bleken niet effectief tegen alle verkleuringen, maar het kan wel als compromisbehandeling dienen. Verder kunnen niet alle opaciteiten of witte vlekken volledig gecorrigeerd worden. En natuurlijk kan bleken de vorm van de elementen niet veranderen. Het is niet toepasbaar en zelfs gevaarlijk bij die problemen waarbij de oppervlaktedikte en de gezondheid van het glazuur niet in orde is (micro-cracks). Elementen bleken voorts niet altijd gelijkmatig: witte vlekken of banden in de elementen kunnen zichtbaarder worden. Ook kan er een scheidingslijn tussen het incisale en het cervicale gedeelte verschijnen. Bleken is tot slot onvoorspelbaar. De behandeling is meestal het meest succesvol in combinatie met restauratieve tandheelkunde (micro-abrasie, verwijdering van amalgaamrestauraties en lelijke composietvullingen).21
9 Afb. 8-9. Vóór en na bleken.
Mogelijke bijwerkingen van vitaal bleken Een in vitro studie gedaan door Jones in 1999 laat zien dat een éénmalige laser bleaching met 35% waterstofperoxide van vijfmaal drie minuten bleken en 30 s belichten, geen verandering in kleur bewerkstelligt. Vaker appliceren is noodzakelijk.10 Verder zijn er niet veel (lange termijn)resultaten beschikbaar over het effect van laserbleken.
Voor- en nadelen van bleken Een van de voordelen van bleken is de relatief lage kostprijs. Ook gaat de tandstructuur niet verloren. Veel patiënten zijn dan ook geïnteresseerd in de behandeling.6 Een ander voordeel is dat er geen noodzaak is tot continue vervanging, zoals die bij de restauratieve esthetische middelen bestaat. Een van de nadelen is dat het effect niet permanent is en de
10
Elementen kunnen gevoelig worden en er kunnen gingivairritaties en/of ulceraties ontstaan. Ook kan zich verandering van de textuur van de gingiva en pijnlijkheid voordoen. Er kan een pijnlijke keel optreden, een onaangename smaak en een branderig gevoel van het palatum. Bij een hogere concentratie (16%) carbamideperoxide bleek meer irritatie op te treden van de gingiva.7 Verder is irritatie van de maag gerapporteerd als bijwerking en een gevoelige tong.3,13
Het effect van bleekmaterialen op het glazuur, dentine en pulpa - Op foto’s gemaakt met een elektromicroscoop was na het bleken bijna geen verandering in oppervlaktemorfologie waarneembaar. Een concentratie van 10% carbamidepe-
Afb. 10. 22 verkleurd na wortelkanaalbehandeling. Afb. 11. Extrinsieke verkleuring door roken of voedingsmiddelen Afb. 12. Verkleuring van de 15 door amalgaam.
11
12
5
cosmetische tandheelkunde
roxide veroorzaakt geen irreversibele schade aan het glazuur.1 Andere studies beschrijven bij toepassing van 1635% carbamideperoxide wel veranderingen, zoals verlies van de prismatische laag, blootstelling en demineralisatie van glazuurprismata en putvorming.14 - Studies hebben aangetoond dat de hardheid van het glazuur door bleken niet aangetast wordt; anderen vonden dat bleken deze hardheid verhoogt of verlaagt. Fluoride verbetert de remineralisatie. Verschillende bleekmaterialen met dezelfde concentratie carbamideperoxide hebben verschillende effecten op het glazuur.13,25 - Verlies van mineralen uit het glazuur door bleken kan resulteren in verminderde weerstand tegen slijtage. - Bij het bleken vermindert de calcium: fosfaatverhouding in dentine (30% waterstofperoxide of 10% carbamide-peroxide). Zes uur bleken geeft een verlies van 1,06 mg/ mm3 calcium. Dit komt overeen met het drinken van 1 blikje cola (1,0 mg/ mm3). - Erosie kan worden veroorzaakt door bleekproducten te gebruiken met een lage pH. Deze worden met name gewoon over de toonbank verkocht. - Er bestaan grote variaties in de mate waarin commercieel verkrijgbaar carbamideperoxide de pulpa penetreert, ondanks dezelfde hoeveelheid peroxide (10%). Dit kan resulteren in verschillende mate van tandgevoeligheid en effectiviteit van het bleken.3,5 Er is minder penetratie gemeten voor carbamideperoxide dan voor waterstofperoxide; de oorzaak is echter onduidelijk.34 Na het aanbrengen kan zich penetratie tot in de pulpa in 15 minuten voltrekken, en de kans op schade is aanwezig.
Het effect op het plaatsen van restauraties Bleken met peroxide vermindert de hechting aan glazuur. Dit gebeurt meteen na het bleken. Waterstofperoxide blijkt de oppervlaktechemie van het element te veranderen. Zuurstof in de elementen zorgt ervoor dat de adhesieven niet zoveel in hoeveelheid, grootte en volume in gebleekt glazuur penetreren als in ongebleekt glazuur. Achtergebleven zuurstof geeft ook de welbekende zuurstofinhibitie bij polymerisatie van de composiet.18 Het gebruik van fluoride na het bleken zou kunnen helpen om de hechtsterkte te herwinnen door remineralisatie. De hechtsterkte zal verbeteren als na bleken etsen en het aanbrengen van het adhesief twee weken wordt uitgesteld. Met de adhesieve tandheelkunde kan na twee weken weer begonnen worden, aangezien de zuurstof dan uit de elementen verdwenen is en de hechting weer als normaal is.15 Bovendien is de kleur van de elementen dan definitief en kunnen optimale resultaten met adhesieve technieken worden verkregen. Hechting van glasionomeercement aan dentine wordt beïnvloed door het feit dat waterstofperoxide op de grens met het dentine een binding aangaat met collageen. Het collageen is al bezet met waterstofperoxide en daardoor ontstaat
6
er een minder sterke binding tussen dentine en glasionomeercement.
Effect op aanwezige restauraties/materialen Composiet, glasionomeercement, kunstharsgemodificeerd glasionomeercement (RMGIC), polyacrylzuur gemodificeerde composieten, porselein. De afwerking van restauraties beïnvloedt de esthetiek en de gezondheid van elementen. Aanwezigheid van onregelmatigheden kunnen het aanzicht beïnvloeden, plaqueretentie bevorderen, oppervlakteverkleuringen teweegbrengen en gingiva-irritatie veroorzaken. Oppervlaktehardheid: Metingen door Yap na bleken met 35% carbamideperoxide (Opalescence Quick, pH 6,53) of 35% waterstofperoxide (Opalescence Xtra, pH 3,67) lieten zien dat er geen significant verschil is in oppervlaktehardheid tussen gebleekt (3x 30 minuten elke week), en de controlegroepen met composiet (spectrum TPH), polyacrylzuur gemodificeerd composiet (Dyract, Reactmer) en RMGIC (Fuji II LC). De hardheid wordt niet beïnvloed door 35% waterstofperoxide of carbamideperoxide.8 Langsten4 vond geen verschil in oppervlakteruwheid van verschillende hybride en microgevulde composieten na bleken (1-3 uur elke dag gedurende 14 dagen) met 20-35% carbamideperoxide. Bleken vormt geen significant risico voor veranderingen van het oppervlak van composietrestauraties.4
Tabel 2. Gemiddelde hardheid (WHN) van: Porselein
RMGIC:
Composiet:
duceram
Fuji II
3M Silux
624,83
68,25
46,58
638,58
56,92
40,58
675,00
56,42
43,08
765,25
52,92
44,83
Nite-White: 16% CP, pH 5,8 Opalescence: 10% CP, pH 6,0 Rembrandt: 10% CP, pH 6,5 Controlegroep: niet gebleekt
De hardheid van restauraties is door Biskin en anderen bestudeerd in 2002. Hij vond dat bleken met 10-16% carbamideperoxide de hardheid van composietrestauraties verhoogt én verlaagt bij het bleken.9 De gemiddelde Wilson Hardness (WHN) staat in Tabel 2 weergegeven.9 In een ander onderzoek werd gekeken wat voor effect bleken heeft op al bestaande composietrestauraties. Er zijn geen significante kleurverschillen opgetreden in het bleken van composieten. Alleen de oppervlakkige reiniging van de restauraties en verlichting van het onderliggende element geven een verandering in kleur weer. Maar er vindt geen verandering in de kleur van het composiet zelf plaats. Na het bleken van de elementen is het mogelijk dat de oorspronkelijke composietrestauratie niet meer esthetisch aanvaardbaar is (door het kleurverschil met de nieuwe kleur
cosmetische tandheelkunde
van de gebitselementen) en wellicht vervangen moet worden. Wel vond men dat de microlekkage is verhoogd van al aanwezige restauraties. Bovendien resulteerden hogere peroxideconcentraties in het bleekmateriaal in een verhoogde penetratie van peroxide tot in de pulpa. De grootste penetratie is gemeten bij RMGIC-restauraties en de geringste bij composieten.34 De kleine hoeveelheid SiO2 die uit porselein vrijkomt, wordt niet beschouwd als klinisch significant. Het bleken van GIC resulteert uiteindelijk in de opname van zuurstof in het netwerk van glas en het netwerk zal ook kunnen oplossen. De verhoging van de hardheid van GIC kan worden toegeschreven aan de silicakern die aan het oppervlak gelokaliseerd is, nadat het cement met bleekmiddel is geërodeerd. Het is nog steeds onduidelijk of de hardheid van composieten vergroot of verminderd is, omdat beide als resultaten van het bleekproces in de literatuur te vinden zijn.19
Amalgaam Alleen een paar studies geven het effect van bleeksystemen op amalgaamrestauraties weer. Ze suggereren dat er significant meer kwik vrij kan komen uit het amalgaam tijdens het bleken (4-30x meer dan in de controlegroep20). Amalgaam kan veranderen van zwart naar zilverkleurig, afhankelijk van het type amalgaam dat gebruikt is. Niet alle amalgaamsoorten geven een kwikuitscheiding.
Goud Er is geen effect gevonden op gouden restauraties.
Materialen voor het cementeren van kronen Erosie van de matrix van verschillende cementen door bleken kan voorkomen; bleken wordt regelmatig afgeraden bij kronen en bruggen met ‘open randen’.
Mogelijke contra-indicaties voor vitaal bleken21 - Er is geen onderzoek bekend over de toepasbaarheid van bleekmaterialen tijdens zwangerschap en borstvoeding, maar tandartsen adviseren patiënten om een aantal maanden te wachten met behandelen met sterke chemicaliën. - Bij peroxide-allergie - maar er kan cofferdam worden toegepast. - Bij latexallergie - maar er kan een laagje gingivabeschermer worden aangebracht in plaats van cofferdam, of er kan latexvrije cofferdam worden gebruikt. - Bij overgevoeligheids- of allergische reacties door blootstelling aan chemicaliën, zoals branderig gevoel, pijnlijke keel, misselijkheid of irritatie. Er is nog steeds een discussie gaande of bleken wel of niet carcinogeen is. - Bij grote pulpaholtes, waarbij snel gevoeligheid kan optreden. - Bij blootliggende tandhalzen die gevoeligheid veroorzaken tijdens het bleken. - Bij glazuurverlies.
Tetracyclineverkleuringen11,12 Tetracycline is een breedspectrumantibioticum dat wordt gebruikt om verschillende infecties te behandelen. Het is effectief tegen Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën. Toepassing van tetracycline tijdens de odontogenesis
kan verkleuring veroorzaken van de primaire en secundaire dentitie en andere collagene weefsels.11 De verkleuring ontstaat doordat er chelatie van de tetracyclinemoleculen met calciumionen ontstaat in hydroxylapatietkristallen. Dit vormt een orthofosfaat complex in het glazuur, het dentine en de botten. Voorzichtigheid is geboden bij toediening vanaf het tweede semester van de zwangerschap tot 8-jarige leeftijd. Het gebruik van tetracyclinederivaten is gerechtvaardigd bij secundaire infectie van de luchtwegen bij jonge kinderen met chronische bronchitis of cystische fibrose. De intensiteit van de verkleuring hangt af van de dosering, de lengte van behandeling en het type tetracycline dat is toegediend, samen met de calcificerende activiteit van de elementen.12 Foto-oxidatie van tetracycline (bijvoorbeeld blootstelling aan de zon) verkleurt de tanden later in het leven. Tetracyclineverkleuringen verdeelt men in: 1. Eerste graad. Milde verkleuring: geelgrijs, geen banden. 2. Tweede graad. Gemiddelde verkleuring: geelbruin tot grijs. 3. Derde graad. Ernstige verkleuring: blauwgrijs of zwart, met banden die over de elementen lopen. 4. Vierde graad. Onbehandelbare verkleuring: zo donker dat bleken geen effect heeft.13 (Maar ‘smart-bleaching’ blijkt toch te werken - zie later.) Tetracyclineverkleuringen. Oorzaken en typen11 Medicatie Verkleuring chloortetracycline grijsbruin oxytetracycline bruingeel tot geel demethylchloortetracycline bruingeel tot geel minocycline bruingrijs tot grijs Lange tijd waren alleen fineers en kronen beschikbaar om door tetracycline verkleurde elementen te maskeren. Veel gezond tandweefsel boorde men weg. De eerste bleektechnieken bevatten 10% carbameperoxide. De verkleuring kwam na een aantal jaren echter soms terug. Leonard liet de resultaten zien van bleken met 10% carbamideperoxide. De behandeltijd was 6 maanden tot 4,5 jaar. Hij concludeerde dat de door tetracycline verkleurde elementen witter gemaakt kunnen worden door de behandelperiode te verlengen. Alle patiënten die de behandeling succesvol hadden voltooid, meldden dat de gebitselementen lichter waren geworden. Tachtig procent van de patiënten rapporteerde bijwerkingen, zoals gevoelige tanden en irritatie van de gingiva. De nieuwe kleur kon minimaal 4,5 jaar behouden blijven. Na deze periode meldde niemand dat de kleur van de elementen weer tot het niveau van de beginsituatie was teruggekeerd.12 Om verkleuring te voorkomen zal naast stoppen met inname van het medicijn ook grote doses vitamine C of andere anti-oxidanten de verkleuring tegen kunnen gaan. Deze voorkomen de vorming van het pigment dat de verkleuring induceert.11 De chelatie gevormd tussen tetracycline en calciumorthofosfaat kan afgebroken worden door groen licht. Dit kan natuurlijk licht zijn (zonlicht) of kunstmatig (argon- of KTPlaser). Het fotoblekende effect van groen licht verklaart waarom door tetracycline verkleurde frontelementen met de jaren lichter worden (zon).
7
cosmetische tandheelkunde
Inwendig bleken Elementen met een wortelkanaalbehandeling kunnen door verschillende oorzaken verkleuren: • Weefseldegradatie tijdens het necrotisch proces. • Beschadigde bloedvoorziening: hierdoor komen bloedcellen vrij; ijzer uit het bloed kan de dentinetubuli binnendringen en verkleuring veroorzaken. • Necrotisch pulpaweefsel (gijsroze) kan overblijven in het element na onvolledige endodontische behandeling. • Medicatie in de wortelkanalen: endodontische cementen kunnen verkleuringen veroorzaken, zoals het geeloranje eugenolcement, het grijze AH26 en de rode Riebler’s pasta. • Zilveren stiften: deze kunnen corroderen en verkleuringen teweegbrengen. • Coronale lekkage naast restauratiematerialen, zoals amalgaam dat de elementen een grijsblauwe kleur geeft. De meest gebruikte bleekmiddelen voor inwendig bleken zijn 30-35% waterstofperoxide en natriumperboraat. Beide zijn oxiderende stoffen, maar waterstofperoxide bevat tweemaal zoveel zuurstof als natriumperboraat. Het is actiever bij het bleken maar het kan de weke delen ook makkelijker beschadigen.30 Natriumperboraat is stabiel als het droog is, maar in aanwezigheid van zuur, warme lucht of water valt het uiteen in natriummetaboraat, waterstofperoxide en zuurstof. Natriumperboraat is makkelijker te verwerken en veiliger dan waterstofperoxide-oplossingen. In een studie werd geconcludeerd dat bleken met natriumperboraat en waterstofperoxide microlekkages doet toenemen.30 Bleken van endodontisch behandelde elementen kan op twee manieren: 1. ‘Walking bleach’-procedure De tandarts maakt van het element een röntgenfoto om de status van de periapicale weefsels en de kwaliteit van de endodontische afsluiting te kunnen beoordelen. De kroon van het element moet nog intact zijn. Verkleuring door restauraties of endodontische materialen die zilver bevatten, maken het blekend effect minder voorspelbaar. Het element moet worden geïsoleerd door middel van cofferdam, hierna moet een toegang geprepareerd waarbij de pulpahoorns altijd bij de toegang betrokken zijn. Dit zodat met zekerheid al het overblijvende pulpaweefsel is verwijderd. Prepareren 1-3 mm apicaal van de labiale glazuurcementgrens, maar zeker niet verder! Eerst wordt er barrièremateriaal boven op de wortelkanaalvulling geplaatst (zinkfosfaatcement, dentine sealants, polycarboxylaatcement, Cavit of glasionomeercement). Dit voorkomt dat het bleekmateriaal via de dentinetubuli de epithele aanhechting bereikt. De afsluitende capaciteit van verschillende materialen werd bestudeerd door Hosoya in december 2000: twee met water hard wordende materialen, een lichthardende composiet, zinkoxide-eugenolcement en zinkfosfaatcement. De laatste twee materialen gaven een aanzienlijke mate van microlekkage. De conclusie werd getrokken dat de vulmaterialen de beste afsluiting geven als ze stevig in de caviteit worden geplaatst.33 Hierna wordt natriumperboraat gemengd met water en
8
onder druk in de pulpakamer aangebracht, waarna de toegang wordt afgesloten met een tijdelijk afsluitend materiaal. Het bleekmateriaal kan 7-14 dagen in het element blijven. Indien nodig kan de procedure worden herhaald. Waterstofperoxide kan ook toegepast worden (al dan niet gemengd met natriumperboraat) voor een sneller resultaat. Het is echter minder veilig dan natriumperboraat. Deze methode vergt niet veel stoeltijd en is een veilige en comfortabele manier om elementen te bleken die verkleurd zijn na een endodontische behandeling. 2. Inwendig bleken met warmte en licht Deze procedure is vergelijkbaar met de ‘walking bleach’-methode, maar wordt geheel uitgevoerd in de stoel. De afsluiting bovenop de wortelkanaalvulling moet dik zijn (2 mm). Dezelfde materialen als genoemd bij de vorige methode zijn geschikt. Het bleekmiddel wordt in de pulpakamer geplaatst en verwarmd met behulp van een instrument of een lamp, of met gebruikmaking van beide. Vaak moet deze behandeling herhaald worden (3x) voor het gewenste resultaat wordt bereikt. Hierna brengt de tandarts een tijdelijke vulling aan. Als na het bleken (en vochtig maken van het element!) de kleur nog steeds te donker is, kan de pulpakamer uitgespoeld worden en alsnog de ‘walking bleach’-methode worden gevolgd.
Nadelen van inwendig bleken Intracoronair bleken, het inwendig bleken met waterstofperoxide, kan resulteren in externe cervicale wortelresorptie - het merendeel van de resorptie vindt plaats aan de glazuur-cementgrens. In alle gevallen van resorptie was de pulpa van de tand verwijderd vóór het 25e levensjaar en was er geen afsluiting geplaatst tussen het bleekmiddel en de wortelkanaalvulling. De dentinetubuli staan in verbinding met het wortelkanaalsysteem en het parodontale membraan. Bij jonge patiënten zijn deze tubuli open en kunnen bleekmaterialen bij de glazuur-cementgrens voor ontstekingsreacties zorgen en daarmee resorptie veroorzaken ter plaatse van het externe cervicale niveau. Het is sterk aan te raden om maximaal 1-3 mm cervicaal (labiaal gezien) van de glazuur-cementgrens guttapercha te verwijderen. Aangetoond is dat bleken met natriumperboraat microlekkage kan doen toenemen.30 Chemische irritatie kan voorkomen: waterstofperoxide is bijtend en irriteert de weke delen gemakkelijk.
Succes van inwendig bleken Glockner vond in een follow-up studie een succespercentage van 79% bij de ‘walking bleach’-procedure na 5 jaar. De resultaten geven aan dat intern bleken gedurende jaren succesvol kan zijn en dat het geen schadelijk effect heeft op de harde weefsels. In ideale gevallen kunnen de succespercentages stijgen tot 90% na 5 jaar.24 Het is erg belangrijk behoedzaam te werk te gaan, zodat de elementen niet te licht worden. Terugdraaien van het bleekproces is moeilijk.
cosmetische tandheelkunde
Conclusies van uit- en inwendig bleken • Voor het starten met bleken is het essentieel dat de etio- • GIC-restauraties worden dusdanig door het bleken beïnlogie van de verkleuring wordt nagegaan (oppervlakte, ingebouwd, tetracycline, etc.).
vloed dat de algehele hardheid vermindert.
• Het gebruik van lichtintensieve lampen verhoogt de tem• Vele literatuurstudies geven aan dat thuisbleken van verkleurde elementen met gebruik van 10% carbamideperoxide effectief en veilig is op de voorwaarden dat het proces door de tandarts in de gaten gehouden wordt en dat gebruik wordt gemaakt van door de tandarts vervaardigde lepels.1,6,7,22 26
• Of de elementen ook reageren op het bleken kan eigenlijk pas tijdens het bleekproces worden ervaren. De duur van de behandeling hangt af van het effect dat moet worden behaald c.q. gewenst is. Over het algemeen is 2-6 weken voldoende. Het meeste effect zal in de eerste 2 weken optreden.
peratuur van het bleekmiddel en zal ook resulteren in een verhoogde temperatuur in de pulpa, wat schadelijk kan zijn. Ook kan de patiënt gevoelige elementen krijgen.31
• Er
is meer onderzoek nodig om resultaten voor bleken met strips te kunnen voorspellen en voor smart bleaching van door tetracycline verkleurde elementen. • De ‘walking bleach’-methode is een acceptabele manier voor het bleken van verkleurde non-vitale frontelementen om een aanvaardbare esthetiek te creëren met omringende buurelementen. Natriumperboraat is de veilige keus bij inwendig bleken.24 Tot slot: De patiënt dicteert vaak zelf het eindpunt van het bleekproces.
Literatuuropgave/referenties ‘Verkleuringen en bleeksystemen’. 1. Ritter, A.V., Leonard, R.H., Jr., St Georges, A.J., Caplan, D.J. & Haywood, V.B. Safety and stability of nightguard vital bleaching: 9 to 12 years post-treatment. J Esthet Restor Dent 14, 275-85 (2002). 2. Swift, E.J., Jr., May, K.N., Jr., Wilder, A.D., Jr., Heymann, H.O. & Bayne, S.C. Two-year clinical evaluation of tooth whitening using an at-home bleaching system. J Esthet Dent 11, 36-42 (1999). 3. Pohjola, R.M., Browning, W.D., Hackman, S.T., Myers, M.L. & Downey, M.C. Sensitivity and tooth whitening agents. J Esthet Restor Dent 14, 85-91 (2002). 4. Langsten, R.E., Dunn, W.J., Hartup, G.R. & Murchison, D.F. Higher-concentration carbamide peroxide effects on surface roughness of composites. J Esthet Restor Dent 14, 92-6 (2002).
9. Turker, S.B. & Biskin, T. The effect of bleaching agents on the microhardness of dental aesthetic restorative materials. J Oral Rehabil 29, 657-61 (2002). 10. Jones, A.H., Diaz-Arnold, A.M., Vargas, M.A. & Cobb, D.S. Colorimetric assessment of laser and home bleaching techniques. J Esthet Dent 11, 87-94 (1999). 11. Cheek, C.C. & Heymann, H.O. Dental and oral discolorations associated with minocycline and other tetracycline analogs. J Esthet Dent 11, 43-8 (1999). 12. Leonard, R.H., Jr. et al. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth: 54 months post treatment. J Esthet Dent 11, 265-77 (1999). 13. Bleaching Techniques in restorative dentistry. L. Greenwall, G.A. Freeman, V.V Gordan. Martin Dunitz (2001)
5. Thitinanthapan, W., Satamanont, P. & Vongsavan, N. In vitro penetration of the pulp chamber by three brands of carbamide peroxide. J Esthet Dent 11, 259-64 (1999).
14. Bitter, N.C. A scanning electron microscopy study of the long term effect of bleaching agents on the enamel surface in vivo. Gen Dent 46, 84-8 (1995).
6. Sarrett, D.C. Tooth whitening today. J Am Dent Assoc 133, 1535-8; quiz 1541 (2002).
15. Powell, V.L. Bales, D.L. Tooth bleaching: its effect on oral tissues. J Am Dent Assoc 122,50-4 (1991).
7. Leonard, R.H., Jr., Garland, G.E., Eagle, J.C. & Caplan, D.J. Safety issues when using a 16% carbamide peroxide whitening solution. J Esthet Restor Dent 14, 358-67 (2002).
16. Matis, B.A., Gaiao, U. Blackman, D. In vivo degradation of bleaching gel used in whitening teeth. J Am Dent Assoc 130, 227-35 (1999).
8. Yap, A.U. & Wattanapayungkul, P. Effects of in-office tooth whiteners on hardness of tooth-colored restoratives. Oper Dent 27, 137-41 (2002).
17. Haywood, V.B., Leonard, R.H., Nelson, C.F. Effectiveness, side effects and long term status of Nightguard Vital Bleaching. J Am Dent Assoc 125, 1219-1226. (1994)
9
cosmetische tandheelkunde
18. Haywood, V.B. Ask the experts. Self-cured composites and bleaching. J Esthet Dent 11, 122-123 (1999). 19. Bailey, S.J., Swift, E.J. Effects of home bleaching products on composite resins. Quintessence International 23, 489-493 (1992). 20. Rotstein, I., Mor, C., Arwaz, J.R. Changes in surface levels of mercury, silver, tin and copper of dental amalgams treated with carbamide peroxide and hydrogen peroxide in vitro. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol, Endodont 83, 506-509 (1997). 21. Goldstein, R.E., Garber, D.A. Complete Dental Bleaching. Quintessence Publishing Co. Chicago. Quitessence books (1995). 22. Oliver, T. Haywood, B van. Efficacy of Nightguard Vital Bleaching Technique Beyond the Borders of a Shortened Tray. J Esthet Dent 11, 95-8 (1999). 23. Barkhorder, R.A., Kempler, D., Plesh, X. Effect on nonvital tooth belaching on microleakage of resin composite restorations. Quintessence Int 28, 314-4. (1999). 24. Glockne K, Hulla H, Ebeleseder K, Stadtler P. Five year follow-up of internal blaching. Braz Dent J 10, 105-10 (1999). 25.Rodrigues J, Basting R, Serra M. Effects of 10% carbamide peroxide bleaching materials on enamel microhardness. Am J Dent 14, 67-71 (2001). 26. Sagel P, Odioso L, McMillan D, Gerlach R. Vital tooth whitening with a novel hydrogen peroxide strip system: design, kinetics and clinical response. Compend Contin Educ Dent Suppl, S10-5; quiz S42 (2000).
27. Sharif N, E. MacDonald, J. Hughes, R. G. Newcombe, M. Addy. The chemical stain removal properties of ‘whitening’ toothpaste products studies in vitro. Br Dent J 188, 620-4 (2000). 28. Jorgensen M.G., W. B. Carroll. Incidence of tooth sensitivity after home whitening treatment. J Am Dent Assoc 133, 1076-82; quiz 1094-5 (2002). 29. Gerlach R. W., X. Zhou. Vital bleaching with whitening strips: summay of clinical research on effectiveness and tolerability. J Contemp Dent Pract 2, 1-16 (2001). 30. Demarco F. F., J. M. Freitas, M. P. Silva, L. M. Justin. Microleakage in endodont. treated teeth: influence of calcium hydroxide dressing following bleaching. Int Endod J 34, 495-500 (2001). 31. Baik J. W., F. A. Rueggeberg, F. R. Liewehr. Effect of light enhanced bleaching on in vitro surface and intra pulpal temperature rise. J Esthet Restor Dent 13, 370-8 (2001). 32. Sun G. The role of lasers in cosmetic dentistry. Dent Clin North Am 44, 831-50 (Oct, 2000). 33. Hosoya N., C. F. Cox, T. Arai, J. Nakamura. The walking bleach procedure: an in vitro study to measure microleakage of five temporary sealing agents. J Endod 26, 716-8 (Dec, 2000). 34. Gokay O., F. Yilmaz, S. Akin, M. Tuncbilek, R. Ertan. Penetration of the pulp chamber by bleaching agents in teeth restored with various restorative materials. J Endod 26, 92-4 (Feb, 2000).
Dit artikel verscheen eerder in twee delen in het vaktijdschrift TandartsPraktijk: deel 1 in het decembernummer van 2003 (jaargang 24, nr. 12, pag. 2-9) en deel 2 in het maartnummer van 2004 (jaargang 25, nr. 3, pag. 3133).
10
