Het Rijksvaccinatieprogramma voor de jongste leeftijdsgroepen: de uitvoering kán nog beter, de bewaking móet beter

Het Rijksvaccinatieprogramma voor de jongste leeftijdsgroepen: de uitvoering kán nog beter, de bewaking móet beter

Den Haag, juni 2005

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Hierbij bied ik u het rapport aan betreffende het onderzoek naar de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) bij kinderen van 0 tot 4 jaar. De aanleiding voor het onderzoek was de dalende vaccinatiegraad bij zuigelingen en de door de inspectie ontvangen signalen, dat het RVP niet altijd meer conform de richtlijnen wordt uitgevoerd. Het onderzoek geeft inzicht in de mate waarin dit laatste zich voordoet en de mogelijke oorzaken. Op basis van het onderzoek concludeert de inspectie dat de uitvoerders van het RVP over het algemeen conform de richtlijnen vaccineren. In de gevallen dat wordt afgeweken betreft dit vrijwel uitsluitend het op wat latere leeftijd geven van vaccinaties dan in de richtlijn staat aangegeven. Meestal vindt dit plaats op verzoek van de ouders. Hierbij is voor de uitvoerder vaak doorslaggevend dat de kans groot is, dat bij het niet ingaan op deze wens de ouders afhaken en het kind dan helemaal niet wordt gevaccineerd. Verder concludeert de inspectie dat op managementniveau niet altijd wordt voldaan aan de voorwaarden voor het borgen van de kwaliteit van de uitvoering, zoals beoogd met de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG. Het gaat hierbij met name om de deskundigheid van het personeel, adequate evaluatie van de uitvoering en bewaking van de vaccinatiegraad in het eigen werkgebied. Deze conclusie heeft geleid tot de formulering van een aantal maatregelen die de organisaties moeten treffen om een verantwoorde uitvoering van het RVP voor de nabije toekomst in voldoende mate te verzekeren. De inspectie bewaakt dat deze maatregelen ook genomen worden. Zonodig gaat de inspectie tot handhaving over en zal u dan adviseren de desbetreffende organisatie een aanwijzing te geven op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen.

Hoogachtend,

Prof. dr. J.H. Kingma

Den Haag, juni 2005

5

R A P PO R T

Samenvatting Dit rapport bevat de resultaten van een onderzoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2004 heeft verricht naar de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) voor de jongste kinderen. Het onderzoek bestond uit twee fasen: een schriftelijke vragenlijst (fase 1) en bezoeken (fase 2). De schriftelijke vragenlijst is toegezonden aan alle 62 organisaties met Jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar in het takenpakket. Daarna bezocht de inspectie 20 geselecteerde organisaties, waarbij gesprekken werden gevoerd met enkele uitvoerders van het RVP. De belangrijkste conclusies van de inspectie uit dit onderzoek zijn: −

De uitvoerenden proberen als regel zoveel mogelijk de richtlijnen te volgen. Wat betreft de tijdigheid van de vaccinaties wordt wel afgeweken van het RVP-schema. Dit gebeurt veelal op verzoek van de ouders. De uitvoerdenden proberen hiermee te voorkomen dat ouders geheel afhaken en het kind van vaccinaties verstoken blijft.

−

De organisaties voldoen niet altijd aan de voor een kwalitatief verantwoorde uitvoering van het RVP benodigde voorwaarden. Het gaat hierbij om de voorwaarden die voortvloeien uit de AWBZ ten aanzien van het RVP, uit de Kwaliteitswet zorginstellingen, met name artikel 3 (over onder andere de kwaliteit van het personeel en materieel) en artikel 4 (over systematische bewaking) en uit de Wet BIG ten aanzien van de deskundigheid van de medewerkers.

Op elk van de hierna genoemde punten zijn er meerdere organisaties, die niet aan de voorwaarden voldoen. De voornaamste door de inspectie geconstateerde afwijkingen zijn: −

Kinderen worden standaard gevaccineerd op een andere leeftijd dan in het schema van

−

De vaccinatiegraad wordt niet bewaakt.

−

Er worden onvoldoende maatregelen genomen om het bereik van het RVP te verhogen.

−

De uitvoerenden voldoen niet aan de basiseisen ten aanzien van de voor de uitvoering

het RVP (en de Richtlijn contactmomenten van het platform JGZ) staat aangegeven,

van het RVP en het vaccineren benodigde deskundigheid of dit is niet bij de organisaties bekend. −

Er wordt niet of onvoldoende getoetst op kennis en vaardigheden ten aanzien van het RVP.

−

Het zelfstandig kunnen en mogen vaccineren van verpleegkundigen is onvoldoende geborgd.

−

Niet alle richtlijnen voor het verantwoord uitvoeren van het RVP worden gehanteerd.

De inspectie formuleert een groot aantal mogelijke maatregelen, zowel gericht aan de ‘overheid’ als aan de uitvoerende organisaties.

6

INS PE C TI E V OO R DE GE ZO ND HEI DSZ OR G

7

R A P PO R T

Inhoudsopgave 9

1

Inleiding

1.1

Aanleiding tot het onderzoek

1.2

Doel van het onderzoek

1.3

De onderzoeksopzet

1.4

Belang van het onderzoek

2

Conclusies

2.1

Algemene conclusies op basis van de twee vraagstellingen van dit onderzoek

2.2

Conclusies ten aanzien van de verschillende onderdelen van het onderzoek

3

Maatregelen

3.1

Inleiding

3.2

Advies voor maatregelen aan het ministerie van VWS en het RIVM

3.3

Maatregelen die de uitvoerende organisaties moeten te nemen

3.4

Vervolgtraject

4

Resultaten

9

9

9 10

11

13

13 13

14

17

4.1

18 Inleiding 18

4.2

Resultaten algemeen deel

4.3

Cijfers over de populatie en het bereik in het kader van het RVP

4.4

De deskundigheid van de uitvoerders

4.5

Informatievoorziening aan ouders en informed consent

4.6

Verantwoordelijkheid voor en evaluatie van het RVP

4.7

Incidenten en klachten

4.8

Toepassing van de richtlijnen en het afwijken daarvan

19 20

21 23 24

25

4.10

26 Knelpunten, raadplegen van derden en verbeterpunten 29 Reacties op de statements 30

5

Beschouwing

5.1

Inleiding

5.2

Beschouwing algemeen deel

5.3


5.4

Deskundigheid van de uitvoerders

5.5


5.6


5.7


5.8


5.9

Knelpunten, verbeterpunten en wensen van organisaties en uitvoerders

6

Summary

4.9

32

32 32 33

34 36 37

37 38 41

42

Bijlagen 1

Wettelijke basis en landelijke regelgeving

2

Lijst van afkortingen

3

Richtlijnen RVP

4

Onderzoeksopzet

5

43

44

45 (zie www.igz.nl)

Overzicht van de resultaten van de vragenlijst ingedeeld naar categorieën

(zie www.igz.nl)

11 11

8


9

R A P PO R T

1

Inleiding

1.1

Aanleiding tot het onderzoek

Al enige tijd ontvangt de inspectie signalen dat het voor uitvoerders van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) binnen de jeugdgezondheidszorg (JGZ) moeilijk is om zich altijd consequent te houden aan de richtlijnen van het programma. Ouders uiten steeds vaker eigen wensen ten aanzien van het RVP onder invloed van vaak onjuiste of vertekende informatie van met name de Nederlandse Vereniging van Kritisch Prikken, de Stichting Vaccinatieschade en sensatie zoekende media. Hierdoor zijn de uitvoerders steeds meer onder druk te komen staan om vaccinaties uit het RVP niet (BMR) of niet gemengd (DKTP en Hib) te geven, een ander vaccin dan dat wat voor de betreffende leeftijd nodig is te verstrekken (DTP in plaats van DKTP) en met name om vaccins op een later tijdstip toe te dienen dan de richtlijnen van het RVP voorschrijven. Inmiddels heeft dit geleid tot een daling van de vaccinatiegraad van bijna 1 procent voor de diverse vaccinaties bij de kwetsbare groep van zuigelingen. Deze daling bestaat deels uit een reële afname van het aantal vaccinaties, deels uit het uitstellen en al dan niet later toedienen van vaccinaties. Daarbij zien we tevens een grotere geografische spreiding optreden van gebieden met een lagere dan de voor Nederland als geheel gevonden vaccinatiegraad. Dit beperkt zich niet meer alleen tot de zogenaamde ‘Bible belt’, waar van oudsher om godsdienstige redenen vaccinatie wordt afgewezen. In een aantal gevallen daalt de vaccinatiegraad ook buiten dit gebied onder de door de WHO aangehouden grens van 90 procent, die nodig is om zeker te zijn van een voldoende groepsimmuniteit. In die gevallen is sprake van een duidelijk verhoogd risico op het uitbreken van de betreffende ziekte.

1.2

Doel van het onderzoek

Het bovenstaande was voor de inspectie aanleiding om onderzoek te doen naar de uitvoering van het RVP, de mate waarin afgeweken wordt van de richtlijnen en de mogelijke oorzaken daarvan. De volgende vraagstellingen zijn geformuleerd: 1

Waar (en door wie) binnen de JGZ 0-4 wordt het RVP niet conform de richtlijnen uitgevoerd?

2

1.3

Wat zijn de redenen van het niet-correct uitvoeren van het RVP?

De onderzoeksopzet[1]

Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een schriftelijke enquête en inspectiebezoeken. Omdat de daling van de vaccinatiegraad met name jonge kinderen tot 1,5 jaar betreft, is het onderzoek gericht geweest op de organisaties die JGZ 0-4 in het takenpakket hebben. Dat zijn 60 thuiszorginstellingen en 2 GGD’en. Van alle organisaties is een ingevulde vragenlijst ontvangen. In aanvulling op de enquête, die gericht was aan het management van de JGZ, wilde de inspectie meer inzicht krijgen in de wijze waarop uitvoerders in de dagelijkse praktijk met het RVP omgaan en welke knelpunten ze daarbij ondervinden. Hiertoe zijn door de inspectie 20 organisaties bezocht ten behoeve van een interview met enkele uitvoerenden. [1] Zie bijlage 4.

10


De redenen van het niet-correct uitvoeren kunnen op diverse niveaus gelegen zijn: −

Bij de uitvoerende artsen en verpleegkundigen zelf: onvoldoende kennis ten aanzien van het RVP – regelgeving, achtergrond, aard en bijwerkingen van vaccins - of (te snel) ingaan op afwijkende wensen van ouders.

−

Bij de organisaties: onvoldoende inwerken en bijscholen van medewerkers ten aanzien van het RVP, het hanteren van onduidelijke of onjuiste richtlijnen, onvoldoende bewaking van de uitvoering.

−

Extern: onvoldoende of onjuiste informatie voor ouders of uitvoerders, (te) late levering van vaccins, onduidelijke of te late berichtgeving vanuit de overheid.

In het onderzoek is getracht inzicht te krijgen in de knelpunten, die zich op deze niveaus voordoen, gezien vanuit de organisaties die het RVP voor jonge kinderen uitvoeren en vanuit de uitvoerders zelf.

1.4

Belang van het onderzoek

De dalende vaccinatiegraad en de grotere geografische spreiding van een (te) lage vaccinatiegraad leiden ertoe dat de groepsimmuniteit in steeds meer gebieden afneemt. Als te veel kinderen niet meer beschermd zijn tegen ziekten waartegen in het RVP nu juist wordt gevaccineerd, kan dit kan leiden tot het optreden van epidemieën van ‘RVP-ziekten’. Inzicht in de wijze waarop uitvoerders met het RVP omgaan en de knelpunten die ze daarbij ondervinden, bieden aanknopingspunten om de vaccinatiegraad op peil te brengen en te houden.

11

R A P PO R T

2

Conclusies

2.1

Algemene conclusies op basis van de twee vraagstellingen van dit onderzoek

Vraagstelling 1 Waar (en door wie) binnen de JGZ 0-4 wordt het RVP niet conform de richtlijnen uitgevoerd? Conclusies −

De uitvoerders van het RVP spannen zich in om zoveel mogelijk conform de richtlijnen te werken (bijlage 1).

−

Op managementniveau wordt niet altijd voldaan aan de voorwaarden, die het verantwoord uitvoeren van het RVP moeten borgen (zie verder par. 2.2).

−

Als de bereidheid bij uitvoerders om de richtlijnen te volgen er wel is, maar de organisatie een kwalitatief goede uitvoering onvoldoende borgt, bestaat de kans dat het RVP niet correct wordt uitgevoerd.

Vraagstelling 2 Wat zijn de redenen van het niet correct uitvoeren van het RVP? Conclusie Als uitvoerders zich niet aan de richtlijnen van het RVP houden, betreft het afwijken vrijwel uitsluitend het op wat latere leeftijd geven van vaccinaties dan in de richtlijn staat aangegeven. Meestal vindt dit plaats op verzoek van de ouders, waarbij deze zich dan soms beroepen op de in de AWBZ voor de zuigelingenvaccinaties aangegeven termijnen. Voor de uitvoerder is hierbij vaak doorslaggevend dat de kans groot is dat bij het niet ingaan op de wens van de ouders, deze het kind helemaal niet meer laten vaccineren.

2.2

Conclusies ten aanzien van de verschillende onderdelen van het onderzoek

Conclusies op landelijk of meer algemeen niveau 1

De informatievoorziening naar alle bij het RVP betrokkenen vanuit de overheid - VWS, IGZ, RIVM en/of NVI - is niet altijd tijdig of volledig en ook niet altijd voldoende eenduidig.

2

Er is behoefte aan meer duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van de bij het RVP betrokken instanties en aan betere aansturing van de uitvoering van het RVP vanuit de overheid.

3

Uitvoerders in de JGZ 0-4 hebben behoefte aan ondersteuning om op adequate wijze om te kunnen gaan met ouders die beïnvloed worden door informatie van organisaties en hulpverleners (NVKP, Stichting Vaccinatieschade en sommige homeopaten) die kritisch en soms zelfs afwijzend staan tegenover vaccinaties.

12

4


Er is geen duidelijk aanspreekpunt waar uitvoerders en andere beroepsbeoefenaren die (direct of indirect) bij het RVP betrokkenen zijn, zoals niet CB-houdende huisartsen en kinderartsen, met complexe en organisatie-overstijgende vragen terecht kunnen.

5

De uitvoerders in de JGZ constateren een verhoogde werkdruk op het CB. Naast alle veranderingen die de laatste jaren binnen de JGZ plaatsvinden, komt dit mede doordat het aantal ouders met vragen over het RVP de laatste jaren flink toeneemt. Vaak ontbreekt het de uitvoerders binnen de normale contacten aan voldoende tijd om deze ouders adequaat te woord te kunnen staan.

6

Organisaties met JGZ 0-4 vaccineren om kwaliteitsredenen weinig geheel buiten het kader van het RVP om. Indien dit gebeurt, betreft het meestal het toedienen van Hepatitis-B-vaccin aan kinderen met het syndroom van Down.

Conclusies op het niveau van de organisaties Bij de organisaties is op het niveau van het management niet altijd in voldoende mate sprake van systematische bewaking en bevordering van de in het kader van het RVP vigerende kwaliteitseisen. Er wordt niet altijd voldaan aan de voor een kwalitatief verantwoorde uitvoering van het RVP benodigde voorwaarden. −

Kinderen worden standaard gevaccineerd op een andere leeftijd dan in het schema van het RVP (en de Richtlijn contactmomenten van het platform JGZ) staat aangegeven.

−

Het juiste cijfermateriaal ten aanzien van de gevaccineerde populatie is niet altijd bij de organisaties bekend.

−

De vaccinatiegraad wordt niet overal jaarlijks geëvalueerd.

−

Er worden onvoldoende maatregelen genomen om het bereik van het RVP te verhogen.

−

De uitvoerenden voldoen niet aan de basiseisen ten aanzien van de voor de uitvoering van het RVP en het vaccineren benodigde deskundigheid of dit is niet bij de organisaties bekend.

−

Er wordt niet of onvoldoende getoetst op kennis en vaardigheden ten aanzien van het RVP.

−

Het zelfstandig kunnen en mogen vaccineren van verpleegkundigen is onvoldoende geborgd.

−

Voor de uitvoering van het RVP is niet altijd een arts als medisch eindverantwoordelijke aangewezen.

−

Niet alle organisatie beschikken over richtlijnen of en in welke mate ingegaan mag worden

−

Niet alle richtlijnen voor het verantwoord uitvoeren van het RVP worden gehanteerd.

op wensen van ouders.

13

R A P PO R T

3

Maatregelen

3.1

Inleiding

Om te voldoen aan de voorwaarden die een correcte en veilige uitvoering van het RVP moeten borgen, zoals met AWBZ, Kwaliteitswet zorginstellingen en Wet BIG wordt beoogd, zijn maatregelen nodig. Uitgangspunt is daarbij, dat uitvoerders volgens de richtlijnen moeten (kunnen) werken en daarmee het RVP op kwalitatief verantwoorde wijze moeten (kunnen) uitvoeren. In 2004 hebben zich tussen de start van het onderzoek en het opstellen van dit rapport twee belangrijke ontwikkelingen voorgedaan. 1

Er komt in 2005 een Centrum voor Infectieziekten, verbonden aan het RIVM. Dit centrum zal belast worden met de aansturing van het RVP. Eind 2004 heeft het RIVM opdracht gekregen om in dit kader nader onderzoek te (laten) verrichten hoe de gewenste centrale aansturing en coördinatie van de uitvoering het RVP er in de praktijk uit zou moeten zien, inclusief een heldere taakafbakening van de betrokken partijen, inzicht in de kosten van de uitvoering van het RVP en voorstellen over de toekomstige wijze en hoogte van de financiering.

2

In april 2004 is het nieuwe voorlichtingsmateriaal voor het RVP gereedgekomen, dat door het RIVM tesamen met LVE en anderen is ontwikkeld. In de periode tot aan de zomervakantie is dit materiaal verspreid over alle organisaties die het RVP uitvoeren. In dit kader zijn ook alle CB’s hiervan voorzien. Sinds de zomer is er ook een nieuwe, speciaal ten behoeve van het RVP ontwikkelde, website: www.rijksvaccinatieprogramma.nl (of www.rvp.nl). Verder is in september 2004 nieuw materiaal ten behoeve van de bijscholing van de uitvoerders van het RVP gereed gekomen, vooralsnog alleen te gebruiken door de medische adviseurs van de entadministraties. Er is voorzien in regelmatige evaluatie en bijstelling van al dit materiaal. Een eerste evaluatie heeft eind 2004 al plaatsgevonden.

Uit dit onderzoek komt een aantal te nemen maatregelen voort ten aanzien van verduidelijking van taken en verantwoordelijkheden van betrokken partijen, van verbetering van de coördinatie (waaronder betere afstemming van de communicatie) en van de financiering van de verschillende onderdelen van het RVP. Omdat daarin, gezien het onder 1 en 2 gestelde, al is voorzien of in 2005 zal worden voorzien, zijn deze maatregelen in het navolgende niet meer opgenomen.

3.2 1

Advies voor maatregelen aan het ministerie van VWS en het RIVM In formele regelgeving moeten geen termijnen meer worden aangegeven waarbinnen vaccins nog aan zuigelingen mogen worden toegediend.

2

Hepatitis-B-vaccinaties voor kinderen met het syndroom van Down moeten zo spoedig mogelijk in het RVP worden opgenomen, zodat cold-chain en behoud van de kwaliteit van het toe te dienen vaccin gewaarborgd kunnen worden.

3

VWS moet in samenwerking met het RIVM een adequate communicatiestrategie ontwikkelen voor het RVP, zodat eenduidig en slagvaardig naar minister én naar het veld gereageerd kan worden op berichtgeving in de media.

14

4


Het RIVM moet op korte termijn een centraal RVP-telefoonnummer instellen voor complexe vragen die het niveau van de afzonderlijke bij het RVP betrokken organisaties overstijgen. Dit nummer moet door zowel uitvoerders, ouders als overige betrokkenen bij het RVP (kinderartsen, huisartsen) gebeld kunnen worden.

3.3

Maatregelen die de uitvoerende organisaties moeten te nemen

Op basis van de Kwaliteitswet zorginstellingen hebben organisaties een eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van de door hen te leveren kwaliteit van zorg. Wettelijk vastgelegde normen moeten daarbij altijd in acht worden genomen. Veldnormen leiden tot verantwoorde zorg en moeten eveneens toegepast worden. Het staat organisaties echter vrij gemotiveerd van deze veldnormen af te wijken, mits zij kunnen aantonen dat hun alternatieve werkwijze redelijkerwijs ook tot verantwoorde zorg leidt. De organisaties die op één of meer onderdelen nog niet voldoen aan de voorwaarden die een verantwoorde uitvoering van het RVP moeten borgen, moeten de komende tijd die maatregelen treffen die nodig zijn om daar wel aan te kunnen voldoen. Deze maatregelen zijn ingedeeld naar dezelfde categorieën als bij de beschrijving van de resultaten en de beschouwing zijn gebruikt. 3.3.1 5

Algemeen

Organisaties moeten een heldere visie ontwikkelen op het RVP en deze schriftelijk vastleggen, zodat medewerkers én ouders hier kennis van kunnen nemen. Voor deze visie zijn de uitgangspunten: het belang van het RVP voor individu en bevolking als geheel, het behalen van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad, en het werken conform de richtlijnen. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd.

6

Organisaties moeten in het kader van het RVP de taken uitvoeren die essentieel zijn voor een verantwoorde uitvoering: vaccinatie van in elk geval zuigelingen en kinderen van 14 maanden, het bieden van gelegenheid om gemiste vaccinaties in te halen, het bewaken van de vaccinatiegraad in het werkgebied, en minimaal jaarlijks overleg met de entadministratie. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd.

7

Organisaties met contactmomenten op leeftijden die niet overeenkomen met de leeftijden waarop volgens de RVP-richtlijnen moet worden gevaccineerd (zie bijlage 3 en circulaire RVP 2005), moeten zo spoedig mogelijk de correcte contactmomenten toepassen. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd.

8

Organisaties moeten hun medewerkers geen vaccinaties toe laten dienen buiten het RVP om, tenzij geborgd kan worden dat aan de cold chain is voldaan. Het toedienen van vaccinaties met een in Nederland niet-geregistreerd vaccin (alleen toegestaan met een bewustzijnsverklaring van de arts die het vaccin toedient) moet binnen de organisaties geheel verboden worden. Deze maatregel moet per direct worden ingevoerd.

15

R A P PO R T

3.3.2 9

De beschikbaarheid van cijfers en optimalisering van het bereik

Organisaties moeten beschikken over de meest recente en correcte (van gemeente of CBS afkomstige) cijfers wat betreft de totale populatie 0-4 jarigen in hun werkgebied. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd.

10

Het verdient aanbeveling dat organisaties beschikken over de vaccinatiegraad in hun werkgebied op gedetailleerd niveau, bij voorkeur per bureau en/of medewerker. Het moment waarop dit ingevoerd kan worden, hangt samen met de ontwikkelingen rond de (landelijke) automatisering van de JGZ. Zolang dit niet gerealiseerd is, moet per direct gewerkt worden met de jaarlijks beschikbare vaccinatiegraad op gemeentelijk niveau.

11

Organisaties moeten - als eenvoudiger maatregelen niet succesvol zijn – verpleegkundigen faciliteren tot het verrichten van huisbezoeken bij ouders die niet op het consultatiebureau komen op het moment dat hun kind voor vaccinatie in aanmerking komt. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd.

3.3.3 12


Het management van de organisatie moet zich verzekeren van de BIG-registratie van hun (vaccinerende) artsen en verpleegkundigen. Deze maatregel moet per direct ingaan.

13

Organisaties moeten ervoor zorgdragen dat alle vaccinerende artsen en verpleegkundigen minimaal 1x per 5 jaar getoetst worden voor wat betreft hun kennis en vaardigheden ten aanzien van het RVP. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd.

14

Organisaties moeten ervoor zorgen dat alle vaccinerende verpleegkundigen beschikken over een geldige bekwaamheidsverklaring. Geldig houdt in dat deze verklaring minimaal 1x per 5 jaar wordt vernieuwd. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd.

15

Vaccinerende verpleegkundigen moeten mede de eigen bekwaamheidsverklaring ondertekenen als bevestiging van het feit, dat zij zichzelf voldoende bekwaam achten voor het uitvoeren van vaccinaties in het kader van het RVP. Deze maatregel moet per direct worden ingevoerd.

16

Organisaties moeten borgen dat bij het zelfstandig vaccineren door verpleegkundigen (zonder directe aanwezigheid van een arts) wordt voldaan aan alle voorwaarden die het mogelijk moeten maken om dit op kwalitatief verantwoorde wijze te doen.[2] Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd.

[2] Het gaat om de volgende voorwaarden (Wet BIG en veldnormen): - Verpleegkundigen moeten expliciet controleren of een schriftelijke opdracht van een arts aanwezig is. - Verpleegkundigen dienen in bezit te zijn van een geldige bekwaamheidsverklaring (max. 5 jaar oud). - Er dient een arts minimaal telefonisch bereikbaar te zijn voor overleg en beantwoorden van vragen. - Er dient een (schriftelijk vastgelegde) richtlijn te zijn in welke gevallen een kind niet gevaccineerd mag worden (contra-indicaties). - In geval van twijfel dient een verpleegkundige altijd een arts te raadplegen of een kind gevaccineerd kan worden (of anders niet te vaccineren).

16

17


Organisaties moeten borgen dat het inwerken van nieuwe medewerkers ten aanzien van het RVP op adequate wijze (qua kennis én vaardigheden) plaatsvindt.[3] Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd.

3.3.4 18

Informatievoorziening aan ouders

Organisaties moeten borgen dat ouders waarvoor de standaard informatievoorziening over het RVP niet toereikend is, het nieuwe RVP-voorlichtingsmateriaal van het RIVM kunnen ontvangen en op de nieuwe RVP-website (www.rvp.nl) worden gewezen. Deze maatregel moet per direct worden ingevoerd.

3.3.5 19


Elke organisatie moet een arts aanwijzen als medisch inhoudelijk eindverantwoordelijke voor het RVP. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd.

20

De medisch inhoudelijk eindverantwoordelijke arts voor het RVP moet betrokken zijn bij het toetsen van medewerkers ten aanzien van het RVP en het afgeven van bekwaamheidsverklaringen voor verpleegkundigen voor het vaccineren. Het verdient aanbeveling deze arts de verklaringen te laten ondertekenen. Deze maatregel is gekoppeld aan de maatregelen 13 en 19 en moet in relatie hiermee worden ingevoerd.

21

Organisaties moeten jaarlijks nagaan of zich wijzigingen in de vaccinatiegraad voordoen. Geadviseerd wordt dit op het niveau van een bureau of medewerker te bekijken en zolang dat nog niet mogelijk is, op gemeentelijk niveau. Indien de vaccinatiegraad in enig gebied < 90 procent is of wordt, moet gekeken worden wat de oorzaak hiervan is en welke maatregelen genomen kunnen worden ter verbetering. De organisatie moet deze maatregelen op schrift stellen. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd.

3.3.6 22


Organisaties moeten beschikken over een meldingsprocedure voor ernstige, onbegrepen of onrust veroorzakende incidenten met het kind na vaccineren. Deze procedure dient erin te voorzien dat deze incidenten bij het RIVM worden gemeld, zodat vastgesteld kan worden of sprake was van een mogelijke bijwerking van het vaccin en of individuele of meer algemene maatregelen genomen moeten worden. Deze procedure moet minstens 1x per 2 jaar geëvalueerd worden. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd.

23

Organisaties moeten beschikken over een commissie waar (bijna-)incidenten en fouten met de vaccinatie gemeld kunnen worden met de daarbij behorende meldingsprocedure. Zij moeten borgen dat deze procedure ook daadwerkelijk door de uitvoerders wordt toegepast. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd.

[3] Hiervoor kan gebruikgemaakt worden van scholing die door de medisch adviseurs van de entadministraties met behulp van het nieuwe scholingsmateriaal gegeven kan worden. Dit wordt een onderdeel van de door de LVT ontwikkelde ‘inwerkcarrousel’ voor nieuwe medewerkers.

17

24

R A P PO R T

Organisaties moeten afspraken maken met de entadministratie van het eigen werkgebied over welk soort vaccinincidenten (los van het noodzakelijkerwijze melden van vaccinverliezen) bij de entadministratie worden gemeld, om problemen meer structureel en organisatie-overstijgend aan te kunnen pakken. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingvoerd.

25

Organisaties moeten een protocol prikaccidenten voor kinderen opstellen. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd.

26

Organisaties moeten voor hun werkgebied een risicoanalyse uit laten voeren ten aanzien van het risico op Hepatitis-B-besmetting na prikaccidenten. Afhankelijk daarvan kan besloten worden of alle vaccinerende medewerkers zelf ook tegen Hepatitis B gevaccineerd moeten worden en of medewerkers die vaccinatie afwijzen, nog wel verantwoord kunnen blijven vaccineren in het kader van het RVP. Deze maatregel behoeft eerst nadere uitwerking, alvorens deze kan worden ingevoerd.

3.3.7 27

Richtlijnen en afwijken daarvan

Organisaties dienen zorg te dragen voor een procedure die borgt dat alle voor het RVP vigerende richtlijnen tijdig worden geïmplementeerd en correct worden toegepast. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd. Organisaties die nog niet alle vigerende richtlijnen toepassen (zie voor deze richtlijnen par. 5.8), moeten deze per omgaande invoeren.

28

Organisaties moeten een beleid ontwikkelen dat voorziet in de aanpak van medewerkers die ten onrechte van het RVP afwijken. Dit beleid moet met betrekking tot arbeidsrechtelijke gevolgen heldere richtlijnen bevatten. Indien een organisatie constateert dat een medewerker systematisch ten onrechte van de RVP richtlijnen afwijkt, dient zij deze medewerker geen RVP-vaccinaties meer uit te laten voeren. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd.

Bij de maatregelen 10 en 26 is geen termijn van invoering genoemd. Deze maatregelen behoeven eerst nadere uitwerking van de voorwaarden, voordat tot implementatie kan worden overgegaan. Met de LVT als koepel voor de organisaties met JGZ 0-4 in het takenpakket, zal hierover overlegd worden.

3.4

Vervolgtraject

De organisaties die nog niet aan alle kwaliteitsnormen voldoen, moeten een plan van aanpak aan de inspectie sturen. Hierin moeten zij aangeven hoe ze aan de normen gaan voldoen, rekening houdend met de door de inspectie aangegeven termijnen. Organisaties die, ook na rappellering, geen of geen adequaat plan van aanpak toezenden, worden door de inspectie bezocht teneinde wél tot een dergelijk plan te kunnen komen. De organisaties worden gericht gevolgd in de uitvoering van hun plan van aanpak en zonodig gaat de inspectie tot handhaving over door de minister te adviseren de desbetreffende organisatie een aanwijzing te geven op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen. De inspectie volgt verder met belangstelling de totstandkoming van het Centrum voor Infectieziekten in het kader van de gewenste landelijke aansturing en coördinatie van het RVP.

18


4

Resultaten

4.1

Inleiding

Voor deze rapportage zijn de in de vragenlijst en interviews gestelde vragen gebundeld tot de volgende categorieën: 1

Algemeen (visie op en activiteiten in de organisaties in het kader van het RVP, contactmomenten voor de vaccinaties, vaccineren buiten het RVP).

2

De beschikbaarheid van cijfers (over populatie, over bereik/vaccinatiegraad) en de optimalisering van het bereik.

3

De deskundigheid van de uitvoerders, gezien in het licht van de vigerende weten regelgeving.

4

Informatievoorziening aan ouders en informed consent.

5

Verantwoordelijkheid voor (onderdelen van) en evaluatie van het RVP.

6

Incidenten en klachten.

7

Gebruikte richtlijnen, werken conform de richtlijnen met de redenen waarom en de mate waarin wordt afgeweken.

8

Knelpunten, raadplegen van derden en verbeterpunten ten aanzien van het RVP.

Aan het eind van de vragenlijst en de interviews is een aantal statements aan de organisaties respectievelijk de uitvoerders voorgelegd. In de reacties hierop wordt in paragraaf 4.10 kort ingegaan. In het navolgende wordt per categorie op de voornaamste resultaten ingegaan. De gegevens zijn met name gebaseerd op de ingevulde vragenlijsten. Gegevens uit de interviews met uitvoerders van het RVP worden in aanvulling op de gegevens van de vragenlijsten vermeld. Hierbij moet niet uit het oog verloren worden, dat het gaat om uitvoerders van 20 organisaties, dus van een derde van het totale aantal organisaties. Algemeen geldende conclusies kunnen hieruit niet getrokken worden; het moet dan ook beschouwd worden als aanvullende, kwalitatieve informatie van in totaal 20 artsen en 20 verpleegkundigen. Bij elk onderdeel wordt eerst een tabel gepresenteerd met de voornaamste resultaten; in deze tabel wordt weergegeven hoeveel van de in totaal 60 organisaties op dat onderdeel positief scoorden dan wel aan dat onderdeel voldeden (aanwezig) en bij hoeveel het afwezig was. Indien het er per onderdeel minder dan 60 zijn, was bij het ontbrekende aantal deze vraag niet ingevuld of was aangegeven dat het onbekend was. In bijlage 5 (www.igz.nl) staat een uitgebreid overzicht van alle resultaten van de vragenlijsten met achtergrondinformatie over de voor de beoordeling gebruikte criteria. Alle gegevens zijn geanonimiseerd en niet meer herleidbaar naar individuele organisaties.

19

4.2

R A P PO R T

Resultaten algemeen deel aanwezig

afwezig

Visie op RVP

33

16

Uitvoeringstaken conform criteria

38

22

Contactmomenten conform de richtlijnen

52

8

Vaccinatie buiten het kader van het RVP

42

18

Visie op RVP Iets meer dan de helft van de organisaties geeft aan een visie op de uitvoering van het RVP te hebben; ruim de helft hiervan heeft deze ook schriftelijk vastgelegd. Desgevraagd wordt bij de interviews door uitvoerders aangegeven dat als hun organisatie een visie heeft, deze vrijwel altijd neerkomt op het correct en volgens de richtlijnen uitvoeren van het RVP. Uitvoeringstaken conform criteria Iets meer dan eenderde van de organisaties voert niet alle RVP-taken uit die volgens de vigerende normen passen bij een verantwoorde uitvoering: vaccinatie van in elk geval zuigelingen en kinderen van 14 maanden, het bieden van gelegenheid om gemiste vaccinaties in te halen, het bewaken van de vaccinatiegraad in het werkgebied en overleg met de entadministratie. Bij eenderde van de organisaties wordt de vaccinatiegraad niet bewaakt en zo’n 20 procent geeft aan geen inhaalspreekuren of extra CB-consulten te houden voor kinderen die vaccinaties gemist hebben. Op één na alle organisaties voeren overleg met de entadministratie. Sommige organisaties voldoen op meer dan één punt niet aan de criteria. In de praktijk blijkt het aantal organisaties dat ouders gelegenheid geeft om gemiste vaccinaties in te halen, hoger te liggen dan het volgens de vragenlijsten aangegeven aantal. Bij de interviews geven uitvoerenden aan, dat inhaalvaccinaties ook kunnen plaatsvinden tijdens zogenaamde inloopspreekuren voor ouders met vragen en problemen, dat er wel extra consulten worden gepland, maar dan heel kort en alleen voor het inhalen van de gemiste vaccinatie(s), of dat er tijdens of aan het eind van elke CB-sessie wat extra tijd is ingepland voor het inhalen van vaccinaties. Overigens zegt een aantal organisaties nadrukkelijk geen extra tijd in te plannen voor ouders die op eigen verzoek willen afwijken van het RVP-schema. Deze ouders moeten dan tot het volgende reguliere CB wachten voor de uitgestelde vaccinatie van hun kind of hun kind elders laten vaccineren. Contactmomenten conform de richtlijnen Om kinderen te kunnen vaccineren op de leeftijden die in de richtlijnen van het RVP zijn aangegeven, (zie bijlage 3 voor het RVP-schema) moeten er op deze momenten CB’s georganiseerd te worden. De ‘Richtlijn contactmomenten’ van het Platform JGZ sluit hierop aan. In de praktijk blijkt 15 procent van de organisaties niet aan deze richtlijnen te voldoen. Daarbij wordt in al deze organisaties afgeweken van het tijdstip van 11 maanden. Drie organisaties vaccineren standaard op 15 in plaats van 14 maanden. Van de basisserie van vaccinaties op 2, 3 en 4 maanden wordt door slechts één organisatie afgeweken, die standaard op 4,5 in plaats van 4 maanden vaccineert. Deze laatste organisatie wijkt overigens ook af van de 11 maanden (standaard naar 10,5 of 12) en van de 14 maanden (standaard naar 15).

20


Vaccinaties buiten het kader van het RVP Vaccinaties geheel buiten het RVP om vinden bij iets meer dan tweederde van de organisaties plaats; meestal betreft het een Hepatitis-B-vaccinatie bij kinderen met het syndroom van Down (een risicogroep die niet in het RVP is opgenomen). Uitvoerders geven aan, dat dit juist niet is toegestaan. Slechts vier uitvoerders, allen arts, melden wel eens kinderen met het syndroom van Down een Hepatitis-B-vaccinatie toe te hebben gediend.

4.3

Cijfers over de populatie en het bereik in het kader van het RVP aanwezig

afwezig

26

24

11

39

Vaccinatiecijfers (bereik RVP) op lager niveau bekend

39

21

Verhogen bereik RVP door telefonisch contact en/of tweede

50

1

32

28

Actuele (cijfers op of rond 1-1-2004) omvang van de populatie is bekend Totaal aantal vaccinaties van meest recente jaar (2003) in cijfers ingevuld

oproep na wegblijven ouders Verhogen bereik RVP door huisbezoek na wegblijven ouders

Omvang populatie In totaal 60 procent van de organisaties is in staat om cijfers te geven over de omvang van de populatie 0-4 jarigen in hun werkgebied, meestal ook uitgesplitst naar aantallen zuigelingen (0-1) en peuters (1-4). Bij tweederde van deze 26 organisaties gaat het om recente cijfers (peildatum op of rond 1-1-2004); bij 10 gaat het om oudere cijfers. Bereik in het kader van het RVP in cijfers Cijfers over het totale aantal op jaarbasis binnen hun organisatie gevaccineerde kinderen worden door eenderde van de organisaties gegeven. Bij elf organisaties gaat het over cijfers van het afgelopen jaar en bij tien om oudere cijfers. In totaal zo’n tweederde van de organisaties heeft cijfers op een lager niveau binnen het werkgebied (de vaccinatiegraad per gemeente: ± 50 procent, of cijfers per bureau: ± 10 procent of per postcode, woonplaats, medewerker en/of CB-team: ± 10 procent). In iets meer dan de helft van al deze gevallen gaat het over de cijfers van het afgelopen jaar, de rest is ouder. Bij de uitvoerders geeft overigens bijna driekwart aan dat hun organisatie over vaccinatiecijfers beschikt; in verreweg de meeste gevallen wordt de vaccinatiegraad per gemeente genoemd, maar slechts 4x eigen cijfers. Toch kan maar eenderde daadwerkelijk een vaccinatiegraad voor het eigen bureau geven, waarbij het steeds gaat om een schatting naar soort vaccinatie. Verhogen bereik RVP Naast het nagaan van de mogelijkheden die organisaties hebben om hun bereik ten aanzien van het RVP te beoordelen, is ook gekeken wat zij doen om het bereik te verhogen. Nagevraagd is welke maatregelen er worden genomen als ouders worden uitgenodigd voor een CB waarop gevaccineerd zal gaan worden, maar dan zonder bericht niet komen opdagen. Slechts een organisatie geeft aan in die gevallen geen extra maatregelen te treffen. Bij negen organisaties wordt óf alleen telefonisch contact opgenomen óf wordt alleen een tweede oproep gestuurd. Als deze maatregelen niet het gewenste resultaat hebben opgeleverd, wordt bij iets meer dan de helft van de organisaties een huisbezoek verricht om de ouders alsnog te kunnen wijzen op het belang van het RVP voor hun kind.

21

R A P PO R T

Op één na alle geïnterviewden geven aan dat hun organisatie beschikt over een richtlijn voor deze situatie en 80 procent geeft aan, dat een huisbezoek nog tot de mogelijkheden behoort om het bereik van het RVP, als dat nodig is, te vergroten. Een enkeling meldt dat er door bezuinigingen niet genoeg tijd is overgebleven voor het verrichten van huisbezoeken.

4.4

De deskundigheid van de uitvoerders aanwezig

afwezig

57

1

59

1

Bekwaamheidsverklaringen worden op gezette tijden vernieuwd

39

20

Alle vaccinerende medewerkers worden regelmatig op kennis én

34

25

Het is de organisatie bekend dat alle artsen en verpleegkundigen BIG-geregistreerd zijn Alle vaccinerende verpleegkundigen hebben een bekwaamheidsverklaring

vaardigheden getoetst Betrokkenheid van een arts bij toets én bekwaamheidsverklaring

43

5

Zelfstandig vaccineren door verpleegkundigen is voldoende geborgd

30

30

Er is systematisch aandacht voor RVP bij inwerken nieuwe

36

1

medewerkers én op werkoverleg

Vaccinerende medewerkers en hun basisdeskundigheid (BIG-registratie, bekwaamheidsverklaring) Binnen de JGZ 0-4 zijn het zowel artsen als verpleegkundigen die vaccineren in het kader van het RVP. Overigens blijkt in de praktijk de BMR-vaccinatie (die een iets andere techniek vereist dan de andere vaccinaties op zuigelingenleeftijd) zelden door verpleegkundigen gegeven te worden. Andere vaccinerende medewerkers, zoals doktersassistenten, zijn er voor deze leeftijdsgroep niet. Niet in alle organisaties is het bij het management van de JGZ bekend of de artsen en verpleegkundigen geregistreerd zijn in het BIG-register en daarmee voldoen aan de basiseisen ten aanzien van hun deskundigheid wat betreft hun bevoegdheid. Wel wordt in het kader van de Wet BIG in op één na alle organisaties gewerkt met schriftelijke bekwaamheidsverklaringen voor verpleegkundigen. Voor artsen zijn deze niet strikt noodzakelijk en in de praktijk ook veel minder gebruikelijk; bij 10 procent van de organisaties heeft schriftelijke bekwaamheidsverklaringen voor deze groep medewerkers. Bij eenderde van de organisaties worden deze schriftelijke verklaringen niet op gezette tijden vernieuwd. Toetsen van de deskundigheid door de organisaties Het regelmatig toetsen van alle vaccinerende medewerkers gebeurt bij zo’n 60 procent van de organisaties. Bij nog eens een kwart worden alleen de verpleegkundigen regelmatig getoetst. In totaal negen organisaties toetsen nooit, ook niet ad hoc. Waar wordt getoetst, gebeurt dat bij tweederde van de organisaties zowel op kennis als op vaardigheden; bij de rest wordt alleen op de kennis over het RVP getoetst. In op twee na alle toetsende organisaties is het een arts die toetst; de stafarts, eigen teamarts bij verpleegkundigen of een apart aangewezen arts, al dan niet samen met de medisch adviseur van de entadministratie. In de andere twee organisaties toetst alleen een verpleegkundige. Uit de interviews komt een vergelijkbaar beeld naar voren, zij het dat hier het aantal mensen dat ooit getoetst is toch wel wat lager ligt (onder 50 procent).

22


Betrokkenheid van een arts bij toets en bekwaamheidsverklaring In vijftig van de zestig organisaties wordt de schriftelijke bekwaamheidsverklaring (mede) door een arts ondertekend: stafarts, team-arts of manager met discipline arts. In de overige tien gevallen is het óf geen arts die tekent óf is dit niet meer na te gaan. Vijf organisaties geven aan, dat ook de verpleegkundigen hun eigen verklaring ondertekenen. Bij vijf organisaties is op dit moment of geen arts betrokken bij toetsen én het tekenen van bekwaamheidsverklaringen of is geen sprake van toetsen of het vastleggen van bekwaamheid in verklaringen. Alle geïnterviewde uitvoerders achten zichzelf bekwaam tot het uitvoeren van de RVPvaccinaties. Verder beschikt bijna tweederde (dus verpleegkundigen én artsen) over een schriftelijke bekwaamheidsverklaring; in een op de zes gevallen is die overigens niet door een arts ondertekend. Borging zelfstandig vaccineren door verpleegkundigen Op basis van de Wet BIG zijn verpleegkundigen niet zelfstandig bevoegd tot het verrichten van voorbehouden handelingen (artikel 33). Zij mogen dan ook alleen zelfstandig vaccineren als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Deze voorwaarden zijn (op basis van de wet of daarvan afgeleide veldnormen): −

Verpleegkundigen moeten bevoegd en bekwaam zijn.

−

Er moet een schriftelijke opdracht van een arts zijn voor het vaccineren.

−

Verpleegkundigen moeten weten wanneer een kind niet gevaccineerd mag worden.

−

Verpleegkundigen moeten een arts kunnen raadplegen voor overleg of vragen.

Het is noodzakelijk dat aan deze voorwaarden wordt voldaan wil er sprake van zijn dat het vaccineren op kwalitatief verantwoorde wijze plaats kan vinden. Bij 50 procent van de organisaties is dit voldoende geborgd; in de andere helft ontbreken één of meer van de voorwaarden hiertoe. Systematische aandacht voor het RVP binnen organisaties Systematische aandacht voor het RVP is er bij 60 procent van de organisaties. Hier wordt zowel bij het inwerken van nieuwe medewerkers als via het werkoverleg stilgestaan bij het RVP. Bij één organisatie is er noch bij inwerken, noch bij werkoverleg aandacht voor het RVP. De overige organisaties vullen één van de twee in. Functioneringsgesprekken, bijen nascholing van zittende medewerkers, vakinhoudelijk overleg en een eigen nieuwsbrief van de JGZ worden verder nog als mogelijkheden genoemd om systematisch aandacht aan het RVP te besteden binnen de organisatie. Inwerken, werkoverleg en bijscholing worden het vaakst door de uitvoerders genoemd bij deze vraag.

23

R A P PO R T

4.5

Informatievoorziening aan ouders en informed consent aanwezig

afwezig

57

3

55

5

Ouders worden gewezen op de website van de NVKP

12

48

Ouders worden altijd toestemming gevraagd voor verrichten RVP

57

2

14

42

52

7

Ouders beschikken over de standaard schriftelijke informatie van de entadministratie én krijgen standaard mondelinge informatie ophet CB Ouders worden gewezen op de RVP websites van ministerie en/of entadministraties

(informed consent) Toestemming ouders wordt altijd schriftelijk in dossier kind vastgelegd Weigering ouders wordt altijd schriftelijk vastgelegd in dossier kind

Standaard informatievoorziening over RVP aan ouders Vrijwel alle ouders krijgen volgens de organisaties en uitvoerders standaard schriftelijke informatie van de entadministratie én mondelinge informatie tijdens het kennismakingshuisbezoek of op het CB. Drie keer krijgen ouders één van beide. Helaas lezen ouders volgens de uitvoerders de standaard informatie niet altijd even goed. Daarnaast beschikt 15 procent van de organisaties over een eigen folder voor ouders over het RVP en wordt bij 15 procent, voornamelijk als de ouders nog vragen hebben, de brochure 44 vragen over het

RVP gegeven of wordt verwezen naar de vernieuwde versie hiervan op de vaccinatiewebsite van VWS. Uitvoerders noemen ook wel het Groeiboekje, dat alle ouders ontvangen en waarin ook wat informatie over het RVP is opgenomen. Overige informatievoorziening aan ouders In zo’n 90 procent van de organisaties wijzen de uitvoerders ouders op informatie die elders over het RVP te verkrijgen is. In al deze gevallen wordt gewezen op de vaccinatie-website van VWS en/of die van de entadministraties. Bijna een kwart verwijst wel naar de website van het RIVM (dat was toen nog niet de nieuwe RVP-website); de geïnterviewde uitvoerders blijken ouders al zeer regelmatig te wijzen op deze laatste, inmiddels kort daarvoor verschenen nieuwe website. Ook geven zij aan ruim gebruik te maken van het nieuwe voorlichtingsmateriaal van het RVP, waarbij met name de algemene folder over de veiligheid en mogelijke bijwerkingen van vaccins zeer veel gebruikt wordt. Een enkeling beschikte toen nog niet over dit materiaal. Verder worden ook bijsluiters in dit kader nog genoemd. 20 procent van de organisaties wijst ouders wel eens op de website van de NVKP. Bij de interviews blijkt dit zelden om ‘spontane’ verwijzingen te gaan, maar gebeurt het alleen als de ouders het zelf aankaarten en niet nadat er goede toelichting op de aard van deze website en het niet altijd even wetenschappelijke karakter is gegeven. Verder is nog, meestal door een enkele organisatie of uitvoerder, een scala van websites genoemd: de Gezondheidsraad, NVI, IGZ, ouders-on-line, eigen organisatie. Informed consent Aan de eis van het volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) benodigde informed consent (in dit geval van de ouders) wordt bij 57 organisaties altijd voldaan, 1x niet altijd en 2x is dit bij het management onbekend. Tijdens de interviews geven de uitvoerders aan, dat dit niet altijd betekent dat er uitgebreid op het RVP wordt

24


ingegaan (daar is geen tijd voor binnen het kader van het CB. Vaak is het meer een nagaan of de ouders alles hebben begrepen of nog vragen hebben voordat ze hun toestemming voor het vaccineren van hun kind verlenen. De toestemming van de ouders wordt in veel organisaties niet of niet altijd schriftelijk vastgelegd in het dossier van het kind (in een kwart van de organisaties leggen de uitvoerders het wel altijd vast). Als ouders het vaccineren van het kind afwijzen, wordt dit meestal wél door de uitvoerders in het dossier vastgelegd. In 52 organisaties gebeurt dit altijd, bij 7 organisaties wordt het niet altijd gedaan en 1x is dit niet ingevuld. Bij de interviews geven de uitvoerders aan, dat meestal ook de reden van het niet-vaccineren wordt vastgelegd. Bij een later CB-bezoek kan dan gericht worden nagegaan of dit nog steeds van toepassing is.

4.6

Verantwoordelijkheid voor en evaluatie van het RVP aanwezig

afwezig

39

11

Eindverantwoordelijke voor uitvoering RVP is een arts Evaluatie uitvoering RVP minstens 1x per 2 jaar

33

27

Evaluatie vaccinatiegraad minstens 1x per jaar

28

31

Inhoudelijke eindverantwoordelijkheid voor het RVP In totaal 5 organisaties hebben geen medisch inhoudelijk eindverantwoordelijke voor het RVP aangewezen. Bij de overige organisaties is in 39 gevallen sprake van een arts (op één organisatie na is dat de stafarts) als eindverantwoordelijke. De resterende 16 organisaties hebben geen arts als eindverantwoordelijke aangewezen (6x) of is dit niet meer na te gaan (10x). Bij de interviews geeft een klein aantal uitvoerders aan niet te weten wie formeel eindverantwoordelijk is voor de uitvoering van het RVP. Zo’n 80 procent weet het wel: 3x is dit een niet-arts en bij de anderen meestal de stafarts. Bij vragen of knelpunten of voor overleg over het RVP gaat men vrijwel altijd naar de stafarts, of die nu wel of niet als de medisch inhoudelijke eindverantwoordelijke wordt beschouwd. Evaluatie van het RVP Zo’n 80 procent van de organisaties evalueert het RVP; tweederde daarvan doet dit met enige regelmaat (variërend van 1x per halfjaar tot 1x per 2 jaar). De rest doet het niet (10 organisaties) of alleen ad hoc (17 organisaties). Vrijwel altijd worden meer onderdelen van het RVP geëvalueerd. In de meeste gevallen betreft dit vaccinatiegraad, vaccinverliezen en ondervonden knelpunten. Ruim 50 procent noemt de richtlijnen van het RVP, het RVPconform werken en vragen van ouders. Onderwerpen als cold chain, fouten, gemelde mogelijke bijwerkingen, samenwerking met huisartsen en kinderartsen rond het RVP en de invulling van de vaccinkaarten worden elk een enkele maal genoemd. Bijna de helft van de organisaties evalueert jaarlijks de vaccinatiegraad in hun werkgebied; nog eens 20 procent geeft aan dit wel te doen, maar minder vaak of alleen ad hoc. Overigens blijkt, uit wat zij zelf hebben aangeleverd of juist uit het gebrek daaraan, dat een kwart van deze organisaties niet over het cijfermateriaal beschikt om de evaluatie naar behoren uit te kunnen voeren.

25

R A P PO R T

4.7

Incidenten en klachten aanwezig

afwezig

Vaccinincidenten worden zo spoedig mogelijk hersteld

54

6

Vaccinincidenten worden bij de eigen MIP/FONA-commissie gemeld

44

16

Incidenten met het kind worden altijd bij het RIVM gemeld

59

1

Er is een protocol prikaccidenten voor medewerkers

60

-

Er is een protocol prikaccidenten voor kinderen

10

50

Alle vaccinerende medewerkers zijn tegen Hepatitis B gevaccineerd

31

4

5

53

Er waren de afgelopen 2 jaar klachten, die tot wijziging in werkwijze RVP hebben geleid

Vaccinincidenten Door 54 organisaties wordt aangegeven dat incidenten en fouten bij het vaccineren zelf (losschieten vaccinspuit, toedienen te weinig of verkeerd vaccin en dergelijke) zo spoedig mogelijk worden hersteld. Bij zo’n 75 procent van alle organisaties dienen deze incidenten als regel bij de daartoe door de organisatie ingestelde MIP/FONA-commissie gemeld te worden. De uitvoerders bevestigen dit beeld; de meesten herstellen, als dat mogelijk is, de fout zo spoedig mogelijk. De helft geeft aan dat melden verplicht is en bijna tweederde weet ook dat de organisatie hiertoe over een commissie beschikt. Verder wordt bij twijfel overlegd, veelal met stafarts of medisch adviseur van de entadministratie. Incidenten met het kind Ernstige incidenten met het kind worden conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg door 59 organisaties bij het meldpunt voor (mogelijke) bijwerkingen van het RIVM gemeld; de 60e geeft aan dat dergelijke incidenten de laatste 10 jaar niet zijn voorgekomen, zodat melding bij het RIVM niet aan de orde is geweest. De geïnterviewde uitvoerders vermelden, dat ernstige incidenten met een kind tijdens het CB-bezoek zelf in de praktijk nauwelijks voorkomen. Wél wordt bij het eerste CB-bezoek volgend op een vaccinatie bij de ouders nagevraagd hoe het kind op de vaccinatie heeft gereageerd. Dit kan dan alsnog aanleiding zijn om contact op te nemen met het RIVM voor melding van een mogelijke bijwerking en het eventueel vragen van advies over een volgende vaccinatie met hetzelfde vaccin. Het is dan meestal de arts die meldt; verpleegkundigen melden het als regel bij hun eigen team-arts. Bij 90 procent wordt bij het RIVM gemeld als het gaat om relatief ernstige, onbekende of onrust veroorzakende verschijnselen, zoals hoge koorts, stuipen, collaps, verkleurde benen en heftig of ongewoon huilen. Een enkeling meldt dit bij de entadministratie. De meeste uitvoerders geven aan dat dergelijke meldingen van mogelijke ernstige bijwerkingen hooguit één tot een enkele maal per jaar op het CB voorkomen; een enkele geeft aan het nog niet meegemaakt te hebben. Prikaccidenten Alle organisaties beschikken over een protocol prikaccidenten voor het geval de medewerkers zich prikken aan gebruikte naalden; een zesde van de organisaties beschikt ook over een protocol prikaccidenten bij kinderen. Dit beeld wordt bij de geïnterviewden bevestigd. Hier blijkt slechts één medewerker niet van het bestaan van een prikaccidentenprotocol op de hoogte te zijn en geven de meesten aan dat er geen (apart) protocol voor kinderen is. Gezien het feit dat de afhandeling van deze incidenten bij kinderen anders kan verlopen dan bij volwassenen, dient het protocol hierop aangepast te worden.

26


Bescherming van de eigen medewerkers door vaccinatie tegen Hepatitis B (noodzakelijk in de gezondheidszorg voor allen die risicovolle handelingen verrichten – dat wil zeggen waarbij bloedcontact mogelijk is) is over het algemeen al regel binnen de JGZ 0-4. Bij 51 organisaties wordt dit gedaan, zij het dat bij 24 van deze organisaties nog niet alle medewerkers zijn gevaccineerd en/of ook niet gevaccineerd worden om persoonlijke, meest godsdienstige, redenen. In de praktijk blijkt overigens iedereen in het kader van het RVP te vaccineren, of men nu zelf wel of niet gevaccineerd is tegen Hepatitis B. Klachten Bijna de helft van de organisaties heeft de afgelopen 2 jaar minstens één klacht ontvangen over de uitvoering van het RVP; in 5 organisaties heeft dit ook geleid tot aanpassing van beleid of werkwijze rond het RVP, variërend van het verbeteren van de communicatie over (onderdelen van) het RVP, het buiten bereik van kinderen zetten van containers met gebruikte materialen tot het invoeren van een maandelijks inhaalspreekuur voor gemiste vaccinaties. In totaal 29 organisaties hadden geen klachten over het RVP ontvangen.

4.8


De juiste richtlijnen worden gehanteerd

aanwezig

afwezig

54

6

Afwijken op medische indicatie mag

60

-

Afwijken als ouders dat wensen mag

49

11

Organisatie heeft te maken gehad met ten onrechte afwijkende

12

33

24

11

medewerkers Er is een eigen (schriftelijke) richtlijn aanwezig ten aanzien van ouders met afwijkende wensen

Toepassing richtlijnen Deze richtlijnen omvatten de circulaire RVP 2004 van IGZ, de cold-chain-richtlijn, het boek

Vaccinaties bij kinderen en voor verpleegkundigen de schriftelijke bekwaamheidsverklaring en de schriftelijke opdracht tot vaccineren van een arts. Uitvoerders geven aan als regel wel over deze richtlijnen te beschikken en ze toe te passen; het vaccinatieboek wordt het vaakst genoemd (door 90 procent), de circulaire van de IGZ het minst vaak (door 70 procent). Uit de vragenlijsten blijkt de schriftelijke opdracht aan een verpleegkundige voor het vaccineren, die conform de Wet BIG door een arts moet worden gegeven, het meest frequent (bij in totaal eenderde van de organisaties) te ontbreken. Binnen de JGZ legt de arts deze opdracht schriftelijk vast in het dossier van het kind. In de praktijk moet deze handtekening altijd aanwezig zijn voordat de verpleegkundige over mag gaan tot vaccineren van het kind. Bij de interviews bleek echter, dat de organisaties dit niet altijd hadden herkend als de noodzakelijk schriftelijke opdracht. Indien hiervoor gecorrigeerd wordt, blijken uiteindelijk zes organisaties (10 procent) niet alle landelijke richtlijnen te hanteren. Regels voor afwijken van de RVP-richtlijnen Afwijken van het RVP-schema (leeftijden en/of sommige vaccins) mag bij alle organisaties indien daartoe een medische indicatie bestaat; dit is conform de richtlijnen. Afwijken als de ouders dat wensen mag bij 49 organisaties, maar meestal alleen binnen bepaalde (tijds)grenzen én als het inpasbaar blijft binnen de normale CB-contacten. Indien de wensen van de ouders te afwijkend zijn en de benodigde vaccinaties niet binnen

27

R A P PO R T

verantwoorde termijnen voltooid kunnen worden, wordt voor vaccineren naar elders verwezen. Ruim een derde van alle organisaties heeft hier ook een eigen schriftelijke richtlijn voor; bij nog eens een derde is deze niet schriftelijk vastgelegd en bij vier is hij nog in ontwikkeling. Als andere redenen om af te mogen wijken worden nog genoemd: noodzakelijk uitstel van de vaccinatie doordat ouders niet kwamen opdagen of de organisatie zelf het CB (bijvoorbeeld bij ziekte van een medewerker) moest uitstellen, ‘spijtoptanten’ (ouders nu wel bereid tot vaccinatie na eerdere weigering) en instromers (kinderen die op ‘latere’ leeftijd Nederland binnenkomen en nog geen of niet alle met het RVP overeenkomende vaccinaties hebben gehad), als ouders anders helemaal dreigen af te haken, op indicatie van eigen huisarts of antroposofisch en/of homeopatisch arts. Handelwijze bij van het RVP afwijkende medewerkers Vrijwel alle organisaties gaan er van uit, dat hun medewerkers conform de richtlijnen vaccineren. Geïnterviewde uitvoerenden geven aan dat het moeilijk is om op organisatieniveau te constateren of medewerkers ten onrechte van de RVP-richtlijnen afwijken. Binnen het CB-team zelf is dat wel mogelijk en de meesten zouden in die gevallen hun andere teamlid daar ook op aanspreken. Ook uit dossieronderzoek of uit onderzoek bij de entadministratie zou het ‘handmatig’ te achterhalen zijn, maar dit is voor de organisaties veel te tijdrovend en wordt in de praktijk niet of nauwelijks gedaan. Een scala van maatregelen wordt door de organisaties aangegeven als mogelijkheid om, mocht zich dat voordoen, (te vaak) ten onrechte van het RVP afwijkende medewerkers te corrigeren; variërend van direct hierop aanspreken van de betreffende medewerker, het houden van functionerings- en beoordelingsgesprekken en als de medewerker persisteert tot schorsing en ontslag. Een aantal organisaties geeft overigens aan hier nog beleid op te moeten ontwikkelen. In de praktijk blijken twaalf organisaties ook daadwerkelijk te maken hebben gehad met dergelijke medewerkers; in één geval had dat geleid tot het zelf nemen van ontslag van de betreffende medewerker. Afwijken in de praktijk In de praktijk blijkt – naar inschatting van de organisaties – over het algemeen niet al te vaak van het schema van het RVP te worden afgeweken. Hierbij geven verschillende organisaties wel aan dat het heel moeilijk is om een dergelijke schatting te maken. Volgens de gegeven schattingen komt het zelden voor dat vaker dan 25x per week (voor de hele organisatie) wordt afgeweken van het RVP. Vaker dan 25x per week afwijken op medische indicatie wordt 3x aangegeven, op verzoek van de ouders 5x (waarbij 2x wordt aangegeven dat dit fors toenam na een tv-uitzending aan het begin van 2004) en op eigen initiatief van de medewerker (anders dan op medische indicatie) 2x, waarbij tevens vermeld wordt dat dit samenhangt met het vervroegen van vaccinaties in vakantieperiodes. Cijfers over het totaal aantal vaccinaties die gemiddeld per week binnen organisaties worden gegeven, zijn verder niet nagevraagd. Bij de geïnterviewden zegt de helft in principe altijd volgens de richtlijnen te werken en zo min mogelijk af te wijken, meest alleen op medische indicatie. De andere helft van de uitvoerders wijkt volgens eigen zeggen soms niet alleen op medische indicatie af, maar ook wel als ouders (ook na voorlichting en uitleg) hierom blijven verzoeken en ze bevreesd zijn dat het kind anders in het geheel niet gevaccineerd wordt.

28


De medische redenen die door de uitvoerders worden genoemd om niet te vaccineren zijn meestal van tijdelijke aard. Hoge koorts en acute (koortsende) ziekte van het kind worden het meest genoemd; een enkeling noemt ook sterke prematuriteit. Redenen van ouders om af te willen wijken Tenslotte is in dit onderdeel gevraagd naar de redenen die ouders opgeven om van het RVPschema af te willen wijken en hoe hiermee door de medewerkers wordt omgegaan. Hierbij is tevens gevraagd naar een volgorde van de mate waarin bepaalde redenen door ouders worden aangevoerd. Het beeld bij de organisaties en bij de uitvoerders komt vrijwel overeen. Verreweg het vaakst en als voor ouders belangrijke redenen worden door organisaties én uitvoerders genoemd: −

Het later willen starten met vaccineren, omdat anders het immuunsysteem van het kind overbelast zou kunnen worden.

−

Het prefereren van de DTP-vaccinatie boven de DKTP-vaccinatie vanwege de mogelijke bijwerkingen van de kinkhoestcomponent.

Iets minder vaak, maar toch nog relatief frequent en voor ouders belangrijk worden genoemd: −

Het niet willen laten geven van de BMR-vaccinatie, omdat kinderen (om redenen van antroposofische aard) deze kinderziekten op ‘natuurlijke’ wijze moeten kunnen doormaken.

−

Later starten, omdat vaccinatie vóór het eerste levensjaar nog niet echt nodig wordt geacht.

−

Het apart in tijd (op 2 verschillende CB-contacten) willen laten geven van het inmiddels gecombineerde DKTP- en Hib-vaccin.

−

Geen BMR in verband met het (vermeende) gevaar voor autisme.

Met name de organisaties noemen verder nog: −

Het later willen starten, omdat ouders aangeven daar volgens de AWBZ recht op te hebben.

−

DKTP en Hib apart, maar wel tijdens één CB-contact.

Redenen die uitvoerders wat vaker aangeven: −

Niet vaccineren om godsdienstige redenen.

−

Afwijken op advies van een homeopaat, NVKP of Stichting Vaccinatieschade.

−

Later starten, want het kind is nog te jong/het is zo zielig voor het kind.

In alle organisaties geven medewerkers eerst uitleg over onjuiste redenen van ouders om af te willen wijken en het risico van later starten of het niet laten geven van een bepaalde vaccinatie. Als ouders dan nog bij hun wensen willen blijven wordt daar zelden zonder meer op ingegaan, zoals hierboven al is aangegeven. Bij met name in tijd te sterk afwijkende wensen wordt de ouder verwezen om de vaccinaties elders, door huisarts of homeopaat te laten uitvoeren, omdat in die gevallen in de ogen van de uitvoerders geen sprake meer is van het volgen van het RVP. Twee organisaties verwijzen dan niet, maar laten de ouder voor het vaccineren betalen. Geïnterviewde uitvoerders geven aan dat op sommige wensen nooit wordt ingegaan, zoals het geven van DTP in plaats van DKTP, omdat DTP niet geschikt is voor basisimmunisatie van het kind.

29

R A P PO R T

4.9

Knelpunten, raadplegen van derden en verbeterpunten

Knelpunten Vrijwel alle organisaties (59 van de 60) en uitvoerders (38 van de 40) geven aan het afgelopen jaar knelpunten ten aanzien van het RVP te hebben ondervonden. De meest aangegeven knelpunten zijn: −

Te late en/of onvolledige informatievoorziening van de overheid aan de organisaties (hierbij wordt door een aantal organisaties en uitvoerders spontaan ook onjuiste of tegenstrijdige informatie genoemd).

−

Te late en/of onvolledige informatievoorziening van de overheid aan de ouders (hierbij wordt spontaan diverse malen niet snel of adequaat genoeg reageren op de media genoemd).

−

Te late vaccinvoorziening bij nieuwe vaccins, dan wel bij vaccin dat al in gebruik is en andere problemen met (de levering van) vaccins.

−

Onvoldoende tijd, financiën en/of menskracht.

−

Duidelijke toename van ouders met vragen en/of afwijkende wensen (hierbij wordt een aantal malen aangegeven: onder invloed van de media, NVKP, Stichting Vaccinatieschade en sommige homeopaten).

Onrust door toedoen van de media wordt met name door de uitvoerders genoemd. Raadplegen van derden In totaal 59 organisaties hebben het laatste jaar derden benaderd met vragen over het RVP. Hiernaast noemt bijna de helft van de organisaties ook het intern raadplegen van stafarts en/of afdelingshoofd. Buiten de organisaties zijn het vaakst benaderd: de medisch adviseur van de entadministratie, de entadministratie in het algemeen en het RIVM in verband met mogelijke bijwerkingen of om andere redenen. Minder vaak worden genoemd: NVI, VWS en de IGZ. Zo’n 80 procent van de uitvoerenden heeft ook anderen geraadpleegd, lopend van eigen CBarts, collega’s, stafarts tot medisch adviseur en RIVM. Verbeterpunten De organisaties en de uitvoerders konden maximaal 3 punten aangeven waarop het RVP naar hun idee verbeterd zou kunnen worden. Ruim de helft van de organisaties heeft hier ook 3 punten aangegeven; bij de rest varieert het van 2 t/m 8 verbeterpunten. Vrijwel alle organisaties geven aan behoefte te hebben aan meer en meer specifieke informatie, zowel voor ouders (59x) als voor hun eigen medewerkers (56x). Als verbeterpunten voor de organisaties zelf worden met name aangegeven: −

Tijdiger en/of meer informatie over nieuwe vaccinaties.

−

Meer informatie over de regelgeving en richtlijnen van het RVP.

−

Meer informatie over de aard en mogelijke bijwerkingen van vaccins.

−

Betere vaccinvoorziening (meer combinatievaccins, vaccins in voorgevulde spuit).

−

Meer geld voor verrichte vaccinaties.

Als verbeterpunten ten behoeve van de ouders zijn aangegeven: −

Meer informatie over nieuwe vaccinaties.

−

Meer informatie over de regelgeving en richtlijnen van het RVP.

−

Meer informatie over de aard en mogelijke bijwerkingen van vaccins.

−

Meer informatie over het RVP in het algemeen (organisatie, betrokken partijen, verantwoordelijkheden).

30


Aan het eind van de vragenlijst konden opmerkingen en aanvullingen worden gegeven; ruim eenderde van de organisaties heeft hiervan gebruikgemaakt. Ook diverse uitvoerders hebben dit gedaan. De punten vallen in de volgende categorieën: −

Adequatere communicatie en (liefst anticiperende) informatievoorziening over het RVP in relatie tot de media en anti-vaccinatiegroepen.

−

Meer uniformiteit in en betere afstemming van de communicatie vanuit de overheid.

−

Betere aansturing en verduidelijking van de verantwoordelijkheden binnen het RVP.

−

Het overheidsbeleid ten aanzien van het RVP (soms te zeer ad hoc overkomend).

−

De toegenomen werkdruk op het CB en de mogelijke gevolgen daarvan voor (het draagvlak en uitvoering van) het RVP.

−

Benodigde scholing in het kader van het RVP.

Uitvoerders uiten verder regelmatig de wens om het aantal prikken per keer zo veel mogelijk te blijven beperken, liefst tot een maximum van twee, door zo veel mogelijk combi-vaccins te gebruiken of over te gaan op andere kindvriendelijke toedoeningsvormen. Het bovenstaande is te beschouwen als een overzicht van alle genoemde zaken. Voor een volledige opsomming wordt naar bijlage 5 verwezen.

4.10

Reacties op de statements

Zowel de organisaties als de uitvoerders kregen aan het eind van de vragenlijst een aantal, overigens voor beide groepen deels verschillende, statements voorgelegd. Bij de organisaties vormen de reacties op de aangegeven statements grotendeels een bevestiging van eerder al genoemde punten: −

Medewerkers beschikken volgens bijna 95 procent van de organisaties over voldoende kennis en volgens 99 procent over voldoende vaardigheden ten aanzien van het RVP voor een juiste uitvoering (de rest is niet ingevuld),

−

60 procent van de organisaties is het oneens met het statement dat er op het CB over het algemeen voldoende tijd is voor het voorlichten van ouders én uitvoeren van het RVP (naast alle andere taken die ook tijdens het CB-contact moeten worden verricht),

−

Meer dan 90 procent acht de vaccins die in het RVP worden gebruikt veilig (de rest van de organisaties heeft dit niet ingevuld).

De antwoorden uit de vragenlijst en de statements komen overigens niet altijd overeen. Uit wat in paragraaf 4.8 is vermeld, lijkt er een ruime behoefte te zijn aan informatie voor de eigen medewerkers ten aanzien van het RVP. Bij de statements geeft echter zo’n 90 procent van de organisaties aan, dat zij op dit moment voldoende geïnformeerd zijn over het RVP en dat hun medewerkers voldoende kennis hebben van het RVP om ouders adequaat te woord te kunnen staan. Daarnaast geeft bijna de helft van de organisaties wel weer aan, dat de kennis van hun medewerkers over het RVP nogal uiteen loopt. Ook wordt diverse malen door de organisaties aangegeven, dat de berichtgeving vanuit de overheid helderder en eenduidiger zou moeten zijn. Bij de statements wordt dit door iets meer dan een kwart van de organisaties ten aanzien van de circulaires van IGZ onderstreept. Uit de reacties op de statements bij de uitvoerders blijkt, dat de meesten over een gedegen kennis ten aanzien van het RVP beschikken. Zo’n 80-100 procent weet dat: −

De in het RVP gebruikte vaccins veilig zijn.

−

Borstvoeding niet afdoende kan beschermen tegen ernstige infectieziekten en dat vaccinatie om die reden nooit moet worden uitgesteld bij een borstgevoed kind.

−

Vaccinatie nooit 100 procent beschermt.

31

−

R A P PO R T

Er geen relatie is tussen BMR-vaccin en autisme en dat kinkhoestvaccin geen oorzaak is van epilepsie.

−

Er geen relatie is aangetoond tussen vaccinaties en het optreden van allergie.

−

Vaccinatie nooit ‘overbelasting van het immuunsysteem’ kan veroorzaken.

−

Vaccinaties in het RVP als regel geen ernstige, blijvende gevolgen hebben.

32


5

Beschouwing

5.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt dezelfde indeling in categorieën gebruikt als in hoofdstuk 5 en wordt ook hier uitgegaan van in totaal 60 organisaties.

5.2

Beschouwing algemeen deel

Visie Hoewel lang niet alle organisaties een heldere visie op het RVP geformuleerd lijken te hebben, blijkt uit de reacties van de uitvoerders dat het conform de RVP-richtlijnen uitvoeren overal hoog in het vaandel staat. Uitvoering takenpakket RVP Rekening houdend met de door de geïnterviewden gegeven informatie blijken de meeste organisaties ouders de gelegenheid te bieden om gemiste vaccinaties in te halen; alleen in gevallen waar op verzoek van de ouders te veel en te vaak van de reguliere contactmomenten moet worden afgeweken voor het vaccineren van het kind worden ouders verwezen en vaccineert de organisatie niet meer zelf omdat zij een dergelijk afwijkend schema niet meer tot het RVP vindt behoren. Het is naar de mening van de inspectie niet acceptabel dat eenderde van de organisaties de vaccinatiegraad niet systematisch bewaakt. Al een aantal jaren wordt door de inspectie een daling van de vacinatiegraad bij jonge kinderen geconstateerd, met alle risico’s op het ontstaan van een te geringe groepsbescherming en uitbraak van de ziekte onder nietgavccineerden. Organisaties zouden daarom zeer alert moeten zijn op de vaccinatiegraad van de jonge kinderen in hun eigen werkgebied om tijdig en gericht maatregelen te kunnen treffen als blijkt, dat ook in (delen van) hun werkgebied een dalende trend aanwezig is. Contactmomenten voor de vaccinaties Helaas stelt de inspectie vast, dat bijna 15 procent van de organisaties jonge kinderen standaard op andere leeftijden vaccineert dan die in de richtlijnen worden aangegeven. Dat betreft gelukkig slechts één maal de allereerste 3 vaccinaties, die nodig zijn om het kind van de basisimmuniteit ten aanzien van DKTP en Hib te voorzien. Relatief het vaakst wordt systematisch afgeweken van het tijdstip van 11 maanden. Met name het vervroegen hiervan is ongewenst, omdat dan het gevaar bestaat dat de immuniteit nog onvoldoende geboosterd kan worden door de (te) korte tussenperiode. Nog kwalijker is het standaard verschuiven van de op 14 maanden te geven BMR- en Men C-vaccinaties naar 15 maanden. Voor beide vaccinaties betreft het de eerste vaccinatie (en Men C de enige) met dit vaccin. Uitstel betekent dat in die regio’s het kind ten onrechte langer geheel onbeschermd wordt gelaten dan nodig is. Al met al betreft het hier 8 organisaties die snel stappen moeten ondernemen om hun op de genoemde punten afwijkende schema van contactmomenten aan te passen aan de voor het RVP juiste leeftijdmomenten. Vaccinatie buiten het RVP-kader Vaccinaties buiten het RVP om vinden plaats binnen de JGZ 0-4. Veel organisaties en uitvoerders zijn hier terecht huiverig voor, aangezien in deze gevallen ouders het vaccin zelf mee moeten nemen naar het CB. Er kan dan meestal niet meer nagegaan worden of voldaan

33

R A P PO R T

is aan de eisen van de cold chain (op de juiste temperatuur bewaren en vervoeren van het vaccin), waardoor de werkzaamheid van het vaccin niet langer gegarandeerd kan worden. Bij het besluit om kinderen met het syndroom van Down tegen Hepatitis B te gaan vaccineren is de verantwoordelijkheid hiervoor volledig bij de behandelend arts van het kind gelegd, met vergoeding van de vaccinatie via de ziektekostenverzekeraar. In de praktijk schrijft de behandelaar dan vaak wél het recept uit, maar wordt vervolgens aan de JGZ verzocht om de vaccinaties te geven. Nu de Hepatitis B-vaccinatie voor bepaalde risicogroepen onderdeel is geworden van het RVP, zou ook die van de kinderen met Downsyndroom onderdeel van het RVP moeten worden, zodat cold chain en kwaliteit van het vaccin op de gebruikelijke manier gegarandeerd kunnen worden. Ook andere vaccinaties worden om reden van klantvriendelijkheid nog wel eens op het CB gegeven. Naast de kwaliteitsproblemen in het kader van de cold chain moeten de uitvoerders zich goed realiseren, dat voor het geven van een in Nederland niet geregistreerd vaccin (bijvoorbeeld vaccin dat door ouders uit België of Duitsland is gehaald) een bewustzijnsverklaring getekend moet worden door de arts die het vaccin toedient. De toedienende arts blijft in deze gevallen geheel zelf verantwoordelijk voor de gevolgen die het geven van een dergelijk vaccin mogelijk met zich mee brengt. Het zelfstandig (zonder opdracht van een arts) toedienen van een vaccin door een verpleegkundige is al helemaal niet toegestaan. Maar ook met opdracht van een (huis)arts dienen verpleegkundigen in deze gevallen niet te vaccineren.

5.3


Cijfers over de populatie en over de vaccinaties Om te kunnen bewaken of de te vaccineren populatie in het werkgebied in voldoende mate wordt bereikt en dus ook voldoende beschermd is tegen de ziektes waartegen in het RVP wordt gevaccineerd, moet een organisatie over cijfers beschikken. Cijfers over de totale populatie 0-4 jarigen in het werkgebied (alleen van de ingeschreven kinderen is niet voldoende, omdat in de praktijk nooit alle ouders met jonge kinderen van de JGZ 0-4 gebruik willen of kunnen maken van het CB en dan vaak niet ingeschreven zijn) én cijfers over het aantal op jaarbasis verrichte vaccinaties. Niet alleen voor het hele werkgebied (dat is veel te grofmazig), maar bij voorkeur per bureau of per medewerker. Alleen dan kan goed een vinger aan de pols gehouden worden en gericht worden ingegrepen als ergens de vaccinatiegraad daalt onder de door de WHO aangehouden grens van 90 procent. Helaas blijkt in de praktijk, dat slechts eenderde van de organisaties over deze cijfers beschikt. Bovendien zijn die niet altijd recent. Bewaking van de vaccinatiegraad op organisatieniveau of het niveau van medewerkers of CB’s is landelijk gezien op dit moment nog maar heel beperkt mogelijk. De inspectie publiceert jaarlijks een rapportage over de vaccinatiegraad op landelijk, provinciaal en gemeentelijk niveau. Deze rapportage is geheel gestoeld op de gegevens die de IGZ hiervoor van de entadministraties ontvangt. Een bezwaar van deze gegevens is wel, dat deze altijd enige tijd ‘achterlopen’ omdat er over totale geboortcohorten wordt gerapporteerd en dit pas gedaan kan worden als het gehele cohort alle vaccinaties (t/m die van 14 maanden) heeft gekregen (of had kunnen krijgen). Trends zijn hier natuurlijk wel zichtbaar mee te maken, zoals de inspectie dat ook met behulp van de landelijke rapportages doet.

34


Organisaties krijgen deze rapportage toegezonden. Zij beschikken hiermee over gegevens van de vaccinatiegraad van de gemeenten in hun werkgebied. In het onderzoek geeft echter slechts de helft van de organisaties aan over een vaccinatiegraad op gemeentelijk niveau te beschikken; bij de uitvoerders ligt dit percentage wel iets hoger. Vergroten van het bereik Vaccinaties worden als de meest effectieve en efficiënte vorm van preventie beschouwd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg is dan ook van mening, dat het bereiken van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad best de nodige extra inspanningen mag kosten. Organisaties zouden, overigens ook voor het totale JGZ-aanbod, moeten blijven streven naar een 100 procent bereik. Activiteiten om ouders die niet met hun kind op het CB verschijnen als vaccinaties worden aangeboden, te motiveren wél te komen en het kind te laten vaccineren, moeten dan ook niet alleen telefonische contacten en tweede oproepen omvatten (die passen de organisaties in de praktijk in ruime mate toe), maar zo nodig ook huisbezoeken als de eerdere extra maatregelen niet tot het gewenste resultaat hebben geleid. Dat geldt met name als het betreffende gezin, al dan niet uit eerdere contacten, als risicogezin bekend staat. Huisbezoeken blijken in deze gevallen echter door maar iets meer dan de helft van de organisaties uitgevoerd te worden. Hoewel vrij tijdrovend en daardoor relatief duur, moet het mogelijk zijn bij deze risicogezinnen huisbezoeken te verrichten. Indien bezuinigingen tot het schrappen van deze huisbezoeken hebben geleid, dan vindt de inspectie dat een verkeerde keuze.

5.4


Vaccinerende artsen en verpleegkundigen en hun basisdeskundigheid Op grond van de cijfers die de organisaties met JGZ 0-4 geven over de aantallen in hun organisatie vaccinerende medewerkers, wordt geschat dat er voor heel Nederland zo’n 1250 artsen (inclusief CB-houdende huisartsen) en zo’n 2500 verpleegkundigen de 0-4 jarigen vaccineren. Buiten de JGZ (0-19) wordt overigens nauwelijks in het kader van het RVP gevaccineerd. Bij het management van een klein aantal organisaties is niet bekend of hun vaccinerende medewerkers BIG-geregistreerd zijn en daarmee voldoen aan de eisen die aan hun deskundigheid op basis van de Wet BIG gesteld moeten worden. Bij de meeste organisaties wordt het terecht wél gecontroleerd. Bekwaamheidsverklaringen Vrijwel alle verpleegkundigen beschikken over een schriftelijke bekwaamheidsverklaring voor het vaccineren. Bij één organisatie wordt hier nog aan gewerkt. Het wordt binnen de JGZ niet als voldoende geacht om bekwaamheidsverklaringen eenmalig af te geven. Zoals binnen de gezondheidszorg gebruikelijk is sinds de komst van de Wet BIG en de daarbij behorende registratie en herregistratie van de diverse beroepsgroepen, dient met enige regelmaat opnieuw aangetoond te kunnen worden dat betrokkenen nog steeds over de vereiste deskundigheid en/of vaardigheid beschikken. Ook bekwaamheidsverklaringen voor vaccineren moeten dus vernieuwd worden. Vaste afspraken over de periode hiervoor zijn binnen de JGZ niet gemaakt, maar termijnen van 1x per 3 tot 1x per 5 jaar blijken gebruikelijk te zijn. In het algemeen kan gesteld worden, dat 1x per 5 jaar als termijn voor het vernieuwen van dergelijke zaken als een uiterste termijn beschouwd kan worden.

35

R A P PO R T

Volgens de Wet BIG dient een zelfstandig bevoegde vast te stellen, dat een niet-zelfstandig bevoegde bekwaam is voor het uitvoeren van een voorbehouden handeling. Voor het vaccineren in de JGZ betekent dit, dat een arts moet vaststellen dat een verpleegkundige als bekwaam voor het uitvoeren van vaccinaties beschouwd kan worden. Het ondertekenen van de bekwaamheidsverklaring door een arts is dan de formele bevestiging hiervan. Het ondertekenen door een niet-arts is dus juridisch niet toereikend. In de Wet BIG wordt aangegeven, dat de beroepsbeoefenaar zichzelf ook als bekwaam dient te beschouwen, voordat hij/zij de betreffende voorbehouden handeling gaat uitvoeren. Hoewel niet strikt noodzakelijk, is het wel zo duidelijk als de verpleegkundige zijn of haar eigen bekwaamheidsverklaring mede ondertekent. Bekwaamheid dient overigens breed opgevat te worden (KNMG en NU ’91[4]), dus niet alleen de technische kant (de vaardigheid) moet in orde zijn, maar ook kennis (aard vaccin, mogelijke bijwerkingen, ziekten waartegen wordt gevaccineerd etc.) en attitude zijn relevant. Toetsen van de deskundigheid Vaardigheden én kennis van zowel artsen als verpleegkundigen betreffende het RVP zouden, al dan niet in het kader van het afgeven van bekwaamheidsverklaringen, eveneens minimaal 1x per 5 jaar moeten worden getoetst. Aangezien vaccineren een medische handeling betreft, zal ook hier een arts bij betrokken dienen te zijn. In de praktijk is dat echter niet altijd het geval. Het hoeft overigens niet altijd een arts uit de eigen organisatie te zijn. De medisch adviseur van de entadministratie is in deze gevallen een uitstekend alternatief. Borgen van het zelfstandig vaccineren van verpleegkundigen Binnen de JGZ 0-4 is het zeer gebruikelijk, dat verpleegkundigen zelfstandig vaccineren op de CB’s. IGZ stelt vast, dat de helft van de organisaties voldoet aan de eisen die ten aanzien van dit zelfstandig vaccineren op basis van de vigerende weten regelgeving gesteld zijn[5]. Binnen de JGZ dient een arts telefonisch bereikbaar te zijn voor de vaccinerende verpleegkundige, zoals is vastgelegd in de richtlijn Vaccineren van NVJG en LFC[6]. Deze mogelijkheid van tussenkomst van een arts ontbreekt nu bij bijna eenderde van de organisaties. De meeste uitvoerders zeggen overigens dat als uitgangspunt in hun organisatie wordt gehanteerd, dat er tijdens het vaccineren van een verpleegkundige altijd een arts in hetzelfde gebouw werkt. In de praktijk wordt hier lang niet altijd aan voldaan. Er is in die gevallen echter ook niet altijd een duidelijke regeling ten aanzien van de telefonische bereikbaarheid van een arts. Overigens wordt ‘het zonder toezicht door en tussenkomst van de opdrachtgever geven van een subcutane, intramusculaire of intraveneuze injectie’ op grond van het besluit BIG (art. 2) gerekend tot het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige. Een regeling voor deze tussenkomst, zoals die binnen de JGZ wel bestaat, is strikt genomen niet noodzakelijk, maar wordt binnen de JGZ wel als veldnorm gehanteerd. Verder moet het voor de verpleegkundige altijd duidelijk zijn wat er gedaan moet worden indien zich onverhoopt een acuut probleem voordoet, dat niet binnen het kader van het CB

[4] Voorbehouden handelingen in de praktijk: richtlijnen voor de samenwerking tussen artsen, verpleegkundigen en ziekenverzorgenden. KNMG en NU ’91, januari 1998. [5] Zie voetnoot 1 in hoofdstuk 2. [6] Vaccineren door artsen en verpleegkundigen in de JGZ; richtlijn bij de opdrachtverlening tot het geven van injecties. NVJG en LFC, geen jaartal.

36


opgelost kan worden. Waarschuwen van 112/ambulance is dan een voor de hand liggende oplossing. Voor elke zelfstandig vaccinerende verpleegkundige moet het bovendien glashelder zijn of het betreffende kind ook daadwerkelijk gevaccineerd mág worden. Allereerst moet in het kader van de Wet BIG een arts de opdracht geven voor de vaccinaties. Binnen de JGZ is afgesproken dat deze opdracht door de arts verleend wordt na onderzoek van het kind tijdens het CB op de leeftijd van 1 maand, door dit schriftelijk in het dossier van het kind vast te leggen. Naast het controleren of deze opdracht in het dossier staat, moet de vaccinerende verpleegkundige ook goed weten wanneer kinderen niet (meer) gevaccineerd mogen worden. Deze al dan niet tijdelijke medische contra-indicaties (zoals hoge koorts) staan vermeld in het al eerder vermelde boek Vaccineren bij kinderen. Mochten er dan nóg onduidelijkheden zijn, dan dient de verpleegkundige altijd met een arts te overleggen. Dit is bij vrijwel alle organisaties ook zo vastgelegd. Systematisch aandacht voor het RVP Systematische aandacht voor het RVP bij het inwerken van nieuwe medewerkers, door bijen nascholing, tijdens diverse vormen van werkoverleg en bij functioneringsgesprekken is er over het algemeen wel. Bij zo’n 60 procent van de organisaties vinden we het RVP bij inwerken en overleg regelmatig terug; de overige organisaties geven aan het RVP op de agenda te plaatsen als dat naar aanleiding van de ontwikkelingen nodig is (en dat is zoals ze aangeven de laatste jaren regelmatig het geval).

5.5


Informatievoorziening aan ouders De standaard informatievoorziening van de ouders betreffende het RVP voldoet: vrijwel overal is in elk geval sprake van de schriftelijke informatie van de entadministratie én een mondelinge toelichting op het CB. Voor veel ouders volstaat dit, zoals ook uit de interviews met de uitvoerenden blijkt. Dat dit voor een toenemende groep ouders niet meer voldoende is, is ook onderkend. Inmiddels is hierin voorzien door het nieuwe voorlichtingsmateriaal over het RVP van het RIVM en de nieuwe website (www.rijksvaccinatieprogramma.nl of www.rvp.nl). Dit was ten tijde van de enquête nog niet beschikbaar; men kon toen alleen naar de informatie op de websites van VWS en de entadministraties verwijzen – hetgeen ook zeer vaak werd gedaan – en zo mogelijk naar de website van het RIVM. Hiernaast wordt binnen een aantal organisaties ook wel naar andere websites verwezen, zoals die van NVKP of Stichting Vaccinatieschade. Wél wordt dit laatste gedaan met de kanttekening van de uitvoerders, dat deze verwijzing alleen plaatsvindt als ouders daar uitdrukkelijk zelf over beginnen en niet anders dan na een gedegen toelichting op het karakter van deze websites en dat die vanuit het oogpunt van het RVP en verantwoord vaccineren heel vaak niet de juiste informatie bevatten. Ten tijde van de bezoeken was inmiddels wel het nieuwe informatiemateriaal van het RIVM over het RVP verschenen. De uitvoerders gaven aan daar ruim gebruik van te maken. Ook de nieuwe RVP-website bleek voor hen in een duidelijke behoefte te voorzien. Informed consent Informed consent – het vragen van toestemming voor het verrichten van een medische handeling na het informeren over de aard hiervan – is vereist in het kader van de WGBO.

37

R A P PO R T

Omdat het hier gaat om het vaccineren van jonge kinderen, zijn het de ouders die in moeten stemmen. Ouders worden als regel om deze toestemming gevraagd. De toestemming wordt echter lang niet altijd in het dossier vastgelegd, het weigeren van vaccinaties veelal wél. Geïnterviewde uitvoerders geven aan, dat ook vaak de reden van weigeren wordt vastgelegd. Dit biedt hen de mogelijkheid om het bij een later bezoek gericht weer aan de orde te kunnen stellen. Ondertekening van de ouders van dit standpunt is niet per se noodzakelijk, maar biedt wel extra duidelijkheid. De inspectie adviseert dan ook, indien mogelijk, ouders te laten tekenen.

5.6


Medisch inhoudelijke eindverantwoordelijkheid voor het RVP Vaccineren is, zoals eerder vermeld, een voorbehouden handeling. Voor de uitvoering daarvan worden op grond van de Wet BIG diverse eisen gesteld. Elke uitvoerder moet bevoegd en bekwaam zijn (en zichzelf ook bekwaam achten) voor het uitvoeren van de beoogde handeling. Er is dus ook altijd sprake van een eigen verantwoordelijkheid van de uitvoerder bij vaccineren. Verder bevat het RVP veel medisch inhoudelijke aspecten. Dit alles maakt, dat er binnen de organisaties een arts moet zijn die (medisch inhoudelijk) eindverantwoordelijke voor het RVP is (zie ook de richtlijnen van NVJG en LFC). Dit kan de stafarts zijn, maar ook een apart hiervoor aangewezen arts. Ongeveer tweederde van de organisaties heeft een arts, vrijwel steeds de stafarts, als eindverantwoordelijke voor het RVP aangewezen. In de praktijk is het voor de uitvoerenden echter lang niet altijd duidelijk dat deze arts de eindverantwoordelijkheid voor de uitvoering van het RVP heeft. Wél wordt, indien in de organisatie aanwezig, de stafarts door hen aangesproken met vragen of knelpunten ten aanzien van het RVP. Ten onrechte heeft ongeveer eenzesde van de organisaties óf geen medisch eindverantwoordelijke aangewezen óf is deze eindverantwoordelijke geen arts. Evaluatie van het RVP Systematische bewaking en bevordering van de kwaliteit is onderdeel van de Kwaliteitswet zorginstellingen (art. 4). Zo’n tweederde van de organisaties evalueert met enige regelmaat het RVP op verschillende onderdelen, zoals vaccinatiegraad, toepassing richtlijnen, vaccinverliezen, ondervonden knelpunten en gekozen oplossingen. Nog eens 15 procent evalueert wel, maar niet regelmatig. Gezien het feit dat de vaccinatiegraad in Nederland de laatste jaren bij jonge kinderen daalt met het gevaar van het uitbreken van de betreffende ziektes, neemt de inspectie als uitgangspunt dat de organisaties in elk geval jaarlijks de vaccinatiegraad in het eigen werkgebied zouden moeten nagaan. Bijna de helft van de organisaties doet dit; bij nog eens 20 procent gebeurt het wel, maar minder vaak of alleen ad hoc. Van de in totaal 41 organisaties die de vaccinatiegraad zeggen te evalueren (wel eens dan wel regelmatig), blijkt een kwart volgens de antwoorden op eerdere vragen niet over het cijfermateriaal te beschikken om deze evaluatie naar behoren uit te kunnen voeren.

5.7


Vaccinincidenten Incidenten tijdens het vaccineren, zoals losschieten van de spuit of toedienen van een verkeerd of te weinig vaccin, dienen zo veel mogelijk direct te worden hersteld, nog tijdens

38


hetzelfde contact. Indien dat niet mogelijk is en/of het incident verdere consequenties kan hebben, moet het incident gemeld worden. Hiertoe dient de organisatie te beschikken over een commissie die dergelijke incidenten kan behandelen (MIP-, MIC- of FONA-commissie). Indien incidenten leiden tot vaccinverlies, dient dit ook ter kennis gesteld te worden aan de entadministratie. Dit laatste is in het onderzoek verder niet nagegaan. Door het merendeel van de organisaties (ruim 90 procent) wordt aan de eerste 2 punten (herstel en overleg) voldaan; bij driekwart van de organisaties wordt dit soort incidenten ook gemeld bij de daarvoor ingestelde commissie. Incidenten met het kind Ernstige incidenten met het kind moeten conform de circulaire van de IGZ bij het meldpunt voor mogelijk bijwerkingen van het RIVM gemeld te worden. Op één na alle organisaties doen dit ook; deze éne geeft aan dat dergelijke incidenten de laatste 10 jaar niet zijn voorgekomen. Deze mededeling acht de inspectie weinig geloofwaardig. Hoewel volgens de geïnterviewde uitvoerders dergelijke ernstige incidenten zeldzaam zijn, komen zij op hun CB toch wel één tot enkele keren per jaar voor. Meestal is dat niet tijdens het CB bezoek zelf, maar wordt door de ouders bij het volgende bezoek gemeld, dat het kind een ernstige reactie heeft vertoond. Het gaat hierbij dan met name om collaps, hoge koorts, stuipen of verkleurde benen. De uitvoerders dienen alert te blijven op het feit dat dergelijke reacties kunnen optreden en dit, zeker bij de jongste groepen, systematisch bij ouders te blijven navragen. Klachten Klachten over (de uitvoering van) het RVP en wat daarmee samenhangt komen vrij regelmatig voor. Bijna de helft van de organisaties geeft aan de afgelopen 2 jaar minstens één klacht ten aanzien van het RVP te hebben ontvangen. De klachten zelf leiden echter zelden tot veranderingen; bij slechts vijf organisaties waren ze aanleiding tot wijziging van beleid of werkwijze.

5.8


Toepassen vigerende richtlijnen Op grond van weten regelgeving en vigerende veldnormen zijn er de nodige richtlijnen waaraan voor verantwoorde uitvoering van het RVP moet worden voldaan. Het gaat hierbij om de richtlijnen voor voorbehouden handelingen op basis van de Wet BIG, de (op de AWBZ gebaseerde) jaarlijkse circulaire van de IGZ en de (uit de Geneesmiddelenwet voortvloeiende) cold chain richtlijnen. Verder is het boek Vaccineren bij kinderen normstellend voor de uitvoering. In totaal 10 procent van de organisaties blijkt één of meer van bovengenoemde richtlijnen (inclusief het boek) niet te hanteren of er zelfs niet over te beschikken. Volgens de organisaties wordt door hun medewerkers als regel wel conform deze richtlijnen gewerkt. Uitvoerders geven aan, dat het voor het management van de JGZ overigens niet zo eenvoudig is om te constateren of medewerkers ten onrechte van de richtlijnen afwijken. Binnen de CB-teams is dat vaak wel merkbaar; de uitvoerders spreken elkaar er in die gevallen ook wel op aan. Een op de vijf organisaties geeft aan dat zij wel eens te maken hebben gehad met een van het RVP afwijkende medewerker. Een klein aantal organisaties geeft aan er nog beleid op te moeten ontwikkelen. Indien het voorkomt wordt over het algemeen wel snel gereageerd en wordt de medewerker aangesproken op zijn of haar ‘afwijkend’ gedrag. Bij persisteren kunnen strengere maatregelen volgen en behoort schorsing of ontslag uiteindelijk ook tot de mogelijkheden.

39

R A P PO R T

Afwijken van de richtlijnen Conform de regels worden medische (contra)indicaties (hoge koorts, bepaalde ziekten bij het kind en dergelijke) overal gehanteerd om indien nodig van het RVP-schema af te wijken. Afwijken als de ouders dat wensen wordt ook op ruime schaal toegestaan, zij het dat de meeste organisaties daar intern wel regels voor stellen. Op bepaalde verzoeken (zoals uitstel van de eerste vaccinatie met 1-2 maanden) wordt dan soms wel ingegaan; op een aantal (DTP voor een zuigeling in plaats van DKTP[7]) nooit. Deze regels zijn echter lang niet altijd schriftelijk vastgelegd. Helaas biedt slechts eenderde van de organisaties de medewerkers (en ouders) hier wat meer houvast met een eigen schriftelijke richtlijn. Als andere redenen om te mogen afwijken worden nog genoemd: het vaccineren op afwijkende leeftijden van kinderen van spijtoptanten, instromers (uit buitenland afkomstig) of asielzoekers; het noodzakelijkerwijze uitstellen van de vaccinatie door redenen binnen de organisatie zelf (bijvoorbeeld geen vervanging voor zieke medewerker) of doordat ouders niet komen opdagen en vervroegde BMR-vaccinatie bij vakantie van de ouders naar een ‘mazelen-gebied’. Overigens kunnen verschillende redenen (instromers, spijtoptanten en bij vakantie vervroegde BMR) als behorend tot het RVP worden beschouwd, op basis van het feit dat de entadministratie vaccinatie op andere dan de aangegeven leeftijden mag toelaten (zie bijlage 4 punt 3). Een aantal organisaties geeft aan, dat ook wel wordt afgeweken na indicatiestelling door een (antroposofisch) arts of de eigen huisarts van het kind. Hierbij dient opgemerkt te worden, dat het in principe altijd de vaccinerende arts zelf of (bij verpleegkundigen) de eigen teamarts is die de indicatie tot vaccineren stelt (of eventueel uitstellen daarvan) en/of de (schriftelijke) opdracht hiertoe geeft. Als de JGZ-arts het niet eens is met de indicatiestelling van de eerder genoemde artsen, dient zij of hij te overleggen en/of deze indicatie naast zich neer te leggen. Indien dit niet mogelijk is zou zij of hij de arts, die ten onrechte de indicatie tot afwijken van het RVP heeft gegeven, moeten verzoeken het kind dan ook zelf te vaccineren. Mogelijke handelwijzen bij afwijkende wensen van ouders Over het algemeen wordt door de organisaties aangegeven, dat het uitstellen er niet toe mag leiden dat het CB onnodig zwaar belast wordt. Het zou dan al te veel extra tijd gaan kosten om buiten de reguliere contacten om het afwijkende schema te voltooien. Extra consulten alleen voor het vaccineren, inloop- en vaccinatiespreekuren en wat extra ‘ruimte’ binnen een CB-zitting van een dagdeel worden toch wel gezien. Als ouders echter te veel willen afwijken moeten ze gewoon op het volgende reguliere CB-contact wachten, soms de nodige extra maanden later. Dit leidt er dan wel toe, dat het kind ook onnodig lang onbeschermd is. Dit wordt altijd op het CB toegelicht, maar ouders kunnen desondanks bij hun keuze blijven. Wensen voor al te grote afwijkingen worden overigens zelden gehonoreerd; de uitvoerders beschouwen dat dan (terecht) niet meer als RVP en verwijzen de ouders voor verdere vaccinaties naar huisarts of homeopatisch arts. Uit het onderzoek blijkt, dat er een enkele maal toch wel op wordt ingegaan als ouders anders helemaal niet meer op het CB dreigen te komen. Het wel vaccineren op het CB tegen betaling lijkt in deze gevallen een mogelijke oplossing, maar is volgens de AWBZ niet acceptabel. De RVP-vaccins worden door de entadministraties geleverd aan de JGZ-organisaties voor gratis toediening aan kinderen en ze mogen dan [7] DTP is een boostervaccin voor oudere kinderen; het bevat minder D en T dan het DKTP-vaccin en is daarom niet geschikt als ‘primer’ voor zuigelingen – en nooit op die groep getest, dus de werkzaamheid bij zuigelingen is ook niet vastgesteld.

40


ook niet op deze wijze ‘doorverkocht’ worden. In die gevallen kan alleen met op recept verkregen (en in principe door de ouders zelf betaald) vaccin gevaccineerd worden, maar dat valt dan buiten het kader van het RVP en dient niet op het CB plaats te vinden. Mate van afwijken In de vragenlijst is verder aan de organisaties verzocht aan te geven hoe vaak naar schatting gemiddeld per week door de medewerkers van het RVP wordt afgeweken. In de praktijk komt het er op neer, dat de schattingen uiteen kunnen lopen van nooit afwijken tot gemiddeld één op enkele tientallen te vaccineren kinderen. Dat laatste kan (te) frequent genoemd worden, gezien het feit dat de (medische) indicaties om te mogen afwijken als vrij zeldzaam beschouwd kunnen worden. Medische (contra-)indicaties mogen niet als ‘excuus’ gebruikt worden om op verzoeken van ouders in te kunnen gaan. (Sterke) prematuriteit wordt overigens niet als contra-indicatie beschouwd. Eerder het tegendeel is aan de orde: het gaat om extra kwetsbare kinderen die liefst zo snel mogelijk tegen ernstige ziekten zoals kinkhoest beschermd moeten worden. De uitvoerders zijn zich terdege van bewust van het feit, dat elk niet op tijd gevaccineerd kind een onnodig niet beschermd kind is. Bij de interviews geven zij aan alles op alles te zetten om ouders met afwijkende wensen toch nog op andere gedachten te brengen. Als dat echter niet lukt en de ouders het kind anders helemaal niet willen laten inenten, laten ze in de meeste gevallen het kind daar uiteindelijk niet de dupe van worden door het dan niet te vaccineren, tenzij de wensen van de ouders te ver buiten het RVP liggen. Er wordt daarbij door de uitvoerders over het algemeen blijk gegeven van een gedegen kennis over de achtergronden van het RVP en de vaccinaties om ouders van een weerwoord te kunnen voorzien. Opvallend is overigens nog de flinke toename van ouders met afwijkende wensen die sommige organisaties melden na een tv-uitzending. Het wijst (nog eens) op de grote (en helaas zelden) positieve invloed van de media. Het beeld dat organisaties kunnen geven van de redenen van ouders om af te willen wijken én de mate waarin deze door ouders worden genoemd, biedt aanknopingspunten voor de voorlichting over het RVP. Hier is voor een belangrijk deel al op ingesprongen met de voorlichtingsmaterialen die ten tijde van het onderzoek gereed zijn gekomen. Mythes, zoals het overbelast kunnen raken van het immuunsysteem van kinderen door vaccinaties, het feit dat vaccinaties vóór het eerste levensjaar nog niet echt nodig zouden zijn, dat borstgevoede kinderen hierdoor voldoende beschermd zijn en nog niet gevaccineerd hoeven te worden, dat de BMRvaccinatie autisme zou kunnen veroorzaken en dat mazelen in Nederland als een onschuldige ziekte kan worden opgevat, dienen met kracht bestreden te worden. Het steeds weer apart laten toedienen van DKTP en Hib, waarmee je de beoogde bescherming van het kind steeds verder uitstelt, het kind met onnodig veel prikken belast en het tweemaal zo vaak aan mogelijke bijwerkingen blootstelt, is overigens door het opnemen van de gemengde vaccinatie in het RVP al niet meer mogelijk. Verder beroepen ouders zich op de in de AWBZ genoemde termijnen voor de vaccinaties, die in het eerste levensjaar gegeven dienen te worden. Ook hiervoor geldt, dat het de arts is die bepaalt of er reden is binnen deze termijnen door te gaan schuiven. Verder is het gebruik van het RVP geheel vrijwillig; ouders hoeven geen gebruik van het programma te maken, maar als zij dat wél doen, moet het programma ook in zijn totaliteit worden aangeboden (toelichting besluit AWBZ van 11 december 2003, zie bijlage 4) en kunnen de verschillende onderdelen cq. vaccins dus niet los van elkaar toegepast worden.

41

5.9

R A P PO R T

Knelpunten, verbeterpunten en wensen van organisaties en uitvoerders

Deze paragraaf biedt de nodige aandachtspunten en verbeterpunten ten aanzien van het RVP, zoals deze door de organisaties en uitvoerenden naar voren zijn gebracht. Een deel van de adviezen ter verbetering van het RVP is gericht aan de rijksoverheid en ligt op het gebied van de voorlichting, berichtgeving (met name ten aanzien van nieuwe vaccinaties), afstemming, aansturing en communicatie met name met de media en de antivaccinatiegroepen. Ook de aangegeven tekorten aan financiën, tijd en menskracht en de mede daardoor én door alle ontwikkelingen rond de JGZ verhoogde werkdruk zijn zorgpunten, die de overheid zich mag aantrekken. Te weinig geld, te weinig mensen door krapte op de arbeidsmarkt en hoge (werk)belasting door vanuit de overheid ingezette ontwikkelingen (zowel betreffende het RVP als betreffenden de JGZ) kunnen niet alleen door de organisaties zelf opgelost worden. In de aan het eind van de vragenlijsten gemaakte opmerkingen heeft de inspectie de nodige suggesties voor verbetering aangetroffen. Problemen rond vaccins, zoals tijdige levering, dienen door NVI en entadministraties opgepakt en waar mogelijk opgelost dan wel voorkomen te worden. Tenslotte is ook op het gebied van scholing betreffende het RVP nog een aantal verbeterpunten genoemd. Recent is door het RIVM in samenwerking met de medisch adviseurs scholingsmateriaal ontwikkeld (vooralsnog alleen voor gebruik door de medisch adviseurs van de entadministratie). Gezien de vermelde wensen was hier zeker behoefte aan.

42

6


Summary

This report presents the results of a study conducted in 2004 by the Health Care Inspectorate into the implementation of the National Vaccination Programme for pre-school children. The study was conducted in two phases: a questionnaire (phase 1) and visits to vaccination locations (phase 2). The questionnaire was submitted to all 62 organizations responsible for providing health and welfare services to children under 5. The Inspectorate then visited twenty selected organizations and conducted interviews with the staff responsible for implementing the National Vaccination Programme. The main conclusions of the study are: −

In general, staff strive to observe the guidelines where possible. However, the schedule for vaccinations is not always adhered to. This is often further to requests from parents. Staff apply discretion in order to avoid alienating the parents, which could lead to children missing the vaccinations altogether.

−

The organizations concerned do not always fulfil the conditions required for the responsible implementation of the vaccination programme. Specifically, there are shortcomings with regard to the observance of the Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Exceptional Medical Expenses Act; AWBZ), the requirements of the Kwaliteitswet

zorginstellingen (Care Institutions (Quality) Act), in particular Article 3 (which regulates the quality of staff and equipment) and Article 4 (ongoing monitoring), and the requirements of the Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (Individual Health Care Professions Act; BIG), which sets out the qualifications and experience staff must possess. Several organizations fail to meet the requirements of one or both statutes. The main problems identified by the Inspectorate are: −

Children are routinely vaccinated at an age other than that laid down by the NVP schedule (and the directive issued by the Youth Health Care Platform).

−

The penetration of the programme (i.e. the proportion of children vaccinated) is not monitored.

−

Measures to increase the outreach of the programme are inadequate.

−

Staff administering vaccinations do not fulfil the basic requirements with regard to training, experience and qualifications (or the organizations concerned are unaware of the qualifications held).

−

Knowledge and skills relevant to the National Vaccination Programme are not regularly evaluated (or are evaluated to an inadequate degree).

−

There are insufficient safeguards to ensure that nursing staff are competent and authorized to administer vaccinations unsupervised.

−

Not all guidelines with regard to the responsible implementation of the programme are being observed.

The Health Care Inspectorate has formulated a large number of possible corrective measures, targeting both the regulatory authorities (‘government’) and the organizations responsible for implementation of the programme.

43

R A P PO R T

BIJLAGE 1

Wettelijke basis en landelijke regelgeving

De inspectie heeft in dit onderzoek de JGZ 0-4 getoetst op basis van de algemene en de voor het RVP vigerende weten regelgeving.

Wetten en besluiten −

De Kwaliteitswet zorginstellingen van 1996.

−

De Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) van 1997 voor wat betreft de richtlijnen voor voorbehouden handelingen.

−

De WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst), met name voor wat betreft het informed consent voor de vaccinaties.

−

De AWBZ en de Besluiten AWBZ (m.n. De artikelen 28 en 36 betreffende het RVP).

−

De WCPV (Wet collectieve preventie volksgezondheid) en het Besluit JGZ, zoals die per 1-1-2003 van kracht zijn geworden.

Landelijke regelgeving en bijbehorende informatie −

De jaarlijkse, op de AWBZ gebaseerde, circulaire van de inspectie met richtlijnen betreffende de uitvoering van het RVP en andere (extra) circulaires hierover.

−

De uit de Wet BIG voortvloeiende richtlijn ‘Vaccineren door artsen en verpleegkundigen in de JGZ’ van (toen nog) NVJG en LFC.

−

De richtlijnen voor de cold chain (voor opslag en hanteren van vaccins) van de entadministratie en/of LVT.

−

Het boek Vaccinaties bij kinderen van Burgmeijer en Bolscher (de meest recente, nogal gewijzigde, 4e druk).

−

De Richtlijn Contactmomenten in de JGZ, van het Platform JGZ van 25 juni 2003 (uitvloeisel van WCPV en BJGZ).

44


BIJLAGE 2

Lijst van afkortingen

AJN

Vereniging van Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

AWBZ

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BMR

Vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond

CB

Consultatiebureau (voor 0-4 jarigen)

CVZ

College voor Zorgverzekeringen

DKTP

Vaccinatie tegen difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis

DTP

Vaccinatie tegen difterie, tetanus en poliomyelitis

G(G&)GD

Gemeentelijke of Gemeenschappelijke (Geneeskundige &) Gezondheidsdienst

GGD NL

Landelijke Vereniging voor GGD’en in Nederland

GR

Gezondheidsraad

Hep B

Vaccinatie tegen Hepatitis B

Hib

Vaccinatie tegen ziekten die door haemophilus influenzae type b worden veroorzaakt

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

JGZ

Jeugdgezondheidszorg

(a)K

(a)cellulair kinkhoestvaccin

KNMG

Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor de Geneeskunst

LFC

Landelijke Federatie van Consultatiebureau-artsenverenigingen

LHV

Landelijke Huisartsen Vereniging

LVE

Landelijke Vereniging van Entadministraties

LVSV

Landelijke Vereniging voor Sociaal Verpleegkundigen

LVT

Landelijke Vereniging voor Thuiszorg

LVW

Landelijke Vereniging voor Wijkverpleegkundigen

Men C

Vaccinatie tegen meningococcen C

MIC

Meldingen incidenten cliëntenzorg

MIP/FONA

Meldingen incidenten patiëntenzorg – Faults or near accidents

NHG

Nederlands Huisartsen Genootschap

NU ’91

Nieuwe Unie ’91; beroepsorganisatie van de verpleging

NVI

Nederlands Vaccininstituut

NVJG

Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg

NVK

Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen

NVKP

Nederlandse Vereniging ‘Kritisch Prikken’

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

RVP

Rijksvaccinatieprogramma

VNG

Vereniging van Nederlandse Gemeenten

VWS

Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WCPV

Wet collectieve preventie volksgezondheid

Wet BIG

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

WGBO

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

WHO

World Health Organization

45

R A P PO R T

BIJLAGE 3

Richtlijnen RVP

RVP-schema volgens circulaire RVP 2005

leeftijd kind

te geven vaccinaties

2 maanden

DKTP-Hib en Hep B*

3 maanden

DKTP-Hib

4 maanden

DKTP-Hib en Hep B*

11 maanden

DKTP-Hib en Hep B*

14 maanden

BMR en Men C

4 jaar

DTP en aK

9 jaar

DTP en BMR

* alleen voor kinderen uit vastgestelde risicogroepen NB. Met ingang van 1-1-2005 wordt gebruikgemaakt van DKTP-Hib met een acellulaire kinkhoestcomponent.

Verstrekkingen in het kader van het RVP zoals toegestaan ná de wijziging van 11 december 2003. Afkomstig uit: Regeling zorgaanspraken AWBZ. 1

Het vaccinatieprogramma van het Besluit omvat toediening van de hierna aangegeven vaccins, afgeleverd door of vanwege het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu, aan de daartoe opgeroepen verzekerden: −

in de leeftijd van 2-15 maanden: gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin gemengd met Haemophilus influenzae type b-vaccin;

−

in de leeftijd van 3-16 maanden: gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin gemengd met Haemophilus influenzae type b vaccin;

−


−


−

in de leeftijd van 14-23 maanden: gecombineerd Bof-, Mazelen-, Rubella-vaccin alsmede het geconjugeerd meningokokken C-vaccin;

−

geboren in het vierde kalenderjaar, voorafgaande aan het lopende kalenderjaar: gecombineerd Difterie-, Tetanus-, Polio-vaccin alsmede acellulair Kinkhoest-vaccin;

−

geboren in het negende kalenderjaar, voorafgaande aan het lopende kalenderjaar: gecombineerd Difterie-, Tetanus-, Polio-vaccin alsmede gecombineerd Bof-, Mazelen-, Rubella-vaccin.

46

2


Het vaccinatieprogramma omvat tevens toediening van het Hepatitis B-vaccin, afgeleverd door of vanwege het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu, aan daartoe opgeroepen verzekerden in de leeftijd van 2-15 maanden, 4-17 maanden en 11-23 maanden indien: a. ten minste één van de ouders afkomstig is uit een ander land dan een land genoemd in bijlage 1[8], of b. de moeder van de verzekerde HbsAg-positief is.

3

In bijzondere gevallen ter beoordeling door of namens de desbetreffende entadministratie kan de toediening van de vaccins, genoemd in het eerste en tweede lid, aan een verzekerde van een andere leeftijd dan daar genoemd worden aangemerkt als te geschieden in het kader van de uitvoering van het vaccinatieprogramma.

In de toelichting op de wijziging van 11 december 2003 wordt nog eens expliciet vermeld, dat er geen aanspraak bestaat op toediening van afzonderlijke vaccins, maar slechts op het vaccinatieprogramma als geheel.

[8] Andorra, Australië, Bahamas, Barbados, België, Bermuda, Canada, Chili, Colombia, Costa Rica, Cuba, Cyprus, Denemarken, Duitsland, El Salvador, Estland, Finland, Frankrijk, Hongarije, Ierland, Luxemburg, Mexico, Monaco, Nederland, Nicaragua, Nieuw-Zeeland, Noorwegen, Oostenrijk, Paraguay, Peru, San Marino, Sri Lanka, Slowakije, Tsjechië, Uruguay, IJsland, Verenigd Koninkrijk, Verenigde Staten, Zweden en Zwitserland.

47

R A P PO R T

BIJLAGE 4

Onderzoeksopzet (wordt op www.igz.nl geplaatst).

Onderzoeksmethode Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een schriftelijke enquête en inspectiebezoeken. In het kader van de enquête zijn aan alle organisaties met JGZ 0-4 in het takenpakket vragenlijsten toegezonden. Het betrof 60 thuiszorgorganisaties en 2 GGD’en. In aanvulling op de enquête, die gericht was aan het management van de JGZ, wilde de inspectie meer inzicht krijgen in de wijze waarop uitvoerders in de dagelijkse praktijk met het RVP omgaan en welke knelpunten ze daarbij ondervinden. Hiertoe zijn 20 organisaties door de inspectie bezocht ten behoeve van een interview met enkele uitvoerenden. Onderzoeksperiode Het onderzoek is in twee fases uitgevoerd tussen februari en augustus 2004: Fase 1 Begin februari is de vragenlijst in het kader van de enquête naar alle organisaties met JGZ 04 toegezonden. Begin april waren alle vragenlijsten ingevuld geretourneerd. Fase 2 In de periode mei-september zijn de geselecteerde organisaties bezocht. Hierna zijn in de periode augustus-oktober alle gegevens geanalyseerd en verwerkt tot de onderliggende rapportage. In het kader van dit onderzoek is het van belang om te vermelden, dat de enquête plaats vond ná de eerste onrust die ontstond naar aanleiding van foutieve berichtgeving in de media over het in Nederland in gebruik zijnde DKTP-Hib vaccin, maar voordat het nieuwe, door het RIVM samen met anderen voor ouders ontwikkelde voorlichtingsmateriaal over het RVP ter beschikking was gekomen. De bezoeken zijn verricht nadat dit voorlichtingsmateriaal beschikbaar kwam, zodat bij de uitvoerders kennis kon worden genomen van de eerste ervaringen hiermee. Schriftelijke enquête De schriftelijke enquête bevat vragen over de taken die door de organisaties in het kader van het RVP worden uitgevoerd, op welke leeftijden standaard wordt gevaccineerd, of men inzicht heeft in de te vaccineren populatie en het bereik daarvan in het eigen werkgebied, de deskundigheid van de medewerkers, de informatievoorziening aan ouders, de bewaking van het RVP, incidenten en klachten en het toepassen van de richtlijnen voor het RVP en de mate en vorm van afwijken hiervan. Ook is de organisaties gelegenheid geboden knelpunten, verbeterpunten en wensen ten aanzien van het RVP te benoemen. Bij de enquête is, naast het invullen van een vragenlijst, tevens gevraagd naar het gebruik van eigen materialen (eigen richtlijnen, folders e.d.) door de organisaties ten behoeve van de uitvoering van het RVP en de toezending daarvan indien deze aanwezig waren. Dit totale onderdeel diende inzicht te geven in de kwaliteitsontwikkeling en de kwaliteitsborging ten aanzien van het RVP binnen de uitvoerende organisaties, als voorwaarden voor een correcte uitvoering door de medewerkers en het behalen van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad. Het is meegenomen bij de selectie van te bezoeken organisaties; in deze rapportage zal op dit materiaal niet verder ingegaan worden.

48


Inspectiebezoeken De bezoeken betroffen 20 op basis van de volgende twee punten geselecteerde organisaties: −

Organisaties, waarbij uit de ingevulde vragenlijst en toegezonden (dan wel juist niet aanwezige) materialen bleek, dat op een aantal cruciale onderdelen mogelijk in onvoldoende mate aan vigerende weten regelgeving wordt voldaan. Hierdoor kan sprake zijn van een onvoldoende stevige basis voor de uitvoerders om op verantwoorde wijze het RVP uit te kunnen voeren.

−

Organisaties in gebieden met gemeenten, waar op basis van de jaarlijkse rapportage van de inspectie over de vaccinatietoestand in Nederland een lagere dan de voor Nederland als geheel gevonden vaccinatiegraad wordt aangetroffen en/of een vaccinatiegraad die de laatste jaren daalt.

De meeste geselecteerde organisaties voldeden aan beide punten. In totaal 4 organisaties voldeden wel in redelijke mate aan de vigerende weten regelgeving, maar zij zijn met name om het tweede punt geselecteerd. Daarnaast is ter vergelijking een organisatie bezocht, die niet aan het onder a en b genoemde voldeed, maar op beide punten (ruim) voldoende scoorde. Voor de goede orde: er is dus geen sprake van een representatieve steekproef. Bij de bezoeken zijn gesprekken gevoerd met: −

Een arts en een verpleegkundige, werkzaam op een CB in een regio/gemeente die voldoet aan het onder b gestelde. Bij deze gesprekken is gebruikgemaakt van een aparte, van de schriftelijke vragenlijst afgeleide lijst.

−

De invuller van de enquête aan de hand van de eerder ingevulde vragenlijst.

Met de gesprekken met de uitvoerders is kwalitatief inzicht verkregen in de wijze waarop in de praktijk met het RVP wordt omgegaan, de knelpunten, die uitvoerders daarbij kunnen ondervinden en de oplossingen die zij daar in hun werksituatie mogelijk al voor hebben gevonden. Dit is gerelateerd aan de mate, waarop zij – gezien de dalende vaccinatiegraad in hun werkgebied – aan druk van buitenaf bloot lijken te staan. Het nagesprek met de invuller van de enquête diende als evaluatief moment en, indien nodig, ter bespreking van te nemen maatregelen. Respons Alle 62 aangeschreven organisaties hebben met een ingevulde vragenlijst gereageerd. Twee organisaties bleken inmiddels te zijn gefuseerd, maar zonden wel ieder apart een ingevulde vragenlijst in, omdat de werkwijze nog onderling op onderdelen verschilde. Zij zijn voor de rapportage als twee organisaties beschouwd. Drie andere organisaties werken inhoudelijk zo nauw samen, dat zij gezamenlijk één vragenlijst hebben ingezonden. Voor de rapportage zijn zij als één organisatie beschouwd. Uiteindelijk zijn in totaal 60 vragenlijsten ingevuld geretourneerd. Landelijk gezien is een volledige dekking bereikt. Ook de invulling per vragenlijst was over het algemeen redelijk compleet, zodat een goed beeld verkregen is van de mate waarin organisaties voldoen aan de voorwaarden op het gebied van het RVP en de knelpunten die vanuit het oogpunt van het management worden ondervonden. Alle 20 voor de tweede fase geselecteerde organisaties hebben hun medewerking aan de bezoeken en de interviews verleend. De gegevens van deze zijn, als kwalitatief aanvullende en verdiepende informatie, in het rapport verwerkt. De conclusies van het rapport zijn met name gebaseerd op de resultaten van de schriftelijke vragenlijst.

49

R A P PO R T

In veel gevallen werd aangegeven, dat het bezoek van de inspectie zeer op prijs werd gesteld, omdat zij zich nu ook direct op de hoogte kon stellen van de uitvoering van het RVP en wat de uitvoerders daarbij aan problemen tegen kunnen komen.

50


BIJLAGE 5

Overzicht van de resultaten van de vragenlijst ingedeeld naar categorieën (wordt op www.igz.nl geplaatst)

De vragen van de vragenlijst zijn ingedeeld naar 8 categorieën. Per categorie wordt aangegeven welke vragen in dit onderdeel zijn opgenomen en welke criteria voor de beoordeling zijn gebruikt. Bij de indeling is niet altijd de volgorde van de vragenlijst aangehouden. De resultaten worden in tabelvorm weergegeven en vervolgens toegelicht. In de tabel is ingevuld het aantal malen dat een positief antwoord op de betreffende vraag is gegegeven. Positief betekent dat de aangegeven zaken aanwezig dan wel in orde zijn en dat voldaan is aan de criteria die voor dit onderdeel van toepassing zijn. 2 gefuseerde organisaties die nog elk een aparte vragenlijst hebben ingevuld zijn voor het verslag als 2 organisaties beschouwd. De 3 organisaties, waarvoor één vragenlijst is ingevuld, zijn als één organisatie beschouwd. Er wordt over in totaal 60 organisaties gesproken, hoewel dit er in de praktijk gesproken 61 zijn. Per vraag is het totaal aantal antwoorden 60. Indien dit minder is dan 60 wordt dit apart vermeld. De vragen zijn ingedeeld naar de volgende 8 categorieën:

1. Algemeen (vragenlijst nr. 1 t/m 3). In dit onderdeel is nagevraagd of de organisaties een visie hebben op het RVP, of deze schriftelijk is vastgelegd en zo ja, in welk document. Verder is nagegaan welke activiteiten in het kader van het RVP worden uitgevoerd en op welke leeftijden standaard een contactmoment wordt gepland waarop de kinderen worden gevaccineerd. Ook is nagevraagd of organisaties geheel buiten het kader van het RVP om vaccineren.

2. Cijfers populatie, verrichte vaccinaties en bereik RVP (vragenlijst nr. 5 t/m 9 en 35). Hier is nagevraagd of organisaties beschikken over cijfers betreffende hun totale doelpopulatie 0-4 jarigen, het aantal kinderen van de doelpopulatie die bij hen in zorg zijn en het jaarlijks aantal door hen verrichte vaccinaties (cq. de vaccinatiegraad), zowel op het niveau van de totale organisaties als ook op ‘lagere’ niveaus, b.v. per medewerker, bureau of gemeente. Kortom – het gaat erom of men zicht heeft op het bereik van de doelpopulatie wat betreft het RVP. Ook is nagegaan of organisaties extra inspanningen verrichten (en zo ja, welke) om ouders en kinderen, die niet zijn verschenen zonder af te zeggen voor een CBcontact waarop gevaccineerd zou gaan worden, alsnog te bereiken.

3. Deskundigheid en aard van de uitvoerders (vragenlijst nr. 10 t/m 19). In dit onderdeel is nagegaan of alle artsen en verpleegkundigen in de organisatie vaccineren, of de organisatie nagaat of zij conform de Wet BIG (Beroepen In de Gezondheidszorg) geregistreerd zijn en of ook andere medewerkers vaccineren. Verder is gevraagd of vaccinerende medewerkers op gezette tijden getoetst worden ten aanzien van hun kennis en vaardigheden betreffende het RVP, of vaccinerende medewerkers over een bekwaamheidsverklaring beschikken in het kader van de Wet BIG en of deze op gezette tijden wordt vernieuwd. Daarbij is tevens nagevraagd wie (welke discipline) de toets afneemt en de bekwaamheidsverklaring ondertekent. Verder is gekeken of het zelfstandig vaccineren van verpleegkundigen voldoende is geborgd en of de organisatie op systematische wijze aandacht aan het RVP besteedt, b.v. bij het inwerken van nieuwe medewerkers en tijdens werkoverleg.

51

R A P PO R T

4. Informatievoorziening aan ouders en informed consent (vragenlijst nr. 24, 25 en 34). Gevraagd is over welke informatie over het RVP ouders als regel standaard kunnen beschikken, op welke andere informatiemogelijkheden ouders zo nodig worden gewezen, of ouders altijd om toestemming voor het vaccineren wordt gevraagd (informed consent), of dit in het dossier wordt vastgelegd, of weigering ook expliciet in het dossier wordt vastgelegd en of de vastgelegde toestemming dan wel weigering door ouders wordt ondertekend.

5. Verantwoordelijkheid voor en bewaking van het RVP (vragenlijst nr. 26 t/m 29) In deze categorie is gekeken of de bewaking van de cold-chain binnen de organisatie voldoende is gerealiseerd, wie inhoudelijk voor de uitvoering van het RVP verantwoordelijk is en of de organisaties hun uitvoering van het RVP op gezette tijden evalueren.

6. Incidenten en klachten (vragenlijst 20 t/m 23 en 30 t/m 32). In dit onderdeel is nagegaan op welke wijze organisaties omgaan met vaccinincidenten (zoals toedienen van het verkeerde vaccin, te weinig vaccin of alleen reconstitutievloeistof) en met incidenten/heftige reacties bij het kind zelf, of deze dienen te worden gemeld en zo ja, waar; of de organisatie beschikt over een protocol bij prikaccidenten en of vaccinerende medewerkers zelf d.m.v. hepatitis B vaccinatie zijn beschermd.

7. Toepassing richtlijnen (vragenlijst nr. 4 en 36 t/m 45). Of organisaties de juiste richtlijnen gebruiken, of medewerkers zich aan deze richtlijnen houden, in welke gevallen daarvan afgeweken wordt en hoe wordt omgegaan met ouders met afwijkende wensen wordt in dit onderdeel nagegaan. Tevens is nagevraagd of organisaties wel eens te maken hebben gehad met medewerkers die zich in onvoldoende mate aan de richtlijnen houden en wat er in die gevallen wordt gedaan.

8. Knelpunten, verbeterpunten en wensen (vragenlijst 33 en 46 t/m 49). Deze categorie omvat vragen over de knelpunten die organisaties de afgelopen 2 jaar t.a.v. het RVP hebben ondervonden, of zij derden (buiten de eigen organisatie) hebben geraadpleegd t.a.v. het RVP, welke verbeterpunten zij ten aanzien van het RVP onderkennen en welke wensen er volgens de organisaties nog liggen betreffende het RVP, zowel bij henzelf als bij ouders. Aan het eind van de vragenlijst is gevraagd om een reactie te geven op een aantal statements. Dit wordt onder punt 9 weergegeven.

52


1

Algemeen

IGZ heeft de volgende criteria voor de beoordeling van de onderdelen van deze categorie toegepast: −

Organisaties dienen een eigen visie te hebben op de uitvoering van het RVP, die bij voorkeur schriftelijk is vastgelegd, zodat deze herkenbaar is voor iedereen.

−

Binnen de JGZ dienen in elk geval de volgende activiteiten in het kader van het RVP te worden uitgevoerd: -

vaccinatie op zuigelingenleeftijd (0-1 jaar)

-

vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden

-

vaccinatie op 4-jarige leeftijd

-

inhaalspreekuren dan wel (extra) uitnodigen van kinderen die vaccinaties hebben gemist

-

bewaken vaccinatiegraad in het eigen werkgebied

-

overleg met entadministratie in algemeen kader RVP (zoals vaccinatiegraad,

-

vaccinaangelegenheden, knelpunten)

Deze taken vallen niet altijd expliciet onder de JGZ 0-4. Zo kunnen gemeenten b.v. bepalen, dat de GGD/JGZ 4-19 de vaccinatie op 4-jarige leeftijd uitvoert; ook kan het voorkomen dat de JGZ 0-4 de vaccinatie van de 9-jarigen voor haar rekening neemt. Uitgangspunt van IGZ is, dat de JGZ 0-4 in elk geval wel de andere genoemde taken ten aanzien van het RVP in haar werkgebied uit dient te voeren. −

De leeftijden waarop door de organisaties standaard een contactmoment wordt gepland waarbij wordt gevaccineerd in het kader van het RVP, dienen overeen te komen met het in de jaarlijkse circulaire van IGZ aangegeven schema van het RVP en de contactmomenten in de ‘Richtlijn contactmomenten’ van juni 2003 van het Platform JGZ. Binnen het RVP is overigens geen sprake van de 10% marge die voor de Richtlijn contactmomenten mag worden aangehouden. Conform het bovenstaande dient op de volgende leeftijden een contactmoment te worden gepland waarop wordt gevaccineerd: 1

2, 3 en 4 maanden

2

11 maanden

3

14 maanden

4

3 jaar en 9 maanden (in elk geval rond het 4e levensjaar)

Het laatste contactmoment is alleen van toepassing in het kader van het RVP als de organisatie ook daadwerkelijk de vaccinatie van 4-jarigen uitvoert. −

Als vaccinaties buiten het kader van het RVP zijn beschouwd: -

hepatitis B-vaccinatie van kinderen die niet tot de RVP doelgroep behoren, in het bijzonder kinderen met het syndroom van Down,

-

niet RVP-vaccinatie op verzoek behandelend arts of ouder.

Vaccineren met RVP-vaccin buiten de voor het RVP vastgelegde perioden van b.v. kinderen van ‘spijtoptanten’ of uit gezinnen die Nederland binnenkomen en het los geven van DKTP- en Hib-vaccin e.d. valt binnen het RVP-kader.

53

R A P PO R T

Tabel 1 Resultaten categorie 1 + Visie op RVP

33

Uitvoering

38

Contactmomenten conform de richtlijnen

52

Vaccinatie geheel buiten kader RVP

42

Toelichting

Visie op RVP Van de 33 organisaties die aangeven een visie te hebben op het RVP hebben 19 deze ook schriftelijk vastgelegd, meestal in het beleidsplan van de organisatie en/of JGZ (7x) of in een protocol of handleiding RVP (5x); 2x wordt eigen voorlichtingsmateriaal voor ouders genoemd waarin de visie is vastgelegd en 5x een andere wijze van vastleggen. Eén organisatie heeft deze vraag in het geheel niet ingevuld.

Uitvoering −

In 38 gevallen wordt aan de criteria voor de uitvoering voldaan. In de andere 22 gevallen wordt 20x aangegeven dat het RVP niet wordt bewaakt en 7x worden geen inhaalspreekuren gehouden of extra uitnodigingen verzonden t.b.v. kinderen die vaccinaties hebben gemist. Een aantal organisaties voldeed niet aan meer dan één van deze criteria, zodat het totaal aan afwijkingen meer dan 22 is. 5x worden geen of niet alle 4-jarigen in het werkgebied gevaccineerd door de JGZ 0-4.

−

Naast de gebruikelijke leeftijden voor vaccinaties wordt nog 15x aangegeven, dat ook de 9-jarigen worden gevaccineerd, zij het dat één organisatie hierbij aangeeft dit niet structureel te doen.

−

In dit onderdeeel is vaccinatie van asielzoekerskinderen ook nagevraagd. In de leeftijd van 0-4 jaar worden door 52 organisaties asielzoekerskinderen gevaccineerd (waarvan 1x geen kinderen in de leeftijd > 1 jaar) en 11x worden ook asielzoekerskinderen > 4 jaar gevaccineerd; 8 organisaties geven aan in het geheel geen asielzoekerskinderen te vaccineren.

−

Verder worden door de organisaties nog als andere activiteiten in het kader van het RVP aangegeven: Bijscholing medewerkers over het RVP (8x), overleg met o.a. huisartsen en/of kinderartsen over het RVP (3x), meewerken aan onderzoek in het kader van het RVP (2x) en het houden van voorlichtingsbijeenkomsten voor ouders (1x).

Contactmomenten conform richtlijnen IGZ en Platform JGZ In 46 organisaties wordt volledig op de juiste contactmomenten gevaccineerd. In 5 gevallen worden door de organisaties geen vaccinaties verricht bij 4-jarigen of bij niet alle 4-jarigen in het werkgebied, maar wordt verder wel conform de richtlijnen gevaccineerd. In 8 gevallen wordt standaard van de richtlijnen afgeweken: −

2x vaccinatie op 10 maanden i.p.v. 11 maanden

−

3x vaccinatie op 12 maanden i.p.v. 11 maanden

−

1x vaccinatie op 10 of 12 maanden i.p.v. 11 maanden en ook op 15 maanden naast

−

14 maanden

−

1x vaccinatie op 12 maanden i.p.v. 11 maanden en 15 maanden i.p.v. 14 maanden

−

1x vaccinatie op 4,5 maand i.p.v. 4 maanden, 10,5 of 12 maanden i.p.v. 11 maanden en 15 maanden i.p.v. 14 maanden

54


In 1 organisatie wordt gevaccineerd op 4 jaar i.p.v. 3 jaar en 9 maanden. Strikt genomen past dit binnen de richtlijnen van het RVP en (met hantering van de 10% marge) ook in de richtlijn van het Platform).

Vaccinatie buiten het kader van het RVP −

Verreweg het vaakst worden kinderen met het syndroom van Down tegen hepatitis B gevaccineerd (39x); hepatitis b-vaccinatie van andere kinderen buiten de RVP-doelgroep zien we 9x aangegeven (reizigersvaccinatie wordt hierbij 1x genoemd). Verder wordt door 9 organisaties wel eens een (niet-RVP) vaccinatie gegeven aan een kind op het verzoek van de behandelend arts en door 4 organisaties wel eens op verzoek van de ouders met een door de ouders zelf meegenomen vaccin.

−

In totaal gaat het daarbij om 42 organisaties die aangeven wel eens buiten het kader van het RVP om te vaccineren. Eén organisatie, die wel eens kinderen met Down-syndroom of op verzoek van de behandelend arts vaccineert, geeft daarbij aan dit alleen te doen als naar hun mening door de ouders is voldaan aan de eisen van de cold-chain betreffende het bewaren en vervoeren van vaccins.

−

Het vervroegd toedienen van een BMR-vaccinatie aan kinderen die op reis gaan naar een land waar mazelen nog endemisch is, wordt beschouwd als onderdeel van het RVP. Indien deze vaccinatie vóór het eerste levensjaar wordt gegeven (het kan vanaf 6 maanden), dan dient hij echter wél herhaald te worden op de ‘gewone’ RVP leeftijd van 14 maanden. Vanaf 12 maanden behoeft de vaccinatie niet meer herhaald te worden tot het 9e jaar, waarop de tweede BMR vaccinatie is gepland.

2

Cijfers populatie, verrichte vaccinaties en bereik RVP


Organisaties dienen zicht te hebben op hun RVP-bereik. Hiertoe moeten zij jaarlijks beschikken over actuele cijfers van hun populatie 0-4 jarigen, bij voorkeur uitgesplitst naar leeftijdsgroepen, over het aantal kinderen dat zij op dat moment in zorg hebben en over het aantal kinderen dat jaarlijks door hun medewerkers wordt gevaccineerd in het kader van het RVP, ook naar leeftijdsgroepen. Daarbij zou men minimaal moeten beschikken over cijfers op het niveau van de eigen organisatie en op gemeentelijk niveau. Cijfers op lagere niveaus (b.v. op het niveau van consultatiebureaus, medewerkers of gemeenten) bieden aanknopingspunten voor gerichte (extra) acties als blijkt dat het bereik op dat niveau daalt of onvoldoende is (d.w.z. onder de 90% die als grens wordt gehanteerd door WHO en IGZ).

−

Cijfers op gemeentelijk niveau worden jaarlijks opgesteld door de entadministraties en gepubliceerd in de jaarlijkse rapporten van IGZ over de vaccinatiegraad. Het andere cijfermateriaal zal door de organisaties zelf moeten worden opgesteld.

−

Organisaties dienen extra activiteiten te verrichten als ouders niet verschijnen op een CB zonder afbericht. Het zonder meer sturen van een tweede oproep heeft lang niet altijd het gewenste resultaat, dus er zou bij voorkeur eerst telefonisch contact plaats moeten vinden, voordat ouder en kind opnieuw een oproep wordt toegezonden.

−

Vaccinaties worden als de meest effectieve en efficiënte vorm van preventie beschouwd. IGZ is dan ook van mening, dat als bovengenoemde activiteiten niet het gewenste resultaat (de komst van ouder en kind op het CB voor vaccinatie) hebben opgeleverd, er dan in die gevallen een huisbezoek zou moeten worden verricht om ouders voor te lichten en het belang van het vaccineren van hun kind uit te leggen.

Tabel 2

55

R A P PO R T

Resultaten categorie 2 + Omvang populatie in cijfers aangegeven

36

Meest recente peildatum (per 1-1-2004)

26

Aantal kinderen in zorg in cijfers aangegeven

50

Meest recente peildatum (per 1-1-2004)

38

Totaal aantal per jaar verrichte RVP vaccinaties in cijfers aangegeven

21

Meest recente jaar (2003)

11

Vaccinatiecijfers (bereik RVP) op lager niveau bekend

39

Verhogen bereik RVP door telefonisch contact na wegblijven ouders

50

Verhogen bereik RVP door huisbezoek na wegblijven ouders

32

Toelichting

Omvang en bereik populatie wat RVP betreft −

In totaal 36 organisaties geven cijfers ten aanzien van hun populatie 0-4 jarigen en 2 organisaties geven een schatting. Hoewel meer organisaties zeggen over cijfers te beschikken, kunnen zij die voor het onderzoek kennelijk niet gemakkelijk reproduceren. Bij 2 organisaties gaat het overigens alleen om het totaal aantal 0-4 jarigen en 1 organisatie geeft alleen het aantal zuigelingen. De overige 33 splitsen de cijfers ook uit naar 0-1 en 1-4 jarigen. Van de 36 organisaties die cijfers invullen gaat het in 26 gevallen om cijfers van een peildatum op of rond 1-1-2004, 1x om 1-8-2003, 5x om de peildatum 1-1-2003, 2x om 1-1-2002, 1x om een nog oudere peildatum en 1x wordt geen peildatum ingevuld.

−

Meer organisaties beschikken over cijfers van het aantal kinderen in zorg: 50x worden cijfers ingevuld, waarvan 1x alleen van de 0-1 jarigen (de rest geeft het totaal van de 04 jarigen in zorg en een uitgesplitsing naar de leeftijdsgroepen 0-1 en 1-4). Daarnaast wordt 2x een schatting van de omvang van deze leeftijdsgroepen in zorg gegeven, 2x wordt het aantal 0-1 en 1-4 jarigen ingevuld als percentage, 4 organisaties stellen (ten onrechte) dat het aantal kinderen in zorg gelijk is aan de totale populatie kinderen in hun werkgebied en 2 organisaties geven geen cijfers.

−

Als peildata worden hier genoemd door de organisaties die cijfers invullen: 38x een peildatum op of rond 1-1-2004, 9x een peildatum in 2003 (4x per 1-1-2003 en 5x een datum in de tweede helft van 2003) en 1x per 1-1-2002; 2x is geen peildatum ingevuld.

−

Alle 60 organisaties geven aan dat er redenen kunnen zijn, waarom ouders niet met hun kind bij de betreffende organisatie in zorg zijn. Als redenen hiervoor worden gegeven: -

het kind is nog onder controle van een specialist

51x

-

het kind is niet thuis woonachtig (b.v. geïnstitutionaliseerde kinderen)

36x

-

ouders gaan naar een CB op antroposofische basis

-

ouders gaan naar CB van de naburige organisatie

26x

-

ouders gaan naar de eigen huisarts (niet in Thuiszorg- of GGD verband)

23x

34x

Bij ‘andere redenen’ wordt nog ingevuld: geen behoefte aan het ‘gewone’ CB, tegen het CB dan wel wegblijven vanwege afwijkende wensen (8x), geen belangstelling voor het CB (5x), verwaarlozing/nalatigheid (2x), schipperskinderen gaan afwisselend naar verschillende organisaties (1x) en ouder is zelf arts (1x). −

Van de 28 organisaties die zeggen over cijfers te beschikken van het totaal aantal door hen op jaarbasis gevaccineerde kinderen, vullen 21 deze ook daadwerkelijk in, waarvan 5x alleen het cijfer van het totaal aantal gevaccineerde 0-4 jarigen en 16x ook

56


uitgesplitst naar de diverse leeftijdsgroepen. Hierbij gaat het 11x om cijfers van 2003 en is er 1 organisatie die aangeeft dat het om het laatste kwartaal van 2002 en de eerste drie kwartalen van 2003 gaat; 8x gaat het om cijfers van 2002 en 1x van 2001. −

Cijfers op een lager niveau zijn in het bezit van 39 organisaties. Hierbij gaat het 30x om de vaccinatiegraad per gemeente, 7x om cijfers per bureau, 1x om cijfers per medewerker en 2x is dit niet ingevuld; 8x maal wordt ‘anders’ ingevuld, o.a. per regio, per postcode, per woonplaats en per CB-team. Sommige organisaties hebben cijfers op meerdere niveaus.

Maatregelen ter verhoging van het bereik. −

Van de 59 organisaties die aangeven extra maatregelen te treffen als ouders zonder afzeggen niet op het CB verschijnen (de 60e zegt geen extra maatregelen te treffen), wordt door 50 organisaties telefonisch contact opgenomen en wordt door 33 organisaties een tweede oproep gestuurd. Vaak is dus sprake van een combinatie van maatregelen. Tenslotte wordt 32x aangegeven dat een huisbezoek wordt verricht, meestal als de andere maatregelen niet succesvol zijn geweest. Een aantal organisaties vermeld hierbij nog spontaan dat er gewerkt wordt volgens protocol.

3

Deskundigheid uitvoerders

Achtergrondinformatie. Conform de Wet BIG dienen alle medewerkers die een voorbehouden handeling verrichten, zoals vaccineren, hiertoe bevoegd (te beschikken over de juiste opleiding) en bekwaam (te beschikken over de juiste kennis, vaardigheden en attitude) te zijn. De organisaties moeten dit nagaan (bevoegdheid) dan wel hiervoor zorgdragen (bekwaamheid) en zo nodig ook kunnen aantonen dat hun vaccinerende medewerkers aan deze eisen voldoen. De bevoegdheid is na te gaan door te controleren of alle artsen en verpleegkundigen als zodanig zijn geregistreerd conform de Wet BIG, in het zogenaamde BIG-register. Door middel van het regelmatig toetsen van medewerkers op kennis en vaardigheden is na te gaan of zij voldoende bekwaam (deskundig en vaardig) zijn en blijven voor het uitvoeren van het RVP. Artsen zijn volgens de Wet BIG zelfstandig bevoegd tot het verrichten van vaccinaties. Zij dienen zichzelf hiertoe wél bekwaam te achten. Verpleegkundigen zijn volgens het Besluit BIG zelfstandig bevoegd tot vaccineren (zonder toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever). Zij dienen wél eerst door een zelfstandig bevoegde (in de praktijk een arts binnen de organisatie) bekwaam verklaard te worden, voordat zij op verantwoorde wijze zelfstandig mogen vaccineren. Tevens dienen zij zichzelf bekwaam hiertoe te achten. Andere medewerkers worden in het kader van de Wet BIG niet genoemd als mogelijke uitvoerders van vaccinaties. In de praktijk wordt wel door doktersassistenten gevaccineerd op basis van de ’verlengde arm’ constructie, mits zij door een arts bekwaam zijn verklaard. In het geval dat niet zelfstandig bevoegden vaccineren dient aan een aantal voorwaarden te zijn voldaan zodat dit op verantwoorde wijze plaats kan vinden. Hiertoe hebben de diverse beroepsgroepen richtlijnen geformuleerd (algemene richtlijn voorbehouden handelingen van KNMG en NU ‘911 voor artsen en verpleegkundigen en een handleiding vaccineren in de JGZ van NVJG en LFC2). Zo moet er een opdracht zijn tot het verrichten van de voorbehouden handeling van een zelfstandig bevoegde cq. arts, moet het 1 2

Zie voetnoot 1. Zie voetnoot 2.

57

R A P PO R T

voor de uitvoerder duidelijk zijn onder welke omstandigheden de handeling niet verricht mag worden (b.v. geen vaccinatie bij een kind met hoge koorts) en dientde mogelijkheid van ‘tussenkomst’ van een arts geregeld te zijn voor de uitvoerder van de handeling voor vragen, overleg of als er ernstige incidenten plaatsvinden. IGZ heeft de volgende criteria, gebaseerd op bovengenoemde richtlijnen, voor de beoordeling van de onderdelen van deze categorie toegepast: −

Alle vaccinerende artsen en verpleegkundigen zijn ingeschreven in het BIG-register (en daarmee zijn zij als bevoegd te beschouwen).

−

Om zeker te zijn dat vaccinerende medewerkers als bekwaam ten aanzien van het RVP beschouwd kunnen worden dient de organisatie op gezette tijden de vaccinerende medewerkers te toetsen op kennis én vaardigheden.

−

Om aan te kunnen tonen dat hun vaccinerende medewerkers bekwaam zijn dienen organisaties dit in schriftelijk bekwaamheidsverklaringen per persoon vast te leggen. Hierbij dient aangetekend te worden dat deze er in de praktijk lang niet altijd zijn voor artsen, wél voor verpleegkundigen. De bekwaamheidsverklaringen dienen er zeker ook te zijn voor andere vaccinerende medewerkers. Om aan te tonen dat de vaccinerende medewerkers ook bekwaam blijven, dient een bekwaamheidsverklaring minimaal 1x per 5 jaar vernieuwd te worden.

−

Bekwaamheid tot vaccineren dient formeel vastgesteld te zijn door een arts (ten aanzien van zichzelf dan wel ten aanzien van verpleegkundigen of doktersassistenten). Daartoe dient er een arts betrokken te zijn bij voorkeur bij zowel het afnemen van de toets als bij het vastleggen van de bekwaamheid van verpleegkundigen en andere medewekers door het ondertekenen van de bekwaamheidsverklaring.

−

Indien verpleegkundigen vaccineren in het kader van het RVP dient door de organisatie in elk geval het volgende geregeld te zijn: -

allen dienen in bezit te zijn van een geldige bekwaamheidsverklaring (max. 5 jaar oud),

-

er dient een arts minimaal telefonisch bereikbaar te zijn voor overleg en het beantwoorden van vragen,

-

zij moeten expliciet controleren of een schriftelijke opdracht van een arts aanwezig is,

-

er dient een (bij voorkeur schriftelijk vastgelegde) richtlijn te zijn in welke gevallen een

-

kind niet gevaccineerd mag worden (contra-indicaties),

-

in geval van twijfel dient een verpleegkundige altijd een arts te raadplegen of een kind gevaccineerd kan worden (of anders niet te vaccineren).

Bij het vaccineren van andere medewerkers dient altijd een arts in dezelfde ruimte aanwezig te zijn om zo nodig in te kunnen grijpen (telefonische bereikbaarheid voor vragen of overleg is dan niet voldoende). −

Om er zeker van te zijn dat medewerkers ‘bij’ zijn en bijblijven wat betreft het RVP dient hier door organisaties systematisch aandacht aan te worden besteed; minimaal bij het inwerken van nieuwe medewerkers en op werkoverleggen.

58


Tabel 3 Resultaten categorie 3 + Alle artsen en verpleegkundigen zijn BIG geregistreerd

57

Alle artsen en verpleegkundigen vaccineren

56

Alle vaccinerende medewerkers worden getoetst

36

Toetsing van vaccinerende medewerkers vindt op gezette tijden plaats

48

Toetsing vindt plaats op kennis én vaardigheden

34

Alle vaccinerende artsen hebben een bekwaamheidsverklaring

7

Alle vaccinerende verpleegkundigen hebben een bekwaamheidsverklaring

59

Bekwaamheidsverklaringen worden op gezette tijden vernieuwd

39

Toetsing én ondertekenen bekwaamheidsverklaring wordt gedaan door een arts

43

Arts niet aantoonbaar betrokken bij toets of bekwaamheidsverklaring

5

Zelfstandig vaccineren van verpleegkundigen is voldoende geborgd

30

Er is aandacht voor RVP bij inwerken nieuwe medewerkers én op werkoverleg

36

Toelichting

BIG registratie en vaccineren door medewerkers −

Of artsen en verpleegkundigen beschikken over een BIG registratie wordt 59x door de organisaties gecontroleerd (1x is dit niet ingevuld): 40x door het tonen van de registratiepapieren tijdens de sollicitatieprocedure of door het tonen ervan aan personeelszaken en 2x door het raadplegen van het BIG register via Internet; 47 organisaties bewaren een copie van de registratie in het personeelsdossier. Door 7 organisaties is de wijze van controle niet ingevuld. In totaal 57 organisaties geven aan dat het hen ook daadwerkelijk bekend is dat alle artsen en verpleegkundigen zijn geregistreerd; 1x is het niet bekend en 2x is dit niet ingevuld.

−

In de 4 organisaties waar niet alle artsen en verpleegkundigen vaccineren zijn het verpleegkundigen die niet in de uitvoering zijn (1x), artsen en verpleegkundigen die op het voortgezet en speciaal onderwijs werkzaam zijn (1x), startende verpleegkundigen die nog geen bekwaamheidsverklaring hebben (1x) die niet vaccineren of zijn het fysieke redenen (1x) waarom niet wordt gevaccineerd.

−

In één organisatie vaccineren naast artsen en verpleegkundigen ook doktersassistenten, maar alleen in de 4-19 jarigenzorg. In dit rapport wordt daarom op deze groep niet verder ingegaan.

−

Aan de organisaties is gevraagd om aan te geven hoeveel medewerkers vaccineren. Door 8 organisaties kon hieraan niet worden voldaan. Als de cijfers van de overige organisaties worden opgeteld wordt gekomen tot een totaal van 3257 vaccinerende medewerkers: 1060 artsen (inclusief CB-houdende huisartsen) en 2197 verpleegkundigen. Met extrapolatie wordt dat landelijk gezien in totaal: ± 1250 vaccinerende artsen en ± 2500 vaccinerende verpleegkundigen.

Toetsing van vaccinerende medewerkers −

In 51 organisaties worden de vaccinerende verpleegkundigen getoetst. In 36 gevallen worden ook alle artsen getoetst (en daarmee alle vaccinerende medewerkers) en daarnaast 1x alleen de beginnende artsen en 1x alleen de CB-artsen, maar de huisartsen niet. Toetsing vindt in 34 gevallen 1x per 2 à 3 jaar plaats, in 14 gevallen wel geregeld, maar minder frequent dan 1x per 3 jaar en 2x alleen ad hoc; 1x is dit niet ingevuld.

59

−

R A P PO R T

Waar men toetst wordt over het algemeen (34x) zowel op kennis als vaardigheden ten aanzien van het RVP en het vaccineren getoetst; 16x vindt geen toetsing van de vaardigheden plaats, maar alleen op kennis. Ook deze vraag is 1x niet ingevuld.

−

Van de 51 organisaties die toetsen, leggen 27 organisaties dit vast in een rapport; 16 doen dit niet en bij de overige 8 worden de resultaten op een andere wijze vastgelegd: in bekwaamheidsverklaringen, via werkoverleg, het afdelingsbulletin of in een algemeen verslag.

−

Bij de 51 organisaties die toetsen wordt dit bij iets minder de helft alleen door een arts gedaan (23x) of zijn er meerdere personen waaronder een arts bij het toetsen betrokken (25x) en is 1x de arts alleen bij het toetsen van de vaardigheden betrokken; in 2 organisaties wordt het toetsen alleen door een verpleegkundige gedaan.

−

In de 48 organisaties waar de artsen kennis én vaardigheden toetsen gaat dit 17x om alleen de stafarts, 21x om de stafarts in combinatie met een andere persoon, 9x om een andere arts binnen de organisatie (zoals de eigen teamarts bij verpleegkundigen of een apart aangewezen arts), al dan niet in combinatie met anderen en 10x is het (ook) de medisch adviseur van de entadministratie die toetst.

−

Als medewerkers de toets niet met een positief resultaat afleggen krijgen zij in 24 organisaties zo spoedig mogelijk een herkansing en 22x wordt de herkansing voorafgegaan door een bijscholing; 2x dient dan alleen zelfstudie plaats te vinden en vindt geen hertoetsing plaats. Bij 3 organisaties gaat de toets vooraf aan en is vast onderdeel van een scholing, waaraan door alle medewerkers wordt deelgenomen. Na het niet goed afleggen van de toets mag in 5 organisaties voorlopig niet worden gevaccineerd door de betreffende medewerker; 9x mag dat niet meer als de toets bij herhaling niet positief wordt afgerond en 13x hangt dat van de situatie en de resultaten van de toets zelf af of wel of niet doorgevaccineerd mag worden door de betreffende medewerker. Overigens geven 5 organisaties aan dit in de praktijk nog niet meegemaakt te hebben; in 4 gevallen moeten zij er ook nog beleid op ontwikkelen.

Bekwaamheidsverklaringen van vaccinerende medewerkers −

Schriftelijke bekwaamheidsverklaringen worden in 59 organisaties gebruikt om aan te kunnen tonen dat er op verantwoorde wijze wordt gewerkt. Het gaat hier in alle gevallen om schriftelijke bekwaamheidsverklaringen voor verpleegkundigen; 7x is ook sprake van schriftelijke bekwaamheidsverklaringen voor artsen. In de éne organisatie die niet met schriftelijke bekwaamheidsverklaringen werkt, wil men dit binnenkort gaan ontwikkelen.

−

Het vernieuwen van de bekwaamheidsverklaringen vindt 39x plaats: 1x om de 2 jaar, 26x om de 3 jaar (waarvan bij één organisatie de eerste keer na 1 jaar) en 12x om de 5 jaar (waarvan bij één organisatie de eerste keer na 3 jaar). In de overige 20 gevallen heeft het uitgeven van de bekwaamheidsverklaring slechts eenmalig plaats gevonden; bij 13 zijn er plannen om dit vaker te gaan doen, maar bij 7 is dat niet het geval.

−

De bekwaamheidsverklaringen worden in 50 gevallen alleen (16x) of mede (34x) door een arts ondertekend, waarvan 1x alleen t.a.v. de vaardigheden (29x de stafarts, 21x een CB-arts of apart aangewezen arts binnen de organisatie en 7x de JGZ-manager met discipline arts; 19x ondertekent ook een manager met een andere discipline dan arts); 6x ondertekent als enige een manager niet-arts, 2x wordt een interne afdeling genoemd en wordt niet aangegeven of dan een arts tekent en 2x is dit niet ingevuld. In 4 organisaties ondertekenen de verpleegkundigen ook zelf hun eigen bekwaamheidsverklaring.

Betrokkenheid arts bij toetsing en bekwaamheidsverklaringen −

Bij 43 organisaties is een arts aantoonbaar betrokken bij de toetsen én ondertekent hij/zij (mede) de bekwaamheidsverklaringen. In 6 organisaties worden de bekwaamheidsverklaringen niet door een arts ondertekend, maar is deze wel bij de toets

60


betrokken; in nog eens 6 organisaties is het wel een arts die de bekwaamheidsverklaringen (mede) ondertekent, maar wordt óf niet getoetst (5x) óf is daar geen arts bij betrokken (1x). Tenslotte is in 5 organisaties geen arts aantoonbaar bij toets én bekwaamheidsverklaringen betrokken of zijn die er eenvoudigweg niet.

Borging zelfstandig vaccineren verpleegkundigen. In 30 gevallen is het zelfstandig vaccineren van verpleegkundigen voldoende geborgd en wordt aan alle criteria voldaan. Waar dit niet volledig is gewaarborgd ontbreekt het volgende: −

In 1 geval zijn er geen schriftelijke bekwaamheidsverklaringen; deze zullen overigens

−

in de 20 organisaties die de bekwaamheidsverklaringen (nog) niet vernieuwen na enige

−

jaren (het uitgangspunt is max. 5 jaar) ook niet meer als geldig beschouwd kunnen worden.

−

In 18 gevallen is er geen arts minimaal telefonisch bereikbaar voor vragen of overleg. Van de 42 organisaties waar dit wel het geval is streven 13 na dat er in principe altijd een arts in het gebouw aanwezig is waar door de verpleegkundige op dat moment wordt gevaccineerd.

−

In 2 organisaties behoeven verpleegkundigen niet expliciet te controleren of de

−

schriftelijke opdracht van de arts in het dossier aanwezig is.

−

15x beschikken organisaties niet over een richtlijn voor verpleegkundigen wanneer een

−

kind niet gevaccineerd mag worden; hierbij wordt 8x aangegeven, dat dit niet is

−

vastgelegd, maar wel bij de verpleegkundigen bekend is en in 7 gevallen is er geen enkele richtlijn en moet de verpleegkundige zelf beslissen.

−

In 3 gevallen wordt niet voldaan aan de regel dat verpleegkundigen in geval van twijfel een arts moeten kunnen raadplegen. Bij dit onderdeel is 7x niet aan één van de 5 uitgangspunten voldaan, 6x aan 2 van de 5 uitgangspunten en één organisatie voldoet op 4 van de 5 uitgangspunten niet aan deze voorwaarden.

Systematisch aandacht voor het RVP in de organisaties. In 36 gevallen wordt door de organisaties zowel bij het inwerken van alle nieuwe medewerkers als via het werkoverleg systematisch aandacht aan het RVP besteed. In nog eens 4 gevallen gaat het alleen om de nieuwe medewerkers die gaan vaccineren. Verder wordt binnen organisaties 10x systematisch aandacht aan het RVP besteed tijdens functionerings- en beoordelingesprekken. Als andere methoden om systematisch aandacht aan het RVP te besteden worden nog genoemd: scholing/deskundigheidsbevordering (17x), vakinhoudelijk overleg naast algemeen werkoverleg (6x), vaccinbeheerdersoverleg (3x), een eigen nieuwsbrief (2x) en door middel van werkbezoek op lokatie (1x).

4



Alle ouders beschikken standaard over de schriftelijke informatie die door de entadministraties enige weken na de geboorte van het kind wordt toegezonden tezamen met de oproepkaarten voor de vaccinaties én ze krijgen standaard mondelinge informatie die door de medewerkers wordt gegeven. Dit laatste is (mede) nodig om vast te kunnen stellen dat ouders weten wat het vaccineren van hun kind inhoudt om daar ook hun toestemming voor te kunnen geven (informed consent conform WGBO).

−

Ouders kunnen voor meer informatie worden verwezen, zeker indien hun informatiewensen boven de beperkte tijd en mogelijkheden op het CB uitstijgen. Om een

61

R A P PO R T

indruk te krijgen van de aard en de omvang hiervan is nagevraagd waarnaar dan wordt verwezen. −

Alle ouders ouders dienen de toestemming voor het vaccineren van hun kind minstens éénmaal te hebben gegeven, maar bij voorkeur dient vaker nagegaan dan wel gecontroleerd te worden bij contacten waarop het kind voor vaccinatie in aanmerking komt of ouders hier nog hun toestemming voor geven. Opdat dit voor alle vaccinerende medewerkers duidelijk is, is het verstandig om het informed consent schriftelijk vast te leggen in het dossier van het kind. Ook een weigering, zeker na eerder consent, zou vastgelegd dienen te worden in het dossier.

−

Ondertekening door de ouders van hun toestemming of weigering is niet strikt noodzakelijk, maar maakt het juridisch gezien wel volledig duidelijk.

Tabel 4 Resultaten categorie 4 + Ouders beschikken over de standaard schriftelijke informatie van de

59

entadministratie Ouders krijgen standaard mondelinge informatie op CB

58

Ouders worden gewezen op de RVP web-sites van ministerie en/of

55

entadministraties Ouders worden gewezen op web-site van de NVKP

12

Ouders wordt altijd toestemming gevraagd voor verrichten RVP (informed

57

consent) Toestemming ouders wordt altijd schriftelijk in dossier vastgelegd

14

Weigering ouders wordt altijd schriftelijk vastgelegd in dossier

52

Toelichting

Standaard informatie voor ouders In 57 gevallen beschikken ouders volgens de organisaties standaard over schriftelijke informatie van de entadministraties én ontvangen alle ouders standaard mondelinge informatie op het CB; 2x is er alleen sprake van standaard schriftelijk informatie van de entadministratie + mondelinge informatie op verzoek en 1x alleen standaard van mondelinge informatie op het CB. Daarnaast beschikken 9 organisaties over een eigen folder over het RVP. Verder wordt als andere informatie door 10 organisaties de brochure ’44 vragen over het RVP’ genoemd dan wel de hernieuwde versie hiervan op de VWS website (ouders worden hierop gewezen of er wordt op het CB een uitdraai hiervan meegegeven) in de meeste gevallen komt dit niet standaard aan bod maar alleen als ouders nog vragen hebben; 5 organisaties noemen het ‘Groeiboekje’ met standaard (enige) informatie over het RVP en 5 geven ouders bijsluiters, meestal op verzoek. In één geval wordt standaard bij het CB op de leeftijd van 4 weken de DKTP-Hib bijsluiter aan ouders meegegeven mét de nodige mondelinge toelichting.

Verwijzing naar andere informatie over het RVP In 5 organisaties wordt nooit naar andere informatie over het RVP verwezen. De overige 55 organisaties verwijzen allen naar de VWS vaccinatiewebsite; 40 hiervan verwijzen ook naar de website van de entadministraties. Naar de website van de Nederlandse Vereniging Kritisch ‘Prikken’ (NVKP) wordt door 12 organisaties wel eens verwezen. Als andere websites waar wel naar wordt verwezen worden genoemd: RIVM (14x), NVI (2x),

62


geocities.com/vaccinaties3 (5x), de Stichting Vaccinatieschade (4x), ouders-on-line (3x), de eigen website van de organisatie (2x) en infectieziekten.info (2x). De web-site van de Gezondheidsraad en van IGZ worden elk één keer genoemd. Als andere instanties waar ook wel naar wordt verwezen worden genoemd: RIVM (3x), het vaccinatieboek van Burgmeijer voor ouders (1x) en de huisarts (1x).

Informed consent, weigeren van vaccinaties en het vastleggen hiervan −

In 57 gevallen is altijd sprake van informed consent, in 1 geval wordt niet altijd systematisch toestemming gevraagd en 2x is het niet bekend of het systematisch wordt gevraagd. Toestemming voor het vaccineren wordt als regel óf alleen gevraagd bij het kennismakingshuisbezoek rond 14 dagen (16x) óf alleen bij het eerste CB bezoek op 4 weken (17x) óf alleen bij het CB bezoek op 2 maanden, het eerste bezoek waarop gevaccineerd kan gaan worden (7x). In 13 gevallen worden meerdere van de bovengenoemde momenten gebruikt om toestemming voor het vaccineren te vragen. Hierbij noemt een drietal organisaties nog meer momenten (ook bij 14 maanden en 4 jaar en ook op het groepsspreekuur voor ouders van 1e kinderen). In 2 gevallen is deze vraag niet ingevuld. Bij de resterende 5 organisaties wordt toestemming bij elk consult gevraagd waarop gevaccineerd kan gaan worden.

−

In slechts 14 gevallen wordt de toestemming altijd in het dossier van het kind vastgelegd, 5x gebeurt dit wel, maar niet altijd, 37x nooit en 4x is het niet bekend of het gebeurt. Ondertekening door ouders van de in het dossier vastgelegde toestemming vindt 3x altijd plaats, 54x nooit en 3x is dit niet ingevuld.

−

Daarentegen leggen 52 organisaties een weigering van de ouders voor het vaccineren van hun kind altijd in het dossier vast, 7 doen dat niet altijd en bij 1 is het onbekend. In 8 gevallen wordt de vastgelegde weigering altijd door de ouders ondertekend, in 14 gevallen niet altijd, in 33 gevallen nooit en 5x is het niet bekend.

5

Verantwoordelijkheid voor en bewaking van het RVP


Elke organisatie dient te beschikken over een medewerker die inhoudelijk eindverantwoordelijk is voor de uitvoering van het RVP. Gezien het feit, dat het hierbij gaat om een taak met belangrijke medisch aspecten en vaccineren als zodanig een voorbehouden handeling is dient dit een arts te zijn, zoals ook in de eerder genoemde richtlijn ‘Vaccineren in de JGZ’ van NVJG/LFC wordt aangegeven.

−

Om te kunnen nagaan of het RVP op verantwoorde wijze wordt uitgevoerd en de vaccinatiegraad als optimaal kan worden beschouwd dient elke organisatie het RVP op gezette tijden te evalueren, bij voorkeur 1x per 2 jaar, en de vaccinatiegraad jaarlijks.

3

Een vaccinatiesite opgezet door ouders die zich afzetten tegen een aantal onjuiste beweringen van de NVKP.

63

R A P PO R T

Tabel 5 Resultaten categorie 5 + eindverantwoordelijke voor uitvoering RVP is een arts

39

evaluatie uitvoering RVP minstens 1x per 2 jaar

33

evaluatie vaccinatiegraad minstens 1x per jaar

28

Toelichting

Medische inhoudelijke eindverantwoordelijkheid voor het RVP In 5 organisaties is in het geheel geen eindverantwoordelijke voor de uitvoering van het RVP aangewezen. In de andere 55 is dit 16x geen arts of is niet na te gaan of het een arts betreft: hiervan wordt 14x de afdelingsmanager als inhoudelijk eindverantwoordelijke genoemd (4x is dit geen arts en 10x is de discipline niet te achterhalen), 1x is het een medewerker beheer (zeer vermoedelijk geen arts) en 1x is het niet ingevuld. Hierbij zit 1 organisatie die de stafarts als aanspreekpunt noemt voor vragen en knelpunten in de uitvoering van het RVP, maar wél met de operationeel manager als eindverantwoordelijke. Bij 39 organisaties gaat het dus om een arts als inhoudelijk eindverantwoordelijke voor het RVP: 38x de stafarts en 1x een apart aangewezen arts.

Evaluatie van het RVP Evaluatie van het RVP vindt in 50 gevallen plaats, maar niet altijd gebeurt dat op geregelde tijden (17x is ad hoc ingevuld). Van de 33 organisaties die dat wel regelmatig doen geven 6 aan het 1x per half jaar te doen (waarvan 1x nog frequenter), 24 evalueren 1x per jaar en 3 evalueren 1x per 2 jaar. In 2 gevallen wordt alleen de vaccinatiegraad geëvalueerd. In 48 gevallen betreft het een combinatie van de volgende onderdelen van het RVP die tijdens de evaluatie aan bod kunnen komen: −

41x vaccinatiegraad in het algemeen (waarvan 10x ook per bureau dan wel gemeente),

−

42x vaccinverliezen,

−

25x de richtlijnen van het RVP en 34x werken conform het schema van het RVP (23x

−

beide),

−

25x vragen van ouders,

−

41x ondervonden knelpunten.

Als andere mogelijke onderwerpen bij de evaluatie worden nog genoemd: cold chain (2x), aard en aantal van gemelde mogelijke bijwerkingen (2x), onderlinge afstemming en/of samenwerking met huisartsen en kinderartsen (2x), gemelde fouten (1x), nauwkeurige invulling, verzameling en verzending van vaccinkaarten (1x) en kosten (1x). Waar de vaccinatiegraad wordt geëvalueerd, gebeurt dit 28x minstens 1x per jaar en 13x alleen ad hoc. Overigens geven 10 van de 41 organisaties in eerdere vragen over de beschikbaarheid van cijfermateriaal aan niet over cijfers te beschikken, niet voor de gehele organisatie, noch op lagere niveaus, en hebben zij hier ook geen cijfers ingevuld.

64

6




Incidenten met vaccins (toedienen verkeerd vaccin, te weinig vaccin of alleen reconstitutievloeistof, losschieten naald e.d.) moeten zo spoedig mogelijk worden hersteld (bij voorkeur in hetzelfde contact, maar dat is niet nagevraagd). Indien dit niet mogelijk is of het incident als ernstig kan worden beschouwd dient overleg plaats te vinden (minimaal binnen de eigen organisatie) en dient het incident bij een daartoe door de organisatie ingestelde commissie (MIP/MIC dan wel FONA) te worden gemeld. Een dergelijke commissie onderzoekt meldingen van incidenten en oordeelt of er maatregelen te nemen zijn om herhaling te voorkomen. Vaccinverliezen dienen in principe i.v.m. de verrekening ook altijd bij de entadministratie te worden gemeld; dit is in dit onderzoek niet nagevraagd.

−

Incidenten met het kind (zeer heftig reageren van het kind na vaccineren, collaps e.d.) dienen conform de circulaire van IGZ bij het RIVM (meldpunt voor mogelijke bijwerkingen) gemeld te worden. Indien mogelijk dient ook (minimaal intern) overleg plaats te vinden; meer in het algemeen met de eindverantwoordelijke (arts) voor het RVP of wat verpleegkundigen betreft b.v. met de eigen teamarts.

−

Elke organisatie dient te beschikken over een protocol prikaccidenten, zowel voor prikaccidenten bij de eigen medewerkers (ARBO-wetgeving) als voor prikaccidenten bij kinderen. Omdat procedure en werkwijze na een dergelijk accident bij kinderen niet strikt dezelfde zijn als bij volwassenen is het aan te bevelen om een voor kinderen aangepast protocol(deel) te hebben.

−

Binnen de gezondheidszorg werkend personeel dat in verband met mogelijke besmetting risicovolle handelingen verricht (zoals vaccineren) dient tegen hepatitis B beschermd te zijn d.m.v. vaccinatie. Medewerkers die om persoonlijke (meestal godsdienstige) redenen vaccinatie van zichzelf afwijzen, zouden ter bescherming van zichzelf, maar ook vanwege het risico van het doorgeven van een eventuele besmetting, geen risicovolle handelingen moeten verrichten. Nu is het risico op hepatitis B besmetting na incidenten bij het vaccineren van Nederlandse kinderen over het algemeen erg klein. Daar waar zich verhoudingsgewijze echter veel kinderen bevinden die tot de hepatitis B risicogroepen behoren (één van de ouders afkomstig uit een middel- tot hoogendemisch land voor hepatitis B, d.w.z. met een prevalentie ≥ 2%, dan wel met moeders die al bekend zijn als draagster van het virus) zou uit veiligheidsoogpunt de voorkeur verdienen deze regel (niet vaccineren indien zelf niet gevaccineerd) wel toe te passen.

−

In het kader van de Klachtwet zorginstellingen van 1996 dient elke klacht opgevat te worden als een gratis advies. Waar mogelijk zouden klachten dan ook moeten leiden tot aanpassing van beleid en/of werkwijze. Om een indruk te krijgen hoe vaak dit in het kader van het RVP ook daadwerkelijk voorkomt, is dit in het onderzoek nagevraagd.

65

R A P PO R T

Tabel 6 Resultaten categorie 6 + Vaccinincidenten worden zo spoedig mogelijk hersteld

54

Over vaccinincidenten wordt zo nodig overlegd

55

Over vaccinincidenten wordt altijd overlegd

14

Vaccinincidenten worden bij de eigen MIP/FONA commissie gemeld

44

Over ernstige incidenten/heftige reacties bij het kind wordt overlegd

50

Incidenten met het kind worden altijd bij het RIVM gemeld

59

Incidenten met het kind worden intern gemeld

31

Er is een protocol prikaccidenten voor medewerkers

60

Er is een protocol prikaccidenten voor kinderen

10

Alle vaccinerende medewerkers zijn tegen hepatitis B gevaccineerd

31

Er waren de afgelopen 2 jaar klachten, die tot wijziging in werkwijze RVP hebben

5

geleid

Toelichting

Handelwijze rond vaccinincidenten −

Vaccinincidenten worden in het merendeel van de organisaties (54x) zo spoedig mogelijk hersteld.

−

Overleg over deze incidenten vindt zo nodig in 55 organisaties plaats: 53x intern (met stafarts, eigen teamarts en/of eindverantwoordelijke RVP) en 1x alleen en 43x ook met de medisch adviseur van de entadministratie; in 2 gevallen wordt aangegeven dat z.n. ook het vaccinatieboek wordt geraadpleegd.

−

Altijd overleg vindt 14x plaats: 12x alleen intern (met stafarts en/of eindverantwoordelijke voor het RVP; deze overlegt vervolgens zo nodig met de medisch adviseur van de entadministratie) en 2x alleen met de medisch adviseur.

−

Naast de 44x dat deze incidenten bij een MIP/FONA commissie worden gemeld wordt dit

−

In 23 gevallen is er een richtlijn voor deze situatie.

ook gedaan bij de leidinggevende (4x) en de stafarts en /of stafverpleegkundige (1x).

Handelwijze rond kindincidenten −

Overleg bij of na dit soort incidenten vindt in 50 organisaties plaats; 47x met de eigen teamarts als het verpleegkundigen betreft, 28x met de eindverantwoordelijke van het RVP en 11x met de medisch adviseur; meestal gaat het dus om een combinatie hiervan.

−

Melden bij het RIVM doen 59 organisaties. De éne organisatie die dit niet heeft ingevuld geeft aan, dat deze incidenten de laatste 10 jaar niet zijn voorgekomen.

−

Van de organisaties die wél melden, doen 46 dat alleen bij het RIVM, 19 ook bij de MIP/FONA commissie en 12 ook intern bij stafarts (11x) of leidinggevende (4x). Bij de medisch adviseur van de entadministratie wordt 17x zo nodig ook nog gemeld; vaak verloopt dit via de stafarts.

−

De handelwijze bij kindincidenten is in 27 organisaties in een richtlijn vastgelegd.

Protocol prikaccidenten Alle organisaties beschikken over een protocol prikaccidenten voor de medewerkers; in 59 gevallen is dat een apart protocol, 1x is het onderdeel van het MIC protocol. Een protocol prikaccidenten voor de kinderen is er in 10 gevallen – 6x als onderdeel van het protocol voor de medewerkers en 4x als apart protocol.

66


Bescherming eigen medewerkers tegen hepatitis B −

Bij 31 organisaties zijn alle vaccinerende medewerkers zelf tegen hepatitis B gevaccineerd, bij 19 organisaties zijn niet alle medewerkers gevaccineerd om redenen van godsdienstige aard en 1x om andere redenen; 5x is nog niet iedereen gevaccineerd, maar wordt daar wel aan gewerkt en 4x is het niet bekend of iedereen is gevaccineerd.

−

In de 25 organisaties waar (nog) niet alle medewerkers zijn gevaccineerd tegen hepatitis B, mogen ze zelf wél vaccineren in het kader van het RVP. Van de 31 organisaties waar wel iedereen zelf is gevaccineerd zou 2x niet gevaccineerd mogen worden als men dat zelf niet was en in 27 organisaties zou men dat eventueel wel mogen (waarbij 3 organisaties aangeven dat hier nog geen beleid voor is ontwikkeld); 2 organisaties geven aan dat het niet van toepassing is (iedereen is immers gevaccineerd). Tenslotte wordt in de 5 organisaties waar het niet bekend is of iedereen zelf is gevaccineerd in de praktijk wél door alle medewerkers gevaccineerd in het kader van het RVP.

Klachtenbeleid Bij 29 organisaties waren er in de afgelopen twee jaar klachten ontvangen over de uitvoering van het RVP, bij nog eens 29 organisaties was dit niet het geval en 2 hadden deze vraag niet ingevuld. In 5 gevallen hadden de klachten ook tot verandering in de werkwijze ten aanzien van RVP geleid. Als maatregelen zijn onder meer genoemd: −

verbeteren van de mondelinge informatie aan ouders over het RVP in het algemeen en over het optreden van mogelijke bijwerkingen in het bijzonder,

−

betere informatie aan ouders bij incidenten (losschieten spuit, nabloeden prikplaats),

−

invoeren van een maandelijks vaccinatiespreekuur voor gemiste of uitgestelde vaccinaties,

−

het buiten bereik van kinderen zetten van de containers voor gebruikte materialen,

−

verbeteren van de communicatie rond (de (on)mogelijkheden van) afwijkende schema’s: duidelijke interne afspraken, brieven met uitleg voor ouders en huisartsen.

7

Toepassing richtlijnen


Organisaties dienen in elk geval de volgende richtlijnen te hanteren dan wel over de volgende (achtergrond)informatie over het RVP te beschikken: -

Rijksvaccinatieprogramma 2004 (meest recente jaarlijkse RVP-circulaire van de

-

Inspectie),

-

Een cold-chain richtlijn voor bewaren en hanteren van vaccins,

-

Het boek ‘Vaccinaties bij kinderen’ (Burgmeijer & Bolscher, 4e druk),

-

Schriftelijk bekwaamheidsverklaringen, in elk geval voor verpleegkundigen,

-

Schriftelijk opdrachten van een arts aan zelfstandig vaccinerende verpleegkundigen (in

-

het integrale JGZ dossier opgenomen en door de CB-arts in te vullen).

Hierbij moet opgemerkt worden, dat het boek ‘Vaccineren van kinderen’ als standaardwerk wordt beschouwd, de ‘bijbel’ van het RVP. −

Medewerkers werken conform deze richtlijnen en wijken in principe alleen op medische gronden van het RVP-schema af. Afwijken van het schema op verzoek van de ouder kan onder voorwaarden (zie hieronder) wenselijk zijn, maar de organisatie dient hiertoe dan wel duidelijke afspraken gemaakt te hebben met de medewerkers en dit bij voorkeur in een schriftelijke richtlijn vastgelegd te hebben. Verder is IGZ van mening dat organisaties medewerkers moeten aanspreken die om niet ‘legitieme’ redenen van het RVP afwijken; bij herhaling zou een functioneringsgesprek

67

R A P PO R T

of, indien dat onvoldoende resultaat heeft, een beoordelingsgesprek moeten volgen. Medewerkers die dan nog blijven persisteren in hun verkeerde handelwijze zouden niet in het kader van het RVP meer werkzaam mogen zijn. −

Ouders lijken in toenemende mate redenen te hebben om voor hun kind van het RVPschema af te wijken voor één of meer vaccinaties. Goede voorlichting op het CB over de onwenselijkheid hiervan en de juiste achtergrond is noodzakelijk. Desondanks zullen sommige ouders bij hun afwijkende wensen blijven. Binnen redelijke tijdsgrenzen (b.v. uitstel van een tot hooguit een enkele maand) moet dit mogelijk zijn, zeker als anders ouders afhaken en het kind van de RVP-vaccinaties verstoken dreigt te raken. Het toedienen van DTP in plaats van DKTP aan zuigelingen en het zonder medische indicatie apart toedienen van DKTP en Hib is niet toegestaan. Het uitstellen van vaccineren moet ook niet tot onnodig veel extra consulten leiden, wat dan weer ten koste kan gaan van zorg voor andere risicokinderen.

In het onderzoek is nagegaan hoe vaak het per organisatie voorkomt dat ouders afwijkende wensen hebben, welke redenen zij zoal hebben om van het RVP af te willen wijken en hoe hier door organisaties mee wordt omgegaan. Tabel 7 Resultaten categorie 7 + De juiste richtlijnen worden gehanteerd

37

Afwijken op medische indicatie mag

60

Afwijken als ouders dat wensen mag

49

Vaccinerende medewerkers werken volgens de organisatie conform de richtlijnen

59

RVP Organisatie heeft te maken gehad met ten onrechte afwijkende medewerkers

12

Er is een schriftelijke richtlijn aanwezig t.a.v. ouders met afwijkende wensen

24

Toelichting

Hanteren van de juiste richtlijnen −

In 37 gevallen worden alle aangegeven richtlijnen/informatie gehanteerd. Hiernaast wordt in 3 gevallen ook nog de derde (inmiddels verouderde) druk van het vaccinatieboek gebruikt, wordt bij 20 organisaties ook een eigen richtlijn gehanteerd en 7x ook een andere richtlijn. Hierbij wordt 6x de richtlijn van de entadministratie NoordBrabant genoemd en 1x de richtlijn ‘Vaccineren voor artsen en verpleegkundigen in de JGZ’ van de NVJG en LFC.

−

Waar richtlijnen dan wel achtergrondinformatie ontbreken gaat dat om: -

2x de richtlijn (jaarlijkse RVP circulaire) van IGZ

-

1x een cold-chain richtlijn

-

1x het vaccinatieboek (4e druk)

-

3x schriftelijke bekwaamheidsverklaringen, in elk geval voor verpleegkundigen

-

19 x schriftelijke opdrachten tot vaccineren van een arts

In 3 gevallen ontbreken twee van deze richtlijnen, zodat het totaal meer is dan 23.

68


De redenen van medewerkers om van het RVP-schema af te wijken −

Bij alle organisaties mag (terecht) op medische indicatie van het schema van het RVP worden afgeweken. Afwijken als de ouders dat wensen mag bij 49 organisaties: 4x ‘zonder meer’ en 44x ‘onder voorwaarden’, d.w.z. er moet een goede reden voor zijn (28x), er is vastgelegd in een richtlijn wanneer het mag (16x) dan wel de vaccinerende medewerker acht het nodig (11x). Er kunnen dus meer redenen voor afwijken zijn per organisatie.

−

Als andere redenen om te mogen afwijken worden nog genoemd: -

noodzakelijk uitstel van de vaccinatie doordat ouders niet kwamen opdagen of door

-

redenen binnen de organisatie zelf (b.v. ziekte medewerker, geen vervanging),

-

vaccineren op afwijkende leeftijden bij kinderen van spijtoptanten, instromers (uit

-

buitenland afkomstig) of asielzoekers,

-

als ouders anders helemaal af dreigen te haken,

-

na indicatiestelling door (antroposofisch) arts,

-

voortijdige BMR-vaccinatie afhankelijk van de vakantiebestemming van de ouders.

Door een aantal organisaties wordt hierbij apart vermeld, dat in dit soort gevallen altijd eerst overleg met de stafarts plaats dient te vinden. Het vervroegd toedienen van BMRvaccin wordt in het vaccinatieboek als direct uitvloeisel van en behorend bij het RVP beschouwd. −

Extra consulten voor het inhalen van gemiste vaccinaties vinden niet altijd plaats. In 10 organisaties worden de ouders dan verwezen naar een spreekuur: een apart spreekuur voor vaccinaties (6x) dan wel een inloopspreekuur (4x). Vaak ook volgt geen volledig consult, maar komen ouder en kind alleen voor de vaccinatie terug (geen cijfers); 1 organisatie heeft hiervoor wat extra tijd binnen een CB-zitting ingepland. 10x wordt aangegeven dat er geen extra consulten worden gegeven in deze gevallen, maar dat dan naar de huisarts wordt verwezen. In 34 organisaties worden zo nodig wel extra consulten gegeven; 1 organisatie laat de ouders hiervoor betalen als het afwijken op verzoek van de ouder gebeurt.

De handelwijze van de organisaties bij ten onrechte afwijkende medewerkers −

Vrijwel alle organisaties gaan er van uit dat hun medewekers het RVP conform de richtlijnen uitvoeren (59x); 1 organisatie geeft aan dat het niet bekend of dat ook gebeurt. In de praktijk zeggen 12 organisaties ook daadwerkelijk te maken te hebben gehad met medewerkers die ten onrechte van de richtlijnen van het RVP afweken; 33 organisaties hebben dat (nog) niet meegemaakt en bij 15 is het niet bekend. De organisaties geven aan dat er dan het volgende kan of zou kunnen gebeuren: -

45x wordt de medewerker direct aangesproken en 1x na herhaald afwijken,

-

5x wordt met de medisch adviseur van de entadministratie overlegd,

-

als aanspreken niet helpt wordt 17x een functioneringsgesprek gehouden en 8x een

-

beoordelingsgesprek (1x nadat eerst een functioneringsgesprek is gehouden),

-

7x is schorsing mogelijk en 11x zonodig ontslag (in 1 organisatie heeft een medewerker

−

na 2 functioneringsgesprekken in dit kader zelf ontslag genomen).

Indien expliciet wordt gevraagd of de organisatie een schriftelijk vastgelegde richtlijn heeft ten aanzien van het omgaan met afwijkende wensen van ouders, geven 24 organisaties aan hierover te beschikken; nog eens 21 hebben wel een richtlijn, maar deze is niet vastgelegd.

Mate van afwijken door de medewerkers Er is aan de organisaties ook gevraagd om hoe vaak naar schatting gemiddeld per week door de medewerkers van het RVP wordt afgeweken. In de volgende tabel wordt dit weergegeven.

69

R A P PO R T

Tabel 8 Aantal malen per week dat naar schatting wordt afgeweken van het RVP en de reden van afwijken reden op medische indicatie op verzoek ouders medewerker acht het nodig

niet

< 5x

5-25x

25-100x

3

34

18

3

34

17

5

29

28

1

2

3

Een aantal organisaties heeft aangegeven dat het moeilijk was voor hen om een schatting te maken. Toch hebben de meesten dat wel geprobeerd; slechts in 3 gevallen was dit niet ingevuld: 2x bij ‘op medische indicatie’ en 1x bij ‘op verzoek ouders’. Een tweetal organisaties geeft aan rekening gehouden te hebben met ouders die om godsdienstige redenen hun kinderen niet gevaccineerd wensen te hebben. De 3 organisaties die schatten 25-100x per week op medische indicatie af te wijken betreffen 1 grote stadsorganisatie en 2 relatief kleine organisaties. Kijkend naar wat deze laatste 2 organisaties hebben ingevuld als aantal kinderen in zorg zou bij deze 2 organisaties gemiddeld bij 1 op 25 tot 50 te vaccineren kinderen om medische redenen van het RVP schema worden afgeweken. De 5 organisaties die schatten 25-100x per week op verzoek van de ouders af te wijken betreffen 2 grote organisaties en 3 relatief kleine organisaties. Hiervan geven 2 organisaties aan, dat afwijken op verzoek van de ouders sterk was toegenomen (tot de aangegeven schatting) na een tv-uitzending met daarin de Stichting Vaccinatieschade. Kijkend naar wat de kleinste organisatie heeft ingevuld als aantal kinderen in zorg zou bij deze organisatie gemiddeld bij 1 op 20 tot 30 te vaccineren kinderen op verzoek van de ouders van het RVP schema worden afgeweken. De 2 organisaties die schatten 25-100x per week door de medewerker op eigen initiatief wordt besloten om af te wijken geven aan dat het gaat om de vakantieperiode (1x) en vervroegde vaccinatie i.v.m. met vakantie naar Noord-Afrika (1x). Verder is er 1 organisatie die schat, dat 25-100x per week op medische indicatie wordt afgeweken en 5-25x op eigen intiatief door de medewerker en die verder aangeeft dat er niet op verzoek van ouders wordt afgeweken. Hier lijken de andere redenen ‘gebruikt’ te worden om toch op het verzoek van de ouders in te kunnen gaan.

Redenen van ouders om van het RVP-schema te willen afwijken en handelwijze van de organisaties hierbij. Aan de organisaties is gevraagd wat ouders voor redenen aangeven om voor de vaccinaties van hun kind af te willen wijken van het RVP-schema en hoe vaak dit door ouders aangegeven wordt (met andere woorden hoe belangrijk deze redenen voor ouders zijn). In de volgende tabel wordt dit weergegeven.

70


Tabel 9 Redenen van ouders om af te willen wijken en frequentie/mate van belangrijkheid hiervan Ingevuld

in top-3

Later starten, immuunsysteem van het kind kan overbelast worden

56x

45x

Later starten, vaccinaties zijn vóór het eerste jaar nog niet echt

39x

4x

42x

12x

Liever DTP dan DKTP i.v.m. bijwerkingen K

53x

42x

DKTP en Hib apart, maar wel simultaan (in één CB-sessie)

29x

4x

nodig Later starten, ouder geeft aan daar volgens AWBZ recht op te hebben

DKTP en Hib apart en ook met een interval in tijd

48x

21x

Geen BMR, kind moet kinderziekten op ‘natuurlijke wijze’ kunnen

50x

21x

34x

2x

doormaken Geen BMR vanwege gevaar voor autisme

Hiernaast zijn door 16 organisaties nog andere redenen aangegeven voor ouders om hun kind ‘afwijkend’ of in het geheel niet te willen laten vaccineren (op 1x na niet in top-3): - geloofsredenen

6x (4x in de top-

3) - op advies van antroposoof of homeopaat

4x

- door informatie van de Stichting Vaccinatieschade en/of NVKP 3x - kind nog te jong, nog zo klein

3x

- ziekte van het kind (maar geen medische contra-indicatie)

2x

- uit angst voor bijwerkingen

2x

Eénmalig is verder nog genoemd: kind is borstgevoed en heeft nog geen vaccinaties nodig, stand van maan en sterren moet juist voor de vaccinaties, later starten i.v.m. prematuriteit, allergie of eczeem bij kind of in de familie en vakantie. −

Indien ouders afwijkende wensen hebben ten aanzien van het RVP wordt daar door de organisaties zelden zonder meer op ingegaan. Door 54 organisaties wordt eerst altijd uitleg aan de ouder over de consequenties gegeven en wordt achtergrondinformatie verstrekt over de onjuistheid van de aangevoerde redenen; 2x vindt deze uitleg op geleide van het type ouder wel of niet plaats.

−

Na de uitleg wordt er dan 2x verder zonder meer op ingegaan als ouders bij hun verzoek tot afwijken blijven, 42x als dat binnen de richtlijn van de organisatie past en 11x als de medewerker dat redelijk acht. Twee organisaties geven aan ouders in deze gevallen te laten betalen.

−

Als het verzoek van de ouders te afwijkend is en niet meer binnen de richtlijnen van de organisatie dan wel de AWBZ past (buiten de aangegeven periodes voor de diverse vaccinaties, DTP i.p.v. DKTP, Hib apart) wordt naar de huisarts verwezen – 42 organisaties vermelden dit. Tenslotte wordt door 6 organsaties in die gevallen (ook wel eens) naar een homeopaat verwezen.

71

8

R A P PO R T

Knelpunten, verbeterpunten en wensen.

De vragen in deze categorie zijn als inventariserend te beschouwen. IGZ heeft hier dan ook geen beoordeling bij toegepast. Tabel 10 Resultaten categorie 8 Organisatie heeft laatste twee jaar knelpunten t.a.v. het RVP ondervonden

58x

Organisatie heeft afgelopen jaar derden benaderd met vragen over RVP

59x

Er is behoefte aan meer informatie over het RVP voor de eigen organisatie

56x

Er is behoefte aan meer informatie over het RVP voor ouders

59x

Toelichting

Het ondervinden van knelpunten en het raadplegen van derden In totaal 58 organisaties geven aan de laatste 2 jaar knelpunten in de uitvoering van het RVP te hebben ondervonden; 1 organisatie heeft geen knelpunten ondervonden en 1x is deze vraag niet ingevuld. Het gaat om de volgende knelpunten: −

te late en/of onvolledige informatievoorziening van de overheid aan de organisaties (39x); hierbij wordt door een aantal organisaties spontaan ook onjuiste of tegenstrijdige informatie genoemd,

−

te late en/of onvolledige informatievoorziening van de overheid aan de ouders (31x); hierbij wordt een aantal malen niet snel of adequaat genoeg reageren op de media genoemd,

−

te late vaccinvoorziening bij nieuwe vaccins (15x), dan wel bij vaccin dat al in gebruik is (6x) en andere problemen met vaccin (1x),

−

onvoldoende tijd (42x), financiën (16x) en/of menskracht (4x),

−

onvoldoende kennis bij medewekers (6x); onvoldoende vaardigheden wordt niet ingevuld,

−

duidelijke toename van ouders met vragen (51x) en/of afwijkende wensen (44x); hierbij wordt een aantal malen aangegeven: o.i.v. de media, NVKP, Stichting Vaccinatieschade en/of homeopaten.

Als andere knelpunten worden nog genoemd: −

door de vele veranderingen in het RVP meer onrust bij ouders en toegenomen

−

administratieve werkzaamheden bij uitvoerders,

−

verzoeken van ouders voor het gebruiken van door henzelf uit België meegenomen

−

vaccin,

−

kritiek van huisartsen op het beleid rond de DTP-vaccinatie,

−

het afgeven van een (homeopatisch) huisarts van een medische verklaring voor gebruik

−

van DTP i.p.v. DKTP en DKTP en Hib apart,

−

financiële schade bij de organisatie door fors vaccinverlies (door te hoge

−

bewaartemperaturen).

−

In totaal 59 organisaties hebben het laatste jaar anderen benaderd met vragen over het RVP; 1 organisatie heeft niemand benaderd. Hiernaast is ook nog eens 29x iemand binnen de eigen organisatie benaderd door de invuller van de vragenlijst: de stafarts (21x) en/of afdelingshoofd (14x).

72


Buiten de organisaties zijn benaderd: −

54x medisch adviseur entadministratie

−

46x entadministratie in het algemeen

−

42x RIVM i.v.m. mogelijke bijwerkingen

−

36x RIVM om andere redenen

−

14x NVI

−

13x VWS

−

13x IGZ

Een enkele invuller vermeldt hier zélf stafarts en/of medisch adviseur te zijn, zodat het raadplegen van deze persoon of personen voor hem/haar niet van toepassing is. Verder is nog een waslijst aan anderen genoemd, waaronder staatscourant, AWBZ, collega organisaties of collega stafartsen, huisartsen, specialisten, verloskundigen, LVT (i.v.m. financiën), jurist (allen eenmalig). Een aantal organisaties had deze vraag anders opgevat, nl. dat zij benaderd waren door anderen en noemden hierbij o.a. ouders en de pers.

Informatiebehoefte en verbeterpunten ten aanzien van het RVP In totaal 56 organisaties geven aan voor zichzelf meer behoefte aan informatie te hebben; 1x is er geen behoefe aan meer informatie en 3x is deze vraag niet ingevuld. Verder geven 59 organisaties aan meer behoefte aan informatie voor ouders te hebben; 1x is deze vraag niet ingevuld. In de volgende tabel wordt weergegeven aan wat soort informatie behoefte is. Tabel 11 Informatiebehoefte volgens de organisaties

meer informatie gewenst over

voor eigen organisatie

voor ouders

nieuwe vaccinaties

31

30

regelgeving en richtlijnen RVP

30

43

aard/werking vaccins en mogelijke bijwerkingen

25

48

mogelijk relatie met ernstige verschijnselen

33

37

RVP als zodanig (organisatie, betrokkenen e.d.)

14

19

Niet nagevraagd

49

ziekten waartegen wordt gevaccineerd

Hierbij vullen 17 organisaties voor henzelf 1 onderwerp in, de rest vult 2 onderwerpen tegelijk in (13x), 3 onderwerpen (11x) of meer dan 3 (11x). Voor ouders worden door slechts 2 organsaties 1 onderwerp genoemd; 2 onderwerpen tegelijk worden 6x genoemd, 3 onderwerpen 19x en meer dan 3 onderwerpen 32x. Als andere onderwerpen waaraan behoefte is worden nog genoemd: Voor de eigen organisaties: −

Weerwoord tegen cq. meer informatie om te kunnen anticiperen op de wild-west verhalen van ouders,

−

Hoe om te gaan met de anti-vaccinatielobby,

−

Meer informatie over de mogelijke relatie van vaccins en allergiën,

−

Duidelijke visie van de overheid op het RVP (‘verplicht’ schema of keuzepakket?),

−

Vaccinatieschema’s van andere landen (met het oog op vaccinatie van kinderen van vluchtelingen en asielzoekers, adoptiekinderen e.d.).

73

R A P PO R T

Voor de ouders: −

Sneller inspelen op foutieve informatie in de media,

−

Meer informatie over ernst (mogelijke complicaties) van de ziekten waartegen in het RVP wordt gevaccineerd en de risico’s en het ziektebeloop bij niet vaccineren.

De organisaties konden verder maximaal 3 punten aankruisen waarop het RVP naar hun idee verbeterd zou kunnen worden. Ruim de helft (37) van de organisaties heeft hier ook 3 punten aangegeven en 1 geeft 2 punten aan; de rest geeft meer verbeterpunten aan, lopend in aantal van 4 t/m 8.

Ingevulde verbeterpunten: −

Door 45 organisaties werden de volgende punten ter verbetering van het RVP ten behoeve van de uitvoerders ingevuld: tijdiger (31x) en meer (5x) informatie over nieuwe vaccinaties, meer informatie over de regelgeving en richtlijnen van het RVP (11x), over de aard van vaccins en mogelijke bijwerkingen (8x) en over het RVP (organisatie, betrokken partijen, verantwoordelijkheden) in het algemeen (1x).

−

Door 54 organisaties werden de volgende punten ter verbetering van het RVP ten behoeve van de ouders ingevuld: meer informatie over nieuwe vaccinaties (11x), meer informatie over de regelgeving en richtlijnen van het RVP (22x), over de aard van vaccins en mogelijke bijwerkingen (28x) en over het RVP (organisatie, betrokken partijen, verantwoordelijkheden) in het algemeen (8x).

−

Betere vaccinvoorziening (zoals meer combinatievaccins, vaccins in voorgevulde spuit) werd 23x ingevuld en meer geld voor verrichte vaccinaties 13x.

Spontaan aangegegeven verbeterpunten. Hiernaast konden organisaties zelf nog verbeterpunten aangeven. Ook kon men aan het eind van de vragenlijst opmerkingen en aanvullingen geven; 17 organisaties hebben hiervan gebruik gemaakt. In het navolgende treft u een overzicht aan van alle verbeteren aandachtspunten die apart en aan het eind van de vragenlijst zijn vermeld (indien niets aangegeven is het betreffende punt 1x genoemd).

* Over de communicatie en informatievoorziening al dan niet in relatie tot de media: −

Snelle en adequate informatie na verkeerde berichten in de media (4x); geen formele reactie zoals bij de eerste onrust rond de kinkhoestvaccinatie, maar een voor uitvoerders ondersteunende reactie.

−

Adequate informatie (3x) dan wel meer steun voor de JGZ (2x) als reactie op de antivaccinatielobby, homeopaten, NVKP, Stichting Vaccinatieschade. Hiertoe meer in het openbaar treden (5x), omdat dan meer ouders kunnen worden bereikt, b.v. door middel van: -

reclamespotjes dan wel advertenties in kranten (2x),

-

postbus 51 (2x),

-

promoten van vaccins in de media (4x), b.v. in tv-soaps (1x),

-

optreden van een gezaghebbend hoogleraar kindergeneeskunde (1x) of inspectie zelf (2x).

−

De overheid (VWS, IGZ, RIVM, NVI, GR) moet voorkomen dat ze in een defensieve houding worden gemanoeuvreerd en meer het heft in eigen handen nemen.

−

Aanpakken van de media i.v.m. de hoge kosten die zij door hun verkeerde berichtgeving t.a.v. het RVP hebben veroorzaakt.

−

Beter anticiperen op mogelijke vragen bij ouders (2x). Het corrigeren van foute informatie bij ouders is niet gemakkelijk!

−

Meer aandacht voor wat bijwerkingen zijn en in hoeverre die opwegen tegen de complicaties van de ziekten waartegen wordt gevaccineerd.

74

−


Meer informatie over en doorgeven aan het CB van het voorkomen van kinkhoest, liefst op gemeentelijk niveau.

−

Huisartsen en kinderartsen hebben ook behoefte aan informatie over het RVP, nu zijn ze vaak niet goed op de hoogte (2x).

−

De web-site van VWS wordt als te veel pro-vaccinatie gezien en is daardoor minder geloofwaardig voor ouders.

* Over de aansturing van en verantwoordelijkheden binnen het RVP: −

Beter landelijk management en aansturing van het RVP (3x) dan wel één coördinatie/aansturingspunt.

−

Betere coördinatie in de berichtgeving over het RVP (2x).

−

Meer duidelijkheid over verantwoordelijkheid (ouders, hulpverlener, overheid) binnen RVP.

−

Monitoren van het RVP door een volledig onafhankelijke organisatie is beter voor de geloofwaardigheid van het RVP; niet het RIVM, want dat is ook overheid.

−

Versneld ontwikkelen dan wel invoeren van DaKTP-vaccin.

* Over het RVP-beleid: −

Tot nu toe te veel ad hoc beleid, waardoor acceptatie van het RVP daalt (2x).

−

Niet te veel wisselingen in het RVP, nieuwe wisselingen goed onderbouwen en tijdig voorbereiden (2x) (d.m.v. een stappenplan) en goede informatie voor ouders, omdat anders het draagvlak afneemt.

−

Het invoeren van de hepatitis B vaccinatie voor bepaalde doelgroepen is verwarrend en leidt tot fouten (kinderen die ten onrechte niet worden herkend als behorend tot de doelgroep b.v. doordat alleen formeel vaderschap is vastgelegd) en vragen van ouders (b.v. wat er moet gebeuren met oudere kinderen in het gezin die niet voor vaccinatie binnen het RVP in aanmerking komen).

−

Organisaties zouden geen compensatie behoeven te betalen voor verloren gegaan vaccin.

* Over de werkdruk op het CB: −

Hoge werkdruk op het CB door alle ontwikkelingen binnen de JGZ (wijziging WCPV met invoeren basistakenpakket, opvoedingsondersteuning, meer vragen ouders i.h.a.) én de toegenomen vragen en wensen van ouders t.a.v. het RVP (3x); door alle ontwikkelingen krijgt RVP niet altijd de aandacht die het verdient.

−

Door toegenomen werkdruk (o.a. door het RVP) is JGZ niet meer aantrekkelijk voor nieuwe artsen.

−

Meer tijd nodig op het CB voor voorlichting en informatievoorziening aan ouders over het RVP (2x).

* Over scholing in het kader van het RVP. −

Ontwikkelen van landelijke toetsen over het RVP voor artsen en verpleegkundigen.

−

Landelijke stellingname ten aanzien van scholingstermijnen en dat deze ook voor artsen gelden.

75

9

R A P PO R T

Reactie op de aangegeven statements.

De vragenlijst werd afgesloten met een achttal statements, waarbij de organisaties konden aangeven in hoeverre ze het hiermee wel of niet eens waren. In de volgende tabel wordt dit weergegeven. Tabel 12 Reacties op de statements geheel

enigszins

mee

mee eens

eens Binnen mijn organisatie is er over het

enigszins

geheel

niet te

mee

mee

scoren/

oneens

oneens

missing

5

19

18

16

2

20

34

6

0

_

37

19

3

0

1

14

39

7

0

_

46

13

0

0

1

2

26

17

13

2

14

32

11

3

_

49

8

0

0

3

algemeen voldoende tijd voor het voorlichten van ouders én de uitvoering van het RVP Mijn organisatie is op dit moment voldoende geïnformeerd over het RVP Mijn medewerkers hebben voldoende kennis over het RVP voor een juiste uitvoering daarvan Mijn medewerkers hebben voldoende kennis over het RVP om ouders adequaat te woord te kunnen staan bij vragen Mijn medewerkers beschikken over voldoende vaardigheden voor een juiste uitvoering van het RVP De kennis over het RVP van mijn medewerkers loopt erg uiteen De richtlijnen van de Inspectie over het RVP in 2003, incl. invoering hep B en menging DKTP-Hib waren duidelijk (circulaires december 2002 en februari

2003) De vaccins die in het RVP worden

IGZ 05-34; oplage 400

gebruikt zijn veilig

Het Rijksvaccinatieprogramma voor de jongste leeftijdsgroepen: de uitvoering kán nog beter, de bewaking móet beter

Recommend Documents