Het Proteïne Plan Evidence-based literatuuronderzoek naar het eiwitrijke dieet

Het Proteïne Plan

Evidence-based literatuuronderzoek naar het eiwitrijke dieet Auteurs: Koen van Haaster Chris Kunst Opdrachtgever: Diana Vredegoor

Hogeschool van Amsterdam

Afstudeeropdracht: Nr. 2012111 Datum: Januari 2011 Bachelor opleiding: Voeding en Diëtetiek Docentbegeleider: Anne Doornbos

Titel: Het Proteïne Plan; Evidence-based literatuuronderzoek naar het Eiwitrijke dieet Auteurs & adresgegevens: Koen van Haaster Rammekens 32 1823 HH Alkmaar Mob: 06-24 33 99 62 Email: [email protected] Chris Kunst Coppenolstraat 21 1827 JP Alkmaar Mob: 06-46 17 05 90 Email: [email protected] Afstudeerproject: Nr. 2012111 Opdrachtgever: Diëtistenpraktijk A.P.Vredegoor Buitengaats 11 1602 HX Enkhuizen Tel: 0228-32 01 77 Mob: 06-168 101 75 Email: [email protected] Docentbegeleider: A. Doornbos Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam

Copyright © 2012, K. van Haaster, C. Kunst © Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.

2

Voorwoord Deze scriptie betreft een literatuuronderzoek naar het eiwitrijke dieet en gewichtsvermindering, uitgevoerd voor diëtistenpraktijk Vredegoor door twee bachelor studenten Voeding & Diëtetiek. Het eindproduct is geschreven ter afronding van het onderdeel “afstudeeropdracht” voor het 4e studiejaar en werd onder begeleiding van Mw. Doornbos uitgevoerd in de periode van September 2011 t/m Januari 2012. Er is voor deze specifieke opdracht gekozen omdat het onderwerp de auteurs zeer aansprak. Er bestaan verschillende soorten diëten om overgewicht en obesitas als het ware te “bestrijden”, aangezien deze ziektebeelden een van de grootst groeiende gevaren zijn onder de wereldbevolking. Het niet geheel onbekende, maar wel weinig begrepen en steeds groter wordende eiwitrijke dieet is één van deze vele diëten. Tevens bestaat er veel controverse over, en er kan tegenwoordig zelfs van een “hype” gesproken worden. Aan de auteurs was de opdracht om middels wetenschappelijke literatuur een concreet antwoord te geven aan de opdrachtgever: werkt het eiwitrijke dieet voor gewichtsvermindering op de korte en lange termijn, en wat zijn de eventuele haken en ogen ervan gekeken naar de gezondheidsaspecten? Van deze gelegenheid maken wij gebruik om onze dank te geven aan de volgende personen: - Docentbegeleider Mw. A. Doornbos, voor de begeleiding, feedback en steun. - Praktijkbegeleider Mw. A.P. Vredegoor, voor het vertrouwen, feedback en de mogelijkheid voor deze interessante opdracht. Wij hopen dat u deze scriptie met plezier doorleest en u meer inzicht krijgt in eiwitrijke diëten. Alkmaar, Januari 2012 Koen van Haaster en Chris Kunst

3

Samenvatting Het doel van deze studie was om op basis van recent onderzoek antwoord te geven op de probleemstelling die luidde: “Wat is het effect van een eiwitrijk dieet (≥1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht, of ≥30en%) op het gewicht en op het behouden van spiermassa bij gezonde volwassenen tussen de 25 en 50 jaar met een BMI tussen de 25-35?” De soorten onderzoek die werden gebruikt waren voornamelijk meta analyses, systematische reviews, randomized controlled trials en cohort studies. De gebruikte onderzoeken werden gekozen en beoordeeld aan de hand van de indeling van het CBO: “Levels of Evidence”. Eiwitten hebben een verzadigende werking en verhogen de thermogenese. Deze effecten zijn gewenst wanneer gewichtsverlies plaats moet vinden. Een hogere inname aan eiwit ten opzichte van de Richtlijnen Gezonde Voeding (0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht) kan daarom een waardevolle aanvulling zijn voor het voedingspatroon. Of een verhoogde eiwit inname ook de vetvrije massa bespaart tijdens gewichtsverlies is niet uit te sluiten, alhoewel er in onderzoeken ook gevonden wordt dat de vetvrije massa toeneemt wanneer lichaamsbeweging (in het bijzonder; krachttraining) onderdeel is van de behandeling. Een interventie van een eiwitrijk dieet in combinatie met lichaamsbeweging is effectiever dan enkel het volgen van een dieet. Een concrete aanbeveling voor de optimale hoeveelheid eiwit is moeilijk op te stellen. Een eiwitinname van 1 á 1,2 gram eiwit per kg lichaamsgewicht lijkt voldoende om een positieve bijdrage te geven (een verzadigend gevoel) en eventuele gezondheidsrisico’s te beperken. De doelgroep voor een eiwitrijk dieet zijn volwassenen met overgewicht of obesitas. Zij kunnen op de korte termijn (<6 maanden) baat hebben bij een eiwitrijk dieet, door een snelle gewichtsreductie en een verbetering van cardiovasculaire risicofactoren. Dit geldt voor zowel diëten op basis van normale voedingsmiddelen als diëten die gebruik maken van maaltijdvervangers. Ook zijn de eiwitrijke diëten op korte termijn in het algemeen veilig wat betreft de nieren en leverfunctie. Om de kans op osteoporose te verkleinen is het belangrijk om voldoende Calcium te krijgen via voeding of suppletie. Op de lange termijn (>6 maanden) zijn eiwitrijke diëten echter niet effectiever dan koolhydraatrijke of vetrijke diëten en bieden ze geen verdere voordelen. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar de lange termijn effecten van een eiwitrijk dieet op de gezondheid, aangezien de effecten op lange termijn onduidelijk zijn.

Trefwoorden: Eiwitrijk dieet, gewichtsverlies, vet massa, risico’s, lichaamsbeweging

4

Inhoudsopgave 1. Inleiding & Probleemstelling 2. Methodiek 3. Deelvragen & Resultaten:

p. 6 p. 8

3.1. Het eiwitrijk dieet p. 9 3.1.1. Werking van een eiwitrijk dieet p. 9 3.1.2. Welke eiwitrijke diëten zijn er? p. 12 3.1.3. Overeenkomsten en verschillen bij eiwitrijke diëten p. 14 3.1.4. Voor welke doelgroep is het eiwitrijke dieet geschikt? p. 16 3.1.5. Risico’s van een eiwitrijk dieet p. 17 3.2. Resultaten betreffende gewichtsverlies en behoud van vetvrije massa bij het volgen van een eiwitrijk dieet. p. 25 3.2.1. Effect op lichaamssamenstelling op korte en lange termijn bij de doelgroep p. 25 3.2.2. Invloed van lichaamsbeweging bij een eiwitrijk dieet p. 28 3.2.3. Verschillen tussen diëten op basis van dieetproducten en normale voedingsmiddelen p. 30 3.2.4. Terugval bij eiwitrijke diëten p. 31 4. Conclusie 5. Discussie

p. 34 p. 35

Bronnenlijst Bijlagen: A. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens CBO – Levels of Evidence B. Verhoogde thermogenese van eiwitrijke diëten C. Samenstelling van eiwitrijke diëten D. Suppletie bij eiwitrijke diëten E. Gewichtsverlies bij eiwitrijke diëten F. Lichaamsbeweging bij eiwitrijke diëten

5

1. Inleiding Overgewicht is een groeiend wereldprobleem. In 2008 is er geconstateerd dat obesitas (BMI ≥30) bij volwassenen wereldwijd verdubbeld is tussen 1980 en 2008: tegenwoordig is 10% van de mannen en 14% van de vrouwen geclassificeerd als obees. Daarnaast lijdt 35% van de volwassen wereldbevolking aan overgewicht (BMI ≥ 25 -30).1,2 In Nederland is in 2006 vastgesteld dat bijna de helft van de bevolking overgewicht heeft en bij ca. 14% is er sprake van obesitas.3,4 Aangezien overgewicht en obesitas ernstige complicaties kunnen veroorzaken (waaronder onder andere hartziekten, diabetes, hypertensie, dyslepidemie en bepaalde vormen van kanker 1,2,4,5), is het nodig om effectieve strategieën te ontwikkelen om overgewicht te bestrijden of om gezond gewicht te onderhouden.6,7 Vandaar dat er diverse diëten worden ontwikkeld waarmee afgevallen kan worden. Zo ook de eiwitrijke diëten, waar de nadruk van het dieet op de inname van eiwit ligt. Proteïne, het universele woord voor het Nederlandse “eiwit”, is van oorsprong een Grieks woord dat “Prime Importance” (“Grootste Belang”) betekent. Het woord geeft aan dat eiwitten grote en essentiële rollen hebben in onze voeding.2 Zo zijn eiwitten de grootste structurele onderdelen van de cellen en weefsels in het menselijk lichaam, die daarnaast ook functioneren als onder andere enzymen, hormonen, en transporteurs van voedingsstoffen.2,8 In bijzondere gevallen (bijvoorbeeld in het geval van ketose bij een koolhydraat tekort) kunnen eiwitten het lichaam ook van energie voorzien.2 Eiwitrijke diëten en varianten erop zijn al populair sinds 1960.6 Tegenwoordig is er bijna te spreken van een hype; zo zijn er onder andere het dr. Frankdieet, Prodimed, Sanaslank, Atkins, PowerSlim, etc. Deze diëten verschillen onderling van elkaar in onder andere hoeveelheid eiwit, totale energie, productkeuzes, suppletie en dergelijke. De meeste diëten beloven een snel gewichtsverlies van bijvoorbeeld een kilogram per week. Vaak zijn deze eiwitrijke diëten restrictief wat voedselkeuze betreft; met name koolhydraat-rijke voeding wordt vaak beperkt. Er is dan sprake van een koolhydraatarm dieet. Het mechanisme van het dieet berust dan vaak op ketose, en dit lijkt op de korte termijn een snel gewichtsverlies te geven.9 Het hoge eiwitgehalte zou de vetvrije massa sparen, maar hier is nog weinig wetenschappelijke onderbouwing voor. Daarnaast lijken eiwitrijke diëten meer verzadigend te werken en de thermogenese te verhogen, in vergelijking met diëten met een lager eiwitgehalte.10-12 Dit zijn effecten die het proces van gewichtsverlies zouden kunnen vergemakkelijken. Of eiwitrijke diëten veilig en effectief zijn om gewichtsverlies te realiseren, blijft echter de vraag. Mogelijke nadelige gezondheidseffecten zijn bv. osteoporose, omdat een hoge eiwitinname de urinaire calcium verliezen vergroot, wat leidt tot een verhoogd risico op fracturen.13,14,15 Er zijn echter onderzoeken met tegenstrijdige resultaten, die beweren dat de eiwit inname geen significante invloed heeft op de botmassa.16,17 Daarnaast raden eiwitrijke diëten in het algemeen consumptie van dierlijke eiwitbronnen aan, waaronder vlees. Bij grote consumpties van vlees, met name rood en bewerkt vlees en vlees rijk aan verzadigd vet, bestaat er een verhoogd risico op bepaalde kankers (waaronder colorectale kanker). Of het enkel aan het vetgehalte van het vlees ligt, is niet geheel duidelijk.18,19 Daarnaast is een dieet rijk aan verzadigd vet verbonden met het ontwikkelen van hartziekten.20 Verder zijn granen en fruit vaak beperkt in eiwitrijke diëten, waardoor de vezelinname beperkt is. Gebleken is dat vezels het risico op bepaalde soorten kanker verminderen.21 Restrictief zijn met dergelijke voedingsmiddelen lijkt dus niet verstandig met het oog op gezondheid.6

6

In het algemeen lijken eiwitrijke diëten op de korte termijn redelijk snel gewichtsverlies te veroorzaken, maar wetenschappelijke onderbouwing voor de werking en effecten op de lange termijn ontbreekt of is onduidelijk.6,22 Ook lijken de effecten die op korte termijn behaald zijn verloren te gaan wanneer het dieet gedurende een langere tijd wordt volgehouden; dan lijken de eiwitrijke diëten niet significant meer gewichtsverlies te veroorzaken dan andere conventionele diëten.23,24,25 Alsnog zijn er onderzoeken die wel beweren dat hogere eiwitinnames gewichtsverlies, en met name vetverlies, veroorzaken.26 Daarnaast lijken koolhydraatarme diëten ook bijkomstige gunstigere resultaten te bieden, zoals een verbeterd bloedlipide profiel, wanneer vergeleken met conventionele diëten.25 In combinatie met krachttraining lijkt een eiwitrijk dieet het meest effectief om vetverlies te realiseren en spiermassa te behouden.27,28 Diëtistenpraktijk Vredegoor te Enkhuizen heeft de opdracht verstuurd om een literatuurstudie uit te voeren naar het eiwitrijke dieet, om de laatste wetenschappelijke inzichten op een rij te brengen en een voorlopige conclusie te formuleren. Het doel van deze studie is dan ook, om op basis van recent onderzoek, een antwoord te geven op de probleemstelling en de deelvragen. Vanuit dit antwoord wordt een advies opgesteld voor diëtisten praktijk Vredegoor, waarmee de cliënten voorgelicht kunnen worden.

Probleemstelling De probleemstelling luidt als volgt:

“Wat is het effect van een eiwitrijk dieet (≥1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht of ≥30en%) op het gewicht en op het behouden van vetvrije massa bij gezonde volwassenen tussen de 25 en 50 jaar met een BMI tussen de 25-35?”

Toelichting - De doelgroep is zodanig afgebakend dat de conclusie van de scriptie van toepassing is voor de praktijk van diëtiste Mw. Vredegoor. - De waarden ≥1,2 gram eiwit per kilogram en ≥30en% zijn gekozen omdat is gebleken dat bij in het grootste deel van de wetenschappelijke literatuur deze waarden worden gebruikt als definitie van de term eiwitrijk.

Deelvragen Aan de hand van de probleemstelling zijn er deelvragen geformuleerd. Deze deelvragen zijn opgedeeld en verwerkt in hoofdstuk 3: Deelvragen & Resultaten. De deelvragen en verwijzing naar hoofdstuk zijn als volgt: 1. Hoe werkt een eiwitrijk dieet op gewichtsvermindering? (3.1.1) 2. Welke eiwitrijke diëten zijn er? (3.1.2) 3. Wat zijn de overeenkomsten en verschillen in deze diëten? (3.1.3) 4. Voor welke doelgroep is een eiwitrijk dieet geschikt? (3.1.4) 5. Wat zijn de risico’s van een eiwitrijk dieet? (3.1.5) 6. Wat zijn de voor- en nadelen van een eiwitrijk dieet? (3.1.6) 7. Wat zijn de korte- en lange termijn verschillen in lichaamssamenstelling bij mensen met overgewicht (BMI 25-30) en obesitas (BMI >30)? (3.2.1.) 8. Wat is de invloed van lichaamsbeweging bij een eiwitrijk dieet? En welke eventuele andere factoren zouden kunnen bijdragen aan een beter gewichtsverlies bij eiwitrijk dieet? (3.2.2) 9. Wat zijn de verschillen tussen een eiwitrijk dieet op basis van dieetproducten en een eiwitrijk dieet op basis van normale voedingsmiddelen op lange en korte termijn? (3.2.3) 10. Kunnen eiwitrijke diëten helpen bij het behoud van gewicht na gewichtsverlies? (3.2.4)

7

2. Methodiek Dit hoofdstuk betreft de werkwijze van de literatuurstudie. Zoekmethodiek Bronnenwerving De informatie werd gezocht in boeken en internet-databanken, waaronder Pubmed, ScienceDirect, Google Scholar, Cochrane Library, HBO Kennisbank, SpringerLink, PiCarta, NutritionData en Cinahl. Het merendeel van de gebruikte informatie is gewonnen uit de databanken, m.n. Pubmed. Methode algemeen Per deelvraag werden gerelateerde trefwoorden en zoektermen gebruikt in de databanken (zie “trefwoorden”). De zoektermen werden ingesteld aan de hand van de inclusiecriteria. In het algemeen werd gezocht naar onderzoeken van hoog niveau, waaronder recente meta-analyses, systematische reviews en randomized controlled trials (zie “beoordeling literatuur”). Indien de titel van een onderzoek relevant leek werd het abstract doorgelezen. Wanneer dit als bruikbaar werd geacht, werd het hele artikel (indien mogelijk) doorgelezen alvorens het te gebruiken in de scriptie. De gebruikte MeSH termen werden zowel los als in combinatie met elkaar gebruikt, en waren als volgt: High protein diet, weight loss, maintenance, relapse, overweight, obesity, meal replacement, calcium, kidney, cancer, risks, thermogenesis, satiety. Naast het gericht zoeken werd ook gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode. Deze methode werd gestart door recente meta-analyses en systematische reviews te lezen. Wanneer bepaalde termen steeds terug kwamen in verschillende artikels werd hiermee verder gezocht. Ook werd naar de literatuurlijst van artikels gekeken om na te gaan of bepaalde onderzoeken steeds terugkwamen of er werd gekeken of bepaalde onderzoekers vaker onderzoek hebben gedaan over een specifiek onderwerp Inclusie criteria - Soorten onderzoek: Meta analyses, systematische reviews, randomized controlled trials, cohort studies (verderop wordt het literatuur-beoordelingssysteem uitgelegd). -

Datum van publicatie: Artikelen vanaf 1990, met voorkeur voor meer recente artikelen (>2000).

-

Doelgroep deelvraag 1: Volwassen mensen, met of zonder overgewicht/obesitas, gezond of met andere ziekten/aandoeningen. Omdat dit een algemene onderzoeksvraag is werd gekozen om gebruik te maken van een bredere onderzoeksgroep dan de doelgroep. Dus er werd ook gekeken naar onderzoeken waarbij de onderzoeksgroep bestond uit mensen met bepaalde vormen van ziekten en/of ouderen.

-

Doelgroep deelvraag 2: De cliënten van de opdrachtgever, gedefinieerd als: volwassenen tussen de 25 en 50 jaar, met een BMI tussen 25-35 zonder andere co-morbiditeiten. Om deelvraag 2 te beantwoorden wordt gebruik gemaakt van literatuuronderzoeken met soortgelijke proefpersonen.

Beoordeling Literatuur Het CBO “Levels of Evidence” werd gebruikt om het niveau van de gebruikte literatuur te beoordelen.29 Zie bijlage A.

8

3. Deelvragen & Resultaten 3.1 – Het eiwitrijke dieet Bij een eiwitrijk dieet ligt de nadruk van het dieet op de inname van eiwitten. Eiwitten zijn de grootste structurele onderdelen van de cellen, die daarnaast ook functioneren als onder andere enzymen, hormonen, en transporteurs van voedingsstoffen.2,8 In gevallen van koolhydraat tekorten kunnen zij ook functioneren als energiebron. Eiwitten zijn opgebouwd uit aminozuren die peptideketens vormen. In totaal zijn er 21 soorten aminozuren, waarvan er 9 essentieel zijn en via de voeding binnen gekregen moeten worden. De overige maakt het lichaam zelf aan en heten dan ook non-essentiële aminozuren. 2 Normale aanbevolen dagelijkse hoeveelheid De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid eiwit voor volwassenen van 9 t/m 50 jaar is 0,8 gram (g) per kilogram (kg) lichaamsgewicht: 2,8 uitgedrukt in grammen komt dit ongeveer neer op 56 g per dag voor mannen, en 46 g voor vrouwen. Dit werd geconcludeerd uit een meta-analyse van onderzoeken naar de stikstofbalans.8 Deze hoeveelheid is nodig om de metabole behoefte van eiwitten te vervullen en een stikstof evenwicht te realiseren. In dit hoofdstuk werd gekeken naar de fysiologie, risico’s, voor- en nadelen van een eiwitrijk dieet. Daarnaast werden bekende eiwitrijke diëten geanalyseerd op samenstelling en claims.

3.1.1 – Werking van een eiwitrijk dieet Eiwitrijke diëten zijn in het algemeen gebaseerd op de volgende principes:  Ketose  Hogere verzadiging  Hoger thermisch effect  Behoud van vetvrije massa Er wordt geclaimd dat een eiwitrijk dieet beter zou kunnen zijn vanwege bovengenoemde effecten. Deze claims worden stuk voor stuk behandeld. Ketose In het algemeen wordt voor volwassenen aanbevolen om vanuit de voeding 40en% koolhydraten binnen te krijgen.30 Eiwitrijke diëten hoeven niet per definitie koolhydraatarme of “lowcarb” diëten te zijn, maar het merendeel van de populaire en succesvolle eiwitrijke diëten zijn dit wel (voor een overzicht en samenstelling van bekende eiwitrijke diëten, zie 3.1.2; “welke eiwitrijke diëten zijn er?” en bijlage C). Wanneer het een koolhydraatarm, eiwitrijk dieet betreft, berust de onderliggende werking vaak op ketose; een situatie die ontstaat uit een koolhydraat tekort.2 Omdat de hersenen en rode bloedcellen alleen kunnen functioneren op de verbranding van glucose, zal het lichaam de glycogeenvoorraad gaan verbruiken wanneer minder dan 50 tot 100 g koolhydraten per dag wordt gegeten. Zodra deze bron van koolhydraten op is zal het lichaam tijdelijk overgaan op gluconeogenese uit aminozuren. Dit gebeurt in de eerste dagen na de uitputting van de glycogeenvoorraad voor 90% van de glucosebehoefte, en 10% uit glycerol (uit de afbraak van vet; glycerol is tenslotte het enige deel van het vet waar glucose uit gemaakt kan worden).2 Wanneer een dieet dat uit minder dan 50 tot 100 koolhydraten bestaat langer dan 3 tot 5 dagen wordt gevolgd, zal het lichaam langzaam overgaan op ketose om weefselafbraak te remmen.31 Door afwezigheid van glucose worden vetten onvolledig verbrand, waardoor ketonen

9

ontstaan. Deze ketonen worden vervolgens als primaire energiebron voor de hersenen en rode bloedcellen gebruikt.2 Zodra het lichaam overgaat op deze “ketogene staat” zal in de eerste dagen veel gewichtsverlies optreden. Daarnaast wordt het hongergevoel sterk verminderd, doordat een verhoogde concentratie aan ketonen in het bloed een eetlust-onderdrukkende werking heeft. Ook zal het metabolisme vertragen om verdere afbraak van weefsels te remmen.2 Het tijdelijk snelle gewichtsverlies wordt waarschijnlijk grotendeels veroorzaakt door de afbraak van glycogeen en eiwit; een proces dat samengaat met een groot verlies aan water.2 Glycogeen bindt namelijk, per gram, 2 tot 4 g water. Een gemiddelde man van 70 kg en een vetpercentage van 15% heeft ongeveer 80 g leverglycogeen en 350 g glycogeen in de spieren. De totale hoeveelheid glycogeen van 430 g bindt dus zo’n 860 tot 1720 g water, en wanneer deze voorraad voor energie gebruikt wordt zal deze hoeveelheid verloren gaan via de urine. Dit kan dus het grote initiële gewichtsverlies verklaren in de eerste dagen van een laag koolhydraat dieet.2,32 Hogere verzadiging Naar macronutriënten gekeken is eiwit het meest verzadigend, gevolgd door complexe koolhydraten en vezels. Vet is het minst verzadigend.10, 33-39 Deze informatie kan een mogelijke verklaring zijn voor het feit dat er een algemeen lagere uitval lijkt te zijn in de laag-koolhydraat diëten in diverse onderzoeken, wanneer deze vergeleken worden met bijvoorbeeld laag-vet diëten.24,34,35,40,41 Een eiwitrijke maaltijd is meer verzadigend dan zowel een vetrijke maaltijd met weinig koolhydraten als een koolhydraatrijke maaltijd met weinig vet. Het volgende eetmoment wordt hierdoor waarschijnlijk verder uitgesteld en de maaltijden worden kleiner, waardoor er een grotere kans is dat de totale dagelijkse energie-inname vermindert.24,35,40 Holt et al. (1995) had naar aanleiding van een kleinschalig maar gedetailleerd onderzoek een verzadigingsindex opgesteld voor diverse voedingsmiddelen. In dit onderzoek kregen proefpersonen diverse producten met eenzelfde energiehoeveelheid per portie (240 kcal) en werd de verzadiging nagegaan aan de hand van een vragenlijst. Hieruit bleek dat producten rijk aan eiwitten, vezels en water het meest verzadigen en vet het minst. In de conclusie werd geconcludeerd dat het een logische keuze zou zijn om een dieet op te stellen van producten die het meest verzadigen.9 NutritionData heeft aan de hand van de data van deze studie een “Fullness-Factor” opgesteld.42 Alhoewel dit alles berust op een relatief klein onderzoek, is het toch interessant om te melden dat ook eiwit hier een van de meest verzadigende nutriënten bleek te zijn. Wanneer in de literatuur gezocht werd naar de verklaring van het verzadigende effect van eiwitrijke diëten staat voornamelijk vermeld dat dit effect veroorzaakt wordt doordat het centrale zenuwstelsel gevoeliger voor leptine wordt. Leptine is een hormoon wat een verzadigd gevoel creëert, nadat het een signaal naar de hersens stuurt wanneer er “voldoende” gegeten is.2 Het is al eerder vermeld dat ketose een onderdrukkende werking heeft op de eetlust. Gecombineerd met de verzadigende werking van eiwitten is het goed mogelijk dat er minder energie dan gebruikelijk wordt geconsumeerd. Hogere verzadiging is een gewenst effect wanneer afgevallen moet worden omdat het een verminderde energie-inname via voeding kan realiseren. Het verzadigende effect blijkt mogelijk ook nuttig te zijn ter preventie van obesitas om diezelfde reden.43

10

Hogere thermogenese Wanneer het lichaam voedsel binnenkrijgt worden er verschillende processen in werking gezet om het voedsel te verteren. Deze processen, waaronder darmcontracties, secretie van spijsverteringssappen, etc., hebben energie nodig en bij het leveren van deze energie komt ook warmte vrij.2 Hoeveel dit thermisch effect daadwerkelijk is, wordt bepaald door verschillende factoren. Factoren als de grootte van de maaltijd en de frequentie van maaltijden verspreid over de dag zijn hier van grote invloed op. Het thermisch effect wordt verhoogd door grotere maaltijden en een hogere frequentie van eetmomenten.2,45 Ook heeft de samenstelling van de maaltijd invloed op het thermisch effect. In tabel 1 staat een overzicht van de thermische effecten van de verschillende macronutriënten. Hier is te zien dat eiwit het hoogste thermisch effect heeft.2,10,11,45-47 Dit komt vermoedelijk doordat het lichaam geen opslagplaats heeft voor eiwit, en het daarom verwerkt moet worden op een andere manier.10 Tabel 1: Thermisch effect van de macronutriënten.2

Macronutriënt Koolhydraten Vet Eiwit Alcohol

Thermisch effect 5-10% 0-5% 20-30% 20%

Het totale thermisch effect bij een gemiddeld volwassen persoon is ongeveer 10% van de dagelijkse hoeveelheid verbruikte energie (basaal metabolisme 60-65% en beweging de rest). Dus; bij een eiwitrijk dieet worden meer calorieën verbrand in vergelijking met een dieet met minder eiwitten bij eenzelfde energie inhoud van de voeding. Mede dankzij de verhoogde thermogenese wordt er gespeculeerd dat eiwitten het totale energieverbruik vergroten.48 Aangezien het energieverbruik daalt tijdens periodes van gewichtsverlies kan dit een waardevol effect zijn.2 In bijlage B staan de resultaten van een aantal onderzoeken die gedaan zijn om de invloed van een eiwitrijk dieet op de stofwisseling te bepalen. De onderzoeken staan gesorteerd op tijd waarna het thermische effect werd gemeten. Uit deze onderzoeken is voortgekomen dat eiwitrijke diëten het thermisch effect inderdaad verhogen. Deze verhoging vindt plaats 2,5 uur na een eiwitrijke maaltijd en, indien een eiwitrijk dieet voor langere tijd gevolgd wordt, blijkt dat het verhoogd blijft. De claim dat eiwitrijke diëten beter zouden kunnen werken dan conventionele diëten, wordt wat betreft de factor thermogenese dus bevestigd. Na een eiwitrijke maaltijd kan het thermisch effect 34 kJ/uur meer zijn vergeleken met een koolhydraatrijke maaltijd. 11 Zeven uur na een maaltijd kan het totale thermisch effect na een eiwitrijke maaltijd 216 kJ zijn, en na een koolhydraatrijke maaltijd 92 kJ. 38 Behoud vetvrije massa De effectiviteit van eiwitrijke diëten zou ook berusten op de beschermende werking van de vetvrije massa. Door voldoende eiwit te eten tijdens een calorische deficiëntie zou de vetvrije massa gespaard blijven. In een artikel uit het American Journal of Clinical Nutrition van Farnsworth (2003) wordt hier ook op ingegaan. Een algemeen hogere eiwitinname (in dit onderzoek werd 27en% gebruikt) en het deels vervangen van koolhydraten door eiwit afkomstig van vlees, gevogelte en zuivel, kan een gunstig effect hebben op het behouden van de vetvrije massa.51 Tijdens gewichtsverlies heeft het lichaam een verhoogde behoefte aan eiwit om spiermassa te behouden.52 Om afbraak van vetvrije massa te voorkomen tijdens gewichtsverlies is onderzocht dat het dieet minimaal 1,5 g eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht per dag moet bevatten.53

11

Daarnaast kan een hogere eiwitinname mogelijk zorgen voor toename van vetvrije massa tijdens een periode van afvallen. In het onderzoek waar dit effect is geconstateerd werd ook een verhoogde zuivelinname gebruikt. 54 Echter, het vetvrije massa-sparende effect van eiwitten gaat niet altijd op. Dit bleek uit een onderzoek door Krebs et al. (2010), waar een eiwitrijke en laagkoolhydraat groep naast een grotere reductie in BMI ook meer vetvrije massa verloor dan de groep die een laag-vet dieet volgde. Dit betrof een interventie die het verschil wilde testen tussen de effecten van een laag-koolhydraat en een laag-vet dieet voor een periode van 13 weken. De laag-koolhydraat groep kreeg 2-2,5 g eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht en had een koolhydraat inname van minder als 20 g per dag.55 Bij de beantwoording van vraag 3.2.1 wordt dieper ingegaan op de resultaten die behaald kunnen worden bij verschillende lichaamssamenstellingen. Deelconclusies 3.1.1 – Hoe werkt een eiwitrijk dieet? Eiwitten zijn het meest verzadigende macro-nutriënt en kunnen daarom helpen bij gewichtsverlies, onder andere dankzij een potentiele Niveau 1 beperking van de energie inname door een snellere verzadiging bij verhoogde inname. A1 - Astrup 200037, Halton 200410 A2 - Layman 200336

Niveau 1

Eiwitten verhogen de thermogenese in het menselijk lichaam, waardoor het totale energieverbruik wordt verhoogd. Er worden meer calorieën verbrand dankzij dit effect. A1 - Halton 200410 A2 - Acheson 201145, Johnston 200211

Niveau 1

Eiwitten kunnen zorgen voor het behoud van vetvrije massa. Er is ook sprake van potentiële toename in vetvrije massa, maar dit effect gaat niet altijd op. Het is daarom moeilijk om een concrete conclusie te trekken betreffende het behoud van vetvrije massa. A2 – Josse 201154, Krebs 201055 C – Farnsworth 200351

3.1.2 – Welke eiwitrijke diëten zijn er? Diëten worden al een lange tijd ontwikkeld om mensen effectieve strategieën te bieden om het groeiende overgewichtsprobleem te bestrijden. Eiwitrijke diëten en varianten erop zijn al populair sinds 1960 en ook tegenwoordig zijn er veel verschillende populaire eiwitrijke diëten:6 het dr. Frank dieet, Be in Shape, Prodimed, Sanaslank, Atkins, Modifast en Powerslim, om enkele bekende te noemen. Daarnaast zijn er diëten die niet per sé als “eiwitrijk” bekend staan, maar waar een hogere eiwitinname wel een sleutelrol speelt. Dit zijn onder andere het South Beach dieet, Montignac en Zone dieet. In dit hoofdstuk worden bovenstaande diëten kort besproken op belangrijkste kenmerken. Het volgende hoofdstuk betreft de overeenkomsten en verschillen van deze diëten. In bijlage C staat een overzicht van de samenstelling van deze diëten, berekend aan de hand van voorbeeld dagmenu’s. Het Dr. Frank dieet : Het Dr. Frank dieet is redelijk recent en is in korte tijd bekend geworden in Nederland. Het is een koolhydraatarm dieet op basis van normale voedingsmiddelen (vooral dierlijke producten), waarbij voornamelijk eiwit en vet worden gegeten. Daarnaast wordt een ruime hoeveelheid aan groente aanbevolen. Er wordt uitgegaan van ongeveer 1 g eiwit per kg gewicht per dag. Het dieet belooft ongeveer een kg gewichtsverlies per week.56,57

12

Be In Shape: Een dieet op basis van shakes van eigen-merk. De shakes zijn voornamelijk op basis van eiwit en hebben toegevoegde vezels (op de website wordt de vezel Olyxxa “revolutionair” genoemd). Per 100 g levert dit product 80 g eiwit en 20 g vezels. In dit dieet worden 2 Be-In-Shape shakes, een koolhydraatarm tussendoortje en een koolhydraatarme avondmaaltijd met vlees en groenten geconsumeerd.58 Prodimed: Een dieet op basis van maaltijd-vervangers van eigen merk. Het wordt in 3 fasen opgebouwd; allereerst de Actieve fase¸ dat zeer calorie- en koolhydraatarm is, maar wel rijk aan eiwit. De tweede fase is de Overgangsfase waar langzaam koolhydraten aan het voedingspatroon worden toegevoegd. Er wordt tenslotte gewerkt naar de Onderhoudsfase, wat een evenwichtig voedingspatroon omvat die gewichtsstabiliteit moet realiseren.59,60 SanaSlank: Een dieet op basis van maaltijdvervangers die voornamelijk uit plantaardige eiwitten bestaan (75% plantaardig, 25% dierlijk). Dit is waarschijnlijk gekozen omdat plantaardige eiwitten een mogelijk gunstige werking hebben op het verlagen van het totale cholesterol. Dit dieet wordt zoals het Prodimed dieet opgebouwd in fasen, waar geleidelijk de hoeveelheid “SanaSlank” maaltijden en snacks worden verruild voor koolhydraat-bronnen.61 Atkins: Het bekende “ketose-dieet” en een van de grondleggers van koolhydraatarme diëten. Er wordt beweerd dat eiwitten en vetten ad libitum* mogen worden gegeten; de theorie berust dan op de verzadigende werking van eiwitten die zouden moeten zorgen voor een verminderde energie inname. Het dieet is opgebouwd in fasen; de eerste Inductie fase is streng; er mogen slechts 20 g koolhydraten gegeten worden. In de volgende fase is het de bedoeling de zogenaamde “Kritische Koolhydraat Grens” te vinden door steeds meer koolhydraten toe te voegen aan het voedingspatroon totdat het maximale niveau bereikt wordt waarop nog gewichtsverlies plaatsvindt. Uiteindelijk wordt er naar gewichtsbehoud gewerkt waar de koolhydraat inname hoger is.62, 63 Modifast Protiplus: Een “weekprogramma”, of een cyclische methode van caloriebeperking. Drie strenge dagen (“aanvalsfase”: laagkoolhydraat) worden afgewisseld met twee “lichte” dagen (de “progressieve” fase waar iets meer koolhydraten gegeten mogen worden). Ten slotte volgen er twee “normale” dagen (de “normalisatiefase”) waar normaal gegeten mag worden. Bij de strenge fase van dit dieet wordt gebruik gemaakt van ProtiPlus producten, en bij de andere dagen normale voedingsmiddelen; voornamelijk dierlijke eiwitbronnen, groente en fruit.64 Powerslim: Een dieet op basis van eigen producten, die op een vergelijkbare manier als het Prodimed wordt opgebouwd met een geleidelijke koolhydraat introductie in het voedingspatroon. Er wordt 1,2 tot 1,5 g eiwit per kg lichaamsgewicht aangeraden.65 South Beach Een ander bekend “lowcarb” dieet die ook in 3 vergelijkbare fasen wordt opgebouwd. De nadruk van dit dieet ligt naast de eiwitten op gezonde vetten en zo natuurlijk mogelijke producten.66 Montignac Een dieet voornamelijk op basis van producten met een laag Glycemische Index. Er wordt echter ook een verhoogde eiwit inname gehanteerd.67 Zone dieet Houdt een macronutriënten balans van 30% eiwit, 40% koolhydraat en 30% vet aan. Er worden veel producten van eigen merk aangeraden die voornamelijk eiwitrijk en koolhydraatarm zijn.68

*

13

Ad libitum; naar believen.

3.1.3 – Overeenkomsten en verschillen van een eiwitrijk dieet Eerdergenoemde eiwitrijke diëten hebben enkele belangrijke overeenkomsten en verschillen. Deze worden hieronder toegelicht. Het is belangrijk om te weten dat de besproken claims afkomstig zijn uit de boeken van deze diëten, en niet altijd wetenschappelijk verantwoord zijn. Overeenkomsten 1. Claim: Behoud van vetvrije massa*: De theorie van de meeste commerciële eiwitdiëten berust op het gegeven dat de vetvrije massa behouden wordt, wanneer er voldoende eiwit uit de voeding wordt verkregen.56-61, 64, 65 De spieren zijn grote energieverbruikers in het lichaam, en door de afbraak hiervan te voorkomen via een eiwitrijk dieet zou het proces van gewichtsverlies vergemakkelijkt worden. *Dit effect wordt geclaimd bij: Dr. Frank dieet, Be in Shape, Prodimed, Sanaslank, Modifast, Powerslim

2. Claim: Verzadigende werking van eiwit* Eiwitten werken verzadigend, en doordat de diëten relatief veel eiwitten bevatten zou het makkelijker vol te houden zijn: er is tenslotte minder snel (of geen) sprake van een terugkerend hongergevoel. 56-61, 64, 65 *Dit effect wordt geclaimd bij: Dr. Frank dieet, Be in Shape, Prodimed, Sanaslank, Modifast, Powerslim

3. Vaak koolhydraatarm (of ketogeen) Eiwitdiëten zijn in het algemeen koolhydraatarm. 56-61, 64, 65 Bij veel van deze diëten wordt getracht de dagelijkse koolhydraat inname tot 20 g te beperken (zie bijlage C). Het onderliggende werkende mechanisme berust dan vaak op ketose; alhoewel dit niet bij alle diëten wordt genoemd. Slechts Atkins wordt als ketogeen dieet omschreven.62,63 Om deze werking te realiseren worden zetmeelproducten en fruit, maar ook bepaalde soorten koolhydraatrijke zuivel (zoals yoghurtdranken) en groenten (zoals maïs en peulvruchten) vermeden in de beginstadia van dergelijke diëten. Het komt vaak voor dat deze producten in latere fasen van het dieet worden geïntroduceerd, zoals omschreven in 3.1.2. *Koolhydraatarme diëten: Dr. Frank dieet, Be in Shape, Prodimed, Sanaslank, Modifast, Powerslim

4. Een grotere consumptie van dierlijke producten aanbevolen Dierlijke producten (waaronder vooral vlees, kaas en eieren) zijn in het algemeen rijk aan eiwit en koolhydraatarm; vandaar dat zij goed in deze diëten passen en worden aanbevolen. 5. Afbouwen in fasen Een aantal van deze diëten beginnen laag in kilocalorieën; rond de 800-1000 kcal of soms lager (zie bijlage C). Wanneer men in de buurt komt van het streefgewicht, wordt er langzamerhand naar een “evenwichtig voedingspatroon” gewerkt via fasen waarin de koolhydraatinname geleidelijk wordt verhoogd. 6. Gebruik van maaltijdvervangers; poeders/shakes/repen/merkproducten/e.d. Een aantal van de genoemde eiwitdiëten zijn op basis van poeders/shakes en dergelijke vervangingen. Deze producten zijn vaak eiwitrijk, koolhydraatarm en bevatten toegevoegde micronutriënten. * Vaak wordt nog wel een “normale” maar koolhydraatarme avondmaaltijd genuttigd. Bij diëten op basis van shakes wordt er in het algemeen na twee weken langzaam overgeschakeld naar “normale” voedingsmiddelen. Andere diëten leveren producten van eigen merk, die de voeding vervangen**. Producten uit dit assortiment kunnen variëren van repen tot pasta’s. In principe zijn dit duurdere versies van reguliere producten, waar de samenstelling zo gewijzigd is dat ze meer eiwitten en minder koolhydraten leveren en dus in het koolhydraatarme dieet passen. *Prodimed, Modifast zijn diëten die met poeders/shakes beginnen en langzamerhand normale voeding introduceren **SanaSlank, Prodimed en Zone zijn diëten die dit soort producten leveren

14

7. Suppletie nodig Bij veel eiwitdiëten wordt extra suppletie aanbevolen, vooral omdat bepaalde voedingscategorieën niet gebruikt worden (zoals graan en fruit). Omdat het laag calorische diëten betreffen wordt er minder voedsel geconsumeerd waardoor de kans op deficiënties is verhoogd. De deficiënties die kunnen ontstaan worden behandeld in sectie 3.1.5; Risico’s van een eiwitrijk dieet. 8. Niet persoonlijk De diëten zijn in het algemeen “kant en klaar” voorgeschreven aan een grote doelgroep en zijn dus niet gericht op de individuele persoon. Prodimed adviseert aan mensen met een BMI hoger dan 28 die meer dan 5 kg willen afvallen om een voedingsdeskundige in te schakelen. 9. Voor mensen met overgewicht De diëten zijn bedoeld voor mensen met overgewicht. Bij enkele diëten (uitgezonderd SanaSlank, Be in Shape) wordt aangegeven dat ze niet geschikt zijn voor mensen met een BMI lager dan 25. 10. Bedoeld afvallen Uiteraard zijn alle diëten bedoeld om af te vallen, met uitzondering van de afsluitende fase van een aantal diëten (Atkins en South Beach). Een aantal diëten geeft voorbeelden van hoeveel gemiddeld afgevallen wordt, andere diëten garanderen weer een minimum gewichtsverlies. Verschillen De diëten tonen meer overeenkomsten dan verschillen met elkaar. Een aantal aspecten waarin waar ze zich toch van elkaar onderscheiden zijn: 1. Samenstelling dieet De belangrijkste verschillen zitten in de samenstelling van de diëten. Montignac is bijvoorbeeld gebaseerd op maaltijdcombinaties (koolhydraten in combinatie met vet vermijden) en de Glykemische Index, Atkins is ad libitum eiwit en vet (kan rijk zijn aan verzadigd vet!), South Beach hanteert een 30:40:30 (respectievelijk eiwit:koolhydraat:vet) principe en waarschuwt voor teveel verzadigd vet. In bijlage C kunnen de verschillen terug gevonden worden bij de kenmerken. De hoeveelheid eiwit varieert ook sterk, dit is grotendeels afhankelijk van de totale energie-inname en in welke fase van het dieet iemand zich bevindt. In het algemeen zijn de eerste fases van de diëten het rijkst aan eiwit. Ook verschilt de hoeveelheid koolhydraten per dieet. Bij het merendeel wordt een maximum van 20 g koolhydraten per dag gehanteerd (het komt wel voor dat dit wordt overschreden, zie bijlage C). Deze hoeveelheid is aangehouden om het ketogene effect te stimuleren. 2. Type voeding Sommige diëten zijn op basis van shakes en poeders (Be In Shape, Protiplus), andere maken gebruik van eigen merk voedingsmiddelen en maaltijdvervangers (South Beach, Sanaslank, Prodimed) en weer andere diëten maken gewoon gebruik van normale voedingsmiddelen, maar dan toegespitst op het type dieet (dr. Frank, Montignac, Atkins, South Beach). 3. Soort suppletie De meeste eiwitrijke diëten bevelen suppletie aan, maar vaak verschillen de typen suppletie die aanbevolen worden. Zo raadt dokter Frank aan om per dag enkel met 500 mg calcium te suppleren, en Atkins raadt vezelsupplementen en multivitaminen aan, en daarbij ook specifieke supplementen tegen een te hoog cholesterol; pantethine, omega olie, knoflook, vezels. Commerciële diëten op basis van maaltijdvervangers hebben vaak vitaminen en mineralen toegevoegd aan hun producten zodat er een kleinere kans op tekorten ontstaat. In bijlage D staat een overzicht van de suppletie die per dieet wordt aanbevolen.

15

3.1.4 – Voor welke doelgroep is een eiwitrijk dieet geschikt? De diëten zijn in het algemeen bedoeld voor mensen met overgewicht, die willen afvallen. Sommige diëten hanteren hiervoor de BMI vastgesteld door de WHO, dus overgewicht bij een BMI van 25 (Dokter Frank, Atkins). Andere diëten houden zich niet aan deze normen en claimen dat hun dieet geschikt is voor iedereen die wil afvallen; hoeveel je weegt en wat je streefgewicht is maakt niet uit (SanaSlank, Be in Shape). In de informatiegids van Prodimed is te lezen dat iedereen (een aantal ziektebeelden uitgezonderd) met overgewicht of obesitas een eiwitrijk dieet kan volgen. Daarbij wordt ook aangegeven dat mensen met een BMI >28, die 5 kg of meer willen afvallen contact moeten opnemen met een voedingsdeskundige. Bij vrijwel alle diëten (uitgezonderd Powerslim) wordt uitleg gegeven of het dieet geschikt is voor kinderen, zwangeren, en lacterende vrouwen. Alleen het Be in Shape dieet, welke ook hypocalorisch is(±1000 kcal), beweert volledig geschikt te zijn tijdens de zwangerschap. De diëten die uit verschillende fasen bestaan adviseren om tijdens de zwangerschap niet af te vallen en dus de onderhoudsfase te volgen (Atkins, SouthBeach). Alleen Modifast vermelt dat zwangere en lacterende vrouwen geen dieet moet volgen, dus ook het Modifast dieet niet. Bij de diëten waarbij vermeld wordt of het geschikt is voor kinderen wordt het volgende vermeld. Be in Shape beweert dat hun dieet geschikt is voor kinderen met overgewicht, maar dat toezicht van de ouders aanbevolen is. Opvallend is dat de BMI calculator op de website geen rekening houdt met kinderen. Modifast wordt alleen aangeraden op doktersadvies. Atkins adviseert om kinderen alleen de onderhoudsfase te laten volgen. SouthBeach raadt de eerste fase van het dieet af voor kinderen, en de 2e fase mag alleen gevolgd worden door kinderen ouder dan 12 jaar. Kinderen jonger dan 12 mogen alleen de 3e fase volgen. Naast de bestaande eiwitrijke diëten kan ook gekeken worden naar de verschillende onderzoeken die naar eiwitrijke diëten gedaan zijn en de resultaten betreffende verandering in de lichaamssamenstelling. Zie bijlage E voor een overzicht. Uit dit overzicht blijkt dat op korte termijn met een eiwitrijk dieet betere resultaten behaald kunnen worden wat betreft gewichtsverlies en behoud vetvrijemassa. In een review van Halton et al. uit 2004 werd ook gekeken naar verschillende randomized control trials.10 Bij deze studies bestond de onderzoeksgroep uit mannen en vrouwen met overgewicht en/of obesitas. Hieruit werd geconcludeerd dat op korte termijn eiwitrijke diëten meer gewichtsverlies bevorderen ten opzichte van minder eiwitrijke diëten. Deelconclusie 3.1.4 – Voor welke doelgroep is een eiwitrijk dieet geschikt

Niveau 1

Een eiwitrijkdieet is geschikt voor gezonde mensen waarbij afvallen gewenst is, dus mensen met overgewicht (WHO: BMI ≥ 25) of obesitas (WHO: BMI ≥ 30). Op de korte termijn heeft deze doelgroep mogelijk baat bij een eiwitrijk dieet. A1 - Halton 200410

16

3.1.5 – Risico’s van een eiwitrijk dieet De meest bekende risico’s van eiwitrijke diëten of eiwitrijke voeding zijn de volgende: - Nierproblemen - Osteoporose - Ziekten o Hart- en vaatziekten o Kanker o Diabetes - Deficiënties van bepaalde micronutriënten, waaronder; o Vitamine B1, B2, E, Foliumzuur, Kalium en Calcium Deze risico’s worden in dit hoofdstuk besproken. Eiwitrijke diëten & Nierproblemen Hoge eiwitinname is schadelijk voor mensen met bestaande nierproblemen Over het effect van eiwitrijke voeding op de nieren bestaat veel onduidelijkheid. Het is echter wel duidelijk dat een hoge eiwitinname schadelijk kan zijn voor mensen met bestaande nierproblemen. Dit komt omdat de verslechterde nieren de belasting van een hogere eiwitinname minder goed aankunnen; door deze extra belasting kan de nierfunctie verder achteruit gaan.69-71 Ook voor mensen met een milde nierinsufficiëntie zou een hoge eiwit inname niet aan te raden zijn. In een prospectieve cohort studie van Knight et al. (2003) bleek dat patiënten met een milde nierinsufficiëntie met een hoge eiwitinname een verergerde nierinsufficiëntie ontwikkelden. Bij de controlegroep van patiënten met gezonde nieren werd geen verband aangetoond tussen een hoge eiwitinname en een negatief effect op de nieren.72 Daarom dient de eiwitinname voor nierpatiënten beperkt te zijn. Een studie uit 2009 van Jiang et al. toonde aan dat een eiwitinname van 0.6 - 0.8 g per kg lichaamsgewicht per dag voor patiënten met een nierinsufficiëntie veilig is.73 Ook een Cochrane review (2009) bevestigde dat een dieet met relatief weinig eiwit eindstadium nierziekten kan uitstellen.69 Risicofactoren voor verslechterde nierfunctie: Obesitas en diabetes type II Bekend is dat mensen met obesitas een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van chronische nierziekten. Ook is bekend dat type II diabetes een risicofactor is die tot chronische nierziekten kan leiden. De combinatie van deze twee ziektebeelden is dus een ongunstige combinatie voor het risico op nierziekten.74-78 Daarnaast wordt geconstateerd dat een hoge BMI geassocieerd wordt met een verhoogde kans op terminaal nierfalen.79 Het relatieve risico op eindstadium nierziekten (ESRD) bij verschillende BMI klassen werd bestudeerd in een onderzoek van Hsu et al. (2006). Zie de tabel hieronder; daaruit blijkt dat er een duidelijk verband gevonden werd tussen een hogere BMI en een groter risico op het ontwikkelen van nierziekten.79 Tabel 2: Het relatieve risico op het ontwikkelen van eindstadium nierziekten bij verschillende gewichtsklasse, vergeleken met een normaal gewicht69

BMI 18.5 - 24.9 kg/m2 25.0 - 29.9 kg/m2 30.0 - 34.9 kg/m2 35.0 - 39.9 kg/m2 ≥ 40 kg/m2

17

Relatieve Risico 1 1.87 3.57 6.12 7.07

Op grond van bovenstaande onderzoeksgegevens zou het eenvoudig zijn om te concluderen dat mensen met obesitas beter niet aan een eiwitrijk dieet kunnen beginnen, omdat hun risico op nierziekten hoger is. Indien de nierfunctie verslechtert, kan een eiwitrijk dieet deze situatie mogelijk verder verergeren. Echter, een recent onderzoek van Wycherle et al. (2010) wees erop dat mensen met obesitas die gedurende 16 weken een eiwitrijk dieet (33en% eiwit, 43en% koolhydraten, 1400-1700 kcal; +130 g eiwit per dag) volgden géén verslechterde nierfunctie hadden, ten opzichte van de controle groep met een minder eiwitrijk dieet (19en% eiwit, 53en% KH). Er werd geen significant verschil gevonden bij de belangrijke markers waarmee de nierfunctie gemeten kan worden, waaronder de creatinine-klaring en de albuminurie. Bij dit onderzoek werd wel een significant verschil aangetoond in het voordeel van het eiwitrijke dieet wat betreft de bloeddruk en bloedlipide waarden.27 Uit bovenstaand onderzoek van Wycherle et al. kan dus worden afgeleid dat een eiwitrijk voedingspatroon niet schadelijk zou zijn voor de risicogroep; mensen met overgewicht en nierproblemen. Er dient wel rekening te worden gehouden met het feit dat dit een eiwitrijk dieet betrof dat niet koolhydraatarm was, en dat de onderzoeksgroepen ook een krachttraining schema volgde.27 Een onderzoek van Brinkworth et al. uit 2010 bevestigt de gevonden resultaten van Wycherley et al.27,80 In dit onderzoek werd gekeken naar het effect van een hoogkoolhydraat- (162 g koolhydraten, 85 g eiwit) en laagkoolhydraat (14 g koolhydraten, 124 g eiwit) dieet bij mensen die afvallen. Na één jaar werden geen significante veranderingen gemeten in creatinine-klaring en glomerulaire filtratiesnelheid. Hier werd geconcludeerd dat een laagkoolhydraat dieet (in dit onderzoek met veel eiwit) op de lange termijn niet schadelijk is voor de nierfunctie bij mensen met obesitas die verder een normale nierfunctie hebben.80 Een studie uit 2010 uitgevoerd door Li et al. onderzocht het effect van maaltijdvervangers op onder andere nierfunctie, leverfunctie en botdensiteit bij mensen met overgewicht of obesitas op een termijn van één jaar.81 Hier kreeg de ene groep een dagmenu bestaande uit standaard maaltijdvervangers (1,1 g eiwit per kg vetvrije massa per dag en de andere groep eiwit verrijkte maaltijdvervangers (2,2 g eiwit/kg vetvrije massa per dag). De eerste drie maanden werden twee maaltijdvervangers per dag gebruikt, de laatste negen maanden één per dag. Ook hier werden geen significant nadelige effecten gevonden op bovengenoemde waardes, waardoor ook geconcludeerd kan worden dat een eiwitrijk dieet niet schadelijk is voor de nierfunctie.81 Eiwitrijke diëten & Osteoporose Uit enkele oudere onderzoeken kwam naar voren dat een hoge eiwitinname mogelijk schadelijk is voor de botgezondheid en dat daarom een teveel aan eiwit vermeden moet worden.82,83 Zo werd er begin jaren 90 door Abelow et al. een verband gevonden tussen botfracturen en de consumptie van dierlijk eiwit.84 Door dergelijke onderzoeksresultaten is er een angst ontstaan dat eiwitrijke diëten tot osteoporose kunnen leiden. Destijds werden tegenstrijdige resultaten gevonden.14,85,86 Recente verklaringen voor Osteoporose: Calciurie Een hogere inname van eiwit zou voor een vergroot verlies aan calcium in de urine (calciurie) zorgen.2 In een review van Eisenstein et al. (2002) werd een hoge eiwitinname omschreven als twee tot drie keer de aangeraden hoeveelheid die gehanteerd wordt in de Verenigde Staten. Aangezien dat 0,8 g eiwit per kg lichaamsgewicht is, komt dat neer op 1,6 tot 2,4 g/kg.87 Wanneer een dergelijke hoeveelheid eiwit ingenomen wordt, zou dit op lange termijn tot osteoporose zou kunnen leiden.87,88 Er zijn echter ook studies met tegenstrijdige onderzoeksresultaten. Dawson-Hughes et al. (2002) ondervonden dat een verhoogde eiwitinname niet zorgt voor een netto calciumverlies. De

18

verklaring die dit onderzoek gaf, is dat wanneer de eiwitinname verhoogd wordt de calcium opname verbetert. En dat dus, ondanks de verhoogde calcium excretie, de netto opgenomen hoeveelheid calcium niet werd verlaagd.2,89-91 Onderzoek van Dawson-Hughes (2004)beweerde zelfs dat een verhoogde eiwitinname juist gunstig is voor het skelet van ouderen.90 Soorten eiwit: Dierlijk, plantaardig en soja, en hun effecten op het skelet Het is mogelijk dat dierlijk eiwit meer acidose veroorzaakt en aminozuren zoals cysteïne en homocysteïne vormt bij de vertering. Deze verzuring kan ervoor zorgen dat mineralen uit het bot ontbinden, omdat bicarbonaat uit de botten tracht de pH te neutraliseren. Hierdoor neemt de botdichtheid af. De mogelijkheid dat een grote inname aan dierlijk eiwit om die reden schadelijker zou kunnen zijn, bestaat.91 Deze werking, een verlaging van de botdichtheid door acidose, werd ook door andere literatuur bevestigd.15 Onderzoek van Beasley et al. (2010) concludeerde dat een lage inname aan plantaardige eiwitten geassocieerd is met een lagere botmassadichtheid.92 Er zijn ook weer andere en tegenstrijdige onderzoeksresultaten gevonden. Een recente metaanalyse van Fenton et al. (2011) concludeerde dat er geen verband lijkt te zijn tussen het zuur afkomstig uit de voeding en osteoporose.93 Dierlijk eiwit zou daarom minder schadelijk zijn , voor het ontstaan van osteoporose dan verwacht. Onderzoek door Sellmeyer et al. (2001) beweerde juist dat een verhoogde inname van plantaardige eiwitten en een verlaagde inname van dierlijke eiwitten de kans op fracturen vergroot.15 In 2002 werd door Promislow et al. een beschermende werking toegeschreven aan dierlijk eiwit, aangezien de botmassa dichtheid steeg bij ouderen die hun eiwitinname afkomstig uit dierlijke bronnen verhoogden. Er dient wel gemeld te worden dat de algemene eiwitinname niet bijzonder hoog was in dit onderzoek.94 Wat betreft soja is de literatuur ook niet eenduidig. Enkelen ondervinden dat soja een beschermend effect heeft op de botten.95,96 Suppletie met soja geeft echter geen consistent significante verschillen.97-100 Er is niet genoeg bewijs om te bevestigen dat dierlijk eiwit slechter of beter is dan plantaardig eiwit. Ook is niet duidelijk of melk- of sojaeiwit voordelen biedt tegenover andere eiwitbronnen.101 Een conclusie formuleren op dit gebied is dus lastig, omdat onderzoeksresultaten zo tegenstrijdig zijn. Recente literatuur: eiwitrijk dieet niet schadelijk voor de botmassa Uit voorgaande stukken blijkt dat calciurie en specifieke soorten eiwit geen nadelige invloed hebben op de kans op osteoporose. De vraag die nog beantwoord moet worden is of een eiwitrijk dieet in het algemeen met ≥1,2 g of ≥30en% eiwit per kg lichaamsgewicht per dag een negatieve invloed kan hebben op de botmassa. Veel recente onderzoeken ontkrachten de associatie van een verhoogde eiwitinname met osteoporose; een eiwitrijk dieet zou geen negatief effect hebben op de botmassa.91,92,102 In een kortdurend onderzoek (24 dagen) door Kerstetter et al. (2005) werd gekeken naar het effect van 2,1 g/kg eiwit tegenover 1,0 g/kg op de botmassa bij gezonde mensen, en hier was het resultaat dat een verhoogde eiwitrijke voeding niet zorgt voor een acute achteruitgang in de botmassa.103 Een 7 weken durend onderzoek door Cao et al. (2011) bevestigt dat een eiwitrijk dieet zorgt voor een verhoogd calcium verlies in de urine bij vrouwen na de menopauze, maar dat dit effect gecompenseerd wordt doordat de calcium absorptie verbetert.104

19

Aangezien deze onderzoeken slechts van korte duur (max 7 weken) waren, kunnen hieruit geen uitspraken over de effecten op de lange termijn (>7 weken) worden afgeleid. Een onderzoek van Li et al. (2010) bevestigt echter dat er na een jaar lange hoge eiwitinname (maaltijdvervangers (2,2 g/kg vetvrije massa per dag) nog geen nadelige effecten waren gevonden op botdichtheid.81 Uit een review van Bonjour et al. (2005) komt naar voren dat eiwitten net zo belangrijk zijn als calcium en vitamine D om gezonde botten te hebben en om osteoporose te voorkomen. Grote prospectieve, epidemiologische onderzoeken concluderen dat een hoge eiwitinname de botmassa verhoogt en de kans op fracturen via osteoporose verkleint. Hierbij wordt geobserveerd dat botbreuken in de heup vaak voorkomen bij mensen met een lage eiwitinname. 91

Potentieel positief effect op de botten? Er is ook onderzoek dat beweert dat een eiwitrijk dieet een positief effect heeft op de botstructuur, zoals een studie uitgevoerd door Bowen et al. (2004). In deze studie werd geconcludeerd dat een hogere eiwitinname (in deze studie; 110 g eiwit per dag), gecombineerd met voldoende calcium, juist een beschermend effect biedt tegen botmassaverlies tijdens afvallen.105 Er zijn meer studies die deze stelling ondersteunen, waaronder een recente meta-analyse van Darling et al. (2009). Deze concludeerde echter dat de kleine voordelen van een eiwitrijk dieet op de botmassa niet direct vertaald kunnen worden naar een verminderd risico op botbreuken.106-108 Daarnaast lijken hogere eiwitinnames, voornamelijk het caseïne afkomstig uit zuivel, de lichaamssamenstelling gunstig te beïnvloeden, vooral in combinatie met lichaamsbeweging.54,109 Ook zou een voldoende inname aan groente en fruit kunnen bijdragen aan de bescherming tegen osteoporose.110 Indien de inname aan calcium adequaat is, lijkt er geen gevaar te zijn wanneer de eiwitinname wordt verhoogd. Eiwitrijke diëten & Hart en vaatziekten Verzadigd vet in dierlijke levensmiddelen Eiwitrijke diëten worden vaak gekenmerkt door een grote consumptie aan dierlijke levensmiddelen, die vaak ook relatief rijk zijn aan verzadigd vet (kaas, vlees, eieren, e.d.). Verzadigd vet heeft een slechte naam in de wereld van de voeding. Het is echter niet mogelijk om te concluderen dat verzadigd vet een directe relatie heeft met het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.111 Het feit dat een dieet met veel verzadigd vet het LDL doet stijgen is reeds bekend. En ook bekend is de relatie tussen een verhoogd LDL cholesterol en de kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.2,112 Verder concludeerde een recente Cochrane review van Hooper et al. (2010) erop dat wanneer de inname van verzadigd vet wordt gereduceerd, het risico op harten vaatziekten sterk daalt.113 Het is dus waardevol om dieper in deze materie te treden en te onderzoeken of een direct verband tussen een eiwitrijk dieet en het risico op hart- en vaatziekten aangetoond kan worden. Eiwitrijke diëten en een positieve invloed op de bloedwaarden Uit een studie door Westman et al. bleek dat een laagkoolhydraat (<25 gr/dag) dieet, uitgevoerd over een periode van zes maanden, een gunstig effect heeft op de bloedwaarden. Zo waren naast een gewichtsreductie van -10,3±5,9% het totaal cholesterol, LDL en triglyceride-gehalte gedaald, en het HDL gestegen.114 Uit half jaar durende studie , uitgevoerd door Samaha et al. (2003) werden voornamelijk de triglyceridegehaltes verbeterd bij de groep die een laagkoolhydraat dieet volgde. Er werden verder geen significante verschillen gevonden in vergelijking met de groep die een vetarm dieet volgde. Ook bij dit onderzoek werd meer gewichtsverlies behaald met het laagkoolhydraat dieet (-5,8±8,6kg) dan met het laagvet dieet (-1,9±4,2kg). Er dient wel gemeld te worden dat de eiwit inname niet bekend is.115

20

Een studie van Rossouw et al. (1994) had een vergelijkbaar resultaat, maar hier werd wel een verbetering in het HDL cholesterol geconstateerd, wat een beschermend effect heeft tegen het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.2,112 Bij dit onderzoek was de eiwitinname 26en% en de energie inname ongeveer 1500 kcal; dat komt uit op zo’n 100 g eiwit per dag.41,111,112, Ook in een meta analyse uit 2009 werd geconcludeerd dat wanneer mensen met overgewicht of obesitas op korte termijn (ongeveer 12 weken) afvallen door middel van een eiwitrijk dieet, dit gunstig is voor de bloedwaarden.116 Het is mogelijk dat een verhoogde inname van plantaardig eiwit een positief effect kan hebben op de bloedlipiden. Een lagere oxidatie van LDL zou mogelijk zijn.117 Op basis van bovengenoemde gegevens kan er geconcludeerd worden dat een eiwitrijk dieet effectief voor gewichtsverlies en verbetering van de bloedwaarden op korte termijn is. In het algemeen daalt het LDL-gehalte en stijgt het HDL. Een position statement van de Australische Heart Foundation adviseert om niet een langdurig laagkoolhydraat dieet te volgen in verband met een hoge inname van verzadigd vet. Gebaseerd daarop kan gespeculeerd worden dat een eiwitrijk dieet met een ruimere hoeveelheid koolhydraten en weinig verzadigd vet, een gunstiger effect heeft op voor de bloedwaarden op de korte termijn. 119 Op de lange termijn blijkt dat een eiwitrijk dieet niet altijd betere resultaten oplevert wat betreft bloedwaarden en gewichtsverlies.24,25,118,119 Daarnaast kan ook met een conventioneel dieet gewichtsverlies en verbetering van de bloedwaarden worden bereikt.120 Eiwitrijke diëten & kanker Eiwitrijke diëten raden vaak aan om meer dierlijke producten te nuttigen, welke in het algemeen rijk aan verzadigd vet zijn. De associatie met kanker wordt vooral gemaakt met verzadigd vet en vet afkomstig uit vlees (wat ook meestal verzadigd vet is).2 Nadelen van grote vleesconsumptie: kanker en gewichtstoename In een meta analyse uit 2011 werd een verband aangetoond tussen de inname van rood- en bewerkt vlees en een verhoogd risico op colorectale, colon- en rectale kanker. In de gebruikte onderzoeken van deze meta-analyse kregen de onderzoeksgroepen een vleesinname variërend van 46 tot 211 g per dag.121 Een directe associatie met andere vormen van kanker is nog niet aangetoond.122-124 Daarnaast lijkt een hoge vlees-inname ook geassocieerd met gewichtstoename op de lange termijn. Uit een onderzoek van Vergnaud et al. (2010) is gebleken dat de consumptie van vlees ook een bijdrage levert aan gewichtstoename. Wanneer gewichtsbehoud gewenst is, wordt geadviseerd om de huidige vleesconsumptie te verminderen. Een specifieke hoeveelheid wordt niet vermeld.125 Mogelijke bescherming tegen kanker bij het volgen van een eiwitrijke dieet Bij eiwitrijke diëten worden granen (en ook fruit en bepaalde groenten) vaak vermeden, zie deelvraag 1B. En juist het beschermende effect van vezels is nodig bij de risicogroep; mensen met overgewicht. Zo is een verband aangetoond tussen een langdurig lage vezelinname en het ontwikkelen van kanker.126 Daarnaast is ook een beschermd effect van vezels gevonden tegen het ontwikkelen van kanker wanneer deze voor een langere tijd onderdeel zijn van het voedingspatroon.127-129 Ook wanneer een voedingspatroon voldoende EPA bevat, afkomstig uit vis, blijkt dit een beschermend effect te hebben tegen kanker.130,131 Een aangepast eiwitdieet met plantaardig voedsel: oplossing? Een concrete aanbeveling blijkt lastig. Recente onderzoeksresultaten zijn nog te inconsistent.132134 Uit een review van Szymanski (2011) blijkt dat de kans op colorectale kanker en mortaliteit verkleind wordt door meer plantaardig voedsel te consumeren, de lichaamsactiviteit te handhaven en een gezond BMI te hebben.135

21

Op basis van bovenstaande gegevens kan gespeculeerd worden dat een aangepast eiwitrijk voedingspatroon, met een ruime inname aan plantaardig voedsel, een beperkte vleesinname en voldoende vezels, mogelijk veilig is als methode voor gewichtsverlies met het oog op kankerpreventie. Eiwitrijke diëten & diabetes type II Het risico op het ontwikkelen van diabetes type II Een recent cohort onderzoek dat 10 jaar lang een grote groep mensen volgde (38.094 personen) vond een verband tussen een dieet rijk aan dierlijk eiwit en het ontwikkelen van diabetes type II. De gemiddelde eiwitinname in dit onderzoek was ongeveer 75 g per dag. Er wordt geconcludeerd dat energie inname van eiwit ten koste van koolhydraten of vet het risico op diabetes verhoogt: 5% meer energie van eiwit ten koste van 5% van vet of koolhydraten verhoogt het risico op diabetes met ∼30%.136, 137 Dit is het enige onderzoek dat een direct verband aantoonde tussen het volgen van een eiwitrijk dieet en het ontstaan van diabetes. Er zijn wel meer onderzoeken gedaan naar indirecte verbanden tussen een eiwitrijk dieet het risico op diabetes type II. Zo is gebleken dat een voedingspatroon dat rijk is aan rood- en bewerkt vlees het risico op diabetes te verhogen.137-140 Aangezien eiwitrijke diëten vaak rijk zijn aan vlees, kan dit een potentieel gevaar zijn. Daarnaast is er ook een duidelijk verband tussen overgewicht/obesitas en het ontstaan van diabetes.2,141 Zoals eerder genoemd, is een risico van eiwitrijke diëten dat er een tekort aan vezels wordt binnengekregen, onder andere door een verlaagde inname aan granen en fruit. Veel wetenschappelijk onderzoek wijst erop dat vezels een beschermend effect hebben tegen diabetes type II.141 In het bijzonder blijken vezels afkomstig uit graan goede bescherming te bieden.142-145 Bij diabetes type II patiënten Recent onderzoek van Larsen et al. (2011) beweerde dat eiwitrijke diëten bij type II patiënten geen positieve effecten levert ten opzichte van diëten met een hoog koolhydraat gehalte,.146 Een meta analyse uit 2008 toonde echter wel aan dat wanneer een koolhydraatarm dieet gevolgd wordt dat de HbA1c waarden, bloedglucose tijdens vasten en enkele bloedlipidewaarden verbeterd kunnen worden.147 Ook zou een verhoogde eiwitinname een gunstig effect hebben op de bloeddruk en triglyceride concentratie bij mensen waarbij diabetes recent is vastgesteld.148 Daarnaast zouden twee eieren per dag in combinatie met een energiebeperkt, eiwitrijk dieet een gunstig effect kunnen hebben bij diabeten, namelijk een verbeterde lipideprofiel, bloeddruk en glykemische controle.149 Vezels blijken niet alleen een beschermend effect te hebben tegen het ontwikkelen van diabetes type II, maar ook zouden ze bij kunnen dragen aan betere HbA1c waarden en lagere plasma lipide-concentraties.150 Uit bovengenoemde studies komt naar voren dat de voordelen wat betreft het eiwitrijke dieet voor mensen met diabetes type II zijn nog tegenstrijdig met elkaar. Wanneer door deze doelgroep een eiwitrijk dieet wordt gekozen dient de vezelinname hoog te zijn om gezondheidscomplicaties zoveel mogelijk te voorkomen.

22

Eiwitrijke diëten & deficiënties Micronutriënt deficiëntie Aangezien de eiwitrijke diëten in het algemeen laag in calorieën zijn, over weinig variatie in de dagmenu’s beschikken, restrictief zijn door bepaalde belangrijke productgroepen te elimineren (waaronder graan/zetmeel producten, fruit en koolhydraatrijke groenten) en doordat de maaltijdvervangers niet altijd zijn aangevuld met micronutriënten, is de kans op een deficiëntie van bepaalde vitaminen en mineralen groot wanneer een dergelijk dieet langdurig gevolgd wordt. Aanvulling via suppletie (multivitaminen) of maaltijdvervangers die wel aangevuld zijn met vitaminen en mineralen zouden de deficiënties kunnen opheffen. Hieronder worden de deficiënties en de potentiële gevaren genoemd2,151, : Vitamine B1, Thiamine Komt vooral voor in (volkoren) graanproducten en bepaalde peulvruchten en fruit. Een deficiëntie kan mogelijk leiden tot vermoeidheid, irriteerbaarheid en concentratieproblemen. Een ernstige deficiëntie kan leiden tot Beriberi, maar dit komt in het algemeen alleen voor in ontwikkelingslanden. 2 Vitamine B2, Riboflavine Komt vooral voor in zuivel (meer in melk en yoghurt dan kaas), lever, eieren en in verrijkte graanproducten. Een tekort kan leiden tot ontstekingen bij de mond, ogen, huid en het darmstelsel. 2 Foliumzuur Komt vooral voor in verrijkte granen, groene groenten, zaden en peulvruchten. Een deficiëntie kan in het ergste geval leiden tot anemie, waarvan de klachten kunnen zijn; spierzwakte, vermoeidheid, irriteerbaarheid, hoofdpijn. Ten slotte zou het een potentiele vitamine B12 deficiëntie kunnen maskeren; deze zit echter voornamelijk in dierlijke producten, dus bij een eiwitrijk dieet is een deficiëntie daarvan minder waarschijnlijk. 2 Vitamine E Komt vooral voor in plantaardige producten; voornamelijk oliën, granen, noten, zaden, groenten en fruit. Dierlijke producten bevatten relatief weinig vitamine E. Aangezien eiwitrijke diëten vaak rijk zijn aan vet en het eten van groenten wordt aangemoedigd, is een deficiëntie onwaarschijnlijk – ook omdat vitamine E deficiënties in het algemeen zeldzaam zijn. 2 Kalium Kalium komt voor in veel verschillende levensmiddelen en daarom is het onwaarschijnlijk dat er een tekort ontstaat. Aangezien kalium een belangrijke rol speelt in de vochthuishouding, is het echter wel mogelijk dat bij een groot vochtverlies een kalium tekort ontstaat (zoals bij braken en diarree). Bij een eiwitrijk, koolhydraatarm dieet is het initiële gewichtsverlies voornamelijk water (zie vraag 3.1.1 - Ketose), dus in deze fase is mogelijk sprake van een tekort aan kalium. Spierzwakte kan een symptoom zijn, alsmede een verstoorde hartfunctie omdat kalium een belangrijke rol speelt bij de prikkeloverdracht in zenuwen. 2 Calcium Een deficiëntie zou kunnen ontstaan wanneer de koolhydraat-rijkere zuivelsoorten, zoals yoghurt en melk, worden weggelaten en als er weinig groene groenten gegeten worden. Een deficiëntie kan leiden tot osteoporose (botverlies). 2

23

Deelconclusies 3.1.5 – Risico’s van een eiwitrijk dieet Voor mensen met bestaande nierproblemen kan de eiwitinname het best beperkt worden tot 0,6-0,8 g per kg lichaamsgewicht, en is het Niveau 1 eiwitrijke dieet ongeschikt voor hen. Een verlaagde eiwitinname kan onder andere eindstadium nierfalen uitstellen. A1 - Fouque 200969, A2 - Jiang 200973, B – Knight 200372

Niveau 1

Er is onvoldoende bewijs om te concluderen dat eiwitrijke diëten geheel veilig zijn voor de nieren, maar de stelling dat eiwitrijke diëten per definitie slecht zijn voor de nieren wordt door recente literatuur niet bevestigd. De lang- termijneffecten moeten nog onderzocht worden. A2 - Li 201081, Brinkworth 201080

Niveau 1

Een verhoogde eiwitinname verhoogt de calcium excretie, maar de intestinale calcium absorptie wordt ook verbeterd. De eiwitinname terug brengen om osteoporose te voorkomen en de botmassa dichtheid te beschermen is daarom een onjuiste redenering. Het effect van eiwit op de botmassa is afhankelijk van de calcium inname. Bij ketogene diëten, waarbij weinig zuivel wordt geconsumeerd en dus met een hoog risico op een lage inname van calcium en vitamine D moet men waakzaam zijn voor deficiënties en eventueel supplementen adviseren. A2 – Bowen 2004105, Cao 2011104, Li 201081

Niveau 1

Een eiwitrijk dieet kan de bloedwaarden verbeteren op de korte termijn; in het algemeen daalt het LDL en stijgt het HDL. Om potentiële nadelen te voorkomen dient de inname aan verzadigd vet gereduceerd te worden. Op de lange termijn zijn de resultaten niet meer significant beter als andere diëten. Met conventionele diëten kan ook een verbetering van de bloedwaarden worden bereikt. A1 – HeartFoundation Position Statement 2011119, Clifton 2009116 A2 – Yancy 200441

Niveau 1

Een hoge inname aan vlees, voornamelijk rood en bewerkt, heeft een verband met gewichtstoename en het ontwikkelen van bepaalde soorten kanker op de lange termijn. A1 –Chan 2011121

Niveau 1

Wanneer eiwitrijke diëten laag zijn in beschermende categorieën voedsel, waaronder granen, groenten en fruit, is er een mogelijk verhoogd risico op het ontwikkelen van kanker. Het advies is daarom om deze voedingsmiddelen een onderdeel van het dieet te maken, en om de vleesinname te reduceren om kanker te voorkomen. Een zeer koolhydraatarm dieet lijkt om deze redenen ongeschikt. A1 – Jacobs 1998129, B – Chan 2007127

Niveau 1

De stelling dat eiwitrijke diëten per definitie slecht zijn voor onder andere de nieren en daarom niet geschikt zijn de voor mensen met obesitas en/of diabetes type II is door veel recente literatuur ontkracht. Op de korte termijn lijken eiwitrijke diëten gunstige veranderen teweeg te brengen bij diabeten. Wanneer door mensen met diabetes type II een eiwitrijk dieet wordt gevolgd, let dan op een voldoende vezelinname met name afkomstig uit granen. A2 – Pearce 2011149, Chandalia 2000150

24

3.2 – Resultaten betreffende gewichtsverlies en behoud van vetvrije massa bij het volgen van een eiwitrijk dieet Voor dit hoofdstuk werden onderzoeken en literatuur gebruikt waarbij de onderzoekspopulatie vergelijkbaar is met de doelgroep van de opdrachtgever (gezonde volwassenen tussen de 25 en 50 jaar met een BMI tussen de 25-35). Het doel van dit hoofdstuk is daarom ook om uiteindelijk adviezen te kunnen vormen gericht op deze doelgroep. Er wordt met name gekeken naar de invloed van eiwitrijke diëten op de lichaamssamenstelling op zowel korte als lange termijn, naar het effect van lichaamsbeweging en maaltijdvervangers bij een eiwitrijk dieet en naar de terugval die mogelijk plaats kan vinden bij een eiwitrijk dieet.

3.2.1 – Effect van een eiwitrijk dieet op de lichaamssamenstelling Effect van eiwitrijke diëten op de korte termijn Er zijn veel onderzoeken gedaan naar diverse effecten van eiwitrijke diëten. Bij het grootste gedeelte werd niet direct de verandering in lichaamssamenstelling onderzocht, maar deze werd vaak wel gemeten. Daarom zijn er in het algemeen genoeg gegevens beschikbaar om deze deelvraag te beantwoorden. Op de korte termijn, tot 6 maanden, kunnen eiwitrijke diëten effectief gewichtsverlies veroorzaken. In bijlage E staat een overzicht van enkele onderzoeken die gedaan zijn naar de effecten van een eiwitrijk dieet. Bijzonderheden van de gebruikte onderzoeken worden kort toegelicht. Recente onderzoeken Een onderzoek op korte termijn (4 weken) uit 2008 door Johnstone et al. vergeleek een eiwitrijk (30en%) ketogeen dieet (4% koolhydraten) met een eiwitrijk en koolhydraatrijk dieet (30en% eiwit, 35en% KH). Aan dit onderzoek werkten 17 obese mannen (BMI >30) van 20-65 jaar mee. Na 4 weken werd een verminderd hongergevoel geconstateerd bij de ketogene groep, en mogelijk daardoor een verminderde voedselinname – en dus een grotere gewichtsreductie. De ketogene groep viel 6,34 kg af, de niet ketogene groep 4,35 kg (P=0.006). Na verder onderzoek bleek dat de groep die het ketogene dieet volgde een gemiddelde energie inname had van 1732 kcal; bij de niet ketogene groep was dit gemiddeld 1900 kcal. Het is mogelijk dat de ketogenese het hongergevoel verminderde, en samen met het verzadigende effect van de eiwitten dus zorgde voor lagere energie inname.9 In een RCT uit 2003 door Brehm et al. waar 53 gezonde (vrij van co-morbiditeiten), obese vrouwen (gemiddelde BMI 33,6 ± 0,3) werden onderzocht, werd geconcludeerd dat een laag koolhydraat dieet effectiever was als een laag vet dieet op de korte termijn (6 maanden). Het dieet met minder koolhydraten volgen een ad libitum dieet waar maximaal 20 g koolhydraten per dag mocht worden geconsumeerd. Na twee weken mocht dit verhoogd worden tot 40-60 g, mits het lichaam in de ketose fase bleef, wat werd bepaald door het meten van de bloedwaarden. De groep die een dieet volgden met weinig vet had een calorisch gelimiteerd dieet met 55% koolhydraten, 15% eiwit en 30% vet. Energiebehoefte werd berekenend aan de hand van de Harris&Benedict formule. De laagkoolhydraat groep had een gemiddeld gewichtsverlies van 8,5±1,0 kg. Dat was een significant groter gewichtsverlies dan de laag vet groep, die 3,9±1,0 kg verloor. Daarnaast verloor de laag koolhydraat groep ook meer vet; 4,80±0,67 kg vs. 2,00±0,75 kg. In totaal hadden 42 vrouwen het onderzoek afgemaakt; 4 uitvallers in de laag koolhydraat groep en 7 uitvallers in de laag vet groep. Dit onderzoek geeft verder aan dat de laag koolhydraat groep een lage inname

25

had van calcium en vezels. Als een dergelijk dieet gevolgd zou worden, moet dit gecorrigeerd worden. De hoeveelheid ingenomen eiwit werd niet vermeld.40 In een onderzoek van Josse et al. (2011) werd gekeken naar het effect van een eiwit- en zuivelrijk voedingspatroon gericht op gewichtsverlies. Hierbij werden 90 vrouwen (pre menopauze, overgewicht of obesitas, vrij van co-morbiditeiten) verdeeld in 3 groepen; - Eiwitrijk en hoog zuivel (30en% eiwit, 15en% zuivel) - Voldoende eiwit en matig zuivel (15en% eiwit, 7,5en% zuivel) - Voldoende eiwit en weinig zuivel (15en% eiwit, <2en% zuivel) Alle groepen verloren gewicht, maar na zowel 8 als 16 weken was het vetverlies het grootst in de eiwitrijk groep (P <0.05). Dit was ook de enige groep die aankwam in vetvrije massa; de groep met een matige hoeveelheid zuivel behield hun vetvrije massa, de laagzuivel groep verloor vetvrije massa. Dit onderzoek concludeerde dat gewichtsverlies via een dieet rijk aan eiwit en een verhoogde inname aan zuivel, in combinatie met lichaamsbeweging, een gunstige verandering in lichaamssamenstelling teweeg kan brengen bij vrouwen. Zij zullen meer totaal vet verliezen en aankomen in vetvrije massa.54 Door Johnston et al.(2006) werden 20 obese mensen (BMI 34.4±1) op een ketogeen dieet (35en% eiwit, 5en% koolhydraten, 60en% vet) of een niet ketogeen dieet (30en% eiwit, 40en% koolhydraten, 30en% vet) gezet voor 6 weken lang. In deze periode deden de deelnemers niet aan lichaamsbeweging. Bij beide groepen nam het gewicht af, en ook de vet massa werd minder, maar er werd geen significant verschil gevonden – alhoewel de niet ketogene groep meer gewicht verloor.152 Uit de gebruikte onderzoeken hierboven en uit bijlage E blijkt dat op de korte termijn (tot 6 maanden) meer gewichtsverlies en verlies van vetmassa behaald kan worden. Andere recente lange termijn onderzoeken van één jaar werden niet gevonden (met uitzondering van Brinkworth et al. 200914 waarbij geen significant verschil werd gevonden). Naast de onderzoeken uit bijlage E werd ook gekeken naar recente meta analyses en systematische reviews. Meta-Analyses en Systematische reviews Een systematische review van Halton et al.(2004) concludeerde dat eiwitrijke diëten op de korte termijn (6 maanden) effectief zijn voor gewichtsverlies, maar de effectiviteit moet nog onderzocht worden voor de lange termijn.10 In deze review werden 50 artikelen gebruikt waarin een relatief eiwitrijk dieet met een dieet lager in eiwit werd vergeleken. Sommige onderzoeken leveren ook bewijs dat eiwitrijke diëten mogelijk effectiever zijn als andere diëten voor gewichtsverlies, maar de resultaten zijn niet altijd consistent. Van 15 gebruikte onderzoeken die gewichtsverlies hadden gemeten (variërend van een duur van 7 dagen tot en met een jaar) concludeerden zeven dat er met de eiwitrijke diëten een significant groter gewichtsverlies was in totaal lichaamsgewicht. Bij vijf van deze werd een ad libitum dieet gehanteerd; het achterliggende mechanisme voor het succes lijkt dan de verzadigende werking van eiwit, en daarmee een verlaagde totale energie inname. Wanneer de diëten gelijk zijn in calorieën, is het resultaat echter niet overtuigend. In 10 gebruikte onderzoeken werd specifiek gekeken naar veranderingen in lichaamssamenstelling. Bij slechts drie hiervan werd een significant hoger vetverlies gevonden bij de eiwitrijke diëten. In de uiteindelijke conclusie werd geadviseerd om geraffineerde koolhydraten deels te vervangen door eiwitbronnen en de inname van verzadigd vet te verminderen. Dit zou in de praktijk een effectieve manier zijn om gewichtsreductie te bevorderen.10

26

Een meta analyse van Clifton et al. (2009) maakte gebruik van drie gerandomiseerde studies die ieder 12 weken duurden. Van de 215 proefpersonen (50±10 jaar, BMI 33,5±3,7 kg/m2) waren 108 toegeschreven aan een eiwitrijk dieet, en 107 aan een standaard eiwit dieet. Uit de resultaten bleek dat de eiwitrijke diëten het totaal cholesterol en triglyceride-gehalte verbeterden bij de proefpersonen. Er werd alleen significant meer gewichts- (8,5 vs. 6,9 kg) en vetverlies (6,17 vs. 4,52 kg) gevonden bij mensen met een triglyceridengehalte hoger als de ingestelde mediaan van 1,54 mmol/l. Er kan daarom gespeculeerd worden dat een eiwitrijk dieet mogelijk meer baat heeft bij mensen met een vergevorderde overgewicht of obesitas, aangezien een verhoogd triglyceriden gehalte daarmee wordt geassocieerd .116 Eiwitrijk dieet en gewichtsbehoud In een onderzoek van Westerterp-Plantenga et al. (2004) bleek dat een 20% hogere eiwitinname tijdens een periode van gewichtsbehoud, gewichtstoename tegengaat.153 De onderzoeksgroep bestond uit 148 mannelijke en vrouwelijke deelnemers (44 +- 10 jaar, BMI 29,5+-2.5, vetpercentage 37,2+- 5%) en volgden eerst een laagcalorisch dieet van 500 kcal per dag voor 4 weken lang. Daarna werden de deelnemers verdeeld in twee groepen om gewichtsonderhoud gecontroleerd te onderzoeken. Hiervan kreeg één groep 48,2 g extra eiwit toegevoegd aan hun dagelijkse voeding. Na een onderhoudsfase van 13 weken was er een kleine gewichtstoename voor beide groepen. Opvallend aan de resultaten is dat de eiwitgroep een reductie in lichaamsvet had (na de 4 weken; 27,5 kg, na 13 weken onderhoud 26,5 kg), maar vetvrije massa had gewonnen (na 4 weken; 50,5 kg, na onderhoud; 52,5 kg). In vergelijking had de controle groep een kleinere toename in vetvrije massa (50,6  51,4 kg) en een grotere vettoename (27,7  28,9 kg). Een verhoogde eiwitinname zou dus mogelijk een spiersparende functie kunnen hebben bij het onderhouden van het lichaamsgewicht na een periode van afvallen. Er dient wel gemeld te worden dat hier niet met zeer hoge eiwitinnames gewerkt werd (18en% voor de eiwitrijkgroep vs. 15en% voor de controle groep).153 Een ander gerandomiseerd onderzoek door Leujeune et al. (2005) ondervond ook dat het behaalde gewicht beter behouden werd nadat 7,5% was afgevallen. In dit onderzoek kreeg de groep met een verhoogde eiwitinname 18en% eiwit, en de controle groep 15en%.154 Deelconclusies 3.2.1 – Effect van een eiwitrijk dieet op de lichaamssamenstelling Op de korte termijn (< 6 maanden) zijn eiwitrijke diëten effectief voor Niveau 1 gewichts- en vetverlies. Meerdere onderzoeken bevestigen dit. A1 – Clifton 2009116, A2 – Johnstone 20089, Josse 201154, Brehm 200340

Niveau 1

Niveau 1

Op de lange termijn (> 6 maanden) is een eiwitrijk dieet niet effectiever dan andere diëten, concludeert het merendeel van de onderzoeken. A1 – Halton 200410, A2 – Johnstone 20089, Josse 201154

Een licht verhoogde eiwit inname, ten opzichte van de Richtlijnen Goede Voeding, van ~18-20en% of rond de 100 gram kan terugval potentieel voorkomen na een periode van gewichtsverlies. A2 – Westertep-Plantenga 2004153, Lejeune 2005154

27

3.2.2 – Effect van lichaamsbeweging bij een eiwitrijk dieet Lichaamsbeweging blijkt vaak een waardevolle aanvulling te zijn aan een dieet om gewichtsverlies te realiseren. Daarom wordt in dit hoofdstuk gekeken naar de voordelen van lichaamsbeweging, algemeen en specifiek bij het eiwitrijke dieet. Allereerst wordt er gekeken naar diverse meta analyses en systematische reviews: Meta analyses en systematische reviews Dat lichaamsbeweging effectief kan zijn voor het ondersteunen van gewichts- en vetverlies blijkt uit meerdere meta analyses en systematische reviews.155-158 Uit een meta-analyse door Garrow et al. (1995) werd geconcludeert dat regelmatige aerobe inspanning op zichzelf, dus zonder dieet gericht op gewichtsverlies, al voor een bescheiden gewichtsafname kan zorgen.159 Doordat de glycogeenvoorraad en water beter behouden lijkt te worden onder invloed van lichaamsbeweging (en het dus niet in opslag capaciteit afneemt), is er dus sprake van een vetvrije-massa sparend effect. Echter, juist in combinatie met een energie-gereduceerd dieet is het effect het grootst op gewichtsreductie. 155-158 Ook biedt lichaamsbeweging, in combinatie met een “effectief” dieet, een gunstig effect voor het verbeteren van onder andere het bloedlipideprofiel.155,160 Een effectief dieet werd in de studie van Kelley et al. (2011) omschreven als een dieet waar verzadigd vet minder dan 10en% van de totale energie inname inneemt, met minder cholesterol dan 300 mg per dag en een vezel inname hoger als 25 g per dag.160 Ook mensen met diabetes type II hebben baat bij lichaamsbeweging.161-163 Een meta-analyse Strasser et al. (2010) concludeerde dat krachttraining gunstige effecten heeft op risicofactoren van het metabool syndroom, waaronder obesitas, HbA1C gehalte en systolische bloeddruk. Daarom zou krachttraining aanbevolen moeten worden bij het behandelen van diabetes type II en metabolische aandoeningen, waaronder obesitas.162 Dat regelmatige lichaamsbeweging een stimulerend effect kan bieden voor gewichtsverlies bij het volgen van een dieet is dus goed mogelijk. Er zijn echter geen meta-analyses of systematische reviews beschikbaar die eiwitrijke diëten in combinatie met lichaamsbeweging met elkaar vergeleken. Vandaar dat er wordt gekeken naar gerandomiseerde interventies. Gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van lichaamsbeweging bij eiwitrijke diëten In bijlage F is een overzicht te vinden van onderzoeken die gebruik maakten van lichaamsbeweging bij eiwitrijke diëten. De gebruikte onderzoeken worden hieronder toegelicht. Onderzoek van Layman et al. (2005) bestudeerde vier groepen voor een periode van 4 maanden.28 Twee van deze groepen volgde een hoog eiwit dieet waar 1,6 g eiwit per kg lichaamsgewicht werd gehanteerd. De andere twee groepen volgde een dieet op basis van een normale hoeveelheid eiwit; 0,8 g per kg lichaamsgewicht. Binnen deze groepen deed een groep aan een trainingsregime, waarvan 2x per week krachttraining en 5x per week lopen, en de andere groep was niet actief. De proefpersonen in het eiwitrijke dieet die ook het trainingsregime volgden verloren het meeste gewicht. Het meest opvallende resultaat is echter het verlies van vet; diezelfde eiwitrijke trainingsgroep verloor veruit het meest. Er kan vanuit gegaan worden dat deze combinatie een doeltreffende methode is voor gewichtsreductie, en mogelijk een vetvrije-massa sparende functie heeft. Deze groep verloor tenslotte het meest aan vet. Er dient wel een kanttekening aan dit onderzoek gemaakt te worden. De lagere-eiwit (0,8 g/kg) groep in combinatie met krachttraining had een gemiddeld lager begingewicht dan alle andere groepen. Het groepsgemiddelde van deze groep was ongeveer 79.8 kg; de andere groepen kwamen boven de 85 kg uit. Er kan gespeculeerd worden dat wanneer de doelgroep meer gelijk

28

zou zijn geweest aan de meest succesvolle doelgroep (1,6 g/kg eiwit met een gemiddeld begingewicht 86,1 kg) de resultaten mogelijk anders zouden zijn geweest.28 Onderzoek van Josse et al. (2011) concludeerde dat een dieet rijk aan eiwit en zuivel in combinatie met aerobe- en krachttraining de meest gunstige veranderingen teweeg brengt op de samenstelling van het lichaam.54 De pre-menopauzale vrouwen (met overgewicht/obestias, maar vrij van andere co-morbiditeiten) op het eiwitrijkste dieet verloren na zowel 8 als 16 weken meer vet dan de andere 2 groepen die een lagere eiwitinname hadden. Helaas is het uit het onderzoek niet goed te halen wat de totale gewichtsverlies per groep was; enkel het verlies aan vetmassa is duidelijk terug te vinden. Calcium- en zuivelinname waren belangrijke variabelen in dit onderzoek. Zij hadden drie groepen die ze voor 16 weken volgden; “APLD” (Adequate Protein-Low Dairy), “APMD” (Adequate Protein-Moderate Dairy”) en HPHD (High Protein-High Dairy). De eiwitrijke HPHD groep consumeerde 1,3 g eiwit per kg en had een inname van ongeveer 100 g eiwit per dag, de andere twee groepen hadden een dagelijkse eiwit inname van rond de 60 g. Opmerkelijk genoeg was de eiwitrijke HPHD groep ook de enige groep waar vetvrije massa toename was geconstateerd. De gemiddelde eiwitinname van 1,3 g eiwit per kg lichaamsgewicht zou hiermee te maken kunnen hebben, alsmede de combinatie met het krachttrainen.54 Onderzoek van Wycherley et al.(2010) volgde een groep obese mannen en vrouwen met diabetes type II voor een periode van 16 weken.27 Zij werden op een eiwitrijk of koolhydraatrijk dieet gezet, met of zonder krachttraining. De eiwitrijke groepen hadden een dagelijkse eiwitinname van gemiddeld 115-120 g per dag, en de koolhydraatgroepen hadden een eiwitinname van tegen de 70 g per dag. De trainingsgroepen deden 3x per week aan krachttraining van ongeveer 45 minuten. Er werden 8 oefeningen uitgevoerd, voor 2 sets van 8 tot 12 repetities. Tussen de sets een rust van 1-2 minuten. Van de 83 mensen hadden 59 het programma afgemaakt. Er was opvallend genoeg een hogere uitval in de eiwitrijke groep, alhoewel dit statistisch niet significant was. Het grootste gewichten vetverlies werd behaald in de eiwitrijke groep met krachttraining; zij verloren zo’n 14 kg in 16 weken, waarvan ongeveer 11 kg vet. De koolhydraatgroep met krachttraining had een groter gewichtsverlies dan de eiwitrijke groep zonder training; echter, de eiwitrijke groep zonder training verloor iets meer vet massa. Uit deze resultaten kan gesuggereerd worden dat krachttraining een stimulerend effect heeft op gewichtsverlies, en dat een hogere eiwitinname in combinatie met krachttraining mogelijk inderdaad een vetvrije-massa sparende functie heeft en voornamelijk vet-verbrandend werkt. Een energiebeperkt dieet rijk aan eiwit in combinatie met regelmatige krachttraining en een matige koolhydraatinname (rond de 170 g) lijkt dus een effectieve methode voor gewichtsverlies voor obese personen met diabetes type II, wanneer vergeleken met een vergelijkbaar dieet met een lagere eiwitinname en een hogere koolhydraat inname. Of de effecten even groot zouden zijn bij een populatie zonder diabetes type II is niet te zeggen. Maar, omdat diabetes type II vaak ontstaat als gevolg van obesitas, kan er gespeculeerd worden dat het een soortgelijk effect zou hebben bij mensen met obesitas zonder co-morbiditeiten.27

29

Deelconclusies 3.2.2 – Effect van lichaamsbeweging bij een eiwitrijk dieet Lichaamsbeweging in combinatie met een dieet is effectiever dan enkel een dieet volgen en dient daarom aangemoedigt te worden. Met name Niveau 1 een redelijk intensieve, regelmatige krachttraining van 3 tot 5 keer per week (tijdsduur ongeveer 45-60 minuten) blijkt een effectieve vorm van lichaamsbeweging bij het volgen van een eiwitrijk dieet. A1 – Shaw 2006155, Wu 2009156 A2 – Layman 200528, Wycherley 201027

Niveau 1

Of eiwitrijke diëten op zichzelf een vetvrije-massa sparende functie hebben is niet duidelijk maar er zijn wel sterke aanwijzingen voor. De kans op het behouden van vetvrije massa lijkt groter wanneer krachttraining onderdeel is van de behandeling van het overgewicht. Daarnaast is het mogelijk dat de combinatie van een eiwitrijk dieet met krachttraining een toename in vetvrije massa veroorzaakt. A2 – Layman 200528, Josse 201154, Wycherley 201027

3.2.3 – Het effect van maaltijdvervangers Zoals in hoofdstuk 3.1.2 is gebleken zijn er veel diverse eiwitrijke diëten. De diëten onderscheiden zich onder andere op het gebruik van maaltijdvervangers of niet. In dit hoofdstuk wordt gekeken naar de effecten van maaltijdvervangers op de lichaamssamenstelling. In 2010 werd door Li et al. gekeken naar het verschil tussen eiwitrijke (2,2 gr eiwit per kg vetvrijemassa per dag) maaltijdvervangers en maaltijdvervangers met een standaard (1,1 gr/kg VVM/d) hoeveelheid eiwit. Bij 100 obese mannen en vrouwen werd na één jaar geen significante verschil gevonden. Er werd dan ook geconcludeerd dat eiwitrijke maaltijdvervangers, vergeleken met standaard maaltijdvervangers, geen nadelige effecten hebben op de gezondheid (leverfunctie, nierfunctie en botdichtheid).81 In een soortgelijk onderzoek uit Treyzon et al. (2008) werd het verschil tussen eiwitrijke en koolhydraatrijke maaltijdvervangers onderzocht. Na 12 weken werd er geen significant verschil gevonden in het gewichtsverlies, maar de eiwitrijkegroep verloor wel significant meer vet.164 Echter bleek in een onderzoek van Davis et al. (2010) dat op een termijn van 16 weken meer gewichtsverlies behaald kan worden doormiddel van maaltijdvervangers.165 Een onderzoek van Lockwood et al. uit 2008 ondersteunt ook dat het gebruik van maaltijdvervangers in combinatie met regelmatige kracht- en duurtraining een gunstige werking heeft op gewichtsverlies. De laatste 8 weken van de 10 weken van dit onderzoek had de eiwitrijke groep een gemiddelde inname van ~130 g eiwit per dag, waarvan ongeveer 80 g werd geleverd door 2 shakes. Daarnaast was de gemiddelde energie inname rond de 1850 kcal, met ongeveer 190 g koolhydraten per dag. De eiwitrijke groep verloor het meeste gewicht, vooral vet, en er was een kleine toename van vetvrije massa geconstateerd. Er dient wel rekening gehouden te worden met het feit dat de doelgroep vrij actief was. Er kan gespeculeerd worden dat dit positieve effect is veroorzaakt door de regelmatige lichaamsbeweging in combinatie met de verhoogde eiwitinname; er is al eerder geconcludeerd dat dit een effectieve combinatie blijkt. Of het toegevoegde supplement hiermee te maken heeft is onduidelijk, maar dat het extra eiwit kan leveren aan het dieet is duidelijk.166 Lee et al.(2009) onderzocht het verschil tussen conventionele laagcalorische diëten en een dieet waarbij een deel van de maaltijden werd vervangen door een eiwitrijke vervanging. De onderzoeksgroep bestond uit 75 mensen die 12 weken werden onderzocht. Alleen wanneer bij een vergelijking tussen de twee groepen gekeken werd naar de proefpersonen die voor meer dan 70% het dieet hadden gevolgd, kon een significant verschil worden aangetoond. De groep

30

met een eiwitrijke vervanging verloor 3,5 kg vet en de groep met een conventioneel dieet 2,3 kg.167 Martens et al. (2011) toonde aan dat eiwitrijke maaltijden bestaande uit vast voedsel, vergeleken met vloeibare eiwitrijke maaltijden, het honger gevoel meer remmen en dat de trek in voedsel verder afneemt. Gewichtsverlies werd niet onderzocht.168 Een onderzoek door Berkowitz et al. (2011) ondervond dat een dieet op basis van maaltijdvervangers op de korte termijn het gewichtsverlies bevorderde, maar dat dit verlies niet eenvoudig te behouden was wanneer vergeleken met een conventioneel dieet. Dit onderzoek maakte verder niet gebruik van eiwitrijke maaltijdvervangers.169 Er kan gespeculeerd worden dat het verloren gewicht na een dieet op basis van maaltijdvervangers moeilijk te behouden is doordat mensen niet weten limieten te stellen zodra ze naar normale voeding overschakelen. Maaltijdvervangers zijn kant en klaar en een verlaagde energie inname is gegarandeerd, waardoor gewichtsverlies zal optreden (mits het dieet goed wordt gevolgd).170 Terugval wordt in hoofdstuk 3.2.4 besproken. Deelconclusies 3.2.3 – Het effect van maaltijdvervangers Maaltijdvervangers kunnen op de korte termijn (<4 maanden) een Niveau 1 effectieve strategie zijn voor gewichtsverlies doordat zij een calorische beperking opleggen wanneer de richtlijnen opgevolgd worden. A1 – Heymsfield 2003170, A2 – Berkowitz 2011169, Davis 2010165

Niveau 1

Eiwitrijke maaltijdvervangers zorgen niet altijd voor een groter gewichtsverlies dan standaard maaltijdvervangers. Er is een indicatie dat er mogelijk meer vet verloren kan worden met eiwitrijke maaltijdvervangers, maar er is te weinig concreet bewijs om hier een aanbeveling van te maken. Aanvulling van een evenwichtig voedingspatroon met een eiwitrijke maaltijdvervanger lijkt wel eens een bijdrage te kunnen leveren aan gewichtsverlies, alhoewel dit waarschijnlijk ook kan komen door de hoeveelheid eiwit in het dieet te voorkomen. A2 – Li 201081, Treyzon 2008164, Lockwoord 2008166

3.2.4 – Kunnen eiwitrijke diëten helpen bij het behouden van het gewicht na gewichtsverlies? Gewichtsbehoud na een periode van afvallen is vaak een probleem op zich; in het algemeen lijken weinig mensen hun behaalde gewicht te kunnen behouden. Ongeveer 20% van de mensen met overgewicht blijft na afvallen op gewicht, wanneer dit gedefinieerd wordt als het verliezen van 10% van het initiële gewicht, en behoudt dat voor een periode van 1 jaar.171 Enkele effectieve strategieën voor gewichtsbehoud, zijn vooral; het eten van een caloriearm dieet, regelmatige lichaamsbeweging en het behouden van een consistent eetpatroon doordeweeks en in het weekend. Dit alles houdt met name een gedragsverandering in.171-174 Therapietrouw vergroot de kans van het onderhouden van het nieuw behaalde gewicht, na een periode van gewichtsverlies.171,175 Een mogelijke verklaring is dat mensen die therapietrouw waren geweest tijdens de periode van gewichtsverlies, minder snel “slechte keuzes” maken op het gebied van voeding. Door hun ervaring(en) weten ze mogelijk persoonlijke limieten te stellen op gebied van energie inname. Dit is een voorbeeld van een “medical trigger”; een leermoment voor de patiënt nadat is ondervonden dat een bepaalde strategie werkt. Dit kan op de lange termijn mogelijk een beter gewichtsbehoud betekenen.176

31

Het type dieet dat wordt gevolgd voor gewichtsreductie is van groot belang. Er kan vanuit gegaan worden dat bijvoorbeeld een zeer laag-calorie dieet (Very Low Caloric Diet, VLCD) op basis van maaltijdvervangers een kleinere kans heeft om de patiënt het genoemde “leermoment” bij te brengen.177 Een dergelijk dieet kan tenslotte niet eenvoudig lang volgehouden worden, en een dieet op basis van normale voedingsmiddelen heeft dan een grotere kans van slagen. Verder is gebleken dat mensen die een laag-calorie dieet (±800 kcal) hebben gevolgd een grotere kans hebben om hun gewicht te onderhouden, dan mensen met een uitgebalanceerd energiebeperkt dieet van méér dan 800 calorieën.178 Er kan gespeculeerd worden dat mensen die een dergelijk laagcalorisch dieet volgen een groter “leermoment” hebben, aangezien zij leren dat weinig eten voor gewichtsverlies zorgt. Echter, laag calorische diëten kunnen zorgen voor een groter gewichtsverlies op de korte termijn dan hypocalorische diëten, waardoor de kans op gewichtsbehoud groter wordt dan wanneer vergeleken met een normaal dieet. Er is ten slotte sprake van een grote gewichtsverlies. Eiwitrijke diëten en terugval Een eiwitrijk eetpatroon kan onder andere dankzij de verzadigende werking leiden tot een verminderde energie inname, wat op de lange termijn een beter gewichtsbehoud zou kunnen betekenen.10 Een studie door Larsen et al. (2010) onderzocht het effect van onder andere een eiwitrijk eetpatroon op ongeveer 770 mensen met overgewicht die al 8% van hun initiële gewicht hadden verloren op een Modifast dieet van 800-1000 kcal.179 Zij deelden deze mensen in vijf ad libitum groepen: - Eiwitarm en lage Glykemische Index (GI) - Eiwitarm en hoge GI - Eiwitrijk en lage GI - Eiwitrijk en hoge GI - Controle dieet Het eiwitarme dieet omvatte 13en%, het eiwitrijke dieet 25en%. De vetinname was ongeveer 25-30en%. Een totaal van 548 mensen hadden de interventie afgemaakt, en hierbij was het minste uitval geconstateerd bij de eiwitrijke- en lage GI groep. Het gemiddelde gewichtsverlies na 8 weken van het 800-1000 kcal dieet was 11 kg. In de opvolgende onderhoudsfase kwam de eiwitarme en hoge GI groep ongeveer 1 kg meer aan dan de eiwitrijke groep. De eiwitrijke groep kwam ongeveer 0,7 kg aan. Er leek geen significant verband te zijn met de lage GI, alhoewel er vergeleken met de eiwitarme en hoge GI groep, geconcludeerd kan worden dat een lage GI een gunstigere invloed heeft op gewichtsbehoud.179 Er zijn echter ook onderzoeken die niet bevestigen dat een hogere eiwit-inname zorgt voor een beter gewichtsbehoud. Een onderzoek uit 2009 door Delbridge et al. zegt dat eiwitrijke diëten op de korte termijn kunnen werken voor gewichtsverlies, maar dat het effect op de lange termijn en op gewicht behoud onbekend is.180 Zij voerden daarom een onderzoek uit waar de proefpersonen eerst drie maanden op een laagcalorisch dieet (~500 kcal) afvielen (gemiddeld ~14,5 kg), en vervolgens volgden zij deze personen voor een periode van 12 maanden (de onderhoudsfase). In deze fase werden mensen ingedeeld in een eiwitrijke of koolhydraatrijke groep; de eiwitrijke eiwitgroep had een inname van 30en% eiwit, bij de koolhydraatrijke groep was de eiwitinname 15en%. Beide groepen hielden een maximum van 30en% vet aan. Aan het eind van de studie kwamen de groepen gemiddeld 3 kg aan, en er werd geen significant verschil gevonden tussen de eiwitrijke en koolhydraatrijke groep. Wel had het eiwitrijke dieet een gunstiger effect op de systolische bloeddruk.180

32

In een onderzoek van Clifton et al. (2008) werd geprobeerd een antwoord te formuleren op de vraag of een eiwitrijk voedingspatroon effectief is voor het onderhouden van gewicht na afvallen, maar de resultaten van hun onderzoek wijzen alleen op een potentieel gunstig effect van eiwit op gewichtsverlies.181 Het verband tussen eiwitrijke diëten/eetpatronen en gewichtsbehoud na een periode van afvallen heeft daarom nog lange-termijn onderzoeken nodig.10 Deelconclusies 3.2.4 – Terugval bij eiwitrijke diëten Een verhoogde inname aan eiwit kan dankzij de verzadigende werking een lagere energie inname veroorzaken, wat op de lange termijn Niveau 1 gewichtsverlies kan veroorzaken. Er valt echter niet te concluderen dat een eiwitrijk dieet garant staat voor gewichtsbehoud op de lange termijn; daarvoor zijn de onderzoeksresultaten te inconsistent. A1 – Halton 200410, A2 – Larsen 2010179, Delbridge 2009180

33

4. Conclusie Het doel van deze literatuurstudie was om antwoord te geven op de probleemstelling, die luidt:

“Wat is het effect van een eiwitrijk dieet (≥1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht, of ≥ 30en%) op het gewicht en op het behouden van vetvrije massa bij gezonde volwassenen tussen de 25 en 50 jaar met een BMI tussen de 2535?” Eiwitten hebben een verzadigende werking en verhogen de thermogenese. Deze effecten kunnen gewenst en effectief zijn bij gewichtsverlies, doordat zij de energie-inname beperken en het metabolisme versnellen. Of een verhoogde eiwit inname ook de vetvrije massa bespaart tijdens gewichtsverlies is niet uit te sluiten, alhoewel er in onderzoeken gevonden wordt dat de vetvrije massa kan toenemen wanneer lichaamsbeweging (in het bijzonder krachttraining) onderdeel is van de behandeling. In het algemeen is een interventie van dieet mét lichaamsbeweging effectiever dan enkel het volgen van een dieet. De doelgroep voor een eiwitrijk dieet zijn volwassenen met overgewicht of obesitas. Zij kunnen op de korte termijn (<6 maanden) baat hebben bij een eiwitrijk dieet, door een snelle(re) gewichtsreductie en een verbetering van cardiovasculaire risicofactoren. Dit geldt voor zowel diëten op basis van normale voedingsmiddelen als diëten die gebruik maken van maaltijdvervangers. Ook zijn de eiwitrijke diëten op korte termijn veilig wat betreft de nieren, osteoporose en leverfunctie. Op de lange termijn (>6 maanden) zijn eiwitrijke diëten echter niet effectiever dan andere diëten, bieden ze geen verdere voordelen en zijn de effecten op de gezondheid onduidelijk. Met het oog op gezondheid en het voorkomen van deficiënties en ziektebeelden is de meest logische aanbeveling om granen, groenten en fruit onderdeel te maken van een eiwitrijk dieet, en niet om een koolhydraatarm/ketose dieet te volgen. Vezels hebben een beschermend effect, vooral voor diabeten, en daarom dient de inname rijk te zijn; ook om het verzadigde gevoel te bevorderen. Daarnaast dient de inname van vlees en verzadigd vet beperkt te worden om onder andere kanker te voorkomen. Een verhoogde eiwitinname zorgt voor een hogere calcium excretie, maar de calcium opname wordt ook verbeterd. Om osteoporose te voorkomen kan aanbevolen worden om voldoende calcium binnen te krijgen via zuivelrijke voeding of een supplement. Gekeken naar gewichtsbehoud zijn de onderzoeksresultaten te inconsistent om te concluderen dat een eiwitrijk voedingspatroon garant staat om terugval te voorkomen. Dankzij de verzadigende effecten kan er wel vanuit gegaan worden dat de energie inname op de lange termijn beperkt wordt. Een concrete aanbeveling voor de hoeveelheid eiwit is echter lastig te formuleren. Een eiwitinname van 25-30en% of ongeveer 100 gram per dag, wat in veel onderzoeken is gebruikt, lijkt geschikt voor gewichtsverlies- en behoud. Bovenstaande aanbevelingen betreffende granen, groenten en fruit dienen ook in acht genomen te worden voor een goede gezondheid.

34

5. Discussie Bij onderzoeken naar gewichtsverlies is niet altijd rekening gehouden met vochtverlies. Zo worden wel significante verschillen in gewichts- en vochtverlies gevonden, maar geen verschil in verlies van vetmassa. Het verlies van meer vocht kan dus een deel van het grotere gewichtsverlies verklaren bij eiwitrijke diëten. Om dit beter te onderzoeken moet worden nagegaan hoe de lichaamssamenstelling specifiek verandert na een periode van afvallen, en welke functie eiwit hierbij kan hebben.48,51,54,55 Gebleken is dat eiwitrijke diëten op korte termijn het risico op nierziekten niet verhogen. Dit is echter alleen het geval bij mensen met gezonde nieren. Indien iemand wel aan nierproblemen lijdt, hoe gering dan ook, kan een eiwitrijk dieet de nierfunctie verder verslechteren. Ook wat betreft de nierfunctie is alleen onderzoek gedaan op korte termijn. Het volume van de nieren nam bij een eiwitrijk dieet wel toe, maar of dit een nadelig effect heeft op de gezondheid blijft tot nu toe onbekend. De gevolgen op lange termijn moeten nog onderzocht worden.69,72,73 Eiwitrijke diëten verbeteren op korte termijn de bloedwaarden meer vergeleken met een conventioneel dieet, alhoewel de verbeterde specifieke bloedwaardes per onderzoek wel eens van elkaar verschillen. In het algemeen komt een gedaald LDL in de meeste onderzoeken naar voren, over verbeterde triglyceride- en HDL-gehaltes zijn meer wisselvallige uitslagen. Echter, deze verbeterde bloedwaarden worden alleen op korte termijn aangetoond. Na verloop van tijd blijken de verschillen met een conventioneel dieet niet meer significant. Wat hiervan de oorzaak is moet verder worden onderzocht, en innames van verschillende eiwitbronnen moeten met elkaar worden vergeleken. De aanbeveling is om de inname van verzadigd vet te beperken wanneer een eiwitrijk dieet wordt gevolgd en er voor veel dierlijke producten wordt gekozen.119,181 Wat betreft een verhoogde eiwitinname en osteoporose zijn de onderzoeksresultaten vaak tegenstrijdig. Op de korte termijn, tot 6 maanden, lijkt een eiwitrijk dieet onschadelijk voor de botdichtheid, doordat naast de verhoogde calciumexcretie ook de calcium absorptie wordt verbeterd. Er is echter te weinig recent lange termijn onderzoek om een conclusie te trekken over de effecten na 6 maanden. Het is wel te speculeren dat tijdens een periode van gewichtsverlies en verlaagde inname van voedsel, met name van de zuivelgroep, op de lange termijn osteoporose kan veroorzaken indien calcium niet gesuppleerd wordt. In het algemeen moet er meer onderzoek gedaan worden om te bepalen of op de lang termijn eiwitrijke diëten de kans op hart en vaatziekten verkleinen en wat de gevolgen zijn op de nierfunctie en botdichtheid. Of een eiwitrijk dieet ook koolhydraatarm dient te zijn om een effectief gewichts- en vetverlies te behalen is niet uit te sluiten. In veel gevonden onderzoeken wordt ook gewichts- en vetverlies behaald met eiwitrijke diëten op korte termijn waar een ruimere hoeveelheid koolhydraten wordt gebruikt, en waar bijvoorbeeld de vet-inname gereduceerd is. Vanuit gezondheidsoogpunt zou een zeer koolhydraatarm of ketogeen dieet daarom niet de voorkeur verdienen; die zal uitgaan naar een eiwitrijk voedingspatroon met een beperking aan verzadigd vet. Ook de gezondheidsvoordelen van een voldoende vezelinname (in het algemeen en specifiek bij een eiwitrijk dieet) moeten niet vergeten worden, en zouden onderdeel moeten zijn van een dieetadvies voor mensen met overgewicht en obesitas.10,12,40,49,142-145,181

35

Op korte termijn lijkt een eiwitrijkdieet geschikt voor de doelgroep om af te vallen. Op lange termijn werden geen significante verschillen gevonden. En ook wanneer diëten waarbij het aantal calorieën hetzelfde was werden vergeleken werden geen significante verschillen gevonden. Alleen wanneer de onderzoeksgroep een ad libitum dieet kreeg voorgeschreven bleek het eiwitrijke dieet op korte termijn effectiever. De verklaring hiervoor is dat de verzadigende werking van eiwit zorgt voor een lagere totale energie inname. Het is gebleken dat de samenstelling van de maaltijdvervangers geen significante verschillen oplevert in gewichtsverlies. Er is een indicatie dat er mogelijk meer vet verloren kan worden met eiwitrijke maaltijdvervangers, maar er is te weinig concreet bewijs om hier een aanbeveling van te maken. Zeer recente wetenschappelijke artikelen wijzen op potentiële positieve effecten van eiwitrijke diëten. Een onderzoek uit Januari 2012 door Bray et al. concludeert dat een verhoogde eiwit inname (in dit onderzoek; 25en% eiwit) het energieverbruik in rusttoestand doet toenemen. Drie diëten van 40% boven de energiebalans, met verschillende hoeveelheid eiwit (5, 15, 25en%) werden met elkaar vergeleken, en het bleek dat de opslag van vetmassa bij de drie diëten evenveel was. Echter bij het dieet waarbij weinig eiwit werd geconsumeerd nam de hoeveelheid vetvrije massa af, en bij de diëten met veel eiwit nam de vetvrijemassa toe.182 Een ander interessant recent onderzoek door Sørensen et al. (januari 2012) concludeert dat een verhoogde eiwitinname (in dit onderzoek; 40% eiwit, 30% vet) bij vrouwen die leiden aan polycysteus-ovariumsyndroom het glucosegehalte sterk deed dalen, wanneer vergeleken met een dieet rijker aan vet (15% eiwit, 30% vet).183 Er kan gespeculeerd worden dat een verhoogde eiwitinname om deze reden interessant kan zijn voor patiënten met diabetes type II met verhoogde glucosegehaltes, alhoewel hier uiteraard specifiek onderzoek naar gedaan moet worden. Ook ondersteunt recent onderzoek van Brooking et al. (december 2011) weer de theorie dat een eiwitrijk dieet voor de korte termijn (in dit onderzoek; 8 weken) effectiever is als een koolhydraat dieet voor mensen met een verhoogd risico op diabetes type II.184 Het advies voor praktijk Vredegoor wordt opgesteld aan de hand van de getrokken conclusies van deze scriptie. Dit zal een klein document omvatten met praktische adviezen, waarbij de scriptie dient als achtergrond en verdieping. Betreffende eiwitinname wordt voor de onderzochte doelgroep een licht verhoogde inname aanbevolen (van 1 á 1,2 g/kg lichaamsgewicht per dag) voor meer verzadiging, verhoogd thermogeen effect en potentieel behoud van vetvrije massa. Verder wordt geadviseerd om een dieet op te stellen aan de hand van de Richtlijnen Goede Voeding, om onder andere de kans op deficiënties op vitaminen en mineralen te verkleinen. Hierbij is een adequate inname aan Calcium van bijzonder belang. Om te leren hoe een gezond voedingspatroon er uit ziet, en om een beter beeld te krijgen van de hoeveelheden die geconsumeerd dienen te worden om af te vallen en/of om op gewicht te blijven, wordt aangeraden om geen maaltijdvervangers te gebruiken. Voldoende beweging is belangrijk; de algemene richtlijn is 60 minuten beweging per dag. Er wordt aangeraden om een krachttraining van twee tot drie keer per week onder begeleiding van een expert een deel van de dieetinterventie te maken. Verdere specifieke inhoud van het advies wordt bepaald in overleg met de praktijk Vredegoor.

36

Bronnenlijst 1. 2.

3.

4. 5.

6.

7. 8.

9.

10. 11.

12.

13. 14. 15.

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

37

WHO: Global Health Observatory. Obesity; situation and trends. http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/obesity_text/en/ (04-11-2011) e Rolfes, S.R., Pinna. K, Whitney, E. Understanding normal and clinical nutrition. 7 druk. Verenigde Staten: Thomson Wadworth; 2006; p 116, 159, 162, 182, 189-192, 235-238, 256-259, 262, 267, 275, 324-329, 335-340, 380-382, 411,418 CBS: Leefstijl Nederlander niet verbeterd. 2007. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2007/2007021-pb.htm (04-11-2011) Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Van Zuiden; 2008; p 28, 32-34, Bogers RP, Bemelmans WJ, Hoogenveen RT, et al. Association of overweight with increased risk of coronary heart disease partly independent of blood pressure and cholesterol levels: a meta-analysis of 21 cohort studies including more than 300 000 persons. Archives of Internal Medicine; 2007. Jeor S, Howard B, Prewitt E, et al. Dietary Protein and Weight Reduction. A Statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the American Heart Association. 2001; p 1869-74. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The Evidence Report. National Institutes of Health Publication. 1998; p 12-20, 25, 26, 42 Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids. 2005; p 9, 644 http://www.nal.usda.gov/fnic/DRI/DRI_Energy/energy_full_report.pdf pag9 Johnstone AM, Horgan GW, Murison SD, et al. Effects of a high-protein ketogenic diet on hunger, appetite, and weight loss in obese men feeding ad libitum. The American Journal of Clinical Nutrition; 2008; p 44-55. Halton TL, Hu FB. The effects of high protein diets on thermogenesis, satiety and weight loss: a critical review. Journal of the American College of Nutrition; 2004; p 373-85. Johnston S, Day C, Swan P. Postprandial Thermogenesis Is Increased 100% on a High-Protein, Low-Fat Diet versus a High-Carbohydrate, Low-Fat Diet in Healthy, Young Women. of the American College of Nutrition; 2002; p 55-61. Due A, Toubro S, Skov AR et al. Effect of normal-fat diets, either medium or high in protein, on body weight in overweight subjects: a randomised 1-year trial. International Journal of Obesity; 2004; p 1283-90. Abelow BJ, Holford TR, Isnogna KL. Cross-cultural association between dietary animal protein and hip fracture: a hypothesis. Calcified Tissue International; 1992; p 14-18. Feskanich D, Willet WC, Stampfer MJ, et al. Protein Consumption and Bone Fractures in Women. American Journal of Epidemiology; 1996; p 472-79. Sellmeyer DE, Stone KL, Sebastian S, et al. A high ratio of dietary animal to vegetable protein increases the rate of bone loss and the risk of fracture in postmenopausal women. American Journal of Clinical Nutrition; 2001; p 118-22. Rapuri PB, Gallagher JC, Haynatzka V. Protein intake: effects on bone mineral density and the rate of bone loss in elderly women. American Journal of Clinical Nutrition; 2003; p 1517-25. Kerstetter JE, Kenny AM, Insogna KL. Dietary protein and skeletal health: a review of recent human research. Current Opinion in Lipodology; 2011; p 16-20.s Potter JD. Nutrition and Colorectal Cancer. Cancer Causes Control; 1996; p 127-46. Giovannuci E, Goldin B. The role of fat, fatty acids, and total energy intake in the etiology of human colon cancer. American Journal of Clinical Nutrition; 1997; p 1564S-71S. Nestel P, Shige H, Pomeroy S, et al. Post-prandial remnant lipids impair arterial compliance. Journal of the American College of Cardiology; 2001; p 1929-35. Go VL, Wong DA, Butrum R. Diet, Nutrition and Cancer Prevention: Where Are We Going From Here? Journal of Nutrition; 2001; p 3121S-26S. Freedman MR, King J, Kennedy E. Popular Diets: A Scientific Review. Obesity Research; 2001; p 1S-7S.

23. Avenell A, Brown TJ, McGee MA, et al. What are the long term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. Journal of Human Nutrition and Dietetics; 2004; p 317-35. 24. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. A randomized controlled trial of low-carbohydrate diet for obesity. The New England Journal of Medicin; 2003; p 348:2082-90. 25. Stern L, Seshadri P, Chicano KL, et al. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one year follow-up of a randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine; 2004; p 778-85. 26. Batterham M, Cavanagh R, Jenkins A, et al. High protein meals may benefit fat oxidation and energy expenditure in individuals with higher body fat. Faculty of Health & Behavioural Sciences; 2008. 27. Wycherly TP, Noakes M, Cliftin PM. A high-protein diet with resistance training improves weight loss and body composition in overweight and obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care; 2010; p 969-76. 28. Layman DK, Evans E, Baum JI, et al. Dietary protein and exercise have additive effects on body composition during weight loss in adult women. Journal of Nutrition; 2005; p 1903-10. 29. CBO Levels of Evidence. Handleiding voor werkgroepleden, 2007. http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleiding/A-Levels-of-evidence/ (18-12-2011) 30. Gezondheidsraad – Health Council of the Netherlands. Voedingsnormen: Energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Den Haag. 2011. p 11, 12, 151. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/[email protected] (18-12-2011) 31. Cavallino S, Habib B, Sim D. The Physician’s Concise Guite To; The Truth About Ketones & Ketosis. Cambridge International Institute for Medical Science; 2010; p 4. 32. Maughan RJ, Burke LM. Sportvoeding. 1e druk. Maarsen; Elsevier gezondheidszorg; 2004; p 41. 33. Westerterp-Plantenga MS. The significance of protein in food intake and body weight regulation. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care; 2003; p 635-8. 34. Fischer K, Colombani PC, Wenk C. Metabolic and cognitive coefficients in the development of hunger sensations after pure macronutrient ingestion in the morning. Appetite; 2004; 49-61. 35. Weigle DS, Breen PA, Matthys CC, et al. A high-protein diet induces sustained reductions in appetite, ad libitum caloric intake, and body weight despite compensatory changes in diurnal plasma leptin and ghrelin concentrations. The American Journal of Clinical Nutrition; 2005; p 41-8. 36. Layman DK, Boileau RA, Erickson DJ, et al. A reduced ratio of dietary carbohydrate to protein improves body composition and blood lipid profiles during weight loss in adult women. Journal of Nutrition; 2003; p 411-7. 37. Astrup A, Ryan L, Grunwald GK, et al. The role of dietary fat in body fatness: evidence from a preliminary meta-analysis of ad libitum low-fat dietary intervention studies. British Journal of Nutrition; 2000; S25-32. 38. Porrini M, Santangelo A, Crovetti R, et al. Weight, protein, fat, and timing of preloads affect food intake. Physiology & Behavior; 1997; 563-70. 39. Holt SHA, Brand-Miller JC, Petocz P, et al. A satiety index of common foods. European Journal of Clinical Nutrition; 1995; 675- 690. 40. Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, et al. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism; 2003; 1617- 23. 41. Yancy WS, Olsen MK, Guyton JR. A Low-Carbohydrate, Ketogenic Diet versus a Low-Fat Diet To Treat Obesity and Hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine;2004;p769-77. 42. NutritionData: Fullness Factor. http://nutritiondata.self.com/topics/fullness-factor (18-12-2011) 43. Astrup A. The satiating power of protein – a key to obesity prevention? American Journal of Clinical Nutrition; 2005. 44. Robinson SM, Jaccard C, Persaud C, et al. Protein turnover and thermogenesis in response to highprotein and high- carbohydrate feeding in men. American Journal of Clinical Nutrition; 1990. 45. Acheson KJ, Blondel-Lubrano A, Oguey-Araymon S, et al. Protein choices targeting thermogenesis and metabolism. The American Journal of Clinical Nutrition; 2011; p 525-34. 46. Crovetti R, Porrino M, Santangelo A, et al. The influence of thermic effect of food on satiety. European Journal of Clinical Nutrition; 1998 Jul;52(7):482-8.

38

47. Mikkelson PB, Toubro S, Astrup A. Effect of fat-reduced diets on 24-h energy expenditure: comparisons between animal protein, vegetable protein, and carbohydrate. The American Journal of Clinical Nutrition; 2000 Nov;72(5):1135-41. 48. Hwalla Baba N, Sawaya S, Torbay N, et al. High protein vs high carbohydrate hypoenergetic diet for the treatment of obese hyperinsulinemic subjects. International Journal of Obesity; 1999 (23); 1202-6. 49. Luscombe ND, Clifton PM, Noakes M, et al. Effect of a high protein, energy restricted diet on weight loss and energy expenditure after weight stabilization in hyperinsulinemic subjects. International Journal of Obesity; 2003; 27 :582– 590. 50. Westerterp KR, Wilson SAJ, Rolland V. Diet induced thermogenesis measured over 24 h in a respiration chamber: effect of diet composition. International Journal of Obesity; 1999; 23 :287– 292. 51. Farnsworth E, Luscombe ND, Noakes M, et al. Effect of a high-protein, energy-restricted diet on body composition, glycemic control, and lipid concentrations in overweight and obese hyperinsulinemic men and women. American Journal of Clinical Nutrition;, 2003; Vol. 78, No. 1, 31-39. 52. Millward DJ. An adaptive metabolic demand model for protein and amino acid requirements. British Journal of Nutrition; 2003; 90:249–60. 53. Layman DK. Protein quantity and quality at levels above the RDA improves adult weight loss. Journal of the American College of Nutrition; 2004; 23:S631–6 54. Josse AR, Atkinson SA, Tarnopolsky MA, et al. Increased consumption of dairy foods and protein during diet- and exercise-induced weight loss promotes fat mass loss and lean mass gain in overweight and obese premenopausal women. The Journal of Nutrition; 2011; Sep;141(9):1626-34. 55. Krebs NF, Gao D, Gralla J, et al. Efficacy and safety of a high protein, low carbohydrate diet for weight loss in severely obese adolescents. The Journal of pediatrics; 2010; 157(2):252-8. e 56. Van Berkhum F. Gezond slank met Dr. Frank: 84 menu’s om lekker af te vallen. 4 druk. Amsterdam: Carrera; 2010; p 9-31, 39-43, 48-62. 57. Dr Frank Eiwit Dieet. http://www.drfrankdieet.com/ (28-12-2011) 58. Be in Shape; Eiwitdieet. http://www.beinshape.nl/ (28-12-2011) 59. Prodimed Nederland. Prodimed: medische begeleiding van overgewicht en obesitas. 60. Prodimed dieet. www.prodimed.nl (28-12-2011) 61. SanaSlank, het eiwitdieet. http://www.sanaslank.nl/ (28-12-2011) e 62. Atkins CR. Dr. Atkin’s nieuwe dieetrevolutie: het dieet dat geen hongergevoel geeft en echt werkt. 4 druk. Baarn; De Kern; 2004. 63. Het Atkins dieet. http://www.atkinsdieet.nl/ (28-12-2011) 64. Modifast Protiplus dieet. http://www.modifast.nl/nl/modifast-protiplus/wat-is-modifast-protiplus (2812-2011) 65. Powerslim dieet. http://www.powerslim.nl/ (28-12-2011) e 66. Agatson A. Het South Beach dieet. 4 druk. London: Headline Book; 2003; p 15-19,44-47, 154-160, 236240. 67. Montignac dieet. http://www.montignac.com/ (28-12-2011) 68. The Zone diet. http://www.zonediet.com/ (28-12-2011) 69. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane database of systematic reviews; 2009; (3):CD001892. 70. Lentine K, Wrone EM. New insights into protein intake and progression of renal disease. Current opinion in nephrology and hypertension; 2004; 13(3):333-6. 71. Dukkipati R, Noori N, Feroze U. Dietary protein intake in patients with advanced chronic kidney disease and on dialysis. Seminars in dialysis; 2010; 23(4):365-72. 72. Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, et al. The Impact of Protein Intake on Renal Function Decline in Women with Normal Renal Function or Mild Renal Insufficiency. Annals of internal medicine; 2003; 138(6):460-7 73. Jiang N, Qian J, Sun W, et al. Better preservation of residual renal function in peritoneal dialysis patients treated with a low-protein diet supplemented with keto acids: a prospective, randomized trial. Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association; 2009; 24(8):2551-8. 74. Kramer H. Obesity and chronic kidney disease. Contributions to nephrology; 2006; 151:1-18. 75. Ejerblad E, Fored MC, Lindblad P, et al. Obesity and risk for chronic renal failure. American society of nephrology; 2006; 17: 1695-1702. 76. Brancati FL, Whelton PK, Randall BL, et al. Risk of end-stage renal disease in diabetes mellitus. The journal of the American medical association; 1997; 278(23):2069-2074.

39

77. Griffin A, Kramer H, Bidani AK. Adverse renal consequences of obesity. American journal of physiology – renal physiology; 2008; vol. 294 no. 4 F685-F696. 78. Sowers JR, Whaley-Connell A, Hayden MR. The role of overweight and obesity in the cardiorenal syndrome. Cardiorenal medicine; 2011; 1:5-12. 79. Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C, et al. Body Mass Index and Risk for End-Stage Renal Disease. Annals of internal medicine; 2006; vol. 144 no. 1 21-28 80. Brinkworth GD, Buckley JD, Noakes M, et al. Renal function following long-term weight loss in individuals with abdominal obesity on a very-low-carbohydrate diet vs high-carbohydrate diet. Journal of the American Dietetic Association; 2010; 110(4):633-8. 81. Li Z, Treyzon L, Chen S, et al. Protein-enriched meal replacements do not adversely affect liver, kidney or bone density: an outpatient randomized controlled trial. Nutrition journal; 2010; Dec 31;9:72. 82. Lukert BP. Osteoporosis – a review and update. Archives of physical medicine and rehabilitation; 1982; Oct;63(10):480-7. 83. Barzel US, Massay LK. Excess Dietary Protein Can Adversely Affect Bone. Journal of Nutrition; 1998; vol. 128 no. 6 1051-1053. 84. Abelow BJ, Holford TR, Insogna KL. Cross-cultural association between dietary animal protein and hip fracture: a hypothesis. Calcified tissue international; 1992; Jan;50(1):14-8. 85. Munger RG, Cerhan JR, Chiu BC. Prospective study of dietary protein intake and risk of hip fracture in postmenopausal women. The American journal of Clinical Nutrition; 1999; Jan;69(1):147-52. 86. Meyer HE, Pedersen JI, Løken EB, et al. Dietary factors and the incidence of hip fracture in middle-aged Norwegians. A prospective study. American journal of Epidemiology; 1997; Jan 15;145(2):117-23. 87. Eisenstein J, Roberts SB, Dallal G, et al. High-protein weight-loss diets: are they safe and do they work? A review of the experimental and epidemiologic data. Nutrition reviews; 2002; Jul;60(7 Pt 1):189-200. 88. Thorpe MP, Jacobson EH, Layman DK, et al. A diet high in protein, dairy, and calcium attenuates bone loss over twelve months of weight loss and maintenance relative to a conventional high-carbohydrate diet in adults. The journal of nutrition; 2008; Jun;138(6):1096-100. 89. Roughead ZK, Johnson LK, Lykken GI, et al. Controlled High Meat Diets Do Not Affect Calcium Retention or Indices of Bone Status in Healthy Postmenopausal Women. The journal of nutrition; 2003; 133:1020-1026. 90. Dawson-Hughes B, Harris SS, Rasmussen H, et al. Effect of Dietary Protein Supplements on Calcium Excretion in Healthy Older Men and Women. The journal of clinical endocrinology & metabolism; 2004; ol. 89 no. 31169-1173. 91. Bonjour JP. Dietary protein: an essential nutrient for bone health. Journal of the American college of nutrition; 2005; vol 24: 526S-536S 92. Beasley JM, Ichikawa LE, Ange BA, et al. Is protein intake associated with bone mineral density in young women? The American journal of Clinical Nutrition; 2010; 91:1311–6. 93. Fenton TR, Tough SC, Lyon AW, et al. Causal assessment of dietary acid load and bone disease: a systematic review & meta-analysis applying Hill's epidemiologic criteria for causality. Nutrition journal; 2011; Apr 30;10:41. 94. Promislow JHE, Goodman-Gruen D, Slymen DJ, et al. Protein Consumption and Bone Mineral Density in the Elderly - The Rancho Bernardo Study. American journal of Epidemiology; 2002; Vol. 155, No. 7. 95. Messina M. Insights gained from 20 years of soy research. The journal of nutrition; 2010; ec;140(12):2289S-2295S. 96. Arjmandi BH, Khalil DA, Smith BJ, et al. Soy protein has a greater effect on bone in postmenopausal women not on hormone replacement therapy, as evidenced by reducing bone resorption and urinary calcium excretion. The journal of clinical endocrinology and metabolism; 2003; Mar;88(3):1048-54. 97. Liu J, Ho SC, Su YX, et al. Effect of long-term intervention of soy isoflavones on bone mineral density in women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Bone; 2009; ay;44(5):948-53. 98. Taku K, Melby MK, Takebayashi J, et al. Effect of soy isoflavone extract supplements on bone mineral density in menopausal women: meta-analysis of randomized controlled trials. Asia Pacific journal of clinical nutrition; 2010; 19(1):33-42. 99. Kenny AM, Mangano KM, Abourizk RK, et al. Soy proteins and isoflavones affect bone mineral density in older women: a randomized controlled trial. The American journal of clinical nutrition; 2009; Jul;90(1):234-42. 100. Brink E, Coxam V, Robins S, et al. Long-term consumption of isoflavone-enriched foods does not affect bone mineral density, bone metabolism, or hormonal status in early postmenopausal women: a

40

randomized, double-blind, placebo controlled study. The American journal of clinical nutrition; 2008; Mar;87(3):761-70. 101. Jesudason D, Clifton P. The interaction between dietary protein and health. Journal of bone and mineral metabolism; 2011; Jan;29(1):1-14. 102. Skov AR, Haulrik N, Toubro S, et al. Effect of protein intake on bone mineralization during weight loss: a 6-month trial. Obesity research; 2002; Jun;10(6):432-8. 103. Kerstetter JE, O’Brien KO, Caseria DM, et al. The Impact of Dietary Protein on Calcium Absorption and Kinetic Measures of Bone Turnover in Women. The journal of clinical endocrinology & metabolism; 2005; vol. 90 no. 126-31. 104. Cao JL, Johnson LK, Hunt JR. A Diet High in Meat Protein and Potential Renal Acid Load Increases Fractional Calcium Absorption and Urinary Calcium Excretion without Affecting Markers of Bone Resorption or Formation in Postmenopausal Women. The journal of Nutrition; 2011; vol. 141 no. 3 391-397 105. Bowen J, Noakes M, Clifton PM et al. A High Dairy Protein, High-Calcium Diet Minimizes Bone Turnover in Overweight Adults during Weight Loss. The journal of nutrition; 2004; vol. 134 no. 3 568-573 106. Darling AL, Millward J, Torgerson DJ, et al. Dietary protein and bone health: a systematic review and meta-analysis. The American journal of clinical nutrition; 2009; vol. 90 no. 6 1674-1692 107. Vatanparast H, Bailey DA, Baxter-Jones AD, et al. The effects of dietary protein on bone mineral mass in young adults may be modulated by adolescent calcium intake. The journal of nutrition; 2007; Dec;137(12):2674-9. 108. Dawson-Hughes B. Interaction of dietary calcium and protein in bone health in humans. The journal of nutrition; 2003; Mar;133(3):852S-854S. 109. Hochstenbach-Waelen A, Veldhorst MAB, Nieuwenhuizen AG, et al. Comparison of 2 diets with either 25% or 10% of energy as casein on energy expenditure, substrate balance, and appetite profile. The American journal of clinical nutrition; 2009; vol. 89 no. 3 831-838. 110. Cao JJ, Nielsen FH. Acid diet (high-meat protein) effects on calcium metabolism and bone health. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care; 2010; Nov;13(6):698-702. 111. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, et al. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. The American journal of clinical nutrition; 2010; Mar;91(3):535-46. 112. Rossouw JE. The effects of lowering serum cholesterol on coronary heart disease risk. The medical clinics of North America; 1994; Jan;78(1):181-95. 113. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane database of scystematic reviews; 2011; Jul 6;(7):CD002137. 114. Westman EC, Yancy WS, Edman JS, et al. Effect of 6-month adherence to a very low carbohydrate diet program. The American journal of medicine; 2002; Jul;113(1):30-6. 115. Samaha FF, Igbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. The New England journal of medicine; 2003; May 22;348(21):2074-81. 116. Clifton PM, Bastiaans K, Keogh JB. High protein diets decrease total and abdominal fat and improve CVD risk profile in overweight and obese men and women with elevated triacylglycerol. Nutrition, metabolism and cardiovascular disease; 2009; Oct;19(8):548-54. 117. Jenkins DJ, Kendall CW, Vidgen E, et al. High-protein diets in hyperlipidemia: effect of wheat gluten on serum lipids, uric acid, and renal function. The American journal of clinical nutrition; 2001; Jul;74(1):57-63. 118. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, et al. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. The journal of the American medical association; 2005; Jan 5;293(1):43-53. 119. Information from the Australian Heart Foundation. Position Statement on Very Low Carbohydrate Diets. 2011. http://www.heartfoundation.org.au/SiteCollectionDocuments/Very-low-carb-diets.pdf (18-12-2011) 120. Metz JA, Stern JS, Kris-Etherton P, et al. A randomized trial of improved weight loss with a prepared meal plan in overweight and obese patients: impact on cardiovascular risk reduction. Archives of internal medicine; 2000; Jul 24;160(14):2150-8. 121. Chan DSM, Lau R, Aune D, et al. Red and Processed Meat and Colorectal Cancer Incidence: MetaAnalysis of Prospective Studies. Public Library of Science; 2011; 6(6):e20456. 122. Wallin A, Orsini N, Wolk A. Red and processed meat consumption and risk of ovarian cancer: a doseresponse meta-analysis of prospective studies. British journal of cancer; 2011; 29;104(7):1196-201.

41

123. Alexander DD, Morimoto LM, Mink PJ, et al. A review and meta-analysis of red and processed meat consumption and breast cancer. Nutrition research reviews; 2010; Dec;23(2):349-65. 124. Alexander DD, Mink PJ, Cushing CA, et al. A review and meta-analysis of prospective studies of red and processed meat intake and prostate cancer. 2010; Nov 2;9:50. 125. Vergnaud AC, Norat T, Romaguera D, et al. Meat consumption and prospective weight change in participants of the EPIC-PANACEA study. The American journal of clinical nutrition; 2010; Aug;92(2):398-407. 126. Jansen RJ, Robinson DP, Stolzenberg-Solomon RZ, et al. Fruit and vegetable consumption is inversely associated with having pancreatic cancer. Cancer causes control; 2011; Dec;22(12):1613-25. 127. Chan JM, Wang F, Holly EA. Whole grains and risk of pancreatic cancer in a large population-based case-control study in the San Francisco Bay Area, California. American journal of epidemiology; 2007; Nov 15;166(10):1174-85. 128. La Vecchia C, Chatenoud L, Negri E, et al. Session: whole cereal grains, fibre and human cancer wholegrain cereals and cancer in Italy. The proceedings of the nutrition society; 2003; Feb;62(1):45-9. 129. Jacobs DR Jr, Marguart L, Slavin J, et al. Whole-grain intake and cancer: an expanded review and metaanalysis. Nutrition and cancer; 1998; 30(2):85-96. 130. Geelen A, Schouten JM, Kamphuis C, et al. Fish consumption, n-3 fatty acids, and colorectal cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies. American journal of epidemiology; 2007; Nov 15;166(10):1116-25. 131. Carayol M, Grosclaude P, Delpierre C. Prospective studies of dietary alpha-linolenic acid intake and prostate cancer risk: a meta-analysis. Cancer causes control; 2010; Mar;21(3):347-55. 132. Dewey A, Baughan C, Dean T, et al. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia. Cochrane database of systematic reviews; 2007; Jan 24;(1):CD004597. 133. Simon JA, Chen YH, Bent S. The relation of alpha-linolenic acid to the risk of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. The American journal of clinical nutrition; 2009; May;89(5):1558S-1564S. 134. Szymanski KM, Wheeler DC, Mucci LA. Fish consumption and prostate cancer risk: a review and metaanalysis. . The American journal of clinical nutrition; 2010; Nov;92(5):1223-33. 135. Gingras D, Béliveau R. Colorectal cancer prevention through dietary and lifestyle modifications. Cancer microenvironment; 2011; Aug;4(2):133-9. 136. Sluijs I, Beulens JWJ, Spijkerman AMW, et al. Dietary Intake of Total, Animal, and Vegetable Protein and Risk of Type 2 Diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-NL Study. American Diabetes Association; 2010; vol. 33 no. 1 43-48. 137. Fung TT, Schulze M, Manson J, et al. Dietary Patterns, Meat Intake, and the Risk of Type 2 Diabetes in Women. Archives of internal medicine; 2004; Vol. 164 No. 20 138. Schulze MB, Manson JE, Willet WC, et al. Processed meat intake and incidence of Type 2 diabetes in younger and middle-aged women. Diabetologia; 2003; Nov;46(11):1465-73. 139. Song Y, Manson JE, Buring JE, et al. A Prospective Study of Red Meat Consumption and Type 2 Diabetes in Middle-Aged and Elderly Women - The Women’s Health Study. American Diabetes Association; 2004; vol. 27 no. 9 2108-2115 140. Vang A, Singh PN, Lee JW, et al. Meats, Processed Meats, Obesity, Weight Gain and Occurrence of Diabetes among Adults: Findings from Adventist Health Studies. Annals of nutrition & metabolism; 2008; vol. 52 no.2. 141. Abdullah A, Peeters A, de Courten M, et al. The magnitude of association between overweight and obesity and the risk of diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetes research and clinical practice; 2010; Sep;89(3):309-19. 142. Hansen L, Skeie G, Landberg R, et al. Intake of dietary fiber, especially from cereal foods, is associated with lower incidence of colon cancer in the HELGA cohort. International journal of cancer; 2011; Aug 22. doi: 10.1002/ijc.26381. 143. Lam TK, Cross AJ, Freedman N, et al. Dietary fiber and grain consumption in relation to head and neck cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study. Cancer causes control; 2011; Oct;22(10):1405-14. 144. Kokubo Y, Iso H, Saito I, et al. Dietary fiber intake and risk of cardiovascular disease in the Japanese population: the Japan Public Health Center-based study cohort. 2011; Nov;65(11):1233-41. 145. Park Y, Subar AF, Hollenbeck A, et al. Dietary fiber intake and mortality in the NIH-AARP diet and health study. Archives of internal medicine; 2011; Jun 27;171(12):1061-8.

42

146. Larsen RN, Mann NJ, Maclean E, et al. The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomised controlled trial. Diabetologia; 2011; Apr;54(4):731-40. 147. Kirk JK, Graves DE, Craven TE, et al. Restricted-carbohydrate diets in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Journal of the American Dietetic Association; 2008; Jan;108(1):91-100. 148. Papakonstantinou E, Triantafillidou D, Panagiotakos DB, et al. A high-protein low-fat diet is more effective in improving blood pressure and triglycerides in calorie-restricted obese individuals with newly diagnosed type 2 diabetes. European journal of clinical nutrition; 2010; Jun;64(6):595-602. 149. Pearce KL, Clifton PM, Noakes M. Egg consumption as part of an energy-restricted high-protein diet improves blood lipid and blood glucose profiles in individuals with type 2 diabetes. The British journal of nutrition; 2011; Feb;105(4):584-92. 150. Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, et al. Beneficial effects of high dietary fiber intake with type 2 diabetes mellitus. The New England journal of medicine; 2000; p 1392-7. 151. Vitamine Informatie Bureau. http://www.vitamine-info.nl/rij (18-12-2011) 152. Johnston CS, Tjonn SL, Swan PD, et al. Ketogenic low-carbohydrate diets have no metabolic advantage over nonketogenic low-carbohydrate diets. The American journal of clinical nutrition; 2006; vol. 83 no. 5 1055-1061 153. Westerterp-Plantenga MS, Lejeune MP, Nijs I, et al. High protein intake sustains weight maintenance after body weight loss in humans. International journal of obesity and related metabolic disorders; 2004; Jan;28(1):57-64. 154. Leujeune MP, Kovacs EM, Westerterp-Plantenga MS. Additional protein intake limits weight regain after weight loss in humans. The British journal of nutrition; 2005; Feb;93(2):281-9. 155. Shaw K, Gennat H, O’Rourke P, et al. Exercise for overweight or obesity. Cochrane database of systematic reviews; 2006; Oct 18;(4):CD003817. 156. Wu T, Gao X, Chen M, et al. Long-term effectiveness of diet-plus-exercise interventions vs. diet-only interventions for weight loss: a meta-analysis. Obesity reviews; 2009; May;10(3):313-23. 157. Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. Journal of American Dietetic Association; 2007; Oct;107(10):1755-67. 158. Curioni CC, Lourenco PM. Long-term weight loss after diet and exercise: a systematic review. International journal of obesity; 2005; Oct;29(10):1168-74. 159. Garrow JS, Summberbell CD. Meta-analysis: effect of exercise, with or without dieting, on the body composition of overweight subjects. European journal of clinical nutrition; 1995; Jan;49(1):1-10. 160. Kelley GA, Kelley KS, Roberts S, et al. Efficacy of aerobic exercise and a prudent diet for improving selected lipids and lipoproteins in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC medicine; 2011; Jun 15;9:74. 161. Thomas DE, Elliot EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane database of systematic reviews; 2006; Jul 19;3:CD002968. 162. Strasser B, Siebert U, Schobersberger W. Resistance training in the treatment of the metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis of the effect of resistance training on metabolic clustering in patients with abnormal glucose metabolism. Sports medicine; 2010; May 1;40(5):397415. 163. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. The journal of the American medical association; 2001; Sep 12;286(10):1218-27. 164. Treyzon L, Chen S, Hong K, et al. A controlled trial of protein enrichment of meal replacements for weight reduction with retention of lean body mass. Nutrition journal; 2008; Aug 27;7:23. 165. Davis LM, Coleman C, Kiel J, et al. Efficacy of a meal replacement diet plan compared to a food-based diet plan after a period of weight loss and weight maintenance: a randomized controlled trial. Nutrition journal; 2010; Mar 11;9:11. 166. Lockwood CM, Moon JR, Tobkin SE, et al. Minimal nutrition intervention with high-protein/lowcarbohydrate and low-fat, nutrient-dense food supplement improves body composition and exercise benefits in overweight adults: A randomized controlled trial. Nutrition & metabolism; 2008; Apr 21;5:11. 167. Lee K, Lee J, Bae WK, et al. Efficacy of low-calorie, partial meal replacement diet plans on weight and abdominal fat in obese subjects with metabolic syndrome: a double-blind, randomised controlled trial

43

of two diet plans - one high in protein and one nutritionally balanced. International journal of clinical practice; 2009; Feb;63(2):195-201. 168. Martens MJ, Lemmens SG, Born JM, et al. A solid high-protein meal evokes stronger hunger suppression than a liquefied high-protein meal. Obesity; 2011; Mar;19(3):522-7. 169. Berkowitz RI, Wadden TA, Gehrman CA, et al. Meal replacements in the treatment of adolescent obesity: a randomized controlled trial. Obesity; 2011; Jun;19(6):1193-9. 170. Heymsfield SB, van Mierlo CA, van der Knaap HC, et al. Weight management using a meal replacement strategy: meta and pooling analysis from six studies. International journal of obesity and related metabolic disorders; 2003; May;27(5):537-49. 171. Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. The American journal of clinical nutrition; 2005; vol. 82 no. 1 222S-225S 172. Gorin AA, Phelan S, Wing RR, et al. Promoting long-term weight control: does dieting consistency matter? International journal of obesity and related metabolic disorders; 2004; Feb;28(2):278-81. 173. Gourlan MJ, Touiiloud DO, Sarrazin PG. Interventions promoting physical activity among obese populations: a meta-analysis considering global effect, long-term maintenance, physical activity indicators and dose characteristics. Obesity reviews; 2011; Jul;12(7):e633-45. 174. Turk MW, Yang K, Hravnak M, et al. Randomized Clinical Trials of Weight-Loss Maintenance: A Review. The journal of cardiovascular nursing; 2009; Jan-Feb;24(1):58-80. 175. Del Corral P, Bryan DR, Garvey WT, et al. Dietary Adherence During Weight Loss Predicts Weight Regain. Obesity; 2011; Jun;19(6):1177-81. 176. Gorin AA, Phelan S, Hill JO, et al. Medical triggers are associated with better short- and long-term weight loss outcomes. Preventive medicine; 2004; Sep;39(3):612-6. 177. Saris WH. Very-low-calorie diets and sustained weight loss. Obesity research; 2001; Nov;9 Suppl 4:295S-301S. 178. Anderson JW, Konz EC, Frederich RC et al. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. The American journal of clinical nutrition; 2001; Nov;74(5):579-84. 179. Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M, et al. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. The New England journal of medicine; 2010; Nov 25;363(22):2102-13. 180. Delbridge EA, Prendergast LA, Pritchard JE, et al. One-year weight maintenance after significant weight loss in healthy overweight and obese subjects: does diet composition matter? The American journal of clinical nutrition; 2009; vol. 90 no. 5 1203-1214 181. Clifton PM, Keogh JB, Noakes M. Long-term effects of a high-protein weight-loss diet. The American journal of clinical nutrition; Januari 2008; Jan.:23-9. 182. Bray GA, Smith SR, de Jonge L, et al. Effect of dietary protein content on weight gain, energy expenditure, and body composition during overeating: a randomized controlled trial. The journal of the American Medical Association; 2012; Jan 4;307(1):47-55. 183. Sørensen LB, Søe M, Halkier KH, et al. Effects of increased dietary protein-to-carbohydrate ratios in women with polycystic ovary syndrome. The American Journal of Clinical Nutrition; 2012; Jan;95(1):39-48. 184. Brooking LA, Williams SM, Mann JI et al. Effects of macronutrient composition of the diet on body fat in indigenous people at high risk of type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practise; 2011. 185. Voedingscentrum Nevo-tabel 2006 Nederlands voedingsstoffenbestand. Den Haag; 2006 186. Alford BB, Blankenship AC, Hagen RD. The effects of variations in carbohydrate, protein, and fat content of the diet upon weight loss, blood values, and nutrient intake of adult obese women. Journal of the American Dietetic Association; 1990; Apr;90(4):534-40. 187. Noakes M, Keogh JB, Foster PR, et al. Effect of an energy-restricted, high-protein, low-fat diet relative to a conventional high-carbohydrate, low-fat diet on weight loss, body composition, nutritional status, and markers of cardiovascular health in obese women. The American journal of clinical nutrition; 2005; Jun;81(6):1298-306. 188. McMillan-Prince J, Petocz P, Atkinson F, et al. Comparison of 4 diets of varying glycemic load on weight loss and cardiovascular risk reduction in overweight and obese young adults: a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine; 2006; Jul 24;166(14):1466-75. 189. Skov AR, Toubro S, Bülow J, et al. Changes in renal function during weight loss induced by high vs lowprotein low-fat diets in overweight subjects. International Journal of Obesity; 1999; 23(11):1170-7. 190. Meckling KA, Sherfey R. A randomized trial of a hypocaloric high-protein diet, with and without exercise, on weight loss, fitness, and markers of the Metabolic Syndrome in overweight and obese women. 2007 Aug;32(4):743-52. (Abstract)

44

Bijlage A – Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens CBO – Levels of Evidence29 Interventie A1 A2

B

C D

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau Gerandomiseerd Onderzoek ten opzichte van een Prospectief cohort dubbelblind verreferentietest (een ‘gouden standaard’) met onderzoek van voldoende gelijkend klinisch tevoren gedefinieerde afkapwaarden en omvang en follow-up, onderzoek van goede onafhankelijke beoordeling van de resultaten waarbij adequaat kwaliteit van van test en gouden standaard, betreffende gecontroleerd is voor voldoende omvang een voldoende grote serie van ‘confounding’ en selectieve opeenvolgende patiënten die allen de indexfollow-up voldoende is en referentietest hebben gehad uitgesloten. Vergelijkend Onderzoek ten opzichte van een Prospectief cohort onderzoek, maar niet referentietest, maar niet met alle kenmerken onderzoek, maar niet met met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd alle kenmerken als als genoemd onder A2 genoemd onder A2 of (hieronder valt ook retrospectief cohort patiënt-controle onderzoek of patiëntonderzoek, cohortcontrole onderzoek onderzoek) Niet-vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen

Het niveau van de getrokken conclusies werd als volgt bepaald: Niveau van conclusies, volgens CBO-Levels of Evidence29 Niveau Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen

Hierbij is niveau 1 vanzelfsprekend een conclusie van het hoogste niveau. Getracht werd om een conclusie van minimaal niveau 2 te behalen.

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

45

Bijlage B – Verhoogde thermogenese van eiwitrijke diëten Referentie Populatie

Design

Eiwitrijkegroep Controlegroep Duur Resultaat

Johnston 200211

10 vrouwen

Randomized 30% eiwit, 30% crossover trial vet, 40% koolhydraten

15% eiwit, 25% vet, 60% koolhydraten

2.5 uur

Luscombe 200349

46 obese mannen, 26 obese vrouwen

Randomized trial

10% eiwit, 13% vet, 77% koolhydraten

3 uur Eiwitrijk had een thermogenese van 9,1% van de dagelijkse energieinname. Laag eiwit dieet 7,1% p = 0.009

32% eiwit, 14% vet, 54% koolhydraten

Eiwitrijk gemiddeld 34 kJ/uur hoger dan controle groep na ontbijt en lunch. p < 0.001

Na 16 weken werd weer gemeten. Toen was de thermogenese van de groep met een eiwitrijkdieet 8,6% van de dagelijkse inname, en het laag eiwit dieet 7,8%. p = 0.3 Acheson 201145

23 slanke mannen en vrouwen

Randomized, Vier maaltijden werden met 5.5 double-blind, elkaar vergeleken. uur crossover trial Drie maaltijden met: 50% eiwit(bestaande uit wei, soja of caseïne), 40% koolhydraten, 10% vet Eén maaltijd van 95,5% koolhydraten

Thermisch effect na eiwit maaltijd:  Wei: 14.4 ± 0.5%  Caseïne: 12.0 ± 0.6%; p = 0.002  Soja: 11.6 ± 0.5%; p = 0.0001

Crovetti 199746

10 slanke vrouwen

Randomized 68% eiwit, 19% 10% eiwit, 21% 7 uur crossover trial vet, 13% vet, 69% koolhydraten koolhydraten Of 9% eiwit, 70% vet, 21% koolhydraten

Thermisch effect na:  Eiwitrijk: 216 kJ  Vetrijk: 97 kJ  Koolhydraatrijk: 92 kJ p < 0.001

Mikkelson 200047

12 obese mannen

Randomized Varken: crossover trial 29%eiwit, 29% vet, 42% koolhydraten

Dieet met eiwit uit varkensvlees had een 24 uurs energieverbruik van 3.9% hoger dan de controle groep. p < 0.001.

11% eiwit, 28% vet, 69% koolhydraten

24 uur

Soja: 28% eiwit, 29% vet, 43% koolhydraten

46

Koolhydraatrijke maaltijd: 6.6 ± 0.5%; p < 0.0001

Dieet met eiwit uit soja had een 24 uurs energieverbruik van 1.9% hoger dan de controle groep. p = 0.05.

Westerterp 199950

8 vrouwen

Randomized 30% eiwit, 10% crossover trial vet, 60% koolhydraten

10% eiwit, 60% vet, 30% koolhydraten

36 uur

Hwala Baba 199948

13 obese mannen

Randomized dietary intervention trial.

13% eiwit, 30% vet, 58% koolhydraten

4 Basaal metabolisme daalde met weken 384.3±84.6 kcal in de groep met een koolhydraatrijk dieet. In het eiwitrijk dieet werd een daling van 132.3±51.0 kcal gevonden. p <0.05

45% eiwit, 30% vet, 25% koolhydraten

Eiwitrijk 14.6% van de inname. Laag eiwit 10.5% van de inname. p < 0.02

Bijlage C - Samenstelling van eiwitrijke diëten De gegevens uit deze tabel zijn berekend aan de hand van de NEVO-tabel (een gemiddelde en afgeronde van 3 voorbeeld dagmenu’s) en de opgegeven samenstelling van de dieetproducten aangeboden door de diëten.185 Naam dieet Dr. Frank dieet Be In Shape (BiS) Prodimed

Sanaslank (Ss)

Atkins

Modifast ProtiPlus 3.2.2*

Powerslim South Beach

Montignac Zone

Samenstelling en classificering van eiwitrijke diëten Classificering Samenstelling energie Kcal Eiwit KH Eiwitrijk, Keto ±1010 kcal 33en% 7en% 82 g 21 g Eiwitrijk, KH-arm, ±1020 Kcal 40en% 16en% MLTD-VV, Merk 98 g 42 g Eiwitrijk, KH-arm Fase 1: ±620 kcal 53en% 20en% Keto (1e fase), 80 g 28 g VLCD (1e en 2e fase) Fase 2: ±780 kcal 40en% 25en% MLTD-VV, Merk 80 g 47 g Fase 3: ±1200 kcal 27 en% 47en% 78 g 140 g Eiwitrijk, KH-arm, Fase 1: 650 kcal 55en% 18en% Keto (1e fase) 88 g 30 g VLCD (1e fase) Fase 2: 850 kcal 45en% 19en% MLTD-VV, Merk 94 g 42 g Fase 3: 950 kcal 34en% 27en% 80 g 65 g Eiwitrijk, KH-arm Fase1: 1750 kcal 38en% 6en% Keto (1e fase) 170 g 20 g Fase 2: 1830 kcal 27en% 9en% 125 g 40 g Fase 3: 1900 kcal 25en% 13en% 120 g 60 g Eiwitrijk, KH-arm Fase 1: 780 kcal 40en% 37en% VLCD (1e fase) 78 g 73 g Vetbeperkt (1e en 2e Fase 2: 1000 kcal 38en% 40en% fase) 95 g 102 g MLTD-VV, Merk Fase 3: 1400 kcal 26en% 42en% 90 g 148 g Eiwitrijk, KH-arm ±1200 kcal 28en% 42en% 85 g 125 g Eiwitrijk, KH-arm Fase1: 1300 kcal 35en% 14en% Merk 110 g 42 g Fase2: 1400 kcal 26en% 34en% 90 g 118 g Fase 3: 1500 kcal 25en% 35en% 95 g 132 g Eiwitrijk ±1400 kcal 26en% 29en% Laag Gl 90 g 100 g Eiwitrijk, Vetbeperkt ±1200 kcal 28en% 42en% 85 g 125 g

Vet 60en% 67 g 45en% 50 g 27en% 21 g 35en% 30 g 26en% 36 g 27en% 21 v 36en% 35 g 39en% 40 g 56en% 110 g 64en% 130 g 62en% 130 g 13en% 12 g 22en% 22 g 32en% 50 g 30en% 40 g 53en% 78 g 40en% 62 g 40en% 65 g 45en% 70 V 30en% 40 g

Vezels 12 g 10 g 8g 11 g 17 g 13 g 15 g 18 g 15 g 19 g 20 g 22 g 24 g 27 g 17 g 16 g 22 g 28 g 22 g 20 g

*Bij Modifast ProtiPlus is uitgegaan van een dagmenu voor een vrouw. Mannen hebben gemiddeld 200 kcal meer op hun dagmenu’s.

47

Definities bij bijlage C Eiwitrijk KH-arm Keto Vetbeperkt Fase MLTD-VV Merk VLCD Laag GI

48

≥1.2 g/kg Eiwit, of ≥30en% <100 gram koolhydraten per dag <40 gram koolhydraten per dag, waardoor toestand van ketose ontstaat Als het dieet in het algemeen uit 30en% vet of minder bestaat Dieet opgebouwd in diverse fasen, meestal beginnend met een periode van snel gewichtsverlies en een periode van gewichtsbehoud aan het einde. Dieet waar maaltijdvervangers worden gebruikt Dieet waar producten van eigen merk worden gebruikt ≤800 kcal (?bron K), Very Low Calorie Diet Dieet op basis van producten met een lage Glykemische Index

Bijlage D – Suppletie bij eiwitrijke diëten Hieronder staat een tabel met welke supplementen er per eiwitdieet wordt aangeraden. Het dient als overzicht van de verschillende soorten supplementen die worden gebruikt, om de overeenkomsten en verschillen daarin duidelijker te maken. Dit betreft echt puur de supplementen en niet de maaltijdvervangers, shakes of repen. In de 3e kolom staat de motivatie waarom volgens dat dieet een supplement gebruikt moet worden. Dieet Dr. Frank dieet Be In Shape Prodimed Sanaslank (Ss)

Supplement / Product Calcium 500 mg Geen  Multivitamine Kalium ! Groot assortiment ! 

Vitaminen & mineralen Anti-oxidanten Vetzuren (onder andere omega 3 en een 3-6-9 mix) Kruiden Atkins

Vezelpreparaat Multivitamine Mineralensupplement

Modifast ProtiPlus 3.2.2 Powerslim

South Beach

Montignac Zone

Pantethine, omega-olie, vezelpreparaat Calciumsupplement Geen conventionele supplementen ‘’Fatburners’’ Acidoslim; mineralenmix Powerslim multivitamine Natulax Multivitamine Omega 3; lijnzaadolie of omega 3 olie Calcium Vezelpreparaat; psyllium of metamucil Geen Systeem  Essentieel Belangrijk “Goedkope zekerheid”

49

Diëten en aanbevolen suppletie Motivatie / Beschrijving Gebruik bij weinig kaas/zuivel en wanneer dieet langere tijd gevolgd wordt om tekort tegen te gaan. Shakes zijn aangevuld met micronutriënten Aanvulling op eiwitdieet Aanvulling op eiwitdieet De meeste sanaslank dieetproducten zijn niet aangevuld met vitaminen en mineralen. Aangezien dit een dieet is op basis van eigen producten, wordt aanbevolen om gebruik te maken van de supplementen als aanvulling. Sanaslank heeft een zeer groot assortiment aan supplementen. Aanvulling. Er zijn veel losse vitaminen en mineralen aan geboden (9 verschillende). Bescherming tegen vrije radicalen. Is onder andere bedoeld voor mensen die het verouderingsproces willen vertragen. Beschermende werking op huid, gewrichten, hart en bloedvaten Ondersteuning voor gezondheid. “LaxaSlank” is een vezelpreparaat met psyllium, “Vochtbalans” helpt onder andere bij de vetvertering en winderigheid. Tijdens de eerste ‘’inductie’’-fase om een koolhydraat tekort tegen te gaan. Bij vermoeidheid, vooral tijdens eerste fase. Ook tieners die een koolhydraat beperkt dieet volgen. Bij kramp tijdens eerste fase, er wordt gezegd dat dit ontstaat door een tekort aan mineralen door vochtverlies Bij verhoogd cholesterol Ouderen en mensen die weinig zuivel gebruiken Modifast bestaat uit eigen dieetproducten (onder andere shakes, muesli, puddingen en repen) die zijn aangevuld met vitaminen en mineralen. Supplementen die het metabolisme verhogen door de “thermogenese te activeren” Bevat kalium, calcium en magnesium voor het “functioneren van de spieren en prikkelzenuwgeleiding”. Voor de eerste 2 fasen van het dieet om tekorten te voorkomen Een vezelsupplement, om constipatie te voorkomen. Om een adequate inname van vitaminen en mineralen binnen te krijgen Om het hart gezond te houden Bij zuivel tekort voor gezonde botten Om constipatie tegen te gaan Het zone dieet hanteert een “essentieel”, “belangrijk” en “goedkope zekerheid” systeem voor de supplementen. Die staan hieronder uitgelegd. Visolie (5 gram) en vitamine E (100-400IU). Vitamine C (250-500 mg) en magnesium (300-400 mg) Beta-caroteen, vitamine B3, vitamine B6, foliumzuur, calcium, zink, selenium en chroom.

Bijlage E– Gewichtsverlies bij onderzoeken naar eiwitrijke diëten Overzicht van de hoeveelheid verlies in lichaamsgewicht (LG) en vet massa (VM) bij eiwitrijke diëten vergeleken met een controlegroep die een dieet kregen met minder eiwit. Referentie

Samenstelling dieet

Samenstelling controlegroep

Onderzoeksgroep

Duur

Eiwitrijk

Controlegroep

Significantie

Alford et al. 1990186

30en% E 45en% V 25en% KH 45en% E 30en% V 25en% KH 30en% E 66en% V 4en% KH 35en% E 60en% V 5en% KH

15en% E 10en% V 75 en% KH 12en% E 30en% V 58en% KH 30en% E 35en% V 35en% KH 30en% E 30en% V 40en% KH

n = 35 Gezonde obese vrouwen n = 13 Obese mannen

10 weken

6,4 kg LG 4,5 kg VM

4,8 kg LG 2,8 kg VM

ns* ns*

4 weken

8,3 kg LG 7,1 kg VM

6 kg LG 6,3 kg VM

p < 0.05 ns*

n = 17 Obese mannen

4 weken

6, 34 kg LG 5,13 kg VM

4,35 kg LG 4,09 kg VM

p = 0.006 p = 0.083

n = 20 Obese mannen en vrouwen

6 weken

6,3 kg LG 3,4 kg VM

7,2 kg LG 5,5 kg LG

p = 0.324 p = 0.111

Noakes et al. 2005187 McMilanPrince et al. 2006188

34en% E 20en% V 46en% KH 25en% E 30en% V 45en% KH

17en% E 20en% V 64en% KH 15en% 30en% V 55en% KH

12 weken

7,6 kg LG 6,4 kg VM

6,9 kg LG 3,4 kg VM

p = 0.29 p = 0.035

12 weken

5,5% LG

4,48% LG

p = 0.09

Clifton et al. 2008181

34en% E 20en% V 46%en KH

17en% E 20en% V 64en% KH

n = 100 Gezonde obese vrouwen n = 129 Gezonde mannen en vrouwen met overgewicht of obesitas n = 79 Gezonde obese vrouwen

4,6 kg LG 3,5 kg VM

4,4 kg LG 3,5 kg VM

ns*

Luscombe et al.49

27en% E 28en% V 45en% KH 29en% E 30en% V 41en% KH

16en% E 27en% V 57en% KH 17 en% E 28en% V 56en% KH

12 weken dieet + 52 weken follow-up 16 weken

7,9kg LG 6,8 kg VM

8 kg LG 6,8 kg VM

ns*

16 weken

4,5 kg VM

3 kg VM

p <0.01

Brehm et al. 200340 Due et al. 200412

23en% E 46en% V 31% KH 25 en% E 30en% V 45en% KH

17en% E 31en% V 52en% KH 12 en% E 30en% V 58en% KH

6 maanden

8,5 kg LG 4,8 kg VM

3,9 kg LG 2,0 kg VM

p < 0.01 p < 0.01

6 maanden

9,4 kg LG 7,6 kg VM

5,9 kg LG 4,3 kg VM

p = 0.008 p = <0.0001

Skov et al. 1999189

25en% E 30en% V 45en% KH

12en% E 30en% V 58en% KH

6 maanden

8,9 kg LG 7,6 kg VM

5,1 kg LG 4,3 kg VM

p < 0.001 p < 0.0001

Brinkworth et al. 200980

35en% E 61en% V 4en% KH

24en% E 30en% V 46en% KH

1 jaar

14,5 kg LG 11,3 kg VM

11,5 kg LG 9,4 kg VM

p = 0.14 p = 0.30

Hwala Baba et al. 199948 Johnstone et al. 20089 Johnston 200611

Josse et al. 201154

* Niet significant, waarde onbekend.

50

n = 100 Gezonde obese vrouwen n = 90 gezonde vrouwen met overgewicht of obesitas n = 42 Obese vrouwen n = 50 Mannen en vrouwen met overgewicht of obesitas n = 65 Gezonde mannen en vrouwen met overgewicht of obesitas n = 118 Obese mannen en vrouwen met minstens 1 indicatie van het metabool syndroom

Gewichtsverlies

Bijlage F – Onderzoeken naar lichaamsbeweging bij eiwitrijke diëten Vergelijking van gewicht en vet verlies bij een eiwitrijk dieet in combinatie met en zonder krachttraining. Referentie Meckling 2007 190 Layman 2005

Soort onderzoek RCT

RCT

28

Josse 2011 54

RCT

Wycherley 201027

RCT

Doelgroep n = 44 Vrouwen Met overgewicht & obesitas n = 48 Vrouwen ~46 jaar BMI 33

n = 90 Vrouwen ~26 jaar BMI ~31.6

n =83 Mannen en vrouwen Diabetes Type II 56.1±7.5 jaar BMI 35.4±4.6

*KT; krachttraining **LG; Lichaamsgewicht ***VM; Vet massa ****APLD; Adequate Protein Low Dairy *****APMD; Adequate Protein Medium Dairy ******HPHD; High Protein High Dairy

51

Samenstelling dieet Controlegroep Eiwitrijk Verhouding Verhouding koolydraten:eiwit koolhydraten:eiwit 3.0:1 en 2.7:1 1.5:1 en 0.96:1

Duur

Geen KT Met KH 1300 kcal 1350 kcal 58 E 57 E 197 KH 202 KH 34 V 41 V 23 vezels 23 vezels 0.8 g/kg eiwit APLD**** APMD*** 1320 kcal ** 55 E 1430 kcal 185 KH 66 E 41 V 207 KH 21 vezels 38 V 299 Ca 18 vezels 1200 Ca Geen KT Met KT 1500 kcal 1480 kcal 68 E 68E 197 KH 195 KH 39 V 38 V 31 vezels 31 vezels

Geen KT Met KT 1450 kcal 1330 kcal 110 E 102 E 141 KH 127 KH 52 V 46 V 19 vezels 16 vezels 1.6 g/kg eiwit HPHD****** 1500 kcal 108 E 153 KH 52 V 16 vezels 1840 Ca Geen KT 1510 kcal 119 E 176 KH 31 V 25 vezels

16 wk

Met KT 1520 kcal 117 E 170 KH 34 V 23 vezels

Gewicht & Vet verlies Controlegroep Eiwitrijk Geen KT* Met KT Geen KT Met KT 2.1kg LG** 4kg LG 4. kg LG 7.0kg LG

Significantie onbekend

16 wk

Geen KT 7.8kg LG 5.0 kg VM***

Met KT 6.7kg LG 5.5kg VM

Geen KT 9.1kg LG 5.9kg VM

p = 0.10

16 wk

APLD Met KT 3kg VM

APMD Met KT 4kg VM

HPHD Met KT 4.5kg VM

Geen KT 8.6kg LG 6.4kg VM

Met KT 10.5kg LG 7.9kg VM

Geen KT 9.0kg LG 6.7kg VM

12 wk

Met KT 9.8kg LG 8.8kg VM

p <0.01

Met KT 13.8kg LG 11.1kg VM

p <0.001