Het meldkamerdomein nader beschouwd. Een onderzoek naar integratie versus colokatie en naar centraal versus decentraal

Het meldkamerdomein nader beschouwd… Een onderzoek naar integratie versus colokatie en naar centraal versus decentraal

R. Burgering November 2004

Het meldkamerdomein nader beschouwd… Een onderzoek naar integratie versus colokatie en naar centraal versus decentraal

Commandeursscriptie, MCDM leergang 6 Robin Burgering November 2004

2/2

Voorwoord Dit onderzoek naar werking en organisatie van de meldkamers heb ik verricht in het kader van het 1e jaar van de leergang ”Master of Crisis and Disaster Management”. In het werkstuk sta ik stil bij de ontwikkelingen in en rond het meldkamerdomein in voorbije jaren en de in mijn ogen gewenste ontwikkeling voor de komende jaren. De focus is hierbij onder andere gericht op de belangrijke rol van de medewerkers van de meldkamer, hierbij gebruikmakend van theorieën als Human Reliability Assesment en het skill-rule-knowledge en intuïtiemodel voor menselijk gedrag . Daarnaast wil ik in het kader van de discussie over colokatie en integratie en op basis van de voortschrijdende technologische ontwikkelingen en de schaalgrootte van de meldkamers ook stilstaan bij organisatietheorieën over systeemongelukken en bij contingentiemodellen. Dit alles om uiteindelijk mijn persoonlijke visie te geven op de gewenste organisatiewijze van het meldkamerdomein. Ik heb niet de verwachting dat met dit werkstuk de werking en organisatorische inrichting van het meldkamerdomein direct radicaal zal veranderen. Wel spreek ik de hoop uit dat dit onderzoek aanleiding zal geven voor een serieuzere en professionelere benadering van de meldkamers bij het verder ontwikkelen en positioneren van wat in mijn ogen de belangrijkste schakel uit de hulpverleningsketen zou moeten zijn, maar nog lang niet is. Een woord van dank gaat uit naar de medewerkers en leidinggevenden van de diverse meldkamerorganisaties waar ik via interviews mijn informatie heb kunnen verzamelen. Hans Goeman van TNO management Consultants en Peter Rasker van TNO Technische Menskunde ben ik ook zeer erkentelijk voor hun bijdrage in mijn research, evenals Hans van de Kar in zijn rol als aanjager, begeleider en decaan. Mijn bijzondere dank gaat uit naar mijn vrouw Annelies die het mogelijk heeft gemaakt dat ik op gezette tijden aan de aandacht van Jet en Mees heb kunnen ontsnappen waardoor ik de ruimte heb gekregen om ongestoord aan mijn onderzoek en scriptie te werken.

3/3

Inhoudsopgave: 1

Pagina

Inleiding 1.1 Aanleiding voor scriptie 1.2 Onderzoeksvragen 1.3 Onderzoeksmethodiek 1.4 Leeswijzer

5 6 6 6

2

De meldkamer van heden 2.1 Inleiding 2.2 Onderzoek 2.3 Organisatorische ontwikkeling 2.3.1 Bestuurlijke ontwikkeling 2.3.2 Financiering 2.3.3 Technische ontwikkeling 2.4 Taakvelden 2.4.1 Monodisciplinaire taakvelden 2.4.2 Opschaling 2.5 Personeel en opleiding 2.6 Samenvatting

8 8 9 9 10 11 12 12 13 14 16

3

Theoretisch kader 3.1 Inleiding 3.2 De contingentie van het meldkamerdomein 3.2.1 Organisatiegrenzen en scenario’s 3.2.2 Actoren en factoren 3.3 Het individu, de organisatie en het systeem 3.3.1 HRA 3.3.2 De faalkans en psyche van de mens, het SRK-model 3.4 Preparatie op menselijk faalgedrag 3.5 Complexiteit van het systeem 3.6 Samenvatting

17 17 19 20 21 24 24 27 28 29

4

De praktijk onderzocht 4.1 Inleiding 4.2 De organisatie en werkwijze van de meldkamer in Nederland 4.3 The American dream 4.4 De mogelijkheid van technologische vooruitgang 4.5 Rampenbestrijding versus discipline, complex versus lineair 4.6 De analyse 4.7 Samenvatting

31 31 35 39 42 43 46

5

Conclusies en aanbevelingen 5.1 Inleiding 5.2 Conclusies 5.3 Aanbevelingen

47 47 49

6

Literatuurlijst

51 53

Bijlagen

4/4

1 Inleiding 1.1

Aanleiding voor scriptie

Evaluatie van recente rampen zoals de Hercules in Eindhoven (1996), de vuurwerkramp in Enschede (2000) en de nieuwjaarsbrand in Volendam (2001) heeft geleid tot verhoogde aandacht voor de veiligheid. Vanuit diverse onderzoeken zijn er maatregelen aangekondigd gericht op een integrale aanpak van de verbetering van de rampen- en incidentbestrijding. Bij al deze onderzoeken en rapportages is ook telkens de nadruk gelegd op het belang van goede alarmering van en communicatie tussen de hulpverlenende diensten en daarmee het belang van een goed functionerend meldkamerdomein. Vanuit de overheid werd en wordt op het samenvoegen van meldkamers aangedrongen (effectief operationeel per 01.01.04). Hiermee wordt bedoeld het colokeren, zijnde het onder een dak brengen van de meldkamers van in ieder geval de drie operationele diensten, politie, brandweer en de CPA. Het streven van de overheid is het tot stand brengen van maximaal 25 gecolokeerde meldkamers in even zoveel veiligheidsregio’s, te realiseren in 2006. Daarnaast wordt er sinds enkele jaren gesproken en geschreven dat deze 25 meldkamers de opmaat zullen zijn voor meldkamers met een verdergaande mate van integratie. Algemene doelstelling hierbij is het verbeteren van de integrale samenwerking en een kwalitatief betere en efficiëntere aansturing van de bestrijding van incidenten en rampen vanuit de meldkamer. Inmiddels leven we eind 2004 en wordt hulpverlenend Nederland geconfronteerd met de moeizame implementatie van projecten als C2000 en GMS en met het kabinetsstandpunt veiligheidsregio’s. Deze ontwikkelingen raken elke hulpverlenende instantie wel op enigerlei wijze. Naast deze grote en vele kleinere projecten wordt ook nog altijd gewerkt aan en gestuurd op het realiseren van de 25 gecolokeerde meldkamers. De vraag is bij mij opgekomen of het niet verstandig is een pas op de plaats te maken en te bezien of planningen en doelen moeten worden bijgesteld. Hierbij dient de rol van het individu en het team in acht genomen te worden en moet gezocht worden naar de kwalitatief meest optimaal functionerende organisatievorm. Om het maar scherp te stellen, in mijn ogen wordt het meldkamerdomein al vele jaren, dit ondanks vele onderzoeken, niet serieus genomen door de externe en interne actoren van deze onmisbare schakel van de hulpverlenende keten. Enkele exponenten hiervan zijn: • Minimale aandacht voor opleidingen en kwalificaties van meldkamerpersoneel; • De verzuilde structuur (politie, brandweer en ambulancezorg) van het meldkamerdomein; • Veelal beperkte aandacht voor het meldkamerdomein vanuit de (intern gerichte) operationele disciplines en het bestuur; • De complexe financieringsstructuur van het meldkamerdomein; • Gebrek aan aandacht voor cultuurverschillen tussen de verschillende betrokken disciplines; • De vanzelfsprekendheid van de procesverantwoordelijkheid van de brandweer veelal, zoniet altijd (op papier), voor de verbindingstructuur als geheel, inclusief de coördinatie daarvan; • De moeizame en veelal beperkt gecoördineerde invoering van technische innovaties als GMS, C2000, GIS en GPS. Sommige van deze problemen zijn personeelsorganisatorisch van aard en anderen hebben betrekking op technische projecten of financiële processen. De benoemde punten kunnen

5/5

los van elkaar beschouwd worden maar dit zal echter integrale advisering over het te volgen pad om te komen tot een kwalitatief goed functionerend meldkamerdomein geen goed doen. Met deze scriptie hoop ik een aanzet te kunnen geven voor een heroverweging en bijstelling van doelen ten aanzien van de positie, inrichting en het functioneren van het meldkamerdomein.

1.2

Onderzoeksvragen

In deze scriptie zal ik aandacht besteden aan de huidige ontwikkelingen ten aanzien van het meldkamerdomein en de ontwikkelingen die het meldkamerdomein nog door zou moeten en kunnen maken. Het doel is om vanuit de meldkamers te komen tot een efficiënte en effectieve aansturing van de hulpverleningsdiensten bij de bestrijding van incidenten en calamiteiten. De centrale vraag hierbij is: Wat is de ideale omvang en organisatievorm van de meldkamer en welke rol speelt het personeel en de techniek daarin? Om op deze centrale vraag een antwoord te krijgen zijn een aantal deelvragen geformuleerd: • Welke kwaliteitseisen kunnen en mogen gesteld worden aan de centralisten van de meldkamer; • Wat is de invloed van de techniek op de schaalgrootte van de meldkamer; • In hoeverre is integratie haalbaar, gewenst en noodzakelijk; • Is wijziging in schaalgrootte gewenst en (financieel) haalbaar

1.3

Onderzoeksmethodiek

De bouwstenen voor dit werkstuk bestaan uit verschillende componenten. Ik zal stilstaan bij de contingentie, omgevingsanalyse, van het meldkamerdomein. De betekenis hiervan voor de organisatiegrenzen en de positionering binnen of ten opzichte van de veiligheidsregio’s en de hulpverleningsdiensten. Daarnaast wordt aan de hand van literatuurstudie gekeken naar de rol en (on)mogelijkheden van centralisten en operationeel leidinggevenden bij de taakuitvoering en het functioneren binnen het meldkamerdomein. Ten behoeve van dit onderzoek heb ik op diverse meldkamers in Nederland interviews afgenomen van centralisten en leidinggevenden. Daarnaast heb ik tijdens een buitenlandstage in de staat Californië van de Verenigde Staten ook een beeld gevormd van, en mensen geïnterviewd over, de werkwijze en organisatie, en de voor- en nadelen daarbij, van meldkamers met een schaalgrootte vele malen groter dan de gemiddelde Nederlandse meldkamer.

1.4

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 wordt een beeld geschetst van de stand van zaken ten aanzien van de organisatie van het meldkamerdomein in Nederland. In hoofdstuk 3 wordt stilgestaan bij theoretische modellen over organisatievormen en omgevingsanalyses, de positie en het functioneren van de medewerkers in het meldkamerdomein en de invloed van schaalgrootte en technologische innovaties in relatie tot complexiteit van uit te voeren werkzaamheden. Hoofdstuk 4 geeft een beschrijving van

6/6

operationele beschouwingen van meldkamers in binnen en buitenland, waarbij gekeken is naar schaalgrootte, gebruikte techniek en werksystematiek. Deze uitkomsten worden geanalyseerd en gecategoriseerd aan de hand van de in hoofdstuk drie gepresenteerde theoretische kaders. Tenslotte worden in hoofdstuk 5 een aantal conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan, betreffende organisatiestructuur en omvang van de meldkamer. Dit alles gebaseerd op het verrichte onderzoek, de gevoerde gesprekken en het beschreven theoretisch kader.

7/7

2

De meldkamer van heden

2.1

Inleiding

In de jaren ’70 kon de meldkamersituatie gekenschetst worden als “gefragmenteerde kleinschaligheid”. Elke hulpverlenende instantie had in een bepaald bestuurlijk gebied, meestal een gemeente, een eigen “meldkamer”. De bestuurlijke inbedding was hiermee stevig. De kleinschaligheid en fragmentatie deden de coördinatie en samenwerking bij grote calamiteiten echter ernstig te kort schieten. Door de introductie, eind jaren zeventig, van nieuwe wetgeving werden de meldkamers voor de brandweer en de ambulancesector formeel gepositioneerd. Voor de ambulancesector werden de taken en bevoegdheden van de Centrale Post Ambulancevoorziening (CPA) inclusief de bestuurlijke aansturing wettelijk vastgelegd1. De wet2 beschreef voor de brandweer dat de regionale brandweer zorg moest dragen voor het instellen en beheren van een meldkamer. De meldkamer politie is nooit direct benoemd of voorgeschreven in wetgeving. Het inrichten en beheer van de politie meldkamer is altijd gebeurd op basis van de beheerstaak van het politiekorps als beschreven in de Politiewet. Eind jaren tachtig zijn de 112-centrales ondergebracht bij de meldkamers van politie. Het is sinds het eind van de negentiger jaren dat de samenwerking en colokatie van meldkamers nadrukkelijker in beeld is gekomen. Door de verschillende rampen 3,4,5,6,7 en daaruit voortkomende onderzoeken heeft de inrichting en organisatie van het meldkamerdomein de afgelopen jaren een grote impuls gekregen.

2.2

Onderzoek

Onderzoek van verschillende rijksinspecties en commissies doet het voorkomen dat in de afgelopen jaren veel vooruitgang is geboekt in de samenwerking tussen hulpverlenende diensten als de politie, de brandweer en de geneeskundige hulpverlening. Toch is ook gebleken dat er nog de nodige knelpunten resteren waarop verbetering gewenst is. Een van de kernproblemen bij grootschalig en multidisciplinair optreden is het functioneren van de meldkamer. Hoewel de fragmentatie van het Nederlands meldkamerdomein sinds de zeventiger jaren al flink is ingeperkt zijn er nog steeds diverse monodisciplinair werkende meldkamers. Het functioneren van de meldkamer wordt gezien als een kritische succesfactor voor een adequaat opererende rampenbestrijding. Kritische succesfactoren zijn hier te beschrijven als (intern) te organiseren factoren die van kritisch belang zijn om de kwaliteit duurzaam te verbeteren. Kritische succesfactoren zijn van invloed op de kritische kwaliteitskenmerken. Anders gezegd, de kritische succesfactoren hebben een bepalende invloed op de kwaliteit van het te leveren ”product”. Voorbeelden van kritische factoren kunnen zijn: betrokkenheid van bestuur en/of leiding, vakbekwaamheid van het personeel, adequate werkmethodiek en processen, voldoende bezetting voor operationele taakuitvoering, communicatie en informatievoorziening, financiële middelen en planning.

1

Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Wet Ambulancevervoer, Soestdijk, 1971 Ministerie van Binnenlandse Zaken, Brandweerwet 1985, Den Haag, 1985 3 Bijlmerramp 4 Herculesramp 5 Vuurwerkramp Enschede 6 Nieuwjaarsbrand Volendam 7 Aanslagen WTC New York, 9/11 2

8/8

De Inspectie voor Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) heeft, als een van de vele onderzoekende instanties, uitgebreid gekeken8 naar deze kritische succesfactoren van onder andere het meldkamerdomein. Op basis van de bevindingen van de IOOV kan de conclusie worden getrokken dat veel knelpunten bij de rampenbestrijding ontstaan door een gebrekkige informatievoorziening. Met name het opschalen, naast de continue routinefunctie de tweede component binnen de operationele taakuitvoering van de meldkamer, blijkt veelal een abstract begrip. De wens is toe te werken naar een systeem van integrale fysieke veiligheidszorg. Dit houdt in een mix binnen een systeem van brandweerzorg, politie en geneeskundige hulpverlening ten behoeve van goede organisatie van de rampenbestrijding met waarborging van de dagelijkse politie, brandweer en geneeskundige zorg. Het zijn namelijk juist de routinetaken van de verschillende disciplines die de grondslag vormen voor zowel integrale veiligheid als de uitvoering van de rampenbestrijding. Het meldkamerdomein en haar medewerkers moeten een belangrijke plaats toebedacht krijgen in de planvorming om te komen tot een goed functionerende rampenbestrijdingsorganisatie.

2.3

Organisatorische ontwikkeling

Het voorstaande heeft het kabinet er toe doen besluiten om haar beleid ten aanzien van het samenvoegen van meldkamers te intensiveren9. Het doel is vooralsnog om te komen tot 25 gecolokeerde meldkamers in Nederland die elk afzonderlijk onderdeel uitmaken van de veiligheidsregio. Met colokatie wordt bedoeld het onder een dak brengen van de meldkamers van de drie operationele diensten politie, brandweer en de CPA. Zij worden hierbij, in het kader van de beheersing van de communicatie met het operationele veld, gezien als een onmisbare schakel. Dit geldt zowel voor de monodisciplinaire taakvelden van politie, brandweer en ambulancezorg, als voor de inzet bij grootschalig multidisciplinair optreden. Het streven van de overheid was om per 1 januari 2004 de colokatie te hebben gerealiseerd. Inmiddels is het eind 2004 en is deze doelstelling nog niet gerealiseerd, 16 van de 25 meldkamers zijn gerealiseerd. De onderliggende gedachte voor de colokatie is het verbeteren van de samenwerking en een kwalitatief betere en efficiëntere aansturing vanuit de meldkamer. Overigens is de berichtgeving nu dat eind 2006 als streefdatum voor algehele colokatie wordt gehanteerd. Daarnaast wordt er sinds enkele jaren gesproken en geschreven dat deze 25 meldkamers de opmaat zullen zijn voor meldkamers met een verdergaande mate van integratie.

2.3.1 Bestuurlijke ontwikkeling

Op basis van het kabinetsstandpunt veiligheidsregio’s10 wordt toegewerkt naar 25 veiligheidsregio’s waarbij de besturen van brandweer en GHOR worden samengevoegd tot een zogenaamd hulpverleningsbestuur11. Deze samenvoeging is een verplicht element in de veiligheidsregio. Binnen de veiligheidsregio is het dan de politie enerzijds en de brandweer en GHOR anderzijds. Hoewel de beide organisaties binnen de veiligheidsregio’s vooralsnog verschillende wettelijke achtergronden blijven houden wordt van hen wel nauwe samenwerking verwacht op zowel bestuurlijk als operationeel niveau. Het regionaal bestuur is, als verlengd lokaal bestuur, verantwoordelijk voor de voorbereiding op de rampenbeheersing. Het totaal van verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden, wordt 8

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Melding en opschaling, informatie en communicatie bij acute rampen, Den Haag, september 2001 9 Kabinetsstandpunt Vuurwerkramp, Actiepunt 66 10 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Kabinetsstandpunt veiligheidsregio’s, Den Haag, april 2004 11 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Programma bewust veiliger, Den Haag, 2002

9/9

vastgelegd in de Wet rampen en zware ongevallen (WRZO) en de Wet kwaliteitsbevordering rampenbestrijding (WKR)12. Het kabinet ziet het in dit kader als de taak van de twee besturen om de gemeenschappelijke meldkamer via bijvoorbeeld een bestuurscommissie veiligheid eenduidig aan te sturen13. In de WKR is opgenomen dat de GHOR verantwoordelijk is voor het instellen en in stand houden van de meldkamer voor de zorg14. De bestuurlijke verantwoordelijkheden voor de meldkamer brandweer en politie staan, zoals al vermeld in paragraaf 2.1, respectievelijk benoemd in de Brandweerwet 1985 en in de Politiewet 1993. Voor de meldingen die binnen komen voor de ambulancezorg geldt bovendien dat het bestuur van de Regionale Ambulancevoorziening (RAV) onder alle omstandigheden verantwoordelijk is voor de voorbereiding op een feitelijke afhandeling van deze meldingen. Het RAV-bestuur stuurt derhalve de CPA functioneel aan. De uitvoering of verwerking van de melding moet gedaan worden door daartoe bevoegde en bekwame personen. Er dient 7 maal 24 uur verpleegkundig opgeleid personeel op de meldkamer aanwezig te zijn. De CPA valt hierbij onder dezelfde wettelijke regelingen als de RAV15,16,17. Vanuit de WKR wordt bevorderd dat de meldkamers van brandweer, politie en ambulancezorg gemeenschappelijk zijn gehuisvest en in tijden van grootschalige ongevallen of rampen vloeiend kunnen opschalen en waar mogelijk geïntegreerd kunnen optreden. Tijdens grootschalige incidenten staat de gehele gemeenschappelijke meldkamer onder opperbevel van de (coördinerend) burgemeester18,19

2.3.2 Financiering

Het optimaliseren van de structuur en organisatie van het meldkamerdomein met als doel kwaliteitsverbetering van de rampenbestrijding en tenminste behoud van de huidige kwaliteitsstandaard voor monodisciplinair (en multidisciplinair) optreden zal niet waar te maken zijn zonder substantiële extra investeringen20. Deze investeringen zullen afkomstig moeten zijn van zowel het Rijk als van lokale overheden. Duidelijkheid en een heldere regie inzake de financiering van diverse projecten is vereist21. Exploitatie en beheer van het meldkamerdomein moet kunnen worden gedekt door vaststaande budgetten. Voor projectkosten, voor bijvoorbeeld projecten als C2000 en GMS, zouden vaste afspraken over kostenverdeling tussen landelijke overheid, regio’s en eventuele private partijen moeten worden gemaakt. Op dit moment blijven de diverse projecten met openeind constructies lopen. Dit irriteert lokale overheden en frustreert veelal besturen en ontwikkelingsprocessen van de meldkamer.

12

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Wet kwaliteitsbevordering rampenbestrijding, Den Haag, juli 2004 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Kabinetsstandpunt veiligheidsregio’s, Den Haag, april 2004 14 In dit verband wordt onder de meldkamer voor de zorg verstaan de meldkamer ambulance, hoewel de witte sector nadrukkelijk lonkt naar de een meldkamer voor de zorg waarin ook een plaats is ingeruimd voor huisartsenposten 15 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Wet Kwaliteit zorginstellingen, Den Haag 2001 16 Wet Beroepsuitoefening individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 17 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport brief CZ/EZ 2462208 inzake aanwezigheid verpleegkundige op meldkamer, Den Haag, april 2004 18 Gemeentewet, art. 173 19 Wet rampen en zware ongevallen, art. II 20 Dit zolang wordt vastgehouden aan een scenario van 25 meldkamers. Het financieel intermezzo in paragraaf 4.4 van deze scriptie geeft aan dat ook andere inzichten mogelijk zouden kunnen zijn. 21 Commissie Brouwer, rapportage Vereniging Nederlandse Gemeenten, Krachten bundelen voor veiligheid, regionaal denken, lokaal doen, Den Haag, 2002 13

10/10

De financiering van het meldkamerdomein vergt ook de nodige bestuurlijke afstemming als samenwerkingsverbanden en/of colokatie in beeld komen. De financiële stromen van de drie betrokken hoofddisciplines hebben een zeer verschillende systematiek en oorsprong. Voor de witte sector geldt dat de financiering verstrekt wordt door de zorgverzekeraars. Deze financiering is veelal gerelateerd aan ritvolume van ambulances aangestuurd door een betreffende CPA. Voor de brandweer geldt dat de budgetten veelal gefourneerd worden door lokale overheden en deels door de rijksoverheid. De politie tenslotte krijgt zijn budgetten voor de meldkamer uit begrotingen voorgeschreven door het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK). Opgemerkt kan nog worden dat kosten op het oog primair gemaakt ten behoeve van de meldkamer niet op zichzelf staan. Secundair hebben deze kosten veelal ook betrekking op projecten en ontwikkelingen ten behoeve van de veiligheidsregio, regionale beheersplannen, opleiden en oefenen en preparatie, preventie en proaktie22.

2.3.3 Technische ontwikkeling

Het samengaan van meldkamers heeft om een aantal redenen een hoge prioriteit. De colokatie heeft een directe relatie met de overgang op de nieuwe communicatie, alarmerings- en alarmeringondersteunende systemen bij de drie operationele en parate diensten. Hiermee worden de systemen C2000 en het Geïntegreerd Meldkamer Systeem (GMS) bedoeld. Maar hierbij kan ook gedacht worden aan het Geografisch Informatie Systeem (GIS) en toepassing van en koppeling met Global Positioning Systems (GPS) of alarmeringssystemen als de communicator. De “stok-achter-de-deur” functie van de invoering van GMS en C2000 heeft er inmiddels aan bijgedragen dat onder druk van de Incidentinitiërende gebeurtenis Melding door derden Interne melding (handmatig of automatisch) Via GSM

Via OMS naar RAC

Ontwikkeling incident en (letsel)schade

112 direct

O900-4422

Verwerking 112 centrale mobiele telefonie Afhandeling door service centre

Interne verwerking

Verwerking particuliere centrale

Eventuele externe meldkamer Verwerking 112

Verloop van de tijd

Aanname RAC

Aanname CPA

Aanname MK politie

Verwerking, registratie, alarmering, opschaling en verwijzing

Figuur 2.1 Traditionele organisatie meldkamerprocessen 22

Investeringen in applicaties voor geografische informatiesystemen bijvoorbeeld kunnen ook spin-off bewerkstelligen bij operationele diensten door AVLS koppelingen en dataterminals, maar ook voor partijen die gebaat zijn bij koppeling van objectgegevens aan dergelijke systemen.

11/11

landelijke overheid het aantal (monodisciplinaire) meldkamers is afgenomen (zie ook paragraaf 2.2). In algemene zin moeten alle technische voorzieningen, van de software tot de meldtafels, “state of the art”, 24 uur per dag beschikbaar en serviceable en snel zijn, met uiteraard groeimogelijkheden voor toekomstige ontwikkelingen.

2.4

Taakvelden

De meldkamers binnen het meldkamerdomein zijn operationeel werkende organisaties. Een meldkamer is het eerste intakepunt voor een hulpvraag. De meldkamers, ongeacht de organisatievorm, zijn daarmee 24 uur per dag op basis van dagelijkse routine de ”portier” voor de diensten van de brandweer, politie en ambulancezorg, zie hiervoor ook figuur 2.123. Gedurende 24 uur zeven dagen in de week worden hulpvragen gewogen en omgezet in op de behoefte afgestemde hulp. Deze hulp kan afkomstig zijn van één van de door de meldkamer vertegenwoordigde dienst(en) of het kan een verwijzing naar een andere hulpverlenende instantie betreffen. Vrijwel iedere vraag ontstaat op lokaal niveau. Op regionaal niveau is het verzorgen van de initiële regie en het opstarten van de hulpverleningsprocessen de primaire functie van de meldkamer. Voor de meldkamer is daardoor ook de taak weggelegd om de paraatheid van de politie, brandweer en ambulancespreiding te monitoren en indien nodig (bij) te sturen.

2.4.1 Monodisciplinaire taakvelden

Meldkamers in Nederland zijn in operationele zin het centrale punt in het communicatienetwerk dat wordt gevormd door de melder, CPA, politie, brandweer, huisarts(enpost), ambulance, ziekenhuis etc. Centrale Post Ambulance Een CPA heeft de verantwoordelijkheid voor het gehele zorgproces ten behoeve van een hulpaanvraag. Dit traject loopt van aanname melding, via indicatiestelling tot uitgifte en registratie24. De CPA heeft dus een brede regiefunctie met betrekking tot toezicht op kwaliteit, coördinatie, communicatie en registratie in de keten van de spoedeisende medische hulpverlening (SMH). De zorg voor de aanvrager van een dienst staat centraal. Hiermee heeft de meldkamer dan ook een dominante functie in dit proces. Op de meldkamer dient in het kader van die regietaak en de Wet BIG te allen tijde een verpleegkundig opgeleide centralist of anderszins operationeel functioneel verantwoordelijke aanwezig te zijn25. Brandweer, Regionale Alarmcentrale Bij de initiële regiefunctie ten aanzien van de brandweertaken geldt voor de meldkamer dat deze verbinding heeft met het veld op de diverse actieterreinen en dat de regie bij de brandweer zo spoedig mogelijk door eenheden op de plaats incident wordt overgenomen. De bewaking van de paraatheid binnen de regio wordt vanuit de RAC bewerkstelligd.

23

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Melding en opschaling, informatie en communicatie bij acute rampen, Den Haag, september 2001 24 Beroepsvereniging ambulancezorg, Visiedocument CPA, 2002 25 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport brief CZ/EZ 2462208 inzake aanwezigheid verpleegkundige op meldkamer, Den Haag, april 2004

12/12

Meldkamer Politie Bij de uitvoering van de politietaak heeft de meldkamer een regiefunctie bij het daadwerkelijk handhaven van de rechtsorde en het verlenen van hulp aan hen die dat behoeven. Het belang van de meldkamer politie neemt toe naarmate de ernst en omvang van de verstoring van de rechtsorde of de calamiteit of hulpvraag toenemen.

2.4.2 Opschaling

Veel van de incidenten die gedurende een dag op de meldkamer binnenkomen kunnen, mits er sprake is van enige spreiding, door één of enkele centralisten verwerkt worden. Schaalgrootte van de meldkamer is hierbij een zeer bepalende factor. Kleine meldkamers zullen bij grotere calamiteiten eerder te maken hebben met capaciteitsproblemen26. 112

Aanname eerste rampmeldingen, uitvragen en registreren Vervolg meldingen

Inschatting incidentscenario, prioriteiten stellen, initieel opschalen

Opschalen overige onderdelen

Opschalen eenheden op rampterrein

Alarmeren

Alarmeren

Uitgifte en begeleiden

Informatie- en communicatieproces en publieksvoorlichting

Leiding en coördinatie totale opschaling

Opschalen opperbevel, staven en actiecentra

Informatie verzamelen en registreren

Besluit nader opschalen

Alarmeren

Totaalbeeld maken en beschikbaar stellen

Voortgangsbewaking

Informeren

Informeren Informeren leden CoRT

Operationeel maken

Inzetten en inrichten

Inzet overige onderdelen

Inzet Rampterrein

Communicatiesysteem en voorlichting inrichten

Totaalbeeld actualiseren en beschikbaar stellen

Afronden opschaling en overdracht aan RCC

Operationele en bestuurlijke staven totale rampbestrijding

Figuur 2.2 Proceskarakterisering bij grootschalig (multidisciplinair) optreden 26

Operationeel maken

Zie ook paragraven 3.2, 3.5 en 4.5

13/13

Om acute rampen of grootschalige incidenten het hoofd te kunnen bieden moet elke vitale meldkamerfunctie vanaf het begin voldoende aandacht krijgen. Ook als de wet van pleuris27 in beeld komt mag bijvoorbeeld niet alle tijd en aandacht uitgaan naar het behandelen van inkomende gesprekken en het alarmeren van enkele eerste eenheden. De opschaling start op de meldkamer. Opschaling vindt echter niet alleen plaats op de meldkamer, maar ook op het rampterrein, het gemeentehuis, in ziekenhuizen in opvangcentra en mogelijk zelfs landelijk. Als de opschaling ergens niet goed of niet snel genoeg verloopt, dan levert dit een extra belasting op voor de meldkamer. Zolang andere onderdelen nog niet functioneren of georganiseerd zijn, zal de communicatie betrekking hebbende op deze onderdelen nog volledig door de meldkamer waargenomen moeten worden. Als op het rampterrein bijvoorbeeld nog niet voorzien is in een lokaal netwerk (decentraal), dan loopt alle communicatie van alle eenheden nog via de meldkamer. Het opschalingsproces heeft tot doel om de totale organisatie op te bouwen die nodig is om die ramp met al zijn specifieke kenmerken slagvaardig te kunnen bestrijden. De opschaling is pas voltooid als de hoofdstructuur van de rampenbestrijding volledig functioneert en alle uitvoerende processen zijn opgestart. Deze opschaling kan afhankelijk van de omvang van de calamiteit tot enkele uren in beslag nemen. Opschaling is, evenals het communicatie en informatietraject, niet los te denken van de rest van de rampenbestrijdingsstructuur. Hoe complexer deze structuur is en uit hoe meer onderdelen deze bestaat, des te groter is de belasting voor de meldkamer28. Er kan bij grootschalig optreden en opschaling een onderscheid worden gemaakt tussen monodisciplinaire deelprocessen en multidisciplinaire deelprocessen op de meldkamer. Deze verdeling van processen kan worden weergegeven als in figuur 2.2. De monodisciplinaire processen zijn in blauw weergegeven, en de multidisciplinaire processen in grijs. De witte procesblokken kunnen enerzijds acties zijn die worden ondernomen door diensten29, die operationele banden hebben met de meldkamer, waarop de meldkamer dient te reageren met een actie of anderzijds kunnen ze een reactie van de operationele diensten op een ondernomen actie van de meldkamer weergeven.

2.5

Personeel en opleiding

Het personeel is een niet weg te denken element in de werking en vorming van het meldkamerdomein. Zeker wanneer nagedacht gaat worden over de rol, positie en vorm van de meldkamer in de toekomst vormt de factor personeel een zeer essentieel onderdeel30. Veel is er in de afgelopen jaren al geschreven over de noodzaak en behoefte van opleidingen voor centralisten31. Concreet is er echter nog maar weinig tot niets gebeurd. Een inventarisatie32 van de huidige stand ten aanzien van opleidingsvereisten voor centralisten maakt al duidelijk dat de eisen gesteld aan de verschillende typen centralisten zeer divers zijn. Maar ook bij vergelijking van meldkamers binnen een zelfde sector blijken behoorlijke verschillen te zijn ontstaan door de jaren heen. 27

Communicatie bij rampen, ”Van gebeurtenis tot crisis, wanneer breekt de pleuris uit” – MCDM II Zie ook paragraaf 3.5 en 4.5 29 Bijvoorbeeld gemeentelijke actiecentra, ziekenhuizen, het rampterrein etc 30 Ook in relatie tot de contingentie van de meldkamer, zie paragraaf 3.2.2 en figuur 3.1 31 (Concept) projectplan multidisciplinaire basismodule centralist 32 Voor deze inventarisatie is o.a. gekeken naar functievereisten als gesteld in functieprofielen van diverse meldkamerorganisaties, zie de nota “verantwoorde ambulance zorg” zoals vastgesteld door AZN in 2002 28

14/14

De wet stelt geen specifieke eisen aan de opleiding voor het uitoefenen van de functie van brandweerkundig centralist. De Brandweerwet biedt mogelijkheden tot het voorschrijven van kwaliteitseisen voor personeel. Dit is ook gebeurd middels het Besluit brandweerpersoneel. In dit besluit ontbreken echter concrete opleidingseisen voor bepaalde brandweerfuncties, zo ook voor die van centralist. Wel zijn er voor de brandweerkundig centralist kwaliteitseisen gegeven in een bulletin van het College Commandanten Regionale Brandweren (CCRB)33. In dit bulletin staan de volgende aspecten als van belang benoemd: • Het interpreteren van brandweermeldingen; • Aan de hand van protocollen beslissen hoe te alarmeren; • Het handelend optreden in de periode tot de opkomst van de officier van dienst (OvD); • Het op een gelijkwaardig niveau communiceren met de bevelvoerders ter plaatse. Als de taken en bevoegdheden van de eerste bevelvoerder hierbij als referentiekader wordt gebruikt, kan voor de brandweercentralist uitgegaan worden van een vooropleiding op MBOniveau, een brandweeropleiding tot minimaal onderbrandmeester en eventueel functiegerichte applicaties. De praktijk wijst echter uit34 dat veelal zeker het MBO-niveau en onderbrandmeester niet gehaald worden door het zittende personeel van de RAC. Voor de medewerkers van de CPA geldt net als bij de brandweer dat alleen op het beleidsmatige vlak uitwerking is gegeven aan de eisen te stellen aan de functie van centralist. Zoals al werd vermeld in paragraaf 2.3.1 vallen de CPA en zijn medewerkers respectievelijk onder de Wet Kwaliteit Zorginstellingen en de Wet BIG. Deze wettelijke plicht dwingt de CPA tot het leveren van verantwoorde zorg. Wat vervolgens de te stellen criteria zijn voor deze ”verantwoorde zorg”, wordt overgelaten aan de zorginstelling zelf. In de nota ”verantwoorde ambulancezorg” uit 1997 van het Nederlands Ambulance Platform zijn richtlijnen gesteld voor de CPA-sector. Bij afwijking van de norm heeft het bestuur verantwoording af te leggen waarom van de norm wordt afgeweken en op welke wijze dan voldaan wordt aan de kwaliteitseisen. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bevestigt het beleid ten aanzien van de kwaliteitsbewaking35. Als opleidings- en kwaliteitsnorm voor de verpleegkundig centralist wordt gesteld: • Diploma ziekenverpleging A, MBO-V of HBO-V of het diploma ambulanceverpleegkundige; • Registratie in het BIG-register • SOSA-opleiding (niet)verpleegkundig centralist36 Voor de politie geldt dat hoofdzakelijk regels worden gesteld ten aanzien van de inrichting van de politieorganisatie. Opleidingseisen worden niet expliciet beschreven voor functies bij de politie. Voor politiecentralisten wordt algemeen gehanteerd dat men in het bezit is van een HAVO-diploma, dan wel dat men beschikt over een politiediploma. Vanuit het Ministerie van BZK is en wordt gewerkt aan een basismodule voor de centralist van de meldkamer. De voorgaande zin doet vermoeden dat het hier zou gaan om een 33

CCRB – bulletin no. 3-1999: ”De alarmcentrale en de gemeenschappelijke meldkamer” De afwijking op de door het CCRB geadviseerde norm werd bevestigd tijdens de diverse meldkamerbezoeken en komt ook naar voor uit diverse in omloop zijnde benchmarks. 35 Circulaire Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Beleid ten aanzien van de Centrale Posten Ambulancevervoer, juni, 1998 36 SOSA staat voor Stichting opleiding scholing ambulancehulpverlening 34

15/15

multidisciplinaire opleiding. De insteek was dat de opleiding zich zou richten op de kennis en vaardigheden die universeel zijn voor de verschillende disciplines. Vooralsnog gaat het hier alleen om opleiding en training met de nieuwe meldkamersystemen GMS en C2000. Waarbij deze opleidingen veelal monodisciplinair worden ingestoken met veel vrijheid voor regionale ”couleur locale”. Het is echter de wens van BZK en iets minder mate van VWS dat na de totstandkoming van 25 gemeenschappelijke meldkamers de functie, opleidings- en kwaliteitseisen (competentieprofielen) voor het personeel van de meldkamer nader beschouwd gaan worden37.

2.6

Samenvatting

Het meldkamerdomein is in Nederland sinds de jaren ’70 van gefragmenteerde kleinschaligheid geëvolueerd naar het beginstadium van colokatie en gedeeltelijke integratie. Deze ontwikkeling is vooral ontstaan onder impuls van “rampen” die zich hebben voltrokken in Nederland en onderzoeken die hieruit zijn voortgekomen. Vastgesteld is dat de meldkamer een spilfunctie in de rampenbestrijding bekleedt en daarbij als een kritische succesfactor kan worden beschouwd. Opschaling, zowel mono- als multidisciplinair, naast de dagelijkse routine van de meldkamer is nog een te abstract begrip. Om werkprocessen in de meldkamer in relatie tot incidenten en rampen beter te organiseren zal hier meer aandacht aan dienen te worden gegeven. De overheid stuurt aan op de vorming van 25 gecolokeerde meldkamers gekoppeld aan even zoveel veiligheidsregio’s. Op deze wijze verwacht men te komen tot kwaliteitsverbetering en efficiëntere werkwijzen. De verantwoordelijkheden verbonden aan deze procesgang zijn vastgelegd in de WRZO en de WKR. Een heikel punt hierbij is de wijze van financiering. Het meldkamerdomein wordt nu gefinancierd uit diverse bronnen en dit vergt veel bestuurlijke afstemming, wat niet ten goede komt aan processen gerelateerd aan de organisatie van de meldkamer. Technologische ontwikkelingen hebben de afgelopen jaren een grote impuls gegeven aan de ontwikkeling van de meldkamer naar het huidige niveau. Deze technologische ontwikkelingen bieden voor de komende jaren kansen om nog meer slagen in kwaliteit en efficiency te maken ten aanzien van de taakvelden waarvoor de meldkamers veelal 24 uur per dag 7 dagen in de week paraatheid leveren. Naast de organisatiestructuur en organisatieomvang van de meldkamer wordt het personeel van het meldkamerdomein genoemd als een essentiële factor in het functioneren van de meldkamer. Vastgesteld wordt dat de kaders ten aanzien van functie en competentieprofielen nog te divers en diffuus zijn en dat hier op korte termijn duidelijk beleid met betrekking tot functie, opleidings- en kwaliteitseisen op gemaakt moet worden.

37

Toespraak staatssecretaris G. de Vries Conferentie ”Wie de schakel past…”, Nijkerk 12 september 2001

16/16

3

Theoretisch Kader

…Ervaring is de optelsom van alle vergissingen die je hebt begaan…

3.1

Inleiding

In dit hoofdstuk zal een aantal theoretische modellen worden aangehaald en beschreven die in hoofdstuk 4 zullen gaan worden gebruikt voor de analyse van de centrale vraag, “wat is de ideale omvang en organisatievorm van de meldkamer en welke rol speelt het personeel en de techniek daarin?”. Hierbij wordt gekeken naar het operationeel functioneren van de meldkamer (in zijn omgeving), de kritische succesfactor mens/medewerker en de invloed van complexiteit en (de)centralisatie in relatie tot schaalgrootte en technologische ontwikkelingen. De gebruikte theorema zijn veelal ontwikkeld voor (risico)analytisch onderzoek naar het voorkomen of het vaststellen van de oorzaak van grote calamiteiten en rampen. In mijn beleving zijn veel elementen uit deze onderzoeksmethodieken ook goed toepasbaar op de analyse van risico’s en ”weak-spots” in de werking en organisatie van het meldkamerdomein. Gebruik zal worden gemaakt van de theorieën van Human Reliability Assesment (HRA)38 en het skill-rule-knowledge model39 en het intuïtiemodel40 voor menselijk gedrag. Daarnaast wil ik in het kader van de discussie over colokatie en integratie van de meldkamers en de voortschrijdende technologische ontwikkelingen ook stil staan bij organisatietheorieën over systeemongelukken41 en contingentiemodellen42.

3.2

De contingentie van het meldkamerdomein

Volgens de contingentietheorie, ook wel theorie van de omgevingsanalyse te noemen, bestaat er niet één organisatiestructuur die het meest effectief is voor alle organisaties. Het ziet de optimale structuur van een organisatie als een structuur die varieert aan de hand van bepaalde factoren en actoren. Dus de optimale structuur is contingent aan deze factoren en actoren, ook wel ‘contingency factors’ (CF) genoemd. Belangrijke CF’s zijn: strategie, grootte, cultuur, politiek, economie en technologie. Om een organisatie effectief te laten zijn, moet haar structuur aansluiten op de CF’s en dus de omgeving.

In hoofdstuk 2 is geschreven over de stand van zaken, de gevolgde onderzoekspatronen en de lopende en aanstaande ontwikkelingstrajecten ten aanzien van het meldkamerdomein. In het kader van strategische beleidsontwikkeling is het voor het algehele begrip, zinvol en zelfs noodzakelijk om de omgeving van de meldkamer te analyseren. In een steeds sneller veranderende omgeving is het zelfs noodzakelijk een omgevingsanalyse regelmatig te herhalen om pro-actief te kunnen blijven reageren op ontwikkelingen (figuur 3.1). Het doel van de omgevingsanalyse is dan ook het verkrijgen van inzicht in de kansen en bedreigingen die er voor de organisatie zijn. De contingentie van het meldkamerdomein is te classificeren in drie hoofddimensies. Dit zijn de dimensies cultuur, structuur en technologie. De dimensie cultuur is een zeer bepalende factor binnen maar ook buiten het meldkamerdomein. Dit heeft alles te maken met de tradities en gedragspatronen van de drie disciplines brandweer, politie en ambulancedienst. Het onderwerp cultuur is op zichzelf al 38

Kirwan, B., A guide to practical human reliability assesment, London, 1994 Rasmussen et al., Classification system for reporting events involving human malfunctions, 1981 40 Klein, G., Intuïtie in het werk, Utrecht, 2003 41 Perrow, C., Normal accidents, Princeton 1984 42 Mintzberg, H., Structures in fives, 1983 39

17/17

een onderzoeksrapport waard43 maar ik zal bij deze dimensie niet langer stilstaan of hem verder uitdiepen. Wel komt de factor cultuur op sommige momenten als (hardnekkig) aandachtspunt nog om de hoek kijken in de hoofdstukken 4 en 5.

Schaalgrootte

Politiek juridische invloeden

Meldkamerdomein

Cultuur invloeden

Formeel Domein

Input

Bestuur en management

- techniek - kennis

Structuur Doelen

Strategie Cultuur

Procedures Techniek

Interne Economische omgeving invloeden

Medewerkers Leiderschap

Politiek

Medewerkertevredenheid

Technologische invloeden

Informeel Domein

Output

Externe omgeving

- kwaliteitsprestatie - klanttevredenheid

Dynamiek van de tijd Figuur 3.1 De contingentie van het meldkamerdomein De dimensie structuur beschrijft feitelijk de organisatie en de werkwijze van het te beschouwen domein, in dit geval de meldkamer. Een aantal organisatorische en daarmee structuuraspecten zijn al benoemd in hoofdstuk 2 (bijvoorbeeld juridische kaders en financieringssystematiek of economische invloeden). Als de dimensie technologie er nu meteen bij wordt gepakt kan opgemerkt worden dat er een zekere congruentie bestaat tussen het type structuur dat een organisatie kenmerkt en het type informatisering of toegepaste technologie. Geheel conform de contingentietheorie wordt verwacht dat het ontbreken van een ‘fit’ - tussen technologie en structuur - leidt tot frictie. Dit kan zich uiten aan de outputzijde van de organisatie, door bijvoorbeeld een lagere effectiviteit of minder klanttevredenheid. Maar het kan zich ook in het interne bedrijfsproces

43

Berkmortel, J.P.M. van den, Over “blauwe meetbuisjes”, “de sporenvernietigingsdienst” en andere wezens, commandeursscriptie 2004

18/18

uiten: lagere medewerkertevredenheid, hoger ziekteverzuim, verlaagde efficiency en het mislukken van implementatie van nieuwe informatiesystemen, of grotere overhead44. Een fraaie synthese kan ontstaat wanneer de organisationele structuren afhankelijk worden gemaakt van de cognitieve (on)zekerheid die vanuit de technologische omgeving op de organisatie afkomt45. De ontwikkeling en toepassing van het geografisch informatiesysteem binnen het meldkamerdomein is een voorbeeld van een cognitieve (on)zekerheid voortkomend uit de technologische omgeving. Waar in het verleden door centralisten en operationele diensten geschermd werd met de behoefte aan 46 personeel dat de lokale infrastructuur kent, kan men zich nu laten ondersteunen door GIS .

Bij toepassing van (meerdere) complexe technologische systemen ontstaat ‘centrale onkenbaarheid’ en moet de organisatie zich verlaten op de professionals en techneuten die beschikken over de kennis en kunde om deze technologieën toe te passen binnen een organisatie. Een mooi voorbeeld hiervan in relatie tot het meldkamerdomein is de invoering van het geïntegreerd meldkamersysteem. GMS leidt, of gaat leiden, tot een nauwere samenwerking tussen de verschillende hulpverlenende disciplines, maar voor de werking en het technisch onderhoud van het systeem zijn de gebruikers afhankelijk van leveranciers en technische en applicatiebeheerders

Is er ook een hoge dynamiek in de (ontwikkeling van de) omgeving, dan is in sommige gevallen zelfs specialistische kennis niet meer afdoende: de kennis raakt sneller achterhaald dan dat zij bijgebracht kan worden. Dan ziet de organisatie zich gedwongen meer organische structuren ‘toe te staan’ om de omgang met deze omgeving vorm te geven47. Hulpverlenend Nederland wacht al enkele jaren op de noodzakelijke vervanging van hun oude analoge communicatiemiddelen door het nieuwe communicatiesysteem C2000. Naast vermoedelijk mismanagement vanuit de centrale overheid is ook de evolutiesnelheid van de techniek betrokken bij C2000, waarop vervolgens geanticipeerd moest worden, een belangrijke vertragende factor geweest.

3.2.1 Organisatiegrenzen en scenario’s

In mijn beleving geldt dat technologische ontwikkelingen eraan zullen bijdragen dat het meldkamerdomein een organisatieonderdeel gaat worden dat zijn omgeving zal kolonialiseren door verschuiving van organisatiegrenzen48. De verschillende disciplines binnen de meldkamer kunnen informatietechnologie benutten voor reductie van externe onzekerheid en afhankelijkheid. Voorbeelden van kolonisatie zijn o.a. koppelingen aan databases van het kadaster, dienstverlening aan huisartsenposten en andere zorginstellingen en koppeling aan databases van preventie afdelingen. Bij kolonisatie kan echter ook simpel gedacht worden aan schaalvergroting van de meldkamers. Door dit type van kolonisatie kan mogelijk een evenwichtigere balans ontstaan voor personeelscapaciteit in relatie tot routine en complexe situaties.49 Direct gekoppeld aan het fenomeen kolonisatie kan men aan de mogelijkheid van penetratie denken. Dit is feitelijk het omgekeerde proces van kolonisatie. Organisatie(delen) gebruiken 44

Zuurmond A., De infocratie, 1994 zie ook paragrafen 4.4 en 4.5 Een ontwikkeling als deze kan beschouwd worden als een vorm van penetratie. 47 Mintzberg, het ontstaan van de adhocratie uit “Structures of fives”, 1983 48 Bekkers, V., Grenzeloze overheid, Alphen aan de Rijn, 1997 49 zie ook paragrafen 2.4.2 en 3.5 45 46

19/19

de informatiseringkennis en afhankelijkheid om bij, in dit geval, het meldkamerdomein binnen te komen. Penetratie kan zeker vooruitgang brengen, maar het vergroot ook de kans op onzekerheid en afhankelijkheid van een (extern) informatienetwerk. Het heeft tot gevolg dat traditionele organisatiegrenzen kunnen vervagen en dat meer horizontaal georiënteerde netwerkorganisaties ontstaan50. Een derde organisatieontwikkeling kan dan nog zijn dat de techniek afstemming en uitwisseling van gegevens dusdanig mogelijk maakt dat men kan spreken van integratie op informatietechnisch gebied. Deze drie scenario’s, die van invloed kunnen en zullen zijn op de organisatiegrenzen van de meldkamer, zijn in mijn ogen essentieel voor het denken en ontwerpen van het (toekomstige) meldkamerdomein. Bij zowel de mono- als multidisciplinaire activiteiten is men in hoge mate afhankelijk van de samenwerking tussen meldkamers en hulpverleningsdiensten en de bereidheid systemen en gegevens aan elkaar beschikbaar te stellen.

3.2.2 Actoren en factoren

Bij het maken van de omgevingsanalyse van de meldkamer is het van belang in kaart te brengen wie de actoren in en rond het meldkamerdomein zijn en welke factoren van invloed zijn op de structuur en organisatie van het meldkamerdomein. Actoren De voor de hand liggende actoren zijn de medewerkers van de meldkamers, centralisten, en de melders. Maar er zijn veel meer spelers op het veld te plaatsen zoals de repressieve en executieve diensten, ziekenhuizen, huisartsen(posten) en uiteraard burgers. Ten aanzien van financiële en organisatiebelangen; gemeenten, rijksoverheid, zorgverzekeraars en regio’s. Op het gebied van preparatie van de meldkamer op de taak waarvoor het domein staat; preparatisten van de diverse disciplines en personeel voor automatisering en informatisering. En tenslotte de meer controlerende groeperingen als politiek bestuur, media, inspecties en belangengroeperingen. Elk van deze actoren oefent op zijn eigen wijze invloed uit op het functioneren van de meldkamer. De centralisten zijn bijvoorbeeld een schaars goed omdat het specialisten zijn die zeven dagen per week, 24 uur per dag in roosterverband beschikbaar moeten zijn. Het welzijn en de tevredenheid in het werk zijn bepalende factoren in de opzet en organisatie van de meldkamers. De verstrekkers van de financiën hebben ook een zeer bepalende rol ten aanzien van het domein. Zij leggen in feite de basis voor wat wel of niet gerealiseerd kan worden. De beleidsmakers vervolgens kunnen, veelal in overleg met de financiers, bepalen waar het geld aan gespendeerd wordt en daarmee hoe de structuur en functionaliteit van de organisatie wordt. De automatiseerders en informatici dienen de diverse technische en geautomatiseerde installaties te onderhouden. Het meldkamerdomein wordt hiermee enigszins gepenetreerd en mogelijk afhankelijk gemaakt van kennis en expertise van buiten de organisatie. Factoren Er zijn ook diverse meer en minder belangrijke (omgevings)factoren te noemen. Voorbeelden hiervan zijn externe technologische innovaties die in eerste instantie niets met het meldkamerdomein van doen hebben maar uiteindelijk wel op enigerlei wijze geïmplementeerd worden in de meldkamer. Een voorbeeld hiervan is het Global Positioning 50

Zuurmond, A., De infocratie, 1994

20/20

Systeem (GPS) en de toepassing op hulpverleningsvoertuigen. Gekoppeld aan een geografisch informatiesysteem (GIS), dat zijn oorsprong in de vastgoedsector heeft, zijn dit technieken met zeer grote meerwaarde voor het meldkamerdomein. GPS (Global Positioning System) is van oorsprong een militair positiebepalingssysteem dat gebruik maakt van 24 satellieten die in een vaste baan om de aarde draaien. Al deze satellieten zenden signalen uit die door een GPS ontvanger worden ontvangen. Omdat de GPS ontvanger weet waar elke satelliet zich bevindt, kan hij de positie uitrekenen waar hij zich bevindt. Zo is het dus mogelijk om van punt A naar punt B te navigeren. De ontvanger heeft overigens minimaal de ontvangst van 3 satelliet signalen nodig om zijn positie te kunnen bepalen. Ontvangt de ontvanger nog een vierde signaal dan kan hij ook de hoogte bepalen waarop hij zich bevindt.

Daarnaast spelen abstractere factoren als politiek en maatschappelijk risicobewustzijn of organisatiecultuur een belangrijke rol in de omgeving van het meldkamerdomein. Tevens zijn er semi-concrete factoren als (juridische) aansprakelijkheid, welvaartstandaard en economie die zeer nauw samenhangen met de organisatie, structuur en werkwijze van de meldkamers. Maar ook interne factoren als werkbeleving, medewerkertevredenheid en draagvlak, of arbeidsvoorwaarden, arbeidsomstandigheden en opleidingsfaciliteiten bepalen in belangrijke mate het functioneren en de kwaliteit van de meldkamer. Al deze voornoemde factoren hebben invloed op de kwaliteit en effectiviteit van het meldkamerdomein. Er zijn natuurlijk nog veel meer (incidentele) factoren te noemen maar die zullen al snel subjectiever van aard worden. Vaak zullen ze dan onder de factor maatschappelijke invloed geschaard kunnen worden. Rampen zoals de Hercules in Eindhoven (1996), de vuurwerkramp in Enschede (2000), de nieuwjaarsbrand in Volendam (2001) en de brand in de Koningskerk te Haarlem (2003) kunnen als voorbeeld genomen worden van factoren die incidenteel zijn maar die, zeker lokaal, grote impact hebben op het meldkamerdomein wat zich uit in forse personele en infrastructurele investeringen.

Ten aanzien van het handelen van individuen en teams kunnen deze factoren zeer bepalend zijn voor de organisatie, functionaliteit en kwaliteit van de meldkamer. In de komende paragrafen wordt hier nader op ingegaan.

3.3

Het individu, de organisatie en het systeem

Een bijdrage aan het vergroten van de veiligheid kan worden geleverd door het uitvoeren van een “risicoanalyse” die dwingt tot systematisch nadenken over verhoging van de effectiviteit en kwaliteit van, in dit geval, het meldkamerdomein. Door middel van een organisatie- en omgevingsanalyse kunnen risico’s in kaart worden gebracht en daarmee kan een oordeel gegeven worden over de kwaliteit van het meldkamerdomein. Dit zijn substantiële bijdragen, maar echter niet toereikend. Anders gezegd ze zijn noodzakelijk, maar niet voldoende. Één van de zaken die ook beschouwd zal moeten worden is de wijze waarop de mensen, intern en extern, reageren in crisissituaties. Er zal een norm moeten worden gesteld ten aanzien van de kwaliteit van de output van de meldkamer, waarbij mogelijk onderscheid gemaakt dient te worden tussen regulier meldkamerwerk (routine) en crisissituaties (complex). Als we vervolgens de kwaliteit en effectiviteit van de meldkamers willen vergroten en verbeteren zal meer tijd en aandacht besteed moeten worden aan de manier waarop centralisten en leidinggevend meldkamerpersoneel in crisissituaties opereren als ze voor keuzen komen te staan ten

21/21

aanzien van risico’s en veiligheid. Pas als we dat weten en kunnen meten kan er zinvol gesproken worden over draagvlak voor ondersteuning van maatregelen ter verhoging van de kwaliteit en effectiviteit. Het gaat hierbij dan om draagvlak op sociaal organisatorisch gebied, individuen en ketenpartners direct verbonden aan het meldkamerdomein, en om draagvlak op maatschappelijk-politiek gebied, burgers en politiek bestuurlijke organen, die beslissen over organisatie en kwaliteit van het meldkamerdomein. Er moet rekening mee worden gehouden dat de wijze waarop mensen in bepaalde situaties handelen niet alleen bepaald worden door de omvang van het incident zoals bij risicoanalyse te doen gebruikelijk is. Ook factoren als verantwoordelijkheid, vrijwilligheid, betrokkenheid, beheersbaarheid en ”rampzaligheid” zijn van groot belang. Bij risicoanalyses kan onderscheid gemaakt worden tussen technisch en menselijk falen. Het technisch falen zal ik in dit onderzoek niet nader aan de orde stellen. Wel wil ik stilstaan bij het individu als kritische schakel in het systeem of zoals in deze casus de meldkamer. Ik wil hierbij proberen om de analyse van het menselijk falen te funderen in het zogeheten SRKmodel (skill, rule, knowledge). Door de risico’s verbonden aan in dit geval het functioneren van mensen van de meldkamer te beschouwen, komen we op het terrein van wat in de literatuur bekend staat als de “human reliability assesment”. 51 Probleemdefinitie

Taakanalyse

Fout identificatie

Weergave

Kwalitatieve HRA

Kwantificering

Gevolgbeschouwing

Foutreductie

Documentatie

Kwaliteitszorgsysteem

Figuur 3.2 HRA proces 51

Kirwan, A guide to practical human reliability assesment, 1994

22/22

Aanpassen taak/proces

Toelichting figuur 3.1 HRA proces I.Probleemdefinitie Verwijst naar de breedte en de details van de analyse. Vastgesteld dient te worden welk type menselijk gedrag in de analyse wordt meegenomen. Zijn we in het geval van een meldkamer bijvoorbeeld geïnteresseerd in het tekortschieten van centralisten in meer routinematige handelingen of alleen in crisissituaties? Of willen we de menselijke bijdrage aan gebrekkige preparatie op calamiteiten en technische voorzieningen in kaart brengen? II.Taakanalyse Met inachtneming van de voorgaand bepaalde reikwijdte cq beperking wordt de taak van de centralist geanalyseerd en op basis van die analyse beschreven in termen die de taak vatbaar maken voor HRA. De beschrijving is normatief: taakanalyse documenteert de wijze waarop de taak dient te worden uitgevoerd. Zie hierbij de overeenkomsten met de procesbeschrijvingen voor 52 53 meldkamers op basis van HKZ en ISO . Deze werkwijze zou ook kunnen worden toegepast 54 voor het vaststellen van de kwaliteitseisen en opleidingbehoefte voor centralisten . III.Foutidentificatie De taakanalyse dient als referentie voor studie naar zaken die mis kunnen gaan bij, in dit geval, het werken binnen het domein van de meldkamer. IV.Weergave Deze stap is bestemd voor het representeren van de componenten van het menselijk falen door middel van bijvoorbeeld een fouten- of gebeurtenissenboom. V.Kwantificering Als het potentieel aan menselijk falen in kaart is gebracht breekt het moment van kwantificering aan. De kwantificering is op te splitsen in twee delen: het toekennen van kansen aan afzonderlijke gebeurtenissen van menselijk falen (bijv. het niet beheersen van alarmeringsprocedures voor grootschalig optreden) en het bepalen van het aandeel van het menselijk falen in de kans op het totstandkomen van de topgebeurtenis in kwestie (bijv. Herculesramp of woningbrand Roermond) VI.Gevolgbeschouwing De kans op het optreden van een ongewenste topgebeurtenis is bekend. Als de kans acceptabel is, dan kan het zinnig zijn te onderzoeken of er mogelijkheden zijn deze fouten te voorkomen of te beperken. Is dit niet het geval, dan dient allereerst gekozen te worden tussen twee opties: 1) stopzetten van het systeem of op non-actief stellen van een individu of team; 2) reduceren van de kans op het optreden van de ongewenste gebeurtenis. Als de keuze op de tweede optie valt dient te worden uitgemaakt welke deelgebeurtenis de grootste invloed heeft op het optreden van het ongewenste effect. De meest bijdragende actie komt dan in aanmerking voor een nadere analyse gericht op de reductie van de kans op optreden van dit effect. VII.Foutreductie Maatregelen ter vermindering van menselijk falen. Deze kunnen aangrijpen in zowel het kwalitatieve als kwantitatieve werkgebied. Voorbeelden kunnen zijn hoger opgeleid personeel of meer personeel op de meldkamer plaatsen of protocollering van werkprocessen. VIII.Documentatie Het voorafgaande dient te worden gedocumenteerd (bijvoorbeeld conform normen als gesteld in ISO en HKZ) 55

IX.Kwaliteitszorgsysteem Een kwaliteitszorgsysteem moet borg staan voor het daadwerkelijk implementeren van maatregelen ter reductie van menselijk falen èn monitoren of de aannamen gemaakt tijdens de HRA standhouden in het systeem of mogelijk bijgesteld moeten worden. 52

HKZ staat voor Harmonisatie Kwaliteit Zorginstellingen ISO staat voor International Organization for Standarization Ahaus, C.T.B., De Heer, A., Swinkels, W.K.J., ISO 9000:2000-serie, strategie en aanpak, Apeldoorn, 2001 55 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Melding en opschaling, informatie en communicatie bij acute rampen, Den Haag, september 2001 53 54

23/23

3.3.1 HRA

HRA is om twee redenen inherent interdisciplinair. Ten eerste is kennis en begrip van de aard van het menselijke falen gewenst, zowel in termen van de onderliggende psychologische basis en mechanismen als in termen van uiteenlopende menselijke factoren als training en ontwerp56 die het handelen beïnvloeden. Ten tweede vereist het enig begrip van de ”engineering” van het systeem, zodat de bedoelde en onbedoelde mens-machineinteracties kunnen worden onderzocht op hun foutkans en foutimpact. Wanneer op deze wijze wordt gekeken naar organisaties, en in dit geval het meldkamerdomein, dan kan HRA worden geïntegreerd in de bepaling van de risico’s voor de hulpverleningsketen verbonden aan het meldkamerdomein. HRA probeert een evenwicht te vinden tussen identificeren en kwantificeren. Schematisch kan een HRA worden voorgesteld als weergegeven in figuur 3.1. Deze figuur en de toelichting per blok geven een beeld van het HRA proces met de identificatie en kwantificering van de risico’s of tekortkomingen als kernelementen. Stap VI in het HRA-schema is, bij de oordeelsvorming over en keuze voor een werkwijze en organisatie van de meldkamer, in mijn ogen een zeer essentiële stap bij het maken van een keuze ten aanzien van colokatie, integratie en schaalgrootte van de meldkamer. Stap VI-1 kan bijvoorbeeld vertaald worden naar het niet integreren van CPA werkzaamheden in het takenpakket van een brandweercentralist opdat de fout op een verkeerde diagnosestelling beperkt wordt. Bij stap VI-2 kan bijvoorbeeld gedacht worden aan optimaliseren van uitvraagprotocollen voor behandeling van medische 112 meldingen zodat een van origine brandweerkundig centralist een leidraad heeft bij het stellen van een diagnose als hij in verband met integratie van werkzaamheden een dergelijke melding te verwerken krijgt.

In hoofdstuk 4 zal de “meldkamerpraktijk” van alledag geanalyseerd worden aan de hand van de diverse stappen van het HRA-proces.

3.3.2 De faalkans en psyche van de mens, het SRK-model

HRA baseert zich op kennis van het menselijk gedrag. In 1981 presenteerde Rasmussen het inmiddels klassiek geworden SRK-model voor menselijk gedrag in de context van menselijk falen57. De S staat voor skill, de R voor rule en de K voor knowledge. In dit model wordt het menselijke gedrag beschouwd als een fenomeen dat drie hiërarchisch geordende niveaus kent. In oplopende volgorde zijn deze niveaus de volgende: • Skill-based gedrag is aan de orde bij handelingen en situaties die niet meer vragen dan het uitvoeren van routines op de automatische piloot, met minimale bewuste sturing. Fouten op dit niveau worden skill-based errors genoemd. Dit soort fouten komt in de dagelijkse praktijk veelvuldig voor. Bijvoorbeeld het paaltje dat wordt geraakt bij achteruit inparkeren of het document (scriptie) dat verloren gaat bij het afsluiten zonder te saven. Voorbeelden ter voorkoming van dergelijke fouten zijn de achteruitrijdsignalering bij het inparkeren en de autosave of pop-up windows voor (tussentijds)saven van files. •

56 57

Rule-based gedrag is aan de orde als de situatie zodanig afwijkt van de normale routine dat bewust een keuze wordt gemaakt uit een set van bestaande regels of procedures.

Cognitieve ergonomie Rasmussen et al., Classification system for reporting events involving human malfunctions, 1981

24/24

Rule-based errors, zoals de fouten op dit niveau genoemd worden, zijn niet zelden een gevolg van tegenstrijdige regels of procedures. Bijvoorbeeld de OMS storingsmelding die op een dag al drie keer is binnengekomen op de meldkamer als gevolg van werkzaamheden bij een abonnee. Bij de vierde keer neemt de centralist aan dat het weer om een storing gaat door werkzaamheden en neemt geen contact op met de abonnee ter verificatie. Tien minuten later blijkt het OMS object volledig in brand te staan.

•

Knowledge-based gedrag is aan de orde wanneer de situatie zodanig afwijkt van de praktijk van alle dag dat geen van de beschikbare regels bruikbaar is. Wat een centralist of team dan moet inzetten zijn probleemoplossingvaardigheden in combinatie met zijn of haar kennis van het systeem58. Als op dit niveau fouten worden gemaakt betreft het hier fouten op kennisniveau. Deze fouten zijn dikwijls het gevolg van beperkt inzicht of een onjuist beeld van de situatie.

Mensen proberen, aldus het SRK-model, de besturing van hun gedrag toe te vertrouwen aan een zo laag mogelijk niveau. Slechts als er signalen worden opgevangen dat een bepaald niveau niet volstaat wordt overgeschakeld naar een hoger niveau. Het voordeel van deze werkwijze is dat de beperkte hoeveelheid inzetbare bewuste aandacht zo efficiënt en optimaal mogelijk wordt gebruikt. Bij mijn meldkamerbezoeken kreeg ik de indruk dat als een centralist een achtergrond heeft in het vakgebied waarvoor hij of zij centralist is, het nog wel eens voorkomt dat van skill naar knowledgebased functioneren wordt overgestapt en dat het procedurele geprotocolleerde rule-based deel wordt overgeslagen. Hier schuilt een gevaar van menselijk falen.

De Britse onderzoeker James Reason maakt in zijn publicatie “Human error” (1990) onderscheid in twee basiscategorieën van menselijk falen: slips en mistakes. Slips en mistakes hebben gemeen dat het beoogde doel niet bereikt wordt. Ze zijn echter fundamenteel verschillend. Bij menselijk falen van het slip-type verloopt een handeling niet op de gewenste wijze en wordt het beoogde doel dan ook niet bereikt. Bij menselijk falen van het mistake type echter verloopt de handeling wèl op de geplande wijze, maar wordt het doel dat wordt nagestreefd (desondanks) niet bereikt. Het onderscheid tussen beiden kan ook benoemd worden als respectievelijk een uitvoeringsfout en een beoordelingsfout. Het is nu mogelijk om het menselijke gedrag (SRK-model) en het menselijk falen (slips en mistakes) met elkaar in verband te zetten als weergegeven in tabel 3.159 Menselijk gedrag Skill Rule Knowledge

Menselijk falen Slips Mistakes Mistakes Tabel 3.1 SRK-model versus menselijk falen

Uit bovenstaande tabel blijkt dat er twee soorten mistakes zijn te onderscheiden. Dit zijn de rule-based (RB) en de knowledge-based (KB) mistakes.

58 59

Klein, G., Intuïtie in het werk, Utrecht, 2003 Zie ook J. Groeneweg, Controlling the controllable, 1992

25/25

…Both RB and KB performance, on the other hand, are only called into play after the individual has become conscious of a problem, that is, the unanticipated occurrence of some externally or internally produced event or observation that demands a deviation from the current plan. In this sense, SB slips generally precede the detection of a problem, while RB and KB mistakes arise during subsequent attempts to find a solution. Thus, a defining condition for both RB and KB mistakes is an awareness 60 that a problem exists…

Denkend in het SRK-model stelt Reason dat een individu, zolang er niets misgaat, op het skill-niveau werkt. Op het moment dat er wel iets misgaat, is volgens de theorie van Reason61 de geneigdheid van mensen om, in termen van het SRK-model, op een zo laag mogelijk niveau te opereren. Patroonherkenning speelt in die geneigdheid een grote rol. Concreet betekent dit dat het skill-niveau betrekkelijk gemakkelijk verlaten wordt, maar dat vaak met misplaatste hardnekkigheid het rule-niveau gehanteerd wordt, terwijl dan het knowledge-niveau gewenst is62. Medewerkers hebben nog wel eens de neiging ten onrechte te kiezen voor “herkenning” of intuïtieve benadering van de probleemtoestand, waardoor vervolgens de verkeerde regels voor de vermeend herkende probleemtoestand toegepast worden. Dit kan vervolgens weer leiden tot een cyclisch verloop van een verslechterende situatie63. Pas op het moment dat een medewerker beseft dat de toegepaste regel of procedure niet van toepassing is of niet tot de gewenste oplossing leidt dan vindt de overgang naar het Knowledge-based niveau plaats.

Knowledge Improviseren in situaties die niet routinematig zijn en waar protocollen en procedures niet direct of geheel in voorzien.

Ervaring Bewust

Rule Werken volgens procedures en protocollen, eventueel vooraf geïmplementeerd in technische systemen, wat leidt tot gewenste alarmering of opvolgende actie.

Skill Routinematige handelingen die weinig ervaring of bewust aandacht verlangen.

Routine Automatisch

Figuur 3.3 De samenhang tussen werken op basis van ervaringsdeskundigheid en routine

60

Reason, J., Human error, 1990 Generic error modelling system (GEMS) Reason, 1990 Uit door mij gevoerde interviews en gesprekken is gebleken dat centralisten van Nederlandse meldkamers juist het rule-based deel overslaan en direct knowledge-based gaan handelen waardoor de kans op fouten groter wordt omdat er te snel geïmproviseerd wordt en zaken vergeten kunnen worden. 63 Zie ook paragraaf 3.5 Complexiteit van het systeem 61 62

26/26

In situaties op de meldkamer die de routine ontstijgen kan de, vaak onbewuste, keuze tussen rule en knowledge van essentieel belang zijn. Hierbij zijn situaties te bedenken waarbij een centralist ten onrechte te lang aan bepaalde meldkamerprocedures blijft vasthouden waar improvisatie op basis van kennis gewenst is. Maar andersom kan het ook gebeuren dat procedures ten onrechte losgelaten worden omdat men een klus op een andere (eenvoudigere of snellere) wijze denkt te kunnen klaren waardoor uiteindelijk het systeem faalt. In dit geval kan gedacht worden aan de centralisten die voortkomen uit de eigen bloedgroep. Bijvoorbeeld een ambulanceverpleegkundige die CPA centralist is geworden. Bij integratie van werkprocessen dient ook nadrukkelijk met dit soort verkeerde keuzes rekening te worden gehouden. Centralisten kunnen door onbekendheid van bepaalde situatie procedures en processen ten uitvoer brengen waar mogelijk een veel simpelere oplossing voorhanden is. In figuur 3.3 staat schematisch weergegeven hoe in het theoretisch perspectief de samenhang zou zijn tussen bewust en automatisch handelen in relatie tot het SRK-model64.

3.4

Preparatie op menselijk faalgedrag

Het maken van fouten kan veelal niet worden toegeschreven aan persoonlijkheidskenmerken van bepaalde individuen. Het maken van fouten is een basisbestanddeel van de manier waarop mensen werken. Dit impliceert dat het goed opleiden van mensen een noodzakelijke voorwaarde vormt voor het voorkomen van menselijk falen. Opleiden alleen volstaat echter niet. Het aandeel in incidenten door menselijk falen is dan ook niet alleen reduceerbaar door middel van verbeteringen in de kwaliteit van het opleidingssysteem en het formuleren van strengere selectie-eisen. Een andere manier om reductie van het menselijk falen op de meldkamer te bewerkstelligen is het aanpassen van de werkomgeving. Men spreekt hierbij wel van cognitieve ergonomie. Bij deze manier van ”sleutelen” aan menselijk gedrag wordt de omgeving aangepast aan de zwakke kanten van de mens/medewerker. Kortom men inventariseert die aspecten uit de omgeving van de medewerkers die aanleiding geven tot fouten, stap III uit het HRA-model. Het probleem met deze benaderingswijze is dat de meeste fouten niet ontstaan uit een foutief ontworpen omgeving, maar door het bewust afwijken van mensen van de voorschriften of door het stellen van foutieve diagnoses. De onderzoeker Klein waarschuwt voor het gebruik van informatietechnologie. Hij beaamt dat het gebruik van cognitief ergonomische technologieën werkprocessen kan verbeteren, maar tegelijkertijd waarschuwt hij voor afname hierdoor van het intuïtieve denken en het vergroten van de afhankelijkheid van technische systemen65. Een ander gevaar om door het toepassen van technologie de kans op menselijk falen te doen afnemen schuilt in het feit dat de mens steeds verder uit het systeem wordt verwijderd. Allerlei beheers- en controletaken worden overgedragen aan systemen. Als deze systemen falen dan zit de medewerker, de organisatie en mogelijk de maatschappij met een groot probleem. Er zal zorg moeten worden gedragen voor redundantie van het systeem66. Het terugdringen van de menselijke rol in de besturing van systemen leidt niet tot een substantieel kleinere rol van het aandeel van het menselijk falen in ongelukken. Men noemt dit ook wel de menselijke paradox van technologie en veiligheid.

64

Gebaseerd op de theorieën van Reason Klein, G., Intuïtie in het werk, 2003 66 Een voorbeeld hiervan wordt gegeven in paragraaf 4.3 waar de samenwerking tussen radiozendamateurs en hulpverleningsdiensten in Californië wordt beschreven. 65

27/27

3.5

Complexiteit van het systeem

De in paragraaf 3.4 genoemde menselijke paradox van technologie en veiligheid geeft aan dat in alle technologische systemen technische en menselijke factoren onverbrekelijk met elkaar zijn verbonden. De factor (of actor) mens is niet los te denken van de machine of techniek, aangezien ze doorlopend op elkaar reageren. De onderzoeker Perrow hanteert in zijn boek Normal accidents het gegeven dat fouten gemaakt worden in de interactie tussen mens en omgeving, als uitgangspunt voor zijn onderzoeksanalyses. Een systeem kan beschouwd worden als zijnde complex wanneer een onderdeel een rol speelt bij verschillende taken van het systeem. Een systeem is strak gekoppeld wanneer verschijnselen in één onderdeel zich onverbiddelijk voortplanten naar andere onderdelen (domino-effect).

Fouten zijn het gevolg van specifieke karakteristieken van sommige technologische systemen. De mens is hierbij een component van het systeem en fouten moeten op systeemniveau worden gezocht. Perrow onderscheidt hierbij twee eigenschappen die systemen bijzonder kwetsbaar kunnen maken voor fouten en ongelukken. Deze eigenschappen zijn complexiteit en strakke koppeling67.

Knowledge Improviseren in situaties die niet routinematig zijn en waar protocollen en procedures niet direct of geheel in voorzien.

Complex: rampen en grootschalige multidisciplinaire incidenten

Ervaring Bewust

Rule Werken volgens procedures en protocollen, eventueel vooraf geïmplementeerd in technische systemen, wat leidt tot gewenste alarmering of opvolgende actie.

Skill Routinematige handelingen die weinig ervaring of bewust aandacht verlangen.

Lineaire processen: dagelijkse meldingen

Routine Automatisch

Incidenttype Figuur 3.4 De samenhang tussen complexe en lineaire processen68 in relatie tot het SRK model69 De oplossing van de menselijke paradox van technologie en veiligheid is volgens Perrow gelegen in het feit dat het probleem verkeerd gesteld wordt. Veelal gebeurt dit namelijk op componentniveau terwijl dit het systeemniveau zou moeten zijn. Op systeemniveau wordt namelijk duidelijk dat het menselijk falen een grote rol speelt. Dit omdat menselijk gedrag 67 68 69

Perrow spreekt over “tight and loose coupled systems” en over “complex and linear systems” Perrow, C., Normal accidents, 1984 Reason, J.T., Human error, 1990

28/28

onlosmakelijk verbonden is met het systeem en daardoor altijd op een of andere manier verbonden met het incident of ongeluk. Dit wil echter nog niet zeggen dat de mens schuld heeft aan een incident. De mens reageert binnen de context van het systeem, en het systeem bepaalt dan ook de rol van menselijk gedrag bij een ongeluk. Perrow richtte zich bij zijn onderzoeken veel op complexe systemen als kerncentrales, spaceshuttles, vliegtuigen, schepen en fabrieken. Hoewel de fysieke gevaren bij de meldkamer wellicht niet zo groot zijn (of lijken) als de door Perrow beschouwde systemen zijn er in mijn ogen wel degelijk parallellen te trekken tussen de theorie van Perrow en risicominimalisatie van een in bedrijf zijnde meldkamer. ”Because of the complexity, they are best decentralized; because of the tight coupling, they are best centralized. While some mix might be possible, and is sometimes tried, this appears to be difficult for systems that are reasonably complex and tightly coupled” (Perrow)

Vooral ten tijde van rampen en grootschalige incidenten is veelal sprake van complexiteit en strakke koppeling en grote druk(te) op de meldkamer. Zie hiertoe nog maar eens figuren 2.1 en 2.2. De wijze van organiseren en uitvoering van werkzaamheden bij grootschalig (multidisciplinair) optreden is dan in belangrijke mate afhankelijk van de kwaliteit en capaciteit van de menselijke factor. Onlosmakelijk hiermee verbonden is de schaalgrootte van een organisatie en de te creëren span of control. Voor de ontwikkeling van toekomstscenario’s voor de meldkamer is dit een gegeven dat nadrukkelijk betrokken zal moeten worden in de ontwerpfase70 van de organisatie van de meldkamer. In figuur 3.4 is de samenhang tussen complexe en lineaire processen in relatie tot het SRK-model weergegeven.

3.6

Samenvatting

Voor een goed werkende organisatie is het uitvoeren van een omgevingsanalyse van essentieel belang. Het is hierbij gewenst inzicht te krijgen in de kansen en bedreigingen die er, in dit verband, voor de meldkamerorganisatie zijn. De contingentie van het meldkamerdomein is te classificeren in de drie hoofddimensies cultuur, structuur en technologie. Techniek biedt grote mogelijkheden tot verandering van de organisatie in het meldkamerdomein waarbij organisatiegrenzen op basis van de scenario’s van kolonisatie, penetratie en integratie verlegd kunnen worden. Van belang is te weten wat de (gemeenschappelijke) werk- en taakvelden zijn en welke actoren en factoren een rol spelen in en rond het meldkamerdomein. De personele factor als kritische schakel bij de meldkamerorganisatie behoeft nadrukkelijk beschouwing in relatie tot het functioneren onder crisisomstandigheden. Het gaat hierbij niet alleen om omvang van een crisis. Ook factoren als verantwoordelijkheid, vrijwilligheid, betrokkenheid, beheersbaarheid en rampzaligheid zijn hierbij van belang. Bij deze beschouwing kan gebruikgemaakt worden van het SRK-model van Rasmussen in combinatie met de HRA-methodiek van onder andere Kirwan. Bij het gebruik van deze modellen is aandacht voor en inzicht in de menselijke psyche en kennis van systeemengineering van belang. Ook het inzicht in de theorie van Reason aangaande “slips” en “mistakes” in relatie tot het SRK-model en het intuïtiemodel van Klein zijn van belang voor het kunnen doorgronden en beperken van fouten gemaakt door mensen.

70

Misschien is revisiefase een betere term.

29/29

Daarnaast is vastgesteld dat een goede balans tussen cognitieve ergonomie, schaalgrootte en persoonlijk inzicht van belang is voor optimale preparatie van de inbreng van de menselijke factor in de processen in en rond de meldkamer. Bij grotere incidenten komen ook complexiteit en strakke koppeling in het krachtenspel van bepalende factoren. Waarbij Perrow stelt dat fouten gemaakt worden in interactie tussen het individu en zijn werkomgeving. In hoofdstuk 4 zal met de verschillende hiervoor beschreven theorieën een sterkte zwakte analyse gemaakt worden van de organisatie van de meldkamers zoals die in Nederland is waargenomen, een en ander tegen de achtergrond van bevindingen uit de stage in Amerika.

30/30

4

De praktijk onderzocht Wensen zijn voorgevoelens van hetgeen u in staat bent daadwerkelijk te realiseren. Goethe

4.1

Inleiding

In het vorige hoofdstuk is theoretisch beschreven dat de omgeving, de grenzen en de actoren en factoren van een organisatie van groot belang zijn voor de opzet en het functioneren van een organisatie. In dit geval de meldkamerorganisatie. Om voor mijzelf en de lezer van dit stuk een gefundeerd oordeel te kunnen vellen over hoe een meldkamerorganisatie optimaal zou kunnen renderen met de ter beschikking staande mogelijkheden en middelen heb ik enig “veldonderzoek” verricht. Hiervoor heb ik centralisten en leidinggevenden van verschillende disciplines uit meldkamers geïnterviewd71. Daarnaast heb ik gekeken naar meldkamermodellen in binnen- en buitenland72. Hierbij heb ik gekeken naar de toepassing van verschillende technieken op het gebied van de hard- en software ter ondersteuning van de centralisten en de operationele en hulpverlenende diensten. De bevindingen staan beschreven in de paragrafen 4.2, 4.3 en 4.4. In paragraaf 4.5 wordt stilgestaan bij de voorkeur en motivatie van de centralisten en managers van meldkamers ten aan zien van de keus betreffende de organisatievorm van de meldkamer. Prevaleert het kunnen managen van complexe grootschalige incidenten of richt men zich bij voorkeur op de routinematige lineaire monodisciplinaire processen? En hoe verhoudt dit zich met de organisatievorm en omvang? Bij de weergave en analyse van de bevindingen, in paragraaf 4.6, zal nadrukkelijk een relatie worden gelegd met de reeds beschreven theoretische kaders uit hoofdstuk 3. Stilgestaan zal worden bij de kracht en de zwakte van bestaande werkwijze en systemen en de beleving van de mensen werkzaam in de meldkamers. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de Nederlandse en de Amerikaanse situatie. Gekeken wordt naar kansen voor ontwikkeling van de meldkamerorganisatie ten dienste van optimalisatie van de hulpverlening bij zowel de routinematige werkzaamheden op de meldkamer als het functioneren in ramp- en crisisomstandigheden.

4.2

De organisatie en werkwijze van de meldkamer in Nederland

Zoals in paragraaf 4.1 al genoemd heb ik voor het verzamelen van informatie ten behoeve van dit onderzoek, naast literatuurstudie en ordenen van ervaringen met meldkamers uit mijn eigen werksituatie, meerdere mensen geïnterviewd. Ik heb hiertoe een aantal meldkamers73 bezocht en contacten gelegd met de ministeries van BZK en VWS. Uit de diverse interviews en bezoeken zijn een aantal zaken naar voren gekomen die van belang zijn voor beeldvorming en oordeelsvorming rond de centrale vraag74. Organisatieomvang De meldkamers voor de hulpverleningsdiensten brandweer, politie en ambulance in Nederland zijn relatief kleine organisaties met bezettingen van twee centralisten tot bezettingen rond de twintig centralisten. De grootte van de verzorgingsgebieden varieert van enkele honderdduizenden inwoners tot iets meer dan een miljoen. Het aantal

71

Een lijst van geïnterviewden en de vragenlijst als basis voor de interviews zijn als bijlage toegevoegd aan dit rapport. Californië 73 Voor de interviews waren dit de meldkamers van de regio Kennemerland, regio Utrecht en regio IJssel-Vecht. 74 “wat is de ideale omvang en organisatievorm van de meldkamer en welke rol speelt het personeel en de techniek daarin?” 72

31/31

leidinggevenden binnen de meldkamers is beperkt, waarbij vermeld kan worden dat de vertegenwoordiging van kaderfunctionarissen bijna altijd het ruimst is bij de politie. Meldingen en bezetting Het aantal meldingen op een dag kan per meldkamer en per discipline behoorlijk verschillen. Dit heeft alles te maken met de demografische opbouw en dichtheid van een verzorgingsgebied en met de aard van het gebied, bijvoorbeeld stedelijk, platteland of industrieel75. Het aantal spoedeisende meldingen per dag kan variëren van nul bij de brandweer tot gemiddeld 100 op een dag bij de politiemeldkamer. Hierbij zijn de alarmering voor bestelde vervoeren door ambulances buiten beschouwing gelaten evenals de niet spoedeisende meldingen die binnenkomen bij de politie via 0900-8844. 112 Alarmmeldingen komen, sinds de invoering 1 maart 1997, veelal binnen bij de politiemeldkamer. Globaal gesproken zijn er van elke dertien 112 meldingen negen voor de politie, drie voor de ambulance en één voor de brandweer76. 112 meldingen via mobiele telefoons komen vooralsnog binnen bij het korps landelijke politiediensten te Driebergen77. In de Nederlandse meldkamers wordt veelal gewerkt met 8-uursroosters of iets wat qua systematiek hierbij in de buurt komt. Veelal is de bezettingsgraad op de meldkamer zo ingevuld dat een gemiddelde piekdrukte goed verwerkt kan worden. Consequentie van deze systematiek is dat bij extreme drukte een beroep dient te worden gedaan op piketcentralisten of dat men afhankelijk is van vrije instroom van centralisten. Deze afhankelijkheid maakt het systeem kwetsbaar78 en sommige centralisten onzeker. Techniek Het Nederlandse meldkamerdomein is bezig grote stappen voorwaarts te maken in de toepassing van nieuwe technologieën en systemen in de meldkamer. Het GMS en C2000, het nieuwe landelijk dekkende digitale radionetwerk, zijn hier goede voorbeelden van. GMS wordt door de verschillende gebruikers op verschillende wijzen ontvangen. Hoewel alle ondervraagden de meerwaarde van het multidisciplinaire karakter van dit systeem onderschrijven is men over het algemeen toch terughoudend. Alle CPA’s die ik heb bezocht werken met GMS maar werken daarnaast, met goedkeuring van hun leidinggevende en management, regelmatig buiten GMS om. Veelal wordt hierbij als reden gegeven dat werken met GMS omslachtig is en te veel aanvullende administratieve rompslomp geeft. Deze instelling wordt niet positief ontvangen door de andere disciplines.

De invoering van GIS en daaraan gekoppeld GPS of ook wel AVLS zijn nog niet volledig ingevoerd, maar deze techniek wordt momenteel met voortvarendheid over het Nederlandse meldkamerdomein uitgerold. GIS met AVLS is een systeem waarvan iedereen de meerwaarde onderkent. De gewenning en afhankelijkheid van dit systeem is ook een vorm van penetratie van externe partijen in het meldkamerdomein. Voor de alarmering van personen of eenheden naast die van de brandweer, politie en ambulance zijn op vele meldkamers alarmeringscomputers aanwezig waarmee een centralist, of een gemeentelijk functionaris die gemachtigd is tot alarmeren, via voorgeprogrammeerde protocollen alarmeringen kan doen uitgaan. Een voordeel van dit systeem is dat de centralist vervolgens zijn handen vrij heeft om andere taken uit te voeren.

75

Allemaal contingentiefactoren. Bron: 1-1-2, Vereniging Belangstellende van het Brandweerwezen en CBS 77 Zie voor de plaatsing van de 112-centrale in de organisatie ook figuur 2.1. 78 Perrow, Normal accidents 76

32/32

Wel dient acht te worden geslagen op de strakke koppeling en afhankelijkheid die ontstaat door het hanteren van dergelijke systemen. Verder zijn er tegenwoordig overal in ruime mate computers en databases voorhanden. De meldkamers zijn uitgerust met telefooncomputers met touch-screens en voorgeprogrammeerde nummers en er wordt in ruime mate aan “voicelogging” gedaan79. Organisatie en werkwijze De bezochte meldkamers waren veelal gecolokeerd. Dit houdt in dat binnen de gemeenschappelijke huisvesting of meldkamer vaak nog drie monodisciplinair werkende disciplines te onderscheiden zijn. In Nederland zijn echter al een aantal meldkamers waar de processen van de verschillende disciplines in meer of mindere mate geïntegreerd zijn. Meestal zijn de processen van brandweer en ambulance geïntegreerd en een enkele keer de processen van alle drie de diensten. Veel meldkamers werken, zeker na de komst van het GMS, met een aannametafel en een bedieningstafel voor de uitgifte van een melding en alarmering. Het voordeel van deze werkwijze is dat de centralist, die de melder te woord staat, tijd en gelegenheid heeft om deze te bevragen en gerust te stellen. De centralist belast met de uitgifte kan op zijn beurt de volle aandacht geven aan de alarmering en begeleiding van de voertuigen. Hierbij kan direct de restdekking en spreiding van overige voertuigen over het verzorgingsgebied gemonitord worden. Maar de winst zit vooral in het feit dat het taakveld van de centralist beperkt wordt in omvang. Deze taakdifferentiatie zal bijdragen aan de reductie van fouten80,81. Bij GMS wordt gewerkt met twee beeldschermen. Op het ene beeldscherm staan menu’s en gegevens benodigd voor het aannemen van meldingen, en op het andere beeldscherm staan gegevens ten behoeve van de alarmering en beschikbaarheid van materieel. Deze fysieke scheiding op de monitoren maakt het ook makkelijker om het werkproces te verdelen over twee centralisten. De oude systemen als ARBAC voor de brandweer, Ambu 2000 of Ravis voor de CPA en BPS voor de politie werken maar met één beeldscherm. Deze functionaliteit van GMS kan men beschouwen als een positieve cognitief ergonomische ontwikkeling.

Als incidenten groot worden in omvang heeft de politie vaak de faciliteiten binnen of bij de meldkamer om het grootschalig politie optreden (GPO) te coördineren vanuit de meldkamer. Voor de brandweer geldt dat zij gedurende het analoge communicatie tijdperk nog met verbindingscommandowagens (VC) werken.82 Voor de CPA taak geldt dat er veelal wel een faciliteit als een VC is, maar de praktijk wijst uit dat CPA centralisten het VC werk niet goed in de vingers hebben83. Zij zijn meer bedreven in de één-op-één communicatie met ambulances en hulpvragers. Het afzonderen van grootschalige (multidisciplinaire) acties verdient aandacht en is wenselijk omdat daarmee het reguliere werk op de meldkamer relatief ongestoord voortgezet kan worden. De meldkamers in Nederland werken allemaal met dag, avond en nachtdiensten. De gemiddelde duur van zo een dienst is acht uur en de gemiddelde werkweek bevat 36 diensturen. Diverse centralisten hebben aangegeven best diensten van 24 uur te willen

79

Voicelogging is het proces waarbij het gesprek vanuit de meldkamer dat via telefoon of per operationeel communicatiemiddel gevoerd wordt met een melder of operationele functionaris analoog of digitaal wordt opgeslagen. 80 Stappen VI en VII uit het HRA-proces (Kirwan) en het minder strak maken van koppeling (afhankelijkheid) volgens Perrow. 81 Taakdifferentiatie zou ook kunnen leiden tot beloningsdifferentiatie, maar dit wordt niet nader bezien in dit onderzoek. 82 Met de invoering van C2000 zal dit naar alle waarschijnlijkheid tot het verleden gaan behoren 83 Dit is veelal te wijten aan een gebrek aan opleiding en/of oefening, maar ook vaak het managen van vele ambulances die veelal ook niet getraind zijn in grootschalige verbindingstructuren.

33/33

draaien. Dit mede vanwege het feit dat er dan altijd een back-up op de achterhand aanwezig is als incidenten toenemen in aantal of omvang84. Colokatie wordt feitelijk door alle ondervraagden wel als een goede stap ervaren. Als het onderwerp integratie van werkprocessen ter sprake komt wordt al snel stelling genomen. Vooral de witte sector weert toenadering door andere disciplines. Wel denken zij dat ze taken van de rode en blauwe sector te kunnen overnemen daar waar het gaat om het niveau van de werkzaamheden. Andersom zien ze hier veel minder mogelijkheden toe. De brandweercentralisten beseffen dat hun werk door strakke protocollering en inzetprocedures goed door andere operationele bloedgroepen kan worden gedaan. Ook het feit dat zij verreweg de minste meldingen hebben te verwerken geeft hen geen sterke positie in de huidige “meldkamerarena”. Voor de politie geldt eigenlijk net als voor de brandweer dat de processen van de meldkamer ten aanzien van inzetcriteria redelijk goed zijn te protocolleren. Het verschil met de brandweer is echter dat de politiecentralist ten tijde van een incident en inzet de coördinatie van een incident blijft behouden. Bij de brandweer heeft de coördinatie bij het plaats incident plaats. Deze coördinatie wordt gedaan door een officier van dienst mogelijk ondersteund door een verbindingsunit ter plaatse. De politie laat de coördinatie bij een groot incident via de meldkamer verlopen. Eventueel middels een GPO in de meldkamer. De meldkamerprocessen van de politie verlangen met de huidige werkwijze dus een degelijke basiskennis van het executieve werk op de straat, iets wat lastig is aan te leren voor een niet politiefunctionaris. De politie heeft binnen het meldkamerdomein een prominente plaats verworven. Dit vooral doordat deze club het overgrote deel van de financiën kan inbrengen en een veelvoud aan meldingen heeft te verwerken ten opzichte van de ambulancevoorziening en de brandweer. Een veel gehoorde klacht van centralisten en leidinggevenden en/of managers van meldkamers is de beperkte betrokkenheid van bestuur en overheid bij de problematiek van de meldkamer. Ook de communicatie laat te wensen over85. Er wordt veel verwacht van de meldkamers en het personeel, maar de waardering en aandacht blijft achterwege. Het is de “wens” van de overheid dat per 1 januari 2006 meldkamers niet alleen gecolokeerd zijn, ze moeten ook ingebracht worden als organisatieonderdeel in de veiligheidsregio. Voor sommige meldkamers betekent dit weer een rechtspositionele wijziging voor het personeel. Figuur 3.1 liet al zien dat medewerkertevredenheid ook een prominente factor is bij de analyse van de contingentie van de meldkamer. Te weinig aandacht en te veel bewegingen zal de kwaliteit van het product van de meldkamer geen goed doen. Personeel en opleidingen Bij personeel en opleidingen is in paragraaf 2.5 stilgestaan bij de eisen zoals die in Nederland lijken te zijn voorgeschreven voor de verschillende disciplines. Bewust wordt gesteld “lijken”, want de praktijk wijst uit dat met de in paragraaf 2.5 genoemde eisen met enige dichterlijke vrijheid wordt omgegaan. Door de krapte op de arbeidsmarkt en de vaak gestelde eis van woonplicht in de regio die door de meldkamer wordt bediend is het moeilijk om aan gekwalificeerde centralisten te komen. Hierbij speelt mee dat de salariëring relatief laag is in verhouding tot de gevraagde vooropleiding. Uit gesprekken die ik heb gevoerd met centralisten en leidinggevenden van meldkamers is gebleken dat opleidingstrajecten voor aspirant-centralisten vaak minimaal zijn 84 85

Dit is ook een veel gehoord argument op Amerikaanse meldkamers, waar de 24 uurdienst nog bestaat. Deze constatering kan gemaakt worden op basis van gesprekken en interviews gehouden met medewerkers van de diverse bezochte meldkamers.

34/34

en soms zelfs geheel ontbreken. Momenteel zijn er enkele opleidingen aangaande het werken met GMS en C2000 voor centralisten. Deze opleidingen komen voort uit de landelijke uitrol van deze systemen. Omdat nieuwe centralisten vaak uit de zelfde discipline komen86, bijvoorbeeld de vrijwillige brandweerman die brandweercentralist wordt of de verpleegkundige van de ambulance die op de CPA terechtkomt, wordt weinig aandacht besteed aan de discipline-inhoudelijke kant. Na de uitleg van de basisbeginselen van de technische systemen draait men een paar weken mee met “ervaren” centralisten en daarna draait de nieuweling een aantal diensten waarbij hij of zij geschaduwd wordt. Vaak komt er dan een moment dat de druk op het rooster door ziekte of verlof zo groot wordt dat besloten wordt dat het moment van zelfstandig de werkzaamheden van centralist uitvoeren is aangebroken. Deze centralisten zijn dan maar in beperkte mate skill- en rule-based en zullen vooral willen vertrouwen op hun Knowledge-based vaardigheden87. Met het risico dat procedures vergeten worden of foutief worden uitgevoerd. Een voordeel van werving uit de eigen bloedgroep kan zijn dat een centralist ziet en voelt wat er zich op de plaats van het incident afspeelt. Intuïtieve herkenning en inschatting van de situatie kan naast protocollair werken bijdragen aan een doeltreffende inzet van eenheden88. Een nadeel is dat er weinig protocollair gewerkt wordt, skill en rule-based, en des te meer op “knowledge” hierbij dreigt het gevaar van “mistakes” op “knowledge”-niveau die wellicht hadden kunnen worden voorkomen als meer volgens regels of protocollen was gewerkt89. Het feit dat er niet volgens protocollen wordt gewerkt komt enerzijds omdat ze er gewoon niet zijn en anderzijds omdat centralisten in de veronderstelling zijn dat ze wel weten hoe te handelen, waarbij ze op sommige momenten er van overtuigd zijn dat ze volgens de voorgeschreven processen handelen. De in- en uitvoering van kwaliteitstrajecten en de daaruit voortvloeiende certificering voor de meldkamers90 brengt ondanks weerstand tegen de papierkraam wel verbetering in de protocollering van meldkamerprocessen. Voor veel leidinggevenden van meldkamers zijn het gebrek aan opleidingstructuur, de verschillen in beloning, tijdsdruk, de krappe arbeidsmarkt en de beperkte schaalgrootte van de meldkamer grote knelpunten. Het komt geregeld voor dat men pas mag gaan werven voor een nieuwe centralist kort voordat een oude weggaat. Veelal zit er geen rek in de formatie om de openvallende plaats direct adequaat in te vullen. Een nieuwe centralist is vaak niet tijdig geheel opgeleid als hij of zij al tijdig is geworven. Zeker in meldkamers met kleine bezettingen kan dit een behoorlijke druk leggen op collega centralisten, die geacht worden de gaten te vullen. Maar ook drukt dit op de procesverantwoordelijke voor de meldkamer die de roosters dient dicht te timmeren en zorg heeft te dragen voor de kwaliteit van het meldkamerproduct en het welzijn van zijn medewerkers.

4.3

The American dream

Om een nadere analyse te kunnen maken naar het effect van schaalgrootte van een meldkamer en de rol van personeel en techniek in grote meldkamers heb ik enig onderzoek gedaan naar de organisatie van meldkamers in de Verenigde Staten. In de staat Californië 86

De gebondenheid aan de vakdiscipline draagt mede bij aan de instandhouding van cultuurverschillen tussen de drie vertegenwoordigde diensten 87 Dit betreft dan echter ervaring en herkenning van zaken uit het veld, als die ervaring al aanwezig is! Voor de correcte uitvoering van meldkamerhandelingen biedt dit echter geen garanties. 88 Klein, G., Intuïtie in het werk 89 Zie ook paragraaf 3.3.2 90 HKZ voor de CPA en ISO voor de brandweer en politie en stappen VII, VIII en IX uit het HRA-proces

35/35

heb ik een aantal meldkamers onderzocht en bezocht. Verder heb ik informatie verzameld uit werken en voordrachten van collegae en andere onderzoekers. In deze paragraaf worden de relevante waarneming beschreven. Organisatieomvang Het beeld dat ik in Amerika aantrof was zeer divers en voelde in dat opzicht dus ook zeer vertrouwd aan. In de staat Californië was de meldkamerzorg op sommige plaatsen nog zeer gefragmenteerd en lokaal georganiseerd met verzorgingsgebieden met minder dan 100.000 inwoners. Terwijl op andere plaatsen meldkamers voorkwamen met een operationeel taakveld voor meerdere miljoenen inwoners91. Meldingen en bezetting Op basis van de gegevens die ik heb kunnen verzamelen bij de diverse meldkamers is de voorzichtige conclusie te trekken dat het aantal meldingen waarop gealarmeerd moet worden bij de politie een factor tien hoger ligt dan bij de combinatie brandweer/ambulance. Terwijl de personeelsbezetting politie zich verhoudt tot die van brandweer/ambulance als negen staat tot vier. Deze twee constateringen verhouden zich allebei met de Nederlandse situatie. In eerste instantie zou men kunnen veronderstellen dat schaalgrootte dus geen invloed heeft op de bezetting van de meldkamer. Ten aanzien van de onderlinge verhoudingen klopt deze constatering. Wordt echter gekeken naar het gemiddeld aantal inwoners per centralist en het gemiddeld aantal meldingen per centralist, dan zitten daar forse verschillen in92. Verschillen die in het voordeel van schaalvergroting werken. Het gemiddeld aantal meldingen per dag waarop gealarmeerd wordt op de meldkamer brandweer/ambulance van LA county bedraagt 2100, circa 760.000 alarmeringen op jaarbasis. Op deze meldkamer wordt gewerkt met een maximale bezetting van 21 centralisten tijdens de piekuren, op een totaal van 92 centralisten om het dienstrooster volledig sluitend te maken.

Techniek De stand van de techniek varieerde behoorlijk in de bezochte meldkamers. In de meldkamer brandweer/ambulance van Los Angeles, een meldkamer die circa 3,7 miljoen inwoners bedient, zijn de voorzieningen minimaal. De communicatie verloopt via analoge apparatuur. Het programma waarin de inzetten worden aangemaakt en dat het inzetvoorstel moet genereren is monodisciplinair93 en zeer beperkt ingericht. De meldkamer van LA County daarentegen had een soort GMS en GIS en kon per computer (GMS) bijstand vragen aan de politie en vice versa. Er was nog geen GPS koppeling gerealiseerd en de communicatie was analoog zoals overigens bij alle meldkamers die we bezochten. Bij het “Sheriffsdepartment” van San Diego County is de communicatie en alarmering wederom analoog. Wel beschikken de meldkamer en de eenheden in het veld over hightech datacommunicatie en GPS voorzieningen. Alle voertuigen kunnen snel en simpel centrale databases bevragen en digitaal gegevens opvragen en verzenden naar de meldkamer. De meldkamer en alle voertuigen hebben inzicht in de posities ten opzichte van elkaar94. 91

Een voorbeeld hiervan is de meldkamer brandweer en ambulance van Los Angeles County die de zorg heeft over een gebied met meer dan 7 miljoen inwoners! 92 Grote meldkamers kunnen verhoudingsgewijs tot vier maal zoveel inwoners/klanten per centralist bedienen. Het aantal meldingen per inwoner in Amerika ligt hoger dan in Nederland. 93 In dit geval dan wel monodisciplinair voor het geïntegreerde taakveld brandweer en ambulance. 94 In deze organisatie is dus al sprake van penetratie zoals beschreven in paragraaf 3.2.1.

36/36

De meldkamers van Las Vegas en Phoenix95, 96 zijn helemaal state of the art. Deze meldkamers, en de voertuigen van de diverse disciplines verbonden met de meldkamer, zijn voorzien van GIS, GPS en dataterminals voor objectgegevens en bevraging van dossiers en het verzorgen van verslaglegging. Het maken van een inzetvoorstel, alarmering en uitgifte van incidentgegevens is volledig geautomatiseerd. De centralist heeft alleen de 911-call te verwerken en in te voeren in het systeem en vervolgens zoekt een gecomputeriseerd systeem middels GPS het dichtstbijzijnde vrije voertuig. Het systeem draagt vervolgens zorg voor de alarmering van het voertuig en de uitgifte van de incidentgegevens97. Op deze manier is een gigantische efficiencyslag te maken ten aanzien van verwerking en alarmering. Hier is duidelijk sprake van verschuiving van organisatiegrenzen door kolonisatie en penetratie. De 911-calls komen altijd binnen op de meldkamers van de politie. De melders worden dan afhankelijk van de discipline die zij nodig hebben telefonisch doorverbonden of er wordt direct in een GMS-achtig systeem een melding gemaakt die vervolgens ook op de meldtafel van de andere disciplines binnenkomt voor verdere alarmering en verwerking. Organisatie en werkwijze Op nagenoeg alle bezochte meldkamers in Californië wordt gewerkt met aanname- en uitgiftetafels. Een hulpvraag wordt aangenomen en verwerkt door een aannamecentralist (calltaker). De incident- en adresgegevens worden vervolgens via een GMS-achtig systeem doorgegeven aan een collega die vervolgens zorgdraagt voor de alarmering van de benodigde eenheden en het onderhouden van contact met deze eenheden (dispatcher). Het voordeel van deze werkwijze is onder andere de spreiding van procesverantwoordelijkheid98. “While we are talking an ambulance is on his way.” Dit is een standaardzin in het protocol van de meldkamers van Las Vegas en Phoenix. Bij aanname wordt het adres volautomatisch in het systeem 99 gezet. Voor mobiele bellers geldt dat de coördinaten van waar zij bellen bekend zijn . Na een controle van het adres en de vraag welke dienst gewenst is kan na circa 10 seconden de eerste alarmering uitgegeven worden.

Voor de medische 911-calls wordt veelal met schriftelijke uitvraagprotocollen gewerkt. Op deze wijze wordt toegewerkt naar een indicatiestelling voor de inzetbehoefte (rule- en skillbased werken). De indruk bestaat dat dit goed functioneert en dat er relatief weinig fouten worden gemaakt. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de drempel om een ambulance te sturen vanwege het ontbreken van ambulante huisartsenzorg redelijk laag ligt100. In Californië is weinig schaarste aan ambulances omdat deze alleen voor spoedeisende klussen rijden. De dichtheid van de ambulancespreiding is behoorlijk door de integratie van de spoedeisende medische ambulancezorg met de brandweerorganisatie101 en daarmee de koppeling aan de vele brandweerposten, vooral in de steden. Bestelde vervoeren worden, in tegenstelling tot de Nederlandse situatie, verzorgd door private ambulanceorganisaties102.

95

Respectievelijk gelegen in de staten Nevada en Arizona. Bronnen: Crisisbeheersing in Californie, verslag buitenlandstage M.J.G. Möderscheim, MCDM 6 en prof. dr. A. Zuurmond docent informatiemanagement opleiding MCDM. 97 Dit systeem vertoond vele overeenkomsten met het systeem zoals dit in Nederland door de wegenwacht wordt gebruikt. Zie hiervoor ook het verslag binnenlandstage over de ANWB van A. de Rond, MCDM VI en het november nummer uit 2004 van “Kampioen” het maandblad van de ANWB 98 Zie ook paragraaf 4.2 onder werkwijze. 99 In Amerika zijn providers verplicht deze gegevens te verstrekken aan de overheid. 100 Laat J. de, Foreign journey of exploration, verslag buitenlandstage, Opleiding Master of Public Administration, Den Haag 2002 101 De spoedeisende ambulancetaak is in Californië per 1993 ondergebracht bij de brandweer. 102 Bestelde vervoeren zijn bijvoorbeeld vooruit geplande ambulancevervoeren waar bij een patiënt voor onderzoek van huis naar een ziekenhuis moet worden getransporteerd. 96

37/37

Op het moment dat incidenten complex, langdurig of grootschalig worden zijn er direct aan de meldkamer verbonden separate ruimtes met meldtafels waar de coördinatie van het betreffende incident uitgevoerd kan worden103. Als bij een incident ook een operationeel en beleidsteam in beeld komen, dan hebben alle crisiscentra die wij bezocht hebben en waar OT en BT werken, directe communicatie en verbindingsmogelijkheden met de operationele meldkamers doormiddel van meldtafels die door meldkamerpersoneel bemenst worden. Californië is een staat die met enige regelmaat getroffen wordt door aardbevingen. Elk jaar wat kleine schokken en gemiddeld één keer in de tien jaar een grote beving. Men probeert voorbereid te zijn op calamiteiten van deze aard. Het merendeel van de meldkamers is gebouwd op “earthquakeproof” fundamenten. Daarnaast wordt in Californië bij uitval van het (analoge) communicatie systeem een beroep gedaan op radiozendamateurs die ten tijde van calamiteiten een back-up radionetwerk kunnen opzetten dat binnen een uur operationeel kan zijn. Dit zijn voorbeelden van “contingency factors” en van redundantie ter voorkoming van systeemfalen.

De meldkamer van LA county draait 12-uursdiensten. Ook zijn we varianten tegen gekomen van 24-uursdiensten in LA city, en meldkamers met een mix van 8-uursdiensten, 12uursdiensten en 24-uursdiensten. De meldkamers met 24-uursdiensten hebben veelal nog centralisten uit de vakdiscipline werken die op basis daarvan verworven rechten hebben104. Bij alle meldkamers die in Californië bezocht zijn waren de taken ten aanzien van de brandweer en (spoedeisende) ambulance verenigd in één centralist. Deze taak was dus geïntegreerd. De meeste meldkamers, van zowel brandweer, ambulance als politie, hebben burgerpersoneel als centralisten in dienst of zijn bezig met een overgang van vervanging van personeel komende uit de repressieve of executieve dienst door burgers. Wel zijn altijd enkele medisch geschoolde personen ingeroosterd en op de meldkamer aanwezig, vergelijkbaar met de Nederlandse situatie105. Voor het overige wordt door de niet-medische centralisten bij aanvragen voor ambulance gewerkt met uitvraagprotocollen om te komen tot een inzetvoorstel. Slechts in één meldkamer, die van San Francisco met circa 1,5 miljoen potentiële klanten, zitten de brandweer, ambulance en politie onder een dak. In deze meldkamer was de brandweer en ambulancetaak weer geïntegreerd met uitvoering door burgers en de verbindingstaak voor de politie werd uitgevoerd door een mix van burgerpersoneel en executief politiepersoneel. Deze meldkamer was dus deels geïntegreerd, brandweer en ambulance, en deels gecolokeerd, brandweer/ambulance met politie.

Buiten de grote steden, in de “community’s” in de county’s, is met betrekking tot de meldkamers van politie veelal sprake van kleinschaligheid. Bijna elke gemeente heeft een eigen politiemeldkamer. Terwijl de brandweer/ambulance wel altijd grootschalig georganiseerd is. LA County herbergt 88 city’s/community's met een totaal van 10 miljoen inwoners. In deze county zijn twee meldkamers voor brandweer en ambulance en 52 politiemeldkamers (waarbij de meldkamer politie van Los Angeles 3,7 miljoen inwoners bedient).

103

In Nederland worden in dergelijke situaties één of meerdere verbindingscommandowagens ingezet. Bij de invoering van C2000 zal deze werkwijze met VC’s gaan vervallen. Opvallend was dat de leidinggevenden van de meldkamers tijdens de vraaggesprekken veelal aangaven dat de mensen uit de vakdiscipline lastiger te managen waren dan het burgerpersoneel 105 Er is hier sprake van taakdifferentiatie die vergelijkbaar is met het gestelde in de brief van het Ministerie van VWS inzake aanwezigheid verpleegkundige op meldkamer (zie ook noot 25) 104

38/38

Personeel en opleidingen Meldkamerpersoneel, de centralisten in dit geval, krijgen in Californië op alle grote meldkamers een zeer intensieve opleiding. Elke meldkamerorganisatie verzorgd zijn eigen opleidingstraject, maar de opleidingsdoelen en de inhoud van het opleidingspakket zijn wel samengesteld onder coördinatie van de staat106. De opleidingstrajecten voor centralisten variëren in duur van 34 tot 52 weken. Bij alle opleidingstrajecten wordt bij de opleiding begonnen met de werkzaamheden aan de aannametafel, call-taking. Het tweede deel, als de aspirant centralist op basis van zijn resultaten daarbij toegelaten wordt, handelt over de uitgifte van alarmeringen en de opschaling bij grote incidenten en rampen. …Weekly written tests are administered on the materials taught the prior week. If you fail an exam, one make-up test is allowed within the same week, as well as individual tutoring beforehand. If you fail the make-up test, your employment will be terminated. You will be trained and tested on your skills 107 and knowledge including memorization, recall and comprehension…

Uit de bovenstaande passage van het sollicitatieformulier voor personen die centralist willen worden op de meldkamer in San Francisco blijkt dat zij gedurende het opleidingstraject periodiek getest worden. Falen zij bij de test en de eenmalige herkansing dan kunnen zij een carrière als centralist in San Francisco vergeten. Deze werkwijze, die ook gehanteerd werd bij andere grote meldkamers, kan men beschouwen als de stappen V en VI van de HRA procesgang zoals weergegeven in figuur 3.1.

4.4

De mogelijkheid van technologische vooruitgang

Bij alle bezoeken en interviews die in het kader van dit onderzoek zijn gemaakt, is gesproken over de ontwikkeling van de meldkamer door technologische toepassingen. Hierbij is ook gekeken naar de mogelijkheid van het verleggen van organisatiegrenzen, door kolonisatie, penetratie en integratie108. Over de invoering van één systeem was het oordeel eensluidend positief, dit betrof de koppeling van GIS en het GPS van de voertuigen aan vigerende meldkamersystemen. In Nederland is dit meldkamersysteem veelal GMS. GIS maakt lokale bekendheid van een centralist minder gewenst, zo niet overbodig, en verschaft daarnaast mogelijkheden voor de meldkamer om gealarmeerde eenheden van extra informatie te voorzien. Dit kan zeer praktisch zijn bijvoorbeeld voor het gidsen van eenheden naar een incidentadres of het (automatisch) in kaart brengen van wegopbrekingen109. GIS maakt het meldkamer domein ook toegankelijker voor interne en externe dienstverlenende sectoren. Hierbij kan gedacht worden aan preventie en preparatieve afdelingen, waterleidingbedrijven, het kadaster110, milieudiensten etc. De data en objectgegevens van dergelijke instanties kunnen direct gekoppeld worden aan het GIS waardoor er meer informatie beschikbaar komt voor ingezette eenheden. Op deze wijze zullen de meer traditionele organisatiegrenzen vervagen en ontstaan netwerkorganisaties, door de penetratie van en in andere diensten. Hoewel er door operationele diensten en buitenstaanders met “enige” scepsis naar wordt gekeken, biedt C2000 als nieuw landelijke dekkend digitale netwerk naast een praktische werkwijze voor multidisciplinaire communicatie bij incidenten ook mogelijkheden tot 106

De coördinerende rol wordt hierbij vervuld door het “office of emergency services” één van de veiligheidsbureaus van de staatsoverheid. 107 Tekst zoals opgenomen in de vacaturetekst voor een “public safety communications dispatcher in the city and county of San Francisco” 108 Zoals eerder beschreven in paragraaf 3.2.1 109 Bijvoorbeeld door middel van een koppeling aan de verkeerscentrales en databases van rijkswaterstaat. 110 Wellicht in de nabije toekomst ook een verplichting koppeling in het kader van de Wet kenbaarheid publiekrechtelijke beperkingen (Wkpb)

39/39

schaalvergroting van de werkgebieden (kolonisatie). Met de huidige en oude analoge systemen is schaalvergroting van de werkgebieden in Nederland technisch bijna niet mogelijk. Naar de toekomst toe kan C2000 ook gebruikt gaan worden voor informatievoorziening vanuit de meldkamer via datatransmissie naar mobiele dataterminals in de voertuigen. Daarnaast zal C2000 een GPS functie kunnen gaan vervullen. Het geïntegreerd meldkamersysteem heeft nog niet de harten van alle medewerkers van de meldkamers veroverd. Dit wordt enerzijds veroorzaakt doordat de centralisten gedwongen worden uit het isolement van hun eigen discipline te kruipen en anderzijds omdat de invoering van het systeem geen schoonheidsprijs verdient. De opleidingstrajecten zijn vaak als te kort ervaren111 en in beginsel zaten er nog behoorlijk wat systeemfouten in de programmatuur112. GMS is echter wel een duidelijke stap voorwaarts is in het proces van samenwerking en colokatie. Deze ontwikkelingen zijn vervolgens een opmaat voor mogelijke verdere integratie. Door het GMS is veel uitwisseling van extra informatie tussen de diensten mogelijk. Koppeling van persoongegevens en objectgegevens aan het GMS is mogelijk. Voordat overgegaan wordt tot koppeling en gezamenlijk gebruik van deze specifieke gegevens is het gewenst dat voor alle raadplegende functionarissen een éénduidige geheimhoudingsplicht wordt geregeld. Ook kan gedacht worden aan “ontkoppeld koppelen” via GMS. Dit betekent dat als er een medische of brandmelding is op een bepaald adres en dit adres heeft om een of andere reden de aandacht van de politie, bijvoorbeeld het vermoeden van XTC-handel, dan kan er een aandachtssignaal worden gegeven. Op deze wijze blijft geclassificeerde informatie geheim tot het niet langer kan113. Tijdens mijn onderzoek werd veel geschermd met het beroepsgeheim van in ieder geval de ambulancedienst en in minder mate die van de politie. Deze vorm van territoriumdrift zal op niet al te lange termijn bestuurlijk een keer getackeld zal moeten worden114. In Nederland bestaat een medisch beroepsgeheim waarop medewerkers uit de gezondheidszorg en hulpvragers zich kunnen beroepen. Een uitgangpunt hiervoor is de toegankelijkheid van de zorg voor iedereen. Ook voor personen die verwondingen oplopen bij een misdrijf. Integratie van CPA met meldkamer politie zou dus kunnen conflicteren. In Amerika echter wordt de politie direct in kennisgesteld als er vermoeden is van een misdrijf bij een verwonding. De Amerikanen stellen dat iemand die een misdrijf heeft begaan medische hulp kan krijgen, maar dan moet men er rekening mee houden dat de politie ook wordt gealarmeerd. Wil de gewonde deze consequentie niet aanvaarden dan moet hij geen hulp zoeken (in het reguliere circuit).

Alarmeringsystemen voor gemeentelijke en externe functionarissen gaan de telefoonlijsten vervangen115. De invoer van gegevens kan door de meldkamer worden verzorgd. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat de externe partijen zelf periodiek hun gegevens muteren in een systeem dat verder hardwarematig onderhouden wordt door technische beheerders verbonden aan de meldkamer. Dit kan beschouwd worden als een vorm van penetratie van het meldkamerdomein, maar ook als een vorm van “tight coupling” volgens de theorie van Perrow. Externe diensten, waarvan de functionarissen gealarmeerd worden via de meldkamer, worden zelf verantwoordelijk voor het invoeren en actualiseren van alarmeringsgegevens. 111

zie ook paragraaf 4.2 dit zijn twee veel gehoorde klachten bij de bezoeken aan Nederlandse meldkamers 113 A. Zuurmond e.a. spreken in ”Een kwestie van uitvoering, vernieuwingsagenda voor de presterende overheid” over informatieverstrekking op “need to know” basis in plaats van “nice to know” basis 114 A. Zuurmond e.a. spreken in ”Een kwestie van uitvoering, vernieuwingsagenda voor de presterende overheid” over het ongewenste alibigebruik van de Wet bescherming persoonsgegevens. 115 Telefoon en alarmeringslijsten blijken vaak niet up-to-date te zijn 112

40/40

Als de invoer en actualisatie op een correcte wijze verlopen en de hardware wordt naar behoren beheerd dan is dit een nuttige symbiose voor incident- en rampenbestrijding. Op het moment dat één van beide partijen echter zijn taak verzuimt kan dit verstrekkende gevolgen hebben voor alarmeringen en afhandeling van een incident, crisis of ramp. Vandaar de “tight coupling”.

Financieel intermezzo Nederland is een land waar veiligheid over het algemeen een product is dat geleverd wordt door een overheidsbedrijf. Dit heeft als gevolg dat beslissingen die worden genomen gebaseerd kunnen zijn op politieke gronden, naast financieel economische overwegingen. Voor het meldkamerdomein geldt dat een bepaalde ontwikkeling is ingezet van colokatie naar uiteindelijk mogelijk personele integratie. Daarnaast worden technologische innovaties als C2000 en GMS (gedwongen) doorgevoerd. De vraag kan gesteld worden of het wel gewenst is beslissingen op politieke gronden te nemen. Als voorbeeld kan hierbij gedacht worden aan een project als C2000. In dit project is al een fortuin aan ontwikkelingskosten gaan zitten. De meerwaarde of het toekomstig economisch of veiligheidsgewin is echter niet vast te stellen. Althans niet op basis van de argumenten die als de grote voordelen van het systeem worden genoemd; niet afluisterbaar, multidisciplinaire communicatie, landelijke dekking (hier vanuit een regionale gedachte). Men is gevangene van reeds gedane investeringen en weigert die 116 gelden zomaar af te schrijven . De landelijke dekking van C2000 kan ook anders worden verstaan, namelijk dat je met een meldkamer een groter gebied kan bedienen. Dit doet de volgende financiële overweging ontstaan. In de tabel is op basis van enkele aannames aangegeven hoe de kosten van personeel zich verhouden bij de twee uitersten van schaalgrootte. Hierbij is voor de eerste optie overeenkomstig de wens van de overheid, de situatie van 25 gecolokeerde meldkamers als basis genomen. Als tweede optie is die van één gecolokeerde landelijke meldkamer genomen. De gemiddelde kosten voor salaris en opleiding en oefening worden hierbij geschat op 50.000 euro. Het aantal medewerkers, het totaal van brandweer, politie en ambulance, wordt gemiddeld gesteld op 117 60 . De totale personeelsgroep van de landelijke meldkamer is gebaseerd op de 118 119 alarmeringsverhouding 1:3:9 en de bezettingsgegevens van de meldkamer van LA County 120 geëxtrapoleerd naar de omvang van Nederland . Aantal meldkamers 25

Gemiddeld aantal medewerkers 60

Gemiddelde personele kosten voor één medewerker p/j € 50.000

Totaal van de personeelskosten p/j € 75.000.000

1

700

€ 50.000

€ 35.000.000 Verschil:

€ 40.000.000

Uit deze exercitie blijkt, bij aanname, dat de personeelskosten in het geval van één meldkamer fors lager liggen. Structureel 40 miljoen euro totaal per jaar, gemiddeld per veiligheidsregio 1,6 miljoen euro per jaar en per hoofd van de bevolking € 2,42 per jaar. Als dan ook nog eens de aanschaf en het onderhoud van gebouwen en technische installaties in acht wordt genomen, of er wordt uitgegaan van een meldkamersysteem waarbij technieken worden toegepast als in gebruik bij de ANWB of de meldkamers van Las Vegas of Phoenix in de USA…! Maar zoals al eerder gesteld wordt politiek niet op financieel economische basis bedreven.

116

Dit fenomeen wordt ook wel de verdampte kostenval genoemd Deze schatting van personeelsbezetting komt voort uit diverse in omloop zijnde informele benchmarks. 118 Zie ook paragraaf 4.2 onder meldingen en bezetting 119 Zie ook paragraaf 4.3 onder meldingen en bezetting 120 In deze berekeningen zijn de callcentra van de politie, het 0900-8844 nummer, geheel buiten beschouwing gelaten. 117

41/41

4.5 Rampenbestrijding versus discipline, complex versus lineair Het is moeilijk om in Nederland een uitspraak te krijgen van centralisten of de managers van de meldkamers over de keuze hoe een meldkamer dient te worden georganiseerd om rampen en grote incidenten het hoofd te kunnen bieden. Over het algemeen is tussen de regels door wel te lezen dat colokatie meerwaarde heeft. De mening van de meerderheid is dat kortere lijnen tussen de verschillende disciplines de effectiviteit en efficiency van de samenwerking kunnen verbeteren. Er blijven opposanten van gezamenlijke huisvesting. Deze kunnen moeilijk afscheid nemen van de sterk cultuurgebonden monodisciplinaire meldkamer. Zij hechten meer waarde aan de afhandeling van de routinematig dagelijkse incidenten en minder aan de voordelen van gezamenlijke huisvesting en integrale samenwerking ten behoeve van dat ene grote “incident” dat eens in de zoveel jaar voorkomt.

Knowledge Improviseren in situaties die niet routinematig zijn en waar protocollen en procedures niet direct of geheel in voorzien.

Ervaring Bewust

Complex:

rampen en grootschalige multidisciplinaire incidenten

Rule Werken volgens procedures en protocollen, eventueel vooraf geïmplementeerd in technische systemen, wat leidt tot gewenste alarmering of opvolgende actie.

Skill Routinematige handelingen die weinig ervaring of bewust aandacht verlangen.

Regulier (lineair): dagelijkse meldingen

Incidenttype

Routine Automatisch Model USA

Model NL

Stand van de techniek

Figuur 4.1 Schematische weergave van de verschillen in verwerkingswijze van incidenten, in Californië en Nederland, in relatie tot incidenttype. Leidinggevenden zijn over het algemeen voor colokatie als het om het aspect van rampenbestrijding gaat. Daarnaast pleiten zij echter voor extra menskracht die in het proces van opschaling en ten tijde van een ramp de verdeling van de schaarste kan coördineren vanuit de meldkamer of vanuit een operationeel centrum. In de huidige situatie ligt deze taak bij de dienstdoende centralist. Waarbij de betreffende centralist veelal niet beseft dat deze taak in zijn dienstenpakket is opgenomen.

42/42

In Amerika is wel altijd voorzien in zo een functionaris op de meldkamer. Daarnaast wordt in het veld veel meer gecoördineerd door daar aanwezige officieren en eenheden. Dit inzicht in werkwijze komt uiteraard mede voort uit het feit dat men in Amerika door de decennia geleerd heeft van de praktijk met alle aardbevingen, bosbranden en andere rampen van dien. Het aspect van spreiding van verantwoordelijkheden kan hierbij wederom gerelateerd worden aan de theorie van Perrow met betrekking tot “tight and loose coupling” The concepts of tight and loose coupling originated in engineering, but have been used in similar ways by organizational sociologists. Loosely coupled systems can accommodate shocks, failures, and pressures for change without destabilization. Tightly coupled systems respond more rapidly to perturbations, but the response may be disastrous. For linear systems, tight coupling seems to be the most efficient arrangement: an assembly line, for example, must respond promptly to a breakdown or 121 maladjustment at any stage, in order to prevent a long series of defective product .

Dat samenvoeging van disciplines primair ten dienste staat van de rampenbestrijding wordt niet onderschreven door de meerderheid. De meerwaarde van een gemeenschappelijke meldkamer wordt meer gezien in de korte lijnen die hierdoor ontstaan bij de reguliere “huistuin-en-keuken” incidenten, dit zijn meer dan 99% van de te verwerken meldingen. Er wordt voor gepleit om eerst de aandacht te focussen op het stroomlijnen, protocolleren en standaardiseren van de primaire monodisciplinaire processen om vervolgens van daaruit de overgang te maken naar multidisciplinaire procesvoering122. In figuur 3.4 werd al weergegeven hoe incidenttypen in hun verschijningsvormen zich verhouden met de gedragsen handelingsvaardigheden123. Figuur 4.1 geeft schematisch weer dat de meldkamers in Nederland sneller bewust en knowledge-based zullen handelen. De Amerikanen kunnen op basis van strakkere protocollering en efficiënter124 gebruik van techniek langer op een skill en rule-based niveau acteren.

4.6

De analyse

In deze paragraaf worden de bevindingen van de diverse bezoeken, onderzoeken en interviews in Nederland en Amerika gerubriceerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de in hoofdstuk drie behandelde theoretische kaders. De Nederlandse en Amerikaanse situatie worden naast elkaar gezet om op deze manier een sterkte-zwakte analyse te kunnen maken. Die als basis kan dienen voor de conclusies en aanbevelingen zoals deze worden weergegeven in hoofdstuk vijf.

Nederland

Californië

Contingentie • Cultuur

•

De cultuurverschillen tussen de drie disciplines hebben een remmende werking op acceptatie van colokatie en integratie. Deze dimensie mag dan ook niet leidend zijn.

•

Door werving van burgerpersoneel wordt het cultuurspook stukje bij beetje uitgebannen.

Techniek

•

De stand van de techniek is hoog en biedt perspectief voor toekomstige ontwikkelingen t.a.v. schaalgrootte en

•

De stand van de techniek varieert, van redelijk primitief tot zeer geavanceerd, maar dit lijkt geen beperkende factor bij

•

121

Perrow, Normal accidents Volgens Perrow is hierbij dan sprake van het ordenen van lineaire processen om vervolgens een overgang te maken naar complexe procesvoering voor de rampenbestrijding. 123 zoals deze ook al werden beschreven en weergegeven in respectievelijk paragraaf 3.3.2 en figuur 3.3. 124 Hierbij is uitgegaan van een geavanceerde meldkamer als die van Las Vegas 122

43/43

Nederland

Californië

integratie.

keuze voor organisatiewijze en/of schaalgrootte.

•

Politiek

•

De politieke aandacht wordt vooral met de mond en minder met het hart of het verstand beleden.

•

De politieke aandacht is (op het moment) hoog. Deze aandacht komt vooral voort uit dreiging van terrorisme en de bewezen noodzaak en nut voor preparatie op (natuur)rampen.

•

Economische invloeden

•

Ten tijde van hoogconjunctuur profiteert het meldkamerdomein hier ook van. Het financieel intermezzo op pagina 41 geeft echter al aan dat dit geen overheersende factor is.

•

Geen overheersende factor al wordt wel geprofiteerd van financiële mogelijkheden voortkomend uit de dreiging van terrorisme van na de aanslagen op het WTC op 9/11/01.

•

Medewerkers

•

Veelal komen centralisten nog voort uit de eigen vakdiscipline. Het is wenselijk meer te investeren in het menselijk kapitaal van de meldkamer. Hierbij valt o.a. te denken aan opleidingen, communicatie, werving, functie- en taakbeschrijving en arbeidsvoorwaarden. Bij het personeel leeft behoorlijk veel onvrede over allerlei zaken gerelateerd aan de meldkamer.

•

Er wordt toegewerkt naar overwegend niet vakdiscipline gebonden centralisten. Medewerkers worden gedegen opgeleid om te opereren via het SRK-model. De overwegend grotere meldkamers zorgen er voor dat extreme pieken in complexe situatie gespreid kunnen worden over meerdere medewerkers. Dit wordt als prettig ervaren.

Organisatiegrenzen • Kolonisatie

•

Het proces van kolonisatie is nog maar beperkt aanwezig in het meldkamerdomein. Als de techniek zich verder ontwikkeld zal de kolonisatie van de omgeving toenemen

•

Idem. Wel hebben de meldkamers veelal directe verbindingsmogelijkheden met gemeentelijke actiecentra voor informatie uitwisseling ten tijde van grootschalige incidenten. Er zijn een aantal meldkamers met grote verzorgingsgebieden. Deze meldkamers zijn klaar voor een eventuele opname van “kleine” gebieden die nu nog een eigen meldkamer hebben.

•

Het meldkamerdomein wordt steeds meer afhankelijk van techniek en de daarbij horende leveranciers en service. Een gevaar schuilt in een te grote afhankelijkheid van en gewenning aan bepaalde systemen. Deze afhankelijkheid weegt echter niet op tegen de voordelen van technologische vooruitgang.

•

Penetratie komt voor, maar meldkamers zijn voorbereid op het terugvallen op zeer basale verbindingsprocedures en technieken. Er is redundantie voor de diverse systemen in gebouwd.

•

Penetratie

44/44

Nederland •

Integratie

HRA

SRK-model

Techniek

•

Californië

Personele integratie is in opkomst, zeker brandweer en CPA, maar veelal is sprake van colokatie. Er is dringend behoefte aan opleidingen, protocollering en beschrijving van procedures. Voornaamste obstakels zijn cultuurverschillen, beroepsgeheim, en BIGregistratie. Technische integratie is in ontwikkeling. GMS en C2000 zijn grote stappen voorwaarts.

•

Brandweer en ambulancedienst zijn volledig geïntegreerd. De politie is incidenteel geïntegreerd. De integratie van techniek in de werking van de meldkamer is op sommige plaatsen al zeer ver. Het einde is ook hier echter nog niet inzicht.

Weinig aandacht wordt gegeven aan het beschrijven van werkprocessen. Het opbouwen en onderhouden van een kwaliteitssysteem voor de werking van de meldkamer en meer specifiek het personeel behoeft meer aandacht. Er wordt minimaal geëvalueerd of geleerd van fouten.

Werkprocessen zijn veelal beschreven. Centralisten worden goed opgeleid en vervolgens periodiek getest op vaardigheden kennis en kunde. Het takenpakket van een centralist is minder breed. Er is sprake van taakdifferentiatie. En een aantal kritische factoren worden buiten de meldkamer of door anderen dan de centralisten gemanaged.

Het meldkamerpersoneel dat voortkomt uit de eigen discipline vertoont vaak knowledge-based handelen en minder rule-based gedrag. Bij niet-discipline gebonden centralisten dreigt het gevaar dat zij blijven hangen in rule-based handelen. In beide gevallen is de gebrekkige opleiding tot centralist als boosdoener aan te wijzen. De beperkte schaalgrootte van de meldkamers, en daarmee de kleinere bezetting, legt meer druk op het werkproces van de centralist.

De overgang naar burgercentralisten draagt bij aan een accentverschuiving naar skill- en rule-based werken. De strakke protocollering van werkprocessen draagt hier ook in hoge mate aan bij. Bij complexe incidenten is altijd personeel voorhanden om werkzaamheden uit te voeren die meer knowledge-based zijn. Grotere schaalgrootte van de meldkamer draagt bij aan een nivellering van ongewenste piekbelasting bij rampen en complexe incidenten.

Techniek is geen beperkende factor voor het meldkamerdomein. Systemen als C2000, GMS en GIS bieden ongekende mogelijkheden aan de ontwikkeling van de meldkamer. Naast voornoemde systemen zijn echter nog tal van technologische ontwikkelingen te noemen. Bijvoorbeeld de automatische alarmering en de koppeling aan

De gemiddelde standaard van de techniek ligt over het algemeen iets achter bij Nederland. Gefragmenteerd zijn echter zeer bruikbare technische toepassingen te vinden. Als deze gecombineerd worden kan een technisch zeer geavanceerde meldkamer ontstaan. Er zijn zeker nog dingen te optimaliseren. Maar ook met de huidige stand van de techniek is in

45/45

Systeemopbouw

4.7

Nederland

Californië

diverse databestanden van andere (externe) partijen.

Californië bewezen dat men slagvaardig kan opereren. Dit ongeacht de schaalgrootte.

De Nederlandse meldkamers zijn momenteel vooral ingericht op de 125 meer routinematige incidenten . De huidige organisatie en schaalgrootte van de meldkamers kan bij complexe en grootschalige incidenten de oorzaak zijn van stagnatie in meldkamerprocessen. Belangrijke oorzaken hiervan zijn kwantitatieve en kwalitatieve beperkingen aan het personeel van de meldkamer en te weinig improvisatievermogen van eenheden op en rond de plaats incident. Daarnaast speelt dat de meldkamer steeds meer geavanceerde technieken gaat gebruiken, waarbij niet altijd alternatieve systemen voorhanden zijn als elementen uitvallen (tight coupling). Of de alternatieven zijn wel voorhanden, maar het personeel van de meldkamer weet hier niet mee om te gaan wegens gebrek aan training van noodprocedures.

Door de omvangrijke schaalgrootte van de meldkamers kunnen pieken in werkdrukte goed worden opgevangen. Daarnaast zijn veel coördinerende taken ondergebracht bij rampcoördinatoren op de meldkamer of bij eenheden en functionarissen in het veld. Er wordt veel gebruik gemaakt van technische systemen maar voor de bedrijfskritische systemen is altijd een back-up of alternatief achter de hand. De medewerkers hebben ook de kennis en kunde om met deze vervangende systemen te werken (loose coupling).

Samenvatting

In dit hoofdstuk is in de paragrafen 4.2 tot en met 4.5 weergegeven hoe op hoofdlijnen meldkamers in Nederland en delen van Amerika zijn georganiseerd. Hierbij is gekeken naar de organisatieomvang, het aantal meldingen, de bezetting, de techniek, de werkwijze, het personeel en de opleidingen en de wijze waarop de meldkamers met in achtneming van al deze ingrediënten uiteindelijk zijn georganiseerd. De bevindingen uit de eerste paragrafen van het hoofdstuk zijn in paragraaf 4.6 gerubriceerd en in relatie gebracht met het eerder in hoofdstuk 3 geschetste theoretische kader. Uit de rubricering valt af te leiden dat cultuur een ongewenste storende factor is voor de ontwikkeling van de meldkamer. Verdergaande protocollering van het primaire proces is wenselijk. De technologische ontwikkeling heeft haar grenzen nog niet bereikt. Hiermee is meteen duidelijk dat organisatiegrenzen ook nog zullen kunnen gaan verschuiven. Dit kan zowel letterlijk door schaalvergroting alsook indirect door kolonisatie, integratie en penetratie. Veel tijd en aandacht zal moeten worden geïnvesteerd in het menselijk kapitaal van de meldkamer. In het volgende hoofdstuk zal op basis van al het voorstaande een aantal conclusies getrokken worden en er zullen een aantal aanbevelingen gedaan worden.

125

Die overigens veelal knowledge-based worden afgehandeld, zie figuur 4.1

46/46

5

Conclusies en aanbevelingen

Hoewel strategisch plannen bekend staat als een manier om meer toekomstgericht te denken, zullen de meeste managers, als je aandringt, toegeven dat hun strategische plannen meer zeggen over de 126 problemen van vandaag dan over de mogelijkheden van morgen.

5.1

Inleiding

5.2

Conclusies

In dit hoofdstuk wordt de centrale vraag en de daarbij geformuleerde deelvragen naar voor gehaald. Aan deze vragen zullen antwoorden in de vorm van conclusies worden verbonden. Bij de beantwoording wordt rekening gehouden met de historische ontwikkeling en de theoretische kaders zoals weergegeven in de hoofdstukken 2 en 3. De essentie van de conclusies en aanbevelingen komt echter voort uit de beschrijvingen en analyses van de meldkamerorganisaties zoals neergezet in hoofdstuk 4.

Conclusie 1 Welke kwaliteitseisen kunnen en mogen gesteld worden aan centralisten van de meldkamer; Allereerst zal er serieus aandacht moeten worden besteed aan het opleidingstraject van centralisten. De opleidingstijd en kwaliteit zullen moeten worden verantwoord binnen de bedrijfsvoering van de meldkamer en onderdeel moeten uitmaken van een (nog op te zetten) kwaliteitszorgsysteem. Van belang is dat competentieprofielen en functiebeschrijvingen zoveel mogelijk eenduidig worden ontwikkeld, dit mede ingegeven door het feit dat de landelijke overheid toe wil naar 25 gemeenschappelijke meldkamers binnen even zoveel veiligheidsregio’s. De profielen en beschrijvingen zullen moeten voorzien in, onafhankelijk van elkaar, de monodisciplinaire werkprocessen en in de al voorkomend of nog gewenste geïntegreerde werkprocessen. Eventuele taakdifferentiatie voor specialismen moet ook meegenomen worden. Tenslotte moet daar waar mogelijk rekening gehouden worden met de verdergaande ontwikkeling van overname van processen door technologische innovaties. Voorwaarde voor het definiëren van kwaliteitseisen is een vergaande beschrijving en analyse van werkprocessen en protocollen. Een methode om hierin te voorzien kan zijn het toepassen van het HRA-model. Hierbij rekeninghoudend met reductie van de faalkans van personeel op basis van SRK-modellering. Via opleidingen zal toegewerkt moeten worden naar het beheersen van basisvaardigheden (skills) die onderdeel uitmaken van een zoveel mogelijk geprotocolleerde werkwijze (rule-based) Conclusie 2 Wat is de invloed van de techniek op de schaalgrootte van de meldkamer; De technologische ontwikkeling zoals deze zich nu voordoet in en rond het meldkamerdomein biedt grote mogelijkheden voor standaardisering van werkprocessen binnen en tussen meldkamers. Hierbij zal vooral GMS een belangrijke spil moeten vormen door vulling van het systeem en opleiding van bedienend personeel onder centrale (overheids)regie.

126

G. Hamel en C.K. Prahalad - Strategic Intent, Harvard business review, 1989

47/47

Daarnaast ontstaan door nieuwe technieken als C2000 en GIS met AVLS technisch vrijwel onbeperkte mogelijkheden voor de schaalgrootte van het verzorgingsgebied van meldkamers. Bij de volledige invoering van C2000 in Nederland wordt het mogelijk de hulpverlening van heel Nederland vanuit één centraal punt te organiseren. De dreiging van afhankelijkheid van technische systemen bij verdergaande centralisatie weegt niet op tegen de grote kwaliteits- en capaciteitsvoordelen. Wel moet uiteraard zorg gedragen worden voor voldoende redundantie van het systeem of moet voorzien worden in noodprocedures. Deze noodprocedures dienen dan uiteraard in voldoende mate beheerst te worden door het medewerkers van het meldkamerdomein. Conclusie 3 In hoeverre is integratie haalbaar, gewenst en noodzakelijk; De afzonderlijke monodisciplinaire werkprocessen zullen door de voortschrijdende techniek hun omgeving kunnen gaan penetreren en kolonialiseren. Als elke discipline dit doet en toestaat wordt op een natuurlijke wijze het proces van personele integratie ingezet. Een vereiste voor het systematisch en verantwoord bewerkstelligen van integratie van meldkamerprocessen is dat de werkprocessen binnen de meldkamer meer beschreven en geprotocolleerd worden. Concreet houdt dit in dat gewerkt moet worden aan een verschuiving van skill- en knowledge-based handelen naar skill- en rule-based handelen. Als dit gebeurt, zal het ook mogelijk worden te breken met de traditie om centralisten uit de eigen bloedgroep te werven. Waarschijnlijk kan dit helpen bij het slechten van cultuurbarrières die huidige integratieprocessen mogelijk frustreren. Een geïntegreerde werkwijze kan bijdragen aan meer flexibiliteit, efficiency en effectiviteit binnen een meldkamer en is derhalve gewenst, mits kan worden voldaan aan de randvoorwaarden die nodig zijn om het proces van integratie verantwoord vorm te geven. Hierbij moet onder andere gedacht worden aan competent personeel, goede opleidingen, een gedegen kwaliteitszorgsysteem en mogelijk taakdifferentiatie. Voor het slagvaardig kunnen optreden bij complexe multi- en monodisciplinaire incidenten en rampen kan integratie van werkzaamheden en processen in de meldkamer mogelijk meerwaarde hebben en gewenst zijn. In mijn beleving is het echter geen noodzaak. Van veel groter belang is dat een centralist onder alle omstandigheden, voor zover dit mogelijk is, voorbereid is op zijn taak. Als elke schakel in de keten weet wat en hoe hij iets moet doen en die (lineaire) processen zijn op elkaar afgesteld dan moet uiteindelijk elke (complexe) situatie het hoofd geboden kunnen worden, aldus Perrow. Conclusie 4 Is wijziging in schaalgrootte gewenst en (financieel) haalbaar Wijziging van schaalgrootte wordt momenteel al op bescheiden wijze bewerkstelligd door de overgang naar 25 gecolokeerde meldkamers. Naar mijn mening is het echter vanuit kwaliteitsoogpunt en vanuit financiële overwegingen gewenst dat de schaalvergroting verder gaat. Voorbeelden uit het buitenland geven aan dat werken op grotere schaal absoluut mogelijk is. Hierbij kan zelfs gedacht worden aan één of twee meldkamers voor heel Nederland. De voortschrijdende technologie vraagt eigenlijk ook om schaalvergroting van de meldkamers. De te onderhouden infrastructuur wordt dan namelijk geconcentreerd op één of enkele punten.

48/48

Mijn verwachting is dat schaalvergroting financieel zeker haalbaar zal zijn127. Door schaalvergroting zal de veerkracht van de meldkamer voor complexe situaties beter te organiseren zijn. Het zal ook beter te organiseren zijn om personeel uniform op te leiden. De monodisciplinaire, lineaire, processen kunnen geheel gestroomlijnd worden128. Ten aanzien van de afhandeling van grote incidenten, rampen en andere complexe zaken zou binnen de meldkamer kunnen worden geïnvesteerd in taakspecialisatie van centralisten. Conclusie 5 – de centrale vraag Wat is de ideale omvang en organisatievorm van de meldkamer en welke rol speelt het personeel en de techniek daarin? Het meldkamerdomein van Nederland heeft een traditie van gefragmenteerde kleinschaligheid. Er wordt wel gezegd dat tradities er zijn om mee te breken. Naar mijn mening gaat dit in het geval van de organisatie van het meldkamerdomein ook op. Conclusie 4 geeft al aan dat het zinvol is om de focus te richten op veel verdergaande schaalvergroting. De gedachte kan hierbij uitgaan naar één of twee meldkamers in Nederland. De ontwikkeling van de techniek staat deze aanzet tot centralisatie toe. C2000 wordt als operationeel communicatiesysteem landelijk dekkend waarmee de communicatie en verbindingen vanuit één of enkele centrale meldkamers gerealiseerd kan worden. GIS en AVLS maken het argument van gebondenheid aan de regio veel minder valide. Personeel is voor een meldkamer onontbeerlijk en medewerkers van meldkamers moeten absoluut betrokken worden in organisatiewijziging van wat voor een vorm of omvang dan ook. Centralisatie kan niet van de ene op de andere dag gerealiseerd zijn en zal een enorme impact hebben op de beleving en mogelijk motivatie van de werkvloer. Goede communicatie en het betrekken van meldkamerpersoneel bij een dergelijk megaproject zal van essentieel belang zijn. Er zal gebruik moeten worden gemaakt van de expertise van het personeel om te komen tot inventarisatie en voorbereiding van vele werkprocessen129.

5.3

Aanbevelingen

Aanbeveling 1 Ongeacht de beslissing in de toekomst ten aanzien van schaalgrootte, centraal of decentraal, en werkwijze, colokatie of integratie, zullen meldkamers toe moeten werken naar protocollering van werk- en alarmeringsprocessen. Op deze wijze kan de taak, verantwoordelijkheid en bevoegdheid van de centralist en de meldkamer als geheel beter bepaald worden. Aanbeveling 2 De opleidingsstructuur voor personeel van de meldkamer behoeft forse aanpassing en verbetering. Naast aanpassing en opzet van opleidingen is het creëren van ruimte voor toetsingsmomenten van functionele vaardigheden opgenomen in een kwaliteitszorgsysteem aan te raden. Dit alles in samenhang met aanbeveling 1 waarbij eveneens geldt dat het niet uitmaakt of en centraal of decentraal wordt gewerkt. Bij centraal werken zal deze aanbeveling overigens wel praktischer uitvoerbaar zijn. 127

Zie financieel intermezzo paragraaf 4.4 Uniformiteit voor alle veiligheidsregio’s 129 Uiteraard zal gewerkt moeten worden aan het opstellen van een personeelsplan en een sociaalplan voor medewerkers en centralisten die mogelijk op basis van kwaliteits- of capaciteitseisen boventallig worden. 128

49/49

Aanbeveling 3 Maak gebruik van de kansen die de technologische vooruitgang biedt ten aanzien van centralisatie en integratie. Breng middels een omgevingsanalyse in kaart welke externe partijen koppelingen kunnen krijgen met databestanden van de meldkamer (bijvoorbeeld RAV’s en/of zorgverzekeraars) en met welke partijen en systemen de meldkamer gekoppeld wil zijn (bijvoorbeeld huisartsenposten, ziekenhuizen, het kadaster of waterleidinginformatiesystemen etc.) Aanbeveling 4 Draag zorg voor een coördinerend leidinggevende op de meldkamer en/of in het veld. Deze persoon moet als een incident groter wordt dan de dagelijkse routine de procesgangen van de meldkamer monitoren en daar waar nodig bijsturen en opschalen. Een coördinator in het veld, in beginsel niet zijnde een officier van dienst brandweer, politie of geneeskundig zou daar kunnen waken over een goede verbindings- en communicatiestructuur. Daarnaast zou deze persoon ook kunnen waken over restdekking en paraatheid. Een coördinerend leidinggevende zal centralisten in staat moeten stellen de taak waarvoor zij staan (zie aanbeveling 1) relatief ongestoord uit te kunnen voeren. Aanbeveling 5 Draag zorg voor een nadere uitwerking van de financiële consequenties van centralisatie van de meldkamerwerkzaamheden. Onderzoek daarbij ook welke externe partijen mede baat hebben bij schaalvergroting en communiceer hierover in een vroeg stadium. Enerzijds omdat zulke partijen dan sneller bereid zijn om mee te werken en anderzijds om een deel van de bespaarde uitgaven voortkomend uit centralisatie op voorhand te laten oormerken voor verbeter- en kwaliteitstrajecten. Zodat hier op een later tijdstip in het traject niet meer voor gestreden hoeft worden. Aanbeveling 6 Draag zorg voor goede communicatie met alle betrokken partijen en draag zorg voor een vrijwel permanente monitoring en analyse van de omgeving van het meldkamerdomein. In beide gevallen zowel intern als extern.

50/50

6 Literatuurlijst Ahaus, C.T.B., De Heer, A., Swinkels, W.K.J., ISO 9000:2000-serie, strategie en aanpak, Apeldoorn, 2001 Ambulancezorg Nederland, nota “verantwoorde ambulancezorg”, 2002 Bekkers, V., Grenzeloze overheid, Alphen aan de Rijn, 1997 Berkmortel, J.P.M. van den, Over “blauwe meetbuisjes”, “de sporenvernietigingsdienst” en andere wezens, commandeursscriptie MCDM VI, 2004 Beroepsvereniging ambulancezorg, Visiedocument CPA, 2002 Circulaire Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Beleid ten aanzien van de Centrale Posten Ambulancevervoer, juni, 1998 College Commandanten Regionale brandweer, bulletin no. 3-1999: ”De alarmcentrale en de gemeenschappelijke meldkamer”, Arnhem, 1999 Commissie Alders, Nieuwjaarsbrand Volendam, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Den Haag, 2001 Commissie Brouwer, rapportage Vereniging Nederlandse Gemeenten, Krachten bundelen voor veiligheid, regionaal denken, lokaal doen, Den Haag, 2002 Commissie Oosting, Vuurwerkramp Enschede, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Den Haag, 2001 Frek, R., Koelmans, J., Kuipers, J., Verheul, A., Zwan, J. van der, MCDM II, De toekomst van ICT & Veiligheidsregio’s, Arnhem, 2002 Groeneweg, J., Controlling the controllable, Den Haag, 1992 Hamel, G. en Prahalad, C.K., Strategic Intent, artikel Harvard business review, Harvard, 1989 Inspectie brandweerzorg en rampenbestrijding, Vliegtuig ongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, Den Haag, 1996 Kirwan, B., A guide to practical human reliability assesment, London, 1994 Klein, G., Intuïtie in het werk, Utrecht, 2003 Laat J. de, Foreign journey of exploration, verslag buitenlandstage, Opleiding Master of Public Administration, Den Haag 2002 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Wet kwaliteitsbevordering rampenbestrijding, Den Haag, juli 2004 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Programma bewust veiliger, Den Haag, 2002 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Rampenbestrijding de veiligheidsketen gesmeed. Beleidsnota 2000-2004, Den Haag, 1999

51/51

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Melding en opschaling, informatie en communicatie bij acute rampen, Den Haag, september 2001 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Kabinetsstandpunt veiligheidsregio’s, Den Haag, april 2004 Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Wet Ambulancevervoer, Soestdijk, 1971 Perrow, C., Normal accidents, Princeton, 1984 Rasmussen et al., Classification system for reporting events involving human malfunctions, 1981 Reason, J.T., Human error, Cambridge, 1990 Vries, D. de, Hoogenboom, G., Verhallen, P., Klaassens, S., Wold, T., MCDM II, Communicatie bij rampen, ”Van gebeurtenis tot crisis, wanneer breekt de pleuris uit”, Arnhem, 2002 Zuurmond, A., De infocratie, Den Haag, 1994 Zuurmond, A. e.a., Een kwestie van uitvoering, vernieuwingsagenda voor de presterende overheid, Den Haag, 2003

52/52

Bijlagen: Afkortingen: AVLS AZN ARBAC BIG BPS BT BZK CBS CCRB CORT CPA GHOR GIS GMS GPO GPS HKZ HRA IOOV ISO LA MCDM MK OMS OT OVD RAC RAV RCC SMH SOSA SRK TVB VC VWS WKR WRZO

automatisch voertuig locatiesysteem ambulancezorg Nederland alarmeringsysteem regionale brandweer alarmcentrales beroepsuitoefening individuele gezondheidszorg bedrijfsprocessensysteem beleidsteam binnenlandse zaken en koninkrijksrelaties centraal bureau statistiek college commandanten regionale brandweren commando rampterrein centrale post ambulancevoorziening geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen geografisch informatiesysteem geïntegreerd meldkamersysteem grootschalig politie optreden global positioning system harmonisatie kwaliteit zorginstellingen human reliability assessment inspectie openbare orde en veiligheid international organization for standardization Los Angeles master of crisis and disaster management meldkamer openbaar meldsysteem operationeel team officier van dienst regionale alarmcentrale regionale ambulancevoorziening regionaal coördinatiecentrum spoedeisende medische hulp stichting opleiding scholing ambulancehulpverlening skill, rule, knowledge taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden verbindingscommandowagen volksgezondheid, welzijn en sport Wet kwaliteitsbevordering rampenbestrijding Wet rampen en zware ongevallen

53/53

Lijst van geïnterviewden: J. van Engelen, Manager bedrijfsvoering RAV Utrecht (incl. CPA) H. Kleintjes, Hoofd meldkamer brandweer regio Utrecht K. Kelfkens, centraliste meldkamer politie regio Utrecht H. Koppen, hoofd meldkamer politie regio Utrecht G. Ritsen, centralist CPA regio Utrecht H. van Poppel, centralist meldkamer brandweer regio Utrecht B. Ybema, hoofd meldkamer brandweer en CPA regio Kennemerland J. Hoetmer, centralist meldkamer brandweer regio Kennemerland E. van den Oever, centralist CPA regio Kennemerland H. Konijn, hoofd meldkamer politie regio Kennemerland G. Hulleman, centraliste meldkamer politie regio IJssel-Vecht D. Postma, centralist meldkamer brandweer regio IJssel-Vecht G. van der Linde, hoofd meldkamer politie regio IJssel-Vecht R. Dijks, centralist CPA regio IJssel-Vecht J. Stappenbeld, hoofd meldkamer brandweer regio IJssel-Vecht H. Eilander, Hoofd CPA regio IJssel-Vecht J. van Rooijen, beleidsmedewerker directie Rampenbeheersing en Brandweer, Ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties P.A. Kok, beleidsmedewerker directie Rampenbeheersing en Brandweer, Ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties M. Klee, beleidsmedewerkster Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Captain C. Cunney, Chief Emergency Dispatch Center San Francisco Captain J. Stone, Operation Control Division Los Angeles County Fire department Captain K. Williams, Operation Control Division Los Angeles City Fire department Lieutenant Dan Papp, San Diego County, Sheriffs department, Office of Emergency Services

54/54

Vragenlijsten onderzoek meldkamerprocessen: Centralisten Naam, functie, aantal jaren functionele werkervaring Opleidingsvereisten Werkzaamheden/taken 1. Beschrijf de werkdag op de meldkamer 2. Zijn de werkzaamheden nog afhankelijk van het tijdstip van de dag (dag-, avond of nachtdienst) 3. Wat zijn de primaire taken/werkzaamheden voor dit type centralist 4. Wat zijn de verantwoordelijkheden van de centralist 5. Wat voor een soort (aard) meldingen krijgt de centralist te verwerken (opdeling in categorieën, moeilijkheid en in percentages) 6. Van welke systemen wordt gebruikgemaakt Procesbeschrijving (overload of underload en skill-rule-knowledge framework) 7. Is voor het uitvoeren van de werkzaamheden (naast systeemkennis) specialistisch kennis nodig. Om welke kennis gaat het dan 8. Hoeveel tijd heeft de behandeling van de verschillende type meldingen nodig 9. Is de tijd benodigd voor afhandeling van een melding of taak ook voorhanden 10. Wat moet er verwerkt en geregistreerd worden bij meldingen 11. Moeten taken frequent gelijktijdig worden uitgevoerd a. Indien ja: welke zijn dit en is dit werkbaar b. Indien nee: welke taken zouden eventueel wel gecombineerd kunnen worden afgehandeld 12. Moet er regelmatig geschakeld worden tussen verschillende taken en incidenten 13. Kunnen meldtafeltaken overgedragen worden a. Tijdens een incident taken verbonden aan dit incident b. Tijdens een incident taken losstaand van dit incident 14. Kunnen taken uitgebreid of toegevoegd worden a. Indien ja: welke b. Indien nee: waarom niet 15. Kunnen taken gedeeld of overgedragen worden a. Indien ja: welke b. Indien nee: waarom niet 16. Zijn gebruikte meldkamersystemen: a. leidend in de taakafhandeling b. ondersteunend bij de taakafhandeling c. faciliterend voor operationele eenheden in het veld (dus niet direct functioneel voor melding) Algemeen 17. Geeft het werk voldoening 18. Hoe kijk je aan tegen integratie van meldkamerprocessen 19. Wat zijn de drie belangrijkste aandachtspunten voor het laten welslagen van integratie.

55/55

Vragenlijsten onderzoek meldkamerprocessen: afdelingshoofd meldkamer Naam, functie, aantal jaren functionele werkervaring Werkzaamheden/taken 1. Wat houdt de functie hoofd MK in 2. Functiebeschrijvingen centralisten, teamleiders en hoofd MK 3. Wat zijn de primaire taken/werkzaamheden voor het hoofd MK 4. Wat zijn de primaire taken/werkzaamheden voor de centralisten 5. Wat zijn de verantwoordelijkheden van de centralisten (evt. TVB schema) 6. Aantal meldingen per jaar per discipline. Welke soort (aard) meldingen krijgt de centralist te verwerken (opdeling in categorieën, moeilijkheid en percentages) 7. Aantal fte werkzaam binnen de meldkamer 8. Welke piketfuncties zijn verbonden aan de meldkamer Procesbeschrijving (visie leidinggevende op werk centralist) 9. Hoe is de bezetting van de meldkamer afhankelijk van het tijdstip van de dag (dag-, avond of nachtdienst). 10. Wanneer worden piketfunctionarissen opgeroepen Overload of underload en skill-rule-knowledge framework 11. Is voor het uitvoeren van de werkzaamheden (naast systeemkennis) specialistisch kennis nodig. Om welke kennis gaat het dan. Is de tijd benodigd voor afhandeling van een melding of taak ook voorhanden 12. Wat moet er verwerkt en geregistreerd worden bij meldingen (mede in relatie tot externe partijen) 13. Moeten taken frequent gelijktijdig worden uitgevoerd 14. Moet er regelmatig geschakeld worden tussen verschillende taken en incidenten 15. Kunnen meldtafeltaken (afhandeling meldingen) overgedragen worden. Hoe is hierin voorzien o Tijdens een incident taken verbonden aan dit incident o Tijdens een incident taken losstaand van dit incident 16. Welke taken kunnen door welke centralist worden uitgevoerd 17. Kunnen taken gedeeld of overgedragen worden o Indien ja: welke en aan wie o Indien nee: waarom niet 18. Zijn gebruikte meldkamersystemen: o Leidend en/of ondersteunend bij de taakafhandeling o faciliterend voor operationele eenheden in het veld Algemeen 19. Kan de huidige bezetting kwantitatief en organisatorisch de MK werkzaamheden aan (ook de managementtaken. 20. Zijn er synergie voordelen te behalen voor het managementniveau bij integratie 21. Wat is de operationele verantwoordelijkheid van het hoofd MK 22. Op welke wijze wordt de kwaliteit van het primaire proces bewaakt en getoetst 23. Is er bestuurlijke aandacht voor het meldkamerdomein 24. Hoe kijk je aan tegen integratie van meldkamerprocessen 25. Wat zijn de drie belangrijkste aandachtspunten voor het laten welslagen van integratie 26. Wat kan je zeggen over de schaalgrootte van het huidige verzorgingsgebied in relatie tot de kwantitatieve bezetting van de meldkamer

56/56