Hoofdstuk
12
Het kind met convulsies In dit hoofdstuk zal je leren: • wat de oorzaken zijn van convulsies bij zuigelingen en kinderen • hoe een kind met convulsies te benaderen • hoe een kind met convulsies op te vangen • hoe een tonisch–clonische convulsie te beëindigen • wat de spoedbehandeling inhoudt van de verschillende oorzaken van convulsies
12.1 INLEIDING Een veralgemeende convulsieve status epilepticus (CSE) definiëren we als een veralgemeende convulsie die 30 minuten of langer duurt. We spreken ook van een convulsieve status epilepticus of CSE wanneer opeenvolgende convulsies zo snel na elkaar optreden, dat het kind tussendoor niet volledig het bewustzijn herwint. Hoewel de prognose na CSE vooral bepaald wordt door de oorzaken ervan, speelt ook de duur van de status een rol. Hoe langer de convulsie duurt, hoe moeilijker het wordt deze te beëindigen. In het algemeen geldt dat convulsies die langer dan 5 minuten duren, meestal niet meer spontaan zullen stoppen. Daarom is het gebruikelijk na 5 minuten in te grijpen met een anti-epilepticum. Een tonisch-clonische status treedt op bij ongeveer 1-5% van patiënten met epilepsie. Bijna 5% van de kinderen met koortsconvulsies presenteert zich als een status epilepticus. Een epileptische status kan fataal zijn, maar de mortaliteit is lager bij kinderen dan bij volwassenen, zo rond de 4%. Het kind kan overlijden ten gevolge van complicaties van de convulsie zelf, zoals luchtwegobstructie, hypoxie, en aspiratie van braaksel. Ook overmedicatie, of het onderliggende ziekteproces kunnen een fatale afloop veroorzaken. Complicaties van een langdurige convulsie zijn hartritmestoornissen, hypertensie, longoedeem, hyperthermie, disseminated intravascular coagulation (DIC) en myoglobinurie. Neurologische restverschijnselen zoals persisterende epilepsie, motorische uitvalsverschijnselen, leer- en gedragsstoornissen, zijn leeftijdsgebonden. Ze treden op bij 6% van de kinderen boven de leeftijd van 3 jaar, doch bij 29% van de kinderen jonger dan één jaar.
12.2 PATHOPHYSIOLOGIE VAN LANGDURIGE CONVULSIES Een veralgemeende convulsie verhoogt het cerebrale metabolisme minstens drievoudig. In het begin is er een toegenomen sympathische activiteit met vrijkomen van catecholamines. Dit leidt tot perifere vasoconstrictie en toename van de bloeddruk. De cerebrale arteriële autoregulatie gaat verloren en, volgend op een toename van de systemische bloeddruk, verhoogt de doorbloeding van de hersenen om de nodige zuurstof en energie te leveren. Als de convulsies blijven duren daalt de bloeddruk echter. Dit leidt dan tot een vermindering van de hersendoorbloeding. Melkzuur stapelt zich op en vervolgens treden celdood, oedeem en een stijging van de intracraniële druk op, resulterend in een verdere achteruitgang van de cerebrale perfusie. Het cellulair calcium- en natriummetabolisme wordt eveneens verstoord, met nog meer celdood tot gevolg.
12.3 EERSTE BEOORDELING De eerste stappen in de opvang van een convulserende patiënt zijn de beoordeling en zo nodig de ondersteuning van de luchtweg (A airway), de ademhaling (B breathing) en de circulatie (C circulation). Dit garandeert dat de convulsie niet secundair is aan hypoxie en/of ischemie. Bovendien zal zo de cerebrale pathologie, wat ook de oorzaak is, niet verergeren door een tekort aan zuurstofrijk bloed. Het vroeg opsporen en eventueel behandelen van een hypoglycemie is eveneens belangrijk. Dit wordt besproken in Hoofdstuk 7, “Gestructureerde opvang van het ernstig zieke kind.” Hieronder volgt een korte samenvatting van de belangrijkste punten tijdens de eerste beoordeling:
Luchtweg (A airway) Beoordeel de bovenste luchtweg door de kijk-luister-voel methode (look-listen-feel) o KIJK naar thoracale en/of abdominale bewegingen o LUISTER naar ademgeluid o VOEL of je uitgeademde lucht kan voelen Doe dit zo nodig opnieuw na een manoeuvre om de luchtweg te openen. Is er nog steeds geen ademhaling, start dan met de beademing van het kind (rescue breaths) terwijl je ondertussen verder de luchtweg openhoudt. (zie “Basic Life Support”, Hoofdstuk 4).
Ademhaling (B breathing) Ademarbeid: Ademfrequentie Intrekkingen gebruik van hulpademhalingsspieren Neusvleugelen lucht happen (gasping) Stridor, wheezing, kreunen Kreunen kan veroorzaakt worden door de convulsie zelf en is dan geen teken van respiratoire distress.
Opgelet: een toegenomen ademarbeid treedt NIET op in volgende drie gevallen:: – uitputting – centrale respiratoire onderdrukking – neuromusculaire pathologie Effectiviteit van de ademhaling op en neer gaan van de borstkas of buik ademgeluiden – verminderd of afwezig, symmetrie bij auscultatie SaO2 in lucht Effect van de ademhaling op andere organen Hartritme Huidskleur Bewustzijn
Circulatie (C circulation) Hartritme: bradycardie kan op toegenomen intracraniële druk wijzen Polsvolume Bloeddruk: een ernstige hypertensie kan de oorzaak van de convulsie zijn, maar ook, en meer waarschijnlijk, een gevolg ervan. Capillaire refill Huidtemperatuur en kleur Effecten van de circulatie op andere organen Diepte en frequentie van de ademhaling Bewustzijn Monitor de hartfrequentie, de bloeddruk en het verschil tussen centrale en perifere temperatuur.
Neurologische toestand (D disability) Bewustzijn (AVPU) (tijdens de convulsie is dit zinloos) Pupillen: grootte en lichtreactie (zie tabel in sectie 11.3) Houding: Decorticatie- of decerebratiehouding bij een tevoren normaal kind kunnen wijzen op verhoogde intracraniële druk. Deze houdingen kunnen soms verward worden met de tonische fase van de convulsie. Denk ook aan een medicamenteuze dystone reactie of een psychogene, pseudoepileptische aanval. Al deze bewegingsstoornissen kunnen onderscheiden worden van de tonisch–clonische status epilepticus, zolang men ze in overweging neemt. Controleer nekstijfheid bij een kind en kijk bij een zuigeling na of de fontanel niet bombeert, deze tekenen kunnen wijzen op hersenvliesontsteking.
Uitwendige kenmerken (E exposure) Huiduitslag: Een huiduitslag, zeker in het geval van purpura, kan wijzen op sepsis of meningitis door meningokokken, maar ook op kindermishandeling. Temperatuur: Koorts is suggestief voor een infectie, een normale temperatuur sluit infectie echter niet uit. Verhoogde temperatuur kan ook optreden bij intoxicatie met ecstasy, cocaïne of salicylaten. Hypothermie kan wijzen op een intoxicatie met barbituraten of ethanol. Denk aan intoxicatie (anamnese, geur) (zie Appendix H).
12.4 OPVANG Luchtweg (A airway) ▪ ▪ ▪
Een vrije luchtweg is de eerste vereiste. Bij obstructie maak je de luchtweg vrij met een openingsmanoeuvre, eventueel met hulpmiddelen als een Mayo canule. Soms is het nodig de luchtweg voorzichtig vrij te maken van slijm door aspiratie. Als het kind zelf voldoende ademt, kan je het in stabiele zijligging plaatsen, om het risico op aspiratie bij braken te verminderen.
Ademhaling (B breathing) ▪ ▪
Zodra de luchtweg vrijgemaakt is, krijgen alle convulserende kinderen extra zuurstof door middel van een non-rebreathing masker met reservoir. Als het kind zelf onvoldoende ademt is kapbeademing met zuurstof noodzakelijk. Zo nodig zal het kind geintubeerd en beademd worden.
Circulatie (C circulation) Zorg voor een intraveneuze of intra-osseuze toegangsweg. ▪ Neem bloed af voor een bedside (via stick) en laboratoriumbepaling van glucose. Geef bij hypoglycemie 5 ml/kg glucose 10%. Als het kind niet bekend is met hypoglycemie, neem dan 10 ml gestold bloed af (of enkele druppels op een guthrie-kaartje) om later metabool onderzoek te doen naar de oorzaak van de hypoglycemie. Geef een snelle vochtbolus van 20-ml/kg cristalloid aan elke patiënt met tekenen van ▪ shock. Neem bij vermoeden van sepsis (bijv. bij purpura) een bloedkweek af en start breedspectrum antibiotica (cefotaxim, ceftriaxone). ▪ Geef eveneens een breedspectrum antibioticum (cefotaxim, ceftriaxone) bij elk kind verdacht voor meningitis (nekstijfheid of bomberende fontanel).
12.5 TWEEDE BEOORDELING MET OPZOEKEN VAN DE SLEUTELKENMERKEN Tijdens de eerste beoordeling en opvang, kan een gerichte anamnese afgenomen worden van de gezondheidstoestand en activiteiten van het kind in de voorbije 24 uur, met aandacht voor de medische voorgeschiedenis. Specifieke aandachtspunten zijn:
▪ een ziektebeeld met koorts ▪ een recent trauma ▪ epilepsie in de voorgeschiedenis ▪ intoxicatie ▪ de laatste maaltijd ▪ bekende onderliggende ziekte Na de stabilisatie van luchtweg, ademhaling en circulatie (ABC), en de uitsluiting of behandeling van hypoglycemie (DEFG), richt men zich op het beëindigen van de convulsie.
12.6 SPOEDBEHANDELING VAN DE CONVULSIE Zie fig 12.1 Dit algoritme is aangepast aan de Belgische situatie en bestaat uit richtlijnen, die niet steeds in alle situaties kunnen worden toegepast. Zo zullen er patiënten met chronisch epilepsie zijn, die op bepaalde medicaties goed reageren, en op andere niet. Voor hen is een individueel protocol meer op zijn plaats. Daarenboven worden neonatale convulsies anders behandeld dan die bij kinderen. Het algoritme is geschikt voor de meeste kinderen met CSE die zich acuut presenteren.
Stap 1
• Als er reeds een IV of IO toegangsweg is of er één snel verkregen kan worden, geef 0.1 mg/kg lorazepam. • Bij kinderen die nog geen toegangsweg hebben wordt 0.5 mg/kg midazolam in de wangzak (buccaal) of 0.5 mg/kg diazepam rectaal gegeven.
Stap 2
•
Als de convulsie na 10 minuten nog aanhoudt, geef dan een tweede dosis van 0.1 mg/kg lorazepam. • Als het kind buccaal midazolam of rectaal diazepam kreeg, en nu een IV of IO toegangsweg heeft, kan je een eerste dosis van 0.1 mg/kg lorazepam geven. • Is er nog steeds geen toegangsweg, dan kan je een bijkomende dosis diazepam of midazolam geven. In het overgrote deel van de patiënten volstaan stap 1 en 2.
Stap 3 In dit stadium is overleg met een ervaren specialist noodzakelijk om het kind opnieuw te beoordelen en advies te geven over de verdere behandeling. Het is eveneens aangewezen om hulp van een (kinder)anesthesist of (kinder)intensivist in te roepen, meestal is bij verdere behandeling intubatie en beademing noodzakelijk. • Als de convulsie na stap 2 nog niet gecoupeerd is, wordt fenytoine 20 mg/kg over 20 minuten IV gegeven. Tijdens deze infusie is het van essentieel belang ECG en bloeddruk te bewaken omdat ritmestoornissen kunnen optreden.
• Bij stoppen van de convulsie tijdens het infuus, dient de volledige dosis toch gegeven te worden, omdat een anticonvulsief effect bereikt kan worden gedurende 24 u. • Indien de convulsie stopt alvorens fenytoine gestart wordt, dient dit alleen maar gegeven te worden op specialistisch advies. • Bij kinderen die reeds fenytoine in onderhoud krijgen, wordt fenobarbital 20mg/kg over 20 minuten IV gegeven. • De rol van depakine (oplaaddosis en continu infuus) in de behandeling van status epilepticus bij kinderen, is nog onvoldoende duidelijk doch wordt in toenemende mate gebruikt. Stap 4
•
wanneer het kind onvoldoende reageert kan eventueel een tweede dosis fenytoine gegeven worden (5 mg/kg IV) • Als dit evenmin effect heeft gaat men over tot een continue infuus van midazolam. Na een oplaaddosis van 0.1 mg/kg IV, start men met 0.1 mg/kg/u. Bij onvoldoende effect wordt de dosis iedere 5-10 minuten opgehoogd met 0.1 mg/kg/u, telkens na een extra bolus van 0.1 mg/kg. Maximale dosis is 1 mg/kg/u. Zorg dat een kinderintensivist of anesthesist aanwezig is, om bij risico op ademhalingsdepressie, over te gaan tot intubatie en beademing (zie stap 5).
Stap 5 Indien ondanks het ophogen van midazolam, het kind nog steeds convulseert, wordt overgegaan tot een pentothal coma. Check de luchtweg, de ademhaling en de circulatie. Neem bloed voor bepaling van glucose, arterieel bloed gas, nierfunctie testen en elektrolyten (calcium!). Behandel elk vitaal probleem en corrigeer metabole afwijkingen. Behandel koorts met paracetamol of diclofenac rectaal. Overweeg bij vermoeden van gestegen intracraniële druk, mannitol (0.25 g/kg IV over 30–60 minuten). • Rapid sequence inductie wordt uitgevoerd door de anesthesist of kinderintensivist met thiopental en een kortwerkende spierverslapper. • De verdere behandeling gebeurt volgens advies van de kinderneuroloog. Bij kinderen jonger dan 3 jaar met een anamnese van chronische, actieve epilepsie, kan je een proefbehandeling met pyridoxine starten.
Figuur 12.1. algoritme voor status epilepticus Airway 100% zuurstof check glucose
ja
neen IV/IO toegang?
Diazepam 0,5 mg/kg IR Lorazepam 0.1 mg/kg IV/IO
Lorazepam 0.1 mg/kg IV/IO
Midazolam 0.5 mg/kg buccaal
ja IV/IO toegang?
neen Diazepam 0,5 mg/kg IR Midazolam 0.5 mg/kg buccaal
Phenytoine 20 mg/kg over 30 minuut IV
Midazolam oplaad 0.1 mg/kg IV Midazolam infusie 0.1 mg/kg/u (max 1 mg/kg/u)
Pentothal coma
Medicatie Lorazepam (Temesta®) Lorazepam is minstens even effectief of effectiever dan diazepam en veroorzaakt waarschijnlijk minder ademhalingsdepressie. Het heeft een langere werkingsduur (12–24u) dan diazepam (<1u), maar lijkt rectaal minder goed opgenomen te worden. Als Lorazepam niet beschikbaar is, kan dit vervangen worden door diazepam 0·25 mg/kg IV/IO.
Midazolam (Dormicum®) Midazolam is een effectief snelwerkend anti-epilepticum, dat binnen enkele minuten werkt, maar minder lang effect heeft vergeleken met lorazepam. De meeste kinderen echter convulseren niet meer, eenmaal de convulsie beëindigd is. Midazolam geeft ademhalingsdepressie (versterkt door het gelijktijdig gebruik van phenobarbital) maar dit treedt slechts bij 5% van de patiënten op. Gezien zijn korte werkingsduur, kan dit makkelijk opgevangen worden door tijdelijk het kind op de kap te nemen. Midazolam kan op de volgende manier buccaal gegeven worden: • trek de juiste dosis op uit de IV ampul met behulp van een naald (om eventuele glassplinters van de ampul te vermijden) • verwijder de naald en spuit het medicijn in de wangzak tussen de onderste lip en het tandvlees aan de rand van de mond van het patiëntje. Een recente grote gerandomiseerde multicenterstudie omtrent de veiligheid en de effectiviteit van buccaal midazolam versus rectaal diazepam voor spoedbehandeling van convulsies bij kinderen, toonde aan dat buccaal midazolam tweemaal effectiever was. Neveneffecten op de ademhaling waren vergelijkbaar.
Diazepam(Valium®) Dit is eveneens een effectief en snelwerkend anti-epilepticum, vergelijkbaar met midazolam. Het wordt veel gebruikt, maar zijn eerstelijnsrol zal waarschijnlijk overgenomen worden door het meer effectieve midazolam. Het wordt rectaal goed opgenomen.
Fenytoin (Difantoine®) Dosis: 20 mg/kg intravenous. De infusiesnelheid mag de 1mg/kg/min niet overschrijden. Fenytoine wordt opgelost in NaCl 0·9% met een maximum concentratie van 10mg/ml. Fenytoine spiegels kunnen 60–90min na de infusie bepaald worden. Fenytoine kan ritmestoornissen en hypotensie uitlokken, daarom moet de infusie steeds gebeuren onder ECG monitoring en volgen van de bloeddruk. Het heeft slechts weinig effecten op de ademhaling. Gebruik geen fenytoine als het kind dit reeds chronisch neemt, alvorens de spiegel bekend is. Geef het in dat geval alleen wanneer de spiegel <5 microgram/ml is. Fenytoine bereikt zijn piekwaarde binnen het uur, maar heeft een lange halfwaardetijd die dosis afhankelijk is. Daarom werkt het langer dan diazepam.
Fosfenytoine (Cerebyx®) Fosfenytoine is een recent op de markt gekomen voorloper van fenytoine. Het heeft zelf geen anti-epileptische activiteit, maar na toediening wordt het snel omgezet in fenytoine. Omdat het geen nood heeft aan propyleenglycol als oplosmiddel, kan het sneller toegediend worden dan
fenytoine (7–10 minuten). Daarnaast zou het minder cardiale neveneffecten hebben. Zo nodig kan men het IM toedienen. Tot op heden zijn er geen gegevens bekend omtrent het gebruik bij kinderen. Het wordt voorgeschreven in “fenytoine equivalenten”, wat verwarrend kan zijn: 75mg fosfenytoine is gelijk aan 50mg fenytoine.
Thiopental (Pentothal®) De inductiedosis bedraagt 4–8mg/kg IV. Thiopental is een alkalische oplossing, die irritatie en necrose kan veroorzaken bij subcutaan lekken. Het is een anestheticum zonder analgetische werking. Herhaalde toediening heeft een cumulatief effect. Het is een krachtig medicijn met aanzienlijke cardiorespiratoire effecten, dat alleen door ervaren specialisten die een kind kunnen intuberen en vitaal kunnen ondersteunen, gebruikt mag worden. Het heeft geen langwerkende anticonvulsieve eigenschappen en wordt hoofdzakelijk gebruikt bij kinderen met CSE om beademing te vergemakkelijken, omwille van zijn positief effect op cerebraal oedeem (opgetreden tgv de langdurige epileptische activiteit), en om de overige medicatie tijd te geven om in te werken. De andere anti-epileptica moeten dan ook worden gecontinueerd. Het kind wordt best niet verslapt, daar men niet steeds in staat is eventuele voortdurende convulsies te monitoren door een continue EEG of cerebrale functie monitoring. Na stabilisatie moet het kind zo snel mogelijk worden overgebracht naar een pediatrische intensieve zorgen afdeling. De kinderneuroloog dient advies en ondersteuning te geven. Voor verdere behandeling zijn er verschillende richtlijnen, maar deze vallen buiten het bestek van deze tekst.
Algemene maatregelen
• • • • • •
zorg steeds voor normale glycemiewaarden. Wees voorzichtig bij het eventueel opstarten van insuline bij een convulserend kind met hyperglycemie. Deze hyperglycemie treedt meestal op door stress, bij het wegvallen hiervan normaliseert de glycemiewaarde snel. Breng vocht terug tot 60% van de onderhoudsbehoefte en volg de urineproductie. Controleer de elektrolytenstatus en normaliseer eventuele afwijkingen. Tracht zo mogelijk serum natrium in de normale range te houden (135–145mmol/l). Vermijd hyponatriëmie door het gebruik van fysiologisch serum of NaCl 0.45%. Breng een maagsonde in om de maag te ledigen. Voer zo nodig een maagspoeling uit in geval van intoxicatie (zie Appendix H). Controleer regelmatig de temperatuur, vermijd temperatuur boven 37·5.C. Neem de nodige maatregelen bij toegenomen intracraniële druk (ICP): • Ga over tot beademing en streef kort naar PaCO2 van 4–4.5 kPa (30-35 mmHg). • Breng het hoofd inline en 20–30° omhoog. • Geef mannitol (250–500 mg/kg; d.w.z. 1.25–2.5 ml van 20% IV over 15min) herhaal dit zo nodig elke 2u, zolang de serum osmolaliteit <325 mOsm/l blijft. • Geef eventueel dexamethasone 0.5 mg/kg IV tweemaal daags (alleen bij oedeem rondom een ruimte innemend proces). • Breng een blaaskatheter in (blaasuitzetting kan een toegenomen ICP verergeren).
Frequente herbeoordeling van ABC is noodzakelijk gezien de ingestelde therapie ademhalingsdepressie of hypotensie kan veroorzaken. Dit is vooral zo wanneer we
benzodiazepines gebruiken om de aanval te couperen. Hoewel je zeker tijdens de aanval 100% zuurstof moet geven via non-rebreathing masker, kan het gebruik hiervan hypoventilatie maskeren, als de ademhalingsefficiëntie bewaakt wordt via SaO2. Controleer daarom regelmatig de saturatie zonder extra zuurstof, of bepaal PaCO2, en ga eventueel over tot beademing wanneer hypoventilatie optreedt. De rol van cerebrale functieanalyse is nog steeds niet duidelijk. Op dit ogenblik gebruikt men bij voorkeur de klinische gegevens en een standaard EEG om epileptische activiteit te beoordelen. Na het couperen van de aanval, moet men op zoek gaan naar de onderliggende oorzaak. Vaak is er een infectie aanwezig. Dit kan een goedaardige spontaan herstellende infectie zijn die de “febriele status” veroorzaakt heeft, maar ook een ernstige aandoening als meningitis (zie Hoofdstuk 11). Bijkomende behandeling zal afhankelijk zijn van de onderliggende oorzaak.
12.7 DE OPVANG VAN HET KIND MET SYSTEMISCHE HYPERTENSIEVE CRISIS Hypertensie treedt zelden op bij kinderen. Nierziekten zoals dysplastische nieren, refluxnefropathie of glomerulonefritis zijn verantwoordelijk voor het overgrote deel van kinderen die zich aanbieden met ernstige hypertensie. Coarctatio van de aorta is eveneens een belangrijke oorzaak. Bloeddruk wordt meestal niet routinematig gemeten bij gezonde kinderen, daarom presenteert hypertensie zich meestal met uiteenlopende symptomen. Neurologische symptomen, als convulsies en coma, treden meer op bij kinderen dan bij volwassenen. Soms is er een voorgeschiedenis van ernstige hoofdpijnklachten, met of zonder braken, suggestief voor gestegen intracraniële druk (RICP raised intracranial pressure). Sommige kinderen bieden zich aan met een gezichtsverlamming of hemiplegie, zuigelingen soms zelfs met apneu of hartfalen.
Bloeddrukmeting Dit kan bij kleine kinderen erg moeilijk zijn, of misleidend als de meting niet correct werd uitgevoerd. Neem de volgende richtlijnen in acht: • Gebruik steeds de grootste cuff die comfortabel rond de bovenarm past. Een te kleine cuff geeft foutief hoge waarden. • De systolische bloeddruk is meer betrouwbaar dan de diastolische omdat de vierde Korotkoff toon vaak niet te horen valt, of hoorbaar blijft tot een druk van nul. • Wanneer men bij gebruik van een elektronische bloeddrukmeter, een onverwacht resultaat heeft, controleer dan steeds manueel alvorens stappen te ondernemen. • Een toegenomen bloeddruk bij een kind dat convulseert, pijn heeft of huilt, moet gecontroleerd worden wanneer het kind weer gekalmeerd is. • Als het kind erg klein of niet coöperatief is, kan het gebruik van een Doppler meter nuttig zijn. Systolische bloeddrukwaarden kunnen geschat worden door palpatie.
Bloeddruk neemt toe met de leeftijd – correleer steeds met de normaalwaarden van kinderen van eenzelfde leeftijd. Elke bloeddruk boven de 95e percentiel moet opnieuw gemeten worden; bij bevestiging, dringt snelle behandeling zich op. Bloeddrukwaarden die aanleiding geven tot symptomen bij het kind, zijn altijd sterk verhoogd zodat diagnosticeren hiervan niet moeilijk hoeft te zijn.
12.8 SPOEDBEHANDELING VAN HYPERTENSIE De startbehandeling bestaat uit het beoordelen van luchtweg, ademhaling en circulatie (ABC) en de neurologische status (D) op de gebruikelijke manier. Convulsies reageren meestal goed op lorazepam, midazolam of diazepam. Kinderen met tekenen van gestegen intracraniële druk (RICP) dienen opgevangen te worden met intubatie, oxygenatie en ventilatie, hoofd 20° à 30° omhoog, en mannitol (zie Hoofdstuk 11). Na stabilisatie, dringt behandeling van de hypertensie zich op, maar start deze alleen na overleg met een kindernefroloog, kindercardioloog of kinderintensivist. Het doel van de behandeling is om op een veilige manier de bloeddruk te laten dalen. Te snelle daling kan een infarct van de oogzenuw of andere neurologische schade uitlokken. We streven ernaar de bloeddruk terug te brengen tot de 95e percentiel voor die leeftijd, over de volgende 24 tot 48 uur, met ongeveer een derde reductie in de eerste 8 uur. Dit kan moeilijk zijn: hiervoor is een strikte bloeddrukcontrole nodig en een titreerbare infusie van de antihypertensieve medicatie. Om bovenvermelde reden, is het zeer belangrijk de visus en pupillen goed op te volgen tijdens de behandeling. Elke achteruitgang moet onmiddellijk opgevangen worden door snel de bloeddruk weer te verhogen door middel van een IV vochtbolus met NaCl 0.9% of colloïden. Soms zijn de kinderen in anurie, in dat geval moet dringend de nierfunctie bepaald worden (serumcreatinine, ureum en elektrolyten). Tabel 12. 1 vermeldt enkele veel gebruikte antihypertensiva bij kinderen. Tabel 12.1. medicamenteuze therapie van ernstige hypertensie
Medicatie Labetalol
Dosis oplaaddosis 250-500 mcg/kg infusie 0.5-3 mg/kg/u
Natrium nitroprusside
0.2–1 µg/kg/min
Nifedipine
0.25 mg/kg
opmerkingen Alfa en bèta-blokker Titreerbare infusie. Niet gebruiken bij patiënten met overvulling of acuut hartfalen Vaatverwijder. Dosering makkelijk aan te passen. Titreerbare infusie. Oplossing tegen licht beschermen. Volg cyanidewaarden. vaatverwijder. Vocht kan opgetrokken worden uit de capsules en in de mond sublinguaal worden toegediend. Het is beter om op de capsule te kauwen en ze door te slikken. Nifedipine bestaat in druppels (Aprical ®). Als bolus gegeven, kan de bloeddruk-daling moeilijk te controleren zijn.
Sommige specialisten adviseren het gebruik van nifedipine als een tijdelijke maatregel vóór transport. Bij het gebruik van welk medicament ook, dient de bloeddruk van het kind nauwlettend gevolgd te worden, en moet er een IV toegangsweg zijn. Deze kinderen moeten verzorgd worden op een afdeling met ervaring in hypertensie bij kinderen, meestal een regionaal kindernefrologisch centrum. Het is belangrijk om voor transport deze afdeling te consulteren.
12.9 SAMENVATTING Ook in het beoordelen en behandelen van het kind met convulsies, primeert de volgende structuur:
• Eerste beoordeling • Eerste opvang • Tweede beoordeling en opzoeken van sleutelkenmerken • Spoedbehandeling • Stabilisatie en transfer naar een deskundige afdeling (meestal PICU)
