Het gasthuis voorbij
Het gasthuis voorbij Ontwikkelingen in de zorg
Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Procesinrichting en Procesinnovatie in de zorg aan de Universiteit van Amsterdam op donderdag oktober door
Piet Bakker
Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press. Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam. Dit is oratie , verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Omslag: Crasborn BNO, Valkenburg a/d Geul Opmaak: JAPES, Amsterdam Foto omslag: Carmen Freudenthal, Amsterdam ISBN e-ISBN © Vossiuspers UvA, Amsterdam, Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel B Auteurswet j° het Besluit van juni , St.b. , zoals gewijzigd bij het Besluit van augustus , St.b. en artikel Auteurswet , dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus , AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel Auteurswet ) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Mevrouw de Rector Magnificus, Mevrouw de Decaan van de Faculteit der Geneeskunde, Leden van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum, Zeer gewaardeerde toehoorders, Het zal u niet zijn ontgaan dat de kwaliteit van de zorg de laatste jaren onder het vergrootglas wordt gelegd. Niet alleen worden medische missers breed uitgemeten in de media, ook houden de politiek, de Inspectie van de Gezondheidszorg, de Nederlandse Zorgautoriteit, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen zich in toenemende mate bezig met de kwaliteit van de zorg. Het management in de zorg ligt daarbij onder vuur, voelt een toenemende bureaucratische last en wordt geconfronteerd met maatregelen die in veel gevallen geen directe relatie lijken te hebben met het werkelijk verbeteren van de zorg. Ook professionals herkennen zich vaak niet in de kritiek en voelen zich mede daardoor miskend en gehinderd in hun werk. Het toezicht en de handhaving door de Inspectie, de roep om transparantie, marktwerking en voorkeursbeleid van de zorgverzekeraars zijn allemaal middelen die worden aangewend om de kwaliteit van de zorg een impuls te geven. Wat ik u hier schets is niet alleen een probleem dat in Nederland speelt. De achterblijvende kwaliteit en de stijgende kosten van de zorg zijn in de hele westerse wereld een punt van aandacht en discussie. De recente hervormingsplannen van de Amerikaanse overheid zijn mede hierdoor ingegeven. Hiermee lijkt op het eerste gezicht in contrast te staan dat de kwaliteit van de zorg in Nederland internationaal op een zeer hoog niveau staat en dat het patiëntenvertrouwen in de zorg in ons land nog steeds hoog is, zoals uit diverse studies is gebleken.
De zorg voor de patiënt, noodzakelijke veranderingen Welke zorginhoudelijke en maatschappelijke ontwikkelingen hebben ervoor gezorgd dat deze discussie het laatste decennium zo prominent is geworden? Met andere woorden, wat is er veranderd in de zorg voor de patiënt, wat is de oorzaak van de langzame erosie van het vertrouwen en wat kunnen of moeten we doen om zelf het tij van toenemende bemoeienis van buitenaf te keren? In
een poging hierop een antwoord te geven, moet ik u mee terugnemen naar het eind van de jaren zeventig – een periode waarin de kwaliteit van de zorg niet ter discussie stond, elke vorm van autoriteit verdacht was maar die van de arts nog relatief onaangetast was. De media hadden toen vooral een educatieve rol op het gebied van gezondheidszorg, en personal computers en internet bestonden nog niet. In die periode startte ik mijn opleiding in het Binnengasthuis in een opleidingsklimaat dat wel is aangeduid als de Amsterdamse Internisten School. In het voorwoord van het boek De Amsterdamse Internistenschool () geeft Wouter Wieling een schets van de kenmerken van deze school. Er werd een vorm van geneeskunde gegeven die gebaseerd was op een degelijke kennis van de fysiologie en pathofysiologie, een kritisch gebruik van middelen voor diagnostiek en behandeling van ziektebeelden, en uitging van een integrale benadering van de patiënt en zijn ziekte. Door de ontwikkeling van het klinisch wetenschappelijk onderzoek en de opkomst van het evidence based medicine en practice gedachtegoed, is het accent verschoven, maar de benadering is niet wezenlijk verschillend. De belangrijkste verandering die zich de afgelopen decennia heeft voltrokken, is dat de generalist door de verregaande specialisatie binnen de geneeskunde en de, in de beeldvorming hiermee verbonden, integrale zorg voor de patiënt aan het verdwijnen is. Integrale zorg, en daarmee kwaliteit van zorg, wordt op deze manier gekoppeld aan het voortbestaan van de generalist. Het ideaalbeeld van de integrale beoefening van het vak inwendige geneeskunde stond echter al ver voor mijn opleidingsjaren onder druk door een toenemende specialisatie. Daarvan getuigen o.a. de redevoeringen van Hendrik Jan Viersma – getiteld ‘Integrale beoefening van de Interne Geneeskunde in ’ – en enige tijd later, in , van Max Koster over de vraag ‘Zijn de dagen van de internist geteld?’ in het al eerder genoemde boek De Amsterdamse Internisten School. Blijkbaar heeft deze discussie nu, veertig jaar later, nog niets aan actualiteit ingeboet, want de internist Marcel Levi heeft er onlangs een artikel aan gewijd in het Tijdschrift voor Geneeskunde. De achtergrond van deze voortdurende discussie is zoals gezegd de constatering dat, door fragmentatie van de zorg onder invloed van specialisatie en subspecialisatie, een te beperkte en niet integrale benadering van de patiënt ontstaat. Dit manifesteert zich als discontinuïteit van de zorg, overdrachts- en coördinatieproblemen en potentiële veiligheidsrisico’s voor patiënten. De vraag is of de toenemende specialisatie hiervoor alleen verantwoordelijk gesteld kan worden. In hoeverre zijn andere – de zorg beïnvloedende – factoren, zoals demografische en maatschappelijke ontwikkelingen, niet medebepalend voor de toegenomen complexiteit en dus voor het gebrek aan en gevoel van integrale zorg voor de patiënt?
De toenemende complexiteit van de zorg Dat de zorg complexer is geworden en daarmee heeft geleid tot verdere specialisatie behoeft nauwelijks betoog. In mijn opleidingstijd tot internist waren de diagnostische en therapeutische mogelijkheden beperkt vergeleken met heden ten dage. De afgelopen dertig jaar hebben zich belangrijke, vaak technologisch gedreven, medisch-inhoudelijke ontwikkelingen voorgedaan. Ik noem hier enkele voorbeelden. Endoscopisch chirurgische technieken, nieuwe diagnostische mogelijkheden als MRI en CT-scan, en meer diagnostische en therapeutische interventiemogelijkheden. Wanneer ik naar mijn eigen opleiding tot internistoncoloog kijk, kan gecontateerd worden dat er tegenwoordig meer mogelijkheden voor de behandeling van patiënten met kanker zijn, al dan niet in de vorm van multimodaliteitsbehandelingen. Deze medisch inhoudelijke ontwikkelingen lijken een zichzelf versterkend effect te hebben op verdere specialisatie. Om een goede zorg te waarborgen, zijn niet alleen een grote medisch-inhoudelijke kennis en ervaring belangrijk, maar tevens een goede infrastructuur. Voor beide is het creëren van voldoende volume van patiënten met bepaalde aandoeningen en concentratie van activiteiten daarom essentieel. Deze ontwikkeling heeft in de loop der tijd geleid tot een steeds verdergaande specialisatie, met als ongewenst neveneffect een verdere fragmentatie van de zorg. Het zijn echter niet alleen deze technologische vernieuwingen of nieuwe behandelingsmogelijkheden die de zorg een ander karakter hebben gegeven. Geleidelijk vindt onder invloed van demografische ontwikkelingen en het succes waarmee vele acute aandoeningen kunnen worden genezen een verschuiving plaats naar meer chronische aandoeningen. Chronische ziekten treffen inmiddels ongeveer % van de Nederlandse bevolking, bepalen ongeveer % van de beddagen in ziekenhuizen en zijn verantwoordelijk voor % van de kosten. Voor het jaar is voorspeld dat de helft van alle -plussers dan een chronische ziekte heeft met in tweederde van de gevallen multimorbiditeit. Deze stijging zal zich in de toekomst verder doorzetten. Zo zal naar het zich laat aanzien in het aantal patiënten met diabetes mellitus en cardiovasculaire aandoeningen met meer dan à % zijn toegenomen en het aantal nieuwe patiënten met kanker met meer dan %. Ook voor vele andere chronische aandoeningen worden stijgingspercentages van tussen de en % verwacht. De behandeling en begeleiding van patiënten met een chronische aandoening heeft na de initiële fase van diagnostiek een ander karakter. Het genezen van deze aandoeningen is niet mogelijk en daarom zal de zorg veel meer gericht zijn op verlichting van klachten, het vertragen van het ziekteproces en verbetering van de kwaliteit van leven. In toenemende mate zal men zich gaan richten op de zelfredzaamheid van de patiënt. Een groot deel van de
zorg en begeleiding van deze patiënten zal zich afspelen buiten de directe medische sfeer en invloed van het ziekenhuis. De inzet, kennis en het creëren van netwerken van professionals met een verschillende achtergrond en expertise wordt daarbij steeds belangrijker en medebepalend voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Naast deze ontwikkelingen hebben ook maatschappelijke veranderingen hun effect gehad op de wijze waarop zorg wordt aangeboden, de patiënten het zorgproces doorlopen en hoe zij de kwaliteit van de zorg ervaren. Fusies en de daarmee gepaard gaande schaalvergroting van ziekenhuizen en afdelingen hebben geleid tot meer bureaucratie en eilandvorming, en als gevolg hiervan tot een minder directe betrokkenheid bij de patiënt. Verkorting van de werkweek, arbeidstijdenbesluiten en deeltijdwerk zorgen voor meer overdrachtsmomenten en daardoor voor meer problemen bij de coördinatie van de zorg en de continuïteit van de informatievoorziening. De financieringsstructuur van de gezondheidszorg in het algemeen en de budgettering in het bijzonder, en de daaruit voortvloeiende aanbodsturing, hebben mede gezorgd voor wachtlijstproblematiek en zijn een rem geweest op investeringen en innovaties in de zorg. Al deze ontwikkelingen terugdraaien kan niet meer en lijkt ook weinig realistisch. Schaalvergroting uit efficiency- en kostenoverwegingen, en deeltijdwerken zijn fenomenen die niet meer weg te denken zijn uit onze moderne maatschappij. Tot slot en niet in de laatste plaats is ook de houding van de patiënt zelf veranderd. Deze manifesteert zich steeds meer als een consument van zorg, stelt steeds hogere eisen aan het functioneren van de zorg en is minder tolerant ten aanzien van medische en organisatorische missers. In deze context vormt de discussie of we terug moeten naar meer generalisten en minder subspecialisten een simplificatie van het probleem. Beiden hebben, gezien de huidige ontwikkelingen, hun plaats in de gezondheidszorg. Wie of wat de patiënt nodig heeft, zal in eerste instantie afhangen van het probleem waarmee de patiënt zich presenteert. Integrale zorg, en daarmee de kwaliteit van de zorg, is naast de vakinhoudelijke deskundigheid – of het nu een generalist of een specialist is maakt in dat geval niet veel uit – veel meer afhankelijk geworden van de kwaliteit van de organisatie van de zorg, de informatie en communicatie rondom die zorg en de betrokkenheid van de organisatie en professionals bij de patiënt. Hierbij hoort de patiënt en het proces dat hij of zij doorloopt centraal te staan. Onze huidige organisatievormen zijn voor veel patiëntengroepen nog te veel gebaseerd op het klassieke acute zorgmodel en de daaruit voortvloeiende afdelings- en taakgerichte benadering. Aan de hand van enkele voorbeelden zal ik u duidelijk proberen te maken waarin de huidige organisatiemodellen tekortschieten. Ook zal ik uiteenzetten dat een verwijzing naar een generalist niet de
oplossing zal bieden en dat doorverwijzing naar een subspecialist volgens hetzelfde organisatiemodel evenmin goede zorg garandeert; beide vormen van aanpak kunnen uiteindelijk worden gekenschetst als kwalitatief arm. De huisarts verwijst een patiënt met passageklachten en gewichtsverlies naar de algemeen internist. De internist heeft binnen vijf minuten de waarschijnlijkheidsdiagnose oesofaguscarcinoom gesteld. Stelt u zich de route voor die deze patiënt vervolgens doorloopt. De internist verwijst de patiënt door voor een oesofagoscopie; de diagnose wordt hierbij bevestigd. Vervolgens komt de patiënt terug bij de internist voor de uitslag en volgt er, na overleg met de chirurg, aanvullend onderzoek in de vorm van een CT-scan van de bovenbuik en thorax, en een echografie van de hals. Na afloop van dit onderzoek wordt het ziektebeeld van de patiënt besproken in een multidisciplinair overleg met alle betrokken specialisten en wordt besloten dat de patiënt behandeld zal worden met een combinatie van chemotherapie en radiotherapie. Hiervoor wordt de patiënt doorgestuurd naar de betreffende afdelingen. De internist verdwijnt uit beeld en de behandelingen worden overgenomen door de subspecialisten. Als al deze behandelingen zijn afgerond, wordt de patiënt op een wachtlijst voor operatie gezet. Dit is een voorbeeld van hoe de zorg voor vele patiënten min of meer volgordelijk of lineair is georganiseerd. Ook als elke afdeling zijn processen zoveel mogelijk heeft geoptimaliseerd, dat wil zeggen dat deze een korte toegangstijd hebben en de doorlooptijd van het aanvullende onderzoek – bijvoorbeeld één á twee weken – door iedereen acceptabel wordt gevonden, dan is een dergelijke patiënt al vlug zes weken onderweg voordat met de werkelijke behandeling een aanvang wordt genomen. Het zal voor iedereen duidelijk zijn dat dit niet de meest wenselijke organisatievorm is, ook al zou de patiënt in eerste instantie door de huisarts naar de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten direct voor een endoscopie zijn doorgestuurd, want ook dan heeft deze patiënt een veel te lange weg te gaan. Voor de patiënt is het traject bovendien vaak niet inzichtelijk en is de gegeven informatie en communicatie door de verschillende disciplines niet zelden fragmentarisch en inconsistent. Ook de multiprofessionele ondersteuning van patiënten laat in dergelijke trajecten nog veel te wensen over. Integrale zorg voor deze categorie patiënten kan alleen geboden worden door de organisatie aan te passen, waarbij in dit voorbeeld idealiter de diagnostiek en een plan van behandeling op één dag met de patiënt worden uitgevoerd en besproken en waarbij meerdere professionals en ondersteunende afdelingen betrokken zijn, de logistiek en de coördinatie goed is geregeld en de informatie en communicatie op orde is. Het recentelijk opgezette Gastro Intestinaal Oncologisch Centrum Amsterdam in het AMC kan hierbij als voorbeeld dienen, evenals de integrale zorg voor patiënten met borstkanker die in vele ziekenhuizen al in een eerder stadium op dezelfde wijze
is georganiseerd. Dit model is echter niet zaligmakend, zo leert de ervaring inmiddels. Voor sommige patiënten is al het onderzoek op een dag niet alleen teveel, maar is ook de hoeveelheid te verwerken informatie te groot. Het aanbieden van extra ondersteuning is in dat geval essentieel. Een tweede voorbeeld. Enkele jaren geleden heeft Sylvia Elkhuizen uit onze groep onderzoek gedaan naar het verwijspatroon van patiënten met kortademigheidklachten. De afdelingen Interne Geneeskunde, Cardiologie en Longziekten hadden alle het idee dat deze patiënten te veel over en weer verwezen werden, waardoor het traject voor diagnostiek en het in gang zetten van adequate behandeling veel te lang duurden. Het beeld dat men van het proces had, bleek niet te kloppen. Vrijwel alle patiënten werden door huisartsen correct verwezen naar het juiste spreekuur en onderlinge doorverwijzingen waren minimaal. Omdat de meeste patiënten verwezen werden naar de longarts is hier gekeken naar de aanpassing van het proces. Door het proces anders in te richten, d.w.z. de werkzaamheden en agenda’s van de betrokken professionals op elkaar af te stemmen, kon de toegangstijd en de doorlooptijd van diagnostiek en behandeling met meer dan % worden verkort en het aantal herhaalbezoeken gehalveerd. Ook hier werd dus door een aanpassing van de organisatie een vorm van integrale zorg aan de patiënt geboden. Helaas heeft dit systeem maar kort gefunctioneerd door wisseling van medewerkers en het ontbreken van aandacht van het management. De patiënten waren overigens zeer tevreden met deze nieuwe organisatievorm. Met het voorgaande heb ik in het kort willen schetsen dat de organisatie van zorg en de inrichting van het behandelproces belangrijk zijn, maar ook dat – afhankelijk van het probleem van de patiënt – deze een andere vorm moeten krijgen. Zorginstellingen dienen niet één maar verschillende organisatiemodellen te hanteren. Mensen en middelen die daarbij ingezet worden, kunnen sterk verschillen. Te vaak wordt nog uitgegaan van het op de acute zorg gebaseerde organisatiemodel en wordt een te beperkte professionele ondersteuning geboden. Zijn er nu ook bewijzen dat de organisatie van de zorg van invloed is op de effectiviteit van de geleverde zorg? Hierover zijn tot nu toe beperkte onderzoeksgegevens bekend van patiënten met chronische ziekten, zoals chronisch obstructief longlijden, hartfalen en diabetes mellitus. Deze onderzoeken hebben laten zien dat belangrijke verbeteringen te bereiken zijn in een aantal proces- en klinische uitkomstmaten, zoals doorlooptijden, wachttijden, het zorggebruik van patiënten, de tevredenheid van patiënten, de kwaliteit van leven en zelfs de kans op overlijden. Een goede organisatie houdt echter meer in dan het inrichten en sturen van het proces. Zo wordt bij de huidige trend tot het standaard inrichten van zorg
processen, ook wel ‘zorgpaden’ genoemd, te vaak de focus op het proces gericht en dreigt het daarbij een doel op zich te worden. Zorgpaden worden tot nieuwe norm verheven en efficiëntieverbetering tot het primaire doel. De zorg die we leveren zal in de meeste gevallen eerder maatwerk moeten zijn, waarbij de organisatie in staat moet zijn flexibel in te springen op de zorgvraag en wensen van de patiënt en de complexiteit van het ziekteproces. De zorg voor de patiënt vanuit het perspectief van het proces zou hierbij als uitgangspunt niet primair efficiëntie moeten hebben maar waarden als effectiviteit, continuïteit en veiligheid. Efficiëntie is hiervan uiteindelijk een afgeleide. Als we het proces centraal willen blijven stellen en het creëren van toegevoegde waarde voor de patiënt daarbij als belangrijkste uitgangspunt nemen, wat kunnen wij dan leren van anderen? In hoeverre zijn ervaringen en inzichten uit de productie of industrie van toepassing of relevant voor de gezondheidszorg?
Wat kunnen we leren van de maakindustrie? Het introduceren van wetenschappelijk analytische methoden in de maakindustrie en van kwaliteitmanagementsystemen heeft geleid tot revolutionaire veranderingen in het denken over het inrichten en managen van productieprocessen en voor een hogere kwaliteit van veel producten tegen een betere prijs. De Japanse auto-industrie kan hierbij als voorbeeld dienen. In de jaren vijftig was deze nog geen concurrent van de Amerikaanse auto-industrie. De Japanners beseften als geen ander dat het simpel kopiëren van het Amerikaanse massaproductieproces gericht op productiviteit en volume, niet op kwaliteit, hun geen voordeel zou opleveren ten opzichte van de Amerikanen. Om succesvol te kunnen zijn, moesten zij het hebben van belangrijke innovaties. Door het slimmer inrichten van hun fabricageprocessen, het continue verbeteren van hun processen en gebruik te maken van automatisering en robotisering waren zij in staat een betere kwaliteit tegen lagere prijzen te bieden. Dit heeft Japan zijn prominente positie als een van de belangrijkste autoproducenten ter wereld opgeleverd. Het succes van de Japanners is te danken aan het hanteren van een methode om op een systematische manier productieprocessen te analyseren en het invoeren van een kwaliteitsmanagementsysteem, waarbij ervan werd uitgegaan dat elke afwijking van de productienorm of streefwaarde kwaliteitsverlies betekende. De oorspronkelijke concepten, geïntroduceerd door de Amerikanen Edwards Deming en Joseph Juran, en de Japanner Taguchi, zijn later vertaald naar het Lean Six Sigma-concept waarbij dezelfde methodieken worden gehanteerd, aangevuld met methoden uit het human resource management of de veranderkunde.
Wat houdt de Lean Six Sigma-methodologie in en is deze ook te gebruiken in de gezondheidszorg? De Lean Six Sigma-methodiek is in feite niets anders dan het systematisch meten, analyseren, verbeteren en borgen van processen. Het is de integratie van verschillende analyse-, verbeter- en implementatiemethodologieën met als doel het systematisch creëren van toegevoegde waarde voor de klant, het reduceren van variatie en daarmee het tegengaan van verspilling zoals – in het geval van de maakindustrie – onnodige voorraden, overbodige processtappen en reductie van het risico op en het voorkomen van fouten in het productieproces. De gezondheidszorg verschilt op het eerste gezicht op een belangrijk aantal punten van de maakindustrie. De zorg kenmerkt zich juist door een grotere mate van gewenste variabiliteit. Deze variabiliteit is het gevolg van het actuele probleem waarmee de patiënt zich presenteert, de aanwezigheid van eventueel aanwezige co-morbiditeit, tussentijdse onderzoeksuitslagen, het beloop van de ziekte en – niet in de laatste plaats – de wensen c.q. verwachtingen van de patiënt zelf. Dit geeft de indruk dat zorgprocessen moeilijk zijn te standaardiseren en te automatiseren en dat methodieken toegepast in de maakindustrie, waar elke afwijking in het productieproces zoveel mogelijk vermeden moet worden, niet geschikt zijn voor de gezondheidszorg. Het patiëntenzorgproces kent echter ook vele vormen van ongewenste variatie die een negatieve invloed hebben op de uitkomsten van het zorgproces en dus op de kwaliteit van de zorg. Hierbij moet u denken aan het afwijken van professionele standaarden, met als risico onder- of overbehandeling van patiënten, en aan ongewenste lange toegangstijden, wachttijden en doorlooptijden van het diagnostisch en behandelproces, waardoor patiënten onnodig lang in onzekerheid verkeren en lijden of het ziektebeeld zelfs negatief wordt beïnvloed. Ook onvolledige overdrachten en discontinuïteit in de informatie en communicatie kunnen gezien worden als essentiële stappen in ieder proces die kunnen leiden tot ongewenste uitkomsten, zoals potentiële veiligheidsrisico’s.
Procesverbetering in de praktijk Dat deze methodologie toepasbaar is in de zorg hebben een aantal projecten in het AMC op het gebied van patiënten logistiek laten zien. Door het systematisch analyseren en optimaliseren van processen, terugdringen van variatie en beter benutten van capaciteit zijn aanzienlijke verbeteringen gerealiseerd in toegangstijden, doorlooptijden en wachttijden. Door patiëntgeoriënteerde logistiek op te nemen in de strategische doelstellingen onderkende het AMC niet alleen het belang hiervan, maar koos het impliciet ook voor het verlaten van de
traditionele functiegerichte benadering ten gunste van een meer procesgerichte of systematische benadering. Bij die laatste aanpak wordt het zorgproces gezien als een samenstel van elkaar wederzijds beïnvloedende elementen die één geheel vormen om een bepaald doel of doelen te bereiken, in dit geval het bieden van integrale zorg. De consequenties van deze keuze hebben daardoor een veel bredere reikwijdte gekregen en beperken zich dus niet alleen tot het logistieke proces. In één lijn met deze keuze ligt de recente uitbreiding met een afdeling Kwaliteit en Proces Innovatie die, behalve logistiek, patiëntgerichtheid, evidence-based practice en patiëntveiligheid als aandachtsgebieden heeft. Deze aandachtsgebieden hebben veel raakvlakken, niet alleen omdat hierbij gebruikgemaakt wordt van dezelfde methodologie, maar ook omdat zij een en hetzelfde doel nastreven, namelijk het verbeteren van de kwaliteit van de zorg, dat wil zeggen de effectiviteit, continuïteit en veiligheid ervan. Wetenschappelijk onderzoek vormt een belangrijk onderdeel van de activiteiten van de nieuwe afdeling, vooral omdat evidence-based management van zorgprocessen nog in de kinderschoenen staat en methodologisch onderzoek op dit gebied nog niet sterk is ontwikkeld. Vele managementtheorieën, maar ook -adviezen, -aanbevelingen en -interventies, worden maar al te vaak onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd, met als gevolg collectieve misvattingen over het effect van interventies in de zorg op de uitkomsten van die zorg. Als voorbeeld van dit laatste kan dienen dat er geen enkel wetenschappelijk bewijs is dat beperking van het aantal werkuren van medisch specialisten of assistenten tot veiliger zorg leidt. Integendeel: door meer overdrachten zou de zorg een stuk onveiliger kunnen worden. Uit onderzoek is gebleken dat tijdens overdrachten veel essentiële informatie verloren gaat, met als gevolg extra veiligheidsrisico’s voor de patiënt. Het toegepaste wetenschappelijk onderzoek heeft de afgelopen jaren, binnen en buiten het AMC, geleid tot diverse samenwerkingsverbanden op onderzoeksgebied, zoals die met de afdeling Operations, Organisation and Human Resources (OOHR) van de Technische Universiteit Twente, de Faculteit Industrial Engineering & Innovation Sciences van de Technische Universiteit Eindhoven, het Centrum voor Wiskunde en Informatica in Amsterdam, de faculteit economie en bedrijfskunde van de Universiteit van Amsterdam en diverse ziekenhuizen die betrokken zijn bij de programma’s van patiëntveiligheid en de evidence-based practice groep. De tijd ontbreekt mij helaas om dieper in te gaan op de vele projecten die inmiddels binnen de afdeling lopen op het gebied van logistiek, evidence-based practices en patiëntgerichtheid. De komende jaren zal duidelijk moeten worden of deze zaken een bijdrage kunnen leveren aan een effectievere en integralere zorg van de patiënt. Wel wil ik nog kort ingaan op het onderwerp patiënt
veiligheid en de rol van de informatie- en communicatietechnologie – twee onderwerpen die hoog op de politieke agenda staan.
Patiëntveiligheid De laatste jaren bestaat er, zowel internationaal als nationaal, veel aandacht voor patiëntveiligheid. In het rapport To err is human van het Amerikaanse Institute of Medicine (IoM) uit werd gesteld dat er in Amerikaanse ziekenhuizen jaarlijks tussen de . en . mensen overlijden ten gevolge van vermijdbare fouten. In een baanbrekende dossierstudie, uitgevoerd in Nederlandse ziekenhuizen, kwamen Zegers, De Bruijne en Wagner tot de volgende getallen voor Nederland: bij ,% van de ziekenhuisopnames is in één of meer gevallen schade geconstateerd. Hiervan werd % als vermijdbaar geclassificeerd, wat zou neerkomen op een aantal van ongeveer . patiënten bij wie schade eventueel voorkomen had kunnen worden. Grofweg de helft van deze schade was gerelateerd aan chirurgische ingrepen, % aan niet-chirurgische ingrepen, % was gerelateerd aan medicatie en % aan een niet of te laat gestelde diagnose. Daarmee liggen deze percentages aan de ondergrens van wat tot nu toe internationaal is gerapporteerd. Voor Nederland komen zij vervolgens op een aantal van tussen de en vermijdbare doden op jaarbasis. Andere belangrijke bevindingen uit deze studie waren dat er een correlatie gevonden werd tussen het risico op schade en leeftijd, complexiteit van het ziektebeeld van de patiënt en de volledigheid en kwaliteit van het medisch en verpleegkundig dossier. Ook vonden zij grotere risicoverschillen tussen afdelingen binnen een instituut dan tussen instituten onderling, wat aangeeft dat veiligheidsmanagement vooral decentraal op afdelingsniveau aangepakt moet worden. De uitkomsten van het onderzoek van Zegers, De Bruijne en Wagner geven daarmee ook richting aan mogelijke zinvolle interventies en onderzoek op dit gebied. Deze studie, alsmede het rapport Hier werk je veilig of je werkt hier niet van Willems en rapportages van de Raad voor Gezondheidsonderzoek (Onderzoek patiëntveiligheid) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (Staat van de Gezondheidszorg ) zijn de aanleiding geweest voor het landelijk veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig., Doel van dit laatste programma is om in de periode - het risico op vermijdbare schade te halveren. Het programma berust op twee pijlers: het reduceren van vermijdbare schade op tien inhoudelijke thema’s, voortkomend uit dossieronderzoek, en het invoeren van een veiligheidsmanagementsysteem. Het veiligheidsmanagementsysteem bestaat niet alleen – om maar meteen een misverstand te verhelpen – uit een systeem voor het melden en analyseren van
incidenten, maar ook uit prospectieve risico-inventarisaties, het systematisch houden van complicatiebesprekingen en dossieronderzoek van overleden patiënten. Hoe realistisch de doelstelling van het programma is, zal nog moeten blijken. Uit de studie van Zeegers, evenals uit de internationale literatuur, komt namelijk duidelijk naar voren dat er nog relatief weinig onderzoek is verricht naar gevalideerde indicatoren en naar effectieve interventie- en implementatiestrategieën. Een goed voorbeeld van onderzoek op dit gebied is de Surpass-studie rondom het operatieve en peri-operatieve proces, uitgevoerd door Marja Boermeester en Susanne Smorenburg, waarbij een gevalideerde checklist wordt toegevoegd en waarvan de onderzoeksresultaten binnenkort duidelijk zullen maken wat het effect hiervan is op de veiligheid van de patiënt. Ook de Comet-studie van Evert de Jonge, Sophia de Rooij en Susanne Smorenburg naar de doelmatigheid van spoedinterventieteams, het programma Medicatie Veiligheid onder leiding van Marian Smeulers en de apotheek van het AMC, alsmede het AMC by Night-programma, zijn voorbeelden waarbij, voor processen en/of patiënten met een hoog risico, op een systematische manier wordt gekeken naar de risico’s en mogelijke effectieve interventie- en implementatiestrategieen.
De rol van informatietechnologie Een wereld zonder informatietechnologie is niet meer denkbaar. Kinderen worden ermee grootgebracht en meer dan miljoen Nederlandse huishoudens beschikken tegenwoordig over een computer en hebben daarmee toegang tot de virtuele wereld van internet. Ook in de zorg heeft de informatisering vele jaren geleden zijn intrede gedaan. Momenteel heeft % van de huisartsen de beschikking over een elektronisch patiëntendossier (EPD) en zijn de ziekenhuizen bezig hun achterstand op dit terrein in te halen. Landelijk en regionaal wordt daarnaast gewerkt aan systemen waarin zorgverleners inzicht kunnen krijgen in gegevens van patiënten alsook gegevens kunnen uitwisselen. Ook de patiënt zelf is steeds meer op zoek naar informatie over gezondheid c.q. ziekte. Een site als ‘kiesbeter.nl’ wordt jaarlijks door ongeveer twee miljoen mensen bezocht. Uit onderzoek verricht in de Verenigde Staten blijkt dat ongeveer twee op de drie patiënten gebruik wil maken van het internet om contact te hebben met zijn arts of het ziekenhuis. Het gaat hierbij om persoonlijke medische informatie, het maken van afspraken, het inzien van de resultaten van onderzoek, e-mailen met de arts en de mogelijkheid om thuis zelf metingen te verrichten en deze elektronisch door te sturen naar het medisch dossier. In het verlengde hiervan ligt de ontwikkeling van een persoon
lijk gezondheidsdossier, waarvoor op dit moment onder andere gepleit wordt door de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF). Hierbij moet de kanttekening worden gemaakt dat de zorg in het algemeen en de ziekenhuizen in het bijzonder nog in de beginfase verkeren van de automatisering van het zorgproces. Zo beschikt in de Verenigde Staten slechts ,% van de ziekenhuizen over een min of meer compleet elektronisch patiëntendossier, dat wil zeggen een derdegeneratie-EPD: een dossier dat een naslagfunctie en registratiemogelijkheden heeft, en waarmee daarnaast ordercommunicatie, workflow en beslissingsondersteuning kunnen worden geboden. Dat ziekenhuizen op dit gebied een achterstand hebben en aarzelen om erin te investeren, is deels begrijpelijk: het implementeren van informatietechnologie is kostbaar en er bestaan soms terechte twijfels over de toegevoegde waarde van deze technologie, alhoewel het in theorie duidelijk is wat de toepassingen ervan zijn. Dit is deels te wijten aan het feit dat de technologie zelf nog in de kinderschoenen staat, dat wil zeggen een te beperkte functionaliteit heeft en niet goed aansluit op de werkprocessen van professionals. Voor een ander deel heeft het ook te maken met weerstand tegen de vaak noodzakelijke organisatieveranderingen die verbonden zijn aan het succesvol invoeren van informatietechnologie, mede omdat de meeste professionals en organisaties er nog niet zeker van zijn dat deze voordelen oplevert. Hierdoor zijn implementatietrajecten vaak moeizaam, kennen ze een lange doorlooptijd en daarmee een groot risico voortijdig afgebroken te worden. Heeft de invoering van deze technologie nu als gevolg dat de zorg effectiever kan worden aangeboden en veiliger wordt? In het rapport The costs and benefits of health information Technology, uitgebracht in door het US Department of Health and Human Services, is de bestaande literatuur over de effectiviteit van deze technologie, meer specifiek de bijdrage ervan aan kwaliteit, veiligheid en de tevredenheid van patiënten, op systematische wijze bekeken. In totaal werden studies geselecteerd. studies hadden tot onderwerp de toepassing van deze technologie in ziekenhuizen, inclusief het gebruik van een elektronisch patiëntendossier en al of niet in combinatie met beslissingsondersteuning en/of order communicatiesystemen. De conclusies die uit het rapport getrokken kunnen worden, zijn dat het resultaat door de sterke contextafhankelijkheid moeilijk te meten is en dat door de beperkte functionaliteit van de huidige software de impact op de effectiviteit en veiligheid van de zorg nog beperkt is. De meest succesvolle implementaties met het grootste effect op zowel de kwaliteit van zorg als op de kosten en baten treft men aan in organisaties die zelf min of meer complete systemen hebben ontwikkeld of in organisaties waar derdegeneratie-EPD’s zijn geïntroduceerd. Opvallend is dat er van instituut tot instituut grote verschillen bestaan. Dit sluit aan bij de bevindingen van Aarts,
Berg en Ammenwerth en – vanuit het AMC – van Linda Peute en Monique Jaspers die hebben laten zien hoe bepalend organisatorische en menselijke factoren zijn bij de uitkomst of het resultaat van informatiesystemen.,,, Zo is het mogelijk dat implementatie van eenzelfde softwarepakket in twee verschillende ziekenhuizen een totaal andere uitkomst kan hebben, van acceptatie in het ene ziekenhuis met verbetering van de werkprocessen tot afwijzing in het andere op basis van niet-aansluitende werkprocessen en cultuurverschillen. Een niet goed uitgevoerde implementatie brengt bovendien risico’s met zich mee, zoals Han heeft aangetoond in een studie op een pediatrische afdeling waar door de introductie van een medicatie-ordersysteem meer fouten werden gemaakt dan voorheen, met als gevolg een onverwachte oversterfte. Sinds het verschijnen van dit rapport zijn er echter steeds meer studies verschenen die laten zien dat ziekenhuizen met een hoge graad van automatisering – waaronder elektronische statusvoering, ordercommunicatiesystemen en de toepassing van beperkte vormen van beslissingsondersteuning – effectievere zorg bieden. Door een betere adherentie aan de richtlijnen en een betere bewaking en monitoring van de patiënten treden er minder ernstige medicatiefouten en complicaties op. Een enkele studie, namelijk een studie die is uitgevoerd door de Kaiser Permanente Organisatie, heeft aangetoond dat het gebruik van informatietechnologie ook een aanzienlijk lagere mortaliteit tot gevolg kan hebben.
Onderwijs, opleiding en training Uit het voorgaande mag duidelijk zijn geworden dat onderwijs en training op het gebied van kwaliteit van zorg en veiligheid meer aandacht moeten krijgen. Kwaliteit van zorg en veiligheid zullen in het medisch curriculum en de opleiding van verpleegkundigen een vaste plaats moeten krijgen. Tot nu toe hadden deze vakken een te ad-hockarakter. In beide opleidingen zal hierin meer systematisch onderwijs moeten worden gegeven gezien het grote belang ervan voor de patiëntenzorg. Ook in de vervolgopleidingen van medici en verpleegkundigen zal structureel meer aandacht moeten komen voor kwaliteit en veiligheid. Daarnaast dient het management in de zorg zijn focus te verleggen naar een systeem van kwaliteitsmanagement door het introduceren van prestatie-, risico- en veiligheidsmanagement. Kennis over processen, basale logistieke principes, aspecten rondom veiligheid van patiënten, kennis over en kunnen werken met onder andere de Six Sigma-methodologie of aanverwante managementtools zullen onderdeel moeten gaan uitmaken van de basisvaardigheden van het management. Wil kwaliteitsmanagement een kans van slagen hebben, dan
is de scholing hierin van de huidige generatie managers of medische managers een vereiste. Wat ik u duidelijk heb willen maken, is dat de integrale zorg voor de patiënt, het ideaal van de Amsterdamse Internisten School, niet meer het resultaat van de inspanning van een enkeling kan zijn. We moeten er ons van bewust worden dat de zorg door medisch-inhoudelijke, demografische en maatschappelijke ontwikkelingen steeds complexer is geworden en de integrale organisatie van de zorg dus belangrijker is geworden en niet zonder een goede ondersteuning van informatie- en communicatietechnologie kan. Het reduceren van de complexiteit, onder andere door te ver doorgevoerde specialisatie terug te dringen en deeltijdwerken te beperken, kan op zich bijdragen aan de verbetering van de kwaliteit van de zorg. Ook een ander financieringsysteem, met prikkels om te innoveren, kan daarbij helpen. Maar veel meer dan tot nu toe het geval is, zullen we aandacht moeten geven aan de integrale organisatie van de zorg. Hierbij is het van belang om onze huidige, nog steeds sterk taak- of aanbodgerichte bureaucratische organisaties om te buigen naar meer procesgerichte en vraaggestuurde organisaties. Dat daarbij keuzes gemaakt zullen moeten worden, is evident, want je kunt niet in alles goed zijn. Het betekent ook een gedeeltelijk verlies van autonomie van afdelingen en professionals omwille van een betere kwaliteit van de zorg. Dit alles vraagt om een andere managementstijl, één die meer is gericht op kwaliteit. Kwaliteit of integrale zorg is daarbij niet iets vaags, maar is meetbaar in zijn verschillende dimensies van effectiviteit, veiligheid en continuïteit, en zal als spin-off efficiëntie en kostenbesparing hebben. Tot slot zal, meer nog dan nu het geval is, geïnvesteerd moeten worden in informatietechnologie en onderzoek gedaan moeten worden naar effectieve organisatievormen en interventies of combinaties van interventies en implementatiestrategieën om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
Dankwoord Aan het eind van mijn rede gekomen wil ik een aantal mensen persoonlijk bedanken. Ik dank de leden van het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum voor mijn benoeming. In het bijzonder bedank ik professor Louise Gunning-Schepers voor het in mijn gestelde vertrouwen. Beste Louise, enkele jaren geleden heb je me gevraagd de patiëntgeoriënteerde logistiek, tijdens de ziekte van Ad Trouwborst, over te nemen en deze vorm te geven. Ik had toen niet kunnen vermoeden dat ik op dat moment een min of meer impliciete beslis
sing nam over een tweede carrière in het AMC en dat dit zou uitmonden in de oprichting van de afdeling Kwaliteit en Proces Innovatie. Hooggeleerde Van Leeuwen. Ik heb het altijd als een groot voorrecht beschouwd mijn opleiding tot internist in het Binnengasthuis te hebben genoten. Onder uw leiding heeft deze opleiding een blijvend stempel op mijn karakter en professionele leven gedrukt. U was het voorbeeld van de Amsterdamse klinische school. Uw betrokkenheid bij de patiënten, uw kennis van de fysiologie en pathosfysiologie, van klinisch redeneren en het beoefenen van het vak over de gehele breedte heeft als groot voorbeeld gediend en van mij de algemeen internist gemaakt die ik nog steeds ben, ondanks mijn latere specialisatie in de oncologie. De collega’s van de afdeling Inwendige Geneeskunde dank ik voor de vele mooie jaren na mijn opleiding in een collegiale en inspirerende omgeving – een omgeving die gedreven was om het oude gedachtegoed door te geven aan een nieuwe generatie internisten. Hooggeleerde Richel, beste Dick, jouw komst naar het AMC heeft de medische oncologie een belangrijke impuls gegeven in het AMC. Ik wil je bedanken voor de onderlinge prettige samenwerking maar ook voor de sfeer die je binnen de afdeling hebt gecreëerd en die het mogelijk heeft gemaakt dat ik mij aan een hobby kon wijden. Collega’s van de oncologie, verpleegkundigen en doktersassistenten, secretaressen, ik dank jullie niet alleen voor jullie collegialiteit en ondersteuning in drukke tijden, maar ook voor een altijd ontspannen en vrolijke werkomgeving, die het zo leuk maakt met jullie samen te werken. Hooggeleerde Briët, beste Ernest en beste Peter de Haan, jullie beiden zijn de aanleiding geweest dat ik hier nu sta. Ik weet niet wat jullie destijds bezield heeft om mij ruim tien jaar geleden te vragen als chef ‘werkplek’, een woord dat ik overigens nog steeds verfoei. Achteraf gezien is dat het keerpunt in mijn carrière geweest. Organisatie van zorg is sindsdien mijn belangrijkste hobby. Vanaf die tijd volgde ook het ene na het andere niet-afdelingsgebonden project. In het bijzonder wil ik hier noemen de ICT-projecten op het gebied van patiëntenzorg. Leendert Krol en Frits Voermans waren de initiatiefnemers. Alweer ruim tien jaar geleden hebben we de eerste stappen gezet met het introduceren van poliplus. De mensen van het eerste uur, nu nog steeds betrokken bij de ontwikkeling van het elektronisch patiëntendossier, Maurits Ros, Marian Smeulers, Olaf Labots, Lara Talsma, Arnoud Lauterslager, Richelle Klint en Arnold Moleman, wil ik danken voor hun inzet en betrokkenheid, doorzettingsvermogen en ambitie om het dossier langzamerhand vorm te geven – geen gemakkelijke klus in een zo complexe en dynamische wereld als het academisch ziekenhuis met zoveel eigenzinnige professionals die allemaal vinden dat zij anders zijn dan de anderen en dus maatwerk verdienen. Wij zijn er nog niet, maar zijn wel goed op weg.
Het begon allemaal samen met Sylvia Elkhuizen, later de eerste promovenda van de afdeling, die door Peter de Haan en Ad Trouwborst destijds als logistiek medewerker werd aangetrokken. De eerste projecten op het gebied van logistiek door haar en later Delphine Constant waren een groot succes. Uiteindelijk zijn deze eerste initiatieven en successen de opmaat geweest voor de oprichting van de afdeling Kwaliteit en Proces Innovatie (KPI). De afdeling KPI is begin tot stand gekomen door het samenvoegen van verschillende al bestaande initiatieven op het gebied van logistiek, patiëntveiligheid, patiëntgerichtheid en evidence-based practice. Als verantwoordelijken voor de vier expertisegebieden wil ik in het bijzonder danken Susanne Smorenburg, Delphine Constant, Henk Greuter, Paul Joustra, Astrid Goossens, Dirk Ubbink en Sjaak Molenaar. Jullie zijn in staat geweest de afgelopen anderhalf jaar KPI met jullie eigen expertise vorm te geven en hebben inmiddels jullie eigen netwerk opgezet en onderzoekslijnen uitgezet. Zonder jullie zou KPI er niet zijn geweest en KPI geen toekomst hebben. Ik dank jullie voor jullie persoonlijke steun en jullie gedrevenheid om de zorg voor de patiënten te verbeteren. Dit geldt overigens voor alle KPI-medewerkers en ook voor de mensen die ons de afgelopen jaren ondersteund hebben, die ik hier niet allemaal persoonlijk kan bedanken. In het kader daarvan heb ik de afgelopen jaren veel geleerd en met plezier samengewerkt met Moniek Jaspers van de Medische Informatiekunde en Erwin Hans, Koos Krabbendam, Richard Boucherie van de Universiteit Twente. Han la Poutré en Sander Bohte van het Centrum voor Wiskunde en Informatica, Wil van Aalst en Nick Russel van de Technische Universiteit Eindhoven en Nico van Dijk en Jan Hontelez van de Universiteit van Amsterdam: jullie hebben mij een totaal andere kijk gegeven op de problemen en organisatie van de gezondheidszorg en geleerd hoe, door gebruik te maken van jullie vakgebied, methoden en inzichten, en een wetenschappelijke aanpak, een verbetering van de kwaliteit van de zorg verkregen kan worden. Ik ben verheugd en trots dat dit samenwerkingsverband mogelijk is gemaakt door jullie inzet en dat wij gezamenlijke promovendi hebben, en wil jullie danken voor de inspirerende manier van samenwerking de laatste jaren. Fenne en Delphine, zonder jullie ben ik reddeloos verloren. Jullie hebben mij zoveel werk uit handen genomen de laatste jaren bij de organisatie van de afdeling. Als ik jullie niet had gehad, dan was de moed me allang in de schoenen gezonken en had ik me nog wel een keer bedacht. Jullie hebben bergen werk verzet, wat niet altijd voor iedereen direct zichtbaar was en waarvan jullie professioneel geen profijt hebben gehad. Jullie moeten het doen met alleen mijn alom grote waardering. Mijn ouders zijn het geweest die zich alles ontzegd hebben om hun kinderen te laten studeren en datgene te doen wat ze zelf
niet vergund was. Ik ben hen intens dankbaar; zonder hun niet-aflatende aanmoediging in het verleden zou ik hier vandaag niet hebben gestaan. Tot slot Huby, mijn maatje voor altijd. Ik weet wat een hekel je eraan hebt om op deze wijze en hier toegesproken te worden. Ik zal het kort houden. Jouw onvoorwaardelijke steun, humor, relativeringsvermogen en je vermogen om de dingen op een goede manier naar je hand te zetten, zijn voor mij altijd een enorme steun geweest. Om niet te spreken van je kookkunst en de uren die we samen achter het fornuis hebben doorgebracht met een glas wijn. Dat dit nog lang zo moge voortduren. Ik heb gezegd.
Referenties . .
. . . . . . . . . . . . . . .
Björnberg A. & Uhlir M., Health Consumer Index, --, Report. Zie www. healthpouwerhouse.com. Lieburg M.J. van (red.), De Amsterdamse Internistenschool -. De traditie van de inwendige geneeskunde aan het Atheneum en de Universiteit van Amsterdam weerspiegeld in de academische redes van hoogleraren en lectoren, Rotterdam . Levi M., ‘De generalist in de moderne specialistische geneeskunde’. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde. ; : B. RIVM, Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven. Zie www.nationaalkompas.nl, versie -, september . Boom J.H.C., Heijink R., Struijs J.E., Baan C.A., Polder J.J., Uitgavenmanagement in de zorg. Het effect van diseasemanagement en preventie op de zorguitgaven. RIVM-rapport nr. , Bilthoven . Zie www.rivm.nl. Does R.J.M.M., Koning H. de & Mast J. de, ‘Lean Six Sigma, stap voor stap’, Alphen aan den Rijn . Zegers, H.W.M., Adverse events among hospitalised patients: results and methodological aspects of a record review study. Utrecht (proefschrift). Raad voor Gezondheidsonderzoek, Onderzoek Patiëntveiligheid. Den Haag , publicatie . Zie www.gezondheidsraad.nl. Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ in Nederlandse Ziekenhuizen. Zie www.vmszorg.nl. Velde F. van der, Cihangir S., Borghans, H.J., E-health en domotica in de zorg: kans of risico? Utrecht . Chaudhry B., Wang J., Wu S., Maglione M., Mojica W., Roth E., Morton S.C., Shekelle P.G., Annals of Internal Medicine ; : E--. Pagliari C., Detmer D., Singleton, P. ‘Potential of electronic personal health records’. BMJ ; : -. Morton S.C., Keeler E., c.s., Costs and Benefits of Health Information Technology, Evidence Report. Technology Assessment Number ; AHRQ Publication No. E; april . Aarts, J. & Berg M., ‘Same systems, different outcomes: comparing the implementation of computerized physician order entry in two Dutch hospitals’. Methods Inform Med ; (): -. Ash J.S., Berg M., Coiera E., ‘Some Unintended Consequences of Information Technology in Health Care: The Nature of Patient Care Information System-related Errors’. J. Am. Med. Inform. Assoc. ; : -. Ammenwerth E., Talmon J., Ash J.S., Bates D.W., Beuscart-Zéphir M.-C., Duhamel A. et al., ‘Impact of CPOE on mortality rates-contradictory findings, important messages’. Methods Inform Med ; : -. Peute L.W., Aarts J., Bakker P.J., Jaspers M.W., ‘Anatomy of a failure: A sociotechnical evaluation of a laboratory physician order entry system’. Int J Med Inform, juli ; (): -.
. Han Y.Y., Carcillo J.A., Venkataraman S.T., Clark R.S., Watson R.S., Nguyen T.C. et al., ‘Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system’. Pediatrics ; : -.
