Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ Den Haag
25 september 2015
Onderwerp: ontwerp wetsvoorstel wijziging van de Wmg (na de openbare internet consultatie van de Wet herpositionering taken NZa en deregulering d.d. 23 april 2015)
Excellentie,
Nadat diverse partijen in de zorg al via de internetconsultatie hun reactie hebben gegeven, brengen wij gezamenlijk, als eerstelijns zorgaanbieders, onze bezwaren en zorgen bij het voorstel tot wijziging van de Wmg nadrukkelijk onder uw aandacht. Het voorstel voor wetswijziging richt zich op een drietal onderwerpen: -
Herpositionering taken NZa; Deregulering (omslag van een verbodsstelsel naar gebodsstelsel); Bevordering van contractering door transformatie van het macrobeheersingsinstrument (MBI) naar een macrobeheersheffing (MBH).
Herpositionering taken NZa De rol van de NZa als toezichthouder wordt in het wetsvoorstel weliswaar versterkt maar tegelijkertijd gaat de huidige NZa bevoegdheid met betrekking tot beleidsregels etc. over naar de Minister van VWS. Het is in het voorstel niet duidelijk of de bestaande werkwijze, waarin de beleidsregels worden (voor)besproken in commissies van de NZa, door het ministerie wordt overgenomen. Die werkwijze heeft namelijk een positieve impact op de totstandkoming, het draagvlak én het gebruik van beleidsregels in de dagelijkse praktijk. Vergelijkbare waarborgen voor de werkbaarheid en de werkzaamheid van (beleids)regels zijn vereist. Wij verwachten vooraf duidelijkheid over de praktische invulling die het ministerie van VWS aan haar nieuwe beleidsbevoegdheid zal geven.
1
Deregulering – omslag van een verbodsstelsel naar gebodsstelsel Net als u, zijn wij groot voorstander van vermindering van de grote administratieve lasten en regeldruk die zorgverleners/zorgaanbieders ervaren. Echter: -
het vrijgeven van zorgprestaties, bestempeld als ‘deregulering’, omdat de overheid zelf minder regels vaststelt, betekent in de dagelijkse praktijk vaak een vermenigvuldiging van regels. Regels verdwijnen in die gevallen niet maar worden dan vaak op lager niveau en in veelvoud vastgesteld. Er zijn diverse praktijkvoorbeelden uit de eerstelijnszorg die dit risico illustreren. Een vermenigvuldiging van regels zien we op dit moment al gebeuren door de vele prestaties met de bijbehorende indicatoren en verantwoording in segment 3 van de huisartsenbekostiging. Ook in de ggz en in de fysiotherapie zien we bij de verschillende zorgverzekeraars een wildgroei ontstaan aan eisen en voorwaarden, die feitelijk niet meer uitvoerbaar is. Uit onderzoek blijkt dat vrijgevestigden in de ggz ruim 30% van hun tijd besteden aan administratieve handelingen. In de farmacie voeren zorgverzekeraars uiteenlopend machtigingenbeleid en hetzelfde geldt voor de vergoeding van apotheekbereidingen. En verder heeft de praktijk van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 laten zien dat de uitvoeringslasten voor zorgaanbieders fors kunnen toenemen. Door de huidige, onevenwichtige markt zal er een vermenigvuldiging van zorgprestaties, indicatoren, declaratievoorschriften, registratie-eisen en andere administratieve lasten ontstaan. Al deze verschillende prestaties, voorschriften en eisen komen samen bij zorgverleners. Deregulering met teveel verschillende prestaties tot gevolg, is een slechte zaak indien: o o
o o
het de uniformiteit van zorgprestaties en transparantie ondermijnt over de geleverde zorg; het voor de patiënt de onduidelijkheid vergroot over welke zorgprestaties verzekerd zijn en welke niet. Het Zorginstituut Nederland moet zich immers uitspreken over welke prestaties tot het verzekerde pakket horen; het vraagt om extra investeringen vraagt in automatisering. Geld dat niet geïnvesteerd kan worden in de zorg voor de patiënt; het voor een verschuiving zorgt van de administratieve lasten van de overheid naar de zorgprofessionals. Die dus minder tijd kunnen besteden aan de patiënt.
Het advies van Actal van 13 mei 2015; om in het vervolg de beoogde (deregulerings)effecten (per doelgroep) voorafgaand aan internetconsultaties over voorgenomen wetswijzigingen zorgvuldig inzichtelijk te maken, slaat wat ons betreft de spijker op zijn kop.
2
-
innovatie, maatwerk en regulering zijn niet altijd tegenpolen. In het ontwerp wetsvoorstel wordt er van uit gegaan dat deregulering innovatie en maatwerk stimuleert. De onderbouwing hiervoor ontbreekt overigens in het ontwerp. Deregulering kan een stimulans zijn voor innovatie en maatwerk, maar het omgekeerde kan ook gelden. Indien bestaande regulering belemmeringen opwerpt voor de patiënt om voor innovatieve zorgvormen en maatwerk te kiezen en daar waar het aanbod aan innovatief maatwerk belemmerd wordt, kan deregulering nuttig zijn. Dat speelt wanneer de patiënt bewust zelf kiest voor dat maatwerk en die zorgvormen. Zeker indien de patiënt voor die zorg zelf (bij)betaalt. Die eigen keuzen voor zorg en maatwerk spelen bijvoorbeeld in de mondzorg. In een aantal gevallen laat de praktijk echter een ander beeld zien. Bijvoorbeeld in de huisartsenzorg waar veel innovatie juist in prestaties gereguleerd is (denk aan de vele M&I verrichtingen). Daarnaast is bij de NZa beleidsregel Innovatie te zien dat het ontbreken van een gedragen volgbeleid van verzekeraars het grootste knelpunt vormt bij de bekostiging van het experiment. Ook hieruit blijkt dat deregulering niet vanzelfsprekend het juiste middel is om innovatie te stimuleren. Een duidelijk, liefst eenvoudig kader kan er juist voor zorgen dat innovaties van de grond komen. Vanuit de behoefte aan innovatie en maatwerk om de ‘beste zorg in de buurt’ te kunnen leveren aan burgers/patiënten/cliënten, hebben zorgaanbieders beslist baat bij soepele regels voor prijzen en prestatiebeschrijvingen. Maar zij hechten evenzeer aan uniforme en eenvoudige regels voor declaratie, controle, verantwoording en betaling.
-
samenwerking, in het bijzonder de ontwikkeling van een veel sterker geïntegreerde eerstelijnszorg, vraagt om een bekostigingssystematiek in de eerste lijn die de juiste randvoorwaarden schept om de ambities en doelstellingen te faciliteren. Om de verschuiving van de zorg vanuit de tweede naar de eerstelijn te kunnen realiseren, is samenwerking vereist. In de eerstelijn hebben we niet alleen te maken met een toename in kwantiteit, maar ook in complexiteit van de zorgvraag. Om deze samenwerking te realiseren, is een passende en samenhangende bekostigingssystematiek een belangrijke voorwaarde. Daarnaast vergemakkelijken vormvaste prestaties het maken van lokale, regionale en landelijke samenwerkings- en opschalingsafspraken.
Wij zijn van mening dat een goede onderbouwing voor de voorgenomen omslag van een verbodsstelsel naar een gebodsstelsel ontbreekt. Enige mate van prestatieregulering kan naar onze mening bijdragen aan uniformiteit, transparantie, verminderde administratieve lasten en meer innovatie. Bovendien is er geen urgentie om de voorgestelde omslag onder de huidige omstandigheden in te voeren. Ons dringende advies is dan ook eerst onderzoek te doen naar de effecten en toegevoegde waarde van deze stap. Voor zorgverleners, zorgverzekeraars en belangrijker nog: de patiënt. 3
Macrobeheersingsinstrument De druk om het contract van de zorgverzekeraar te tekenen is de afgelopen jaren sterk toegenomen (‘tekenen bij het kruisje’), zoals door overheid, politiek en maatschappij ook is erkend. Belangrijker is dat de patiënt steeds nadrukkelijker ervaart wat de (financiële) gevolgen zijn van het kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Het transformeren van het macrobeheersingsinstrument (MBI) naar een macrobeheersheffing (MBH) beoogt het niet-contracteren van zorg tegen te gaan. Dat is een oneigenlijke aantasting van de contracteervrijheid. Juist omdat de macro-effecten van overschrijdingen neerslaan op de nietgecontracteerde zorgaanbieders. -
Extra druk op het contracteringsproces in de eerste lijn is zeer ongewenst. De relatie tussen zorgverleners en zorgverzekeraars in de eerstelijn is broos. Terwijl wederzijds vertrouwen essentieel is om onze gezamenlijke ambities voor de eerstelijn waar te maken. De huidige marktmacht van de zorgverzekeraars en het afwezige ‘level playing field’ heeft voor veel onrust gezorgd in de eerstelijn afgelopen jaar. In dat licht vinden wij het onverstandig om extra druk op het contracteringsproces te leggen. Het wetsvoorstel verstevigt de marktmacht van verzekeraars nog verder, waardoor de onderhandelingspositie van de zorgaanbieders verder verslechtert.
-
Een gelijkwaardige onderhandelingspositie in de eerstelijnszorg is verder weg dan ooit. Met het streven om ‘ongecontracteerde zorg’ te ontmoedigen, slaat het voorgenomen wettelijk instrument door. Het veronderstelt dat sprake is van een effectief publiekrechtelijk toezicht op het contracteerproces, maar dat staat nog in de kinderschoenen, zoals ook de NZa erkent. Door nu, zonder dat aan die absoluut noodzakelijk voorwaarde is voldaan, het macrobeheersingsinstrument anders in te zetten worden zorgaanbieders feitelijk gedwongen om te contracteren. Daarmee is een meer gelijkwaardige onderhandelingspositie verder weg dan ooit. Er is behoefte aan meer evenwicht in de relatie verzekeraar – zorgverlener, casu quo bij de toepassing van art. 45 Wmg. Het toezicht op het ‘level playing field, de uitwerking van het op 19 september 2015 gepubliceerde ‘Uitgangspunten toezicht eerstelijnszorg’ en een verscherpte aandacht voor de ‘good contracting practices’ kunnen daar positieve bijdragen aan gaan leveren. Die recente ontwikkelingen verminderen de urgentie van wetswijziging.
4
-
Bedrijfsrisico van kleinere zorgpartijen onaanvaardbaar. Bij een toenemende zorgvraag in de eerste lijn, is het onverantwoord om voornamelijk nietgecontracteerde zorgaanbieders met terugwerkende kracht (na jaren) de macrooverschrijdingen van zorg te laten dragen. Zeker omdat ook niet gecontracteerde zorgverleners wettelijk wel moeten voldoen aan levering van door patiënten gevraagde zorg. Dat bedrijfsrisico is zeker voor kleinere zorgaanbieders onverantwoord. Het ‘via de zijlijn’ afdwingen van contracten via het macrobeheersinstrument vinden wij bovendien onaanvaardbaar. Het macrobeheersinstrument is op deze manier eerder een strafmaatregel dan een instrument ter bevorderingen van de kwaliteit, zoals zonder verdere onderbouwing wordt gesuggereerd in het wetsvoorstel. Aanpassing van het MBI kan toetreding bemoeilijken Door de invoering van de macrobeheersheffing stelt het ministerie zelf dat de verschillen tussen zorgaanbieders met en zonder contract worden vergoot. Het wel of niet sluiten van een contract wordt dus een belangrijke factor voor het kunnen continueren van de bedrijfsvoering. Dit verhoogt het bedrijfsrisico in de zorg(markt). Banken zouden om die reden nog terughoudender kunnen worden in het verstrekken van leningen. Leningen die nieuwe of startende zorgaanbieders hard nodig hebben om hun aanbod weg te zetten en daarmee continuïteit van goede zorg te garanderen. Het transformeren van het MBI naar MBH kan zo een onbedoelde toetredingsdrempel opwerpen die ook tegen uw eigen beleidsvoornemens ingaat.
Onze conclusie is dat er, gegeven de al zeer grote marktmacht van zorgverzekeraars in de eerste lijn, geen extra druk op het contracteerproces mag worden gelegd en dat de transformatie van het macrobeheersinstrument niet noodzakelijk en evenmin gewenst is.
5
Algemene conclusie Gezien het huidige contracteerklimaat, de ontbrekende urgentie én onderbouwing voor deze plannen, zijn wij tegenstander van dit ontwerp wetsvoorstel. De plannen dragen naar onze mening niet bij aan een verdere verbetering van de eerstelijnszorg, van het patiëntenperspectief en van de keuzevrijheid van de burgers. Dat zou bij iedere verandering de leidraad moeten zijn, in het belang van de overheid, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en bovenal: de burger/patiënt/cliënt.
Aad Koster, directeur ActiZ
Marcel Sturkenboom, directeur KNGF
Léon Tinke, algemeen directeur KNMP
Aad van der Helm, voorzitter (bij afwezigheid directie KNMT)
Josephine Colijn, directeur KNOV a.i.
Lodi Hennink, algemeen directeur LHV
Judith Veenendaal, directeur LVVP
Helma Zijlstra, directeur V&VN
Marnix de Romph, directeur InEen
6
