Hernia Inguinalis. Pendahuluan

Hernia Inguinalis Pendahuluan Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan yang abnormal atau kelemahan suatu area dari suatu dinding pada rongga dimana ia terisi secara normal . Hernia inguinalis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus/lateralis menelusuri kanalis inguinalis dan keluar rongga abdomen melalui anulus inguinalis externa/medialis. Hernia inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inginalis di atas kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital. Hernia Inguinalis adalah suatu penonjolan kandungan ruangan tubuh melalui dinding yang dalam keadaan normal tertutup. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernia keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia irreponibel. Hal ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantung pada perineum kantong hernia. Bila tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus akibat perlekatan tersebut disebut hernia akreta. Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata. Disebut hernia inkarserata bila isi kantung terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irreponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut hernia strangulata. Sebenarnya gangguan vaskularisasi sudah terjadi saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.

Andrie Yogi Putra/PBL Blok 29 Emergency Medicine 1

Page 1

DAFTAR ISI BAB I Pendahuluan.............................................................................................................1 Daftar isi..................................................................................................................2 BAB II Anatomin dan Fisiologi..............................................................................................3 Etiologi....................................................................................................................4 Patogenesis...............................................................................................................4 Manifestasi Klinik.....................................................................................................6 Diagnosis…..............................................................................................................7 Diagnosa banding.....................................................................................................10 Komplikasi..............................................................................................................10 Penatalaksanaan........................................................................................................11 Prognosis…………………………………………………………………………………...12 Pencegahan...............................................................................................................13 Menejemen Operasi dan Anestesi…………………………………………………………..13 BAB III Kesimpulan...............................................................................................................31 Daftar Pustaka...........................................................................................................32


Page 2

BAB II ISI Anatomi Fisiologi Otot-otot dinding perut dibagi empat yakni musculus rectus abdominis, musculus, obliqus abdominis internus, musculus transversus abdominis. Kanalis inguinalis timbul akibat descensus testiculorum, dimana testis tidak menembus dinding perut melainkan mendorong dinding ventral perut ke depan. Saluran ini berjalan dari kranio-lateral ke medio-kaudal, sejajar ligamentum inguinalis, panjangnya : + 4 cm. Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yag merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus abdominis di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum. Kanal ini dibatasi oleh anulus eksternus. Atap ialah aponeurosis muskulus ablikus eksternus dan didasarnya terdapat ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma serta sensitibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit, tungkai atas bagian proksimedial. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaiknya bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia


Page 3

transversal yang kuat yang menutupi triganum hasselbaeh yang umumnya hampir tidak berotot sehingga adanya gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.

Etiologi  Kelemahan otot dinding abdomen. 1.

Kelemahan jaringan

2.

Adanya daerah yang luas diligamen inguinal

3.

Trauma

 Peningkatan tekanan intra abdominal. 1.

Obesitas

2.

Mengangkat benda berat

3.

Mengejan à Konstipasi

4.

Kehamilan

5.

Batuk kronik

6.

Hipertropi prostate

 Faktor resiko: kelainan kongenital

Patofisiologi Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami pertumbuhan tekanan seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuat atau bersin dan perpindahan bagian usus kedaerah otot abdominal, tekanan yang berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebut dimana kondisi itu Andrie Yogi Putra/PBL Blok 29 Emergency Medicine 1

Page 4

ada sejak atau terjadi dari proses perkembangan yang cukup lama, pembedahan abdominal dan kegemukan. Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia. Karena organ-organ selalu selalu saja melakukan pekerjaan yang berat dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga terjadilah

penonjolan dan

mengakibatkan kerusakan yang sangat parah.sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jika suplai darah terganggu maka berbahaya dan dapat menyebabkan ganggren. Hernia inguinalis dapat terjadi karena kongenital atau karena sebab yang didapat. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Pada orang dewasa kanalis tersebut sudah tertutup, tetapi karena kelemahan daerah tersebut maka akan sering menimbulkan hernia yang disebabkan keadaan peningkatan tekanan intra abdomen.


Page 5

Manifestasi Klinik  Penonjolan di daerah inguinal  Nyeri pada benjolan/bila terjadi strangulasi.  Obstruksi usus yang ditandai dengan muntah, nyeri abdomen seperti kram dan distensi abdomen.  Terdengar bising usus pada benjolan  Kembung  Perubahan pola eliminasi BAB  Gelisah  Dehidrasi


Page 6

 Hernia biasanya terjadi/tampak di atas area yang terkena pada saat pasien berdiri atau mendorong.

Gambar 1. Hernia inguinalis

Diagnosis 1. Anamnesis •

Adanya benjolan dilipat paha (hernia inguinalis, femoralis)

•

Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau daerah paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.

•

Nyeri yang disertai mual atau muntah (bila terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren).


Page 7

•

Pada hernia strangulata suhu badan dapat meninggi/normal

•

Pada hernia epigastrika penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung ampedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.

•

Pada hernia obturatoria didapatkan keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parastesia didaerah panggul, lutut dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius.

2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi  Hernia reponibel •

Terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin,atau mengedan dan menghilang setelah berbaring

 Hernia inguinalis •

Lateralis Muncul penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah tonjolan berbentuk lonjong

•

Medialis Tonjolan biasanya biasanya terjadi bilateral tonjolan berbentuk bulat

 Hernia skrotalis


Page 8

•

Benjolan yang terlihat sampai ke skrotum yang merupakan tonjolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis

 Hernia femoralis •

Benjolan dibawah ligamentum inguinal

 Hernia epigastrika •

Benjolan dilinea alba

 Hernia umbilical •

Benjolan diumbilikal

 Hernia perineum •

Benjolan di perineum

b. Palpasi  Titik tengah antar SIAS dengan tuberculum pubicum (A.I.L)ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu adalah H.I.Medialis  Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (A.I.M) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekanmaka dapat diasumsikan sebagai H.I.Lateralis


Page 9

 Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti H.I.L., jika di medialnya H.I.Medialis  Hernia inguinalis

 Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funiculus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera.  Kantong hernia yang berisi, maka tergantung isinya. Mungkin teraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.  Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan . kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis.  Hernia femoralis

 Benjolan lunak di lipat paha dibawah ligamentum inguinal dan lateral tuberkulum pubikum  Hernia inkarserata

 Nyeri tekan c. Perkusi


Page 10

 Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate d. Auskultasi  Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata) e. Colok dubur  Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship-Romberg (hernia obturatoria) 3. Pemeriksaan laboratorium  Nekrosis/ gangrene pada hernia strangulata didapatkan leukositosis  Radiologis, untuk hernia interna

Diagnosis banding 1. Hidrokel testis/funikuli 2. Varikokel 3. Limfadenopati inguinal 4. Abses inguinal Komplikasi 1. Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan kantong hernia, sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali (hernia inguinalis lateralis ireponibilis). Pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi usus. 2. Terjadi penekanan pada cincin hernia, akibatnya makin banyak usus yang masuk. Cincin hernia menjadi relatif sempit dan dapat menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis incarcerata. Andrie Yogi Putra/PBL Blok 29 Emergency Medicine 1

Page 11

3. Bila incarcerata dibiarkan, maka timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis strangulata. 4. Timbul edema bila terjadi obstruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian timbul nekrosis. 5. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah dan obstipasi. 6. Kerusakan pada pasokan darah, testis atau saraf jika pasien laki-laki, 7. Pendarahan yang berlebihan/infeksi luka bedah, 8. Komplikasi lama merupakan atropi testis karena lesi. 9. Bila isi perut terjepit dapat terjadi: shock, demam, asidosis metabolik, abses.

Penatalaksanaan 1. Konservatif a. Istirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan secara perlahan menuju abdomen (reposisi), selanjutnya gunakan alat penyokong. b. Jika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah 5 menit di evaluasi kembali. c. Celana penyangga d. Istirahat baring/tirah baring


Page 12

e. Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya Asetaminofen, antibiotic untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak tinja untuk mencegah sembelit. f. Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan dengan gizi seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengedan selama BAB, hindari kopi kopi, teh, coklat, cola, minuman beralkohol yang dapat memperburuk gejala-gejala. 2. Pembedahan (Operatif) : a. Herniaplasty : memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang. b. Herniatomy : pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebas kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit ikat setinggi lalu dipotong. c. Herniorraphy : mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan transversus internus dan muskulus ablikus internus abdominus ke ligamen inguinal.

Prognosis Prognosis hernia inguinalis responsible antara lain:  Pre-operasi: kondisi yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra abdominal belum diatasi.  Saat operasi: kesalahan tehnik operasi, misalnya ketegangan penjahitan serta terjadinya kekurangan dalam menutup anulus inguinalis internus, kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia.


Page 13

 Post operasi: terjadinya infeksi pada luka operasi, adanya kondisi yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra abdominal.

Pencegahan Istirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan secara perlahan menuju abdomen (reposisi), selanjutnya gunakan alat penyokong.  Jika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah 5 menit di evaluasi kembali.  Celana penyangga  Istirahat baring Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya Asetaminofen, antibiotic untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak tinja untuk mencegah sembelit.  Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan dengan gizi seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengedan selama BAB, hindari kopi kopi, teh, coklat, cola, minuman beralkohol yang dapat memperburuk gejala-gejala.

Menejemen Operasi dan Anestesi a. Pre OPERASI Penilaian dan Persiapan Preanestesi Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor penyumbang sebab-sebab terjadinya kecelakaan anestesia. Dokter spesialis anestesiologi seyogyanya mengunjungi pasien sebelum pasien dibedah, agar ia dapat menyiapkan pasien, sehingga pada waktu pasien dibedah dalam keadaan bugar. Kadang kadang dokter spesialis anestesiologi mempunyai waktu terbatas untuk menyiapkan pasien, sehingga persiapan kurang sempurna. Penundaan jadwal operasi akan merugikan semua pihak, terutama pasien dan keluarganya. Tujuan utama kunjungan pra anestesia ialah untuk


Page 14

mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

Penilaian Prabedah Terjadinya kasus salah identitas dan salah operasi bukan cerita untuk menakut-nakuti atau dibuat-buat, karena memang pernah terjadi di Indonesia. Identitas setiap pasien harus lengkap dan harus dicocokkan dengan gelang identitas yang dikenakan pasien. Pasien ditanya lagi mengenai hari dan jenis bagian tubuh yang akan dioperasi. Anamnesis Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mualmuntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak napas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesia berikutnya dengan lebih baik. Kita harus pandai-pandai memilah apakah cerita pasien termasuk alergi atau efek samping obat. Beberapa peneliti menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu tiga bulan, suksinilkolin vang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang.

Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk eliminasi

nikotin

yang

mempengaruhi

sistem

kardiosirkulasi,

dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan pernapasan dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum.


Page 15

Kebiasaan minum alkohol juga harus dicurigai akan adanya penyakit hepar.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.

Pemeriksaan rutin

lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien. Pemeriksaan laboratorium Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien diatas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto toraks. Praktekpraktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji semacam ini. Kebugaran untuk anestesia


Page 16

Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari. Klasifikasi Status Fisik Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists

(ASA). Klasifikasi fisik

ini bukan alat prakiraan risiko anestesia, karena dampak samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. Kelas I

: Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.

Kelas II

: Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

Kelas III

: Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga

aktivitas rutin terbatas. Kelas IV

: Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman

kehidupannya setiap saat. Kelas V

: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

Kelas VI

: Brain death, kondisi pasien siap didonorkan organnya.

Pada bedah cito atau emergency

biasanya dicantumkan huruf E.


Page 17

Masukan oral Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesia.Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam

jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesia.

b. Intra OPERASI Anestesi Spinal Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/ subaraknoid juga disebut sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Hal –hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat. Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan dalam. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih. Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah


Page 18

vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal. Indikasi Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum. Kontraindikasi Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi relatf meliputi neuropati, prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan preoperasi golongan AINS, heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil, serta resistant surgeon. Premedikasi Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya: 1. Meredakan kecemasan dan ketakutan. 2. Memperlancar induksi anestesia. 3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus. 4. Meminimalkan jumlah obat anestetik. 5. Mengurangi mual-muntah pasca bedah. 6. Menciptakan amnesia. 7. Megurangi isi cairan lambung. 8. Mengurangi refleks yang membahayakan.


Page 19

Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan menentramkan hati pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 1015 mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika disertai nyeri karena penyakitnya dapat diberikan opioid

misalnya petidin 50 mg intramuskular.

Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis

asam.

Untuk

meminimalkan

kejadian

diatas

dapat

diberikan antagonis reseptor H2 histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral ranitidin (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi. Untuk mengurangi mual-muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuskular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau ondansetron 2-4 mg (zofran, narfoz). Prosedur anestetik Pemeriksaan rutin sebelum anestesi termasuk tindakan-tindakan berikut: 1. identitas penderita, lokasi dan sifat tindakan pembedahan. 2. surat izin operasi yang telah ditandatangani penderita/keluar¬ga penderita. 3. tidak ada perhiasan atau prolesa (termasuk gigi palsu) yang dipakai. 4. ahli bedah sudah mengetahui lesinya, mengenal penderita, serta siap sedia. 5. alat penghisap lendir telah tersedia. 6. obat dan peralatan anestesi, serta peralatan resusitasi tersedia. Andrie Yogi Putra/PBL Blok 29 Emergency Medicine 1

Page 20

Monitoring

Perianesthesia

Kemajuan dalam bidang mikro-elektronik dan bio-enjinering memungkinkan kita memonitor lebih efektif dan dapat mengetahui peringatan awal dari masalah yang potensial,

sehingga

kita

dapat

cepat

mengerjakan

hal-hal

yang

perlu

untuk

mengembalikan fungsi organ vital sefisiologis mungkin. Tetapi alat monitor kurang bermanfaat kalau arti dan limitasi dari informasi yang diberikan kurang dimengerti. Anestesia bertujuan menghasilkan blokade terhadap rangsang nyeri, blokade terhadap memori atau kesadaran dan blokade terhadap otot lurik. Untuk meniadakan atau mengurangi efek samping dari obat atau tindakan anestesia diperlukan monitoring untuk mengetahui apakah ketiga hal diatas cukup adekuat, kelebihan dosis atau malah perlu ditambah. Pasien meninggal dunia bukan karena kelebihan dosis analgetika atau relaksansia, tetapi karena gangguan pada jantungnya, kekurangan oksigen pada otaknya, adanya perdarahan, transfusi dengan darah yang salah, hipoventilasi dan sebagainya. Tujuan monitoring untuk membantu anestetis mendapatkan informasi fungsi organ vital selama peri anestesia, supaya dapat bekerja dengan aman. Monitoring secara elektronik membantu anestetis mengadakan observasi pasien lebih efisien secara terus menerus. Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi Amerika Serikat (ASA) pada 1986 menentukan monitoring standar untuk oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu badan perianestesia untuk semua kasus termasuk anestesia umum, analgesia regional dan pasien dalam keadaan diberikan sedativa sebagai berikut:


Page 21

Standar 1

: Selama anestesia pasien harus diawasi oleh personel

anestesi yang

berkualitas. Standar 2

: Selama anestesia oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu pasien harus dievaluasi baik secara berkala atau terus menerus.

Standar monitoring ASA 1986 ini mengalami dua kali amandemen yaitu pada 1992 dan 1998 dengan menambahkan kapnometri.

Monitoring Standart Rekam medis sebelum tindakan

anestesia sangat penting diketahui, apakah pasien

berada dalam keadaan segar bugar atau sedang menderita sesuatu penyakit sistemik. Monitoring dasar pada pasien dalam keadaan anestesia ialah monitoring tanpa alat atau dengan alat sederhana seperti stetoskop dan tensimeter secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Monitoring

rutin atau monitoring standar pada pasien dalam perianestesia

berbeda antara satu rumah sakit dan rumah sakit lainnya dan bergantung banyak hal, misalnya apakah pembedahannya termasuk bedah ringan cepat selesai pada pasien sehat, atau bedah sedang, bedah khusus (bedah jantung, bedah otak, bedah teknik hipotensi, teknik hipotermi atau bedah pasien dengan kelainan sistemik berat). Andrie Yogi Putra/PBL Blok 29 Emergency Medicine 1

Page 22

Monitoring

yang lengkap dan baik meningkatkan mutu pelayanan terhadap

pasien, tetapi tidak dapat menjamin tidak akan terjadi sesuatu. Kemajuan dalam bidang teknologi dapat merubah monitoring standar dari waktu ke waktu. Monitoring standar atau minimal yaitu stetoskop prekordial/esofageal, manset tekanan darah, ekg,oksimeter dan termometer. Sebelum mengerjakan anestesia semua peralatan harus diperiksa apakah bekerja cukup baik, seperti pilot pesawat udara akan menerbangkan pesawatnya. Monitoring Kardiovaskular 1. Non-invasif (tak langsung) 1.1. Nadi Monitoring

terhadap nadi merupakan keharusan, karena gangguan

sirkulasi sering terjadi selama anestesi. Makin bradikardi makin menurunkan curah jantung. Monitoring terhadap nadi dapat dilakukan dengan cara palpasi arteria radialis, brakialis, femoralis atau karotis. Dengan palpasi dapat diketahui frekuensi, irama dan kekuatan nadi. Selain palpasi dapat dilakukan auskultasi dengan menempelkan stetoskop di dada atau dengan kateter khusus melalui esofagus. Cara palpasi dan cara auskultasi ini terbatas, karena kita tidak dapat melakukannya secara terus menerus.


Page 23

Monitoring

nadi secara kontinyu dapat dilakukan dengan peralatan

elektronik seperti EKG atau oksimeter yang disertai dengan alarm. Pemasangan EKG untuk mengetahui secara kontinyu frekuensi nadi, disritmia, iskemia jantung, gangguan konduksi, abnormalitas elektrolit dan fungsi 'pacemaker'. 1.2. Tekanan darah Tekanan darah dapat diukur secara manual atau otomatis dengan manset yang harus tepat ukurannya (lebarnya kira-kira 2/3 lebar jarak olekranon-akromion, atau 40% dari keliling besarnya lengan), karena terlalu lebar menghasilkan nilai lebih rendah dan terlalu sempit menghasilkan nilai lebih tinggi.Tekanan sistolik-diastolik diketahui dengan cara auskultasi, palpasi, sedangkan tekanan arteri rata-rata

(mean

arterial pressure) diketahui secara langsung dengan monitor tekanan darah elektronik atau dengan menghitungnya yaitu 1/ 3 (tekanan sistolik +2 x tekanan diastolik) atau tekanan diastolik +1/3 (tekanan sistolik - tekanan diastolik). Pada tabel 14 tertera harga normal nadi dan tekanan darah 1.3. Banyaknya perdarahan Monitoring terhadap perdarahan dilakukan dengan menimbang kain kasa ketika sebelum kena darah dan sesudahnya, mengukur jumlah darah di botol pengukur darah ditambah 10-20% untuk yang tidak dapat diukur.


Page 24

2. Invasif (langsung) Biasanya dikerjakan untuk bedah khusus atau pasien keadaan umum kurang baik. 2.1.

Dengan kanulasi arteri melalui a. radialis, a. dorsalis pedis, a. karotis, a. femoralis dapat diketahui secara kontinyu tekanan darah pasien. 2.2.

Dengan kanulasi vena sentrai, v. jugularis interna-eksterna, v. subklavia,

v. basilika, v. femoralis dapat diketahui tekanan vena sentral secara kontinyu. 2.3.

Dengan kanulasi a. pulmonalis

(Swan-Ganz) dapat dianalisa

curah jantung. 2.4.

Pada bayi baru lahir dapat digunakan arteria dan atau vena

umbilikalis. Selain itu kanulasi arteri ini dapat digunakan untuk memonitor ventilasi dengan mengukur kadar pH, P02, PC02 bikarbonat dengan lebih sering sesuai kebutuhan. Pada bedah jantung yang kompleks digunakan ekokardiografi transesofagea 1. Monitoring Respirasi 1. Tanpa alat Dengan inspeksi kita dapat mengawasi pasien secara langsung gerakan dada-perut baik pada saat bernapas spontan atau dengan napas kendali dan gerakan kantong cadang apakah sinkron. Untuk oksigenasi warna mukosa bibir, kuku pada ujung jari dan darah pada luka bedah apakah pucat, kebiruan atau merah muda. 2. Stetoskop Dengan stetoskop prekordial atau esofageal dapat didengar suara pernapasan. 3. Oksimetri denyut (pulse

oximetry)


Page 25

Untuk mengetahui

saturasi oksigen (Sa02). Selain itu dapat diketahui

frekuensi nadi dan adanya disritmia. 4. Kapnometri Untuk mengetahui secara kontinyu kadar C02

dalam udara inspirasi atau

ekspirasi. Kapnometer dipengaruhi oleh sistem anestesia yang digunakan. Monitoring khusus biasanya bersifat invasif karena kita ingin secara kontinyu mengukur tekanan darah arteri dan tekanan darah vena, produksi urin, analisa gas darah dan sebagainya. Monitoring Suhu

Badan

Dilakukan pada bedah lama atau pada bayi dan anak kecil. Pengukuran suhu sangat penting pada anak terutama bayi, karena bayi mudah sekali kehilangan panas secara radiasi, konveksi, evaporasi dan konduksi, dengan konsekuensi depresi otot jantung, hipoksia, asidosis, pulih

anestesia lambat dan pada neonatus dapat terjadi sirkulasi persis-tent fetal. Tempat yang lazim digunakan ialah: 1.

Aksila (ketiak) Untuk membacanya perlu waktu 15 menit. Dipengaruhi oleh banyaknya rambut ketiak, gerakan pasien, manset tensimeter dan suhu cairan infus.

2. Oral-sublingual Pada pasien sadar sebelum anestesia. 3.

Rektal


Page 26

Seperti termometer aksila tetapi lebih panjang. 4. Nasofaring,

esofageal.

Berbentuk kateter. 5. Lain-lain.

Jarang digunakan, misalnya kulit, buli-buli, liang telinga.

Monitoring Ginjal Untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal. Produksi air kemih normal minimal 0,5-1,0 ml/kgBB/jam dimonitor pada bedah lama dan sangat bermanfaat untuk menghindari retensi urin atau distenti buli-buli.

Monitoring produksi air kemih harus dilakukan dengan

hati-hati, karena selain trumatis juga mengundang infeksi sampai ke pielonefritis. Secara rutin digunakan kateter Foley karet lunak ukuran 5-8°F. Kalau >1 ml / kgBB/ ja m da n re duksi uri n positf 2, di c uri gai ada ny a hiperglikemia. Monitoring Blokade

Neuromuskular

Stimulasi saraf untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah

cukup baik atau

sebaliknya setelah selesai anestesia apakah tonus otot sudah kembali normal. Monitoring Sistem

Saraf

Pada pasien sehat sadar, oksigenasi pada otaknya adekuat kalau orientasi terhadap personal, waktu dan tempat baik. Pada saat pasien dalam keadaan tidak sadar, monitoring terhadap

SSP dikerjakan dengan memeriksa respons pupil terhadap cahaya,


Page 27

respons terhadap trauma pembedahan, respons terhadap otot apakah relaksasi c ukup atau tidak. Monitoring Khusus Monitoring tambahan

biasanya digunakan pada bedah mayor atau bedah khusus

seperti bedah jantung, bedah otak posisi telungkup atau posisi duduk, bedah dengan teknik hipotensi atau hipotermi dan bedah pada pasien keadaan umum kurang baik yang disertai oleh kelainan sistemis. Oksimeter denyut, infra red C02 dan analisa zat anestetik dapat memberitahukan kita akan adanya gangguan dini, tetapi alat ini ada yang menggolongkan monitoring tambahan ada yang memasukkan dalam monitoring standar. Ketiga alat ini walaupun sangat bermanfaat, tetapi sering diganggu oleh kauter listrik, intervensi cahaya dan sering alarm walaupun pasien dalam keadaan klinis baik. Alat monitor elektronik dapat saja memberi informasi salah, sehingga yang terbaik ialah kombinasi manual-elektronik. Hipoksia menyeluruh dapat menyebabkan bradikardi-hipotensi dan kalau tidak segera ditanggulangi dapat menjurus ke henti jantung. Bradikardia akibat hipoksia tidak bereaksi terhadap pemberian vagolitik seperti atropin, sehingga terapi utama ialah ventilasi dengan 02.

c. Post OPERASI Andrie Yogi Putra/PBL Blok 29 Emergency Medicine 1

Page 28

Pulih dari anestesia umum atau dari analgesia regional secara rutin dikelola di kamar pulih atau, unit peraw atan pasca anestesi (RR, Recovery Room atau PACU, Post Anestesia Care Unit). Idealnya bangun dari anestesia secara bertahap, tanpa keluhan dan mulus. Kenyataannya sering dijumpai hal-hal yang tidak menyenangkan akibat stres pasca bedah atau pasca anestesia yang berupa gangguan napas, gangguan kardiovaskular, gelisah, kesakitan, mual-muntah, menggigil dan kadang-kadang perdarahan. Unit Perawatan Pasca Anestesi (UPPA) harus berada dalam satu lantai dan dekat kamar bedah, supaya kalau timbul kegawatan dan perlu segera diadakan pembedahan ulang tidak akan banyak mengalami hambatan. Selain itu karena segera setelah selesai pembedahan dan anestesia dihentikan, pasien sebenarnya masih dalam keadaan anestesi dan perlu diawasi dengan ketat seperti masih berada di kamar bedah. Pengawasan ketat di UPPA harus seperti sewaktu berada di kamar bedah sampai pasien bebas dari bahaya, karena itu peralatan monitor yang baik harus disediakan. Tensimeter, oksimeter denyut (pulse oxymeter),

EKG, peralatan resusitasi

j a n t u n g - p a r u d a n o b a t n ya h a r u s d i s e d i ak a n t e r s e n d i r i , t e r p i s a h d a r i k am a r b e d a h . P e r s o n i l d a l am U P P A s e b a ik n ya s u d a h t e r l a t i h d a l am p e n a n g a n a n p a s i e n g a wa t , m a h i r menjaga

jalan

napas

tetap

paten,

tanggap

terhadap

perubahan

dini

tanda

vital

ya n g

m em b a h a ya k a n p a s i e n .

Gangguan pernapasan Obstruksi napas parsial (napas berbunyi) atau total,tak ada ekspirasi (tak ada suara napas) paling sering dialami pada pasien pasca anestesia umum yang belum sadar, karena lidah jatuh menutup faring atau oleh edema laring.


Page 29

Penyebab lain ialah kejang laring (spasme laring) pada pasien menjelang sadar,karena laring terangsang oleh benda asing, darah, ludah sekret atau sebelumnya ada kesulitan intubasi trakea. Kalau penyebab obstruksi pasien masih dalam anestesi dan lidah menutup faring, maka lakukanlah manuver tripel, pasang jalan napas mulut-faring, hidung faring dan tentunya berikan 100%. Kalau tidak menolong, pasang sungkup laring. Obstruksi karena kejang laring atau edema laring, selain perlu 0 2 100%, bersihkan jalan napas, berikan preparat kortikosteroid (oradekson)

dan kalau tak

berhasil perlu dipertimbangkan memberikan pelumpuh otot. Obstruksi napas mungkin tidak terjadi, tetapi pasien sianosis (hiperkarbi, hiperkapni, PaC02 >45 mmHg) atau saturasi 0 2 menurun (hipoksemi, Sa02 <90 mmHg). Hal ini disebabkan pernapasan pasien lambat dan dangkal (hipoventilasi). Pernapasan lambat s e r i n g a k i b a t k e b a n ya k a n o p i o i d d a n d a n g k a l s e r i n g a k i b a t p e l u m p u h o t o t m a s i h b e k e r j a . K a l a u p e n ye b a b j e l a s k a r e n a o p i o i d d a p a t d i b e r i k a n n a l o k s o n d a n k a l a u o l e h p e l u m p u h o t o t d a p a t d i b e r i k a n p r o s t i g m i n - a t r o p i n . H i p o v e n t i l a s i ya n g b e r l a n j u t a k a n m e n ye b a b k a n a s i d o s i s , h i p e r t e n s i , t a k i k a r d i ya n g b e r a k i r d e n g a n d e p r e s i s i k u l a s i d a n h e n t i j a n t u n g .

Gangguan kardiovaskular Hipertensi dapat disebabkan karena nyeri akibat pembedahan, iritasi pipa trakea, cairan infus berlebihan, buli-buli penuh atau aktivasi saraf simpatis karena hipoksi, hiperkapni dan asidosis. Hipertensi akut dan berat yang berlangsung lama akan menyebabkan gagal ventrikel kiri, infark miokard, disritmia, edema

p a r u a t a u p e r d a r a h a n o t a k . Te r a p i h i p e r t e n s i d i a r a h k a n p a d a f a k t o r

p e n ye b a b n ya

kalau

dan

perlu

dapat

diberikan

klonidin(catapres)

atau

nitroprusid

(niprus) 0.5-1.0 |ig/kg/ menit. Hipotensi akibat isian balik vena

(venous reiurn) m e n u r u n d i s e b a b k a n p e r d a r a h a n ,

t e r a p i c a i r a n k u r a n g a d e k u a t , h i l a n g n ya c a i r a n k e r o n g g a k e t i g a , k e l u a r a n a i r k e m i h belum diganti, kontraksi miokardium kurang kuat atau tahanan veskular perifir menurun.


Page 30

H i p o t e n s i h a r u s s e g e r a d i a t a s i k a l a u t i d a k a k a n t e r j a d i h i p o p e r f u s i o r g a n v i t a l ya n g b e r l a n j u t d e n g a n h i p o k s e m i a d a n k e r u s a k a n j a r i n g a n . Te r a p i h i p o t e n s i d i s e s u a i k a n d e n g a n f a k t o r p e n ye b a b n ya . B e r i k a n 0 2 1 0 Q % d a n i n f u s k r i s t a l o i d R L a t a u As e r i n g 3 0 0 500 ml.

Disritmia

disebabkan oleh hipokalemia, asidosis-alakalosis, hipoksia, hiperkapnia

atau memang pasien penderita sakit jantung.

Gelisah .

Gelisah pasca anestesia dapat disebabkan karena hipoksia, asidosis, hipotensi, kesakitan,

efek

samping

obat

m i s a l n ya

ketamin

atau

buli-buli

penuh.

Setelah

disingkirkan sebab-sebab tersebut diatas, pasien dapat diberikan penenang midazolam (dormikum) 0.05-0.1 mg/kgBB.

Nyeri Nyeri pasca bedah dikatagorikan sebagai nyeri berat sedang dan ringan. Untuk meredam nyeri pasca bedah pada analgesia regional pasien dewasa, sering ditambahkan morfin 0.05-0.10 mg saat memasukkan anestetik lokal ke ruang subaraknoid atau morfin 2-5 mg ke ruang epidural. Tindakan ini sangat bermanfaat karena dapat membebaskan nyeri pasca bedah sekitar 10-16 jam. Setelah itu nyeri yang timbul biasanya bersifat sedang atau ringan dan jarang diperlukan tambahan opioid dan kalupun perlu cukup diberikan analgetik golongan AINS (anti inflamasi non steroid) misalnya ketorolak 10-30 mg iv atau im.

Opioid lain seperti petidin atau fentanil jarang digunakan intradural atau epidural,

k a r e n a e f e k n ya l e b i h p e n d e k s e k i t a r 3 - 6 j a m . E f e k s a m p i n g o p i o i d i n t r a t e k a l a t a u epidural ialah gatal daerah muka dan pada manula depresi napas belakangan setelah 1024 jam. Gatal di muka dan depresi napas dapat dihilangkan dengan nalokson. Opioid i n t r a t e k a l a t a u e p i d u r a l t i d a k d i a n j u r k a n p a d a m a n u l a k e c u a l i m e n d a p a t p e n g aw as a n ketat.


Page 31

K a l a u t e r j a d i n ye r i b e r a t p a s c a b e d a h d i U P P A d i b e r i k a n o b a t g o l o n g a n o p i o i d b o l u s d a n s e l a n j u t n ya t i t r a s i p e r i n f u s .

Mual-muntah Mual-muntah pasca anestesi sering terjadi setelah anestesi umum terutama pada penggunaan opioid, bedah intra-abdomen, hipotensi dan pada analgesia regional Obat mual-muntah yang sering digunakan pada perianestesia ialah; 1. Dehydrobenzperidol (droperidol) 0,05-0,1 mg/kgBB (amp 5 mg/ml) i.m. atau i.v. 2. Metoklopramid (primperan) 0,1 mg/kgBB i.v., supp 20 m g 3.

Ondansetron (zofran, narfoz) 0,05- 0,1 mg/kgBB i.v.

4.

C yc l i z i n e 2 5 - 5 0 m g

Menggigil Menggigil (shixK'ring) terjadi akibat hipotermia

atau

efek

obat

anestesi.

H i p o t e r m i t e r j a d i a k i b a t s u h u r u a n g o p e r a s i , r u a n g U P P A ya n g d i n g i n , c a i r a n i n f u s dingin, cairan irigasi dingin, bedah abdomen luas dan lama. Menggigil selain akibat t u r u n n ya s u h u d a p a t j u g a d i s e r t a i o l e h n a i k n ya s u h u d a n b i a s a n ya a k i b a t o b a t a n e s t e t i k inhalasi.

Terapi

petidin

10-20

mg

i.v.

pada

dewasa

sering

dapat

membantu

menghilangkan menggigil, s e l a i n i t u p e r l u s e l i m u t h a n g a t i n f u s h a n g a t d e n g a n i n f u s i o n w ar m e r , l a m p u p e n g h a n g a t untuk menaikkan suhu tubuh.

Nilai pulih dari anestesi Selama di UPPA pasien dinilai tingkat pulih-sadarnya untuk kriteria pemindahan ke

r u a n g p e r aw at a n b i a s a . ( Ta b e l 2 )

Tabel 20. Skala pulih dari anestesia.


Page 32

Nilai Kesadaran

2 Sadar, orientasi baik

1 Dapat dibangunkan

0

Warna

Merah muda (pink) Tanpa 02

Pucat atau kehitaman Perlu 02 agar

Sianosis Dengan 02 Sa02

Sa02>92%

SaO2>90%

tetap <90%

Aktivitas

4 ekstremitas bergerak

2 ekstremitas bergerak

Tak ada ekstremitas bergerak

Respirasi

Dapat napas dalam Batuk

Napas dangkal Sesak napas

Apnu atau obstruksi

Kardiovaskular

Tekanan darah berubah <20%

Berubah 20-30%

Berubah >50%

Tak dapat dibangunkan

Kriteria pindah dan UPPA jika nilai 9 atau 10

BAB III Kesimpulan Hernia inguinalis lateralis adalah penonjolan isi perut melalui anulus inguinalis internus dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penatalaksanaan berupa tindakan herniotomi elektif untuk menghindari terjadinya komplikasi. Jadi “Anastesi” adalah untuk menyediakan, atau menghilangkan rasa sakit.Memblokir impuls saraf dari bagian bawah segmen tulang belakang yang mengakibatkan penurunan sensasi di bagian bawah tubuh.Obat epidural jatuh ke dalam kelas obat yang disebut bius lokal seperti


Page 33

bupivacaine, chloroprocaine, ataulidokain.. Mereka sering disampaikan dalam kombinasi dengan opioid atau narkotika, seperti fentanyldan sufentanil, untuk mengurangi dosis yang diperlukan bius lokal. Anestesi juga mempunyai beberapa cara penggunaannya yaitu : 1. Melalui pernapasan 2. Injeksi Intravena 3. Injeksi pada spinal/epidural 4. Injeksi Lokal

DAFTAR PUSTAKA 1. Grace, Pierce A., Borley , Neil R . At a Glance Ilmu Bedah . Ed. 3.2006. Jakarta: Erlangga 2. R. Sjamsuhidajat , Wim de Jong. Buku – Ajar Ilmu Bedah. Ed. 2, 2005. Jakarta: EGC 3. Latief, SA, Suryadi, KA, Dachlan, MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Ed. 2, Cet. 4, 2009. Jakarta: FKUI 4. Boulton, TB, Blog CE. Anestesiologi. Ed. 10, 1994. Jakarta: EGC 5.

Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Ed 3, 2009. Jakarta: FKUI

6. http://www.scribd.com/doc/11534339/Anestesi-Umum Andrie Yogi Putra/PBL Blok 29 Emergency Medicine 1

Page 34

7. http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1893705-hernia 8. http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview hernia 9. http://www.scribd.com/doc/9593916/Anestesi-Spinal-Pada-Operasi-Tungkai-Bawah


Page 35

Hernia Inguinalis. Pendahuluan

Recommend Documents