HAUZER & PARTNERS B.V. WERKGEVERSVERKLARING (NHG MODEL 2015) Postbus 493, 5900 AL VENLO (in te vullen door de werkgever) Telefoon: (077) 321 91 10 Gegevens werkgever Naam: ......................................................................................................................... Adres: ......................................................................................................................... Postcode en woonplaats: ............................................................................................ KvK-nummer: ................................................ ................................................ ............. Gegevens werknemer Naam: ............................................................................................. man vrouw Adres: ............................................................................................................ Postcode en woonplaats: ............................................................................... Geboortedatum: ............................................................................................. In dienst sinds: ............................................................................... (dag,maand,jaar) Functie: .......................................................................................................... Aard van het 1) De werknemer heeft: dienstverband een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd of is aangesteld in vaste dienst een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd of is aangesteld in tijdelijke dienst tot .............................. inkomen uit een flexibele arbeidsrelatie n.l.: ….…................................................. (bijv. uitzend-, inval- of oproepkracht) 2) Is er sprake van een proeftijd? ja nee Zo ja: is de proeftijd verstreken? ja nee 3) Zijn er voornemens het dienstverband ja nee binnenkort te beëindigen? Zo ja, toelichting: ……………………………………………………....................................................... 4) Directeur / aandeelhouder? ja nee Verklaring Bij gelijkblijvend functioneren en ja nee voortzetting ongewijzigde bedrijfsomstandigheden dienstverband wordt de arbeidsovereenkomst voor ................................................................ (indien van bepaalde tijd bij beëindiging daarvan (extra handtekening én firmastempel) toepassing) opgevolgd door een arbeidsNaam ondertekenaar: overeenkomst voor onbepaalde tijd: ................................................................ Inkomen 1 1. Bruto jaarsalaris € ................................ (basissalaris excl.overwerk e.d.) 2 2. Vakantietoeslag €................................. 4 3. Onregelmatigheidstoeslag €................................. 3 de 4. Vaste 13 maand €................................. 4 5. Provisie €................................. 3 6. Vaste eindejaars uitkering €................................. 4 7. Overwerk €................................. 8. ....................................... €................................. Totaal €................................. Leningen/ Is door u een onderhandse lening aan de werknemer verstrekt? ja nee Loonbeslag Zo ja: hoofdsom €…………… ; looptijd ……………; jaarlast €…………… Is op het loon van werknemer loonbeslag of looncessie gelegd? ja nee Zo ja: €....................... per maand tot ........................ (datum) 1 Het bruto jaarsalaris van het gebruikelijke aantal werkweken in de bedrijfstak. 2 Bij vakantiebonnen: 100% van de waarde van de vakantiebonnen. 3 Onder vast wordt verstaan: in de arbeidsovereenkomst vastgelegde onvoorwaardelijke inkomensbestanddelen. 4 Indien er sprake is van onregelmatigheidstoeslag, provisieregeling en/of overwerk: het bedrag over de laatste 12 maanden. Ondertekening Ondergetekende verklaart namens de werkgever Getekend te ........................ dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Datum ....…………..
Naam ondertekenaar: ……………………………………………………….
Handtekening én firmastempel ………………………………
Voor evt. verificatie kan contact worden opgenomen met: .......................
Naam: ................................tel:
AANWIJZINGEN VOOR HET INVULLEN VAN EEN WERKGEVERSVERKLARING Om het invullen te vereenvoudigen vragen wij uw aandacht voor het onderstaande: - Deze werkgeversverklaring dient in euro’s te worden ingevuld - Deze verklaring dient door slechts 1 persoon te worden ingevuld en voorts dient dit te geschieden met een en dezelfde pen. (correctiestift en/vloeistof maakt dit officiële document voor banken ongeldig!) - Let er s.v.p. op dat u alle vragen beantwoord en/of de daarvoor geschikte vakjes aankruist. - De datum indiensttreding dient in overeenstemming te zijn met de salarisstroken. (zonodig toelichten) - Let er s.v.p. op dat, indien de intentie aanwezig, om het contract voor bepaalde tijd over te laten gaan in een contract voor onbepaalde tijd, dat hier een extra handtekening en een extra bedrijfsstempel voor geplaatst dient te worden. Onderdeel inkomen van de verklaring: (per genummerd inkomensonderdeel gaan wij hierop in) Het totaal van bruto basissalaris x het aantal betaalperioden dient doorgerekend volledig in overeenstemming te zijn met het op de salarisstroken vermelde. (indien er een verschil is verzoeken wij dit separaat op uw briefpapier toe te lichten) 1. Bruto maandsalaris x 12 (bij salaris per 4 weken x 13) 2. Het daadwerkelijk uitgekeerde bedrag aan vakantietoeslag. 3. Uitsluitend de in de arbeidsovereenkomst vastgelegde onvoorwaardelijke onregelmatigheidstoeslagen. 4. Alleen de vaste onvoorwaardelijke 13e maand dient opgegeven te worden. 5. Bij dit punt verzoeken wij u de laatste 2 jaren van de provisie per jaar separaat op uw briefpapier op te geven. 6. Dit slechts opgeven indien het hier om een vaste einde jaarsuitkering die onvoorwaardelijk is. 7. Gaarne opgave van het overwerk van de laatste 2 jaar, eventueel separaat op uw briefpapier. 8. Dit gedeelte kan onder andere gebruikt worden voor nog niet genoemde maar wel uitgekeerde vaste onvoorwaardelijke inkomensbestanddelen. (bv. omzetpremie, filiaalpremie, prestatietoeslag (indien in arbeidscontract/CAO opgenomen)) Overige aandachtpunten: Deelname aan PC-privé of dergelijke projecten gelieve deze op te geven als verstrekte onderhandse lening. De werkgeversverklaring dient te allen tijde volledig ondertekend te worden en gelieve dit officiële stuk te voorzien van een firmastempel. Indien deze niet voorhanden is verzoeken wij u dit op briefpapier van de werkgever te bevestigen. - VEB en ZKO toeslag zijn voor de geldverstrekker geen vast inkomen maar een onkostenvergoeding. Gelieve deze niet onder het inkomen te vermelden. Bij voorbaat onze dank, mede namens uw werknemer, voor de medewerking en de genomen moeite!
HAUZER & PARTNERS B.V. WERKGEVERSVERKLARING (NHG MODEL 2015) Postbus 493, 5900 AL VENLO (in te vullen door de werkgever) Telefoon: (077) 321 91 10 Gegevens werkgever Naam: ......................................................................................................................... Adres: ......................................................................................................................... Postcode en woonplaats: ............................................................................................ KvK-nummer: ................................................ ................................................ ............. Gegevens werknemer Naam: ............................................................................................. man vrouw Adres: ............................................................................................................ Postcode en woonplaats: ............................................................................... Geboortedatum: ............................................................................................. In dienst sinds: ............................................................................... (dag,maand,jaar) Functie: .......................................................................................................... Aard van het 1) De werknemer heeft: dienstverband een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd of is aangesteld in vaste dienst een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd of is aangesteld in tijdelijke dienst tot .............................. inkomen uit een flexibele arbeidsrelatie n.l.: ….…................................................. (bijv. uitzend-, inval- of oproepkracht) 2) Is er sprake van een proeftijd? ja nee Zo ja: is de proeftijd verstreken? ja nee 3) Zijn er voornemens het dienstverband ja nee binnenkort te beëindigen? Zo ja, toelichting: ……………………………………………………....................................................... 4) Directeur / aandeelhouder? ja nee Verklaring Bij gelijkblijvend functioneren en ja nee voortzetting ongewijzigde bedrijfsomstandigheden dienstverband wordt de arbeidsovereenkomst voor ................................................................ (indien van bepaalde tijd bij beëindiging daarvan (extra handtekening én firmastempel) toepassing) opgevolgd door een arbeidsNaam ondertekenaar: overeenkomst voor onbepaalde tijd: ................................................................ Inkomen 1 1. Bruto jaarsalaris € ................................ (basissalaris excl.overwerk e.d.) 2 2. Vakantietoeslag €................................. 4 3. Onregelmatigheidstoeslag €................................. 3 de 4. Vaste 13 maand €................................. 4 5. Provisie €................................. 3 6. Vaste eindejaars uitkering €................................. 4 7. Overwerk €................................. 8. ....................................... €................................. Totaal €................................. Leningen/ Is door u een onderhandse lening aan de werknemer verstrekt? ja nee Loonbeslag Zo ja: hoofdsom €…………… ; looptijd ……………; jaarlast €…………… Is op het loon van werknemer loonbeslag of looncessie gelegd? ja nee Zo ja: €....................... per maand tot ........................ (datum) 1 Het bruto jaarsalaris van het gebruikelijke aantal werkweken in de bedrijfstak. 2 Bij vakantiebonnen: 100% van de waarde van de vakantiebonnen. 3 Onder vast wordt verstaan: in de arbeidsovereenkomst vastgelegde onvoorwaardelijke inkomensbestanddelen. 4 Indien er sprake is van onregelmatigheidstoeslag, provisieregeling en/of overwerk: het bedrag over de laatste 12 maanden. Ondertekening Ondergetekende verklaart namens de werkgever Getekend te ........................ dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Datum ....…………..
Naam ondertekenaar: ……………………………………………………….
Handtekening én firmastempel ………………………………
Voor evt. verificatie kan contact worden opgenomen met: .......................
Naam: ................................tel:
AANWIJZINGEN VOOR HET INVULLEN VAN EEN WERKGEVERSVERKLARING Om het invullen te vereenvoudigen vragen wij uw aandacht voor het onderstaande: - Deze werkgeversverklaring dient in euro’s te worden ingevuld - Deze verklaring dient door slechts 1 persoon te worden ingevuld en voorts dient dit te geschieden met een en dezelfde pen. (correctiestift en/vloeistof maakt dit officiële document voor banken ongeldig!) - Let er s.v.p. op dat u alle vragen beantwoord en/of de daarvoor geschikte vakjes aankruist. - De datum indiensttreding dient in overeenstemming te zijn met de salarisstroken. (zonodig toelichten) - Let er s.v.p. op dat, indien de intentie aanwezig, om het contract voor bepaalde tijd over te laten gaan in een contract voor onbepaalde tijd, dat hier een extra handtekening en een extra bedrijfsstempel voor geplaatst dient te worden. Onderdeel inkomen van de verklaring: (per genummerd inkomensonderdeel gaan wij hierop in) Het totaal van bruto basissalaris x het aantal betaalperioden dient doorgerekend volledig in overeenstemming te zijn met het op de salarisstroken vermelde. (indien er een verschil is verzoeken wij dit separaat op uw briefpapier toe te lichten) 1. Bruto maandsalaris x 12 (bij salaris per 4 weken x 13) 2. Het daadwerkelijk uitgekeerde bedrag aan vakantietoeslag. 3. Uitsluitend de in de arbeidsovereenkomst vastgelegde onvoorwaardelijke onregelmatigheidstoeslagen. 4. Alleen de vaste onvoorwaardelijke 13e maand dient opgegeven te worden. 5. Bij dit punt verzoeken wij u de laatste 2 jaren van de provisie per jaar separaat op uw briefpapier op te geven. 6. Dit slechts opgeven indien het hier om een vaste einde jaarsuitkering die onvoorwaardelijk is. 7. Gaarne opgave van het overwerk van de laatste 2 jaar, eventueel separaat op uw briefpapier. 8. Dit gedeelte kan onder andere gebruikt worden voor nog niet genoemde maar wel uitgekeerde vaste onvoorwaardelijke inkomensbestanddelen. (bv. omzetpremie, filiaalpremie, prestatietoeslag (indien in arbeidscontract/CAO opgenomen)) Overige aandachtpunten: Deelname aan PC-privé of dergelijke projecten gelieve deze op te geven als verstrekte onderhandse lening. De werkgeversverklaring dient te allen tijde volledig ondertekend te worden en gelieve dit officiële stuk te voorzien van een firmastempel. Indien deze niet voorhanden is verzoeken wij u dit op briefpapier van de werkgever te bevestigen. - VEB en ZKO toeslag zijn voor de geldverstrekker geen vast inkomen maar een onkostenvergoeding. Gelieve deze niet onder het inkomen te vermelden. Bij voorbaat onze dank, mede namens uw werknemer, voor de medewerking en de genomen moeite!
