Harm reduction intervence pro uživatele drog v ČR
MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D.
HR mezi IUD � Především: � Programy výměny jehel a stříkaček (NSPs) � Opiátová substituční léčba
� Dále: � informace, vrstevnické programy, terénní programy, aplikační místnosti, testování... (Hedrich et al. 2008; Rhodes and Hedrich, 2010)
� Výměnné programy při prevenci VHC méně účinné než u HIV (Mehta et al. 2011) � Kombinovaný zesílený efekt opiátové substituční léčby a výměnných programů (van den Berg et al. 2007; Turner et al. 2011)
HR: jeden ze 4 pil é NSPP pilíířů česk eské
4
HR funguje! �Globální analýza drogových politik jako podklad pro hodnocení UNGASS 1998 (Trimbos Institute and RAND, 2009) �Soubor 18 zemí z celého světa s různými drogovými politikami
Závěry ry:: �Drogové politiky mají malý vliv na poptávku po drogách �Politiky nemohou ovlivnit: � zda drogová epidemie začne � závažnost epidemie � míru výskytu užívání drog a závislostí
�Drogová situace spíše ovlivňuje drogovou politiku, nikoliv naopak �Užívání drog je výslednicí širších sociálních, ekonomických a kulturních faktorů �Drogová politika, resp. represe, způsobuje nežádoucí následky (násilí, černý trh a nežádoucí jevy/změny na něm) Politika můž e sn �P ůže sníížit (zdravotn (zdravotníí) rizika u užžívání drog – harm reduction opat opatřřen eníí jsou efektivn efektivníí! 5
Trend odhadu PUD
6
Prevalence probl émov ého u problé mové užžívání émov Probl Problé movíí é drog uživatel ivatelé celkem
émov é Probl Problé movíí u užživatel ivatelé átů/opioid ů opi opiá /opioidů
5,51 4 700 4 600 9 300 5,71 4 300 6 300 10 600
20 500 19 700 20 900 21 200 25 300 28 200
1,27 30 900 1,47 30 700
2,82 2,69 2,84 2,87 3,40 3,81
Na 1000 os. 15–64 let
40 200 41 300
1,55 1,44 1,36 1,52 1,63 1,48
ční Injek Injekč é uživatel ivatelé drog Počet
11 300 10 500 10 000 11 300 12 100 11 000
Na 1000 os. 15–64 let
4,37 4,13 4,20 4,39 5,04 5,30
Počet
31 800 30 200 30 900 32 500 37 400 39 200
Celkem na 1000 os. 15–64 let
– 4 300 4 250 4 900 5 100 5 000
Celkem
– 6 200 5 750 6 400 7 100 6 000
Uživatelé buprenorfinu
Uživatelé heroinu
Na 1000 os. 15–64 let
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Počet
Rok
Probl émov Problé movíí é uživatel ivatelé pervitinu
29 800 29 000 29 500 31 200 35 300 37 200
4,10 3,97 4,01 4,21 4,75 5,03
4,24 38 600 4,25 38 700
5,29 5,35 7
áln ů PUD Region Regioná lníí distribuce odhad odhadů (2012) Po čet u živatel ů opi átů Po čet Poč už ivatelů opiá Poč émov ých Kraj probl problé mový Heroin Buprenorfin Celkem ů celkem uživatel ivatelů Hl. m. Praha 14 600 2 700 4 850 7 550 Středočeský 2 500 100 500 600 Jihočeský 2 000 < 50 250 250 Plzeňský 1 250 150 150 300 Karlovarský 1 950 50 0 50 Ústecký 4 600 350 450 800 Liberecký 1 750 < 50 < 50 < 50 Královéhradecký 1 050 100 50 150 Pardubický 1 000 < 50 < 50 50 Vysočina 750 < 50 < 50 50 Jihomoravský 2 650 600 < 50 600 Olomoucký 2 350 50 0 50 Zlínský 1 850 50 < 50 < 50 Moravskoslezsk 3 000 50 < 50 50 ý Celkem ČR 41 300 4 300 6 300 10 600
Po čet Poč ů čet IUD uživatel ivatelů Po Poč pervitinu 7 000 14 600 1 900 2 400 1 750 2 000 1 000 1 100 1 900 1 900 3 750 4 100 1 750 1 700 950 1 000 950 1 000 700 700 2 050 2 400 2 300 1 900 1 800 1 600 2 950
2 400
30 700
38 700 8
áln ů PUD Region Regioná lníí distribuce odhad odhadů (rel rel.. / 1000 obyv. 15-64)
9
IUD mezi žadateli o llé éčbu
10
Infekce spojen ésu spojené užžíváním drog � Nově bylo v r. 2012 identifikováno 5 HIV pozitivních IUD, prevalence HIV mezi IUD je v ČR stále pod 1 % � Prevalence VHC mezi injekčními uživateli drog: � od 20 do 30 % v nízkoprahových programech � 40 – 50 % ve věznicích � 60 – 70 % v substituční léčbě (bias ve výběru)
11
ání v HR programech Testov Testová
Rok 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
HIV
VHB
VHC
Programy Testy
Programy Testy
Programy
64 58 54 46 53 50 47 58 78 64
2 629 2 178 2 425 1 253 609 1 120 1 592 1 821 2 833 2 892
21 25 28 56 19 18 23 40 69 48
739 932 1 370 693 370 399 560 1 200 1 598 1 468
Syfilis
60 53 55 62 24 40 43 59 80 67
Testy 2 499 2 582 2 664 1 133 401 862 1 501 2 134 3 158 3 011
Programy Testy 4 1 2 3 4 3 4 20 66 46
209 84 54 209 62 124 143 771 1 516 1 969 12
ášen á incidence VHC (EPIDAT, SZ Ú) Hl Hlá ená SZÚ 1 200 1 000 800 600 400 200 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Případy celkem
279 273 448 634 637 798 858 846 868 844 1 022 980 974 836 709 812 792
Injekční uživatelé drog
95
132 261 362 365 499 512 546 535 526 704 667 658 547 442 506 518
13
ání VHC v HR Výsledky testov testová za zařřízen zeníích v r. 2012 Kraj Hl. m. Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský Celkem*
Po čet za Poč zařřízen zeníí Odpovědělo Testovalo na dotazník na VHC 4 3 4 2 1 5 0 2 0 3 4 2 3 4 38
3 3 4 2 1 3 2 3 3 2 3 3 33
Po čet testovan ých osob Poč testovaný z toho pozitivních Celkem počet % 489 160 32,7 134 9 6,7 70 11 15,7 66 10 15,2 10 7 70,0 137 41 29,9 120 5 4,2 149 4 2,7 151 23 15,2 85 11 12,9 108 8 7,4 45 3 6,7 1 582 294 18,6 14
á úmrt ávkov ání) Drogov Drogová mrtíí (p (přřed edá vková � 2011: celkem 190 smrtelných předávkování, z toho 28 nelegálními drogami, 162 léky 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Blíže neurčeno
8
1
2
1
3
5
0
0
0
0
0
Syntetické (taneční) drogy
0
0
1
0
2
0
0
0
3
2
1
Kokain
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
1
Amfetaminy (pervitin)
5
8
9
16
14
12
11
19
18
18
16
Opiáty/opioidy
56
21
21
19
24
10
14
15
20
19
6
Těkavé látky
15
14
22
20
18
14
14
10
8
16
4
Nelegální drogy a těkavé látky celkem (selekce D)
76
43
53
56
59
37
40
44
49
55
28
Benzodiazepiny
66
50
91
94
56
50
58
77
74
49
64
15
é slu Adiktologick Adiktologické služžby v ČR v r. 2012 Typ programu Ambulantní zdravotnická zařízení oboru psychiatrie (z toho odhadem AT ordinace) Krizová centra Psychoterapeutické stacionáře Ambulantní (nezdravotnické) programy provozované NNO Zdravotnická zařízení poskytující substituční léčbu hlásící klienty do Registru substituční léčby (NRULISL) Substituční léčba v ordinacích psychiatrů a praktických lékařů pro dospělé Záchytné stanice énn é Kontaktn Kontaktníí centra a ter teré nníí programy (n (níízkoprahov zkoprahové programy) Detoxifikační jednotky v lůžkových zdravotnických zařízeních Psychiatrické léčebny pro dospělé Psychiatrická oddělení nemocnic Dětské psychiatrické léčebny Ostatní lůžková zařízení s psychiatrickým oddělením Terapeutické komunity Specializovaná oddělení pro děti ohrožené drogovou závislostí v pobytových zařízeních speciálního školství Programy následné péče Detoxifikace ve věznicích Substituční léčba ve věznicích Oddělení pro diferencovaný výkon trestu (dobrovolná léčba) Oddělení pro výkon ochranné protitoxikomanické léčby ve věznicích Bezdrogové zóny ve věznicích Programy NNO ve věznicích
Celkem1 Počet zařízení / programů
Kapacita (míst, lůžek)
Využití (počet osob)
416 (50–80) 2 7 11
– n. a. –
38 554 (12 500–22 000) 84 287 2 998
59
–
2 298
372
–
3 548
17
152
28 469
103
–
34 200
17 (31)
155
9 124
18 30 3 2 15–20 (9)
8 847 (1 315) 1 268 250 66 154
11 280 4 021 25 90 401
5
68
159
15–34 (11) 4 7 7
108 n. a. – 287
1 134 353 89 16 537
3
128
184
34 22 (9)
1 918 –
4 549 595 (3 660)
–
Dostupnost specializovan ých specializovaný adiktologick ých slu adiktologický služžeb Typ služby
Počet okresů/krajů, kde daný typ péče chybí
Nízkoprahový program (souhrnně)
21 okresů
AT ambulance
37 okresů
Substituční léčba
25 okresů
Adiktologické ambulantní centrum (souhrnně)
15 okresů
Detoxifikace
55 okresů, 2 kraje
AT lůžková péče
4 kraje
Terapeutická komunita
3 kraje
Doléčovací program/následná péče
61 okresů (35 okresů*)
* Sčítání adiktologických služeb 2012 (Vavrinčíková et al., 2013) 17
Harm Reduction � Vysoký podíl klientů v kontaktu s nízkoprahovými programy, vysoké množství distribuovaného injekčního materiálu, ale: � Podíl uživatelů drog v kontaktu klesá � Počet distribuovaných jehel a stříkaček se zastavil
� Nízká dostupnost testování a nízká protestovanost na infekční nemoci mezi IUD, ale v posledních letech nárůst
Kraj Hl. m. Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský ČR bez Prahy Celá ČR
2008 2010 2013 0,76 0,80 0,78 0,81 0,69 0,73 0,78 0,77 0,64 0,74 0,62 0,81 0,68 0,91 0,60 0,65 0,62 0,70 0,63 0,31 0,57 0,65 0,62 0,67 0,68 0,81 0,49 0,64 0,65 0,58 0,58 0,53 0,76 0,84 0,53 0,64 0,68 0,48 0,56 0,65 0,77 0,67 0,68 0,67 0,65 0,69 0,68 0,66 18
Harm Reduction � Výměnné programy injekčních stříkaček a jehel Rok
Po Poččet ů program programů
Po Poččet vydan vydanýých st střříka kačček a jehel
1998
42
486 600
1999
64
850 285
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
80 77 88 87 86 88 93 107 98 95 96 99 103
1 152 334 1 567 059 1 469 224 1 777 957 2 355 536 3 271 624 3 868 880 4 457 008 4 644 314 4 859 100 4 942 816 5 292 614 5 356 318
Počet vyměněných stříkaček a jehel v přepočtu na 1000 obyvatel 15-64 podle krajů
19
Klienti HR slu služžeb Ukazatel 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Počet nízkoprahových 92 92 90 109 100 95 96 99 103 programů Počet uživatelů drog 24 200 27 800 25 900 27 200 28 300 30 000 32 400 35 500 34 200 – z toho injekčních 16 200 17 900 18 300 20 900 22 300 23 700 24 500 25 300 27 550 uživatelů – z toho uživatelů 12 200 12 300 12 100 14 600 14 900 16 000 17 500 19 400 19 450 pervitinu – z toho uživatelů 6 000 6 800 6 900 7 300 8 300 8 900 8 100 6 800 6 900 nelegálních opiátů/opioidů – z toho uživatelů – – 4 000 4 100 4 600 4 950 4 200 3 300 2 800 heroinu – z toho uživatelů – – 2 900 3 200 3 700 3 950 3 900 3 500 4 100 buprenorfinu – z toho uživatelů 4 100 3 600 2 700 2 000 1 700 2 200 1 900 3 200 3 300 konopných látek – z toho uživatelů 560 470 450 390 300 250 300 250 150 těkavých látek Průměrný věk uživatelů 20 23,4 25,0 25,3 26,1 26,4 27,4 27,0 28,1 28,5 drog (roky)
Výkony HR slu služžeb Ukazatel Výměna injekčního náčiní Potravinový servis Hygienický servis Individuální poradenství Zdravotní ošetření Krizová intervence Skupinové poradenství Počet kontaktů celkem
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
191 000
215 800
217 200
237 800
234 900
256 500
240 100
97 600
94 100
87 800
108 800
107 700
100 700
94 300
41 100
40 000
34 800
44 300
56 300
53 000
46 400
21 900
24 100
21 000
27 800
37 600
30 800
34 000
10 500
9 400
7 700
10 200
9 700
9 500
9 200
1 800
1 600
1 100
1 600
2 400
2 400
1 800
1 500
1 000
1 100
1 300
1 300
700
500
322 900
338 100
329 500
365 600
396 800
415 400
421 500 21
Výkony HR 2012 Kraj Kraj**
Kontakt
Prvn Prvníí kontakt
Výměna čního injek njekč náčin iníí
ý Potravinov Potravinový servis
ý Hygienick Hygienický servis
áln Individu Individuá lníí poradenstv poradenstvíí
Reference
Zdravotn Zdravotníí ošet etřřen eníí
á Krizov Krizová intervence
é Skupinov Skupinové poradenstv poradenstvíí
PHA
138 421
968
109 781
24 320
6 796
4 434
4 047
3 940
162
163
STC
20 308
565
12 564
4 375
1 962
2 975
1 563
148
35
8
JHC
18 879
752
9 534
7 623
2 794
2 272
1 573
441
127
69
PLK
20 685
522
6 860
5 195
2 669
2 172
1 345
684
165
96
KVK
30 862
665
9 857
5 123
2 736
611
417
383
115
6
ULK
51 845
1 310
33 148
7 795
4 551
2 314
1 324
714
79
2
LBK
11 737
366
6 859
4 890
2 027
321
666
47
45
0
HKK
9 973
300
4 264
4 738
3 641
848
141
87
43
3
PAK
2 768
136
1 612
407
654
102
129
10
5
0
VYS
8 746
306
2 716
4 052
1 494
1 297
555
125
25
0
JHM
30 057
696
14 728
6 489
4 469
3 248
584
668
66
82
OLK
22 571
1 696
5 617
4 235
2 453
3 445
2 741
882
179
54
ZLK
10 814
329
3 555
872
910
1 505
1 145
253
43
0
MSK
43 803
1 001
19 030
14 201
9 273
8 463
894
790
712
55
421 469
9 612
240 125
94 315
46 429
34 007
17 124
9 172
1 801
538
Celkem
22
Substitu ční llé éčba v ČR Substituč � Registrace v NRULISL v r. 2012 (ÚZIS): � 142 registrovaných ZZ, 59 aktivně hlásících
� Odhady mimo registr (Mravčík et al. 2011, 2012): � 2007: 240 PL (1360) a 150 psychiatrů (3000), celkem 4360 pacientů � 2010: 230 PL, celkem 800 až 1300 pacientů
� Výkaz ÚZIS od psychiatrů a praktických lékařů nově od r. 2011
�23
NRULISL
Rok 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
čet aktivn ě Po Poč aktivně hlásících za zařřízen zeníí
čet llé éčen ých osob Po Poč ený Muži 7 8 8 8 8 9 12 13 24 34 45 55 59
173 369 393 557 605 578 652 719 949 1 089 1 500 1 621 1 632
Ženy 72 164 167 232 261 247 286 319 407 466 613 669 666
Celkem 245 533 560 789 866 825 938 1 038 1 356 1 555 2 113 2 290 2 298
z toho metadonem buprenorfinem 245 0 510 23 511 49 520 269 546 320 571 254 586 352 605 433 689 667 686 869 744 1 369 667 1 623 657 1 641 24
ásící ZZ v NRULISL v r. 2011 Hl Hlá
25
Agregované výkazy oboru psychiatrie a PL Ordinace praktick ých llé éka řů pro praktický kařů ělé dosp dospě
é ordinace Psychiatrick Psychiatrické Rok
Počet pacientů Muži
Ženy
Celkem
Počet zařízení
Počet pacientů Muži
Ženy
Celkem
Počet zařízení
2011
1 900
886
2 786
67
776
530
1 306
357
2012
1 609
748
2 357
56
748
443
1 191
316
26
ý efekt v ýměnn ých program ů Kombinovan Kombinovaný vý nný programů éčby v ČR a subst subst.. llé Problémoví (injekční) uživatelé opiátů: cca 10600
Uživatelé opiátů v substituční léčbě: cca 5000
Problémoví uživatelé opiátů v kontaktu s HR programy: cca 6900
27
é tobolky pro Želatinov elatinové áln u peror perorá lníí aplikaci pervitin pervitinu
Distribuce tobolek v HR programech Rok
čet program ů, Po Poč programů kter é odpov ěděly které odpově na dotazn dotazníík
Programy distribuuj distribuujíící kapsle Počet
Podíl (%)
čet Po Poč distribuovan ých distribuovaný kapsl kapslíí
2008
50
16
32,0
23 865
2009
20
14
70,0
28 638
2010
43
30
69,8
56 868
2011
52
42
80,8
72 609
2012
38
27
71,1
46 830
Zdroj: NMS 2013. Monitoring testování infekcí v HR programech
� Studie Multiplikátor 2013: želatinovou kapsli v posledním měsíci dostalo 19 % klientů HR programů, z toho bylo 95 % uživatelů pervitinu. 29
é politiky Výdaje v oblasti protidrogov protidrogové Kategorie slu služžby Prevence Harm reduction Léčba Záchytné stanice Následná péče Koordinace, výzkum, hodnocení Prosazování práva
2009 2010 2011 2008 tis. Kč tis. Kč tis. Kč tis. Kč 58 360 54 955 62 296 54 921 159 354 174 965 166 196 152 663 121 965 113 138 108 856 102 157 62 577 64 030 87 236 69 015 24 919 31 761 31 316 29 494 12 559
11 139
152 142 154 718
2012 tis. Kč 48 725 161 160 112 145 79 818 33 926
% 8,3 27,4 19,1 13,6 5,8
13 497
2,3
149 367 133 538 131 304
22,4
18 952
18 598
Ostatní, nezařazeno 5 417 2 807 3 156 3 441 6 717 1,1 ze státního rozpočtu %)376 a z místních mil. �2012: Celkem 597346,8 293 mil. 607Kč 513(59,1 627 563 827rozpočtů 587 293240,5 100,0 Kč, z toho z krajů šlo 176,1 mil. Kč (30,0 %) a z obcí 64,3 mil. Kč (11,0 %). �Z ESF dalších cca 100 mil. Kč ročně �Výdaje ze ZP v r. 2011 celkem 1563 mil. Kč, z toho na léčbu poruch způsobených alkoholem (dg. F10) bylo vydáno 1110 mil. Kč a na léčbu nealkoholových poruch (dg. F11–F19) 453 mil. Kč. 30
HR m á smysl má smysl!! �Kohorta 124 dospívajících PUD z r. 1996-1998 v pražských programech �Znovu kontaktováno 52 osob (42 %) po 13–14 letech V sou časnosti bylo probl émov ými u �V souč problé mový užživateli drog 13 osob (25 %) (Csémy et al., 2012)
31
Děkuji za pozornost
[email protected] www.drogy-info.cz www.emcdda.europa.eu
