Handreiking. Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen

Handreiking

Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen

Colofon Auteurs dr. Marjorie Nelissen, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik ir. Bert Schouten, MPH, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Met dank aan de leden van het kernteam Medicatieveiligheid & Polyfarmacie Jan Akkermans, MA, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik drs. Rianne Hanning, Vilans Jeannine Hansma, projectassistente, Vilans drs. Francisca Hardeman, Vilans drs. Ria de Korte drs. Hans de Vos Burchart, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik drs. Marijke Wigboldus, projectleider, Vilans Deze handreiking is ontwikkeld in het kader van de module 'Medicatieveiligheid en Polyfarmacie' (looptijd: 2010-2011) van het Zorg voor Beter programma. De handreiking is gebaseerd op eerdere materialen en ervaringen rondom periodieke medicatiebeoordeling van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. DTP Ellen Wiggemansen Illustratie Len Munnik december 2009 Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel 0888 800 400 16 fax 030 296 29 12 [email protected] www.medicijngebruik.nl

Inhoud

Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen 4 5 8 9 13 15 20 21

Inleiding Toelichting Stappenplan Randvoorwaarden Stap 1 Inventarisatie Stap 2 Voorbereiding Stap 3 Uitvoering Stap 4 Evaluatie, spreiding en borging

24 25 26 28 30 35 36

Bijlagen 1 Invulschema plan van aanpak 2 Werkwijze periodieke medicatiebeoordeling 3 Checklist cliëntgebonden medicatieproblemen 4A Checklist medicatiebeoordeling voor artsen en apothekers 4B Beerslijst 5 Mutatieformulier 6 Verzamelformulier

37

Literatuur

Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen

3

Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen TIP U kunt de invoering van periodieke medicatiebeoordeling starten met een beperkt aantal enthousiaste

Inleiding Voor u ligt de handreiking 'Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen'. Deze handreiking beschrijft een aanpak voor de introductie en invoering van periodieke medicatiebeoordeling bij cliënten met (bijvoorbeeld) minimaal vijf chronische geneesmiddelen in zorginstellingen.

medewerkers, artsen of afdelingen. Dus niet instellingsbreed. Zorg wel dat u altijd een arts en een apotheker erbij betrekt. Hoe meer cliënten u bespreekt, hoe meer resultaat u zult zien. We adviseren u minimaal 20 tot

De handreiking is vooral bedoeld voor projectleiders van het Zorg voor Beter programma, die periodieke medicatiebeoordeling gaan implementeren in hun instelling in samenwerking met apothekers en artsen. Daarnaast kunnen ook besturen, managers, kwaliteitsfunctionarissen en andere medewerkers van zorginstellingen en zorgkoepels gebruik maken van deze handreiking.

30 cliënten volgens de voorgestelde methode te bespreken.

Invoering van periodieke medicatiebeoordeling betekent concreet: 1. Het proces van periodieke medicatiebeoordelingen is beschreven: de algemene gang van zaken is bekend en taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen liggen vast. 2. Een methodiek is geïntroduceerd waarmee de medicatie van cliënten periodiek beoordeeld wordt: duidelijk is wanneer en bij welke cliënten de medicatie beoordeeld wordt. Invoering van periodieke medicatiebeoordeling leidt tot terugdringen en voorkómen van geneesmiddelgerelateerde problemen, zoals geneesmiddelgerelateerde ziekte-episodes en ziekenhuisopnames. Periodieke medicatiebeoordelingen dragen daarmee bij aan een verbetering van de kwaliteit van leven van cliënten in zorginstellingen. De uitgewerkte aanpak in deze handreiking volgt een stappenplan. Elke stap is apart uitgewerkt. Voor meer achtergrondinformatie verwijzen wij u naar de literatuur in de literatuurlijst van deze handreiking.

4


Veel voorkomende vormen van ondoelmatig voorschrijven zijn: ◗ te lang voorschrijven ◗ voorschrijven van dubbelmedicatie (= geneesmiddelen uit eenzelfde therapeutische groep) ◗ voorschrijven van te hoge doseringen

Oorzaken van ondoelmatig voorschrijven zijn: ◗ complexiteit van zorgvragen ◗ betrokkenheid van meerdere voorschrijvers (en andere zorgverleners) ◗ wijze waarop herhaalreceptuur

Toelichting Polyfarmacie is het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen en is meestal gedefinieerd als het chronisch gebruik van minimaal vijf geneesmiddelen. Het komt veel voor bij thuiswonende ouderen en bij cliënten van zorginstellingen. Dit komt doordat zij vaak meerdere aandoeningen tegelijkertijd hebben. In verzorgingshuizen bijvoorbeeld was in 2002 bij ongeveer 40 procent van de cliënten sprake van polyfarmacie (Heerdink, 2002). Uit diverse - meer recente projecten van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik in verzorgingshuizen blijkt dit percentage inmiddels gestegen te zijn tot 50 tot 90 procent.

wordt afgehandeld

Problemen bij gebruik van meerdere geneesmiddelen zijn: ◗ therapieontrouw ◗ bijwerkingen ◗ interacties Dit kan aanleiding zijn tot een 'voorschrijfcascade' (= steeds weer nieuwe medicatie voorschrijven voor nieuwe problemen, waardoor ook weer nieuwe problemen ontstaan).

Hoewel de term 'polyfarmacie' overmatig gebruik van geneesmiddelen suggereert, hoeft hier natuurlijk geen sprake van te zijn. Farmacotherapie levert een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven (Jansen en De Smet, 2004), maar kan ook ongewenste effecten veroorzaken. De complexiteit van de zorgvragen, de betrokkenheid van meerdere voorschrijvers (en andere zorgverleners) en automatisme in de herhaalreceptuur zijn enkele factoren die medicatiegerelateerde problemen vaak sluipend doen ontstaan. Bovendien stijgt de kans op interacties en bijwerkingen met het toenemen van het aantal gebruikte geneesmiddelen. Ook is het zowel voor zorgverleners als voor de patiënt moeilijker om medicatiefouten te vermijden bij gebruik van meerdere geneesmiddelen. Tevens neemt de therapietrouw af.

Bij ouderen behoren bijwerkingen van geneesmiddelen tot de vijf meest voorkomende oorzaken van nieuwe ziekte-episoden (Jansen, 2000; Beijer en De Blaey, 2002). Uit het HARMonderzoek (Leendertse et al., 2006) blijkt: ◗ 6,1 procent van alle acute ziekenhuisopnames bij 65-plussers is geneesmiddelgerelateerd (tweemaal zo hoog als bij patiënten jonger dan 65 jaar) ◗ in 51 procent van de geneesmiddelgerelateerde opnames bij ouderen is deze opname potentieel vermijdbaar (tegen 39 procent bij jongeren) ◗ gebruikers van minimaal vijf chronische geneesmiddelen hebben een extra grote kans op opname vanwege geneesmiddelgebonden problemen ◗ dit geldt ook voor cliënten in zorginstellingen, zoals verzorgingshuizen en verpleeghuizen Medicatiegerelateerde problemen en ziekenhuisopnames kunt u terugdringen door hoogrisico patiënten extra te begeleiden, bijvoorbeeld in de vorm van jaarlijkse medicatiebeoordelingen.


5

Werkwijze periodieke medicatiebeoordelingen Bij een periodieke medicatiebeoordeling beoordelen de arts, de apotheker en een medewerker van de zorginstelling de medicatie van een cliënt aan de hand van actuele medicatieoverzichten. Deze actuele medicatieoverzichten zijn meestal afkomstig van de apotheker. Tijdens een gezamenlijk overleg stellen de apotheker, arts en vertegenwoordiger van de zorginstelling gezamenlijk medicatieveranderingen voor. De arts bespreekt deze vervolgens binnen een of twee weken met de cliënt. Na diens goedkeuring effectueert de arts de voorgestelde veranderingen. Na drie maanden (of andere afgesproken evaluatietermijn) beoordelen de apotheker, arts en vertegenwoordiger van de zorginstelling de medicatie van de cliënt opnieuw. Hierbij evalueren zij de oorspronkelijke interventie evenals eventuele nieuwe medicatieveranderingen die door artsen zijn doorgevoerd. Dit herhalen zij halfjaarlijks of jaarlijks. Voor een schematische weergave van de werkwijze zie tabel 1 en bijlage 2.

Voorbeelden van betrokken artsen zijn: ◗ huisartsen ◗ specialisten ouderengeneeskunde ◗ artsen voor verstandelijk gehandicapten ◗ klinisch geriaters ◗ psychiaters ◗ andere specialisten

Verpleeghuisartsen voeren sinds 15 juli 2009 de titel 'specialist ouderengeneeskunde'.

Tabel 1 Procedure periodieke medicatiebeoordelingen

6

Wat

Hoe

1. Selecteren cliënten

◗ selecteren van cliënten

2. Analyseren medicatie

◗ maken van medicatieoverzichten ◗ beoordelen medicatieoverzichten (individueel door arts, apotheker en medewerker van de zorginstelling)

3. Beoordelen medicatie

◗ bespreken medicatieoverzichten (gezamenlijk door arts, apotheker en medewerker van de zorginstelling) ◗ vaststellen medicatiewijzigingen

4. Afhandelen medicatiewijzigingen

◗ doorvoeren van voorgestelde medicatiewijzigingen in overleg met de cliënt of diens vertegenwoordiger

5. Evalueren medicatiewijzigingen

◗ herbeoordelen van doorgevoerde medicatiewijzigingen ◗ bespreken nieuwe medicatie ◗ bespreken werkwijze en dossierbeheer


Opbrengsten van periodieke medicatiebeoordelingen In verzorgingshuizen - die deelnamen aan projecten van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik - blijkt de aanpak van medicatiebeoordelingen te leiden tot: ◗ gemiddeld 2,0 medicatiewijzigingen per cliënt ◗ reductie van aantal geneesmiddelen (gemiddeld 10 procent) ◗ reductie van aantal te hoge doseringen ◗ reductie van geneesmiddelenkosten (gemiddeld 150 euro per cliënt per jaar) ◗ minder MIC-meldingen over medicatie-incidenten In een verpleeghuis - dat deelnam aan een project van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik blijkt de aanpak van medicatiebeoordelingen te leiden tot gemiddeld 1,0 medicatiewijzigingen per cliënt. Aangezien cliënten in verpleeghuizen gemiddeld tien chronische geneesmiddelen gebruiken, betekent dit een wijziging bij gemiddeld 10 procent van alle medicatie. Er zijn geen gegevens bekend over de opbrengst van periodieke medicatiebeoordelingen in thuiszorg, verstandelijk gehandicaptenzorg en langdurige zorg. Naar verwachting zullen de opbrengsten in deze sectoren vergelijkbaar zijn met die in verzorgings- en verpleeghuizen.

Betekenis voor zorginstellingen Periodieke medicatiebeoordeling kan leiden tot: ◗ reductie van medicatiefouten ◗ reductie van medicatiegerelateerde problemen - zoals bijvoorbeeld valincidenten en maagbloedingen - en hieraan gerelateerde ziekenhuisopnamen Uit door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik uitgevoerde projecten in diverse zorginstellingen blijkt: ◗ de betrokken zorgverleners vinden de werkwijze goed realiseerbaar en haalbaar ◗ het medicatieoverleg biedt goede mogelijkheden om de kwaliteit en doelmatigheid van de farmaceutische zorg in de zorginstelling te verbeteren ◗ het checken of de indicatie voor medicatiegebruik nog bestaat, blijkt erg zinvol ◗ arts, apotheker en zorginstelling kunnen de werkwijze goed inpassen in de bestaande werkwijze

Succesfactoren en knelpunten Succesfactoren voor het slagen van de interventie zijn: ◗ goede samenwerking en overleg tussen betrokken disciplines ◗ duidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden (onder andere over coördinatie) ◗ strakke agenda tijdens het overleg ◗ beschikbaarheid van een actueel medicatieoverzicht ◗ voorwerk door apotheker, arts en medewerker zorginstelling ◗ duidelijke afspraken over afhandeling en monitoring van de voorgestelde medicatiewijzigingen ◗ motivatie projectteam ◗ doorzettingsvermogen coördinator verantwoordelijk voor planning Mogelijke knelpunten zijn: ◗ ontbreken van een actueel medicatieoverzicht ◗ tijdsinvestering en werkdruk ◗ extra administratieve werkzaamheden ◗ weerstand patiënt tegen medicatieveranderingen (komt zelden voor)


7

Stappenplan

Randvoorwaarden

Stap 1

Inventarisatie van actuele situatie en bestaande knelpunten

Inventarisatie

Stap 2

Uitwerken plan van aanpak en voorbereiden uitvoering

Voorbereiding

Stap 3

Uitvoeren van plan van aanpak en medicatiebeoordelingen

Uitvoering

Stap 4

Tussentijdse evaluaties, eindevaluatie en tips voor verspreiding en borging

Evaluatie, verspreiding en borging

8


Randvoorwaarden

TIP Diverse randvoorwaarden zijn al ter sprake gekomen tijdens de intake-

Voorafgaand aan de implementatie van periodieke medicatiebeoordelingen is het van belang dat u aan een aantal belangrijke randvoorwaarden voldoet. Dit voorkomt dat de implementatie vastloopt of dat u de werkwijze niet kunt borgen in de dagelijkse praktijk.

procedure van het Zorg voor Beter programma. U kunt deze lijst met randvoorwaarden nog eens bekijken om na te gaan of u inmiddels aan alle voorwaarden voldoet.

De belangrijkste randvoorwaarden zijn: 1. Draagvlak 2. Projectleiding/verbeterteam 3. Tijd en financiële ruimte 4. Beschikbaarheid van actueel medicatieoverzicht 1. Draagvlak Introductie van periodieke medicatiebeoordelingen in uw organisatie betekent een verandering in de samenwerking tussen arts, apotheker en uw instelling en voor de interne organisatie in uw instelling. In dit kader is het belangrijk dat de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen zo breed mogelijk gedragen wordt. Denk hierbij aan: Raad van Bestuur/directie Zorg dat de Raad van Bestuur/directie uw plannen bespreekt. Zet uw plannen daarom op de agenda van hun overleg. Zij moeten overtuigd zijn van de noodzaak van periodieke medicatiebeoordelingen, zodat zij tijd en middelen beschikbaar stellen voor de implementatie. Kwaliteitsfunctionaris Betrek deze zo snel mogelijk bij de ontwikkeling van uw plannen. De kwaliteitsfunctionaris kent het kwaliteitssysteem en kan zorgen dat een nieuwe werkwijze hierin goed wordt ingepast. Bovendien kan een kwaliteitsfunctionaris zowel op bestuurlijk als uitvoerend niveau een faciliterende rol spelen. Hoofden zorg/zorgcoördinatoren Dit geldt ook voor de betrokken hoofden zorg en zorgcoördinatoren. Zij kunnen een cruciale rol spelen in de aansturing en planning van de periodieke medicatiebeoordelingen. Cliëntenraad Informeer de cliëntenraad (indien van toepassing). U betrekt de cliëntenraad bij alle wezenlijke veranderingen in het (farmaceutisch) zorgproces. Mogelijk kan de cliëntenraad ook bijdragen aan een soepele introductie van de nieuwe werkwijze.


9

Randvoorwaarden

Artsen, apothekers, medewerkers instelling Zorg dat de betrokken artsen, apothekers en medewerkers van de instelling ook achter de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen staan. Periodieke medicatiebeoordelingen kunt u niet zonder hen uitvoeren. Bij meerdere instellingen kan het zinvol zijn dat u een breed draagvlak krijgt bij de koepel van uw instelling en bij plaatselijke of regionale organisaties van artsen en apothekers. Specialisten/klinisch geriaters Ook de specialisten van de cliënten dient u bij de activiteiten te betrekken. Eventuele wijzigingen in specialistenreceptuur zal de betrokken arts met hen moeten communiceren. De betrokken arts kan patiënten met complexe problematiek - zo nodig verwijzen - naar een klinisch geriater. Deze kan een belangrijke (inhoudelijke) ondersteuning bieden aan de artsen en apothekers die de medicatieanalyses uitvoeren. Zorgverzekeraars/zorgkantoren Zorgverzekeraars en zorgkantoren onderkennen het belang van periodieke medicatiebeoordeling. Een aantal ondersteunt de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen in zorginstellingen. U kunt overwegen extra geld vrij te maken - via de aanvraag van een innovatiesubsidie - voor de implementatie. 2. Projectleiding/verbeterteam De organisatie van een omvangrijk veranderproces vraagt om eenduidige aansturing. In deze handreiking gaan wij er vanuit dat er in uw instelling een algemene projectleider Zorg voor Beter en een verbeterteam is. Projectleider Het takenpakket van de projectleider kan er als volgt uitzien: ◗ creëren van draagvlak, zowel intern als extern ◗ contacten leggen en onderhouden met betrokken zorgverleners ◗ organisatie interne starten evaluatiebijeenkomst voor betrokkenen ◗ bewaken voortgang geplande activiteiten ◗ signaleren knelpunten en hierop reageren ◗ toezien op verdere verspreiding en borging van de werkwijze ◗ aanspreekpunt voor alle betrokkenen De projectleider kan tevens de periodieke medicatiebeoordelingen coördineren. Dit kan echter ook een andere medewerker uitvoeren, de PMBcoördinator (zie stap 2A).

10


Randvoorwaarden

Verbeterteam Het verbeterteam bestaat bij voorkeur uit de projectleider, de coördinator farmaceutische zorg, een apotheker, een arts en een of meerdere relevante medewerkers van uw instelling. Wij vinden het ook wenselijk dat een cliënt of een lid van de cliëntenraad deel uitmaakt van het verbeterteam. Taken van het verbeterteam zijn het begeleiden van de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen, het oplossen van eventuele problemen en het verspreiden en borgen van de werkwijze. 3. Tijd en financiële ruimte Invoeren van periodieke medicatiebeoordelingen kost tijd (en dus geld). Zorg dat de betrokken zorgverleners voldoende tijd krijgen voor de periodieke medicatiebeoordelingen. U kunt hierbij onderscheid maken in de tijdsinvestering op korte termijn (introductie periodieke medicatiebeoordelingen) en op lange termijn (definitieve invoering). Tijdsinvestering op de korte termijn: ◗ projectcoördinatie en management (eventueel extern) ◗ voorbereiding en uitvoering van periodieke medicatiebeoordelingen ◗ communicatie met betrokken partijen ◗ uitvoeren proces- en effectevaluatie ◗ administratieve werkzaamheden (vastleggen procedures, verwerking data en rapportage) Tijdsinvestering op de lange termijn: ◗ voorbereiding en uitvoering van periodieke medicatiebeoordelingen ◗ coördinatie en management Vanwege de aanzienlijke tijdsinvestering is het van belang dat u de resultaten van periodieke medicatiebeoordelingen inzichtelijk maakt. Zo kan de Raad van Bestuur/directie - en eventueel zorgverzekeraar/zorgkantoor - zich blijvend committeren aan de structurele inbedding van periodieke medicatiebeoordelingen in de dagelijkse praktijk. 4. Beschikbaarheid van actueel medicatieoverzicht Voor een adequate medicatiebeoordeling is een actueel medicatieoverzicht noodzakelijk. Een medicatieoverzicht is de registratie per patiënt van alle geneesmiddelen (al dan niet op recept) en relevante gegevens over het gebruik ervan in een periode van tenminste drie maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van het medicatieoverzicht of zolang als nodig is voor verantwoorde zorg (= definitie in conceptrichtlijn Overdracht van medicatiegegevens, 2008).


11

Randvoorwaarden

De conceptrichtlijn Overdracht van medicatiegegevens (2008) stelt dat een medicatieoverzicht ten minste de volgende gegevens bevat: 1. voorgeschreven, ter hand gestelde, toegediende en gebruikte medicatie, de sterkte, dosering en de toedieningsvorm van het geneesmiddel 2. gebruik van alcohol en/of drugs (aard en duur) 3. reden van starten/stoppen/wijzigen van medicatie en de initiator ervan 4. eerste voorschrijver en actuele voorschrijver 5. apotheken die geneesmiddelen hebben verstrekt 6. basale patiëntkenmerken (naam, geboortedatum, geslacht, adres, Burger Service Nummer) 7. afgeleide of - indien beschikbaar - contra-indicatie, onderdeel comorbiditeit 8. afgeleide of - indien beschikbaar - contra-indicatie, onderdeel geneesmiddelallergie/intolerantie en ernstige bijwerkingen Op aanvraag zijn de volgende gegevens mogelijk: 9. laboratoriumgegevens 10. indicatie (indien nodig voor beoordelen dosering) De apotheker en arts zullen in de praktijk nog vaak niet alle relevante informatie voor een volledig medicatieoverzicht kunnen aanleveren. Het elektronisch patiëntendossier en de huidige artsen apotheeksystemen ondersteunen namelijk (nog) niet de volledige definitie van het medicatieoverzicht. Werk in de praktijk met gegevens die apothekers en artsen vooraf kunnen aanleveren. Bespreek wel de mogelijkheden voor optimaliseren van het medicatieoverzicht. Denk hierbij bijvoorbeeld aan optimaliseren van registratie in artsen apotheeksystemen en elektronische toegang tot medicatiegegevens.

12


Stap 1 Inventarisatie

TIP Indien u start met een beperkt aantal enthousiaste artsen of afdelingen, beperk dan de inventarisatie tot de

Voordat u begint met de invoering van periodieke medicatiebeoordelingen, is het belangrijk dat u de actuele situatie rondom voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen in beeld brengt. Op basis van deze gegevens gaat u uw werkwijze van periodieke medicatiebeoordelingen nader uitwerken.

situatie voor de cliënten van die artsen of afdelingen.

Inventariseer de volgende gegevens: A. Betrokkenen B. Huidige werkwijze C. Cliëntgerelateerde kenmerken A. Betrokkenen Breng in kaart welke medewerkers direct en indirect betrokken zijn bij het voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen in uw instelling. Mogelijke betrokkenen zijn: ◗ huisartsen ◗ specialisten ouderengeneeskunde ◗ artsen voor verstandelijk gehandicapten ◗ klinisch geriaters ◗ psychiaters ◗ andere specialisten ◗ apotheker(s) ◗ hoofden zorg ◗ zorgcoördinatoren ◗ verpleging ◗ eerstverantwoordelijke verzorgenden (EVV'ers) ◗ verzorgenden ◗ persoonlijke begeleiders verstandelijk gehandicapten ◗ cliëntenraad Ga ook na welke samenwerkingsverbanden er al zijn. Denk aan FTOgroepen, samenwerkingsafspraken tussen een apotheek en uw instelling en dergelijke. Inventariseer ook welke belangrijke sleutelfiguren u moet betrekken. Het invoeren van periodieke medicatiebeoordelingen (instellingsbreed) kan aanleiding zijn dat u het aantal betrokken artsen en apothekers bij de medicatievoorziening in uw instelling aan de orde stelt. Een groot aantal artsen en apotheken belemmert namelijk de organisatie van periodieke medicatiebeoordelingen.


13

Stap 1 Inventarisatie

B. Huidige werkwijze Inventariseer de huidige werkwijze en protocollen rondom het voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen. Denk hierbij aan: ◗ huidige werkwijze geneesmiddeldistributie ◗ huidige werkwijze dossierbeheer cliënt ◗ beschikbaarheid actueel medicatieoverzicht (zie Randvoorwaarden) ◗ huidige knelpunten ◗ aanspreekpunten bij voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen Identificeer mogelijke risico's bij de huidige werkwijze. Gebruik hierbij de resultaten en conclusies van de sterkte/zwakte analyse, de analyse van de MIC/FONA meldingen, de analyse van het medicatieproces en/of de eerste geeltjesmeting (of 0-meting), die u heeft uitgevoerd in het kader van het verbetertraject Medicatieveiligheid (zie uw actieplan verbetertraject Medicatieveiligheid). C. Cliëntgerelateerde kenmerken Het is van belang inzicht te hebben in de volgende aspecten: ◗ aantal cliënten per arts ◗ aantal cliënten per apotheek ◗ aantal cliënten per (pilot)afdeling/contactverzorgende ◗ hoeveel bewoners een bepaald aantal middelen chronisch gebruikt Andere mogelijk relevante gegevens zijn; ◗ gemiddeld aantal chronisch gebruikte geneesmiddelen per cliënt ◗ aantal cliënten met specifieke chronische medicatie (zoals benzodiazepinen, antidepressiva, hartmedicatie en specifieke medicatie gehandicaptenzorg)

14


Stap 2 Voorbereiding

In deze stap werkt u een plan van aanpak specifiek voor het verbeteronderwerp polyfarmacie uit. In bijlage 1 vindt u een bruikbaar invulschema dat u helpt bij het vastleggen van relevante punten. U zult in het algemeen al een deel van de punten uitgevoerd hebben (zoals randvoorwaarden en onderdelen van stap 1). Het management/directie moet het plan van aanpak goedkeuren voordat u aan de uitvoering van het plan van aanpak begint. Relevante aandachtspunten bij het plan van aanpak zijn: A. Keuze PMB-coördinator B. Plan van aanpak C. Voorbereiding periodieke medicatiebeoordeling D. Communicatie E. Deskundigheidsbevordering F. Voorbereiding evaluatie A. Keuze PMB-coördinator Er zijn drie verschillende partijen betrokken bij de medicatiebeoordelingen (zie bijlage 2). Een van die partijen dient de coördinatie op zich te nemen. Meestal zult u als projectleider of een andere medewerker van uw instelling deze taak op zich nemen. De taken van de PMB-coördinator zijn onder andere: ◗ plannen van periodieke medicatiebeoordelingen ◗ uitnodigen van alle betrokkenen ◗ bewaken voortgang ◗ bewaken afhandeling van voorgestelde medicatiewijzigingen ◗ plannen en bewaken van de evaluatie van doorgevoerde medicatiewijzigingen B. Plan van aanpak De projectleider maakt samen met het verbeterteam een plan van aanpak met een beschrijving van alle activiteiten, inclusief (voorlopige) planning. Maak daarbij gebruik van het invulschema van bijlage 1. Belangrijke onderdelen zijn: ◗ creëren draagvlak ◗ communicatie (waaronder bijvoorbeeld bijeenkomst voor cliënten en familie) ◗ deskundigheidsbevordering zorgverleners ◗ voorbereiding periodieke medicatiebeoordelingen ◗ interne startbijeenkomst ◗ uitvoering periodieke medicatiebeoordelingen ◗ tussentijdse evaluaties ◗ eindevaluatie ◗ interne evaluatiebijeenkomst ◗ borging en verdere verspreiding


15


TIP U kunt de invoering van periodieke

C. Voorbereiding periodieke medicatiebeoordeling Hierbij werkt u de praktische uitvoering van de periodieke medicatiebeoordelingen verder uit. Denk hierbij aan de volgende aspecten:

medicatiebeoordeling starten met een beperkt aantal enthousiaste medewerkers, artsen of afdelingen. Dus niet instellingsbreed. Zorg wel dat minimaal een arts en een apotheker betrokken zijn. Wij adviseren u minimaal 20 tot 30 cliënten te bespreken.

Keuze cliënten U maakt een keuze van de cliënten bij wie de medicatie (inclusief zelfzorgmedicatie) beoordeeld wordt. In het algemeen zult u starten met alle cliënten met minimaal vijf chronische geneesmiddelen (indien mogelijk inclusief chronische zelfzorgmedicatie). Eventueel kunt u het aantal cliënten uitbreiden (naar alle cliënten) of beperken, afhankelijk van: ◗ aantal betrokken artsen/apothekers ◗ aantal cliënten met minimaal vijf chronische geneesmiddelen ◗ beschikbare tijd van betrokkenen

TIP Voor een adequate medicatiebeoordeling is een actueel medicatieoverzicht noodzakelijk. Vraag aan de apotheker, arts en medewerker instelling welke informatie zij vooraf

Werkwijze medicatieanalyse Bijlage 2 bevat een schematische weergave van de werkwijze van medicatiebeoordelingen. Pas deze werkwijze aan - indien nodig - aan uw eigen situatie, mogelijkheden en wensen. De betrokken arts, apotheker en medewerker van de instelling beoordelen de medicatie vanuit hun eigen perspectief en professionaliteit.

kunnen aanleveren. Bespreek tijdens de gezamenlijke medicatiebeoordeling ook eventuele ontbrekende gegevens. Bekijk op welke manier u (gezamenlijk) het medicatieoverzicht actueel kunt houden.

TIP U kunt de mogelijkheden van een cliënt voor het zelfstandig beheer en gebruik van medicatie (laten) beoordelen met het hulpmiddel 'Beoordeling Eigen beheer van Medicatie' van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Zie voor meer informatie

Maak afspraken over: ◗ wijze (wanneer en hoe) van genereren en verspreiden van medicatieoverzichten naar betrokkenen ◗ gebruik checklist 'Cliëntgebonden medicatieproblemen' door medewerkers instelling (bijlage 3) ◗ gebruik checklist 'Medicatiebeoordeling' (bijlage 4A) en 'Beerslijst' (bijlage 4B) door artsen en apothekers ◗ aandachtspunten bij medicatieanalyse (zie checklist 'Medicatiebeoordeling') ◗ specifieke problematiek (zoals valrisico, slikklachten, malen van geneesmiddelen en specifieke geneesmiddelgroepen) De checklist 'Cliëntgebonden medicatieproblemen' (bijlage 3) ondersteunt de medewerkers van uw instelling bij de medicatiebeoordelingen. Zij kunnen met deze checklist relevante informatie vastleggen over het medicatiegebruik van cliënten. De checklist gaat in op belangrijke aspecten als (bij)werkingen, valincidenten en de hulp bij het beheer en gebruik van medicatie.

www.medicijngebruik.nl (onder Thema Beoordeling Eigen beheer van Medicatie (BEM)).

16



De checklist 'Medicatiebeoordeling' (zie bijlage 4A) en de Beerslijst (bijlage 4B) ondersteunen artsen en apothekers bij de medicatiebeoordelingen. De checklist bevat een overzicht van mogelijke aandachtspunten met bijbehorende adviezen. De Beerslijst bevat een overzicht van te vermijden geneesmiddelen of doseringen bij ouderen en een overzicht van te vermijden geneesmiddelen bij bepaalde comorbiditeit. Planning medicatiebeoordelingen Maak afspraken over de tijdsinvestering van de verschillende betrokkenen. De ervaring leert dat men maximaal zes cliënten per uur kan bespreken. Op basis hiervan kunt u een planning maken van de medicatiebeoordelingen. Houd rekening met het clusteren van cliënten per medewerker van de instelling. U kunt daarmee grote planningsproblemen voorkomen. Ook kunt u kiezen voor participatie van de zorgcoördinator in plaats van de medewerker. U moet dan wel duidelijke afspraken maken over de overdracht van cliëntgegevens. Houd bij de planning rekening met: ◗ benodigde aanwezigen ◗ locatie (bij voorkeur waar cliëntdossier beschikbaar is) ◗ frequentie overleggen per arts/apotheker ◗ geschikt tijdstip ◗ benodigde tijd (bij voorkeur minimaal een uur) ◗ aantal cliënten per overleg

TIPS ◗ Bewaar per cliënt het mutatieformulier samen met het medicatieoverzicht dat gebruikt is

Vastleggen mutaties Leg de voorgestelde en afgehandelde mutaties schriftelijk vast. Gebruik hierbij het mutatieformulier van bijlage 5. De vastgelegde gegevens kunt u gebruiken voor het bewaken van de afhandeling van gemaakte afspraken en voor de evaluatie van de medicatiebeoordelingen.

bij de medicatiebeoordeling in het zorgdossier. ◗ Noteer nieuwe medicatiewijzigingen tijdens het evaluatieoverleg op een nieuw mutatieformulier en bewaar dit samen met het oude formulier en medicatieoverzicht.


17


TIP U kunt bij het gesprek gebruik maken van de folder 'Medicijnen onder controle' van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (zie www.medicijngebruik.nl onder Downloads en Folders en brochures).

Afhandeling en evaluatie mutaties Voorgestelde medicatiewijzigingen moeten met de cliënt (of - indien niet mogelijk - met de familie of vertegenwoordiger) binnen een tot twee weken besproken worden. Diegene die contact opneemt met de cliënt moet goed kunnen uitleggen waarom de voorgestelde wijzigingen noodzakelijk zijn. Meestal zal de arts de voorgestelde medicatiewijzigingen met de cliënt bespreken. Hiervan kunt u afwijken, bijvoorbeeld bij kleine aanpassingen van de medicatie zoals gewijzigde toedieningsvorm of dosering. Indien de cliënt (of familie/vertegenwoordiger) akkoord is met de voorgestelde medicatiewijzigingen, kunnen de arts en apotheker ze doorvoeren. De doorgevoerde wijzigingen evalueert u zowel met de cliënt als tijdens de volgende medicatiebeoordeling van de cliënt (bij voorkeur na drie maanden). Een volgende medicatiebeoordeling kost minder tijd (gemiddeld vijf in plaats van tien minuten). Hierbij bespreekt u: ◗ de mate waarin medicatiewijzigingen wel/niet zijn doorgevoerd ◗ waarom medicatiewijzigingen niet zijn doorgevoerd ◗ reactie van cliënt op medicatiewijzigingen ◗ tussentijdse andere veranderingen in medicatie ◗ nieuwe voorstellen voor medicatiewijzigingen (vastleggen op nieuw mutatieformulier) en beoordelen nieuwe medicatie (indien van toepassing) U maakt in het kader van de afhandeling en evaluatie van de mutaties afspraken over: ◗ wie voorgestelde wijzigingen met cliënt bespreekt (arts, apotheker of medewerker instelling) ◗ wanneer en op welke termijn voorgestelde wijzigingen worden besproken (binnen een of twee weken tijdens artsbezoek cliënt, tijdens consult of telefonisch consult) ◗ wijze van bewaken afhandeling van voorgestelde wijzigingen (denk bijvoorbeeld aan informeren betrokkenen over resultaat van gesprek met cliënt en reminder bij ontbreken gegevens over gesprek) ◗ wijze van doorvoeren wijzigingen (registreren instemming cliënt, informeren betrokkenen, vastleggen wijzigingen in elektronisch patiëntendossier en apotheeksysteem) ◗ wijze van evaluatie medicatiewijzigingen met cliënt (denk bijvoorbeeld aan termijn en situaties waarbij cliënt contact opneemt met arts, zoals bijwerkingen, ontwenningsverschijnselen, terugkeer oude klachten) ◗ wijze van evaluatie tijdens volgende medicatiebeoordeling

18



TIP Voor gebruikers van meerdere geneesmiddelen heeft het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik de

D. Communicatie Een goede communicatie met alle interne en externe betrokkenen is onontbeerlijk. Denk daarbij ook aan cliënten en cliëntenraad (als zij niet deelnemen aan het verbeterteam). U kunt de cliënten informeren via een brief, bijeenkomst en/of folder.

folder 'Medicijnen onder controle' ontwikkeld met diverse bruikbare tips (zie www.medicijngebruik.nl onder Downloads en Folders en brochures).

TIP Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik biedt de nascholing

E. Deskundigheidsbevordering Voor het uitvoeren van periodieke medicatiebeoordelingen is het van belang dat de zorgverleners over voldoende kennis en vaardigheden beschikken. Indien nodig zullen zij bijgeschoold moeten worden.

'Werken aan beter medicijngebruik' aan voor verzorgenden en verpleegkundigen in verzorgings- en verpleeghuizen. Ook is de nascholing 'Medicatieanalyse' voor artsen en apothekers beschikbaar. Zie voor

Benodigde vaardigheden/kennis verzorgenden: ◗ kennis over geneesmiddelen en geneesmiddelgebruik ◗ herkennen van signalen van ongewenst medicijngebruik ◗ adequaat kunnen reageren en communiceren bij ongewenst geneesmiddelgebruik

meer informatie en kosten www.medicijngebruik.nl onder Nascholing.

Andere betrokkenen: ◗ vaardigheden/kennis van apothekers en artsen op gebied van medicatieanalyse ◗ vaardigheden/kennis van projectleider op gebied van projectorganisatie en management F. Voorbereiding evaluatie Bij de evaluatie van een nieuwe werkwijze is het zinvol om aan het eind van het traject zowel een procesevaluatie als een effectevaluatie uit te voeren. Voor het verkrijgen van inzicht van het verloop tijdens het traject kunnen tevens tussentijdse evaluaties uitgevoerd worden. Zie stap 4 voor aspecten die relevant zijn bij een tussentijdse evaluatie, procesevaluatie en effectevaluatie. Houd bij de effectevaluatie rekening met aspecten die van belang kunnen zijn bij het nemen van een beslissing over voortzetting en uitbreiding van de activiteiten.


19

Stap 3 Uitvoering

Tijdens deze stap voert u de activiteiten zoals beschreven in het plan van aanpak (zie stap 2B) uit. Activiteiten die u altijd zult uitvoeren zijn: ◗ Uitvoering periodieke medicatiebeoordelingen. Vaststellen definitieve planning en uitvoering van de medicatiebeoordelingen (zie ook stap 2C). ◗ Registratie van gegevens voor de evaluatie (zie stap 4 voor benodigde gegevens).

TIP

Daarnaast kunt u optioneel aanvullende activiteiten uitvoeren. Denk daarbij bijvoorbeeld aan:

U krijgt als projectleider de beschikking over een PowerPointpresentatie en andere materialen van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. U kunt hiermee de interne startbijeenkomst goed voorbereiden en uitvoeren.

◗ Interne startbijeenkomst voor betrokken zorgverleners. Tijdens een interne startbijeenkomst informeert u de betrokken artsen, apothekers en medewerkers van de instelling over de werkwijze en de procedures. U kunt ook aandacht besteden aan de achtergronden van polyfarmacie, de werkwijze bij medicatieanalyse en eventueel oefenen met casuïstiek. Indien nodig kunt u tijdens deze bijeenkomst aanvullende afspraken maken. U als projectleider bereidt de interne startbijeenkomst bij voorkeur voor met een arts, een apotheker en de PMB-coördinator. ◗ Nascholing zorgverleners. Organiseer bijvoorbeeld een scholing voor medewerkers van de instelling, zodat zij de observerende en signalerende taken bij medicatiegebruik adequaat kunnen uitvoeren (zie stap 2E). ◗ Bijeenkomst voor cliënten en familie.

20


Stap 4 Evaluatie, verspreiding en borging

Evaluatie Om inzicht te krijgen in het verloop van invoering en praktische uitvoering van de nieuwe werkwijze is het zinvol het proces te evalueren. Wij raden u aan om altijd een eindevaluatie uit te voeren. Afhankelijk van uw mogelijkheden kunt u ook een tussentijdse evaluatie uitvoeren. Houd - ook als u niet kiest voor een tussentijdse evaluatie - de vinger aan de pols tijdens het traject, zodat u snel kunt inspringen op knelpunten en problemen. Tussentijdse evaluatie (optioneel) Als u de mogelijkheid heeft voor het uitvoeren van een tussentijdse evaluatie, bepaal dan tijdens de voorbereiding (stap 2F) welke zaken u tussentijds wilt beoordelen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan mate van tevredenheid betrokkenen, ervaren knelpunten en mogelijke verbeterpunten. Let op dat u tijdig start met het verzamelen van de benodigde informatie. Eventueel doet u meerdere kleinere tussentijdse evaluaties waarbij u per evaluatie een aspect van het proces beoordeelt. De hieruit verkregen informatie kunt u gebruiken voor: ◗ tussentijdse aanpassingen van de werkwijze naar aanleiding van knelpunten en problemen ◗ versterken draagvlak van betrokkenen Eindevaluatie Wij raden u aan om bij de eindevaluatie zowel een proces- als een effectevaluatie uit te voeren. De eindevaluatie kan u informatie geven over wat het traject heeft opgeleverd. Bij de procesevaluatie kunt u denken aan de volgende aspecten: ◗ mate van tevredenheid betrokkenen ◗ tijdsinvestering ◗ positieve ervaringen ◗ knelpunten Of de periodieke medicatiebeoordelingen daadwerkelijk hebben geleid tot het terugdringen en voorkomen van geneesmiddelgebonden problemen en daarmee tot een verbetering van de kwaliteit van leven van de cliënten is moeilijk meetbaar. Wel kunt u diverse gerelateerde gegevens meten. U meet per arts de volgende gegevens aan de hand van de medicatieoverzichten en mutatieformulieren: ◗ aantal besproken cliënten ◗ aantal geëvalueerde cliënten ◗ aantal voorgestelde wijzigingen naar soort (stoppen, starten, omzetten naar ander middel, hogere dosering, lagere dosering, wijziging doseringsschema)


21


◗ aantal wel en niet doorgevoerde wijzigingen (naar soort) ◗ optioneel: aantal chronische middelen voor en na medicatiebeoordeling per cliënt Verzamel de gegevens in het verzamelformulier van bijlage 6.

TIP U krijgt als projectleider de beschikking over een Excel-bestand en toelichting van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Dit bestand kunt u gebruiken voor het verzamelen van de cliëntgegevens en het maken van overzichtsgrafieken.

Vervolgens genereert u de volgende gegevens: ◗ gemiddeld aantal besproken cliënten per arts ◗ percentage cliënten met doorgevoerde medicatiewijzigingen per arts ◗ gemiddeld aantal doorgevoerde wijzigingen per cliënt met wijzigingen per arts ◗ optioneel: percentage cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen per arts ◗ optioneel: gemiddeld aantal chronische geneesmiddelen per cliënt voor en na de periodieke medicatiebeoordelingen ◗ optioneel: percentage doorgevoerde wijzigingen per type De resultaten van de eindevaluatie kunt u gebruiken voor: ◗ gewenste aanpassing van de werkwijze ◗ borging van de werkwijze ◗ motivering van andere zorgverleners bij verspreiding van de werkwijze

TIP U krijgt als projectleider de beschikking over een PowerPointpresentatie van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. U kunt

Interne evaluatiebijeenkomst In een interne evaluatiebijeenkomst kunt u met alle betrokkenen de resultaten, knelpunten en succesfactoren van de periodieke medicatiebeoordelingen bespreken. U kunt de aanpak dan eventueel bijstellen en afspraken maken over een structurele inbedding en verspreiding van de procedure (zie Verspreiding en borging).

hiermee de interne evaluatiebijeenkomst goed voorbereiden en uitvoeren.

22



Verspreiding en borging Na het succesvol invoeren van medicatiebeoordelingen bij een deel van de cliënten kunt u de werkwijze uitbreiden (meer cliënten, andere afdelingen, andere locaties en dergelijke). Verder is het de bedoeling dat u de medicatiebeoordelingen periodiek uitvoert en dat de medicatiebeoordelingen deel uitmaken van de blijvende samenwerking tussen uw instelling, artsen en apothekers. Indien u een interne evaluatiebijeenkomst organiseert, kunt u bijvoorbeeld vervolgafspraken maken over: ◗ keuze cliëntengroepen voor periodieke medicatiebeoordeling ◗ frequentie medicatiebeoordeling (bijvoorbeeld halfjaarlijks) ◗ coördinatie (wie neemt het initiatief voor de medicatiebeoordelingen?) ◗ procedure medicatiebeoordeling (eventueel aanpassen op basis van de opgedane ervaringen) ◗ periodieke terugkoppeling ervaringen en resultaten (bijvoorbeeld in teamoverleg) ◗ beheer van medicatieoverzichten Borging De werkafspraken, werkwijze en protocollen kunt u vastleggen in een procedure en opnemen in het kwaliteitssysteem van uw instelling. Procedures zijn geborgd als deze consequent worden nageleefd en als de schriftelijke procedures algemeen bekend zijn. Bovendien moet sprake zijn van cyclische evaluatie en zo nodig bijstelling. Door de gegevens uit de evaluatie direct te bespreken ontstaat vanaf het begin het benodigde cyclische proces. Maak samen met management, artsen en apothekers afspraken hoe de procedure in de toekomst geborgd blijft. Verspreiding De procedure dient in de hele instelling ingevoerd te worden. Na een succesvolle implementatie bij een deel van de cliënten rolt u de procedure uit naar andere cliënten, afdelingen en locaties. De informatie die de evaluatie u oplevert, is daarbij van groot belang. Met de opgedane ervaringen kunt u verdere uitrol in gang zetten.


23

Bijlage 1 Wat

Invulschema plan van aanpak Hoe

Randvoorwaarden Draagvlak Projectleiding/projectgroep Tijd en financiële ruimte

Stap 1 Inventarisatie Betrokkenen Huidige werkwijze Cliëntgerelateerde kenmerken

Stap 2 Voorbereiding Keuze PMB-coördinator Plan van aanpak Voorbereiding periodieke medicatiebeoordeling Communicatie Deskundigheidsbevordering Voorbereiding evaluatie

Stap 3 Uitvoering Uitvoering medicatiebeoordelingen Registratie gegevens voor evaluaties Optioneel: interne startbijeenkomst zorgverleners Optioneel: nascholing zorgverleners Optioneel: bijeenkomst cliënten en familie

Stap 4 Evaluatie, verspreiding en borging Tussentijdse evaluatie (optioneel), procesevaluatie en effectevaluatie Bepalen frequentie medicatiebeoordelingen Borgen en verspreiden samenwerkingsafspraken

24


Wie

Wanneer

Bijlage 2

Werkwijze periodieke medicatiebeoordeling

Aanvang project Inplannen PMB met arts en apotheker en medewerker instelling door PMB-coördinator.

Twee weken voor overleg Apotheker: draait medicatielijsten uit van cliënten die besproken zullen worden (maximaal zes per uur) en voorziet deze van commentaar aan de hand van de checklist. Stuurt de medicatielijsten ter voorbereiding op het overleg naar arts en medewerker instelling. Arts en medewerker instelling: nemen medicatielijsten door voorafgaand aan overleg en vullen ontbrekende gegevens aan. PMB-coördinator: bewaakt voortgang.

Tijdens overleg Doornemen van medicatie per cliënt aan de hand van checklist. Bij wijzigingen van medicatie wordt mutatieformulier ingevuld. PMB-coördinator zorgt voor mutatieformulieren.

Arts Neemt direct na het overleg contact op met de cliënten om de wijzigingen in medicatie door te spreken. Faxt mutatieformulier naar apotheker en PMB-coördinator en verwerkt mutaties in eigen (elektronisch) patiëntendossier.

Apotheker Vraagt - bij uitblijven bericht van arts - na een week aan arts welke medicatiewijzigingen kunnen worden doorgevoerd en realiseert deze in het apotheeksysteem en distributiesysteem.

PMB-coördinator Bewaakt de voortgang van de gesprekken met de cliënten. Verwerkt de medicatiewijzigingen in het zorgdossier (kan ook betrokken medewerker instelling uitvoeren).

Evaluatie medicatiewijzigingen tijdens PMB (na bijvoorbeeld drie maanden) PMB-coördinator zorgt voor opnieuw bespreken van alle cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen voor evaluatie van medicatiewijzigingen (zijn ze daadwerkelijk doorgevoerd?) en beoordeling van eventuele nieuwe medicatie. Het bovenstaande schema wordt daarbij opnieuw doorlopen. De benodigde tijd per cliënt is beduidend minder dan tijdens het eerste overleg (dus meer dan zes cliënten per uur mogelijk).

PMB = periodieke medicatiebeoordeling


25

Bijlage 3

Checklist cliëntgebonden medicatieproblemen

Deze lijst vult u in als medewerker van de instelling samen met de cliënt of diens vertegenwoordiger. Zorg dat u een actuele medicijnlijst van de cliënt erbij hebt. U vult in het witte deel de antwoorden van de cliënt in en in het lichtblauwe deel uw eigen bevindingen of signalen (eventueel aangevuld door uw collega's). Gegevens cliënt Voorletters + naam Geboortedatum Adres/appartement/kamer Naam arts Naam apotheker Naam EVV'er

1. Gebruikt de cliënt naast de voorgeschreven medicatie nog andere zelfzorgmedicatie? bijvoorbeeld pijnstillers van de drogist, vitamines en homeopathische geneesmiddelen ❑ Ja, de cliënt gebruikt naast de voorgeschreven medicatie ook: naam van het medicijn

❑ Nee, de cliënt gebruikt naast de voorgeschreven medicijnen geen andere medicijnen.

2. Gebruikt de cliënt de medicatie volgens voorschrift? ❑ Ja, de cliënt gebruikt de medicijnen zoals voorgeschreven. ❑ Nee, de cliënt gebruikt de medicijnen niet zoals voorgeschreven omdat:

Bevindingen of signalen medewerker:

3. Heeft de cliënt last van (mogelijke) bijwerkingen? ❑ Ja, de cliënt heeft last van de volgende klachten:

❑ Nee, de cliënt heeft geen klachten. Bevindingen of signalen medewerker:

26


4. Is de cliënt het afgelopen jaar een of meerdere keren gevallen? ❑ Ja, keer Bijzonderheden

❑ Nee, de cliënt is niet gevallen. Bevindingen of signalen medewerker:

5. Is de cliënt tevreden over de voorgeschreven medicatie? ❑ Ja, de cliënt is tevreden over de voorgeschreven medicatie. ❑ Nee, de cliënt is ontevreden over: naam medicijn Reden van ontevredenheid

6. Heeft de cliënt problemen met het gebruik van de medicatie? ❑ Ja, de cliënt heeft de volgende problemen met het innemen/gebruik van de medicatie: Geef namen van medicijnen + bijbehorende problemen

❑ Nee, de cliënt heeft geen problemen met het innemen/gebruik van de medicijnen. Bevindingen of signalen medewerker: De cliënt heeft slikproblemen: De cliënt/verzorgende maalt of splitst een of meerdere tabletten/capsules: De cliënt neemt de tabletten/capsules in met vla, appelmoes, melk of vruchtensap: Overige bevindingen of signalen:

TIP Voor het goed beoordelen van de zorgbehoefte bij het beheer en gebruik van medicatie van verzorgingshuiscliënten is het hulpmiddel 'Beoordeling Eigen beheer van Medicatie' (BEM) van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik beschikbaar. Zie www.medicijngebruik.nl onder het thema Beoordeling Eigen beheer van Medicatie (BEM).

❑ Ja ❑ Ja ❑ Ja

❑ Nee ❑ Nee ❑ Nee

7. Krijgt de cliënt hulp bij het beheer en gebruik van medicatie? Bijvoorbeeld: hulp bij het gebruik van een inhalator of het spuiten van insuline ❑ Ja, de cliënt krijgt de volgende hulp:

❑ Nee, de cliënt krijgt geen hulp. Bevindingen of signalen medewerker:

❑ Nee, de cliënt is niet gevallen.

8. Heeft de cliënt nog vragen over de medicijnen? ❑ Ja, namelijk:

❑ Nee, de cliënt heeft geen vragen over de medicijnen. Andere vragen, bevindingen en signalen van de medewerker:


27

Checklist medicatiebeoordeling voor artsen en apothekers

Bijlage 4A

De onderstaande checklist met de bijbehorende adviezen kunt u als arts of apotheker gebruiken als hulpmiddel bij de beoordeling van de medicatie.

❑

Beoordeel indien beschikbaar de informatie over het gebruik van de medicatie door de cliënt. De medewerker van de instelling levert u relevante informatie aan via de checklist 'Cliëntgebonden medicatieproblemen'. Een voorbeeld hiervan is opgenomen in bijlage 3 van deze handreiking. Check het medicatieoverzicht van de cliënt op het gebruik van zelfzorgmiddelen. Met name het gebruik van NSAID's is verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de acute bijwerkingen (en ziekenhuisopnamen) bij ouderen. Ga na of de zorg is afgestemd op de mate waarin de cliënt zelf in staat is zijn medicatie te beheren en gebruiken. Beoordeel eventuele valincidenten. Deze staan geregistreerd in het incidentenregistratiesysteem van de instelling. Benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica en cardiovasculaire medicatie kunnen de kans op vallen verhogen.

Vallen Vallen bij ouderen is een veelvoorkomend en ernstig probleem. Met het ouder worden

❑

neemt niet alleen het aantal valincidenten toe, ook stijgt de

Ga na of nieuwe geneesmiddelen toegevoegd moeten worden. Denk hierbij aan onbehandelde indicaties, preventie bijwerkingen en beperking risicofactoren.

kans op botbreuken ten gevolge van een val. Valneiging wordt

Waak voor onderbehandeling. Meerdere geneesmiddelen kunnen nodig zijn. Bij zorgvuldig voorschrijven en regelmatige evaluatie hoeft dat geen problemen op te leveren.

veroorzaakt door meerdere factoren, aandoeningen en ziekten. In de literatuur zijn meerdere (combinaties van)

❑

geneesmiddelen gerelateerd aan een verhoogd valrisico. Van

Ga na of geneesmiddelen gestopt kunnen worden. Denk hierbij aan het niet meer aanwezig zijn van de indicatie, afwijkend beleid bij ouderen, behandeling van bijwerkingen en interacties.

onder andere benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica en

Waak voor overbehandeling. Minimaliseer soorten en aantallen geneesmiddelen door prioriteiten te stellen. Evalueer regelmatig de toestand en de medicatie van de cliënt die veel geneesmiddelen gebruikt.

cardiovasculaire medicatie is aangetoond dat afbouwen van deze medicatie lijdt tot afname van het aantal valincidenten.

Ken de belangrijkste bijwerkingen. Werk met een klein geneesmiddelenpakket waarmee u voldoende ervaring heeft. Denk bij incontinentie, vallen en verandering van gedrag aan bijwerkingen van geneesmiddelen als oorzaak. Wanneer de bijwerking wordt geïnterpreteerd als nieuwe ziekte kan dit leiden tot hernieuwd voorschrijven van geneesmiddelen met alle nieuwe bijwerkingen van dien (prescriptiecascade).

❑

28

Ga na of geneesmiddelen vervangen kunnen worden. Denk hierbij aan generiek voorschrijven, nieuwe landelijke of regionale richtlijnen en voorkómen van bijwerkingen en interacties.


❑

Ga na of doseringen aangepast moeten worden. Kies een zo laag mogelijke dosis, verhoog de dosis bij onvoldoende effect zeer geleidelijk. Weet wanneer de dosering moet worden aangepast. Het zijn vooral de middelen met een smalle therapeutische breedte die snel bijwerkingen kunnen veroorzaken.

❑

Ga na of toedieningsvormen aangepast kunnen worden. Bevorder de therapietrouw door minimaliseren van het aantal toedieningen. Bespreek met de cliënt de voorkeur voor een toedieningsvorm. Maak een zo eenvoudig mogelijk schema voor de medicatie-inname. Organiseer eventueel een medicijndoseerdoos. Vraag of de cliënt het geneesmiddel goed kan wegslikken, inhaleren of druppelen. Schrijf in principe geen halve en kwart tabletten voor. Overleg deze zaken met de apotheek.

❑

Ga na of ongewenste combinaties aanwezig zijn. Wees bedacht op interacties en dubbelmedicatie. Let vooral op bij middelen met een smalle therapeutische breedte en middelen die door cytochroom P450-enzymen worden gemetaboliseerd.

❑

Ga na of de indicaties en/of contra-indicaties aanleiding kunnen geven om een geneesmiddel te stoppen of om de dosering ervan aan te passen. Bespreek de bij de verschillende zorgverleners bekende indicaties en contraindicaties en ga na of deze aanleiding geven voor een wijziging in medicatie.


29

Bijlage 4B

Beerslijst

Voor het inhoudelijk (her)beoordelen van de medicatie bij ouderen (> 65 jaar) bestaat de zogenaamde 'Beerslijst'. Dit kan een nuttig hulpmiddel zijn voor het kritisch beoordelen van de medicatie van oudere cliënten. In 2003 vond de meest recente aanpassing van deze Beerslijst plaats. De lijst bevat twee tabellen, een tabel met te vermijden geneesmiddelen of doseringen bij ouderen en een tabel met te vermijden geneesmiddelen bij bepaalde comorbiditeit. Aanvullende opmerkingen bij gebruik van de Beerslijst zijn: ◗ Een strikte hantering van de lijst kan onderbehandeling veroorzaken. Soms is het gebruik van een in de lijst genoemd geneesmiddel noodzakelijk, ondanks relatieve contra-indicaties. ◗ De lijst is niet uitputtend. Dat een geneesmiddel niet in de lijst is opgenomen, wil nog niet zeggen dat deze veilig gegeven kan worden bij ouderen. ◗ Het gaat om een hulpmiddel. Door individuele factoren kunnen andere afwegingen mogelijk zijn.

30


Tabel 2 Ongewenste medicatie bij ouderen, onafhankelijk van diagnose

Reden zoals vermeld in Beers-lijst Medicament Amfetamines en anorectische middelen Risico op afhankelijkheid, hypertensie, angina en myocard infarct

Ernst Hoog

Amiodaron

Geassocieerd met QT-interval problemen en risico op torsades de pointes. Gebrek aan effectiviteit bij ouderen

Hoog

Amitriptyline

Door sterk anticholinerge en sedatieve eigenschappen zelden het te verkiezen antidepressivum voor oudere patiënt

Hoog

Antihistaminica (hydroxyzine, cyproheptadine, promethazine, dexchloorfeniramine)

Vrijwel alle antihistaminica hebben potente anticholinerge eigenschappen. Bij de behandeling van allergische reacties bij ouderen hebben middelen zonder anticholinerge werking de voorkeur

Hoog

Barbituraten (behalve fenobarbital; tenzij voor insulten)

Ernstig verslavend en meer bijwerkingen dan de meeste andere sederende middelen of hypnotica voor ouderen

Hoog

Benzodiazepinen (kortwerkend) met een dosering groter dan: ◗ lorazepam 3 mg ◗ oxazepam 60 mg ◗ alprazolam 2 mg ◗ temazepam 15 mg ◗ triazolam 0,25 mg

Wegens toegenomen gevoeligheid voor benzodiazepinen bij ouderen zijn lagere doseringen veelal reeds effectief en veiliger. De totale dagelijkse dosering dient genoemde maxima in principe niet te overschrijden

Hoog

Benzodiazepinen (langwerkend): ◗ chloordiazepoxide ◗ diazepam ◗ clorazepinezuur

Lange halfwaardetijd bij ouderen (vaak meerdere dagen) waardoor verlengde sedatie en verhoogd val- en fractuurrisico. Kort- of middellangwerkende benzodiazepinen verdienen de voorkeur

Hoog

Cimetidine

Bijwerkingen op centrale zenuwstelsel alsmede verwardheid

Hoog

Clonidine

Orthostatische hypotensie en bijwerkingen op het centrale zenuwstelsel

Laag

Co-dergocrine

Niet effectief in onderzochte doseringen

Laag

Digoxine

Niet meer dan 0,125 mg, behalve bij atriale arrythmieën wegens risico intoxicatie bij verminderde renale klaring

Laag

Dipyridamol (kortwerkend)

Orthostatische hypotensie. Langwerkend dipyridamol alleen overwegen bij artificiële hartklep

Hoog

Disopyramide

Van alle anti-arrhythmica het meest negatief inotroop (risico op hartfalen) en sterke anticholinerge werking

Hoog

Doxazosine

Gevaar voor hypotensie, droge mond en mictieklachten

Laag

Doxepine

Door sterk anticholinerge en sedatieve eigenschappen zelden een geschikt antidepressivum voor de oudere patiënt

Hoog

Ferrosulfaat (meer dan 325 mg/dag) Hogere dosis leidt niet tot meer opname, maar wel tot meer obstipatie

Laag

Fluoxetine (dagelijks gebruik)

Lange halfwaardetijd met risico op overmatige stimulatie van centrale zenuwstelsel, slaapstoornissen en agitatie

Hoog

Indometacine

Meeste bijwerkingen op centrale zenuwstelsel van alle NSAID’s

Hoog


31

Tabel 2 Ongewenste medicatie bij ouderen, onafhankelijk van diagnose vervolg

32

Medicament Laxantia: langdurig gebruik contactlaxantia (bisacodyl, sennapreparaten)

Reden zoals vermeld in Beers-lijst Toename darmfunctiestoornis. Alleen langdurig bij opiaatgebruik

Ernst Hoog

Meprobamaat

Sterk verslavend en sederend anxiolyticum

Hoog

Methyldopa

Bradycardie. Kan depressie bij ouderen verergeren

Hoog

Methyltestosteron

Risico op prostaathypertrofie en cardiale problemen

Hoog

Niet COX-2-selectieve NSAID’s met lange halfwaardetijd (naproxen, piroxicam)

Risico op gastrointestinale bloedingen, nierfalen, hypertensie en hartfalen bij langdurig gebruik in maximale dosering

Hoog

Nifedipine (kortwerkend)

Gevaar voor hypotensie en obstipatie

Hoog

Nitrofurantoïne

Gevaar voor nierfunctiestoornissen. Veiligere alternatieven

Hoog

Oestrogenen (orale enkelvoudige preparaten)

Bewijs van carcinogene effecten op borst en endometrium en gebrek aan cardioprotectieve effecten bij oudere vrouwen

Laag

Orfenadrine

Meer sedatie en anticholinerge bijwerkingen dan veiligere alternatieven

Hoog

Oxybutynine

Te weinig tolerantie wegens sedatie, anticholinerge bijwerkingen en spierzwakte. Verdraagbare doseringen bij ouderen dubieus effectief

Hoog

Paraffine (oraal, vloeibaar)

Risico op aspiratie en bijwerkingen

Hoog

Pentazocine

Meer bijwerkingen op centrale zenuwstelsel, zoals verwardheid en hallucinaties, dan andere narcotica. Tevens gemengde agonist-antagonist

Hoog

Thioridazine

Meer risico op bijwerkingen centrale zenuwstelsel en extrapiramidale klachten

Hoog


Tabel 3 Ongewenste medicatie bij ouderen met bepaalde ziektebeelden/diagnoses

Ziekte/probleem Anorexie en ondervoeding

Ongewenste medicatie ◗ amfetamines (methylfenidaat) ◗ fluoxetine

Reden zoals vermeld in Beers-lijst Risico’s door eetlustremmende werking

Ernst Hoog

Aritmieën

◗ tricyclische antidepressiva (imipramine, doxepine en amitriptyline)

Gevaar voor verergeren ritmestoornissen en verlengen QT-tijd

Hoog

Blaasobstructie

◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗

anticholinergica antihistaminica gastrointestinale spasmolytica spierrelaxantia oxybutynine flavoxaat tolterodine antidepressiva decongestiva

Kans op belemmering van urineafvloed waardoor retentie

Hoog

Cognitieve achteruitgang

◗ ◗ ◗ ◗ ◗

barbituraten anticholinergica spasmolytica spierrelaxantia methylfenidaat

Risico’s door bijwerkingen op het centraal zenuwstelsel

Hoog

COPD

◗ langwerkende benzodiazepinen (chloor- Negatieve effecten op CZS: risico op ontstaan diazepoxide, diazepam, clorazepinezuur) of exacerbatie ademhalingsdepressie ◗ bètablokkers (propranolol)

Depressie

◗ langdurig benzodiazepinegebruik Kans op verergering of ontstaan van depressie Hoog ◗ sympaticolytische middelen (methyldopa)

Epilepsie of trekkingen

◗ ◗ ◗ ◗

Hartfalen

◗ disopyramide ◗ medicatie met een hoog natriumgehalte (bicarbonaat, bisfosfonaten, citraat, fosfaat, salicylaat en sulfaat)

Negatief inotroop effect Hoog Kans op vochtretentie en verergering hartfalen

Hypertensie

◗ dieetpillen ◗ amfetamines

Kans op bloeddrukverhoging door de sympathicomimetische activatie

Hoog

Obesitas

◗ olanzapine

Kan toename eetlust en gewicht veroorzaken

Laag

Obstipatie (chronisch)

◗ calciumantagonisten ◗ anticholinergica ◗ TCA’s (imipramine, doxepine en amitriptyline)

Kunnen obstipatie verergeren

Laag

Parkinson

◗ metoclopramide ◗ klassieke antipsychotica

Risico’s door antidopaminerge en cholinerge effecten

Hoog

bupropion clozapine chloorpromazine thioridazine

Kans op verlaging insultdrempel

Hoog

Hoog


33

Tabel 3 Ongewenste medicatie bij ouderen met bepaalde ziektebeelden/diagnoses vervolg

34

Ziekte/probleem SIADH/ hyponatriëmie

Ongewenste medicatie ◗ SSRI’s

Slapeloosheid

◗ ◗ ◗ ◗

decongestiva theofylline methylfenidaat MAO-remmers

Reden zoals vermeld in Beers-lijst Kan SIADH verergeren of veroorzaken

Ernst Laag

Risico’s door stimulerende effecten op CZS

Hoog

Stollingsstoornis of gebruik ◗ acetylsalicylzuur van orale anticoagulantia ◗ clopidogrel ◗ dipyridamol ◗ NSAID’s

Kans op verlenging stollingstijd, INR verhoging Hoog of remming plaatjesaggregatie waardoor toegenomen bloedingrisico

Stressincontinentie

◗ alfablokkers ◗ anticholinergica ◗ tricyclische antidepressiva (imipramine, doxepine en amitriptyline) ◗ langwerkende benzodiazepinen ◗ NSAID’s

Kans op polyurie en verergering urineincontinentie

Syncopé of vallen

◗ kort tot middellang werkende benzodiazepinen ◗ TCA’s (imipramine, doxepine en amitriptyline)

Kans op ataxie, verminderde psychomotorische Hoog functie, syncope en vallen

Ulcus maag en duodenum

◗ NSAID’s en acetylsalicylzuur (> 325 mg)

Kans op ulcera of uitlokken van nieuwe ulcera


Hoog

Hoog


35

Geneesmiddel(en) in gewijzigde situatie

Soort wijziging S/V/H/L/W/N*

Reden van wijziging

❑ Nee (u hoeft de tabel niet verder in te vullen) Evaluatie D/T/N**

* soort wijziging: S (staken), V (vervangen/omzetten), H (hogere dosering), L (lagere dosering), W (wijzigen doseerschema/toedieningsvorm), N (starten geneesmiddel) ** evaluatie: D (doorgevoerd), T (teruggedraaid), N (niet uitgeprobeerd)

Te wijzigen geneesmiddel(en)

❑ Ja (ga door met deze tabel)

Verzekeraar Verzekerdennummer Datum overleden/verhuisd

Patiëntgegevens Naam Geboortedatum Adres

Wijziging noodzakelijk?

Datum medicatieoverleg Datum evaluatie

Intern nummer

Apotheek Arts

Voor huidige medicatie volgens de apotheek zie bijgaand medicatieoverzicht

Mutatieformulier

Bijlage 5

Mutatieformulier

Reden van niet doorvoeren wijziging

36


Besproken

Geëvalueerd*

Zonder wijzigingen

Aantal patiënten Met doorgevoerde wijzigingen

Apotheek

Staken

Vervangen/ omzetten

Datum

Hogere dosering

Lagere dosering

Type wijziging

* alle patiënten die tijdens een tweede medicatieoverleg besproken zijn (= som van aantal patiënten zonder wijziging en aantal patiënten met doorgevoerde wijzigingen)

Totaal

Arts/afdeling

Instelling

Wijziging doseerschema

Dit verzamelformulier kunt u gebruiken om de gegevens per arts of afdeling te inventariseren. Gebruik hierbij de afzonderlijke mutatieformulieren van de cliënten als basis.

Bijlage 6

Verzamelformulier

Starten nieuw middel

Literatuur ◗ Boer de WO, Mil van JWF, Mulder-Wilderdmans LMG, Tromp TFJ. De toegevoegde waarde van samenwerking huisarts-apotheker: het QIPC-polyfarmacieproject; de resultaten van medicatiereview. Pharm Weekbl 2002;137(44): 1565-9. ◗ Brouwer S, Hartgerink EJE. Verminderde consumptie te Coevorden. Terugdringen polyfarmacie in woon- en zorgcentra. Pharm Weekbl 2002;137(36): 1273-6. ◗ Conceptrichtlijn 'Overdracht van medicatiegegevens'. Zie www.medicatieoverdracht.nl. ◗ Driel van M, Christiaens T, De Maesenaer J. Zet evidence-based medicine de deur open voor polyfarmacie? Huisarts Wet 2007;50(12):599-600. ◗ Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2002 (zie www.igz.nl). ◗ Farmaceutische zorg in het verzorgingshuis. Utrecht: Arcares, 2004 (zie www.knmp.nl).

◗ Jansen PAF, Smet de PAGM. Optimalisering van polyfarmacie : veranderingen bij het ouder worden maken farmacotherapie complexer. Pharm Weekbl 2004;139(45):1474-7.

◗ Sonnenberg CM. Nauwe samenwerking tussen artsen en apothekers is cruciaal. Chronisch gecombineerd gebruik van psychofarmaca bij ouderen. Pharm Weekbl 2002;137(36):1260-3.

◗ Klein Haneveld J. Het moet niet bij een eenmalige ingreep blijven: Screening Medicatie Oudere Geneesmiddelengebruiker (SMOG). Pharm Weekbl 2004;139(45):1483-4 en 1485-6.

◗ Stichele RH van der, Voorde van de C, Elseviers MM, et al. Geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen. KCE reports vol. 47A. Brussel: KCE, 2006.

◗ Leendertse A, Bemt van den PMLA, Egberts TCG. Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. Utrecht: Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences, 2006.

◗ Stoker LJ, Leendertse A, Prak F, Rynja FJ, Van den Bemt PMLA. Pilot-studie naar incidentie en determinanten van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Een vermijdbaar probleem? Pharm Weekbl 2006;141(37):1175-8.

◗ Marum van R. Medicatie optimaliseren in zes stappen. MedNet 2007;4(14):19. ◗ Middelkamp A. Vergrijzing vereist meer actie van artsen. Veel nieuwe ontwikkelingen in de oudergeneeskunde. MedNet 2007;4(9):12-4.

◗ Heerdink ER. Polyfarmacie bij ouderen in Nederland. Een overzicht van beschikbare gegevens. Pharm Weekbl 2002;137(36):1257-9.

◗ Nelissen-Vrancken M, Arents B, Casti M, Eimers M. Patiëntgebonden medicatieoverleg vermindert ongewenste polyfarmacie. Heeft het medicijn nog wel een indicatie? Pharm Weekbl 2006;141(31/32):1004-6.

◗ Hopman JM, Nelissen-Vrancken HJMG. De apotheker moet coördineren en signaleren. Ervaringen uit de proeftuin. Pharm Weekbl 2002;137(36):1269-72.

◗ Nelissen-Vrancken M, Eimers M, Casti M, Schouten B. Aanpak polyfarmacie in verzorgingshuizen. Berichten uit de praktijk. Huisarts Wet 2007;50(1):27-31.

◗ Timmers AP, Dijkers FW, Verduijn MM. Huisartsgeneeskunde voor ouderen (2): Polyfarmacie: een veelvoorkomend probleem. Huisarts Wet 2007;50(12): nhg138-9. ◗ Verzorgenden bewaken medicatie: Fries polyfarmacieproject bespaart EUR 117 per bewoner. Pharm Weekbl 2007;142(35):6-7.


37

Handreiking. Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen

Recommend Documents