Lijfrente Vindicat atque Polit
8e Mutua Fides
Overeenkomst periodieke gift in geld
1. Verklaring Gift___________________________________________________________________________________________ De ondergetekende (naam schenker)
_________________________________________________________________________________
verklaart een gift te doen aan
GSC Vindicat atque Polit, t.b.v. haar fonds op naam “Fonds Nieuwbouw”
De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkeringen van (bedrag in cijfers) (bedrag in letters)
€ ___________ , _____
___________________________________________________________________________ euro
per jaar, die gedurende minstens vijf jaar worden uitgekeerd en uiterlijk eindigen bij het overlijden van de schenker. (minimaal € 300,- per jaar)
2. Looptijd van de gift_____________________________________________________________________________________ 2a Wat is de looptijd van de gift?
____ 5 jaar
2b In welk jaar vindt de eerste uitkering plaats?
2014
____ 10 jaar
3. Gegevens schenker_____________________________________________________________________________________ Naam
________________________________________________________________________________
Voornamen (voluit)
________________________________________________________________________________
BSN/sofinummer
__ __ __ __ __ __ __ __ __
Geboortedatum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Geboorteplaats
________________________________________________________________________________
Straat en huisnummer
________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
__ __ __ __ __ __ _______________________________________________________________
Land
________________________________________________________________________________
Telefoonnummer
________________________________________________________________________________
E-mail adres
________________________________________________________________________________
4. Gegevens van de vereniging (in te vullen door ontvanger)___________________________________________ 4a Naam vereniging
Groninger Studenten Corps “Vindicat atque Polit”
4b Transactienummer
_________________________________________(Wordt door ontvanger ingevuld)
4c RSIN/fiscaal nummer
0028.92.637
5. Ondertekening schenker________________________________________________________________________________ Plaats
__________________________________________________________________________________
Datum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Handtekening schenker _____________________________________________
6. (indien van toepassing:) Gegevens en ondertekening door echtgeno(o)t(e)/geregistreerd______ partner van schenker, die blijkens medeondertekening toestemming verleent tot de_______________ onderhavige schenking____________________________________________________________________________________ Naam
__________________________________________________________________________________
Voornamen (voluit)
__________________________________________________________________________________
BSN/sofinummer
__ __ __ __ __ __ __ __ __
Geboorteplaats
__________________________________________________________________________________
Land
__________________________________________________________________________________
Geboortedatum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Ondertekening Plaats
__________________________________________________________________________________
Datum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Handtekening echtgeno(o)t(e) / partner
_____________________________________________ Kopie ID van schenker en van echtgeno(o)t(e) / partner van schenker bijgesloten? (Aanvinken)
________ Ja
7. Ondertekening namens de vereniging_________________________________________________________________ Naam
__________________________________________________________________________________
Functie
Senatus Fiscus Primus, als gemachtigde van de Senaat
Plaats
__________________________________________________________________________________
Datum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Handtekening namens ontvanger ______________________________________________
8. Naamsvermelding Glazen Plaat Leeszaal (optioneel)________________________________________________ U heeft de mogelijkheid om uw naam te vereeuwigen op een glazen plaat in de nieuwe Leeszaal van het 8e Mutua Fides. Geef hier aan (in blokletters) hoe u deze vermelding wenst in te vullen. ___________________________________________________________________
Lijfrente Vindicat atque Polit
8e Mutua Fides
Overeenkomst periodieke gift in geld
1. Verklaring Gift___________________________________________________________________________________________ De ondergetekende (naam schenker)
_________________________________________________________________________________
verklaart een gift te doen aan
GSC Vindicat atque Polit, t.b.v. haar fonds op naam “Fonds Nieuwbouw”
De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkeringen van (bedrag in cijfers) (bedrag in letters)
€ ___________ , _____
___________________________________________________________________________ euro
per jaar, die gedurende minstens vijf jaar worden uitgekeerd en uiterlijk eindigen bij het overlijden van de schenker. (minimaal € 300,- per jaar)
2. Looptijd van de gift_____________________________________________________________________________________ 2a Wat is de looptijd van de gift?
____ 5 jaar
2b In welk jaar vindt de eerste uitkering plaats?
2014
____ 10 jaar
3. Gegevens schenker_____________________________________________________________________________________ Naam
________________________________________________________________________________
Voornamen (voluit)
________________________________________________________________________________
BSN/sofinummer
__ __ __ __ __ __ __ __ __
Geboortedatum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Geboorteplaats
________________________________________________________________________________
Straat en huisnummer
________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
__ __ __ __ __ __ _______________________________________________________________
Land
________________________________________________________________________________
Telefoonnummer
________________________________________________________________________________
E-mail adres
________________________________________________________________________________
4. Gegevens van de vereniging (in te vullen door ontvanger)__________________________________________ 4a Naam vereniging
Groninger Studenten Corps “Vindicat atque Polit”
4b Transactienummer
_________________________________________(Wordt door ontvanger ingevuld)
4c RSIN/fiscaal nummer
0028.92.637
5. Ondertekening schenker________________________________________________________________________________ Plaats
__________________________________________________________________________________
Datum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Handtekening schenker _____________________________________________
6. (indien van toepassing:) Gegevens en ondertekening door echtgeno(o)t(e)/geregistreerd______ partner van schenker, die blijkens medeondertekening toestemming verleent tot de_______________ onderhavige schenking____________________________________________________________________________________ Naam
__________________________________________________________________________________
Voornamen (voluit)
__________________________________________________________________________________
BSN/sofinummer
__ __ __ __ __ __ __ __ __
Geboorteplaats
__________________________________________________________________________________
Land
__________________________________________________________________________________
Geboortedatum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Ondertekening Plaats
__________________________________________________________________________________
Datum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Handtekening echtgeno(o)t(e) / partner _____________________________________________ Kopie ID van schenker en van echtgeno(o)t(e) / partner van schenker bijgesloten? (Aanvinken)
________ Ja
7. Ondertekening namens de vereniging_________________________________________________________________ Naam
__________________________________________________________________________________
Functie
Senatus Fiscus Primus, als gemachtigde van de Senaat
Plaats
__________________________________________________________________________________
Datum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Handtekening namens ontvanger ______________________________________________
8. Naamsvermelding Glazen Plaat Leeszaal (optioneel)________________________________________________ U heeft de mogelijkheid om uw naam te vereeuwigen op een glazen plaat in de nieuwe Leeszaal van het 8e Mutua Fides. Geef hier aan (in blokletters) hoe u deze vermelding wenst in te vullen. ___________________________________________________________________
Lijfrente Vindicat atque Polit
8e Mutua Fides
Betalingsvolmacht periodieke gift in geld Transactienummer:
__Gegevens schenker_______________________________________________________________________________________ Naam
____________________________________________________________
Voornamen (voluit)
____________________________________________________________
Geboortedatum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Geboorteplaats
__________________________________________________________________________________
Straat en huisnummer
____________________________________________________________
Postcode en woonplaats
__ __ __ __ __ __ _________________________________________________________________
Land
__________________________________________________________________________________
Telefoonnummer
__________________________________________________________________________________
__Gegevens betaling________________________________________________________________________________________ Ik betaal per automatische incasso. Ik machtig hierbij Naam vereniging
G.S.C. Vindicat atque Polit
Adres
Grote Markt 27
Postcode en plaats
9712 HS Groningen
Land
Nederland
Incassant ID
NL85ZZZ400237230000
Kenmerk van de machtiging
Lijfrente Vindicat
om per jaar (bedrag in cijfers)
€ _______________ , _____
(bedrag in letters)
____________________________________________________________________________ euro
met ingang van ultimo kwartaal van ondertekening, af te schrijven van mijn rekening (IBAN rekeningnummer) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ in de volgende termijnen (aanvinken)
____ per maand ____ per jaar
__Ondertekening____________________________________________________________________________________________ Door ondertekening van dit formulier geeft u “Vindicat atque Polit” toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens ‘Lijfrente Vindicat’ en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Vindicat atque Polit. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terug boeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Plaats
_____________________________________________________________
Datum
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Handtekening schenker
_________________________________________________
