HANDREIKING: DECLARATIE EN VARIABELE TARIEVEN N.a.v. de impactanalyse financiële berichtenstromen en het Gemeentelijk Gegevensknooppunt
Auteur
KING vISD
Datum
maandag 15 december 2014
1
Declaratiebericht en factureren
Doel Het doel van deze handreiking is om duidelijkheid te scheppen over hoe om te gaan met het declaratiebericht – specifiek de vulling van de velden “tarief” en “bedrag” in het geval van variabele tarieven.
Inleiding / probleemstellingen De declaratieberichten (WM303, JW303, JW321) bevatten informatie, waaruit in sommige vormen van bekostiging wordt vastgesteld wat de kosten voor de dienstverlening (of levering) zullen zijn, of zelfs wat het te betalen bedrag aan de zorgaanbieder moet zijn. Zie ook de handreiking over ‘Declaratieberichten en facturering’. Vooral als de hoogte van de betaling aan de zorgaanbieder bepaald wordt door enige mate van “P x Q”, dan zal de informatie van hoeveelheid geleverde zorg (Q) en prijs per hoeveelheid (P) vanuit het declaratiebericht relevant zijn voor het financiële proces. In het zorgdomein zijn echter verschillende situaties denkbaar (en in de praktijk aangetroffen) waarbij de totale kosten van de dienstverlening (voor een bepaalde toewijzing aan een bepaalde cliënt) niet vooraf vast te stellen is. Enerzijds doordat de hoeveelheid zorg (de Q) niet vooraf bepaald is, anderzijds kan het zijn dat de prijs per eenheid niet vaststaat. Deze handreiking gaat over de laatste situatie: de prijs staat niet vast.1 Twee voorbeelden ter illustratie: Voorbeeld: volume-afspraak Met een leverancier is in het contract afgesproken dat de eenheden zorg een kostprijs van 100,- kennen, maar dat bij een afname van méér dan 50 eenheden, de kostprijs naar 90,- daalt (voor het geheel van de afname, ook de eerste 50). Voorbeeld: dbc In de praktijk van de diagnose behandelcombinatie (dbc) zien we dat de totale kosten daarvoor pas bij het afsluiten (beëindigen) van het – vaak langdurige - traject worden vastgesteld. Een zorgaanbieder die in de tussentijd wil of moet declareren, kan dan nog geen defintief tarief afgeven.
Er doet zich in beide situaties een probleem voor: de som van de declaraties is niet gelijk aan het totaal van de te betalen kosten. In deze handreiking zal voor beide voorbeelden een oplossingsrichting gegeven worden. Deze oplossingsrichtingen kunnen ook in vergelijkbare situaties worden gebruikt.
Oplossing volume-afspraak
1
Als, aan de andere kant het volume niet vast staat, onstaat een situatie die administratief minder complex is (de hier besproken problematiek is dan niet aan de orde): het volume (Q) van elk van de declaraties komt niet overeen met het totale volume van de zorgtoewijzing – op individueel niveau. Deze afwijking kan op individueel niveau gecontroleerd worden en goedgekeurd of afgekeurd worden. 2
Bij volume-afspraken speelt in de afhandeling van declaraties de volgende problematiek: nadat een aantal declaraties zijn gedaan, verandert de eenheidsprijs (de P-component) van die declaraties. Er wordt een korting over de prijs gegeven, die nog niet in de eerdere declaraties is verwerkt. Twee oplossingen zijn mogelijk, elk met voor- en nadelen: 1.
Correctie op generiek niveau: er wordt een correctie gedaan voor de hele volumekorting o
Voordeel: lage administratieve last
o
Nadeel: de korting is niet te herleiden tot het individuele geval. Als de kosten voor het individu relevant zijn voor aanvullende processen, bijvoorbeeld de vaststelling van de eigen bijdrage, moet hier rekening mee gehouden worden
2.
Correctie op individueel niveau: elk uitgewisseld declaratiebericht wordt gecorrigeerd (of gecrediteerd en opnieuw uitgewisseld) voor de correcte P-component. o
Voordeel: de kostengegevens zijn per individueel geval correct weergegeven
o
Nadeel: hoge administratieve last. Als het proces geautomatiseerd is, zal de administratieve last overigens meevallen: dan zou juist een volledige correctie tot complexiteitsreductie in het controleproces kunnen leiden (alleen de laatste, correcte, declaratieregels zijn dan relevant voor het verdere proces).
De beste oplossing is dus afhankelijk van de mate van automatisering in het proces.
Oplossing DBC-afspraak Het probleem bij de DBC-afspraak is dat de werkelijke prijs van het traject pas aan het einde bekend is, maar een traject kan lang duren, dus tussentijdse betalingen kunnen noodzakelijk zijn om de zorgaanbieder van liquiditeit te voorzien. Ook in deze situatie kunnen twee oplossingen worden aangedragen: 1.
Bevoorschotten: er kan gekozen worden voor bevoorschotten op een manier die ook in de overige zorg voorkomt, dus zonder declaratie of declaratiebericht, onafhankelijk van de levering van zorg. Het nadeel is dat in de dbc-systematiek de berekeningen wel op basis van individueel geval gaan, en bevoorschotting per individueel geval administratief complex zou zijn (veel verschillende gevallen). Bij generieke bevoorschotting zou de connectie met het individuele geval verloren gaan.
2.
Tussentijds declareren: De andere oplossing is om tussentijds, lopende de behandeling, te declareren (en daar eventueel facturering en betaling aan te koppelen) op basis van een ingeschat tarief. In het Jeugddomein zou dit kunnen via het Declaratiebericht JW303. Bij het beëindigen van het traject wordt het werkelijke tarief vastgesteld, en dient een afrekening plaats te vinden. Dit kan binnen de standaarddeclaratieberichten als volgt uitgevoerd worden: voor de som van alle tussentijdse declaraties wordt een negatieve JW303 declaratie2 gedaan, en voor het totaalbedrag conform de nieuwe berekening wordt een JW321 declaratie (specifiek voor het afsluiten DBC) gedaan. Wanneer deze JW303 en JW321 declaraties wel bij elkaar te sommeren zijn, bijvoorbeeld door een overeen komend toewijzingsnummer, is het saldo van alle declaraties gelijk aan het saldo van het te betalen bedrag. Een bijkomend voordeel zit in de controle-sfeer: het aantal te controleren documenten bij verantwoording van de betalingen is gering, omdat alle tussentijdse delcaraties wegvallen tegen de negatieve declaratie, en de enige declaratie met een persaldo waarde, is de JW321 (en die komt overeen met het totaalbedrag).
2
Het declaratiebericht kent een veld voor Debet of Credit (D of C), waarbij de C kan worden ingevuld voor een negatief bedrag. 3
Mogelijk komen beide typen variabele tarieven (volume-afspraak en dbc) tegelijk voor. De keuze voor de ene oplossing hoeft niet afhankelijk te zijn van de keuze van de andere. Wel is het zo dat beide keuzes worden beïnvloed door de mate van automatisering in het proces. Dan ligt het voor de hand dat in een hoog-geautomatiseerde omgeving voor beide ‘administratief complexe’ oplossingen (steeds het 2e alternatief) gekozen zou worden. Samenvattend: variabele tarieven leiden tot complexiteit in de financiële afhandeling met behulp van standaard declaratieberichten. Een slimme inrichting van het proces kan ervoor zorgen dat de declaratieberichten nog steeds volledig ondersteunend zijn aan de financiële processen, en declaratieberichten kunnen nog steeds als (onderbouwing van de) facturen gebruikt worden, bij de juiste financiële procesinrichting. Het is aan de gemeente te bepalen welke van de twee oplossingsrichtingen het best past bij de gehanteerde begrotingssystematiek.
4
KWALITEITSINSTITUUT NEDERLANDSE GEMEENTEN NASSAULAAN 12 2514 JS DEN HAAG POSTBUS 30435 2500 GK DEN HAAG T 070 373 80 08 F 070 363 56 82
[email protected] WWW.KINGGEMEENTEN.NL
5
