Handleiding Ongevallenanalyse PKGV

Handleiding Ongevallenanalyse PKGV Door: Frits Buddenberg (CVA / TIC), Roger Lucassen (TIC). Datum : 27-09-03

Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Doelstelling 3. Wetgeving 4. Soort onderzoekmethode 4.1. Gekozen methode: Ishikawa methode 5. Ongevalsonderzoek 5.1. Plaats van ongeval 5.2. Het onderzoek direct na het ongeval 5.3. Het onderzoek aansluitend aan het onderzoek 5.4. De analyse van het ongeval 5.5. Opstellen van conclusies, aanbevelingen en maatregelen 5.6. Implementatie van de aanbevelingen/maatregelen 6. Welke gegevens doorgeven aan de branche/sector 7. Oefening: Formulier Ongevallenanalyse PKGV 7.1. Uitwerking 7.2. Ongevaltypering 7.3. Ongevalsonderzoek 7.4. Beheersmaatregelen 7.5. Risico vóór/na maatregel 8. Verklarende woordenlijst (beheersmaatregelen) 9. Bijlagen 9.1. Toolbox-meeting 9.1.1. Voorbeeldformulier toolbox-meeting 9.2. Fine & Kinney 9.3. Prioriteitenstelling 9.4 Model meldingsformulier 10. Bronvermelding

HandleidingOngevallenanalyseversie 4.doc

Pagina 1 / 24

Print 05-01-05

1. Inleiding In het kader van het arboconvenant heeft de Branche Begeleidings Commissie (BBC) gevraagd een ongevallenanalysesysteem te ontwikkelen waardoor het mogelijk wordt te leren van alle ongevallen die in de drie deelnemende branches gebeuren. Ieder bedrijf op zich heeft – gelukkig – te weinig ongevallen om snel trends te kunnen ontdekken of om risicovolle werkplekken te onderscheiden. Om effectieve maatregelen te kunnen nemen om herhaling van een ongeval te voorkomen, is het noodzakelijk alle ongevallen systematisch te onderzoeken en de oorzaken te vinden die aan de basis van het ongeval hebben gestaan. In deze handleiding wordt een methodiek beschreven om op grondige wijze een ongeval te onderzoeken. Ook wordt er een scala aan mogelijke basisoorzaken, ongevalplaatsen en maatregelcategorieën gegeven die voor alle bedrijven gehanteerd zullen worden zodat op brancheniveau een analyse mogelijk wordt. Naast de onderzoekmethode is een registratieformulier per branche gegeven dat bij gebruik het onderzoek begeleidt en tevens de noodzakelijke wettelijk verplichte informatie vastlegt.


Pagina 2 / 24

Print 05-01-05

2. Doelstelling De belangrijkste doelstelling van een goed ongevallenonderzoek is natuurlijk het vinden van goede preventiemaatregelen om een vergelijkbaar ongeval in de toekomst te voorkomen. De afdelingsleiding moet met de resultaten van het onderzoek in staat zijn haar verantwoordelijkheid te nemen door de preventiemaatregelen in te voeren. Ongevallenonderzoek wordt zo een leerproces voor de betrokkenen en, bij een goed georganiseerde communicatie, ook voor het hele bedrijf. Een goed uitgevoerd èn gedocumenteerd onderzoek verkleint ook de juridische risico’s die een bedrijf bij ieder ongeval loopt. Het is nooit de bedoeling om meteen het slachtoffer van het ongeval aan te wijzen als de verantwoordelijke voor het ongeval. De ervaring uit vele ongevalsonderzoeken heeft geleerd dat het slachtoffer maar heel zelden verantwoordelijk is.


Pagina 3 / 24

Print 05-01-05

3. Wetgeving De Nederlandse wetgeving kent een indirecte verplichting tot ongevallenonderzoek en een directe verplichting tot registratie. Ongevallen die hebben plaatsgevonden dienen meegenomen te worden in de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E); om die reden is de registratieverplichting opgenomen in artikel 5 lid 1 van de Arbowet. Naast deze administratieve verplichtingen kent de wet ook een meldingsplicht voor ernstige ongevallen. Hieronder zijn de belangrijkste wetteksten opgenomen en in de bijlage is een “model meldingsformulier” te vinden. Arbowet: Art. 1.3i

Definitie arbeidsongeval

In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: Arbeidsongeval: een aan een werknemer in verband met het verrichten van arbeid overkomen ongewilde, plotselinge gebeurtenis, die schade aan de gezondheid tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad en heeft geleid tot ziekteverzuim, of de dood tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad;

Art. 5.2

Registratieverplichting verzuimongevallen

De risico-inventarisatie en -evaluatie bevat een lijst van arbeidsongevallen waarop de aard van het ongeval en de datum waarop het ongeval zich heeft voorgedaan worden geregistreerd.

Art. 9

Meldingsplicht ernstige ongevallen

1. Indien een werknemer een arbeidsongeval overkomt dat ernstig lichamelijk of geestelijk letsel of de dood tot gevolg heeft, doet de werkgever hiervan onverwijld mededeling aan een daartoe aangewezen ambtenaar als bedoeld in artikel 24 en rapporteert hierover zo spoedig mogelijk schriftelijk. Onder ernstig lichamelijk of geestelijk letsel wordt voor de toepassing van dit artikellid verstaan: schade aan de gezondheid, die binnen 24 uur na het tijdstip van de gebeurtenis leidt tot opname in een ziekenhuis ter observatie of behandeling, dan wel naar redelijk oordeel blijvend zal zijn. 2. De werkgever meldt de bedrijfshulpverleners, bedoeld in artikel 15, alsmede de ondernemingsraad of de personeelsvertegenwoordiging, of bij het ontbreken daarvan, de belanghebbende werknemers, onverwijld, dat de mededeling van een arbeidsongeval als bedoeld in het eerste lid heeft plaatsgevonden. 3. Indien is aangetoond dat een werknemer aan een beroepsziekte lijdt, doet de Arbo-dienst hiervan mededeling aan een door Onze Minister hiertoe aangewezen instelling.


Pagina 4 / 24

Print 05-01-05

Arbobesluit: Art.: 2.1

Regels met betrekking tot melding

Gegevens arbeidsongevallen en beroepsziekten Bij ministeriële regeling worden regels gesteld met betrekking tot de gegevens die bij de schriftelijke mededeling van een arbeidsongeval, bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de wet en de mededeling van een beroepsziekte, bedoeld in artikel 9, derde lid, van de wet worden verstrekt.

Arboregeling: Bijlage 1

Model meldingsformulier. Zie bijlage.


Pagina 5 / 24

Print 05-01-05

4.

Soort onderzoekmethode 1. SOAT (Systematische Oorzaken Analyse Techniek): checklist/feiten verzamelen. Een onderzoekmethode waarbij gebruik wordt gemaakt van een checklist. Systematisch wordt, vanuit het soort ongeval, kans op herhaling en blootstelling, via de directe aanleidingen (zoals stoten tegen) ingezoomd op de basisoorzaken binnen diverse substandaards. Substandaards kunnen dan weer zijn: onder andere handelingen (werken zonder bevoegdheid) of condities (ontoereikende afscherming). 2. Ishikawa (visgraatdiagram): diverse invloeden en onderlinge samenhang. Zie § 4.1. 3. FAM (Feitenboom Analyse Methode): diepgaande samenhang. Deze methode is vooral bedoeld voor het uitvoeren van (grotere) ongevalsanalyses door een groep. De groep kan, uitgaande van feiten en zonder waardeoordeel, ongevalsoorzaken opsporen, gebaseerd op fouten en gebeurtenissen in tijdsvolgorde. 4. MORT (Management Oversight Risk Tree): diepgaande samenhang en basisoorzaken. De MORT is een mix van een ongevallenanalyse en een audit. MORT maakt gebruik van een vooraf uitgewerkte foutenboom met circa 1500 basisgebeurtenissen waarin men vanaf de top (het ongeval) afdaalt via EN- en OFpoorten. 5. S 137: arbeidsinspectiemethode/verantwoordelijkheden. Ook deze ongevalsanalysetechniek gaat uit van de veronderstelling dat een ongeval zelden het resultaat is van een enkele (basis)oorzaak. De methode is gebaseerd op de theorieën van Frank Bird. De methode beschrijft vier fasen in het ontstaan van een ongeval. Het geeft dus het proces weer van de toedracht van een ongeval in de tijd. Die fasen zijn achtereenvolgens: de initiële, de opbouw-, de incidenten de letselfase.

4.1 Gekozen methode: Ishikawa (visgraatdiagram) Het visgraatdiagram, ontwikkeld door de Japanse kwaliteitsdeskundige professor Ishikawa, heeft ten doel (mogelijke) basisoorzaken en gegevens (feiten) op een dusdanige manier te ordenen dat inzicht wordt verkregen in welke factoren of oorzaken een ongeval tot gevolg hebben gehad. Men spreekt ook wel eens van een “oorzaak en gevolg diagram”. Een ongeval heeft meestal meerdere basisoorzaken. Om een ongeval te analyseren moet men eerst trachten alle aanknopingspunten vast te stellen. Met een visgraatdiagram is het mogelijk een gecompliceerd probleem te “ontwarren”. Bij dit ontwarringsproces kan men verschillende basisoorzaken ontdekken die op zich weer van groot belang zijn bij het zoeken naar oplossingen. Het grote voordeel is dat men het ongeval kan aanpakken zonder snel in allerlei verwarrende discussies of welles-nietesspelletjes te raken. Het geeft dus structuur in communicatie en een duidelijk overzicht van de relaties tussen oorza(a)k(en) en ongeval weer.


Pagina 6 / 24

Print 05-01-05

In vervolg op de meest bekende “6M-methode” is voor de Ongevallenanalyse PKGV bij de uitwerking gekozen voor een zestal basisoorzaken, te weten: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Managementfactoren Methodische factoren Milieu-/omgevingsfactoren Materiaalfactoren Menselijke handelingen/persoonlijke factoren Technische middelen factoren

Managem ent factoren

Methodische factoren

Milieu / om gevings factoren

Ongeval

Materiaal factoren


Menselijke handelingen

Technische m iddelen factoren

Pagina 7 / 24

Print 05-01-05

5.

Ongevalsonderzoek:

Een ongeval veroorzaakt een golf van reacties binnen een organisatie en vraagt om verzorging van het slachtoffer, het opheffen van de gevaarlijke situatie, het starten van een onderzoek, duidelijke interne en externe communicatie, etc. Veel bedrijven zullen in hun bedrijfsnoodplan de nodige procedures en instructies opgenomen hebben over hoe te handelen bij een ongeval. In de hierna volgende beschrijving kunnen overlappingen optreden met dat noodplan. De volgende stappen geven een leidraad om te komen tot een chronologische afhandeling van de te nemen stappen: direct na het ongeval tot en met het uitvoeren van de oplossingen. Mogelijkerwijs wordt een voor u specifieke stap niet genoemd en wellicht zijn genoemde stappen niet altijd noodzakelijk. 5.1. • • •

•

Plaats van ongeval:

Voorkom dat er nog meer slachtoffers vallen. Let op de verzorging van het slachtoffer. Waarschuw het “thuisfront” van het slachtoffer; let daarbij vooral op het moment dat er gewaarschuwd wordt (wordt slachtoffer ter plekke behandeld of in het ziekenhuis). Bedenk goed welke boodschap u gaat brengen alvorens te bellen. Ga bij einde dienst meteen naar de te waarschuwen persoon. Ga met eigen vervoer, want het slachtoffer kon wel eens met de auto naar het werk gereden zijn en die auto kan dan teruggereden worden. Stel bewijsmateriaal veilig; bewaar het op een veilige plaats.

5.2. Het onderzoek direct na het ongeval Onderzoeken op de plaats van het ongeval (baken de plaats af voor onbevoegden): • • • •

Spreek af wie de leiding heeft van het onderzoek (in principe het afdelingshoofd) en stel het onderzoeksteam samen. Let op Artikel 9 van de Arbowet: het melden van ongevallen en beroepsziekten aan de AI (Arbeids Inspectie); bij ernstig geestelijk dan wel lichamelijk letsel en zeker wanneer die, binnen 24 uur, leiden tot opname ter observatie of behandeling in een ziekenhuis. Noteer: weersomstandigheden, brand, e.d. Verzamel de instructies. Waren deze van de laatste revisie?


Pagina 8 / 24

Print 05-01-05

•

• •

Verzamel getuigenverklaringen (let op: mens, plaats (positie), fysisch materiaal en documenten): ¾ Wie, wat, waar, sinds! ¾ Ooggetuigen ¾ Van het (de) slachtoffer(s) zelf ¾ “Op afstand iets meegekregen” ¾ Getuigen met enige (voor)kennis van het ongeval ¾ Voorkom verminking van informatie door (hoofd)getuigen te scheiden Arbocoördinator geeft de machine, voor zover het de veiligheid betreft, weer vrij voor productie, eventueel in overleg met de arbeidsinspectie. Zorg na afloop voor een goede begeleiding van de BHV-ers en andere betrokkenen (collega’s, lijnmanagement en getuigen), in verband met posttraumatische ervaringen.

5.3. Het onderzoek aansluitend aan het onderzoek • • •

•

Probeer ieder slachtoffer te interviewen. Verzamel getuigenverklaringen (zowel op geldigheid en feitelijkheid getoetst). Begin bij voorkeur met het slachtoffer omdat deze de meeste kennis heeft van de toedracht. Zorg voor compleetheid. Zorg dat de getuige zich op zijn gemak voelt, dit bevordert de communicatie; ga bijvoorbeeld bij de getuige thuis op bezoek. Veel luisteren!! Bouw controlevragen in en probeer het verhaal af en toe samen te vatten. Gebruik alleen bevestigende getuigenverklaringen. Volg het invulformulier onder 7.2 Ongevalstypering.

5.4.

De analyse van het ongeval

• • • • •

Plan een ongevallenanalyse bespreking Met een visgraat is het mogelijk een gecompliceerd ongeval te ontwarren en kan (bij juiste toepassing) een duidelijk overzicht worden gegeven van de oorzaak en gevolgen. Neem de volgende stappen: 1. Formeer een groepje dat direct of indirect bij het voorval betrokken is geweest. Bij voorkeur het afdelingshoofd, de direct leidinggevende, technische dienst, de arbocoördinator (voert tevens het secretariaat) en evtueel een (laagdrempelig) vertrouwenspersoon. Let erop dat het afdelingshoofd (chef) een cruciale rol speelt in het onderzoek.


Pagina 9 / 24

Print 05-01-05

2. Ga causale factoren na, vraag je daarbij steeds af waarom bepaalde handelingen/ gebeurtenissen hebben plaatsgevonden. 3. Selecteer feiten (op juistheid gecontroleerd). 4. Brainstormen kan nu een geschikte methode zijn om binnen korte tijd een groot aantal ideeën te verzamelen. 5. Breng te resultaten van punt 1 tot en met 4 in relatie (zoek verbanden en aanvullingen) met de zes rubrieken (6M Basisoorzaken) van het invulformulier. 6. Pas de mogelijke eliminatiemethode toe; hierbij kan nu al goed gebruik gemaakt worden van de Fine & Kinney- methode. 7. Het ongeval kan een samenwerking zijn van ogenschijnlijk onschadelijke omstandigheden en gebeurtenissen. Let daarop. 8. Bepaal de tijdsvolgorde van feiten. 9. Maak een inventarisatie en onderverdeling in hoofd (invloeds)factoren en bijzaken. 10. Maak eventueel een verbijzondering van het diagram als dit onoverzichtelijk of onevenwichtig wordt (bijvoorbeeld te veel mogelijke oorzaken bij technische middelen). 11. Gebruik eventueel een “Pareto”, (80-20 regel) voor het scheiden van belangrijke en minder belangrijke oorzaken. Er dient altijd vastgelegd te worden welke invloedsfactoren de grootste kans hebben een ongeval te veroorzaken. 12. Volg het invulformulier onder 7.3 Ongevalsonderzoek. 5.5.

Opstellen van conclusies, aanbevelingen en maatregelen

•

• •

Verslag: korte beschrijving van wat er is gebeurd en een situatieschets. Archiveer het verslag minimaal tien jaar op een veilige plaats (brandkast). Houd een chronologisch volgorde aan. Bewaar ook de feiten, analyse, conclusie en maatregelen en verder ondersteunend materiaal. Laat je hierbij wederom leiden door de Fine & Kinney-methode; kijk in je oplossing in termen van: Waarschijnlijkheid, Blootstelling en Effect. Volg het invulformulier onder 7.4 Beheersmaatregelen. Organiseer een slotvergadering.

5.6.

Implementatie van de aanbevelingen/maatregelen

• • • • •

Maak gebruik van de “prioriteitenstelling” (als bijlage toegevoegd) Maak budgetten Wie doet wat: bij wie liggen de verantwoordelijkheden en uitvoerende taken Maak een plan van aanpak Maak de Plan Do Check Act-cirkel rond!

• • •


Pagina 10 / 24

Print 05-01-05

6. Welke gegevens doorgeven aan de branche/sector Deze onderzoekmethode is voor bedrijven een mogelijkheid om incidenten en dus ook ongevallen op een goede en voldoende diepgaande wijze te onderzoeken. De resultaten van het onderzoek stellen het management in staat de juiste maatregelen te nemen om de kans op herhaling te verkleinen. Met de vastgelegde gegevens kan het bedrijf, bij voldoende aantallen, een analyse uitvoeren. Voor maatregelen die door het management te nemen zijn is het niet noodzakelijk om te analyseren op alle niveaus. De aard en de ernst van een letsel zijn vaak een gevolg van allerlei toevalligheden. Veel belangrijker is om snel te kunnen nagaan waar de meeste ongevallen gebeuren en welke basisoorzaken uiteindelijk tot het ongeval geleid hebben. Als er veel struikelongevallen zijn kunnen de letsels zeer divers zijn, dus is het belangrijker om vastte stellen waar de struikelongevallen zich voordoen en wat de basisoorzaken waren van die struikelongevallen. Een bedrijf moet dus alle informatie over een ongeval vastleggen en bewaren op een veilige plaats om aan de wettelijke verplichtingen te kunnen voldoen. Om op brancheniveau een goede analyse te kunnen maken zijn veel minder gegevens nodig om de bedrijven in staat te stellen vroegtijdig te reageren op mogelijk gevaarlijke situaties en omstandigheden. Onderstaand schema geeft aan welke gegevens/informatie (analyseresultaten) binnen de branche en sector onderling uitgewisseld gaan worden.

Bedrijf

Bedrijf

Branche

Bedrijf

Branche

Bedrijf

Branche

•Alle data

•Waar / Plaats •Directe aanleiding •Basisoorzaak •Beheersmaatregel •Directe aanleiding •Basisoorzaak •Beheersmaatregel

Sector


Bedrijf

Pagina 11 / 24

Print 05-01-05

7.

Oefening: Formulier Ongevallenanalyse PKGV

Tijdens de avonddienst worden onderhoudswerkzaamheden uitgevoerd op een bordes bij de droogpartij. Het is een spoedklus en er wordt zonder risicobeoordeling gewerkt. De ruimte onder de werkplek is niet afgezet. Daardoor kunnen (andere) operators onder het bordes doorlopen. Tijdens de werkzaamheden valt er een zware bout naar beneden en treft een passerende operator. Aangezien deze geen helm draagt, loopt hij een flinke hoofdwond en moet voor behandeling naar het ziekenhuis worden overgebracht. Er volgt geen ziekenhuisopname. Hij blijft een weekje thuis. Voer het onderzoek uit en vul het formulier in. Streef naar maximaal drie basisoorzaken.


Pagina 12 / 24

Print 05-01-05

7.1. Uitwerking Hieronder volgt de uitwerking van de case. 7.2 Ongevaltypering Ongevalgebonden: • Datum • Tijd Bedrijfsgebonden: • Werkgever • Adresgegevens • Getuigen Persoonsgebonden: • Naam • Geslacht • Leeftijd • Opleiding • Welke ploeg • Functie, sinds Met verzuim: Ongevallen met verzuim Waar: Bordessen en steigers (voor Kartoflex en VNP) en Onderhoudsactiviteiten/TD (VG) Letsel : Open wond (snijwond) Lichaamsdeel: Hoofd: schedelstreek (schedel, hersenen, hoofdhuid) (directe) aanleiding: Getroffen worden door een voorwerp Materiële schade: Financiële schade


Pagina 13 / 24

Print 05-01-05

7.3.

Het ongevalsonderzoek

Menselijk handelen/persoonlijke factoren: • Niet waarschuwen Methodische factoren: • Bevoegdheid/vergunning/goedkeuring ontbrak Milieu-/omgevingsfactoren Technische middelen factoren: • Afscherming/bescherming/beveiliging niet toereikend Materiaalfactoren Managementfactoren 7.4. Beheersmaatregelen Management: • Planning en implementatie • Betrokkenheid medewerkers Arbeidsstudie: • Beheersing van handelingen 7.5 Risico vóór/na maatregel Vóór: R = Zeer wel mogelijk x Maandelijks x Belangrijk letsel met verzuim en/of belangrijke materiële schade = 7 x 5 x 5 = 175 Na R = Praktisch onmogelijk x Maandelijks x EHBO-letsel/geringe schade = 1 x 5 x 1 = 5


Pagina 14 / 24

Print 05-01-05

8. Verklarende woordenlijst (beheersmaatregelen) • Management Commitment: Voor iedereen zichtbare betrokkenheid van directie en management bij het onderwerp arbeidsomstandigheden. Resourcing (personeelsmanagement ): Voor het voorkomen van ongevallen worden de juiste middelen en mancapaciteit ter beschikking gesteld door het management, “juiste man op de juist plek”-gedachte. Planning en implementatie: Afgesproken is dat (bouw)projecten beter worden gepland zodat andere activiteiten in het bedrijf niet worden gestoord, dan wel gevaarlijke situaties ontstaan. Document: Er is een procedure/instructie (beheersdocument) ontwikkeld die moet voorkomen dat er gevaarlijke situaties gecreëerd worden. Managementsysteem (intentieverklaring): Er ontbreekt een systematische aanpak/ afhandeling van arbozaken. • Training en Communicatie Opleidingsmatrix: Functies zullen beter in kaart gebracht worden met daarbij de benodigde opleiding/trainingen. Trainingsinhoud: De trainingsinhoud zal beter afgestemd worden op de situatie. Toolbox- meeting: Wordt uitvoerig behandeld in de bijlagen. • Arbeidsstudie Analysehandelingen: Starten met het in kaart brengen van de handelingen die een medewerker moet doen en de mogelijke foutkansen in kaart brengen. Beheersing van handelingen: Opvolgen van de voorgeschreven handelingen en periodiek checken of ze in de juiste volgorde worden uitgevoerd. • Veranderingsmanagement Algemeen: alle veranderingen in het proces geven een kans om structureel aan een veiligere situatie te kunnen werken Projectplanning van veranderingen: Het doorvoeren van veranderingen wordt structureel beter afgestemd zodat er met doorlopen en/of aanpassing van bestaande processen geen conflicten meer ontstaan die tot gevaarlijke situaties kunnen leiden. Beheersing Design Change: Beheersplannen opstellen voor wijzigingen aan machines, lay-out van machines en organisatie. Beheersing Procesveranderingen: Beheersplannen opstellen voor wijzigingen aan de volgorde van processtappen. HandleidingOngevallenanalyseversie 4.doc

Pagina 15 / 24

Print 05-01-05

• Inkoopprocedures Toeleveranciers: Zijn er andere toeleveranciers gekozen of zijn er met bestaande leveranciers andere en betere afspraken gemaakt. Externe bedrijven: Zijn er andere externe bedrijven gekozen of zijn er met bestaande externe bedrijven andere en betere afspraken gemaakt. Gereedschap: Protocollen opstellen om veilige gereedschappen en machines aan te kopen. Onderdelen: Protocollen opstellen om veilige onderdelen aan te kopen. Ingangscontrole: Aanscherping van de controle op binnenkomende goederen. • Technisch Management Sloop: Risicovolle en/of overbodige onderdelen van het proces worden gesloopt. Hulpmiddelen: Er worden extra hulpmiddelen gecreëerd die gevaarlijke situaties helpen voorkomen NEN 3140: Het volgen van de keuringsnorm ten behoeve van het controleren van elektrische installaties en arbeidsmiddelen op het gebied van elektrische veiligheid. Periodiek onderhoud arbeidsmiddelen: het in kaart brengen van de (alle) arbeidsmiddelen en het bijhouden van alle onderhoudshandelingen (logboek). Engineering: (Nieuwe) machines worden op een veiliger manier ontworpen. • Persoonlijke beschermingsmiddelen Eisenpakket: het eisenpakket voor een bepaalde groep medewerkers wordt aangepast. Beschikbaarheid: het monitoren en het ter beschikking stellen van PBM wordt aangepast. • Risico Management Medewerkers betrokkenheid: Er is een bewustwordingsprogramma gestart waarbij medewerkers alerter met veiligheid leren omgaan. Training: Training invoeren voor verbetering van het kennisniveau van de verantwoordelijke veiligheidsfunctionaris(sen) en auditors. Registratiesysteem: Uitvoeren van een Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E). Review en verbetering: Optimaliseren van de audits, opstellen van management reviews en opvolgen van voorgenomen verbeteringen.


Pagina 16 / 24

Print 05-01-05

9. Bijlage 9.1. Toolbox-meeting (als handleiding voor de leidinggevende) Een toolbox-meeting is een korte vergadering over veiligheid in een informele sfeer. Door het houden van een toolbox-meeting (een aantal keer per jaar) overlegt de leidinggevende met de medewerkers en instrueert/motiveert hij hen om onveilige handelingen en de daarmee samenhangende risico’s te voorkomen. Tevens draagt de leidinggevende de veiligheidsgedachte van het bedrijf uit. Het is van belang dat een presentielijst wordt gebruikt om te registreren wie wanneer bij welke toolbox-meeting is geweest. In deze handleiding nemen we een vijftal vuistregels op waarmee een leidinggevende rekening dient te houden; de meeting zal dan doeltreffend en zonder veel weerstand verlopen. 1. Voorbereiding Denk aan uw eigen ervaring en aan het opleidingsniveau van de medewerkers. Verdiep u in het onderwerp door erover te lezen. Luister naar uw medewerkers om erachter te komen waar de problemen liggen. Organiseer een meeting zorgvuldig en trek er voldoende tijd voor uit. 2. Vereenvoudigen Concentreer u op het behandelen van niet te veel onderwerpen tegelijk; beter één onderwerp grondig, dan zes oppervlakkig. Kies daarom bijvoorbeeld één veiligheidsinstructie, of een (bijna-)ongeval met al zijn (basis)oorzaken, of een resultaat van een werkplekinspectie. Door één hoofdpunt te behandelen komt de boodschap beter over en blijft de informatie beter hangen. 3. Verpersoonlijken Verpersoonlijken betekent dat u een gemeenschappelijke basis zoekt met uw medewerker om de interesse te wekken. Houd het onderwerp zoveel mogelijk bij de werkplek met aspecten die ze kennen. Zorg ervoor dat zij het onderwerp belangrijk vinden. Nogmaals: houd rekening met hun kennis, capaciteit, wensen en interesses. 4. Vertonen Vertonen is een duidelijk beeld scheppen van wat u wilt overbrengen aan uw medewerkers. Geef praktische voorbeelden. Van instructies onthouden mensen meer wanneer men iets vertelt, vertoont, laat doen en vervolgens het aangeleerde test. Gebruik bij de toolbox-meeting afbeeldingen, video, een PBM of een stuk gereedschap als visuele ondersteuning. Reik een korte omschrijving met de inhoud van de toolbox-meeting uit.


Pagina 17 / 24

Print 05-01-05

5. Voorschrijven Voorkom dat medewerkers aan het einde van de toolbox-meeting achterblijven met de vraag: wat nu? Stel daarom aan het einde van de toolbox-meeting één maatregel of afspraak vast. Bijvoorbeeld: - Het dragen van een persoonlijk beschermingsmiddel - Het veilig werken met gereedschap - Het toepassen van beveiligingen


Pagina 18 / 24

Print 05-01-05

9.1.1. Voorbeeldformulier toolbox-meeting

Toolbox-meeting

Datum: pagina 1 van …

Machine nummer :

Afdeling:

Namen van de deelnemers:

Ploeg:

Paraaf :

1. ___________________________________

____________________________

2. ___________________________________

____________________________

3. ___________________________________

____________________________

4. ___________________________________

____________________________ Uitvoering door:

Behandelde onderwerpen (zie bijlagen): 1. 2.

Functie:

3. Opmerking/te ondernemen actie:


Pagina 19 / 24

Print 05-01-05

9.2 Fine & Kinney Voor het inschatten van de hoogte van risico’s bestaan diverse methoden. Voor de PKGV is gekozen voor de methode Fine & Kinney. Deze methode zegt:

B : W : E :

Risico

= Kans x Effect = Waarschijnlijkheid x Blootstelling x Effect =WxBxE

Frequentie en duur van de blootstelling Waarschijnlijkheid dat het effect daadwerkelijk optreedt Omvang van mogelijke schade/letsel door het beschouwde gevaar

Bij omvang van de schade (E) kan rekening worden gehouden met: 1. De aard van wat wordt beschermd: • Personen • Zaken • Milieu 2. Ernst van verwondingen of schade aan de gezondheid: • Licht (herstelbaar) • Zwaar (onherstelbaar) • Dodelijk 3. Omvang van de schade: • Beperkt tot een persoon • Betrokken op meer personen Bij blootstelling (B) moet men denken aan: • Frequentie en duur van de blootstelling Bij de waarschijnlijkheid (W) dat een gevaarlijke gebeurtenis optreedt, kan men met het volgende rekening houden: • Ongevallenhistorie • Gegevens over schade aan de gezondheid • Vergelijking van risico’s • Wijze waarop machine wordt bediend (bemand/onbemand) • Snelheid waarmee gebeurtenis optreedt (plotseling/snel/langzaam) • Bewustzijn van risico’s (algemene informatie/directe observatie/ aanwijsinstrumenten) • Mogelijkheden om het gevaar af te wenden (mogelijk/soms mogelijk/onmogelijk) • Praktische ervaring en kennis van bedienend personeel met de uit te voeren werkzaamheden. Gaat men dan aan de slag dan kan aan iedere beslissing een getal verbonden worden. HandleidingOngevallenanalyseversie 4.doc

Pagina 20 / 24

Print 05-01-05

Verwacht effect E: 1 : EHBO-letsel/geringe schade 3 : Medische behandeling arts 5 : Letsel met verzuim 7 : Verzuim > 7 weken 9 : Blijvend letsel 10 : Dodelijke afloop Blootstellingfrequentie B: 1 : Zeer zelden 3 : Jaarlijks 5 : Maandelijks 7 : Wekelijks 9 : Dagelijks 10 : Voortdurend Waarschijnlijkheid letsel W: 1 : Praktisch onmogelijk 3 : Denkbaar, maar onwaarschijnlijk 5 : Denkbaar 7 : Zeer wel mogelijk 10 : Uiterst waarschijnlijk Ingevuld in de onderstaande tabel volgt er per risico een getal. Alle risico’s worden dus gewogen. BEPALING VAN DE GROOTTE VAN HET RISICO

EFFECT

BLOOTSTELLINGS FREQUENTIE 1 1 3 3 5 5 7 7 9 9 10 10 1

3 9 15 21 27 30 3

1 5 15 25 35 45 50 5

7 21 35 49 63 70 7

10 30 50 70 90 100 10

30 9 15 21 27 30 1

9 27 45 63 81 90 3

3 15 45 75 105 135 150 5

21 63 105 147 189 210 7

30 90 150 210 270 300 10

5 15 25 35 45 50 1

15 45 75 105 135 150 3

5 25 75 125 175 225 250 5

35 105 175 245 315 350 7

50 150 250 350 450 500 10

7 21 35 49 63 70 1

21 63 105 147 189 210 3

7 35 105 175 245 315 350 5

49 147 245 343 441 490 7

70 210 350 490 630 700 10

9 27 45 63 81 90 1

27 81 135 189 243 270 3

9 45 135 225 315 405 450 5

63 189 315 441 567 630 7

90 270 450 630 810 900 10

10 30 50 70 90 100 1

30 90 150 210 270 300 3

10 50 150 250 350 450 500 5

70 210 350 490 630 700 7

100 300 500 700 900 1000 10

WAARSCHIJNLIJKHEID LETSEL Effect 1 = 3 = 5 = 7 = 9 = 10 =

Blootstellingfrequentie 1 = Zeer zelden 3 = Jaarlijks 5 = Maandelijks 7 = Wekelijks 9 = Dagelijks 10 = Voortdurend

EHBO letsel / geringe schade Behandeling arts Letsel met verzuim Verzuim > 7 weken Blijvend letsel Dodelijke afloop

< 90 : 90-200 : 200-440 : > 440 :

Mogelijk risico Aanmerkelijk risico Hoog risico Zeer hoog risico

Prioriteit Prioriteit Prioriteit Prioriteit


4 3 2 1

Waarschijnlijkheid letsel 1 = Praktisch onmogelijk 3 = Onwaarschijnlijk 5 = Denkbaar 7 = Zeer wel mogelijk 10 = Uiterst waarschijnlijk

Binnen 2 jaar iets aan doen / mogelijk acceptabel Binnen 1 jaar iets aan doen Binnen 6 maanden iets aan doen Direct iets aan doen

Pagina 21 / 24

Print 05-01-05

9.3. (AANBEVELING) Prioriteitenstelling Op basis van de bovengenoemde weging kan er een prioriteitenstelling plaatsvinden. Een prioriteitsvoorstel is altijd subjectief. Het is afhankelijk van hoe een bepaald risico op dat moment wordt ingeschat. Het is aan te bevelen om risico’s niet door één persoon te laten bepalen, maar altijd meerdere personen bij de inschatting van risico’s te betrekken. Afhankelijk van de hoogte van het risico volgt een classificatie en prioriteitenstelling, waarop een bepaalde actie volgt. Het tijdstip van deze actie wordt in het plan van aanpak aangegeven. Onderstaande tabel is een aanbeveling, de uiteindelijke prioritering zal als gevolg van artikel 27 in de WOR (Wet op de Ondernemingsraad) een overeenstemming (instemming) zijn tussen directie en ondernemingsraad van het bedrijf. Risico 0-90

Beoordeling Mogelijk risico

90-200 200-440

Aanmerkelijk risico Hoog risico

> 440

Zeer hoog risico


Pagina 22 / 24

Actie Binnen 2 jaar corrigeren Mogelijk acceptabel Binnen 1 jaar corrigeren Binnen 6 maanden corrigeren Direct veranderen

Print 05-01-05

9.4. Model meldingsformulier BIJLAGEN Behorende bij de Arbeidsomstandighedenregeling Bijlage I behorend bij artikel 1.10 Gegevens ten behoeve van de schriftelijke mededeling van een ongeval, bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet 1998 1. Werkgever Naam: Adres: (geen Postbusnummer) Postcode en plaats: Registratienummer Kamer van Koophandel: (voor zover van toepassing) Aantal werkzame personen: Naam melder: Telefoon: 2. Getroffene(n) Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Geboortedatum en geslacht: Nationaliteit: De getroffene is: werknemer/stagiair/uitzendkracht/leerling/student/overig * Datum indiensttreding: Soort letsel: Plaats van het letsel: Noodzaak ziekenhuisopname: ja/nee* Dodelijke afloop: ja/nee* Vermoedelijke verzuimduur: 3. Omstandigheden van het ongeval Plaats van het ongeval: Indien het ongeval niet plaatsvond op het adres van de werkgever tevens: Naam bedrijf (voorzover van toepassing): Adres: Postcode en plaats: Datum en tijdstip ongeval: Direct voorafgaand aan het ongeval door getroffene verrichte werkzaamheden: Aard van het ongeval: Eventueel betrokken arbeidsmiddelen of stoffen:


Pagina 23 / 24

Print 05-01-05

10. Bronvermelding 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Onderzoeken van Incident (ongeval), Dupont Onderzoekmethode ongevallen, PBNA Blauwdruk OHSAS PKGV, Kema Arnhem IRCA: Root Cause Analysis Technique, Rcat. Handboek integrale kwaliteitszorg, Kluwer VCA Jaarboek 2002, Uitgeverij Kerckebosch Ongevallen analyse systeem Tetra Pak Moerdijk BV Hopmann liften, Heerlen “het internet……”


Pagina 24 / 24

Print 05-01-05

Handleiding Ongevallenanalyse PKGV

Recommend Documents