Arbocatalogus pkgv- industrie Valgevaar

Arbocatalogus pkgv-‐industrie Valgevaar

Bijlage 3 Werkvergunning

Aanvraag werkzaamheden (in te vullen door opdrachtgever) Locatie: Afdeling: Verzamelplaats: Omschrijving van het werk: Werkwijze: O monteren/demonteren O koudwerk O openen installaties O graven handmatig O betreden besloten ruimten O graven machinaal O heetwerk O werken op hoogte O röntgen/stralingswerk O hijsen O instrumenten/elektrisch O ............................. O gastechnisch Toegepaste gereedschappen/voertuigen: Gepland aantal uitvoerenden: personen Geplande begindatum/tijd: Geplande einddatum/tijd:

1

arbocatalogus pkgv-‐industrie, Valgevaar, bijlage 3 © 2007-‐2010 Verbond P&K 09-‐06-‐2010

Verhoogd risico aanwezig: ja/nee Let op: Ieder incident dient gemeld te worden bij uw opdrachtgever Roken is alleen toegestaan op rookplekken Aanvullende documenten O Besloten ruimte/entreevergunning O TLT-‐instructie O Contractor beoordelingslijst* *Verplicht bij werkzaamheden langer dan 2 dagen

Voorbereiding door afdelingsleiding (in te vullen door de opdrachtgever) Welke chemische stof zit in de apparatuur? Naam: Productinformatieblad nr.: of MSDS ja/nee Invloed van naburige werkzaamheden: Te nemen maatregelen: O systeem inblokken O systeem drukvrij maken O systeem aftappen O systeem afblinden O systeem spoelen met ….. O flenzen/afsluiters labelen O omgeving controleren op toxische en/of giftige stoffen O omgeving controleren op brandbaar materiaal O apparatuur mechanisch blokkeren t.w. ……. O milieubeschermende maatregelen t.w. ……. O check keuring steiger/hoogwerker Afval(water) O bedrijfsafval O gevaarlijke afval aanmelden bij …… O grondafvoer volgens instructies …… O lozen afvalwater melden bij …..

2


Gereed?

Speciale operationele aandachtspunten O op de werkplek bevinden zich elektriciteitskabels O op de werkplek bevindt zich een hogedruk/lagedruk gasleiding O op de werkplek bevindt zich een waterleiding O op de werkplek bevindt zich een ………..leiding O op de werkplek bevindt zich rijdend materieel/kraan: O beperkt toegankelijke afdelingen:….. Benodigde utilities O water O gas O elektra O perslucht O kraan/heftruck O anders…… Opmerkingen

Maatregelen te nemen door uitvoerende (in te vullen door opdrachtgever) Graafsectie: Gereed? O zekerstellen locatie van kabels/riool/leiding door O bekisting/damwand aanbrengen O bronbemaling Heetwerk*: O vonkafscherming/branddeken plaatsen O brandslang/brandblusser binnen handbereik O brandwacht inzetten (in overleg met interne BHV) O sprinkler op druk: koppen afschermen O rookmelders/brandblusinstallatie uitschakelen (brandwacht) O explosietest uitvoeren…....%LEL/zuurstofmeting........vol% O controle half uur na afronden werk O extra ventilatie/afzuiging *Voor heetwerk geldt een maximale geldigheidsduur van 1 dag

Werken op hoogte: O hoogwerker/lift keuren O gekeurde steiger plaatsen O putten, goten en of riolen afdekken binnen ....... meter O werkplek afzetten / bij afzetten wegen portier inlichten

3


Aanvullende persoonlijke beschermingsmiddelen: O ruimzichtbril/zuurbril O gelaatscherm O valbescherming goedgekeurd, als verankeringspunt dient ….. O hand/arm bescherming t.w. …… O beschermende kleding t.w. ….. O adembescherming O filtermasker t.w. ….. O verseluchtkap O ademluchtmasker O persoonlijke gasalarmering O vluchtmasker binnen handbereik Hijssectie: O windsnelheid/kracht ……. m/sec / Beaufort O ondergrond afgestempeld O verklaring werkbak O hijsplan O portofoon Max. hijsen gewicht: ……… Max. lastgewicht: ……. Opmerkingen

Bekrachtiging (in te vullen door opdrachtgever) Check voor aanvang werkzaamheden O voorbereidende maatregelen zijn uitgevoerd O werkzaamheden + bijbehorende risico’s zijn begrepen Standaard persoonlijke beschermingsmiddelen O veiligheidsschoenen + bril O veiligheidshelm O gehoorbescherming O handschoenen (afhankelijk van de werkzaamheden) O geen ringen (of tapen of onder handschoen) O gesloten werkkleding + lange mouwen

4


Gereed?

Opdrachtgever/werkvoorbereider/aanvrager Naam: ….. Afdeling: …… Tel. / mob.: ….. Datum: ….. Paraaf: ….. MELDEN bij afdelingsleiding/operationele beheerder Naam: ….. Afdeling: ….. Paraaf: ….. Uitvoerende Naam: ….. Firma: ….. Paraaf: ….. Tel./Mob.: ….. Check na uitvoering werkzaamheden Zijn de werkzaamheden goed uitgevoerd? Zijn restmaterialen, afvalstoffen etc. afgevoerd? Is werkplek schoon achtergelaten? Opmerkingen

5


Arbocatalogus pkgv- industrie Valgevaar

Recommend Documents