Handleiding Hospital Data Viewer Voor gebruik van de HSMR-Monitor, OLO-Monitor, Heropnamen-Monitor en TriggerTool
Karin Hekkert, MSc., Janna Klein Breteler, MSc., dr. Sezgin Cihangir 30-4-2015 Versie 3.0
Inhoudsopgave
Inleiding ...................................................................................................................................... 3 Inloggen ...................................................................................................................................... 5 Uitleg gebruik HSMR-Monitor .................................................................................................... 7 Uitleg gebruik OLO-Monitor ..................................................................................................... 15 Uitleg gebruik Heropnamen-Monitor ...................................................................................... 17 Uitleg gebruik TriggerTool ........................................................................................................ 19 Bijlage 1: Begrippenlijst ............................................................................................................ 22 Bijlage 2: Stappenplan dossieronderzoek ................................................................................ 23 Bijlage 3: FAQ’s ......................................................................................................................... 29 Bijlage 4: Definities triggers...................................................................................................... 31
2
Inleiding Dutch Hospital Data heeft samen met een aantal ziekenhuizen de applicatie Hospital Data Viewer (HDV) ontwikkeld. Hiermee kunt u met de HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio), de OLO (Onverwacht Lange Opnameduur), en de Heropnamen gegevens van uw ziekenhuis aan de slag en op een gestructureerde wijze dossieronderzoek uitvoeren. De Hospital Data Viewer bestaat uit vier modules: 1. 2. 3. 4.
HSMR-Monitor OLO-Monitor Heropnamen-Monitor TriggerTool
De HSMR-Monitor biedt u de mogelijkheid om de sterftecijfers (HSMR) van uw ziekenhuis te monitoren. Met de OLO-Monitor heeft u inzicht in de indicator Onverwacht Lange Opnameduur. En met de Heropnamen-Monitor krijgt u meer informatie over het aantal en het percentage Heropnamen in uw ziekenhuis. Vanuit zowel de HSMR-Monitor, de OLOMonitor en de Heropnamen-Monitor kunt u dossiers selecteren en dossieronderzoek uitvoeren met behulp van een Nederlandstalige IHI Global TriggerTool. In deze handleiding leest u hoe u te werk gaat en krijgt u een aantal praktische handreikingen voor de toepassing van het dossieronderzoek in uw ziekenhuis. De grafieken en tabellen die getoond worden in deze handleiding zijn gebaseerd op fictieve LBZ data en fictieve opname- en patiëntennummers.
HSMR-Monitor Doel: De HSMR-Monitor geeft inzicht in patiënten- en diagnosegroepen die een afwijkende sterfte laten zien. Dit geeft nog niet aan dat er geen goede zorg is geleverd, maar wel dat verder onderzoek nodig is om uit te zoeken wat de oorzaken van de verhoogde sterfte zijn. Door verschillende selecties te maken in de HSMR-Monitor krijgt u hier meer inzicht in. Een vervolgstap is om de dossiers waarin verhoogde sterfte gevonden is, te analyseren met behulp van de TriggerTool. Achtergrond: De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) is een maat die de gestandaardiseerde sterfte voor een ziekenhuis weergeeft. Gestandaardiseerd wil zeggen gecorrigeerd voor de patiëntenpopulatie van het ziekenhuis. Als het aantal overleden patiënten precies volgens verwachting is, dan is de HSMR 100. Bij minder overlijdensgevallen is de HSMR lager dan 100 en bij meer hoger. Voor de berekening van de HSMR wordt de LBZ data gebruikt.
3
OLO-Monitor Doel: De OLO-Monitor geeft inzicht in patiëntengroepen met een onverwacht lange opnameduur. De opnameduur wordt ook per specialisme inzichtelijk gemaakt. Een opname die een langere opnameduur heeft dan verwacht kan een signaal zijn voor risico op onveilige zorg en daarmee een grond voor nader onderzoek. Hier krijgt u meer inzicht in door de dossiers met een verlengde opnameduur te analyseren met behulp van de TriggerTool. Achtergrond: De indicator Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) geeft het percentage klinisch opgenomen patiënten weer dat een onverwacht lange opnameduur had 1. Hieronder wordt verstaan een opnameduur die meer dan 50% langer is dan de verwachte opnameduur. Bij de berekening van de verwachte opnameduur wordt rekening gehouden met drie factoren, namelijk de leeftijd van de patiënt, diens hoofddiagnose en een eventuele hoofdverrichting die de patiënt heeft ondergaan. Heropnamen-Monitor Doel: De Heropnamen-Monitor geeft inzicht in het aantal heropnamen per patiëntengroep en het percentage heropnamen. Een heropname binnen 30 dagen kan wijzen op mogelijke schade voortkomend uit het zorgproces die zich pas na het ontslag van de patiënt openbaart. Het is daarom van belang om tijdens dossieronderzoek na te gaan of er binnen 30 dagen voor de opname sprake was van een eerdere opname, of dat de opname heeft geresulteerd in een latere opname. Dit kunt u doen met behulp van de TriggerTool. Achtergrond: Het percentage Heropnamen geeft het percentage klinisch opgenomen patiënten weer die binnen 30 dagen in hetzelfde ziekenhuis heropgenomen zijn. Opnamen waarin de patiënt is overleden, tellen niet mee als opname in het bepalen van het heropnamen percentage. TriggerTool Doel: Met behulp van de TriggerTool kan het dossieronderzoek gestructureerd en vergemakkelijkt worden. Hierbij kunnen incidenten of mogelijk vermijdbare schade in dossiers op efficiënte wijze opgespoord en vastgelegd worden. Structureel vastleggen en analyseren van onbedoelde schade geeft input voor het verbeteren van de patiëntveiligheid. Achtergrond: Het IHI (Institute for Healthcare Improvement) heeft een TriggerTool ontwikkeld. Deze is vertaald naar het Nederlands. De DHD heeft software ontwikkeld om het dossieronderzoek met behulp van TriggerTool uit te voeren. De bevindingen van het dossieronderzoek kunnen met behulp van deze software vastgelegd en geanalyseerd worden.
1
Borghans I, Hekkert KD, den Ouden L, et al. Unexpectedly long hospital stays as an indicator of risk of unsafe care: an exploratory study. BMJ Open 2014;4:e004773. doi:10.1136/bmjopen-2013-004773
4
Inloggen Voordat u begint De Hospital Data Viewer werkt het beste met Internet Explorer versie 8 of hoger. Gebruik alleen de navigatieknoppen binnen de applicatie, en niet de navigatiebalk van uw internetbrowser om tussen schermen te navigeren. Inloggen Om in te kunnen loggen gaat u naar de internetpagina: https://extranet.dutchhospitaldata.nl/producten/HDV U komt op onderstaande pagina terecht.
Van DHD heeft u een gebruikersnaam en wachtwoord gekregen om toegang te krijgen tot de Hospital Data Viewer. Vul uw inlog gegevens in en klik op Aanmelden. De applicatie werkt met sms verificatie. Na het inloggen verschijnt het volgende scherm:
5
Klik op de knop Verzend SMS. Vervolgens wordt een sms gestuurd naar het mobiele nummer dat bij DHD bekend is. Voer vervolgens de ontvangen code in en klik op Verstuur. Let op: elke keer als u opnieuw inlogt in de Hospital Data Viewer, zult u een nieuwe code per sms ontvangen en moet u deze nieuwe code invoeren.
Na het inloggen komt u terecht in de Hospital Data Viewer. De uitleg voor deze module vindt u in het volgende hoofdstuk. In de bovenste menubalk kunt u kiezen voor de module TriggerTool. De uitleg voor deze module vindt u in het hoofdstuk ‘Uitleg gebruik TriggerTool’.
Uitloggen U kunt op elk moment uitloggen. Klik hiervoor op uw gebruikersnaam helemaal rechts in de bovenste menubalk. In het menu dat openklapt kiest u voor ‘afmelden’. U krijgt de melding ‘Afmelden: sluit de browser om de afmelding te voltooien’. Sluit uw browser af of klik op ‘Terug naar de site’ om terug te gaan naar de monitor.
Accounts De applicatie werkt met persoonlijke accounts die gekoppeld zijn aan uw ziekenhuis. De accounts binnen uw ziekenhuis krijgen dezelfde gegevens te zien: de HSMR data van uw ziekenhuis, en ook in de overige onderdelen werkt u in dezelfde dossiers. Binnen een ziekenhuis kunnen er een of meerdere hoofdgebruikers zijn. Deze hebben de rechten om binnen het ziekenhuis nieuwe accounts aan te maken. Het aanmaken van nieuwe accounts en het verstrekken van rechten voor de applicatie HDV werkt via het programma ‘Extern Account Beheer’ (EAB). De hoofdgebruikers die hiermee kunnen werken hebben hiervoor een aparte handleiding ontvangen. Wanneer met EAB nieuwe accounts zijn aangemaakt voor de HDV, moet dit eerst aan DHD worden doorgegeven om de autorisatie voor de HDV te regelen.
6
Uitleg gebruik HSMR-Monitor Na het inloggen komt u terecht in de HSMR-Monitor (zie onderstaande scherm). In dit scherm ziet u: een staafdiagram met HSMR gegevens (boven); een tabel met een aantal selectiemogelijkheden (onder) en; een kolom met een SMR meter en de statistieken van de selectie (rechts).
In het staafdiagram ziet u de HSMR van uw ziekenhuis over de afgelopen jaren. De kleur van de kolom zegt iets over de waarde van de HSMR: blauw = niet significant afwijkend rood = significant hogere score groen = significant lagere score
Een significant afwijkende HSMR wordt ook in de tabel met een kleur (groen of rood) weergegeven.
7
Onderwerpenbalk Door te klikken op één van de onderwerpen in onderstaande balk, geven het staafdiagram en de tabel de gegevens weer van uw keuze.
In deze balk treft u onderstaande onderwerpen aan: Jaar Maand Urgentie Geslacht Ligduur Diagnose Leeftijd Ontslagspecialisme
Registratiejaar 12 maanden Gepland of niet geplande opname Man of vrouw Het aantal dagen dat een patiënt in het ziekenhuis heeft gelegen, ingedeeld in 5 categorieën 50 diagnosegroepen (CCS Groepen) ingedeeld in 6 categorieën Leeftijd van de patiënt, ingedeeld in 8 leeftijdscategorieën Ontslagspecialisme. Dit is een indeling van specialismen op een hoger aggregatieniveau, namelijk 21 specialismen.
Selecties maken Met bovenstaande knoppen kunt u de selectie toepassen en het selectieoverzicht legen. U kunt selecties maken door te klikken in de tabel in het vakje voor het kenmerk, bijvoorbeeld Verslagjaar 2012. U kunt ook meerdere categorieën tegelijkertijd selecteren, bijvoorbeeld 2010 t/m 2012. Na het klikken op de knop Selectie toepassen, wordt de selectie toegepast: u ziet nu dat het staafdiagram en de tabel alleen de HSMR gegevens uit de selectie bevatten. Rechts op uw scherm ziet u bij Kenmerk welke selecties u heeft gemaakt en bij Statistieken selectie ziet u gegevens over de gemaakte selectie. Wanneer u naar een ander tabblad gaat, bijvoorbeeld diagnose, wordt ook automatisch uw selectie toegepast. Zo wordt voorkomen dat u een selectie maakt waar uiteindelijk geen opnamen meer in zitten. Afhankelijk van uw internetverbinding kan het enkele seconden duren voordat de geselecteerde gegevens geladen zijn. Wanneer u de selecties wilt opheffen, klikt u op de knop Selectieoverzicht legen. Alle selecties in de verschillende onderwerpen worden dan ongedaan gemaakt. U ziet in de rechterkolom van uw scherm dat er geen selecties meer zijn gemaakt en de Statistieken selectie zijn bijgewerkt. Ook het staafdiagram en de tabel bevatten weer alle HSMR gegevens van uw ziekenhuis. Hoe gaat u te werk? 1. U kiest de patiëntengroep waar u inzicht in wilt krijgen door één of meerdere categorieën aan te vinken. 2. U klikt op selectie toepassen. 3. De gegevens in de grafieken en tabellen zijn de HSMR gegevens van uw selectie. 8
Het staafdiagram In het staafdiagram ziet u de HSMR gegevens van uw ziekenhuis. Dit zijn alle gegevens wanneer u nog geen selectie heeft gemaakt, of na het maken van een selectie alleen de gegevens van de geselecteerde patiëntengroep. In onderstaand voorbeeld worden de HSMR gegevens weergegeven naar de categorieën van Diagnose. Voor de diagnosen is een indeling gemaakt naar zes hoofdgroepen van diagnosen. In dit voorbeeld is de SMR van de diagnosegroep Aandoeningen van het hart en vaatstelsel significant lager.
Wilt u in het staafdiagram een ander onderwerp zien, bijvoorbeeld urgentie, klik dan op Urgentie in de onderwerpenbalk. Hoe u een selectie maakt van andere HSMR gegevens, leest u hierboven bij het kopje Selecties maken.
9
De SMR meter Aan de rechterkant van uw scherm ziet u uw selectie terug met een aantal statistieken: In deze meter ziet u de SMR score van de selectie die u hebt gemaakt. In het blauw is het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) van de SMR score weergegeven. Is de bovengrens van het BI kleiner dan 100, dan is de SMR score significant lager. Is de ondergrens van het BI groter dan 100, dan is de SMR score significant hoger. In dit voorbeeld is de SMR score niet significant afwijkend, de score 100 valt namelijk net binnen het betrouwbaarheidsinterval.
Bij Dimensie ziet u de selecties die u heeft gemaakt. Bij de Statistieken selectie ziet u verschillende gegevens. Hier ziet u van uw gemaakte selectie het aantal opgenomen patiënten, het aantal overleden patiënten, het verwachte aantal overleden patiënten en de SMR van de geselecteerde patiëntengroep.
U kunt uw gemaakte selectie opslaan. Door te klikken op de gele ster ziet u de Opgeslagen favorieten. Geef uw selectie een naam en klik op bewaar. U kunt terugkeren naar eerdere selecties door te klikken op de gele ster, en daarna te klikken op de eerder gemaakte selectie. U kunt een selectie verwijderen door te klikken op het rode kruis.
10
De tabel In de tabel staan de HSMR gegevens weergegeven van uw selectie. In de zwarte balk staat het kenmerk, het aantal opnamen, het aantal sterfgevallen, het verwachte aantal sterfgevallen, de HSMR en het bijbehorende 95% betrouwbaarheidsinterval (95% confidentie) vermeld. Wanneer een HSMR score significant lager is, is de rij groen gekleurd, en ziet u dat de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval kleiner is dan 100. Een significant hogere HSMR score is rood gekleurd, en de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval is groter dan 100. In het onderstaande voorbeeld is de HSMR score niet significant afwijkend.
Het is mogelijk om alle categorieën tegelijk aan te vinken door te klikken op het vakje voor ‘Kenmerk’.
Opname selectie U kunt inzicht krijgen in de achtergelegen patiëntendossiers door de onderstreepte aantallen in de tabel aan te klikken. U krijgt dan het overzicht van de opnamegegevens te zien (zie onderstaande tabel). U kunt kiezen om alle opgenomen patiënten van de selectie te bekijken (opnamen), of om alleen de overleden patiënten van de selectie te bekijken (sterfte). Let op: Selecties boven 1.000 opnamen zijn niet mogelijk, omdat er geen zinvolle informatie uitkomt. Probeer de selectie te verminderen tot onder de 1.000 maar het liefst tot onder 200 opnamen. In verband met de leesbaarheid is de tabel opnameselectie op de volgende pagina in drie tabellen weergegeven.
11
In bovenstaand Overzicht van de Opnameselectie ziet u de volgende kolommen: TriggerTool
Opname Nr Patiënt Nr Jaar Maand Urgentie Geslacht Opnameduur (categorie) CCS groep
hier kunt u het vakje overnemen aanvinken als u dit dossier wilt opnemen in de TriggerTool voor dossieronderzoek opnamenummer patiëntnummer registratiejaar, jaar waarin patiënt is ontslagen maand waarin patiënt is ontslagen urgentie, gepland of niet gepland geslacht, man of vrouw opnameduur, het aantal dagen dat een patiënt in het ziekenhuis heeft gelegen, ingedeeld in 5 categorieën ICD-codes geclusterd in klinisch relevante diagnosegroepen. Voor de HSMR zijn dit 50 diagnosegroepen.
12
Diagnose
ICD-code voor de hoofddiagnose. Tot en met 2012 wordt hier de ICD-9 code getoond en vanaf 2013 de ICD10 code. Leeftijd leeftijd, verdeeld in 8 leeftijdscategorieën Opname specialisme opname specialisme, ingedeeld in 21 categorieën Ontslag specialisme ontslag specialisme, ingedeeld in 21 categorieën Opnamedatum datum van opname Ontslagdatum datum van ontslag Opnameduur (dagen) opnameduur, aantal dagen dat een patiënt in het ziekenhuis heeft gelegen. Verwachte opnameduur de landelijk gemiddelde opnameduur in het voorafgaande registratiejaar bij vergelijkbare patiënten wat betreft leeftijd, hoofddiagnose en hoofdverrichting. OLO ratio werkelijke verpleegduur gedeeld door de verwachte verpleegduur. Alle patiënten met een ratio > 1,5 hebben een ligduur van meer dan 50% langer dan verwacht en vallen in de indicator OLO (Onverwacht Lange Opnameduur). Overleden ja = overleden; nee = ontslagen Sterftekans berekende sterftekans Heropname ja/nee geeft aan of er wel of niet sprake was van een heropname, gedefinieerd als een opname binnen 30 dagen na de ontslagdatum van de indexopname van de patiënt. Heropname diagnose gerelateerd deze variabele wordt alleen weergegeven als er sprake is van een heropname. Een heropname is diagnose gerelateerd als de hoofddiagnose of een van de nevendiagnosen van de heropnamen overeenkomt met de hoofddiagnose van de indexopname. Aantal heropnamen afgelopen jaar aantal keren dat een patiënt is heropgenomen binnen 30 dagen in het afgelopen jaar voorafgaand aan de betreffende opname. In dit overzicht Opnameselectie kunt u linksboven aangeven hoeveel records u per pagina ziet. Rechtsboven kunt u een zoekterm ingeven. Bijvoorbeeld na het ingeven van de zoekterm man, worden in het overzicht alleen de mannelijke patiënten weergegeven. U kunt bijvoorbeeld ook zoeken op een opnamenummer. U heeft ook de mogelijkheid om deze gegevens te downloaden. U kunt de opnamegegevens kopiëren naar Word, exporteren als een CSV of Excelbestand, als een PDF downloaden of de pagina printen. Wanneer u terug wilt naar de HSMR monitor, klik dan op de knop
13
Sorteren dossiers Als u klikt op een kolomnaam, bijvoorbeeld Patiëntnummer, dan worden de dossiers in de lijst gesorteerd op oplopende volgorde van patiëntnummer. Klikt u nog een keer op Patiëntnummer, dan worden de dossiers aflopend gesorteerd. Het is mogelijk interessant om overleden patiënten te bekijken met een lage berekende sterftekans. Klik hiervoor op de kolomnaam Sterftekans; de patiënten met de laagste berekende sterftekans staan nu bovenaan de lijst.
Dossiers overnemen voor de TriggerTool U kunt een geselecteerd dossier opnemen in de TriggerTool voor nader dossieronderzoek. Hiervoor kunt u in het tabblad Opnameselectie klikken in de kolom TriggerTool. Om alles in één keer over te nemen naar de TriggerTool, klikt u op het vakje boven de kolomtitel ‘Triggertool’. U kunt alleen de dossiers die op de eerste pagina staan overnemen voor de triggertool. Linksboven in het scherm kunt u aangeven hoeveel dossiers u per pagina wilt zien, dit zijn er maximaal 100. De dossiers die al zijn aangevinkt, zijn al opgenomen in de TriggerTool. De dossiers die in een eerdere sessie of door een andere gebruiker binnen uw ziekenhuis zijn overgenomen naar de Triggertool worden hier weergegeven als ‘alleen lezen’ en kunnen niet meer uitgevinkt worden. Als u vervolgens klikt op TriggerTool in de bovenste menubalk, ziet u de overgenomen dossiers terug in de lijst.
14
Uitleg gebruik OLO-Monitor In de bovenste balk op uw scherm kunt u kiezen voor de OLO-Monitor.
De werking van de OLO-Monitor is hetzelfde als de HSMR-Monitor. Uitleg over functionaliteiten zoals het maken van selecties en het overnemen van dossiers voor onderzoek met behulp van de triggertool vindt u in het hoofdstuk ‘Uitleg gebruik HSMRMonitor’. Onderstaande figuur geeft het OLO % per jaar, zowel in grafiek als in de tabel.
15
De onderwerpenbalk van de OLO-Monitor is iets afwijkend van de onderwerpenbalk in de HSMR-Monitor:
In deze balk treft u onderstaande onderwerpen aan: Jaar Urgentie Geslacht Ontslag specialisme
Leeftijd
registratiejaar gepland of niet geplande opname man of vrouw ontslagspecialisme. Dit is een indeling van specialismen op een hoger aggregatieniveau, namelijk 21 specialismen. Deze indeling wordt ook gebruikt voor de IGZ veiligheidsindicator Onverwacht Lange Opnameduur. leeftijd van de patiënt, ingedeeld in 8 leeftijdscategorieën.
Onderstaande figuur geeft per specialisme het OLO % weer, voor een selectie van specialismen.
In het opnameselectie scherm (beschreven in Hoofdstuk HSMR-Monitor) kunt u een aantal waardes die relevant zijn voor de indicator OLO zien. Het gaat hierbij om: Verwachte opnameduur
OLO ratio
de landelijk gemiddelde opnameduur in het voorafgaande registratiejaar bij vergelijkbare patiënten wat betreft leeftijd, hoofddiagnose en hoofdverrichting. werkelijke verpleegduur gedeeld door de verwachte verpleegduur. Alle patiënten met een ratio > 1,5 hebben een ligduur van meer dan 50% langer dan verwacht en vallen in de indicator OLO (Onverwacht Lange Opnameduur).
16
Uitleg gebruik Heropnamen-Monitor In de bovenste balk op het scherm kunt u kiezen voor de Heropnamen monitor.
De werking van de Heropnamen monitor is hetzelfde als de HSMR-Monitor. Uitleg over functionaliteiten zoals het maken van selecties en het overnemen van dossiers voor onderzoek met behulp van de Triggertool vindt u in het hoofdstuk "uitleg gebruik HSMR monitor." Onderstaande figuur geeft het percentage Heropnamen per jaar, van zowel in grafiek als in de tabel.
De onderwerpenbalk van de Heropnamen monitor is iets afwijkend van de onderwerpenbalk in de HSMR-Monitor en in de OLO-Monitor.
In deze balk treft u onderstaande onderwerpen aan: Jaar Urgentie heropname Geslacht Ligduur
registratie jaar geeft onderscheid naar acute en niet acute heropnamen man of vrouw het aantal dagen dat een patiënt in het ziekenhuis heeft gelegen, ingedeeld in 5 categorieën. 17
Top 20 diagnosegroepen
Diagnose gerelateerd
Ontslagspecialisme Leeftijd
dit zijn de 20 diagnosegroepen met de meeste heropnamen. De diagnosegroepen zijn gesorteerd op het aantal heropnamen. Deze Top 20 wordt aangepast na het maken van een selectie (bijvoorbeeld jaar). dit geeft aan of een hoofd of een nevendiagnose van de heropname hetzelfde is als de hoofddiagnose bij de indexopname. Ingedeeld in twee categorieën: diagnose gerelateerd of niet diagnose gerelateerd. het ontslagspecialisme van de indexopname. leeftijd van de patiënt, ingedeeld in 8 categorieën.
Let op: de interpretatie van de tabbladen ‘Urgentie heropname’ en ‘Diagnose gerelateerd’ is anders dan de andere tabbladen. De reden is dat hier de selectie wordt gemaakt op de heropname en niet op de opname. Als voorbeeld het tabblad ‘Urgentie heropname’: hier ziet u in de kolom ‘Opnamen’ zowel de acute als de niet acute opnamen. Daarom is het aantal opnamen voor de categorieën ‘Acuut’ en ‘Niet acuut’ gelijk. De urgentie gaat namelijk alleen over de heropname. Echter in de statistieken van de selectie (rechtsonder in uw scherm) wordt wel gefilterd op zowel de opname als de heropname: bij selectie van ‘Acuut’ wordt hier alleen het aantal acute opnamen en het aantal acute heropnamen getoond.
In het opnameselectie scherm (beschreven in Hoofdstuk HSMR-Monitor) kunt u een aantal waardes relevant voor de Heropnamen zien. Het gaat hierbij om: Heropname ja/nee
geeft aan of er wel of niet sprake was van een heropname, gedefinieerd als een opname binnen 30 dagen na de ontslagdatum van de indexopname van de patiënt. Heropname diagnose gerelateerd deze variabele wordt alleen weergegeven als er sprake is van een heropname. Een heropname is diagnose gerelateerd als de hoofddiagnose of een van de nevendiagnosen van de heropnamen overeenkomt met de hoofddiagnose van de indexopname. Aantal heropnamen afgelopen jaar aantal keren dat een patiënt is heropgenomen binnen 30 dagen in het afgelopen jaar voorafgaand aan de betreffende opname.
18
Uitleg gebruik TriggerTool Dit hoofdstuk bevat de technische uitleg voor het toepassen van het dossieronderzoek met de TriggerTool met een uitgebreide beschrijving van de mogelijkheden. Een stappenplan voor de aanpak van het dossieronderzoek vindt u in Bijlage 2: Stappenplan dossieronderzoek. In de bovenste menubalk kunt u kiezen voor de module TriggerTool. U komt dan in het onderstaande scherm.
Wanneer u nog geen dossiers heeft geselecteerd uit de HSMR-Monitor, OLO-Monitor of Heropnamen-Monitor is de Triggertool leeg. Zodra u dossiers hebt geselecteerd vanuit het scherm Opname selectie, verschijnen deze in de lijst dossiers. U ziet de volgende kolommen: Selecteren Opname Nr Patiënt Nr
Selectie datum Registratie Triggers Mutatie datum Archiveren Folder Bron
selecteer dossier voor invoer opnamenummer patiëntnummer. U kunt op dit patiëntennummer klikken, zodat u naar het scherm ‘Historie van de patiënt’ gaat (hieronder beschreven). datum van dossier toevoegen aan de TriggerTool een vinkje als patiëntgegevens zijn ingevoerd een vinkje als triggers en eventuele complicaties zijn ingevoerd tijd wanneer het dossier voor het laatst is bewerkt mogelijkheid om het dossier te verwijderen, of na het invoeren van het dossier te Archiveren mogelijkheid om het dossier onder te brengen in een map (uitleg hierover zie pagina 16 bij Folders aanmaken) Hier staat aangegeven waar het dossier vandaan komt: HSMR een selectie uit de HSMR-Monitor OLO een selectie uit de OLO-Monitor Heropnamen een selectie uit de Heropnamen-Monitor Direct via de functie ‘Zoek dossier’ direct uit de LBZ data gehaald 19
U kunt deze lijst desgewenst sorteren op een van de kolommen door te klikken op dit icoontje bij de desbetreffende kolom Wanneer u op het patiëntnummer klikt in het bovenstaande Triggertool scherm (deze nummers zijn blauw en onderstreept), dan krijgt u alle opnamen van deze specifieke patiënt te zien in een nieuw scherm, genaamd ‘Historie van de patiënt.’ Dit is met name interessant bij het bestuderen van de heropnamen. In verband met de leesbaarheid is de ‘Historie van de patiënt’ tabel hier in twee tabellen weergegeven:
Zoeken dossiers U kunt zoeken naar een dossier door rechtsboven in het veld uw zoekterm in te vullen, bijvoorbeeld het patiëntnummer. Linksboven kunt u aangeven welke folders u wilt zien. U kunt ook een dossier zoeken via het tabblad Zoek dossier. U kunt op vier manieren zoeken: via Opnamenummer; Patiëntnummer; Geboortedatum of Opnamedatum. Klik daarna op de knop Zoeken.
Let op: deze zoekmogelijkheid werkt alleen wanneer het opname- of patiëntnummer exact wordt ingegeven, inclusief eventuele nullen aan het begin van het getal. Opnamedatum moet ingevoerd worden in het format dd-mm-yyyy
20
Selecteer dossier Als u een dossier hebt gekozen die u in wilt voeren in de TriggerTool, klikt u op de knop selecteer voor het betreffende dossier. U ziet dan het scherm zoals hier rechts. U heeft twee mogelijkheden: klikt u onderaan op Ga naar: Invoer Dossiergegevens dan ziet u de reeds aanwezige patiëntgegevens en kunt u gegevens aanvullen. Wilt u aan de slag met het screenen op triggers en/of het invullen van onbedoelde schade, klik dan op Ga naar: invoer triggers & complicaties.
Invoeren patiëntgegevens (blad Registratie) In het scherm Registratie kunt u de patiëntgegevens met diagnosen en verrichtingen zoals geregistreerd in de LBZ inzien en controleren. U kunt aangeven of de geregistreerde hoofddiagnose klopt (klik ja of nee). Indien de hoofddiagnose niet juist is gecodeerd, heeft u de mogelijkheid om de juiste hoofddiagnose in te vullen in het veld. Tevens kunt u aangeven of de codering urgentie juist is en of het aantal nevendiagnosen en hoofdverrichting juist is. De geregistreerde nevendiagnosen worden getoond met de ICD-10 diagnosecode, diagnoseomschrijving en of het relevant is voor de berekening van de HSMR ('Charlson Index'). Ook wordt getoond of er sprake was van een heropname. Tot slot kunt u een aantal overige gegevens invullen, bijvoorbeeld of het een IC opname was en of het palliatieve zorg betrof. Na het invullen worden de gegevens direct opgeslagen. Wanneer u veel tekst in een invoervak heeft ingevuld, kunt u linksboven op de pagina op de knop klikken. Hierdoor wordt de tekst in het hele invoervak leesbaar en heeft u ook de mogelijkheid om de pagina te printen. Wanneer u naar het blad Triggers wilt gaan, klik dan op de knop linksboven.
Invoeren triggers en complicaties (blad Triggers) In het scherm Triggers ziet u de verschillende triggers, verdeeld in een aantal categorieën. Uitleg van de triggers leest u door met uw muis over de info knop te bewegen. Ook in deze handleiding in Bijlage 4: Definities triggers kunt u dit nalezen. Hoe u het dossieronderzoek stap voor stap moet uitvoeren en hoe u een dossier kunt screenen op triggers, vindt u in Bijlage 2: Stappenplan dossieronderzoek. Vindt u een trigger in het dossier, vul dan het aantal keren in dat u de trigger heeft gevonden in het vakje in de kolom aantal bij de 21
betreffende trigger. Meestal zal dit 1 keer zijn, dus vult u in deze kolom ‘1’ in. Wanneer u daarna op enter drukt of met uw muisknop klikt, ontvouwen zich een aantal invulvelden. In de eerste kolom kunt u opmerkingen plaatsen. Dit is vooral nuttig tijdens de screeningsfase door verpleegkundigen. Zij kunnen opmerkelijkheden noteren, zodat de specialisten in de volgende fase extra informatie hebben tijdens de beoordeling van het dossier. Hier kunnen ook opmerkingen geplaatst worden die niet een adverse event betreffen, maar wel noemenswaardig zijn. Als de trigger ook daadwerkelijk wijst op een adverse event, dan vult u dat in het invoerveld ‘Adverse event’ in. In de volgende kolom vult u de categorie van de schade in en tot slot in de laatste kolom of de schade vermijdbaar was of niet. Aanwijzingen voor het beoordelen van een adverse event en het categoriseren van de schade vindt u eveneens in Bijlage 2. Wijst de trigger niet op een onbedoelde schade, dan kunt u de invulvelden leeg laten. Vindt u in het dossier een complicatie zonder dat u een trigger hiervoor hebt gevonden, vul het dan onderaan de lijst in bij Overige complicaties. Na het invullen of wijzigen worden de gegevens elke keer automatisch opgeslagen. Wanneer u in het dossier geen triggers heeft gevonden, klik dan op dit vinkje bovenaan bij het patiëntennummer. Wilt u naar het blad Registratie gaan, klik dan op de knop
linksboven.
Wanneer u veel tekst in een invoervak heeft ingevuld, kunt u linksboven op de pagina op de knop klikken. Hierdoor wordt de tekst in het hele invoervak leesbaar en heeft u ook de mogelijkheid om de pagina te printen.
Hoe gaat u te werk? 1. In het blad Triggertool selecteert u het dossier dat u wilt invoeren. 2. Klik op Ga naar: Invoer Dossiergegevens. 3. U komt in het blad Registratie. Controleer de patiëntgegevens en vul deze aan. 4. Selecteer in het blad Triggertool opnieuw het betreffende dossier. 5. Klik dan op Ga naar: invoer triggers & complicaties 6. Voer hier de triggers en eventuele complicaties in. 7. Voor het invoeren van een nieuw dossier gaat u weer naar het blad Triggertool.
18
Resultaten inzien Na het invoeren van een aantal dossiers kunt u uw resultaten bekijken in het blad Samenvatting, Vastgestelde Schade en Vermijdbaar. Hieronder ziet u een voorbeeld van een onderdeel van de Samenvatting. Hier staat per trigger opgesomd hoe vaak de triggers in de dossiers zijn gevonden en hoeveel adverse events zijn gevonden. Wanneer in een dossier een trigger meerdere keren is gevonden, bijvoorbeeld 2 keer een bloedtransfusie, dan wordt dat in dit overzicht gezien als 1 gevonden trigger. In de volgende kolom wordt weergegeven in hoeveel van de gevallen het ging om een adverse event met een categorie schade G, H of I (zie stap 6 van Bijlage 2: Stappenplan dossieronderzoek voor uitleg over categorieën schade). In de laatste kolom staan het aantal adverse events waarbij is aangegeven dat deze vermijdbaar was. Stap 7 in Bijlage 2 geeft de categorieën van vermijdbaarheid weer. In deze kolom zijn de gevallen opgenomen die meer dan waarschijnlijk tot wel zeker vermijdbaar zijn (categorieën 4 t/m 6)
In de laatste kolom Link ziet u dit icoontje waarmee u naar de onderliggende data kunt gaan door hierop te klikken. U ziet per dossier hoeveel triggers zijn gevonden, welke adverse events zijn gevonden, wat de categorie van de schade was en de categorie vermijdbaarheid.
In het blad Vastgestelde schade ziet u de draaitabel met de vastgestelde schade. Per categorie triggers (zorg; medicatie; operatie; intensive care; perinataal; SEH en overig) ziet u in één oogopslag welke categorieën van schade zijn toegekend.
19
Hieronder ziet u de draaitabel van de Vermijdbaarheid. Hier is per categorie triggers aangegeven hoe vaak de verschillende categorieën van schade zijn toegekend.
U kunt de resultaten inzien per Folder. Klik hiervoor rechts op uw scherm de gewenste folder(s) aan. Klik daarna op de knop Toepassen.
U kunt de resultaten tevens inzien op Tijdsperiode, namelijk: Geboortedatum Opnamedatum Ontslagdatum Mutatiedatum Dit kunt u kiezen bij Type filter. Geef een startdatum en einddatum voor uw selectie aan door het vinkje voor NULL uit te klikken, en daarna een datum in te voeren. Klik daarna op Toepassen. Nu laten de grafieken alleen de resultaten van de gekozen periode zien.
20
Archiveren en verwijderen van ingevoerde dossiers De ingevoerde dossiers kunt u archiveren. In het blad Triggertool kunt u bij het betreffende dossier in de kolom Archiveren klikken op Archiveer. Het betreffende dossier kunt u nu terugvinden in het drop down menu Alle folders. Vanuit hier kunt u ook het dossier terughalen naar de lijst Lopende dossiers door te klikken op de knop Heropen. U kunt uw archief ordenen in folders. Hoe u dit doet, leest u in de paragraaf hieronder.
Door te klikken op de knop Verwijder wordt het dossier definitief verwijderd. Er verschijnt eerst een pop-up die u vraagt of u werkelijk het dossier wilt verwijderen.
Folders beheren Via het blad Triggertool kunt u de namen van de folders aanpassen. Standaard worden 10 folders getoond met de namen Folder 1 t/m 10. Klik na het aanpassen van de naam op Opslaan. In het blad Triggertool kunt u nu per dossier aangeven in welke folder het hoort, door de betreffende folder te selecteren in de laatste kolom Folder. Wanneer u links in het drop down menu Alle folders kiest, kunt u vervolgens een keuze maken voor een folder. Daarna ziet u in het overzicht alleen de dossiers die in deze folder zitten.
21
Bijlage 1: Begrippenlijst Op alfabetische volgorde Adverse event
Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt.2
Complicatie
Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.
HSMR
De Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) is een indicator om sterfte in ziekenhuizen te vergelijken waarbij rekening is gehouden met relevante case-mix factoren.
Incident
Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt leidt, had kunnen leiden of nog kan leiden. 1
LBZ
Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg. Betreft klinische en poliklinische patiënten en dagverpleging. Per 01-01-2014.
OLO
De Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) geeft het percentage klinisch opgenomen patiënten met een opnameduur van meer dan 50% langer dan de verwachte opnameduur, waarbij rekening is gehouden met relevante case-mix factoren.
Schade
Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden. 1
SMR
Een Standard Mortality Rate (SMR) is een gestandaardiseerde sterftemaat voor een diagnosegroep of patiëntencategorie.
Trigger
Aanwijzingen voor mogelijke schade voortkomend uit het zorgproces. Een voorbeeld van een trigger is het vóórkomen van vitamine K op de medicatielijst. Dit is een indicatie op mogelijke bloedingscomplicaties bij gebruik van vitamine K-antagonisten. Op grond van deze aanwijzing kan men verder onderzoeken of er inderdaad sprake is van schade veroorzaakt door het zorgproces, ongeacht het feit of die schade wel of niet vermijdbaar is.
2
C. Wagner, G. van der Wal. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Medisch Contact 60 nr. 47, 25 november 2005.
22
Bijlage 2: Stappenplan dossieronderzoek Deze bijlage bevat een uitgebreid stappenplan voor de aanpak van het dossieronderzoek. De technische uitleg voor het toepassen van het dossieronderzoek met de TriggerTool vindt u in Hoofdstuk Uitleg gebruik TriggerTool.
Stap 1: vooraf Definities Eenduidigheid over definities is belangrijk voor een zinvol dossieronderzoek. De gangbare definities van ondermeer onbedoelde schade en triggers zijn opgenomen in Bijlage 1: Begrippenlijst. Richttijd Het invoeren van een dossier zou gemiddeld 20 minuten in beslag moeten nemen als de reviewers zijn opgeleid voor dossieronderzoek. Deze 20 minuten regel geldt voor elk dossier, ongeacht de omvang van het dossier. Het doel is niet om een compleet overzicht van onbedoelde schade te krijgen, maar om de belangrijkste aangrijpingspunten voor het verhogen van patiëntveiligheid op te sporen.
Stap 2: review team Een belangrijk onderdeel voor het slagen van het dossieronderzoek is het samenstellen van een team dat de dossiers gaat beoordelen. Het review team is bij voorkeur multidisciplinair. Minimaal twee medisch specialisten zouden deel moeten nemen, bij voorkeur van een snijdend en beschouwend specialisme, zoals een chirurg en een internist. Daarnaast moeten een of twee verpleegkundigen en een kwaliteitsfunctionaris en/of beleidsmedewerker deelnemen in het team. Ook de necrologiecommissie van het ziekenhuis kan het dossieronderzoek uitvoeren. Het is belangrijk om een enthousiaste kartrekker te hebben voor het project om de reviewers te motiveren en het dossieronderzoek te laten slagen. Consistentie dossieranalyse Aangezien meerdere onderzoekers dossiers zullen invoeren, is het van belang om te zorgen voor zoveel mogelijk consistentie tussen de reviewers. Daarvoor is het aan te raden om in het begin van het dossieronderzoek een aantal dossiers door dezelfde reviewers in te laten voeren. Dit moet plenair worden besproken, om verschillen in de manier van invoeren op te sporen en te komen tot een consistente manier van invoeren. Het is aan te bevelen dat de reviewers regelmatig hun bevindingen blijven bespreken.
23
Stap 3: selectie dossiers Het random uitvoeren van dossieronderzoek is behoorlijk tijdrovend. Er zijn verschillende manieren om dossiers te selecteren om de kans op het vinden van onbedoelde schade te vergroten. Met behulp van de HSMR-Monitor kunt u patiënten- en diagnosegroepen selecteren waar relatief veel sterfte plaatsvindt (hoge HSMR). De kans is groter dat u bij deze dossiers onbedoelde schade vindt. Daarnaast kunnen de patiënten met een lage sterftekans die toch zijn overleden interessant zijn voor nader onderzoek. Ook kan een relatief hoge Onverwacht Lange Opnameduur (hoge OLO) een aanwijzing zijn voor onbedoelde schade. Recent onderzoek heeft aangetoond dat door selectie op basis van OLO de kans op het vinden van adverse events toeneemt.3 Tot slot kan een heropname binnen 30 dagen wijzen op mogelijke schade voortkomend uit het zorgproces die zich pas na het ontslag van de patiënt openbaart. Hoe u deze selecties maakt met behulp van Hospital Data Viewer wordt beschreven in het hoofdstuk Uitleg gebruik HSMR-Monitor, Uitleg gebruik OLO-Monitor en Uitleg gebruik Heropnamen-Monitor. Zowel de medische als de verpleegkundige dossiers leveren bruikbare input voor het dossieronderzoek. De medische dossiers geven meestal meer medisch inhoudelijke inzichten en leveren medicatiegerelateerde onbedoelde schade op. De verpleegkundige dossiers geven vooral inzicht in zorggerelateerde uitkomsten. Dossieronderzoek kan zowel op overleden als ontslagen patiënten worden uitgevoerd.
Stap 4: screenen op triggers Om het dossieronderzoek effectief uit te voeren is het aan te bevelen om de geselecteerde dossiers eerst te screenen op triggers. Dit kan goed gedaan worden door een ervaren verpleegkundige. De triggers zijn bedoeld om sneller onbedoelde schade op te sporen. Er zijn zes categorieën triggers: zorg; medicatie; operatie; intensive care; perinataal en spoedeisende hulp. De triggers op het gebied van zorg en medicatie moeten altijd bekeken worden; de andere categorieën alleen wanneer deze van toepassing zijn.
3
Cihangir S, Borghans I, Hekkert K, et al. A pilot study on record reviewing with a priori patient selection. BMJ Open 2013;3: e003034. doi:10.1136/bmjopen-2013-003034
24
Het is niet de bedoeling om de dossiers van het begin tot einde te lezen. De dossiers moeten alleen bekeken worden op de aanwezigheid van triggers. De volgende onderdelen van het dossier leveren doorgaans waardevolle informatie en het is raadzaam deze volgorde aan te houden:
hoofddiagnose ontslagbrief medicatie labuitslagen eventueel operatieverslag aantekeningen verpleegkundigen aantekeningen artsen
Stap 5: vaststellen onbedoelde schade De specialisten bestuderen alleen de dossiers waarin triggers zijn gevonden. Zij bekijken het betreffende deel van het dossier om na te gaan of er sprake is van een onbedoelde uitkomst. De definitie van een adverse event: “Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt.”4 Samengevat komt het neer op onderstaande drie componenten:
Onbedoelde schade
gezondheids beperking
ontstaan door de zorg
Adverse event of complicatie? De begrippen adverse event en complicatie worden vaak door elkaar gebruikt. Echter zijn er wel nuanceverschillen tussen beide begrippen. Bij een complicatie of een adverse event is altijd sprake van schade aan de patiënt. Een adverse event kan worden gezien als een verbijzondering van het begrip complicatie. De onbedoelde uitkomst bij een adverse event is veroorzaakt door de zorgverlening. Dit wil niet zeggen dat alle adverse events vermijdbaar zijn. Een adverse event is achteraf bezien vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen de onbedoelde uitkomst hadden kunnen voorkomen. De onbedoelde uitkomst bij een complicatie is tijdens of volgend op het 4
C. Wagner, G. van der Wal. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Medisch Contact 60 nr. 47, 25 november 2005.
25
handelen van een zorgverlener. Hierbij kunnen ook onderliggende ziekten of patiëntkenmerken een rol spelen.1 Bij het beoordelen of er sprake is van een adverse event gaat het erom of er onbedoelde schade is opgetreden vanuit het oogpunt van de patiënt. Onderstaande tabel geeft aan in welke gevallen geen sprake is van onbedoelde schade en wat wel wordt gerekend als onbedoelde schade. GEEN onbedoelde schade
WEL onbedoelde schade
natuurlijk verloop van een ziekte psychologische schade korte tijd van misselijkheid na een operatie pijn
onbedoeld resultaat van de zorg onbedoelde schade al aanwezig bij de opname postoperatieve adverse events
Onbedoelde schade die al aanwezig is bij opname dient ook te worden geregistreerd omdat het inzicht geeft in verbetermogelijkheden in de afstemming van de zorgketen. Het is mogelijk dat er een trigger wordt gevonden, terwijl er geen adverse event is opgetreden. Er kunnen ook adverse events worden gevonden zonder dat er eerst een trigger is gevonden. Deze kunnen genoteerd worden bij Overige complicaties. Bij sommige triggers is er altijd sprake van onbedoelde schade. Dat gaat om de volgende triggers: Z7 Z8 Z11 Z14 M1 O6 O11 IC1
Valincident indien schade voor patiënt Decubitus opgetreden tijdens ziekenhuisopname Zorggerelateerde infecties binnen ziekenhuis opgetreden Optreden complicatie na zorgverrichting Positieve test op Clostridium difficile > 5 dagen na opname Overlijden tijdens of na de operatie tot 30 dagen Optreden van postoperatieve complicatie tot 1 jaar Pneumonie ontstaan tijdens opname
Wees bij het omschrijven van de onbedoelde schade zo nauwkeurig mogelijk. Beschrijf bijvoorbeeld ook de eventuele oorzaak van de onbedoelde schade en de relevante omstandigheden. Een nauwkeurige omschrijving helpt bij de latere analyse van de ingevoerde dossiers.
26
Stap 6: schade categoriseren Na het vaststellen van onbedoelde schade moet deze schade worden gecategoriseerd. Het IHI hanteert hiervoor onderstaande categorieën, welke zijn afgeleid van de NCC MERP Index.5 Categorie A t/m D is geen schade voor de patiënt dus wordt niet meegenomen. E F G H I
Tijdelijke schade voor de patiënt, interventie nodig Tijdelijke schade voor de patiënt, leidt tot vereiste opname of verlengd verblijf Permanente schade opgetreden Levensreddende interventie vereist (start binnen een uur na de gebeurtenis) Heeft bijgedragen aan de dood van de patiënt.
Stap 7: aangeven vermijdbaarheid Beoordelen of onbedoelde schade voorkomen had kunnen worden is niet gemakkelijk, maar kan wel een bijdrage leveren aan het doel van het dossieronderzoek. Het doel is immers om de patiëntveiligheid te verbeteren, en het grootste verbeterpotentieel zit in de vermijdbare onbedoelde schade. U kunt de vermijdbaarheid aangeven op een schaal van 1 tot 6, conform de EMGO/Nivel methode van dossieronderzoek: 1 2 3 4 5 6
(Vrijwel) geen aanwijzingen voor vermijdbaarheid; Geringe aanwijzingen voor vermijdbaarheid; Vermijdbaarheid niet erg waarschijnlijk; Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk; Sterke aanwijzingen voor vermijdbaarheid; (Vrijwel) zeker aanwijzingen voor vermijdbaarheid.
Stap 8: analyse en interpretatie van de gegevens Nadat u de dossiers van uw selectie heeft ingevoerd, kunt u de resultaten inzien en analyseren. Met behulp van de Samenvatting in de TriggerTool kunt u vrij snel zien welk soort onbedoelde schade het meest is opgetreden, bijvoorbeeld Decubitus of Valincident. Door te kijken naar de betreffende brongegevens kunt u zien welke onbedoelde schade is opgetreden. U ziet hier ook de patiënt- en dossiernummers mocht u het dossier nog willen inzien voor uw analyse. Wanneer u voldoende dossiers hebt ingevoerd, ziet u hier mogelijk een rode draad in, bijvoorbeeld dat er vaak infecties optreden na bloedtransfusies. Met name de gevallen van onbedoelde schade die een bijdrage hebben gehad aan de dood van de patiënt en de vermijdbare onbedoelde schade zijn belangrijk om zorgvuldig te
5
NCC MERP is de National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, een classificatie voor medicatie fouten.
27
analyseren. In het blad Resultaten vindt u draaitabellen van de categorieën van de schade en de vermijdbaarheid gegroepeerd naar de categorieën van de triggers: zorg; medicatie; operatie; intensive care; perinataal; SEH en overig. Zo kunt u snel zien waar u verder naar moet kijken in uw analyse.
28
Bijlage 3: FAQ’s Hoe interpreteer ik de sterftecijfers? De HSMR wordt berekend op basis van de LBZ en er wordt gecorrigeerd voor patiëntkenmerken. Een HSMR onder de 100 geeft aan dat in uw ziekenhuis minder patiënten overlijden dan verwacht mag worden op basis van het Nederlands gemiddelde. Bij een HSMR boven de 100 is er in uw ziekenhuis meer sterfte dan verwacht. De HSMR is een maat voor het hele ziekenhuis, een SMR is een maat voor een diagnosegroep of patiëntencategorie. Als het 95% betrouwbaarheidsinterval van de (H)SMR score volledig onder of boven de 100 valt, is er sprake van een significant lagere respectievelijk hogere score. Een voorbeeld: de diagnosegroep Acuut myocard infarct heeft een SMR van 127 met betrouwbaarheidsinterval van 87 – 181. De SMR score is hoger dan verwacht, maar er is geen significante afwijking, want 100 valt binnen het betrouwbaarheidsinterval. Over het algemeen geldt: hoe kleiner de aantallen in de patiënten- of diagnosegroep, hoe groter het betrouwbaarheidsinterval en hoe kleiner de kans dat er een significante afwijking is.
Hoe houdt de HSMR rekening met verschillen in patiëntengroepen? Verschillen in patiëntenpopulatie tussen ziekenhuizen zijn van invloed op de sterfte. Daarom worden de sterftekansen gecorrigeerd voor patiëntkenmerken waarvan is aangetoond dat ze van invloed zijn op de sterftekans in het ziekenhuis, namelijk: leeftijd; geslacht; hoofddiagnose; co-morbiditeit; jaar; maand van opname; opname-urgentie; sociaal-economische status van de patiënt; verblijfplaats van de patiënt voorafgaand aan de opname De rekenmethode is in diverse wetenschappelijke publicaties beschreven. Hiervoor verwijzen wij u naar de website van DHD: www.dutchhospitaldata.nl. Waarom zou ik de TriggerTool gebruiken om dossieronderzoek te doen? Met de TriggerTool kunt u op een gestructureerde en effectieve manier betrouwbare informatie verzamelen over onbedoelde schade. Het is een middel om factoren te vinden die aangrijpingspunten vormen om onbedoelde schade te voorkómen. Het uiteindelijke doel is om een kwaliteitscyclus te realiseren die gericht is op preventie. 29
Hoe selecteer ik patiëntgegevens? Er zijn verschillende manieren om te komen tot een selectie van de patiëntgegevens. Wilt u gebruik maken van de HSMR en/of OLO gegevens, dan kunt u met behulp van de HSMRMonitor en/of OLO-Monitor komen tot een zinvolle selectie. Door te kijken naar de verschillende onderwerpen (Jaar, Maand, Urgentie, Geslacht, Ligduur, Diagnose en Leeftijd) komt u mogelijk al opvallendheden op het spoor. Bijvoorbeeld: het valt op dat de niet geplande opnamen een hoge SMR hebben. Dan vinkt u bij Urgentie Niet gepland aan en klikt u op Selectie toepassen. Als u verder zoekt binnen deze niet geplande opnamen valt op dat patiënten die lang gelegen hebben een hoge SMR hebben. Vink dan bij Ligduur de categorieën met en lange ligduur aan, en klik weer op Selectie toepassen. Door op deze manier te zoeken binnen de HSMR/OLO-Monitor kunt u patiëntengroepen met een hoge SMR/OLO opsporen. Het is ook mogelijk dat u op basis van andere gegevens, bijvoorbeeld incidentenmeldingen, selecties van patiënten wilt maken. U kunt dan de bijbehorende dossiers zoeken in het blad Triggertool via de knop Zoek dossier. Belangrijk bij het maken van selecties is dat u ook kijkt naar het aantal dossiers wat u overhoudt. Er moeten niet teveel dossiers over blijven, want het dossieronderzoek moet praktisch haalbaar zijn. Echter wanneer u te weinig dossiers hebt geselecteerd, is de kans klein dat er nog zinvolle gegevens uitkomen. De praktische handleiding voor het selecteren van patiëntgegevens vindt u in het hoofdstuk Uitleg gebruik HSMR-Monitor en Uitleg gebruik OLO-Monitor. Hoeveel dossiers moet ik analyseren om tot bruikbare resultaten te komen? Hoeveel dossiers geanalyseerd moeten worden, hangt onder andere af van de selectie van de dossiers die u hebt gemaakt. Voert u random alle dossiers in, zowel van ontslagen als overleden patiënten, dan zult u meer dossiers in moeten voeren voordat relevante zaken aan het licht komen. Volgens het landelijke dossieronderzoek van het EMGO/NIVEL zult u ongeveer 20 dossiers moeten bekijken voordat u een dossier met onbedoelde schade vindt. 3 Maakt u een goede selectie, bijvoorbeeld door een patiëntengroep met een hoge HSMR te kiezen, dan vindt u mogelijk al in 1 van de 2 dossiers onbedoelde schade. Het is aan te bevelen om per homogeen gekozen groep minimaal 50 dossiers in te voeren. Bijvoorbeeld een specialisme met een significant hogere OLO. Het advies is om per selectiemethode 100 dossiers te analyseren gedurende een onderzoek, dus bijvoorbeeld 100 HSMR dossiers en 100 OLO dossiers. Het beste is om het dossieronderzoek structureel uit te voeren, zodat u ook de mogelijkheid heeft om de resultaten te vergelijken over de tijd.
3 Bron:
Langelaan M., R.J. Baines, MA Broekens et al. Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen, EMGO/Nivel, Amsterdam, 2010
30
Bijlage 4: Definities triggers Zorg triggers Z0 – Ontevredenheid over zorg, geuit door patiënt of familie
Elke vorm van ontevredenheid over de zorg die geuit wordt door de patiënt of diens familie moet geanalyseerd worden om te bepalen of er sprake was van een adverse event.
Z1 - Bloedtransfusie of gebruik van bloedproducten
Behandelingen kunnen bloedtransfusie of het toedienen van bloedproducten vereisen om het geschatte bloedverlies te compenseren, maar dit is minder gebruikelijk geworden met de huidige ‘bloedloze operaties’. Elke transfusie van rode bloedcellen of van volledig bloed zou beoordeeld moeten worden op de indicatie van toediening, zoals overmatig bloedverlies, een laag Hb, enz. Bloedtransfusies tijdens of binnen de eerste 24 uur na de operatie zijn vaak gerelateerd aan een peri-operatief adverse event. Uitzondering hierop zijn de gevallen waarbij sprake was van hevig bloeden voor de operatie. Patiënten die anticoagulantia krijgen en transfusies met vers bevroren plasma (FFPs) en bloedplaatjes nodig hebben, hebben mogelijk een adverse event gerelateerd aan het gebruik van de anticoagulantia.
Z2 - Hart- en ademstilstand
Elke onverwachte hart- of ademstilstand moet zorgvuldig geanalyseerd worden als mogelijk resultaat van een tekortschietend zorgproces. Er is niet altijd sprake van een adverse event. Echter, als de hart- of ademstilstand optreedt tijdens de operatie of in de recovery kamer moet dit altijd gezien worden als een adverse event. Als het optreedt in de eerste 24 uur na de operatie gaat het meestal ook om een adverse event. Een plotselinge hartritmestoornis die resulteert in een hartstilstand hoeft geen adverse event te zijn. Als er echter sprake is van een gemiste kans op redding door het niet op tijd herkennen van de verandering van een fysiologisch proces dan is dit wel een adverse event.
Z3 – Acute dialyse
Een acute nierinsufficiëntie is altijd het gevolg van een ernstige ziekte. Zorgfactoren kunnen bijdragen aan de behoefte aan dialyse of deze veroorzaken. De oorzaken variëren van medicatie-geïnduceerde nierinsufficiëntie, langdurige hypotensie of toediening van röntgen contrastmiddel.
Z4 - Positieve bloedkweken
Een positieve bloedkweek gedurende het ziekenhuisverblijf moet altijd onderzocht worden als een aanwijzing voor een adverse event. Een postoperatieve wondinfectie, sepsis, een 31
geïnfecteerd infuus, of elke andere ziekenhuis geassocieerde infectie is een adverse event. Z5 - Onderzoek naar longembolie of trombose
Het ontstaan van een diepe veneuze trombose (DVT) of een longembolie tijdens het verblijf in het ziekenhuis zou als een adverse event beschouwd moeten worden. Zelfs als alle passende preventieve maatregelen genomen zijn, blijft dit vanuit het perspectief van de patiënt gezien een gebeurtenis die tot schade heeft geleid. Als de DVT of de longembolie de reden van opname in het ziekenhuis is, kijk dan voor oorzaken buiten het ziekenhuis.
Z6 - Abrupte daling in Hemoglobine (Hb) of Hematocriet (Ht) ≥ 25%
Elke daling in Hb of Ht van 25% of meer moet onderzocht worden, zeker als het in een korte tijd optreedt (72 uur of minder). Een abrupte daling in Hb of Ht gaat vaak gepaard met anticoagulantia gebruik. Een daling van Hb of Ht is zelf geen adverse event, tenzij het gerelateerd is aan een medische behandeling. Een daling die het gevolg is van en ziekteproces is geen adverse event.
Z7 - Valincident
Een valincident in een zorginstelling geeft een tekortschietend zorgproces weer. Een val kan het gevolg zijn van medicatie of het niet uitvoeren van een maatregel op basis van een risico inschatting. Alle valincidenten in de zorginstelling die schade veroorzaken, zijn per definitie adverse events. Kijk in de medische of verpleegkundige status voor aanwijzingen van oversedatie, lethargie (slaperigheid), of andere factoren die mogelijk tot de val hebben bijgedragen. Valincidenten die ziekenhuisopname tot gevolg hebben moeten onderzocht worden op oorzaak en zo nodig aangemerkt worden als adverse event.
Z8 - Decubitus
Decubitus is een adverse event als het is opgetreden tijdens de ziekenhuisopname. Als het buiten het ziekenhuis is opgelopen, kijk dan naar de oorzaken om te bepalen of er sprake was van een adverse event.
Z9 - Heropname binnen 30 dagen
Het kan voorkomen dat een adverse event zich pas na het ontslag van de patiënt openbaart, vooral als de verblijfsduur in het ziekenhuis heel kort is. Kijk daarom bij de analyse van de status of er binnen 30 dagen voor de opname sprake was van een eerdere opname, of dat deze opname heeft geresulteerd in een latere opname. Voorbeelden van adverse events zijn o.a. postoperatieve wond infecties, diepe veneuze trombose of longembolie.
32
Z10 - Gebruik onrustbanden
Analyseer de reden van het gebruik van onrustbanden. Evalueer de mogelijke relatie tussen het gebruik van onrustbanden en kalmerende middelen (bijvoorbeeld verwardheid als gevolg van medicijngebruik). Dit kan wijzen op een adverse event.
Z11 – Zorg gerelateerde infecties
Analyseer alle ziekenhuisinfecties, centrale lijninfecties, postoperatieve wondinfecties en urineweginfecties. Elke infectie die binnen het ziekenhuis optreedt is een adverse event. Infecties die ziekenhuisopname tot gevolg hebben, moeten bekeken worden om te bepalen of ze gerelateerd zijn aan medische zorg (bijvoorbeeld eerdere procedure of katheter) of een gevolg zijn van ziekte.
Z12 - CVA tijdens opname
CVA tijdens opname is vaak geassocieerd met ingrepen of abnormale labwaarden die gerelateerd zijn aan anticoagulantia. Probeer de oorzaak van het CVA te vinden. Voorbeelden van adverse events zijn complicaties van chirurgische ingrepen of behandelingen die mogelijk hebben bijgedragen aan het CVA (zoals elektrische cardioversie bij atriumfibrilatie).
Z13 – Overplaatsing (transfer) naar hoger zorgniveau
Onder transfers vallen overplaatsingen binnen de instelling, naar een andere instelling, of naar de eigen instelling vanuit een andere instelling. Transfer naar een intensive care of cardiologie afdeling wijst mogelijk op een adverse event. De opname op een intensive care afdeling kan hebben plaatsgevonden toen de klinische conditie van de patiënt achteruitging als indirect gevolg van een adverse event. Zoek bij het analyseren van deze trigger naar de redenen van de overplaatsing en de verandering in conditie. Als een patiënt wordt opgenomen op de IC door een ademhalingsstilstand en intubatie, hetgeen een natuurlijk verloop van een verergering van chronische obstructieve longziekte (COPD) was, spreek je niet van een adverse event. Maar als de ademhalingsstilstand en intubatie veroorzaakt werden door een longembolie die zich na een operatie ontwikkelde, of er sprake was van oversedatie van een patiënt met COPD, is het wel een adverse event.
Z14 – Optreden complicatie na zorgverrichting
Het optreden van een complicatie na het uitvoeren van een zorgverrichting is een adverse event. Aantekeningen van procedures wijzen vaak niet op een complicatie, zeker niet als de complicatie uren of dagen na de procedure optreedt. Kijk daarom naar complicaties in de ontslagbrief of in andere aantekeningen over het verloop.
33
Z15 - Overig
Hier kunnen alle overige adverse events die het team tijdens de analyse tegen kwam met betrekking tot zorg die niet onder een van bovengenoemde triggers vallen vermeld worden.
Medicatie triggers M1 - Positieve test op Clostridium Difficile > 5 dagen na opname
Een positieve Clostridium Difficile test is een adverse event. Als een patiënt meerdere antibiotica krijgt of heeft gekregen kan dit adverse event zich voordoen.
M2 - aPTT (activated Partial Tromboplastin Time) > 100 seconden
Verhoogde aPTT waarden treden op als patiënten heparine gebruiken. Zoek naar bewijzen van bloedingen om te bepalen of een adverse event is opgetreden. Gebruik uw professionele oordeel bij patiënten met hoge aPTTs die tijdens een operatie heparine kregen toegediend. Een verhoogde aPTT is niet per definitie een adverse event. Om het als zodanig aan te merken moet er daadwerkelijk een adverse event zijn voorgevallen, meestal een bloeding.
M3 - PTT-INR (Pro Trombine Time International Normalized Ratio) > 6
Zoek naar aanwijzingen voor bloedingen om te bepalen of er sprake is van een adverse event. Een verhoogde PTT-INR is niet per definitie een adverse event.
M4 - Glucose < 2,8 mmol/l (50 mg/dl)
Niet alle patiënten zullen symptomatisch zijn. Als een patiënt niet symptomatisch is, is er waarschijnlijk geen sprake van een adverse event. Kijk bij de analyse naar het gerelateerde gebruik van insuline of orale middelen tegen hypoglycemie met aanwijzingen voor symptomen, die normaal gesproken gevolgd worden door het voorschrijven van glucose (oraal of intraveneus). De tekenen en symptoombeschrijving staan dan in het verpleegkundig dossier (bijvoorbeeld lethargie (slaperigheid) en rillen). Ook zullen zij in principe te vinden zijn in het medisch dossier.
M5 - Serum Creatinine waarde meer dan verdubbeld
Bekijk de labwaarden op stijgende serum creatinine waarden. Als er verdubbeling wordt gevonden, bekijk dan de medicatielijsten die niervergiftiging veroorzaken. Bekijk de medische status en predisponerende en andere fysische oorzaken voor nierinsufficiëntie, zoals een al aanwezige nierziekte of diabetes waardoor de patiënt mogelijk een hoger risico op nierinsufficiëntie had.
M6 - Gebruik vitamine K, Cofact of desmopressine
Als Vitame K, Cofact en desmopressine werden gebruikt als reactie op een verhoogde PTT-INR, zoek dan in de status 34
naar bewijs van bloeding. De labrapporten moeten dan een daling in hematocriet of een positieve Fecaal Occult Bloed Test (FOBT) laten zien. Kijk in de status voor aanwijzingen van hevig gastro-intestinale (GI) bloedingen, hemorragische CVA, grote hematomen of andere gevallen van bloeding. M7 - Anti-histaminicum gebruik
Anti-histaminicum wordt regelmatig gebruikt voor allergische reacties op medicijnen, maar ook als slaapmiddel, medicatie voor operaties of behandelingen of voor de behandeling van seizoensgerelateerde allergieën. Als deze medicatie is voorgeschreven, kijk dan in de status of het was voorgeschreven om de symptomen van een allergische reactie op een medicijn te bestrijden, en of het tijdens of voor de ziekenhuisopname was.
M8 - Anexate (Flumazenil) gebruik
Anexate (Flumazenil) gaat de werking van benzodiazepines tegen. Bepaal waarom het middel werd voorgeschreven. Als er sprake was van hypotensie of duidelijke langdurige sedatie na voorschrijving van benzodiazepine, dan is er een adverse event opgetreden.
M9 - Narcan (Naloxone) gebruik
Narcan (Naloxone) is een morfine antagonist. Als het is gebruikt, wordt er vaak een overdosis van verdovende middelen gevonden.
M10 - Anti-emetica gebruik Misselijkheid en braken kan het gevolg zijn van medicijnvergiftiging of overdosis, vooral bij patiënten met een beperkte nierfunctie. Anti-emetica worden gewoonlijk aan patiënten voorgeschreven na een operatie of als zij chemotherapie krijgen. Of er in deze situaties sprake is van een adverse event moet beoordeeld worden door een professional. Bij zodanige misselijkheid en braken dat voeden, herstel of ontslag uitgesteld moet worden, kan sprake zijn van een adverse event. M11 - Oversedatie / hypotensie
Bekijk de medische, verpleegkundige of multidisciplinaire status voor aanwijzingen van oversedatie en lethargie (slaperigheid). Bekijk de verslagen en grafieken van vitale tekenen of er periodes van hypotensie zijn voorgevallen die verband houden met de adverse event en of er sedatie en analgesie zijn toegepast of spierverslappers zijn gebruikt. Een geplande overdosis met sedatie als gevolg wordt niet gerekend tot adverse events.
M12 - Staken van meerdere medicamenten tegelijkertijd
Wanneer in de medicatielijst ‘Staak’ of ‘Stop’ bij meerdere medicamenten vermeld staat, kijk dan naar de reden hiervoor. Vaak wijst dit op een adverse event. 35
M13 - Overig
Hier kunnen alle overige adverse events die het team tijdens de analyse tegen kwam met betrekking tot medicatie en die niet onder een van bovengenoemde triggers vallen vermeld worden.
Operatie triggers O1 - Heroperatie
Een heroperatie kan gepland of ongepland zijn en beide kunnen het gevolg zijn van een adverse event. Het is belangrijk om te bepalen of de heroperatie gepland was. Voorbeelden van een geplande heroperatie zijn: een tweede deel van een ingreep die in etappes uitgevoerd moet worden of een ingreep die totaal niet gerelateerd is aan de eerste ingreep en een gevolg is van een andere diagnose. Een voorbeeld van een adverse event is een patiënt die tijdens de eerste operatie een interne bloeding opliep waardoor een tweede operatie noodzakelijk was om het bloeden te stoppen. Patiënten die een exploratieve tweede operatie ondergaan (om te kijken naar bloedingen of een vermoeden op een achtergebleven operatie instrument), maar waarbij niks wordt gevonden, worden beschouwd als een adverse event.
O2 - Verandering van operatieprocedure
Een onverwachte verandering in de chirurgische procedure kan het gevolg zijn van onverwachte bevindingen na het starten van de operatie, een verandering in de klinische conditie tijdens de ingreep of het optreden van een adverse event tijdens de operatie. Als de procedure vermeld op het post-operatief verslag verschilt van de geplande procedure zoals vermeld in het pre-operatief verslag of het informed consent document, moet gekeken worden naar details waarom deze verandering optrad. Een onverwachte wijziging in de procedure door het niet optimaal functioneren van apparatuur of het niet (tijdig) aanwezig zijn van de apparatuur moet als adverse event aangemerkt worden als de patiënt hierdoor extra pijn heeft opgelopen, langer in het ziekenhuis moest blijven of andere schade als gevolg van de procedure heeft opgelopen.
O3 - Opname op de IC na een operatie
Onder opname op een IC afdeling valt zowel opname binnen de instelling, naar een andere instelling, of naar de eigen instelling vanaf een andere instelling. Opname op de afdeling is slechts een trigger, een aanwijzing dat mogelijk een adverse event is opgetreden. Opname op een IC 36
afdeling is geïndiceerd als de klinische conditie van een patiënt als ernstig ingeschat wordt of verergert als gevolg van een grote ingreep. Echter, in sommige gevallen is een adverse event de reden van de verandering in conditie. Kijk naar de redenen van de opname of overplaatsing en naar de redenen van de verandering in conditie. Bijvoorbeeld, in het geval van opname op de IC na een ademhalingstilstand en intubatie, als de ademhalingstilstand een complicatie was van COPD, is er geen sprake van een peri-operatieve adverse event. Maar als het was veroorzaakt door een longembolie die zich na de operatie ontwikkeld heeft is er wel sprake van een peri-operatieve adverse event. Een opname op de IC die van tevoren gepland was, zoals na een uitgebreide thorax of abdominale operatie, is geen adverse event als dit de gangbare procedure voor alle patiënten is. O4 - Intubatie / Herintubatie / BiPAP in Recovery
Als een patiënt vroegtijdig ge-extubeerd is of als hij niet adequaat hersteld is van de anesthesie om acceptabele respiratoire waarden te handhaven, kan het zijn dat intubatie of herintubatie in de recovery kamer vereist is. Pijnmedicatie die in de recovery kamer wordt voorgeschreven kan leiden tot ademhalingsstoornissen die intubatie tot gevolg hebben en moeten geclassificeerd worden als adverse event.
O5 - Röntgenfoto in OK of in Recovery
Een röntgenfoto die niet gebruikelijk is bij de ingreep is normaal gesproken niet gepland. Een röntgenfoto die genomen is op verdenking van achtergebleven voorwerpen, zoals instrumenten, is een trigger. Het vinden van een achtergebleven voorwerp die een nieuwe ingreep vereist is een adverse event.
O6 - Overlijden tijdens of na de operatie
Alle overlijdensgevallen tijdens de operatie moeten beschouwd worden als adverse events. Postoperatieve overlijdensgevallen vragen om een analyse naar de specificaties hieromtrent, maar over het algemeen is altijd sprake van een adverse event. Zoek naar de gebeurtenissen die hebben geleid tot het overlijden.
O7 - Kunstmatige beademing meer dan 24 uur post OK
Kortdurende kunstmatige beademing na operatie is bij cardiologische, grote thoracale en sommige abdominale ingrepen gepland. Als de patiënt na operatie langer dan 24 uur kunstmatige beademing nodig heeft, moet gekeken worden of er sprake was van een adverse event gedurende of na de operatie. Patiënten met een bestaande long- of spierziekte kunnen meer problemen hebben met het snel ontwend raken aan het ademen via een ventilator na een 37
operatie, maar in deze gevallen mag de mogelijkheid van een adverse event niet automatisch uitgesloten worden. Klinische deskundigheid is nodig om te beoordelen of er sprake is van een adverse event of het deel was van het ziekteproces. O8 - Toediening inotropica (epinephrine, nor epinephrine) Naloxone of Flumazenil tijdens OK
Deze medicijnen worden gewoonlijk niet voorgeschreven tijdens de operatie. Bekijk de anesthesie en operatie verslagen om de reden voor het voorschrijven te bepalen. Hypotensie veroorzaakt door bloeding of oversedatie zijn voorbeelden van adverse events die behandeld kunnen worden met deze medicijnen.
O9 - Post –OK Troponine niveau groter dan 1,5 nanogram/ml
Een postoperatieve stijging in troponine waarden kan wijzen op een myocard incident. Klinische deskundigheid is nodig om te beoordelen of een myocard incident heeft plaatsgevonden.
O10 - Onbedoelde verwijdering / beschadiging of operatief herstel van orgaan of weefsel
Bekijk de operatieverslagen en postoperatieve verslagen voor aanwijzingen of de ingreep betrekking had op het herstellen of verwijderen van een orgaan. Behalve in gevallen van meervoudige trauma, waar orgaanbeschadiging of verdenking daarop de reden voor de operatie is, kan dit duiden op een gebeurtenis tijdens de operatie die het orgaan heeft beschadigd.
O11 - Optreden van postoperatieve complicatie
Dit verwijst naar elke vorm van complicaties waaronder bijvoorbeeld longembolie, diepe veneuze trombose, decubitus, myocard infarct en nierinsufficiëntie.
Intensive Care triggers IC1 - Pneumonie ontstaan tijdens opname
Elke pneumonie die gediagnosticeerd wordt op de IC moet goed onderzocht worden. Pneumonie ontstaan voor opname in het ziekenhuis is geen adverse event, maar pneumonie ontstaan tijdens ziekenhuisverblijf wel. Elke infectie die in het ziekenhuis ontstaan is moet als nosocomiale infectie beschouwd worden, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn dat de infectie buiten het ziekenhuis ontstaan is. Heropnames kunnen ook duiden op pneumonie ontstaan tijdens een eerdere ziekenhuisopname, vooral als er sprake was van antibiotica resistentie.
IC2 - Heropname op intensive care
Bij elke heropname op de IC is de kans groot dat er een adverse event heeft plaatsgevonden. Kijk of direct 38
gerelateerde incidenten hier een aanleiding voor zijn geweest. Longoedeem na het toedienen van teveel vocht kan een adverse event zijn. IC3 – In-unit procedure
Kijk naar alle uitgevoerde handelingen terwijl de patiënt op de IC verbleef. Zij kunnen wijzen op het optreden van adverse events. Vaak staan complicaties niet in de status vermeld, maar door de uitgevoerde handelingen te analyseren in het licht van de zorg die vereist was, kunnen deze complicaties toch worden gevonden.
IC4 - Intubatie / Herintubatie
Zowel intubatie als herintubatie op de afdeling, maar ook voor de opname op de afdeling, moeten geanalyseerd worden op gebeurtenissen die hebben geleid tot de intubatie.
Perinatale triggers (in dossier van moeder en kind bekijken) P1 - Magnesium sulfaat of terbutaline gebruik
Deze kunnen gevonden worden in de bestellijst of de voorschrijfbrieven van medicatie en kunnen duiden op hypertensie of foetale nood. Kijk naar complicerende factoren.
P2 - Graad 3 of 4 laceraties
Een 3e of 4e graads laceratie is een adverse event. Kijk ook naar bijkomende gebeurtenissen bij de moeder of kind die gerelateerd zijn aan de laceratie om de ernst in te kunnen schatten.
P3 – Aantal bloedplaatjes minder dan 50.000
Kijk naar adverse events die gerelateerd zijn aan bloedingen, zoals een beroerte, hematomen en bloedingen waarvoor een bloedtransfusie nodig is. Kijk naar informatie over de oorzaak van de vermindering van het aantal bloedplaatjes om te kijken of het een gevolg is van medicatie. Gebeurtenissen gerelateerd aan transfusies of bloedingen kunnen wijzen op een adverse event.
P4 - Geschat bloedverlies > 500 ml (vaginaal) of > 1.000 ml (keizersnede)
De geaccepteerde grens voor gebruikelijk bloedverlies na een vaginale bevalling is 500 ml, voor een keizersnede is dit 1.000 ml.
P5 – Medisch specialistisch consult
Een medisch specialistisch consult kan wijzen op schade.
P6 – Oxytocic agents
Kijk naar het gebruik van oxytocic agents, zoals oxytocine, methylergonovine en 15-methyl-prostaglandine, die gebruikt worden om postpartum bloedingen (meer dan 500 39
ml bij vaginale bevalling en meer dan 1.000 ml bij keizersnede) tegen te gaan. P7 - Inleiding bevalling
Kijk naar infecties of andere complicaties met betrekking tot peri- of prenatale zorg. Instrumenten kunnen schade bij de moeder veroorzaken, zoals trauma en perineale laceraties.
P8 – Algehele anesthesie
Toediening van algehele anesthesie kan een aanwijzing zijn voor schade, bijvoorbeeld als gevolg van een gebrekkige planning.
Spoed Eisende Hulp triggers S1 - Bezoek SEH binnen 48 uur na eerder SEH bezoek of ontslag
Bekijk of er sprake is van een gemiste diagnose, reacties op medicijnen, infecties of andere redenen die ervoor gezorgd hebben dat de patiënt terug kwam op de SEH. Dit geldt alleen voor gevallen die hebben geleid tot opname, anders wordt de status niet meegenomen in de analyse.
S2 - Verblijfsduur op SEH langer dan 6 uur
Lang verblijf op de SEH kan duiden op doorstroom problemen in het ziekenhuis. Het is bekend dat dergelijke doorstroom problematiek leidt tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.
Bron: F.A. Griffin, R.K. Resar. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events. Innovation Series 2009. Second Edition.
40
