Bijlage 1 Handleiding declareren fysiotherapie PM 304 Vrijgevestigd
Doel van deze handleiding is een overzicht te geven van alle relevante informatie over het declareren door gecontracteerde fysiotherapeuten bij Azivo.
Versie 1.0
1
INHOUDSOPGAVE 1
Postadres en telefoonnummers
blz. 3
2
Algemene afhandeling van schaderegels door de zorgverzekeraar
blz. 3
3
UZOVI code
blz. 3
4
Betalingstermijn Declareren via VECOZO
blz. 3
5
Declaratie Declareren per individuele zorgaanbieder Declareren per praktijkcode Indicatie status betaling aan Aanlevertermijn declaraties Declaratie periode Beëindiging van verzekering met terugwerkende kracht
blz. 3
6
Afrekenspecificatie Uitval bij declaratie Spiegelinformatie
blz. 4
7
Voorschot
blz. 5
8
Correcties
blz. 5
9
Waarneming
blz. 5
10
Eenmalig onderzoek
blz. 5
11
Wijzigen betaalgegevens
blz. 6
12
Declareren in chronologische volgorde Afwijzing bij niet-chronologische volgorde
blz. 6
13
Indicatiecodes
blz. 6
14
Verrichtingencodes Zorgaanbieder
blz. 7
15
VECOZO
blz. 7
Versie 1.0
2
1
POSTADRES EN TELEFOONNUMMERS
De postadressen en telefoonnummers kunt u raadplegen op www.azivo.nl onder de informatie voor zorgaanbieders.
2
ALGEMENE AFHANDELING VAN SCHADEREGELS DOOR DE ZORGVERZEKERAAR
• Voordat de zorgverlener de declaratie indient heeft hij/zij het verzekeringsrecht van de verzekerde gecontroleerd via de Centrale Opvraag Verzekerden (COV) module van VECOZO. • De zorgaanbieder levert het declaratiebestand aan conform de geldende Vektis Externe Integratie (EI) standaarden. • Alle correct aangeleverde schaderegels worden verwerkt en uitbetaald door de zorgverzekeraar indien ze voor vergoeding in aanmerking komen. Alle foutief aangeleverde schaderegels worden niet gecorrigeerd en daarmee niet verwerkt en niet uitbetaald door de zorgverzekeraar. De zorgverlener dient voor chronische declaraties de laatste versie van de Chronische Lijst Borst en/of Bijlage Besluit Zvw art 2.6 lid 2 te controleren of de declaratie met een chronische CSI terecht zijn. • De zorgverzekeraar vergoedt de zorg die de verzekerde bij de zorgaanbieder genoten heeft volgens de verzekeringsvoorwaarden die gebaseerd zijn op de zorgverzekeringswet en/of aanvullende verzekering. Declaraties die niet voor vergoeding in aanmerking komen, worden aan de zorgaanbieder geretourneerd. Voor de declaratieregels die niet aan de verzekeringsvoorwaarden voldoen kunt u een nota naar de verzekerde sturen. Hiervoor mag alleen het gecontracteerde tarief bij de verzekerde in rekening gebracht worden. Als de verzekerde heeft gekozen voor een eigen risico, wordt dit niet in mindering gebracht op de declaratie van de zorgaanbieder. De zorgverzekeraar incasseert het eigen risico zelf bij de verzekerde. De zorgverzekeraar conformeert zich hiermee aan de betalingsvariant van de landelijke Klankbordgroep declaratiecasus (KDC).
3
UZOVI CODES
Schaderegels moeten met de juiste UZOVIcode zorgverzekeraar worden ingediend. UZOVICODE: Azivo
7054
4
BETALINGSTERMIJN
De declaratie wordt tweewekelijks of maandelijks ingediend, betrekking hebbend op de voorafgaande twee weken of maand. Per zorgaanbieder mag één bestand met debetregels per twee weken of per maand worden ingediend. Dagelijks declaraties indienen is niet toegestaan. • Declareren via VECOZO Als de declaratie via VECOZO wordt aangeleverd vindt betaling plaats binnen 20 dagen nadat de zorgverzekeraar de declaratie heeft ontvangen. Deze termijn is niet van toepassing als de declaratie niet conform de eisen van de overeenkomst en deze bijlage wordt aangeleverd. De zorgaanbieder ontvangt de afrekenspecificatie voorafgaand aan de betaling door de zorgverzekeraar.
5
DECLARATIE
Om te voorkomen dat een declaratie vanwege technische fouten uitvalt, kunt u gebruik maken van de volgende mogelijkheid. In het controleportaal van VECOZO kunt u uw declaratiebestand valideren zonder deze automatisch door te sturen naar de zorgverzekeraar. Door van deze mogelijkheid gebruik te maken zal er minder uitval zijn en dus kan uw declaratie sneller verwerkt worden. Bij de declaratie moeten de met Azivo overeengekomen tarieven in de drie hierna genoemde rubrieken worden gevuld. Rubriek 0428 = tarief van de individuele prestatie. Hier moet u het bedrag zoals afgesproken in de overeenkomst invullen. Rubriek 0429 = tarief berekend bedrag. Hier moet u het bedrag zoals afgesproken in de overeenkomst invullen. Rubriek 0432 = declaratiebedrag is het deel van het berekende bedrag dat de zorgaanbieder daadwerkelijk in rekening brengt. Hier moet u het bedrag zoals afgesproken in de overeenkomst invullen.
Versie 1.0
3
• Declareren per individuele zorgaanbieder De declaratie moet per zorgaanbieder, ongeacht loondienstverband of contractant, worden ingediend. Dit houdt in dat op de declaratie het zorgaanbiedernummer van de uitvoeringsverantwoordelijke therapeut ingevuld moet worden bij de rubriek declarant (rubriek 0110). In rubriek zorgaanbieder (rubriek 0422) kunt u het zorgaanbiedernummer van (dezelfde) behandelaar vermelden. • Declareren per praktijkcode Als de zorgaanbieder werkzaam is in meer dan 1 praktijk, moet per praktijk(code) apart gedeclareerd worden. • Indicatie betaling aan Indien de ingediende declaratie betaald moet worden aan de praktijk vult u rubriek 0113 met 03. Wenst u betaling aan de zorgverlener dan moet rubriek 0113 gevuld worden met 02. Is rubriek 0110 gevuld met de AGB zorgverlenercode van een loondienstmedewerker dan kan er niet gekozen worden voor betaling aan de zorgverlener en moet rubriek 0113 gevuld worden met 03. • Aanlevertermijn declaraties Declaraties worden tweewekelijks of maandelijks aangeleverd. Declaraties die bij de zorgverzekeraar binnenkomen meer dan een jaar na afloop van het kalenderjaar waarin de zorg is geleverd, komen niet meer voor betaling in aanmerking, tenzij de zorgaanbieder kan aantonen dat er sprake is van overmacht. • Declaratie periode In het voorlooprecord van de declaratie kunt u een declaratieperiode aangeven. Deze periode mag nooit een datum in de toekomst bevatten. De dagtekening factuur moet óp of ná de einddatum van de declaratieperiode vallen. • Beëindiging van verzekering met terugwerkende kracht Als de zorgverzekeraar de verzekering van een verzekerde beëindigt met terugwerkende kracht en de zorgaanbieder zich voorafgaand heeft overtuigd van het verzekeringsrecht van de verzekerde (gecontroleerd via de Centrale Opvraag Verzekerden (COV) module van VECOZO) dan neemt de zorgverzekeraar het debiteurenrisico over voor de tussenliggende periode van de datum van beëindiging van de verzekering tot de verwerkingsdatum.
6 AFREKENSPECIFICATIE De afrekenspecificatie ontvangt u voorafgaand aan de betaling. U ontvangt de elektronische retourinformatie als pdf bestand en als Vektis bestand via VECOZO. • Uitval bij declaratie. Bij declaratie komt uitval van schaderegels voor als de Vektis standaard niet volledig juist is toegepast. Op uw afrekenspecificatie wordt aangegeven wat er aan de declaratie onjuist was. Daarna kunt u de gecorrigeerde schaderegels voorafgaand aan de nieuwe declaraties opnieuw indienen. De items waarin mogelijke onjuistheden zitten zijn: • Verzekerdennummer = het verzekeringsnummer van de verzekerde Indien dit nummer niet bekend is en het Burger Service Nummer wel dan moet u hier 15 spaties invullen. Dit nummer bent u verplicht te vullen als het Burger Service Nummer niet bekend is. • BSN = het Burger Service Nummer van de verzekerde Indien dit nummer niet bekend is en het verzekerdennummer wel moet u hier 9 keer een 9 invullen. Dit nummer bent u verplicht te vullen als het verzekerdennummer niet bekend is. • Geboortedatum = de geboortedatum van de verzekerde (YYYYMMDD) • Patiënt identificatie = een door de Zorgaanbieder zelf vastgesteld nummer waarmee de verzekerde wordt geregistreerd. • Verwijsdatum = datum waarop de verzekerde verwezen is (YYYYMMDD)
Versie 1.0
4
• Verwijzer/specialisme = hier vult u de zorgverlenersoort van de verwijzer, gevolgd door het 6-cijferige zorgverlenernummer van de desbetreffende verwijzer. Indien dit laatste nummer uit minder dan 6 cijfers bestaat moet het nummer aan de voorkant worden opgevuld met nullen. Let op! Hier kunt u geen praktijkcode vullen van de verwijzer. Is de verwijzercode niet bekend dan moet u in rubriek 0426 de 4 cijferige code bij specialisme invullen en in rubriek 0425 moeten 8 nullen vullen. • Diagnosecode = is de diagnosecode passend bij de verwijzing • Code indicatie = code indicatie 1 tot en met 10 • Behandelend zorgaanbieder = vrijgevestigde, de eerste twee posities zijn 04 voor (rubriek 0110) zorgaanbieder gevolgd door het zorgaanbiedernummer dat uit 6 cijfers moet bestaan. Indien het zorgaanbiedernummer uit minder dan 6 cijfers bestaat moet het nummer aan de voorkant met nullen opgevuld worden. • Verrichting = dit zijn de verrichtingcodes zoals die door Vektis zijn aangegeven • Datum zitting = hier moet de datum van behandeling ingevuld worden (YYYYMMDD) • Indicatie ongeval = indicatie ongeval, hier moet een N(ee), een J(a) of een O(bekend) ingevuld worden • Bedrag declaratie = het voor die behandeling te declareren bedrag • Spiegelinformatie Spiegelinformatie wordt u apart toegezonden. Door middel van spiegelinformatie kunt u de individuele declaratiegegevens vergelijken met gegevens van totaal Azivo. In de spiegelinformatie staat voor de betreffende periode uitgesplitst naar de items regulier, eventuele verbijzonderingen, chronisch (van bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid, voorheen Lijst Borst) en niet chronisch: In de spiegelinformatie staat voor de betreffende periode uitgesplitst naar de onderdelen individuele behandeling en verbijzonderingen: - aantal zittingen; - aantal behandelde verzekerden; - uw behandelgemiddelde; - het Azivo behandelgemiddelde.
7 VOORSCHOT Als Azivo niet aan de gestelde betalingstermijn kan voldoen zal een voorlopige betaling van het gedeclareerde bedrag binnen 20 dagen worden betaald. Als blijkt dat Azivo een groter voorschot heeft uitbetaald dan dat zij aan de zorgaanbieder verschuldigd is, zal Azivo het gedeelte van het voorschot dat zij niet verschuldigd was, terugvorderen.
8 CORRECTIES Correcties van declaraties moet u vóór (en bij voorkeur apart van) een volgende declaratie digitaal indienen.
9 WAARNEMING Bij waarneming moet gedeclareerd worden op naam van de zorgaanbieder voor wie wordt waargenomen.
10 EENMALIG ONDERZOEK Het overeengekomen tarief voor een consult fysiotherapeutisch onderzoek kan in rekening worden gebracht als aan twee voorwaarden wordt voldaan: - er moet sprake zijn van een schriftelijk verzoek van de verwijzer; - er moet sprake zijn van een schriftelijke rapportage aan de verwijzer. • Als u na het onderzoek adviseert dat behandeling gewenst is, moet u de bijbehorende 4-cijferige diagnosecode invullen. • Als u na het onderzoek adviseert dat behandeling niet zinvol is, moet u als diagnosecode 4 nullen invoeren.
Versie 1.0
5
11 WIJZIGEN BETAALGEGEVENS Het wijzigen van betaalgegevens (bijv. tenaamstelling, bankrekeningnummer etc.) moet los van de declaratie, schriftelijk, worden gemeld. Hiervoor kunt u gebruik maken van het Wijzigingsformulier financieel nummer. Deze kunt u vinden op onze website: www.menzis.nl/web/Zorgaanbieders/Downloads.htm. Op het formulier staat aangegeven hoe u het formulier naar ons kunt opsturen.
12 DECLAREREN IN CHRONOLOGISCHE VOLGORDE Declaraties en daarnaast de declaratieregels moeten in chronologische volgorde op behandeldatum worden gedeclareerd. Vooral bij de volgende situaties is dat van belang: • Indicatiecode 8 en indicatiecode 1 U moet eerst de eerste 20 behandelingen (indicatiecode 8) declareren. Pas daarna de 21e en volgende behandelingen (indicatiecode 1). Dit zorgt ervoor dat we de declaraties sneller kunnen verwerken, en dat u minder nawerk van de declaraties heeft. Worden de eerste 20 behandelingen niet door ons vergoed? Zie voor meer informatie daarover hoofdstuk 13 DIVERSEN. Indicatiecode 8 geldt uitsluitend voor de eerste 20 behandelingen bij aandoeningen beschreven in bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst) én indien verzekerde 18 jaar of ouder is. • Chronische indicatie voor een beperkte periode Voor alle verzekerden (jonger dan 18 jaar en 18 jaar en ouder) geldt het volgende. U moet in chronologische volgorde declareren. Dit is noodzakelijk omdat we vanuit de eerst gedeclareerde datum de begin- en einddatum voor de beperkte periode bepalen. • Niet chronische indicatie bij kinderen. Indicatiecodes 3, 4 en 5 Voor verzekerden jonger dan 18 jaar geldt het volgende. U moet in chronologische volgorde declareren. Dit is noodzakelijk om de telling van 18 behandelingen uit de Basisverzekering goed uit te voeren. • Afwijzing bij niet-chronologische volgorde Worden de declaraties en declaratieregels niet in chronologische volgorde aangeleverd? Dan moeten we de declaraties en declaratieregels afwijzen. Ook moet u alle uitgekeerde declaratieregels die u niet in chronologische volgorde heeft aangeleverd naar ons crediteren. Dit geldt voor alle declaratieregels van de verzekerde waarbij niet in chronologische volgorde is gedeclareerd. En waarbij dezelfde diagnosecode is gebruikt.
13 INDICATIECODES • Indicatiecodes Indicatiecodes zijn noodzakelijk om te bepalen welke behandelingen ten laste van de Basisverzekering (BV) gebracht moeten worden en welke behandelingen voor rekening van de Aanvullende Verzekeringen (AV) zijn. Volgens het rapport Externe Integratie is het vermelden van de indicatiecodes op de declaratie verplicht. Indicatiecode 1: Met uitzondering van de eerste 20 behandelingen voor patiënten van 18 jaar en ouder (zie indicatiecode 8) moet indicatiecode 1 gebruikt worden voor alle behandelingen reguliere fysiotherapie, kinderfysiotherapie, manuele therapie, oedeemtherapie, bekkentherapie, psychosomatisch fysiotherapie en/of groepsbehandelingen die een indicatie hebben zoals beschreven in bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst.) Indicatiecode 2: Deze code moet in de volgende gevallen gebruikt worden: a) voor alle behandelingen reguliere fysiotherapie, kinderfysiotherapie, manuele therapie, oedeemtherapie, bekkentherapie, psychosomatisch fysiotherapie en/of groepsbehandelingen die vallen onder de tweede verwijzing met een zelfde diagnosecode zoals weergegeven in bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst.) b) Als een behandelepisode is afgesloten met een einde zorgcode op de declaratie en de patiënt – voor dezelfde diagnose – binnen de termijn van bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst) weer onder behandeling komt. Indicatiecode 3: Uitsluitend te gebruiken bij verzekerden tot 18 jaar voor maximaal 18 behandelingen van aandoeningen niet behorend tot aandoeningen beschreven in bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid, voorheen Lijst Borst. Dit geldt voor behandelingen reguliere fysiotherapie, manuele therapie, oedeemtherapie, bekkentherapie, psychosomatisch fysiotherapie en groepsbehandeling (dus geen kinderfysiotherapie) én voor de
Versie 1.0
6
eerste achttien behandelingen nà de periode(s) zoals beschreven in bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering e behorende bij artikel 2.6 2 lid (voorheen Lijst Borst.) (BV) Indicatiecode 4: Eerste 9 behandelingen kinderfysiotherapie (BV) van aandoeningen niet behorende tot aandoeningen beschreven in bijlage 1 van Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst.) Indicatiecode 4 moet ook gebruikt worden voor de eerste negen kinderfysiotherapie behandelingen nà de periode(s) genoemd in bijlage 1 van artikel 2.6 2e lid van het Besluit Zorgverzekering (voorheen Lijst Borst.) Indicatiecode 8: Uitsluitend voor de eerste 20 behandelingen bij aandoeningen beschreven in bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst) én indien verzekerde 18 jaar of ouder is. (AV) e
Pas vanaf de 21 behandeling mag u op indicatiecode 1 declareren. We vragen u de eerste 20 behandelingen ook te declareren als de verzekerde geen aanvullende verzekering heeft of als de verzekerde geen recht meer heeft op een vergoeding uit de aanvullende verzekering. Voor een juiste afhandeling van de declaraties is het van belang dat u in chronologische volgorde declareert. In het vorige hoofdstuk kunt u meer lezen over declareren in chronologische volgorde.
Technische redenen Kunt u om technische redenen de eerste 20 behandelingen niet declareren? Dan vragen we u het formulier "Aanvraagformulier nieuwe machtiging" in te vullen en per e-mail te sturen naar
[email protected]. U vindt het formulier op onze website http://www.menzis.nl/web/Zorgaanbieders/Zorgsoorten/ParamedischeZorg/Formulieren.htm We vragen dit alleen wanneer een verzekerde van een andere Zorgverzekeraar overkomt. Of een beperkte aanvullende verzekering heeft. Wanneer dit niet tijdig doorgegeven wordt dan zullen de eerste 20 behandelingen met indicatiecode 1 uit de aanvullende verzekering vergoed worden. Indien de verzekerde geen aanvullende verzekering heeft of onvoldoende dekking dan zullen de regels waarvoor geen dekking is afgewezen worden. Indicatiecode 9: Voor alle behandelingen waarvoor geen aanspraak (meer) is uit de Basisverzekering. Indicatiecode 10: U kunt de behandelingen voor patiënten met urine-incontinentie declareren met diagnosecode 6486, indicatiecode 10 en de verrichtingsnummers 1600, 1601 en 1602. De vergoeding van de eerste 9 behandelingen valt onder de Basisverzekering voor volwassenen. De patient heeft eenmalig in zijn of haar leven recht op deze vergoeding uit de basisverzekering. (BV)
14 VERRICHTINGENCODES ZORGAANBIEDER Verrichtingencodes moeten, conform het rapport Externe Integratie, op de declaratie vermeld worden om de soort behandeling te kunnen indelen.
15 VECOZO Ter uitvoering van de onderhavige overeenkomst zal VECOZO, namens de zorgverzekeraar technische controles (N1-N5) uitvoeren zoals beschreven in de Registratie Bedrijfs en Controleregels (RBC) bij de betreffende EIstandaard. Indien blijkt dat het declaratiebestand niet geheel voldoet aan deze technische specificaties zal VECOZO het gehele bestand retourneren. In het bijgevoegde retourbericht staan de geconstateerde fout(en) beschreven. Voor meer informatie omtrent het declareren via VECOZO verwijzen wij u naar de website www.vecozo.nl Hier wordt beschreven hoe VECOZO werkt en hoe u in aanmerking kunt komen voor het declareren via VECOZO.
Versie 1.0
7
