Handboek Voeding en Diëtetiek
Het handboek Voeding en Diëtetiek is in 2002 samengesteld door een student, de literatuur die voor sommige diëten gebruikt was, is verouderd. Studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Haagse Hogeschool hebben daarom de opdracht gekregen van de instelling Zorgpartners Midden-Holland om het handboek up-to-date te maken. Hiervoor is het handboek nagekeken op relevantie (diëten toegevoegd of weggelaten) en er is zoveel mogelijk gezocht naar recentere literatuur. Er is gebruik gemaakt van verschillende evidence based bronnen om het handboek up-to-date te maken. Met dank aan Nel Fredrikze en Shannon van der Horst voor hun medewerking en feedback. Namens, Pauline Maas-Bulk
2
Inhoudsopgave 1. Energieverrijkt dieet 2. Eiwitverrijkt dieet 3. Energie- en eiwitverrijkt dieet 4. Voedingsvezel verrijkt dieet 5. Cholesterol beperkt dieet 6. Eiwitbeperkt dieet 7. Vochtbeperkt dieet 8. Energiebeperkt dieet 9. Glutenvrij dieet 10. Kaliumbeperkt dieet 11. Lactosebeperkt dieet 12. Natriumbeperkt dieet 13. Tyraminebeperkt dieet 14. Lichtverteerbaar dieet 15. Dik vloeibare voeding 16. Dun vloeibare voeding 17. Voeding met aangepaste consistentie 18. Dieet bij Diabetes Mellitus 19. Dieet Dieet bij Irritable Bowel Syndrome (IBS) chronische diarree 20. Dieet bij colostoma en ileostama 21. Dieet bij dumpingsyndroom 22. Vegetarische/veganistische voeding 23. Islamitische voeding
4 9 10 13 16 19 22 24 26 28 31 33 35 37 39 43 46 49 52 53 55 57 59
Bijlage 1. SNAQ Bijlage 2. Overzicht medicatie bij DM Bijlage 3. Kruiden en specerijen bij natriumarm dieet Bijlage 4. Keuzetabel voor het natriumbeperkte dieet Bijlage 5. Voorbeeld berekening van een voeding zonder en met zout Bijlage 6. Richtlijnen goede voeding (2006) Bijlage 7. Voedingsconsistentie matrix (VCM) Bijlage 8. Producten bij tyramine beperkt dieet Bijlage 9. Dieetpreparaten Bijlage 10. Protocol sondevoeding Bijlage 11. Variatielijst koolhydraten Bijlage 12. Recepten
61 64 68 69 71 72 73 75 78 81 93 96
3
1. Energieverrijkt dieet Doelen Gewicht en conditie op peil houden/ brengen Welbevinden verbeteren en weerstand verhogen
Indicatie Risico op ondervoeding 65+, (screening met behulp van SNAQ RC of SNAQ score oranje: “risico op ondervoeding”)* Ondervoeding 65+, (screening met behulp van SNAQ RC of SNAQ score oranje 2x oranje of 1 x rood “ondervoeding”)*. Bij een rode score is er sprake van een slechte voedingstoestand (zie formulier ‘beoordeling voedingstoestand’) Verhoogde energiebehoefte * Bijlage 1: afhankelijk van afdeling en locatie Kenmerken Energieverrijkt = Basaalmetabolisme (Harris & Benedict) + toeslagen + dagelijks minimaal 500 kcal boven de normale energiebehoefte De extra energie inname kan bereikt worden door het nuttigen van extra verstrekkingen en/ of de reguliere voeding te verrijken De kans op refeeding syndroom voorkomen Aandachtspunten Per dag streven naar: Een volwaardige voeding Frequente kleine maaltijden Matig gebruik van verzadigd vet, maar voldoende energie heeft voorrang bij een energieverrijkt dieet Voldoende vocht: minimaal 1,5 tot 2 liter Diabetes mellitus Omdat bij een energieverrijking de hoeveelheid koolhydraten in de voeding waarschijnlijk ook groter wordt, is overleg met de diëtist noodzakelijk. In overleg kan de medicatie zo nodig worden aanpast. Voedingsbehandelplan: Algemene afdeling: o Meet of bereken de ruststofwisseling (Harris en Benedict 1984) en vermeerder dit met 10 % voor activiteit en eventueel ziektefactor. o Bij een BMI van >27, 27 als rekengewicht gebruiken.
4
Praktische uitwerking Broodmaaltijd Zorg voor afwisseling in de broodsoorten/-varianten zoals: muesli/notenbrood , krenten/rozijnenbrood met of zonder spijs, chocoladebrood, luxe broodjes, tosti, croissant, krentenbol, cream cracker, muesli/cruesli/cornflakes, pap met suiker. Besmeer brood(varianten) royaal met: (dieet)margarine of boter. Neem geen halvarine, deze levert namelijk minder energie. Maak eventueel gebruik van energierijk beleg zoals: volvette kaas of smeerkaas (minimaal 48+), pindakaas, sandwichspread, vleeswaren, vis, extra jam, banaan, cacaoboter, chocoladehagel/ vlokken/pasta, kokosbrood, (basterd)suiker, omelet. Gebruik eventueel dubbel beleg. Maak eventueel gebruik van verschillende combinaties om uw brood(variant) mee te beleggen zoals: kaas met jam, kaas met vleeswaren, kaas met sandwichspread, kaas met pindakaas, pindakaas met banaan, pindakaas met (basterd)suiker, pindakaas met chocoladehagel/vlokken, vis met sausjes. Dranken Kies voor energierijke dranken zoals: thee of koffie met suiker en bijv. (slag)room i.p.v. koffiemelk, volle (chocolade)melk, milkshake, gezoet vruchtensap, yoghurtdrink, limonade, gewone frisdrank. Warme maaltijd Voor het opwekken van de eetlust voor de warme maaltijd kun een half kopje sterke bouillon gebruikt worden. Let op de hoeveelheid, want bouillon levert geen energie maar vult wel de maag. Pas de grootte van de maaltijd aan op eetlust. Een vol opgeschept bord kan de eetlust verminderen. Gebruik voedingsmiddelen, waarop niet lang gekauwd hoeft te worden zoals: zachte vleessoorten met jus, gare aardappelen en groente, aardappelpuree en vers brood. Maak gebruik van energierijke gerechten of toevoegingen zoals: een extra klontje (dieet) margarine of boter en/of een (room)sausje door de groente, over de vis of het vlees. Als aardappelvervanging kunt u gebruik maken van bijvoorbeeld gebakken aardappelen, patat frites, rijst of pasta (met een sausje). Tevens kan gebruik gemaakt worden van kruiden en specerijen om de maaltijd een meer uitkomende smaak te geven.
Let bij de keuze van de maaltijd op het uiterlijk om het eten aantrekkelijker te maken, bijvoorbeeld: Kleur: Bijv. worteltjes met aardappelpuree en vlees of aardappelen met doperwten/sperziebonen, vis en een gekleurd sausje. Garnering: Bijv. met paprikapoeder, kerriepoeder, plakjes tomaat, komkommer, augurk of geraspte kaas. Bereiding: Bakken in een koekenpan of in de oven, gratineren, grilleren, pocheren, Smoren en stoven. Een beschrijving van deze technieken is in elk goed kookboek te vinden.
5
Als warm vlees tegenstaat, probeer dan eens koude vleeswaren bij de warme maaltijd zoals: rosbief, rollade, casselerrib of ham. Ook kan een koude salade van bijvoorbeeld vlees, groente en aardappelen een alternatief voor de warme maaltijd zijn. Als warm eten echt niet gaat, vervang deze dan door een broodmaaltijd. Kies voor een energierijke drank, als de gewoonte is om bij de maaltijd gewend te drinken. Dit kan één van de voorbeelden genoemd bij de ‘dranken’ zijn of een glas alcohol. Nagerechten Kies voor energierijke nagerechten, zoals: roomijs, volle yoghurt, volle kwark, vla, pudding of een ander toetje met: vruchten(-saus), slagroom, chocoladehagel/vlokken/saus, honing, jam, siroop of nootjes. Tussendoortjes Kies tussen de maaltijden door voor energierijke tussendoortjes zoals: Energierijke dranken bijvoorbeeld: thee en koffie met suiker en eventueel volle melk of room, milkshake, vruchtendrank/nectar, frisdrank/limonade. Zoete en hartige versnaperingen bijvoorbeeld: koek, snoep, pannenkoeken, gebak, chocoladerepen/bonbons, chips, zoutjes, kaasblokjes, vleesblokjes/rolletjes, noten. Zoete en hartige broodjes bijvoorbeeld: puddingbroodje, koffiebroodje, donuts, saucijzenbroodje, pizzabroodje, worstenbroodje. Algemene richtlijnen Kies voor voedingsmiddelen die veel energie leveren (veel suiker, zetmeel en vooral vet), zoals: volle melk(producten), vette vleessoorten (zoals bijv. worstsoorten) en snacks. Koek, snoep, gebak, chips etc. leveren minder bouwstoffen dan een boterham met beleg, ze geven u echter wel energie (kilocalorieën) en helpen zo vermagering voorkomen. Kies minder voedingsmiddelen die weinig energie leveren maar wel erg verzadigen. Zo geven groente, rauwkost, fruit en volkorenproducten vaak snel een vol gevoel. Kook de groente goed gaar en neem i.p.v. fruit een glas (vers)gezoet vruchtensap. Drink vlak voor de maaltijden niet meer dan één glas. Veel drinken vlak voor of tijdens de maaltijd kan de eetlust bederven. Drink wel voldoende tussen de maaltijden door. Kies dan voor energierijke dranken. Kies minder producten waar veel lucht in zit. Hierdoor krijgt u sneller een vol gevoel, waardoor u minder kunt eten. Voorbeelden van producten met veel lucht zijn: geklopte slagroom, bavarois, luchtig toetje en koolzuurhoudende dranken. Zowel lucht als koolzuurgas nemen in de maag ruimte in beslag, waardoor deze producten snel een vol gevoel geven. Maak gebruik van energierijke producten die makkelijk te verwerken zijn in verschillende gerechten, zonder dat het gerecht in volume toeneemt, zoals: een scheut ongeslagen (slag)room, een eetlepel zure room of crème fraîche, een klontje boter/(dieet)margarine, een extra schep suiker of honing, geraspte volvette kaas etc. Deze extraatjes kunnen worden toegevoegd aan bijv. koffie of thee, yoghurt, vla, pap, soep, groente, puree, jus, sauzen, pasta’s, eenpansgerechten, stamppotten en kant-en-klaar maaltijden. Verdeel uw voeding goed over de dag. Vaker een klein beetje is makkelijker dan twee of drie keer een grote maaltijd. Pas etenstijden aan op de momenten waarop er eetlust aanwezig is.
6
Lichaamsbeweging, buitenlucht, voldoende rust en afleiding bevorderen de eetlust. Een kwartiertje wandelen voor de maaltijd kan al goed doen. Ten slotte: Als het niet lukt, ondanks de voorgaande adviezen, is het verstandig contact op te nemen met uw diëtist. In de onderstaande tabel staan de producten die zijn toegestaan. Broodmaaltijd Brood Besmeerd met Hartig beleg Zoet beleg Zuivel Overig Warme maaltijd Zetmeelproduct
Groente Vlees Vis Jus, saus Nagerecht
Tussendoor Dranken
Zuivel Fruit Koek Snoep Hartige snack Overig
Alle soorten Margarine Vette soorten (zie toelichting) zoals pindakaas Dubbel beleggen Alle soorten Extra dik Volle melkproducten Bouillon, heldere soep, fruit
Gekookte aardappelen, aardappelpuree, aardappelen gebakken in olie/vloeibare margarine, rijst of pasta Alle soorten Vette soorten (zie toelichting) dubbel beleggen Vette soorten zoals makreel en paling Alle soorten Volle melkproducten, fruit Grote portie Pap met extra margarine Vla met (slag)room Alle soorten. In koffie evt. volle koffiemelk, suiker en/of (slag)room Thee met suiker Geen light dranken Volle melkproducten Alle soorten Alle soorten Bijv. ontbijtkoek met margarine/boter Alle soorten Alle soorten Beschuit met extra dik beleg Soep of bouillon met daarbij een cracker besmeerd met margarine/boter
7
Toelichting Overzicht hartig beleg Magere soorten (minder dan 4 gram verzadigd vet per 100 gram) 20+ of 30+ (smeer)kaas, Zwitserse strooikaas rosbief, beenham, rookvlees, achterham, schouderham, fricandeau, kipfilet, kalkoenfilet, magere rollade, filet American
Overzicht vleessoorten Magere soorten (minder dan 4 gram verzadigd vet per 100 gram) Bief-/baklap, biefstuk, tartaar, magere hamlappen, fricandeau, varkenshaas, magere runderlappen, haaskarbonade, biefstuk, ongepaneerde schnitzel, kip zonder vel, kipfilet, kalkoenfilet
Vette soorten (meer dan 5 gram verzadigd vet per 100 gram) 40+, 48+ kaas of soorten met een hoger vetpercentage Alle worstsoorten zoals boterhamworst, cervelaatworst, leverworst, palingworst enz. bacon, paté, salami, ontbijtspek, gebraden gehakt
Vette soorten (meer dan 5 gram verzadigd vet per 100 gram) Worstsoorten, spek, slavink, hacheevlees, lever, nier, rundergehakt, half-om-half gehakt, doorregen varkenslappen, hamburger, schouderkarbonade, kip met vel
8
2. Eiwitverrijkt dieet Doelen Verlagen van het risico op het ontwikkelen van decubitus door het opheffen van de verminderde voedingstoestand. Bijdragen aan het herstel van de decubitus Indicatie Risico op ondervoeding 65+, (SNAQ RC of SNAQ score oranje: “risico op ondervoeding”)* Ondervoeding 65+, (SNAQ RC of SNAQ score oranje 2x oranje of 1 x rood “ondervoeding”)*. Bij een rode score is er sprake van een slechte voedingstoestand (zie formulier ‘beoordeling voedingstoestand’) * Bijlage 1: afhankelijk van afdeling en locatie Kenmerken Eiwitverrijkt: 1,25-1,5 g/kg actueel lichaamsgewicht Vocht(verrijkt): 1,5-2 l (of 1 ml vocht/kcal/dag) Aandacht voor voldoende vitamine A, C en E, ijzer en zink Frequente, kleine maaltijden (6-8 x per dag).
Praktische uitwerking Eet 6 tot 8 kleinere eiwitrijke maaltijden op een dag. Maak voor het verhogen van de hoeveelheid eiwit in de voeding veel gebruik van: - extra (dubbel) hartig beleg zoals kaas, vleeswaren, (gebakken) ei, vis en pindakaas. Ook kunt u blokjes kaas of plakjes vleeswaren en worst als hapje gebruiken; - extra melkproducten zoals yoghurt, vla, melk, karnemelk, pap, kwark, milkshake, chocomel en yoghurtdrank; - pinda’s en noten; - vlees, gevogelte, wild, vis, ei of vleesvervanging zoals tahoe en tofu. Eet hier iedere dag een portie van.
9
3. Energie- en eiwitverrijkt dieet Doelen Gewicht en lichaamsvoorraden op peil brengen en weerstand verhogen Verbeteren van het functioneren van lichaamsprocessen Herstel van beschadigd weefsel (bijvoorbeeld decubitus) en immuun functie Compensatie van eiwitverliezen (bijvoorbeeld bloedverlies, brandwonden, decubitus)
Indicatie Verhoogde behoefte aan energie en eiwit door decubitus, wonden, slechte voedingstoestand en ongewenste vermagering. Risico op ondervoeding 65+, (SNAQ RC of SNAQ score oranje: “risico op ondervoeding”)* Ondervoeding 65+, (SNAQ RC of SNAQ score oranje 2x oranje of 1 x rood “ondervoeding”)*. Bij een rode score is er sprake van een slechte voedingstoestand (zie formulier ‘beoordeling voedingstoestand’)
* Bijlage 1: afhankelijk van afdeling en locatie
Kenmerken Preventie+behandeling (graad I en II decubitus) Energieverrijkt: basaalmetabolisme (Harris & Benedict) + toeslagen Eiwitverrijkte: 1,25-1,5 g/kg actueel lichaamsgewicht Vocht(verrijkt): 1,5-2 l (of 1 ml vocht/kcal/dag) Aandacht voor voldoende vitamine A, C en E, ijzer en zink Frequente, kleine maaltijden (6-8 x per dag). Behandeling (graad III en IV decubitus) Energieverrijkt: basaalmetabolisme (Harris & Benedict) + toeslagen Eiwitverrijkt: 1,5-1,7 g/kg actueel lichaamsgewicht Vochtverrijkt: 2-2,5 l (of 1 ml vocht/kcal/dag) Aandacht voor voldoende vitamine A, C en E, ijzer en zink. Eventueel extra vitamine C suppletie van vitamine C tot totale inname van maximaal 1000 mg, afhankelijk van de ernst van de wond. Frequente, kleine maaltijden (6-8 x per dag).
Praktische uitwerking SNAQ score Oranje: Als uit de beoordeling van de voedingstoestand blijkt dat de score oranje is, dan kan de voeding uit de volgende tabel worden gebruikt.
10
Broodmaaltijd Broodmaaltijden eventueel vervangen of aanvullen met warme pap. Brood Alle soorten Besmeerd met Margarine Hartig beleg Eiwit bevattend beleg zoals kipfilet Dubbel Zoet beleg Alle soorten Extra dik Zuivel Volle melkproducten Overig Bouillon, heldere/ gebonden soep, fruit
Warme maaltijd Zetmeelproduct
Groente Vlees Vis Jus, saus Nagerecht
Tussendoor Dranken
Zuivel Fruit Koek Snoep Hartige snack Overig
Overzicht hartig beleg Magere soorten (minder dan 4 gram verzadigd vet per 100 gram) 20+ of 30+ (smeer)kaas, Zwitserse strooikaas Rosbief, beenham, rookvlees, achterham, schouderham, fricandeau, kipfilet, kalkoenfilet, magere rollade, filet American
Gekookte aardappelen, aardappelpuree, aardappelen gebakken in olie/vloeibare margarine, rijst of pasta Alle soorten Vette soorten (zie toelichting) Vette soorten Alle soorten Volle melkproducten, fruit Grote portie Pap met extra margarine Vla met (slag)room
Alle soorten. In koffie evt. volle koffiemelk, suiker en/of (slag)room Thee met suiker Geen light dranken Volle melkproducten Alle soorten Alle soorten Bijv. ontbijtkoek met margarine Alle soorten Alle soorten Beschuit met extra dik beleg Soep of bouillon met daarbij een cracker besmeerd met margarine
Vette soorten (meer dan 5 gram verzadigd vet per 100 gram) 40+, 48+ kaas of soorten met een hoger vetpercentage Alle worstsoorten zoals boterhamworst, cervelaatworst, leverworst, palingworst enz. bacon, paté, salami, ontbijtspek, gebraden gehakt
11
Overzicht vleessoorten Magere soorten (minder dan 4 gram verzadigd vet per 100 gram) Bief/baklap, biefstuk, tartaar, magere hamlappen, fricandeau, varkenshaas, magere runderlappen, haaskarbonade, biefstuk, ongepaneerde schnitzel, kip zonder vel, kipfilet, kalkoenfilet
Vette soorten (meer dan 5 gram verzadigd vet per 100 gram) Worstsoorten, spek, slavink, hacheevlees, lever, nier, rundergehakt, half-om-half gehakt, doorregen varkenslappen, hamburger, schouderkarbonade, kip met vel
SNAQ score Rood: Als uit de beoordeling van de voedingstoestand blijkt dat de score rood is, dan worden aan maaltijden en dranken dieetproducten toegevoegd. Bij een rode score is er sprake van een slechte voedingstoestand (zie formulier ‘beoordeling voedingstoestand’)
De diëtist zal kiezen uit deze mogelijkheden: 1-2 keer daags een extra verstrekking/ snack Energierijk preparaat* in bijvoorbeeld; koffie, thee, pap, vla, vruchtenyoghurt/vruchtenkwark en vruchtenmoes. Energie- en eiwitrijke preparaat* in bijvoorbeeld; koffie, thee, pap, vla, vruchtenyoghurt/vruchtenkwark en vruchtenmoes. Energie- en eiwitrijke drinkvoeding en desserts*, afhankelijk van inname en behoefte. *(zie bijlage 9) Overige mogelijkheden: Pap met 20 gram energie- en eiwitrijke poeder en 20 gram energierijke poeder. Vruchtenmoes met 10 ml room en 20 gram energie- en eiwitrijke poeder.
Diabetes Mellitus: Afhankelijk van het dieetpreparaat worden, in meer of mindere mate, de hoeveelheid koolhydraten hoger. Dit kan van invloed zijn op de medicatie.
12
4. Voedingsvezel verrijkt dieet
Doelen Defecatiepatroon normaliseren Obstipatie en de daardoor veroorzaakte klachten verhelpen/voorkomen Chronische diarree en de daardoor veroorzaakte klachten verhelpen/voorkomen Verminderen aambeien en divertikels door verminderen harde ontlasting Divertikels
Indicatie Obstipatie, chronische diarree en/of een wisselend defecatiepatroon Contra indicatie Bij gebruik van morfine Adviezen Minimaal 30 à 40 gram voedingsvezels per dag gebruiken. Teveel vezels is niet goed, meer dan 40 gram per dag kan de opname van andere voedingsstoffen verminderen. Zorg voor een regelmatig eetpatroon: gebruik minimaal drie maaltijden per dag. Sla het ontbijt niet over, maar begin met een ‘stevig’ ontbijt met vet en voedingsvezels. Neem gerust de tijd voor de maaltijden en kauw goed. Zorg ervoor dat de dagelijkse voeding voldoende voedingsvezels bevat; beide soorten vezels(oplosbare en niet oplosbare) vanwege de verschillende werking op de darm. Drink minimaal 1,5 tot 2 liter vocht per dag Ga bij aandrang naar het toilet Gebruik zonder toestemming van de arts geen laxeermiddelen. Lichaamsbeweging volgens Richtlijnen Goede Voeding (bijlage 6) Praktische uitwerking Hieronder volgen voorbeelden van voedingsmiddelen waaruit keuze mogelijk is bij het opstellen van een dagmenu Voedingsvezelrijke producten Brood- en ontbijtproducten: volkoren-, bruin-, rogge- en krentenbrood, havermout, muesli; Beleg: pindakaas, notenpasta, marmelade, komijnekaas, fruit Vers fruit, volkorenbiscuits, roggebrood, noten Soep met verse groenten en eventueel gebonden met grove bindmiddelen Groenten: alle groenten zijn geschikt (een deel consumeren als rauwkost), ook peulvruchten zijn geschikt. Aardappelen, volkorenrijst (zilvervliesrijst), volkoren deegwaren (pasta’s) Vruchten, gedroogde vruchten (pruimen, abrikozen) Yoghurt met muesli (muesli bevat geplette granen, noten, rozijnen en krenten). Vezelverrijkte poeder in overleg met arts en diëtist (optifibre) (zie voor informatie over deze producten de Eettabel en voor informatie over vezelverrijkte poeders bijlage 9 ‘Productassortiment Novartis, Nutricia en Nestle’)
13
In de onderstaande tabel staat per product hoeveel vezels het levert. Ontbijt/ Broodmaaltijden
Eenheid
Volkoren brood Bruinbrood Roggebrood Volkoren beschuit Ontbijtkoek
per snee per snee per snee per stuk per plak
Gram voedingsvezels 3 2 2 1 1
Knäckebröd sesam
Stuk = 15 gram
0,9
Knäckebröd vezelrijk Knäckebröd volkoren Krentenbrood Volkoren pap Brinta (pap) Bambix (pap) Pindakaas Drinkontbijt gemiddeld Goede Morgen Hero Sinaasappelsap Warme maaltijd
Stuk = 15 gram Stuk = 15 gram Snee = 35 gram Bol = 50 gram bord bord bord per boterham Glas = 150 ml Glas = 200 ml Glas = 200 ml per glas Eenheid
Aardappel Rijst Zilvervliesrijst Macaroni (gekookt) naturel volkoren Groenten Rauwkost Tussendoor
per stuk per opscheplepel per opscheplepel Opscheplepel = 50 gram Opscheplepel = 50 gram per schaaltje per schaaltje Eenheid
Fruit Vruchtensap Volkoren biscuit Evergreen Noten gemengd Studentenhaver Sultana
per glas per stuk per stuk Handje = 25 gram Handje = 25 gram Stuk = 15 gram
3,6 2,5 1 1,5 12 2 2 1 2 2 4 1 Gram voedingsvezels 2 1 2 0,5 2 1 1 Gram voedingsvezels 1 1 1 2 2 0,5
Let op! Om het gebruik van vocht te verhogen: grote beker gebruiken of 2 keer inschenken. Minimaal nodig per dag: 12 kopjes/glazen vocht = 1.7 liter Geadviseerd wordt 2000 ml per dag. Dit komt overeen met 16 kopjes per dag van 125 ml.
14
Aandachtspunt Bij sommige ziekten en/of medicijngebruik zal een voedingsvezel verrijkte voeding weinig of geen invloed hebben op de obstipatie. Voorbeelden hiervan zijn: M. Parkinson, M.S. bij gebruik van anti-depressiva, ijzerpreparaten, kalmeringsmiddelen, bloeddrukverlagende middelen. Belangrijk bij combinatiediëten. Wanneer de vezelinname van 30 gram doormiddel van voeding niet haalbaar is dan is het toevoegen van Optifibre aan te bevelen. Dit bestaat uit 100 % volledig oplosbare voedingsvezels en ondersteunt en stimuleert de natuurlijke darmwerking. Het heeft geen effect op kleur, geur, smaak en consistenties. Ook te gebruiken bij een lactose en glutenvrij dieet. 1 maatschepje (= 5 g) bevat 4 g voedingsvezels. Dit product kan toegevoegd worden aan allerlei vloeistoffen van waterdun tot pureedikte (Voedingsconsistentie matrix). Bij sondevoeding / drinkvoeding: Sondevoeding / drinkvoeding met voedingsvezels. Dit gaat altijd in overleg met de diëtist.
15
5. Cholesterol beperkt dieet Doelen Het normaliseren van het totaal cholesterolgehalte en de overige vetgehalten in het bloed Streefwaarden in mmol/l zijn: Totaal cholesterol: < 5.0 LDL gehalte: ≤ 2.5 te hoog: >3,5 mmol/l HDL gehalte: te laag:<0,9 ideaal: mannen: ≥ 1.0 vrouwen: ≥1.2 Triglyceriden: ≤ 1.7 te hoog > 2,1 mmol/l Preventie hart- en vaatziekten De kans op hart en vaatziekten verlagen Indicatie Hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie Kenmerken Maximaal 10 energieprocent verzadigd vet per dag Maximaal 1 energieprocent transvet per dag Maximaal 140 mg cholesterol per 1000 kcal, tot maximaal 300 mg cholesterol per dag Inname van onverzadigde vetten (omega 3 vetzuren) verhogen door wekelijks 1-2 maal (vette) vis te eten. Bij hypertriglyceridemie omega 3 vetzuren verhogen door wekelijks minimaal 2x per week vette vis te eten. Inname van anti-oxidanten verhogen door dagelijks 200 g groenten en 2 porties fruit Eet zo min mogelijk (hooguit eens in de twee weken) lever, nier, paling of garnalen en hooguit drie eieren omdat deze een klein effect hebben op het cholesterol gehalte in het bloed per week. Praktische uitwerking Overzicht toegestane producten. Broodmaaltijd Brood Besmeerd met Hartig beleg Zoet beleg Zuivel Overig Warme maaltijd Zetmeelproduct
Groente Vlees Vis Jus, saus Olie Nagerecht
Alle soorten Dieetmargarine, dieethalvarine Magere kaas en magere vleeswaren (zie toelichting onder aandachtspunten) Alle soorten m.u.v. chocoladeproducten, kokosbrood Magere of halfvolle melkproducten Bouillon, heldere soepen, fruit
Gekookte aardappelen, aardappelpuree, aardappelen gebakken in olie/vloeibare margarine, rijst of pasta Alle soorten Magere soorten (zie toelichting onder aandachtspunten) Alle soorten(het liefst vette vis) Magere jus, bij voorkeur rode sausen of sausen op basis van olie Alle oliën m.u.v. kokos en palmolie Magere of halfvolle melkproducten, fruit
16
Tussendoor Dranken Zuivel Fruit Koek
Snoep Hartige snacks
Alle soorten. In koffie evt. magere of halfvolle koffiemelk, geen koffiecreamer Magere of halfvolle soorten Alle soorten Bijv. (volkoren) biscuit, ontbijtkoek, Evergreen, Sultana, rijstwafel, bitterkoekje, café noir, eierkoek, schuimkoekjes, kruidkoek, taaitaai Bijv. drop, pepermunt, zuurtje, kauwgom, marsepein Cassave, Japanse mix, popcorn naturel, wokkels, tortillachips naturel, zoute stokjes, noten, pinda’s, studentenhaver, augurk, rijstcrackertjes
Tussendoortjes Geschikte tussendoortjes die passen in een gezonde voeding zijn: biscuits, rijstwafels, popcorn, kroepoek, Japanse mix, zoute stokjes, een toastje met magere smeerkaas of vis; rauwkost, bijvoorbeeld: bloemkoolroosjes, kerstomaatjes, komkommer, radijs en wortel. noten zoals walnoten, hazelnoten en amandelen. Noten zijn rijk aan vet, maar wel van de goede soort. Pinda’s zijn noten met het slechte soort vet. Dus eet hiervan niet te veel. Aandachtspunten Bij de productkeuze gaat het niet zozeer om de hoeveelheid vet die een product bevat, maar voornamelijk om het soort vet. Onverzadigd vet heeft de voorkeur boven verzadigd vet. Vezelrijk eten verlaagt het LDL- cholesterol gehalte in het bloed. Dit geeft een lager risico op hart- en vaatziekten. Daarom is het aan te raden veel groente, fruit, peulvruchten en volkoren graanproducten te eten. Dit zijn belangrijke bronnen van voedingsvezels. Vooral vezels uit volkoren graanproducten en fruit beschermen hart- en bloedvaten. Ze hebben een gunstig effect op het cholesterolgehalte en verlagen de bloeddruk licht. Advies over het gebruik cholesterolrijke voedingsmiddelen: gebruik niet meer dan 3 eieren per week gebruik niet meer dan 1 keer per twee weken lever, nier, garnalen paling of scampi’s Gebak, koek, cake en chocolade bevatten veel verzadigd vet, gebruik dit dus met mate. Deze producten kunnen veel calorieën leveren. Wees dus extra voorzichtig als er op het gewicht gelet moet worden. Naast het dieet kan er eventueel ook gebruik worden gemaakt van producten die verrijkt zijn met plantensterolen. Plantensterolen worden vanwege hun gunstige effect op het cholesterolgehalte toegevoegd aan margarines en yoghurtproducten zoals Becel pro activ. Bewezen is dat door 1 tot 3 gram plantensterolen per dag het cholesterolgehalte met gemiddeld 10% daalt. Dit verkleint het risico op hart- en vaatziekten.
17
Toelichting: Overzicht hartig beleg Magere soorten 20+ of 30+ (smeer)kaas, Zwitserse strooikaas Rosbief, beenham, rookvlees, achterham, schouderham, fricandeau, kipfilet, kalkoenfilet, magere rollade, filet americain
Overzicht vleessoorten Magere vlees soorten Bief/baklap, biefstuk, tartaar, magere hamlappen, fricandeau, varkenshaas, magere runderlappen, haaskarbonade, biefstuk, ongepaneerde schnitzel, kip zonder vel, kipfilet, kalkoenfilet
Vette soorten 40+, 48+ kaas of soorten met een hogere vetpercentage Alle worstsoorten zoals boterhamworst, cervelaatworst, leverworst, palingworst enz. Bacon, paté, salami, ontbijtspek, gebraden gehakt
Vette vlees soorten Worstsoorten, spek, slavink, hacheevlees, halfom-half gehakt, doorregen varkenslappen, hamburger, schouderkarbonade, kip met vel
Algemeen voedingsadvies Gezonde Voeding met aandachtspunten voor een hoog cholesterol Gebruik dagelijks gemiddeld de volgende hoeveelheden: 8-12 glazen (1,5 liter) vocht (zoals water, koffie, thee, vruchtensap en frisdrank), waarvan 2-3 glazen magere of halfvolle melk (-producten) (300-450 ml); 5-7 sneden bruin- of volkorenbrood, dun besmeerd met (dieet)halvarine; 1-2 plakken 20+ of 30+ kaas (20-40 gram); 1-2 plakken magere vleeswaren (15-30 gram), zoals rookvlees, fricandeau, kip- of kalkoenfilet; 2 porties fruit (200 gram); 3-5 aardappelen (150-250 gram) of 2 opscheplepels gekookte rijst (125-175 gram) of 3 opscheplepels gekookte pasta (zoals macaroni en spaghetti) of peulvruchten (125-175 gram); 3-4 grote lepels groenten (150-200 gram); een stukje mager vlees (100 gram), vis (1 à 2 maal per week), gevogelte of een ei (maximaal drie per week); 1 eetlepel (dieet)margarine, vloeibaar bak- en braadvet of olie voor de bereiding van de warme maaltijd.
18
6. Eiwitbeperkt dieet Doelen Normaliseren van het creatinine- en ureumgehalte om de klachten te verminderen en de complicaties uit te stellen Vertragen van het nierfunctieverlies MDRD en creatinine klaring optimaliseren
Indicatie Nierfunctiestoornissen Kenmerken In principe wordt een beperking van 0.8 gram eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht geadviseerd. Bij een zeer slechte nierfunctie en bij uremische klachten (jeuk, misselijkheid, vermoeidheid en smaakveranderingen) wordt een beperking van 0,6 gram eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht geadviseerd. In combinatie met natriumbeperkt dieet Praktische uitwerking In de onderstaande tabel staat welke voedingsmiddelen zijn toegestaan binnen het eiwitbeperkte dieet. Broodmaaltijd Brood Alle soorten Besmeerd met Dus dun besmeren met boter of roomboter Hartig beleg Mager vlees en kaas beperkt gebruiken Zoet beleg Alle soorten m.u.v. chocoladeproducten Zuivel Beperkt melk Overig Bouillon, heldere soep zonder vlees, vis of kip Alle soorten fruit onbeperkt Warme maaltijd Zetmeelproduct Groente Vlees Kip Vis Jus, saus Nagerecht Tussendoor Dranken Zuivel Fruit Koek Snoep Hartige snack
Alle soorten Alle soorten, beperkt gebruik van peulvruchten Alle soorten, kleine portie Alle soorten, kleine portie Alle soorten, kleine portie Alle soorten m.u.v. sauzen op basis van melk(producten) Zuivel of alle soorten fruit
Alle soorten Beperkt Alle soorten Alle soorten m.u.v. koekjes met een melk- of yoghurtlaagje Alle soorten m.u.v. chocolade producten Alle soorten m.u.v. noten, pinda’s
19
Voorbeeld van een dagmenu van een dieet met 50 gram eiwit Eiwit (gram) 3 2 1 -
Ontbijt:
1 sneetje bruinbrood 1 beschuit besmeerd met (dieet)margarine 2 x zoet beleg 1 glas vruchtensap 1 kopje thee
Tussendoor:
1 kopje koffie met melk 1 snee ontbijtkoek
1 1
Warme maaltijd:
½ portie vlees, vis of kip ( 50 gr.) jus of saus 3 kleine aardappelen (150 gr.) 3 opscheplepels groente (150 gr.) 1 portie rauwkost zuivelnagerecht: vla, yoghurt, pudding
8 3 3 5
Tussendoor:
1 kopje thee 1 biscuitje 1 stuk fruit
1 1
Broodmaaltijd:
1 kom soep zonder vlees, kip of vis 2 sneetjes bruinbrood besmeerd met (dieet)margarine 1 plak kaas 1 plakje vleeswaren 1 glas melk
6 5 3 5
Tussendoor:
1 kopje koffie met melk 1 biscuitje
1 1 Totaal:
50 gram eiwit
Aandachtspunten De hoeveelheid eiwit die per dag is toegestaan verschilt per patiënt, dit is afhankelijk van de beperking en van het ideale lichaamsgewicht. Eiwit is een belangrijke bouwstof voor ons lichaam, er is dagelijks voldoende eiwit nodig. Het is daarom belangrijk dat de eiwitrijke producten niet volledig worden weggelaten, maar in beperkte mate worden gegeten. Variëren binnen de dagelijkse voeding mag, zolang de toegestane hoeveelheid eiwit per dag niet wordt overschreden. Het is erg belangrijk dat de patiënt voldoende energie binnenkrijgt. Wanneer dit niet het geval is zal het lichaam het eiwit als brandstof gebruiken, waardoor de patiënt in een slechte voedingstoestand kan raken. De afvalstoffen van de eiwitstofwisseling zoals ureum zijn zeer belastend voor de nieren. Naast voldoende energie is het belangrijk dat de bewoner voldoende calcium, ijzer en Bvitamines binnenkrijgt. Eiwitrijke producten zijn een belangrijke bron van deze voedingsstoffen. Wanneer de hoeveelheid eiwit in de voeding te sterk wordt beperkt, kunnen er tekorten ontstaan.
20
Het is belangrijk dat het dieet op de individuele wensen van de patiënt wordt aangepast. Concreet houdt dit in dat de één bijvoorbeeld liever twee glazen melk drinkt en de ander liever twee boterhammen met kaas eet. In de onderstaande tabel staat een indeling van producten naar de hoeveelheid eiwit. Producten met veel eiwit Producten met weinig eiwit Producten zonder eiwit Vlees(waren), vis, gevogelte Melk en melkproducten Eieren Noten en pinda’s Sojaproducten Vleesvervangers Peulvruchten
Aardappelen, rijst en pasta Slagroom Slasaus Rauwkost Groente Fruit en vruchtensappen
Vetten en oliën Suiker en suikergoed Zoet beleg, m.u.v. chocoladeproducten Thee, koffie en water Limonade en frisdranken m.u.v. Taksi
21
7. Vochtbeperkt dieet Doelen Vochtretentie verminderen Schade aan organen, zoals hart en nieren voorkomen Voorkomen van oedeem
Indicatie
Hartfalen, bij classificatie III en IV. Bij klasse II maximaal 2500 ml. Ascitis, indien er sprake is van hyponatriëmie Eventueel bij levertransplantaties Chronische nierinsufficiëntie-hemodialyse (HD) Chronische nierinsufficiëntie-peritoneale dialyse (PD) Chronische nierinsufficiëntie-niertransplantatie, indien er onvoldoende urineproductie is.
Kenmerken De beperking is afhankelijk van de patiënt en van de indicatie. Het kan uiteenlopen van maximaal 500 - 2500 ml vocht per dag. Er wordt indien nodig afgeweken van de minimale aanbevolen vochthoeveelheid, die in de nota vocht en voeding wordt vermeld. Praktische uitwerking Wat is vocht? Vocht is in principe alles wat vloeibaar is. Wanneer je een voedingsmiddel op de grond laat vallen en je moet het schoonmaken met een doekje dan is dat vocht. Vla, yoghurt, verdikte drank, ijs, soep en vergelijkbare voedingsmiddelen tellen dus mee bij de vochtinname. Over de inname van groente zegt de Nederlandse Hartstichting: wanneer bij de broodmaaltijd een extra portie komkommer of een tomaat wordt gegeten, dient 100 ml vocht bij de vochtinname geteld te worden. Praktische tips vul elke dag een kan met 1,5 of 2 liter water (afhankelijk van het advies van uw arts) vul elke keer als u iets drinkt het (lege) kopje, schaaltje of bord met het water uit de kan Aandachtspunten Wanneer er twee warme maaltijden op een dag worden genomen, levert dit extra vocht. Wanneer geen vaste voeding wordt gebruikt, kan bij hartfalen 500 ml extra vocht gebruikt worden. Één stuk fruit per dag is toegestaan. Wanneer er een vochtbeperking van bijvoorbeeld 1500 ml geldt, kan er een kan met 1500 ml water worden gevuld. Iedere keer als de bewoner vocht tot zich heeft genomen, haalt hij of zij water uit de kan. Dus wanneer hij of zij, bijvoorbeeld een schaaltje vla van 150 ml heeft gegeten, kan er 150 ml water uit de kan worden gehaald. Verdeel de toegestane hoeveelheid gelijkmatig over de dag. Maak een planning, waarin staat wanneer en hoeveel vocht ingenomen mag worden op dat moment. Houdt er rekening mee dat er eventueel ‘s nachts ook gedronken wordt. Drink uit kleine bekertjes.
22
Om het dorstgevoel te verminderen kan men zuigen op een ijsklontje. Tevens kan men fruit over de dag verdelen, dit werkt namelijk ook dorstlessend. Daarnaast kan men de mond spoelen met water of zuigen op een snoepje (zuurtje). Men moet proberen medicijnen in te nemen, wanneer men wat drinkt, zodat daarvoor geen glas water extra gereserveerd hoeft te worden. Daarnaast kunnen medicijnen ook met, bijvoorbeeld pap of yoghurt ingenomen worden, tenzij er wordt vermeld dat het alleen met een bepaalde vloeistof mag worden ingenomen. Let op de inhoud van het servies. Met behulp van een maatbeker kan worden gemeten hoeveel milliliter vocht erin een beker gaat. Probeer zoveel mogelijk uit dezelfde beker te drinken, zodat er een standaardmaat is. Niet te zout en te kruidig eten. Soep en bouillon passen niet goed binnen dit dieet. Zoete drank geeft een dorstgevoel. Indien men een infuus heeft of sondevoeding, moet hier ook rekening mee worden gehouden.
Dorstlessers karnemelk sterk verdunde limonadesiroop koffie/thee zonder melk en suiker zure (ongezoete) vruchtensappen ijsklontjes (met wat citroensap) fruit suikervrije kauwgom
Dorstveroorzakers zoete melkproducten zoete limonade koffie met melk en suiker Soep en bouillon consumptie-ijs gekruide maaltijd Drop
23
8. Energiebeperkt dieet Doelen Gewichtsreductie door het verlagen van de energie-inname Behoud van goed gewicht, als deze bereikt is Gezondheidsrisico’s en complicaties veroorzaakt door overgewicht beperken. Gezondheidsrisico’s kunnen zijn: verhoogde kans op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus. Een complicatie kan zijn: klachten door overbelasting.
Indicatie 2 Bij een BMI 30 kg/m of middelomtrek voor mannen > 102 cm of voor vrouwen > 88 cm. Voor mensen binnen de verzorgings- en verpleeghuizen (65+) geldt een BMI van > 28 voor overgewicht. Op indicatie van patiënt zelf. BMI berekenen BMI wordt gebruikt voor beoordeling van overgewicht bij volwassenen, Body Mass Index genoemd. De formule hiervoor is: lichaamsgewicht (kg) BMI= ---------------------------lengte x lengte (m) Kenmerken Richtlijnen Goede Voeding (bijlage 6) Vetbeperkt (maximaal 25-35 en%) Vermindering van 500 kcal per dag na berekening van de voedingsbehoefte (Harris en Benedict). Praktische uitwerking In de onderstaande tabel staat welke producten zijn toegestaan binnen het energiebeperkte dieet. Broodmaaltijd Brood Bij voorkeur bruin, volkoren en roggebrood Besmeerd met (dieet)halvarine Hartig beleg Magere vleeswaren en magere kaas Zoet beleg Alle soorten Zuivel Mager of halfvolle melkproducten Overig Bouillon, heldere soep, fruit Warme maaltijd Zetmeelproduct Groente Vlees Vis Jus, saus Nagerecht
Bij voorkeur gekookte aardappelen, aardappelpuree met melk bereid, rijst of pasta Alle soorten toegestaan Magere soorten (zie toelichting onder aandachtspunten) Twee keer per week vis waarvan een keer per week vette vis Magere jus, rode sauzen Magere of halfvolle melkproducten, fruit
24
Tussendoor Dranken
Zuivel Fruit Koek
Snoep Hartige snack
Bij voorkeur zonder suiker: koffie, thee, bouillon, water, light frisdranken, groentesappen Magere en halfvolle melkproducten Alle soorten toegestaan Beperkt gebruiken. Betere keuze is bijv. (volkoren) biscuit, ontbijtkoek, Evergreen, Sultana, rijstwafel Beperkt gebruiken. Bij uitzondering chocolade in verband met anti-oxidanten Rauwkost. Verder snacks beperkt gebruiken. Voorkeursproducten zijn: Kroepoek, Japanse mix, popcorn, wokkels, zoute stokjes.
Aandachtspunten In koffie of thee geen suiker of als vervanger zoetstof gebruiken en eventueel magere of halfvolle koffiemelk. Brood dun besmeren/beleggen Beperk het gebruik van tussendoortjes. Maximaal 3 per dag, en dan liefst fruit of caloriearme producten Let op de inname van verschillende voedingsstoffen bij een lagere energie-inname dan 1200 kcal per dag. Let op met producten zoals suikervrij gebak en suikervrije koekjes. Deze bevatten namelijk wel veel vet en dus vaak evenveel calorieën als soortgelijke producten die wel suiker bevatten. Zorg voor voldoende opname van vocht: > 1,7 liter totaal drinkvocht per dag. Stimuleer lichaamsbeweging. Zorg, als het mogelijk is, voor minimaal 30 minuten lichaamsbeweging per dag. Betrek, zo mogelijk, de omgeving/ familie bij het dieet. Toelichting Overzicht hartig beleg Magere soorten 20+ of 30+ (smeer)kaas, Zwitserse strooikaas Rosbief, beenham, rookvlees, achterham, schouderham, fricandeau, kipfilet, kalkoenfilet, magere rollade, filet americain
Overzicht vleessoorten Magere soorten Bief/baklap, biefstuk, tartaar, magere hamlappen, fricandeau, varkenshaas, magere runderlappen, haaskarbonade, biefstuk, ongepaneerde schnitzel, kip zonder vel, kipfilet, kalkoenfilet
Vette soorten 40+, 48+ kaas of soorten met een hogere vetpercentage Alle worstsoorten zoals boterhamworst, cervelaatworst, leverworst, palingworst enz. Bacon, paté, salami, ontbijtspek, gebraden gehakt
Vette soorten Worstsoorten, spek, slavink, hacheevlees, lever, nier, half-om-half gehakt, doorregen varkenslappen, hamburger, schouderkarbonade, kip met vel
25
9. Glutenvrij dieet Doelen Herstellen van het slijmvlies van de dunne darm Verbeteren van de voedingstoestand Verhelpen van eventuele klachten als diarree, buikklachten, moeheid enz.
Indicatie Coeliakie (glutenovergevoeligheid waardoor het darmslijmvlies beschadigd wordt): dit is een blijvende indicatie Langdurige diarree (vaak in combinatie met lactosebeperkt dieet): dit kan een tijdelijke indicatie zijn Kenmerken 100% vrij van gluten: geen tarwe, rogge, haver, gerst, spelt en kamut en producten waarin deze granen zijn verwerkt Praktische uitwerking Overzicht van toegestane producten Broodmaaltijd Brood Besmeerd met Hartig beleg Zoet beleg Zuivel Overig
Warme maaltijd Zetmeelproduct Groente Vlees Vis Jus, saus
Nagerecht
Glutenvrij brood, brood gemaakt van johannesbroodpitmeel Alle soorten margarine en boter Alle soorten kaas, ‘pure’ soorten vleeswaren (dus geen worstsoorten) Alle soorten Melk, yoghurt en kwark zonder toevoegingen, pap gemaakt van rijstebloem of maïzena, rijstepap Fruit, zelfgemaakte soep zonder vermicelli en crouton o.i.d. wel kan er rijst, mihoen of speciale glutenvrije vermicelli gebruikt worden
Alle soorten aardappelen, rijst, mihoen, glutenvrije pasta Alle soorten Ongepaneerde vleessoorten (i.p.v. vlees kan ook ei gebruikt worden) Ongepaneerde vissoorten Geen kant en klare sauzen, als bindmiddel kan aardappelmeel, maïzena, sojameel of speciale glutenvrij bindmiddel gebruikt worden Yoghurt of kwark zonder toevoegingen, pap gemaakt van rijstebloem of maïzena, rijstepap, fruit
26
Tussendoor Dranken
Zuivel Fruit Koek
Dieetproducten
Koffie, thee, water, verder zijn de meeste frisdranken en vruchtensappen ook glutenvrij, maïs- of rijstbier Melk, yoghurt en kwark zonder toevoegingen Alle soorten Speciale glutenvrije producten zoals Glutafin, zelfgebakken koek van speciaal glutenvrije bloem Alle soorten m.u.v. Energy fruit resource
Aandachtspunten De bovenstaande lijst is niet volledig. Om de juiste keuze te maken uit het ruime assortiment verpakte en bewerkte voedingsmiddelen kan er gekeken worden in een merkartikelenlijst die uitgegeven wordt door het Voedingscentrum. Ingrediëntendeclaraties op verpakkingen geven vaak onvoldoende informatie over de aanwezigheid van gluten. Sommige ingrediënten zijn namelijk samengesteld uit diverse bestanddelen waarvan de herkomst onbekend is, wees dus altijd voorzichtig en kritisch. Voorkom besmetting: bewaar glutenvrije producten apart. zorg ervoor dat al het materiaal dat gebruikt wordt goed schoongemaakt is, dus al het bestek, borden, broodplank enz. Deze mogen na schoonmaak niet meer in aanraking komen met glutenbevattende producten. gebruik geen soep of bouillon waar vermicelli uitgezeefd is, gluten lossen op in vloeistof. gebruik geen frituurolie of vet waar gepaneerde producten, zoals kroketten, schnitzels e.d. of ander niet-glutenvrije producten in gefrituurd of gebakken zijn. via bijvoorbeeld de botervloot of jampot kan er besmetting optreden, zet dus een lepeltje in de jampot of gebruik een eigen pot. Let op de samenstelling van medicijnen, deze kunnen ook gluten bevatten. Het kleinste spoortje gluten kan al klachten geven, er moet dus zeer zorgvuldig met iemands voeding omgegaan worden. Let op of de voeding voldoende voedingsvezels, jodium, ijzer, vitamine B1 en foliumzuur bevat.
27
10. Kaliumbeperkt dieet Doelen Bij chronische nierinsufficiëntie uitstellen van uremische complicaties, regulering van de vochthuishouding en elektrolytenbalans, ondersteuning van de bloeddrukregulatie en de calcium-fosfaathuishouding, het handhaven dan wel verbeteren van de voedingstoestand en, voorzover mogelijk, het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie.
Indicatie bij serum kalium > 5 mmol/l een beperking van 2000-3000 mg per dag afhankelijk van voedingsanamnese en/of gebruik kaliumverlagende medicatie, Kenmerken energie: basaalmetabolisme (FAO/WHO/UNU formule (1985) of Harris & Benedict (1984)) + toeslagen uitgaande van het actuele gewicht (tenzij evident veel vocht wordt vastgehouden), eiwitbeperkt dieet 0,8 g/actueel gewicht (bij BMI > 27 kg/m2, corrigeren naar gewicht dat bij BMI = 27 kg/m2 hoort), natriumbeperkt: maximaal 2400 mg, kaliumbeperking op geleide van laboratoriumbepalingen: bij serum kalium > 5 mmol/l: 2000-3000 mg per dag afhankelijk van voedingsanamnese en/of gebruik kaliumverlagende medicatie, fosfaatbeperking op geleide van laboratoriumbepalingen: bij serum fosfaat > 1,5 mmol/l: fosfaat: 800-1000 mg, waarbij dit een adequate eiwitinname niet in de weg mag staan. Indien fosfaatbindende medicatie geïndiceerd is, zal afstemming van fosfaatbindende medicatie op fosfaatintake nodig zijn, calcium: < 2000 mg elementair calcium, dit is inclusief het calcium verkregen uit fosfaatbinders op basis van calcium, vocht: minimaal 1,5-2 l per dag, bij patiënten met hartfalen: wordt een vochtbeperking van 1,5-2 l per dag geadviseerd: wanneer een hoge dosis diuretica nodig is om vochtretentie te voorkomen, wordt een vochtbeperking van 1,5 l per dag voorgeschreven, bij de vochtbeperking wordt vocht uit vaste voeding niet meegerekend, bij nierstenen en jicht: minimaal 2,5-3 l per dag. Richtlijn goede voeding voor zover dit past binnen de dieetbeperkingen. Praktische uitwerking Toegestane producten Broodmaaltijd Brood Besmeerd met Hartig beleg Zoet beleg Zuivel
Alle soorten Alle soorten Alle soorten Alle soorten m.u.v. appelstroop, chocoladeproducten en pindakaas Melkproducten tot ½ liter per dag
28
Warme maaltijd Zetmeelproduct
Groente
Vlees Vis Jus, saus Nagerecht Tussendoor Dranken Zuivel Fruit Koek Snoep Hartige snack
Rijst of pasta, af en toe gekookte aardappelen of aardappelpuree mag. Wees voorzichtig met frites. Kleine portie en varieer, alle soorten zijn toegestaan, behalve zuurkool, knolselderij, ijsbergsla, bleekselderij en postelein. Alle soorten Alle soorten Alle soorten, behalve rode sauzen Melkproducten tot ½ l per dag
Thee, water, frisdranken, Oranka limonade Alle soorten tot ½ l per dag 1 stuk of 1 glas vruchtensap per dag Alle soorten zonder: rozijnen,noten, chocolade, gedroogde vruchten Alle soorten m.u.v. drop Alle soorten m.u.v. noten
Aandachtspunten
Kaliumrijke producten zijn: koffie, aardappelen, patat frites, groente, fruit, vruchtensappen, tomaat, cacao, noten, melkproducten, peulvruchten, natriumarme smaakmakers, dieetzout en mineraalzout.
De wijze van bereiden heeft invloed op het kaliumgehalte: kalium gaat bij het koken voor een deel over in het kookwater. Roerbakken, smoren, het meekoken in aluminiumfolie, koken in de magnetron (minder water en kortere bereidingstijd), bereiden in een stoompan en het koken in een snelkookpan geven een minder groot kaliumverlies dan het koken op de traditionele manier.
Groente- en aardappelkookvocht is dus kaliumrijk en kan beter niet gebruikt worden als basis voor een saus of soep.
Patiënt inzicht laten krijgen in kaliumgehaltes van voedingsmiddelen door het geven van analysecijfers. Leren variëren met deze analysecijfers verhoogt de variatiemogelijkheden.
Cafeïnevrije koffie bevat evenveel kalium als gewone koffie.
Kaliumreductie is te bereiken door het vervangen van koffie door thee en door vruchtensap te vervangen door frisdrank of limonade van siroop.
Als de aardappelen in het menu enkele keren per week vervangen worden door rijst of pasta, levert dat een aanzienlijke kaliumreductie in het dagmenu op.
Hoewel bruin- en volkorenbrood een hoger kaliumgehalte hebben dan witbrood, wordt dit kalium slechts in geringe mate geresorbeerd. Natriumarme producten, zoals natriumarm aroma, natriumarme vleeswaren en natriumarme kaas zijn rijk aan kalium, omdat het zout (NaCl) vervangen is door dieetzout (KCl).
Producten die veel kalium bevatten/ kaliumrijke producten Aardappelen, groente, fruit,vruchtensap, gedroogde vruchten, koffie, tomaat, melkproducten, appelstroop, cacao, chocolade, noten en peulvruchten
Producten die weinig kalium bevatten Thee, rijst, pasta (macaroni,spaghetti), frisdrank, kaas, (dieet) margarine, roomboter, olie, jam, suiker, honing
29
Voorbeelddagmenu Ontbijt: 2 sneden bruin brood Besmeerd met margarine Beleg: 1x zoet 1x kaas Kopje thee (eventueel met suiker)
Kalium (mg) 200 -
In de loop van de morgen: 1 kopje koffie Koekje
100 -
Warme maaltijd: Rijst (2 opscheplepels) Groente (3 opscheplepels) Vlees, kip of vis (stukje) Jus (1 juslepel) Appelmoes (1 schaaltje) Schaaltje vla/yoghurt
450 250 100 200
In de loop van de middag: 1 stuk fruit Kopje thee (eventueel met suiker)
250 -
e
2 broodmaaltijd: 2 sneden brood Besmeerd met margarine Beleg: 1x zoet 1x kaas Glas melk Thee (eventueel met suiker)
200 250 -
In de loop van de avond: Kopje thee (eventueel met suiker) Koekje
-
Totaal
2000 mg kalium
30
11. Lactosebeperkt dieet
Doelstellingen Verminderen van de symptomen van lactose intolerantie Het bereiken en handhaven van een volwaardige voeding.
Indicatie • Primaire lactose-intolerantie: onvoldoende productie van het enzym lactase. Na het derde levensjaar neemt bij veel Afrikanen, Aziaten, Zuid-Amerikanen en Zuid-Europeanen de productie van lactase af. In deze landen komt lactose-intolerantie dus veel vaker voor. WestEuropeanen en Noord-Amerikanen blijven over het algemeen voldoende lactase aanmaken. • Secundaire lactose intolerantie: ontstaat door een beschadiging van de darmwand waardoor er tijdelijk te weinig lactase aangemaakt wordt. Wanneer de darm (onderliggende oorzaak) herstelt, wordt er weer voldoende lactase aangemaakt. • Congenitale lactose intolerantie: erfelijke vorm waarbij vanaf de geboorte geen of te weinig lactase aangemaakt wordt. Hierdoor wordt er geen moedermelk verdragen. Deze vorm van lactase intolerantie is chronisch. Klachten bij lactose-intolerantie Opgeblazen gevoel Winderigheid Diarree, soms is de ontlasting schuimend en ruikt deze zuur Buikpijn en krampen Kenmerken van het dieet bij lactose intolerantie Lactosebeperkt, afhankelijk van de mate van intolerantie: 1. 5-10 g lactose per dag wordt over het algemeen goed verdragen. Sommige mensen verdragen meer en sommige niets. 2. Zure melkproducten worden vaker beter verdragen dan zoete. 3. Melk wordt beter verdragen als het verspreid over de dag en in combinatie met de maaltijden wordt gebruikt 4. Indien lactosebeperkt nog klachten geeft: sterker lactosebeperkt of lactosevrij. Gebruik van lactaseënzym indien nodig Richtlijnen goede voeding (zie bijlage 6) met extra aandacht voor calcium en vitamine B2. Praktische uitwerking van het dieet Lactose (melksuiker) zit met name in Zoete melkproducten zoals gewone melk, chocolademelk en melk met (fruit)smaakjes; Smeerkaas, smeltkaas en de meeste buitenlandse kazen; Vla, pudding, pap en andere zuiveltoetjes; Roomboter, slagroom, koffieroom, koffiemelk, room en crème fraîche; Roomijs; Zuivelfrisdranken op basis van wei-eiwitten zoals Rivella en Taksi. In zure melkproducten zoals gewone yoghurt, kwark en karnemelk zit veel minder lactose. Ook Nederlandse (harde) kaas bevat nauwelijks lactose. Deze producten worden dan ook door de meeste mensen met lactose-intolerantie goed verdragen. Lactose kan ook voorkomen in andere producten dan zuivel. Fabrikanten gebruiken melkpoeders of melkbestanddelen ook in bijvoorbeeld chocolade, koek, soep, worst, sausjes en snoep. Daarnaast kan lactose toegevoegd zijn aan medicijnen en voedingssupplementen (vitaminepillen). Het gaat hier om zeer kleine hoeveelheden die voor mensen met primaire of secundaire lactose-intolerantie niet of nauwelijks
31
klachten zullen geven. Bij mensen met aangeboren, erfelijke lactose-intolerantie kunnen deze zeer kleine hoeveelheden lactose echter wel klachten veroorzaken. Met behulp van een enzympreparaat (Kerulac) kunt u lactosearme melk maken van gewone melk. Dit enzympreparaat bevat het enzym lactase, waarmee lactose afgebroken wordt. Daarnaast zijn er tabletten die het enzym lactase bevatten (Kerutab). Deze tabletten kunt u innemen als u een keer melk(producten) wilt gebruiken. Broodmaaltijd Brood Besmeerd met Hartig beleg Zoet beleg Zuivel Overig Warme maaltijd Zetmeelproduct Groente Vlees Vis Jus, saus Nagerecht Tussendoor Dranken
Zuivel Fruit Koek Snoep Hartige snack Dieetproducten
Alle soorten m.u.v. melkwit Alle soorten m.u.v. roomboter Alle soorten harde Nederlandse kazen (zie aandachtspunt) en alle vleeswaren Alle soorten m.u.v. chocoladeproducten (puur van Fair trade is lactosevrij) Soja producten Bouillon, heldere soep
Alle soorten m.u.v. aardappelpuree bereid met melk Alle soorten let op de saus Alle soorten Alle soorten Alle soorten zonder toevoeging van zachte kazen, room of melk Sojaproduct of fruit
Alle soorten m.u.v. weidranken als Rivella en Taksi, en in koffie geen melk toevoegen (er kan wel creamer van bepaalde merken gebruikt worden zoals Douwe Egberts Licht & Romig) Sojamelkproducten/ lactose vrije melk campina Alle soorten Alle soorten, tenzij er melk in is verwerkt Alle soorten Alle soorten , let op de toevoegingen Dieetproducten kunnen worden nagekeken op aanwezigheid van lactose op de lijst van melkvrije merkartikelen van het voedingscentrum.
Aandachtspunten bij het dieet Let op of er nog voldoende vitamine B2 en Calcium wordt opgenomen met de voeding. De diëtist zoekt bij een tekort aan deze voedingsstoffen naar alternatieven. Tekort vitamine B2 kan leiden tot huidafwijkingen bij de mond, tong en kan ontstekingen bij de neus veroorzaken. Tekort aan calcium kan leiden tot botontkalking. De tolerantiegrens van lactose kan bij secundaire lactose intolerantie verhogen door adaptatie van de darmflora aan de hoeveelheid lactose.
32
12. Natriumbeperkt dieet Doelstellingen Het vasthouden van vocht in de weefsels verminderen, zodat het hart minder zwaar belast wordt en de bloeddruk kan gaan dalen. Andere maatregelen die invloed kunnen hebben op de bloeddruk zijn: een goed gewicht, voldoende beweging, ontspanning, vermijden van alcohol- en dropgebruik en niet (of minder) roken. De nieren minder belasten.
Indicatie Hypertensie Oedeem Hartfalen Wegens bepaalde medicatie of noodzakelijke vochtbeperking Verminderde nierfunctie Een gemiddelde Nederlandse voeding bevat gemiddeld zo’n 9-12 gram zout per dag, dit is 36004800 mg natrium. De aanbeveling volgens richtlijnen goede voeding is echter maximaal 6 gram zout (= 2400 milligram natrium). Lichte natrium beperking is dus eigenlijk een algemeen advies. Kenmerken van het natriumbeperkte dieet - lichte natriumbeperking: 2000 - 2400 mg natrium of 5 - 6 gram zout (dit is richtlijnen goede voeding) - matige natriumbeperking:1000 - 1200 mg natrium of 2,5 - 3 gram zout Praktische uitwerking van het dieet In bijlage 4 is een keuzetabel toegevoegd. In deze tabel staan producten die een goede keuze zijn en producten die een minder goede keuze/ slechte keuze zijn. Verder worden ook de verschillende specerijen en kruiden beschreven bij het natriumarme dieet (bijlage 3) De globale methode: • Voeg nergens zout aan toe • Gebruik de broodmaaltijden met gewoon brood en gewone belegsoorten maar mijdt de minder goede keuze (bijlage 4) • Bereid de warme maaltijd geheel zonder zout en gebruik geen gewone kant en klare sauzen en juspoeders. Een voorbeeld berekening van een voeding zonder en met zout is toegevoegd in de bijlage 5.
33
Aandachtspunten Voeg bij de bereidingen van de maaltijden of aan tafel geen zout toe. Gebruik in plaats van zout andere smaakmakers zoals verse kruiden (bieslook, dille, kervel, peterselie) of specerijen (nootmuskaat, peper, kruidnagel, laurierblad) Gebruik zoveel mogelijk verse producten en vervang sterk gezouten voedingsmiddelen door de minder zoute varianten. Zeezout, selderijzout, aromazout e.d., bevatten evenveel natrium als keukenzout en zijn eveneens niet aanbevolen. Er bestaan wel dieetzouten waarbij het natrium grotendeels wordt vervangen door kalium. Deze zijn echter niet geschikt voor mensen met een slechte nierfunctie of bij het nemen van bepaalde medicatie. Overleg dit met de arts. Natrium kan behalve in keukenzout ook voorkomen in andere ingrediënten en additieven zoals in bakpoeder in de vorm van natriumbicarbonaat en als onderdeel van de smaakversterker mononatriumglutamaat (wordt vooral gebuikt in de Chinese keuken; vetsin). Drop en zoethout zijn verboden, niet omdat deze natrium bevatten maar i.v.m. het gehalte aan glycyrrhizine. Dit is een stof met een bloeddrukverhogende werking. Gerechten in een restaurant en kant en klare producten zijn meestal sterk gezouten. Geen soep tenzij natrium arme soep/ of vers bereid zonder toevoegen van bouillon poeder/ blokje. Er is een verscheidenheid aan dieetproducten die minder zout bevatten. Lees steeds het etiket na.
Wettelijke bepalingen ‘verlaagd gehalte aan natrium’; enkel toegestaan als het natriumgehalte van het voedingsmiddel minimaal 25 % lager is dan het natriumgehalte van een vergelijkbaar product ‘geen zout toegevoegd’, ‘bereid zonder zout’, ‘zonder toegevoegd zout’; dit betekent dat er geen zout aan het product is toegevoegd, maar er kunnen wel nog andere ingrediënten in het product zitten die natrium bevatten
34
13. Tyraminebeperkt dieet Doelen Verminderen van de inname van tyramine via de voeding Het voorkomen van een plotselinge, gevaarlijke bloeddrukstijging door een te hoog tyraminegehalte in het bloed bij het gebruik van MAO-remmers
Indicatie Bij het gebruik van niet-selectieve MAO-remmers. Tyramine komt van nature in voeding voor. Het wordt ook onder invloed van bacteriën gevormd uit eiwitten in de voeding. Verse, eiwitrijke producten bevatten weinig tyramine. Naarmate eiwitrijke producten langer bewaard worden, neemt de bacteriële omzetting toe en dus ook de hoeveelheid tyramine. De toename van tyramine geldt ook voor het bewerken (drogen, roken, in het zuur leggen) van producten. Daarom is het belangrijk om vooral verse producten te gebruiken en er goed op te letten hoe u ze bewaart. Kenmerken Maximaal 24 mg tyramine verspreidt over de dag. Praktische uitwerking Algemene richtlijnen 1. Begin met dit dieet op dezelfde dag dat u de MAO-remmer gaat slikken. 2. Wanneer u met de MAO-remmer stopt, moet u dit dieet nog 10 dagen volgen. 3. Neem geen andere medicijnen dan uw arts u voorschrijft. MAO remmers kunnen in combinatie met andere medicijnen tot gevaarlijke reacties leiden. Onder andere medicijnen worden ook verstaan: hoestdranken, pijnstillers, middelen tegen keelpijn en dergelijke. Gebruik reformartikelen en andere alternatieve middelen niet zomaar. Overlegt u dit eerst met uw arts. 4. Wanneer u ernstige of vreemde verschijnselen, bijvoorbeeld ernstige hoofdpijn, stijve nek en/of hevige onrust bij uzelf opmerkt of last hebt van misselijkheid en braken, neem dan contact op met uw behandelend arts. 5. Drinkvoeding binnen het tyraminebeperkte dieet is geen enkel probleem, hygiëne regels hierbij goed in acht houden. Het is goed om te kijken wat iemand gebruikt en hoe dit zich verhoudt tot de normale gezonde voeding en of er toevoegingen zitten in het preparaat.
Bewaaradviezen 1. Zorg dat de temperatuur in uw koelkast niet hoger wordt dan 7 graden ºC. 2. Gebruik melk en melkproducten vóór de op de verpakking vermelde uiterste consumptiedatum (THT = tenminste houdbaar tot). 3. Bewaar verpakte kaas na openen niet langer dan 2 weken in de koelkast, ook al is de uiterste consumptiedatum nog niet verstreken. 4. Bewaar eieren maximaal 10 dagen in een koele ruimte (4-12 graden ºC). 5. Vlees, vis, kip: koop deze producten in een winkel die goed bekend staat, waar de omzet hoog is en de producten niet te lang liggen. Bereid vlees, vis en kip zo snel mogelijk na de aankoop. Zorg er voor dat bereide gerechten zo snel mogelijk worden afgekoeld en bewaar bereide gerechten maximaal 24 uur in de koelkast. Ontdooi diepgevroren vlees, vis en kip altijd in de koelkast of magnetron en bereid het direct na ontdooien. 6. Bewaar vleeswaren in de koelkast en niet langer dan 4 dagen.
35
In bijlage 8 staan producten die wel gegeten mogen worden, beperkt gegeten mogen worden en welke producten niet gegeten mogen worden. Aandachtspunten Tyramine komt het meest voor in eiwitrijke, aan bederf onderhevige producten. Verse eiwitrijke producten bevatten weinig tyramine, wanneer producten langer worden bewaard neemt de hoeveelheid tyramine in het product toe. Naast de niet-selectieve MAO-remmers bestaan ook selectieve MAO-remmers. Hierbij is geen tyraminebeperkt dieet nodig. Ondanks dat deze patiënten geen dieet nodig hebben is het aan te raden om op zeer tyraminerijke voedingsmiddelen te letten. Yoghurt is ook gefermenteerd, maar onder gecontroleerde omstandigheden. Het bevat weinig tyramine. Yoghurt mag dus genuttigd worden.
36
14. Lichtverteerbaar dieet Doelen Klachten, veroorzaakt door de inname van vet en door zwaar verteerbare voedingsmiddelen verminderen. Klachten van diverticulitis verminderen
Indicatie Galstenen Hernia diafragmatica Diarree Maagklachten Diverticulitis Kenmerken Licht verteerbare voeding (weinig vet en-/ of grove harde stukken en-/ of scherpe kruiden, en-/ of gasvormers). Per aandoening zeer divers. Galstenen Richtlijjnen Goede Voeding (bijlage 6) met max. 30 en % vet. Hernia diafragmatica De factoren die mogelijk van invloed zijn: alcohol, cafeïnehoudende voedingsmiddelen, koffie met/zonder cafeïne, chocolade, citrusfruit, pepermunt, tomaat, ui, voedingsvet, korteketenvetzuren, lactose en specerijen. Diarree Oorzaken van diarree zijn legio, hier gaan we uit van Prikkelbare Darm Syndroom. De adviezen zijn dan als volgt; Drink minstens 2 tot 3 liter per dag (evt, aanvullen met ORS) om uitdroging te voorkomen. Gebruik geen diarree remmers Probeer ‘normaal’ te blijven eten Zorg voor een goede hygiëne Een hoge consumptie van zoetstoffen (bijvoorbeeld sorbitol of xylitol), cafeïnehoudende dranken en suiker kan ook een dunne ontlasting veroorzaken
37
Brandend maagzuur De adviezen zijn dan als volgt; Zes kleine maaltijden per dag in plaats van drie grote maaltijden Eet rustig en kauw goed Drink liever niet tijdens het eten Zorg dat u tijdens en na het eten goed rechtop zit Eet minstens drie uur voordat u gaat slapen niets meer Eet niet te vet en zeker niet vlak voordat u gaat slapen Drink geen koolzuurhoudende frisdranken en gebruik geen kauwgom Wees voorzichtig met chocola, alcohol, pepermunt Wees voorzichtig met citrusvruchten Voorkom verstopping en zorg voor een regelmatige stoelgang Buk niet voorover, maar zak door uw knieën Verhoog het hoofdeinde van uw bed of leg een kussen onder uw matras Probeer af te vallen als u te zwaar bent Stop met roken. Diverticulitis Bij ernstig ontstoken divertikels in acute fase niets per os: bij lichte vormen van ongecompliceerde diverticulitis (helder) vloeibare voeding zonder pitten/zaden/pulp, residuarme drinkvoeding of sondevoeding, bij ernstige vormen sondevoeding of parenterale voeding. Wanneer de ontstekingen genezen zijn, kan er weer (geleidelijk) vezelrijke voeding gebruikt worden. Praktische uitwerking Over het algemeen geldt Richtlijnen Goede Voeding
38
15. Dik vloeibare voeding Vladikte tot kwark tot pureedikte (glad + fijn)
Doelen Zorg dragen voor opname van een volwaardige voeding voor patiënten/bewoners niet in staat zijn voeding met een normale consistentie te gebruiken Het risico op verslikken verkleinen
Indicatie
Sterk verminderde slikfunctie door bijvoorbeeld: CVA, M. Parkinson, MS, ALS. Ernstige kauwproblemen veroorzaakt door bijvoorbeeld gebitextractie, kaakfracturen.
Kenmerken van de dik vloeibare voeding Consistentie = de mate van vastheid, stevigheid van een gerecht. Zie de voedingsconsistentie matrix bijlage 7 voor een indeling van de voedingsmiddelen in kleurenvak groen en blauw met deeltjesgrootte 0-1, 1-3.
De voeding is lepelbaar. Bij een dik vloeibare voeding is de consistentie aangepast: van licht groen/ groen t/m licht blauw/ blauw. Van vla-, kwarkdikte pureedikte. De voedingsmiddelen mogen maximaal een deeltjesgrootte van 3 mm hebben.
Praktische uitwerking De dranken en soepen die extra verdikt moeten worden, worden met Resource ThickenUp Clear verdikt, of met Nutrix wanneer de pap verdikt moet worden. Dit is afhankelijk van de afspraken die gemaakt zijn tussen Gouwe Cuisine en de locatie of met de keuken op locatie. In de onderstaande tabel staan de producten die vallen onder dik vloeibare voeding. Broodmaaltijd, vladikte Brood Zoete pap van brood: brood met warme melk met de staafmixer dikvloeibaar maken en eventueel jam zonder pitjes, chocoladepasta of gekleurde muisjes, suiker, honing toevoegen. Hartige pap van brood: brood met bouillon, met de staafmixer dik vloeibaar maken en eventueel smeerkaas of leverpastei toevoegen. Zuivel en pap Gladde vla zoals; chocoladevla, vanillevla, hopjesvla, frambozenvla etc. U kunt ze afwisselen of combineren. U kunt ook vla uit pak opwarmen. In plaats van suiker kan een voedingssuiker worden Dextrine Maltose (Nestlé). Toegevoegd kunnen worden limonadesiroop, roosvicee, vruchtenmoes, gezeefd vruchtensap of (slag)room. Volle (vanille)yoghurt of (vanille)kwark; In plaats van suiker kan een voedingssuiker worden gebruikt bijvoorbeeld
Dranken Overig
Toegevoegd kunnen worden limonadesiroop, roosvicee, vruchtenmoes, gezeefd vruchtensap of (slag)room, puddingsaus of een lepel honing. Koffie verdikt met 1,5 blauw schepje verdikkingsmiddel. Vruchtensap verdikt met 1,5 blauw schepje verdikkingsmiddel Gezeefde bouillon of soep met bindmiddel verdikt Moes van vis of ei, dit op smaak maken met mayonaise. Mayonaise maakt dit ook wat dikker.
39
Warme maaltijd, gepureerd tot vlakdikte Zetmeelproduct gepureerd Groente gepureerd Vlees Vis Jus, saus Nagerecht
gepureerd gepureerd gepureerd Glad nagerecht: d.w.z. fruitmoes, fruitdessert, gladde vla, kwark, mousse of yoghurt zonder stukjes, garnering e.d.
Tussendoor, vladikte Dranken Koffie met verdikkingsmiddel of met vla verdikken Vruchtensap, limonade, wijn, sterke drank, verdikt met ½ blauw schepje verdikkingsmiddel Zuivel Chocolademelk, yoghurtdrank verdikt met verdikkingsmiddel Chocolademelk verdikt met chocoladevla, yoghurtdrank verdikt met kwark Advocaat (eventueel met slagroom) Kwark/yoghurt zonder vruchten Vla (chocolade, vanille, enz.) eventueel een scheutje room Fruit Vruchtenmoes, gepureerd met de staafmixer, eventueel verrijkt Vezelmoes (tutti frutti moes, pruimenmoes, abrikozenmoes) Gepureerd fruit, eventueel verdikt met Resource ThickenUp Clear Fijne appelmoes Instant fruitpap Koek Cakevla (bijlage 11) Lange vingerpap Ligapap Hartige snack Gepureerd eiergerecht Gepureerde ragout Salade met staafmixer fijngemaakt: bv huzarensalade Dieetvoeding Energiedrank met vezels, verdikt met ½ blauw schepje verdikkingsmiddel Fruitdrank verdikt met 1 blauw schepje verdikkingsmiddel Energierijk dessert Overig Broodpap met honing Bavarois Aandachtspunten
Nooit verschillende consistenties binnen een gerecht geven (let hier vooral op bij de gepureerde warme maaltijd en bij dranken). Alle voedingsmiddelen en dranken moeten glad en dik gebonden zijn en bevatten een maximale deeltjesgrootte van 3 mm. Zie bijlage 7 De warme maaltijdcomponenten zijn niet herkenbaar doordat de voeding gepureerd is. De oorspronkelijke vorm van de voeding is niet meer waar te nemen. Om de eetlust te verhogen is het goed om te vertellen wat er op het menu staat. Dunne vloeistoffen worden verdikt met een verdikkingsmiddel tot vla/-kwarkdikte. Houdt goed in de gaten of de bewoner voldoende energie, vocht, eiwit, voedingsvezels, vitamine C en vitamine B1 met de voeding opneemt. Voldoende variatie is van belang zodat de patiënt voldoende van alle voedingsstoffen opneemt. Om gevarieerd om te gaan met voeding die een dik vloeibare consistentie (Vladikte en kwart tot pureedikte (glad + fijn) heeft, kan er gebruik gemaakt worden van de recepten.
40
Factoren die de consistentie van een product beïnvloeden
Speeksel: In speeksel zit het enzym amylase, deze splitst het zetmeel in de pap waardoor de pap dunner wordt (pap is opgebouwd uit zetmeeldeeltjes) Tijdsduur: Wanneer pap een langere tijd staat, neemt het zetmeel in de pap meer vocht op waardoor de pap dikker wordt. Roeren/mengen: Als pap wordt geroerd, wordt deze dunner omdat de verbindingen van het zetmeel kapot gaan. Temperatuur: Bij het warmer of kouder worden van een product, veranderd de dikte. IJs smelt wanneer het in de mond komt (wordt dun).
Aandachtspunten geldend voor mensen met mond- en keelirritatie
Maak in principe geen gebruik van zure, zoute en sterk gekruide gerechten. Dit kan mond- en keel irritatie opwekken. Spoelen met bosbessensap of kamillethee kan mond- en keelirritatie dempen. Te warm of te koud eten kan pijnlijk zijn. Laat het eten wat afkoelen of juist op kamertemperatuur komen. Soms geeft ijs (ijsschaafsel, ijswater, ijsthee, roomijs, waterijs) of een koude drank juist verzachting. Vruchtensap zoals sinaasappelsap en grapefruitsap kunnen erg prikken. Een scheutje (koffie)room erdoor maakt de smaak zachter. Tweedrank (bijvoorbeeld abrikozen/ sinaasappel), appel-, ananas-, abrikozen-, peren- en perzikensap en limonade van rozebottelsiroop zijn veel minder scherp; Zacht, niet te zuur fruit zoals banaan, peer, meloen en perzik gaat vaak goed. Wanneer het fruit te zuur is, kan het verwerkt worden in vla en yoghurt. Fruit kunt u vervangen door vruchtenlimonadesiropen met rozenbottel of met extra vitamine C (Roosvicee, Karvan Cevitam); Drinken met een dik en buigzaam rietje of eten met een kleine lepel kan prettig zijn. Knip het rietje wel kort, dat maakt het zuigen gemakkelijker; Kamillethee en bosbessensap zijn gemakkelijk te drinken en werken verzachtend. Om de mond te spoelen kunt u kamillethee, bosbessensap, mirredruppels of Kamillosan (drogist of apotheek) proberen;
Aandachtspunten geldend voor mensen met slijmvorming
Spoelen met: mineraalwater, kamillethee, ananassap, citroensap, bosbessen. Dit kan de slijmvorming verminderen. Het mag niet doorgeslikt worden, evt. wel op aanraden van logopedist. Productie van dun speeksel stimuleren door het gebruik van vruchtensappen. Hierdoor wordt de slijmvorming minder. Melk kan hinderlijke slijmvorming geven. (dit is nooit wetenschappelijk aangetoond) Bijvoeding op yoghurtbasis of op basis van vruchtensap. Alternatieven zijn: Fruitpap, sojaproducten, energierijke drinkvoeding op basis van fruit, eventueel ingedikt. Goede mondhygiëne: ook voor het eten de mond reinigen, na iedere maaltijd de mond reinigen. Hoe zoeter het eten, hoe meer slijmvorming er optreedt.
41
Aandachtspunten geldend voor mensen met slikklachten Door gebruik van medicijnen of door bestraling van het mond- en keelgebied kan de patiënt het gevoel hebben dat het eten niet wil zakken. Door een spierziekte, verlamming of operatie kan de patiënt zich sneller verslikken. Tips: Een zachte, gemalen of vloeibare (mix)voeding gaat vaak beter. De logopedist bepaalt hoe grof of fijn het voedsel moet zijn. Er kan voor gekozen worden het eten in kleine stukjes te snijden, een zachte voeding zonder harde stukjes te nemen (zoals aardappelpuree met spinazie en rul gebakken gehakt) of de maaltijd fijn te malen. Handige hulpmiddelen zijn een draaizeef (passe-vite), mengbeker (blender), keukenmachine of staafmixer. Rauwkost is vaak te hard. Zachte groentesoorten zijn andijvie, bloemkool, broccoli, koolsoorten, sperziebonen, witlof, worteltjes, spinazie en doperwten. Vervang de groenten ook eens door stoofpeertjes, appelmoes of tuttifrutti; Gebakken gerechten met scherpe randjes (zoals patates frites) en harde voedingsmiddelen (bijvoorbeeld noten) kunnen pijnlijk zijn bij het slikken; Een voeding die koud of lauw is, gaat meestal beter dan warme gerechten; Om voldoende variatie in de voeding te houden, kunnen hartige en zoete en lauwwarme en koude gerechten met elkaar afgewisseld worden; Grove vloeistoffen (zoals vruchtenyoghurt, soep met vermicelli) geven eerder aanleiding tot verslikken dan gladde vloeistoffen zoals vla en gebonden soep zonder vulling; Het drinken van dik vloeibare voedingsmiddelen en dranken, zoals yoghurt, vla, pap en gebonden soep gaat vaak beter. Dunne vloeistoffen zoals thee, koffie, vruchtensap en ongebonden soep kunt u verdikken zodat de kans op verslikken kleiner wordt. Koude en warme dranken kunt u binden met Resource Thicken Up Clear (Nestlé). Deze verdikkingsmiddelen zijn te koop in de apotheek. Als bindmiddel kunt u voor warme dranken ook custard, maïzena, aardappelpureepoeder en aardappelmeel gebruiken; Kruimelig of droog voedsel (rijstkorrels, beschuit of crackers) vergroot de kans op verslikken. Aandachtspunten geldend voor mensen met een droge mond Kauw goed en neem er de tijd voor. Goed kauwen zorgt voor meer speeksel in de mond, waardoor het voedsel minder droog wordt; Zorg dat de patiënt altijd iets te drinken bij de hand heeft ook ’s nachts;
42
16. Dun vloeibare voeding Waterdikte tot magere yoghurtdikte (glad + fijn) Doelen Zorg dragen voor opname van een volwaardige voeding voor patiënten/bewoners die om een of andere reden (zie hiervoor indicatie) niet in staat zijn een voeding met een normale consistentie te gebruiken.
Indicatie
Wanneer alleen door een tuitbeker of een rietje gedronken kan worden, bijvoorbeeld bij kaakfixatie Ontstekingen of vernauwingen in de slokdarm Soms bij slechte eetlust Ernstige vermoeidheid
Kenmerken Waterdikte tot magere yoghurtdikte (glad + fijn). Dun vloeibare voeding bestaat uit voeding die u niet hoeft te kauwen en zo dun en glad is dat het door een rietje kan. Doordat de voeding dun vloeibaar is, is de variatie aan voedingsmiddelen klein. Bovendien is dun vloeibare voeding snel eenzijdig en onvolwaardig. Hierdoor is het vaak noodzakelijk dat bij een dun vloeibare voeding gebruik wordt gemaakt van energieverrijkte producten. Zie de voedingsconsistentie matrix voor een indeling van de voedingsmiddelen in dikte waterdikte tot magere yoghurtdikte (glad + fijn) en in deeltjesgrootte 0-1 mm en 1-3 mm. Voedingsmiddelen die vallen onder deeltjesgrootte > 3mm mogen niet verstrekt worden.
Bij een dun vloeibare voeding is de consistentie aangepast: Waterdikte tot magere yoghurtdikte (glad + fijn). De maximale deeltjesgrootte die de voeding mag bevatten is 3 mm. Drinkbaar
Praktische uitwerking In de onderstaande tabel staan de producten die zijn toegestaan. Broodmaaltijd, waterdikte tot magere yoghurtdikte (glad + fijn). Gladde en verdunde pap Magere yoghurtdikte: custard, bloempap, vla of magere yoghurt Dranken Waterdikte: thee, koffie, vruchtensap (eventueel gezeefd), limonade, diksap Magere yoghurtdikte:melk, karnemelk, Overige Waterdikte: Drinkbouillon, Heldere soep met vulling Magere yoghurtdikte: soep cons.40, gebonden soep zonder vulling of gemalen vulling
43
Warme maaltijd, waterdikte tot magere yoghurtdikte (glad + fijn). Soep Waterdikte: drinkbouillon, heldere soep met gemalen vulling Magere yoghurtdikte: soep cons. 40 Hoofdmaaltijd Waterdikte: code 40 deze voeding wordt geserveerd met een kop bouillon om de maaltijd indien nodig te verdunnen Magere yoghurtdikte: warme maaltijd cons. 40 Jus, saus Magere yoghurtdikte: gebonden saus cons. 40 vleesjus Nagerecht Magere yoghurtdikte: verdunde vla, magere yoghurt Tussendoor, categorie A en B Dranken
Zuivel Koek
Waterdikte: appelsap, druivensap, dubbeldrank, limonade, frisdrank, koffie, thee, water, sinaasappelsap Magere yoghurtdikte: verdikte koffie, limonade, appelsap, druivensap verdikt, R. energydrink fibre, R. fruitdrink, R. energy shake Magere yoghurtdikte: chocolademelk, yoghurtdrank, Fristi, IJs, milkshake Magere yoghurtdikte: Lange vingers met druivensap/appelsap
Aandachtspunten
De warme maaltijd componenten zijn niet herkenbaar doordat de voeding bewerkt is. De oorspronkelijke vorm van de voeding is niet meer waar te nemen. Om de eetlust te verhogen is het goed om te vertellen wat er op het menu staat. Houdt goed in de gaten of de bewoner voldoende energie opneemt en voldoende gevarieerd eet zodat hij voldoende van alle voedingsstoffen binnenkrijgt. Bij chronisch gebruik van vloeibare voeding is er gevaar voor ondervoeding, daarom energie verrijkte dranken geven, dit gaat altijd in overleg met de diëtist. Geen slikproblemen. Er wordt uitgegaan van het afgestreken blauwe schepje bij het verdikken van dranken en andere voedingsmiddelen. Gouwe Cuisine: consistentiecode 40 o deze voeding wordt verrijkt met voedingsstoffen.
Factoren die de consistentie van een product beïnvloeden
Speeksel: In speeksel zit het enzym amylase, deze splitst het zetmeel in de pap waardoor de pap dunner wordt (pap is opgebouwd uit zetmeeldeeltjes) Tijdsduur: Wanneer pap een langere tijd staat, neemt het zetmeel in de pap meer vocht op waardoor de pap dikker wordt. Roeren/mengen: Als pap wordt geroerd, wordt deze dunner omdat de verbindingen van het zetmeel kapot gaan. Temperatuur: Bij het warmer of kouder worden van een product, veranderd de dikte. IJs smelt wanneer het in de mond komt (wordt dun).
44
Aandachtspunten geldend voor mensen met mond- en keelirritatie
Maak in principe geen gebruik van zure, zoute en sterk gekruide gerechten. Dit kan mond- en keel irritatie opwekken. Een scheutje room toevoegen aan voedingsmiddelen kan de mond- en keelirritatie verzachten. Spoelen met bosbessensap of kamillethee kan mond- en keelirritatie dempen.
Aandachtspunten geldend voor mensen met slijmvorming
Spoelen met: mineraalwater, kamillethee, ananassap, citroensap, bosbessen. Dit kan de slijmvorming verminderen. Het mag niet doorgeslikt worden, evt. wel in overleg met logopedist. Productie van dun speeksel stimuleren door het gebruik van vruchtensappen. Hierdoor wordt de slijmvorming minder. Melk kan hinderlijke slijmvorming geven (dit is nooit wetenschappelijk aangetoond) Bijvoeding op yoghurtbasis of op basis van vruchtensap. Alternatieven zijn: Fruitpap, sojaproducten, energierijke drinkvoeding op basis van fruit, eventueel ingedikt. Goede mondhygiëne: ook voor het eten de mond reinigen, na iedere maaltijd de mond reinigen. Hoe zoeter het eten, hoe meer slijmvorming er optreedt.
45
17. Voeding met aangepaste consistentie Doelen Zorgen voor opname van een volwaardige voeding bij patiënten/bewoners die niet in staat zijn een voeding met een normale consistentie te gebruiken.
Indicatie
Slechte kauwfunctie door weinig/geen tanden en/of kiezen (gebitsextractie) of door een slecht passende gebitsprothese Verminderde kauwfunctie, maar wel in staat te kauwen Verminderde mondmotoriek, een minder beweeglijke tong of minder krachtige kauwspieren Een slechte eetlust (soms) Ontsteking of schimmelinfectie in de mond Ernstige vermoeidheid Géén slikproblemen
Kenmerken
Bij deze voeding is de consistentie aangepast. Alles moet ‘prakbaar’ zijn/pureedikte hebben Consistentie: is de mate van vastheid, stevigheid die gerechten kunnen hebben. In de consistentiematrix die door Zorgpartners wordt gebruikt komt voeding met een zachte consistentie overeen met D en E. Dit zijn de kleuren blauw en paars (zie bijlage 5 Voedingsconsistentiematrix). De voeding moet met een vork zijn te prakken tot een consistentie van pureedikte. Er moet geen mes voor nodig zijn. Gouwe Cuisine consistentiecode 20 Veel gerechten kunnen met een normale consistentie gegeven worden, zoals: bloemkool, omelet, vis en gehaktbal. Andere gerechten die stugger zijn of een grotere vorm hebben, zoals rundvlees, bruine bonen, sperziebonen zullen worden gepureerd (zoals code 30). Gehaktproducten met een velletje zullen worden gesneden (zoals code 10).
Praktische uitwerking In principe kunnen alle voedingsmiddelen die in de consistentiematrix voorkomen gebruikt worden door patiënten die een zachte voeding nodig hebben. Om een praktisch beeld te geven van broodmaaltijden, warme maaltijden en voedingsmiddelen die tussendoor gegeten kunnen worden, wordt hier een indeling gemaakt met voedingsmiddelen die voorkomen bij D en E in de consistentiematrix.
46
In de onderstaande tabel staan de producten die zijn toegestaan. Broodmaaltijd, pureedikte tot prakbaar Brood Besmeerd met
Hartig beleg
Zoet beleg
Zuivel Overig
Warme maaltijd, pureedikte tot prakbaar Zetmeelproduct
Groente
Vlees
Vis Jus, saus Nagerecht
Tussendoor, pureedikte tot prakbaar Dranken Zuivel Fruit Koek
Snoep Hartige snack
Pureedikte: brood gedoopt in melk/water Prakbaar: brood zonder korst, zacht broodje Pureedikte: margarine, roomboter, dieethalvarine Prakbaar: margarine, roomboter, dieetmargarine Pureedikte: Prakbaar: pindakaas, smeerworst, smeerkaas, paté (smeerbaar beleg) Pureedikte: halva jam, jam Prakbaar: gestampte muisjes, appelstroop, (smeerbaar beleg) Alle soorten pap, vla, yoghurt, kwark, melk Soep (zonder harde stukjes), bouillon, alle dranken (vruchtensap, melk, koffie, thee)
Pureedikte (aardappel) puree, pastagerecht con.30, ragout, soep Prakbaar: pannenkoeken/poffertjes, , visfilet, eiergerechten, Heldere en gebonden soep Pureedikte: gepureerde groenten, salade fijn en grof Prakbaar: zachte groenten (gare bloemkool, broccoli) Pureedikte: gepureerd vlees Prakbaar: knakworst, gehaktbal, kroket, bitterballen Pureedikte: gepureerde vis Prakbaar: visfilet Alle soorten jus en saus, ragout Alle melk producten Prakbaar: rijp zacht fruit, fruit uit blik, bowl (zonder harde stukjes)
Alle soorten Alle soorten Pureedikte: gepureerd fruit, appelmoes Prakbaar: rijp zacht fruit, fruit uit blik Pureedikte: Prakbaar: cake, zachte koek, roomsoesjes, wentelteefjes, appelbeignet Prakbaar: gehaktbal, kroket, bitterballen
47
Aandachtspunten:
Voedingsvezels: om problemen met de defecatie te voorkomen moeten volkoren producten zoals volkoren pappen en fruit gestimuleerd worden. Ook kunnen vezelrijke poeders aan de voeding toegevoegd worden. Let op: als er meer voedingsvezels in de voeding voorkomen, dan is extra vocht ook nodig, minimaal 1,7 liter per dag, anders kan er alsnog sprake zijn van een moeizame defecatie. Vit C tekort: bewoners met een gemalen voeding nuttigen vaak minder fruit. Fruit en vruchtensap moeten gestimuleerd worden om een tekort aan vitamine C te voorkomen. Kans op éénzijdige voeding: Veel bewoners met een aangepaste consistentie eten vaak alleen pap en vla. Hierdoor ontstaat de kans op een éénzijdige voeding. Let op garneringen: als garneringen grote stukjes bevatten, moeten deze of gemalen worden of niet aangeboden worden. Vruchtensappen zijn alleen toegestaan wanneer er géén ontstekingen zijn in de mond, keel of slokdarm. Variatie: om gevarieerd om te gaan met voeding die een zachte consistentie heeft, kan er gebruik gemaakt worden van de recepten. Deze staan in het boekje Aangepaste recepten voor mensen met kauw en slikproblemen van Novartis.
48
18. Dieet bij Diabetes Mellitus Doelen Normaliseren van de bloedglucosewaarden (bloedsuikerwaarden) om een hypo-/hyperglycaemie te voorkomen Normaalwaarden: nuchter: tussen 4-7 mmol/l en na de maaltijd: 4-9 mmol/l Voor het slapen gaan 8 mmol/l HbA1c waarden: o > 70 jaar 58mmol/mol o > 80 jaar 64mmol/mol Normaliseren van de serumlipidenwaarden (vetspectrum) Preventie of uitstel van aan diabetes gerelateerde complicaties, zoals hart- en vaatziekten en nefropathie Handhaven/normaliseren van lichaamsgewicht en buikomvang Bevorderen van het welbevinden van de patiënt
Indicatie Diabetes mellitus type I en II. Kenmerken
Het dieet komt overeen met de Richtlijnen Goede Voeding (bijlage 6) Er moet gelet worden op de koolhydraatinname: Deze moet in balans zijn met de medicatie, lichamelijk inspanning en stress. Iedere diabeet heeft daarom een persoonlijk dieetadvies dat is samengesteld door een diëtist. Dit advies wordt indien gewenst uitgewerkt in een voorbeelddagmenu De koolhydraten worden gelijkmatig over de dag verdeeld. Patiënten met ‘intensieve insulinetherapie’ kunnen hier iets flexibeler mee omgaan dan patiënten zonder medicatie, met orale medicatie of met andere insulinetherapie. Deze patiënten moeten echter in staat zijn hun eigen bloedwaardes te controleren, of dit moet regelmatig door de verzorgers gedaan worden. Informatie over het variëren binnen het voorbeelddagmenu wordt door de diëtist verstrekt of is te vinden in de Eettabel. Suiker is een koolhydraat en is als zodanig in te passen binnen de variatiemogelijkheden. Zoetstof is toegestaan i.p.v suiker en levert geen koolhydraten. Sommige zoetstoffen leveren alleen wel energie (zie het schema over zoetstoffen). Volkoren producten verdienen de voorkeur vanwege voedingsvezels. Bij een te hoog gewicht kan gestreefd worden naar gewichtsafname. Verhogen van activiteit bevordert insuline gevoeligheid. Op ten minste vijf – maar bij voorkeur op alle – dagen van de week minstens een half uur matig inspannende lichamelijke activiteit in de vorm van bijvoorbeeld stevig wandelen, fietsen of tuinieren
49
Praktische uitwerking De hoeveelheid koolhydraten / variatie / flexibiliteit hangt af van de medicatie of soort insulinetherapie. Hier is geen algemene regel voor te beschrijven. Broodmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen
In de Eettabel en in bijlage 11, is te lezen hoeveel koolhydraten een voedingsmiddel bevat.
Warme maaltijd Omdat de warme maaltijd geleverd wordt door Gouwe Cuisine of door de keuken van de locatie, volgt hieronder een overzicht van de maaltijdcomponenten met hun koolhydraatgehaltes. Met Gouwe Cuisine of de keuken op de locatie zijn afspraken gemaakt per component wat betreft de hoeveelheid koolhydraten. 1 Kom soep 1 Stuk (80 gr) bereid vlees 1 Portie (50 ml) saus en/of jus Gemengde gerechten
1 Portie (150 gram) aardappelen, macaroni, rijst en andere pasta’s 1 Portie(150 gr) groente Rauwkost (70 gr) Appelmoes zonder suiker Appelmoes met suiker Nagerecht
0 - 5 g koolhydraten per portie 0 - 2 g koolhydraten per portie met een maximum van 5g 2 – 4 g koolhydraten Afhankelijke van welke componenten worden gecombineerd: i.p.v. aardappelen en groenten: 30g koolhydraten per portie i.p.v. aardappelen, groenten en vlees: 35g koolhydraten per portie 20 g koolhydraten per portie 4 – 8 g koolhydraten per portie Geen koolhydraten 8 g koolhydraten per portie van 100g 16 g koolhydraten per portie van 100g Met suiker: 15 – 22g koolhydraten per portie Zonder suiker: 7 – 15g koolhydraten per portie
Zoetstoffen Ondanks de vele negatieve berichten over schadelijke stoffen in zoetstoffen is niet wetenschappelijk bewezen dat de zoetstoffen op de Nederlandse markt schadelijk zijn. Sommige zoetstoffen kunnen bij overmatig gebruik wel bijwerkingen geven, dit uit zich dan in de laxerende werking. Stevia is natuurlijke zoetstof en nieuw op de Nederlands markt. Enkele soorten leveren wel energie maar hebben weinig invloed op de bloedwaardes. Nadelen van voedingsmiddelen met zoetstoffen zijn: Het vetgehalte van het voedingsmiddel is gelijk gebleven, bijvoorbeeld “boterkoek met zoetstof” het wil niet per definitie zeggen dat een product weinig calorien levert. Deze voedingsmiddelen zijn duurder dan gewone voedingsmiddelen.
50
Hypoglycaemie en Hyperglycaemie Hypo: hypoglykemie, bloedglucose is lager dan 3.5 mmol/l, bij 4.0-4.5 mmol/L beginnen er zich klachten te openbaren zoals licht in het hoofd, duizeligheid en gevoel van zwakte. Oorzaak hypo Niet gegeten, maar wel tabletten en/of insuline gebruikt, teveel inspanning en te weinig gegeten, tussendoortje vergeten, of insulinetoediening niet verminderd bij minder eten. Verschijnselen hypo Plotseling optredende duizeligheid, transpireren, honger, wisselend humeur. Maar ook onrust, agressief gedrag, verwardheid, sufheid, stuipen. Pas op met mogelijke verwarring- vooral op deze leeftijd – met een CVA of TIA! Hyper: hyperglykemie, bloedglucose is hoger dan 10.0 mmol/l Oorzaak hyper Onvoldoende tablettengebruik, onvoldoende insuline, teveel koolhydraten gegeten, maar ook: infectie, koorts en gebruik van bepaalde medicijnen, vooral prednison. Verschijnselen hyper Hevige dorst, droge mond, veel plassen, vermoeidheid. Maar ook wazig zien, vaginale jeuk, slecht genezende wonden. Beleid bij hypo en hyper Regel 1. Meten is weten, dus meet de bloedsuiker. Als bloedglucose >4 mmol/l: geen hypo en dus geen actie nodig! Regel 2. Als meten om welke reden dan ook niet mogelijk is, en de verschijnselen duiden op een hypo, handel als in regel 3. Regel 3. Laat de patiënt (als hij nog bij bewustzijn is) 4-8 dextro’s, 1 tablet dextro levert 5 (snelopneembare)koolhydraten , 6 suikerklontjes of 3 eetlepels (suiker bevattende) onverdunde limonadesiroop (of glas frisdrank) innemen. Regel 4. Geef na toepassing van regel 3, om herhaling van de hypo te voorkomen, zogenaamde langzame koolhydraten (bruine boterham, biscuits). Regel 5. Controleer de bloedglucose nog eens na 15-20 minuten, indien bloedglucose nog steeds onder de 4, herhaal regel 3, of overleg met dienstdoende arts. Regel 6. Is patiënt buiten bewustzijn: bel direct dienstdoende arts. In deze situatie nooit proberen suiker te geven. Indien er instructie voor (gegeven) is: dien 1 mg glucagon toe (mag alleen door een verpleegkundige/verzorgende die geautoriseerd is in verzorgingshuis). Regel 7. Meldt altijd aan POH/HA/Afdelingsarts later op passende tijd dat er een hypo is opgetreden, zodat afdelingsarts de oorzaak kan achterhalen. Beleid bij een hyper Regel 1. Niet elke bij toeval gevonden waarde boven de 10 mmol/l behoeft actie, ook niet bijvoorbeeld een eenmalig gevonden waarde van 17. Eventueel is extra drinken en na 2 uur nog eens prikken aan te bevelen; zonodig kan bij een stijgende waarde altijd overlegd worden met dienstdoende arts. Dit geldt alleen, mits er geen koorts, braken etc is. Bij een eenmalig gevonden waarde boven de 25 mmol/l echter wel overleg met de dienstdoende arts. Regel 2. Braken is altijd bellen. Ook bij koorts en insuline: bloedglucose meten en bellen met dienstdoende arts. Regel 3. Braken langer dan 4 uur is een zeer ernstige situatie. Meestal is ziekenhuisopname noodzakelijk. Overleg met dienstdoende arts.
51
19. Dieet bij Irritable Bowel Syndrome (IBS) chronische diarree Doel Verminderen van de symptomen
Indicatie Na het stellen van de diagnose met behulp van de Rome-III criteria (in de voorafgaande 12 maanden, tenminste 12 weken klachten van buikpijn of een onaangenaam gevoel in de buik, afnemend na stoelgang en/of verandering in frequentie en/of verandering in consistentie ondersteund door tenminste 2 of meer van de volgende symptomen): abnormale defecatiefrequentie (> 3 maal daags of < 3 maal per week) abnormale vorm van de ontlasting (harde keutels, zacht of waterig) in meer dan ¼ van de defecaties abnormale passage van de ontlasting (abnormaal persen, loze aandrang of gevoel van incomplete defecatie) in meer dan ¼ van de defecaties slijmerige ontlasting in meer dan ¼ van de defecaties opgeblazen gevoel bij meer dan ¼ van de dagen. Kenmerken vochtverrijkt: 1,5-2,5 l drinkvocht regelmatig voedingspatroon met extra aandacht voor 3 hoofdmaaltijden per dag, waaronder een groot ontbijt om de spijsvertering te bevorderen geen standaard vezelverrijking, maar de hoeveelheid vezels aanpassen aan het klachtenpatroon bij obstipatie voedingsvezelverrijkt: - minimaal 15 g per 1000 kcal en/of streven naar 10-15 g meer dan in de gebruikelijke voeding - gevarieerd gebruik van verschillende soorten, zowel fermenteerbaar als nietfermenteerbaar. aandacht voor een volwaardige voeding, in verband met mogelijk weglaten voedingsmiddelen door klachten specifieke producten die klachten kunnen veroorzaken opsporen en beperken aandacht voor gasvormende producten, scherpe kruiden en specerijen, koffie, alcohol, tabak, koolzuur, sorbitol, fructose bij lactose-intolerantie: zie ’lactose-intolerantie’. Aandachtspunten psychosociale factoren kunnen een rol spelen aandacht voor voldoende lichaamsbeweging aandacht voor rustig eten en goed kauwen een voedingsvezelverrijking zonder vochtverrijking werkt averechts vezelpreparaten alleen gebruiken indien nodig als aanvulling op het vezelgehalte in de voeding fermenteerbare vezels lijken een gunstiger effect te hebben dan niet-fermenteerbaar vezels in het begin van de dieetbehandeling kan een voedingsvezelverrijkte voeding toename van de klachten geven er wordt momenteel onderzoek gedaan naar het effect van probiotica (afhankelijk van dosis, stam en toedieningsvorm), wellicht niet bewezen maar veel patienten hebben er veel baat bij.
52
20. Dieet bij colostoma en ileostama Doelen verkrijgen/handhaven van een stabiele water- en elektrolytenbalans voorkomen van stoornissen in de doorgankelijkheid van het spijsverteringsstelsel/obstructie door voedselresten voorkomen van ongewenste gewichtstoename en -afname handhaven/verbeteren van de voedingstoestand op de juiste manier omgaan met producten die verstopping, gas-, geur- en kleurvorming kunnen veroorzaken Indicatie Na aanleg ileostoma of colostoma. Anus praenaturalis aangelegd in colon of ileus Ziekten waarbij een stoma noodzakelijk kan zijn. Voorbeelden zijn: de ziekte van M. Crohn, kanker, colitis ulcerosa en diverticulitis. Kenmerken van een dieet bij een colostoma Voldoende vocht, dat wil zeggen 1,7 tot 2 liter verdeeld over de dag. Dit zijn ongeveer 12 tot 16 kopjes Voldoende voedingsvezels: Deze houden vocht vast waardoor de ontlasting een goede vastheid krijgt Frequente (ongeveer 6 keer per dag) kleine maaltijden Kauw goed en eet rustig Vermijd gasvormende producten: koolzuurhoudende producten/dranken, ui, prei, koolsoorten, paprika en peulvruchten, sterk prikkelende stoffen, zoals specerijen. Kenmerken van een dieet bij een ileostoma Volgens Richtlijnen goede voeding (bijlage 2), met uitzondering van vocht en natrium: 2-2,5 l vocht per dag: wanneer er klachten ontstaan door een vochttekort, de urine donker van kleur is en er weinig geplast wordt (minder dan een liter) dient de vochtinname verhoogd te worden (geldt niet bij een high output ileostoma) Natriumverrijkt: wanneer er klachten ontstaan door een zouttekort.
Aandacht voor: voorkomen van ongewenste gewichtstoename of –afname rustig eten/goed kauwen, met name bij vezelige voedingsmiddelen producten die gasvorming, verkleuring en geurvorming kunnen veroorzaken fecale consistentie (defecatie patroon) toegenomen vocht- en zoutverlies.
Aandachtspunten Vooral bij een ileostoma gaat veel vocht en zout verloren met de ontlasting. Zorg daarom voor genoeg opname van vocht en zout over de gehele dag. In sondevoeding zit weinig natrium, suppletie kan nodig zijn. Let op ondervoeding, ondergewicht. Er gaan veel voedingsstoffen met de ontlasting verloren waardoor de kans op tekorten groot is. Let op sterke gewichtsschommelingen i.v.m. stomaroos.
53
Verstopping: De volgende producten kunnen de stoma verstoppen: asperges bleekselderij champignons maïs zuurkool noten en pinda's taai en draderig vlees verse ananas
appelen citrusvruchten grove rauwkost als bloemkool, knolselderij en wortel. gedroogde vruchten als dadels, pruimen en vijgen. amandelspijs kokosproducten popcorn
Gasvorming: Gasvorming komt veel voor bij stoma patiënten. Het grootste deel (70%) wordt veroorzaakt door ingeslikte lucht. Dat komt voornamelijk door snel praten en snel eten. Ook kauwgom kauwen, drinken door een rietje, roken, nervositeit en een slecht passend gebit zorgen voor het inslikken van lucht. Vermijd hierom drinken en veel praten tijdens het eten. Een lege darm veroorzaakt ook gasvorming door de darmbacteriën. Niets eten heeft dus geen zin, omdat er dan net zo goed gasvorming optreedt. Gasvorming kun je dus niet helemaal voorkomen, alleen verminderen. Tegenwoordig zijn er stoma’s met Als men gassen voelt aankomen, kan men de hand op de stoma leggen, waardoor het geluid gedempt wordt. De volgende producten kunnen extra gas- en geurvorming of verkleuring veroorzaken: Extra gasvorming koolsoorten prei ui, knoflook peulvruchten spruiten paprika koolzuurhoudende dranken bier
Extra geurvorming Koolsoorten Prei ui, knoflook Peulvruchten Vis Eieren vitamine–B–tabletten
Extra verkleuring spinazie bieten ijzerpreparaten
54
21. Dieet bij dumpingsyndroom Doel Vertragen van de maaglediging om zo complicaties te voorkomen Verminderen van de symptomen Handhaven verbeteren van de voedingstoestand.
Algemeen: Het dumpingsyndroom ontstaat door een te snelle afgifte van het voedsel aan de dunne darm. De etiologie is nog niet goed bekend. Klachten ontwikkelen zich alleen na voedsel- en vochtinname, bij vasten is men klachtenvrij. Een voedingsadvies is de eerste keus voor de behandeling van het dumpingsyndroom. Bij een kleine groep patiënten persisteren dumpingklachten ondanks dieetrichtlijnen. Theoretisch zijn vroege en late dumping te onderscheiden, met de bijbehorende dieetkenmerken. In de praktijk is dit onderscheid vaak minder duidelijk en moet op individueel niveau worden nagegaan welke aanpassingen in welke mate nodig zijn voor een optimaal effect. - Vroege dumping (10-30 minuten postprandiaal) of een combinatie van vroege en late dumping (1-3 uur postprandiaal) komt het meest voor. -
Late dumping alleen komt minder vaak voor. Ernstige dumpingklachten kunnen gewichtsverlies, angst om te eten en ondervoeding tot gevolg hebben.
Indicatie: Vroege dumping (10-30 minuten postprandiaal) Vroege dumping kenmerkt zich door symptomen ten gevolge van de osmotische reactie in de dunne darm op voedsel met onder andere buikkrampen, misselijkheid, diarree, opgeblazen gevoel, hartkloppingen, transpireren, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid en/of slap gevoel Combinatie van vroege en late dumping (1-3 uur postprandiaal) Late dumping kenmerkt zich door symptomen ten gevolge van een reactieve hypoglykemie met onder andere transpireren, trillen, slap gevoel, concentratiestoornis, verminderd bewustzijn, verwardheid en/of (geeuw)honger Late dumping komt weinig voor.
Voorbeelden van producten die de maaglediging vertragen Bruinbrood met kaas, vleeswaren of pindakaas Glas vruchtensap Snijkoek met margarine bij de koffie Volkoren beschuit met kaas Fruit Volkoren biscuitjes bij een glas thee Cracker met kaas 5 soepstengels bij een kop soep
55
Aandachtspunten Bij onvoldoende effect van de voedingsadviezen kan het helpen na de maaltijd een half uurtje te rusten of vloeibare voedingsmiddelen half achteroverliggend te gebruiken Oplosbare, fermenteerbare, visceuze vezels als pectine, gommen (Resource®, Opti Fibere®), oligosacchariden en onverteerbaar zetmeel vertragen de maagontlediging en passage door de dunne darm bij de normale maag. Overleg met de arts of het zinvol is deze middelen uit te proberen bij aanhoudende klachten van (late) dumping. Lactasedeficiëntie en ook glutenintolerantie worden soms pas na een maagoperatie manifest. Klachten komen deels overeen met het dumpingsyndroom. Er is risico op steatorroe (indien octreotide nodig is neemt dit toe) en daarbij op lange termijn anemie, osteomalacie en osteoporose suppletie van de in vet oplosbare vitaminen A en D, vitamine B12, calcium (royaal kaas), IJzer en foliumzuur kan (met name bij steatorroe en na bariatrische chirurgie) noodzakelijk zijn Na bariatrische chirurgie kan hyperplasie de Eilandjes van Langerhans of nesidioblastosis een complicatie zijn. Een isulinoom dient uitgesloten te worden. Soms is het bijhouden van een eetdagboek nodig.
56
22. Vegetarische/veganistische voeding Doelen Vegetarische voeding Bereiken en/of het behouden van een volwaardige voeding bij onthouding van vlees en vis. Veganistische voeding Bereiken en/of het behouden van een volwaardige voeding bij onthouding van dierlijke producten
Kenmerken Vegetariër Iemand die zich uitsluitend met plantaardige spijzen voedt of die zich alleen onthoudt van spijzen die door het doden van dieren afkomstig zijn (dus geen vlees, vis en in sommige gevallen ook geen eieren). Veganist Streng vegetarisme, waarbij men zich van alle dierlijke producten onthoudt. Dit betreft etenswaar, maar ook kleding. Aandachtspunten Voldoende inname van vitamine B12, ijzer en eiwit. Praktische uitwerking Als iemand ervoor kiest om vegetarisch te eten en het vlees uit de voeding weg te laten, moeten de voedingsstoffen die normaal gesproken geleverd worden door het vlees, geleverd worden door andere voedingsmiddelen. Hieronder volgen een aantal aandachtspunten:
Kies voor veel variatie: Door regelmatig te variëren ontstaat een gezonde, uitgebalanceerde voeding waarin alle voedingsstoffen voldoende aanwezig zijn. Vlees wordt vaak vervangen door: - Ei - Peulvruchten - Kaas (vegetarische kazen zijn: Hooidammer, Westland, Bastiaansen) (veel dierlijk vet en geen ijzer) - Noten (veel ijzer maar ook veel calorieën) - Sojaproducten - Afwisseling in vleesvervangers is het beste. Let op ijzer Het ijzer uit de plantaardige producten wordt goed in het lichaam opgenomen met behulp van Vitamine C. Eet of drink er daarom groente of fruit (m.n. sinaasappelsap of roosvicee) bij. De volgende voedingsmiddelen bevatten veel ijzer: - volkoren graanproducten - peulvruchten - groenten - appelstroop - ei - noten - seitan - tahoe - tempé - Valess vleesvervangers - kant-en-klare vleesvervangers Vitamine B12 komt alleen voor in dierlijke producten.
57
-
Eiwit.
Voor de vegetariër zijn daarom zuivel producten, kaas en ei de aangewezen bronnen van deze vitamine. Bij veganisten wordt tekort aan vitamine B12 vaak opgelost door gebruik van een vitaminesupplement.
Veganisten hebben tot 25 procent meer eiwit nodig. Dat komt neer op zo’n 15 gram per dag extra voor een volwassene (boven de 0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht). Verder moeten vegetariërs maar vooral veganisten erop letten dat ze verschillende bronnen van eiwit eten. Dat is belangrijk om voldoende van alle essentiële aminozuren binnen te krijgen. Vegetariërs en/of veganisten kunnen de kwaliteit van eiwit verhogen door meerdere bronnen van eiwit te eten. Zo vullen graan, in de vorm van bijvoorbeeld tarwe, pasta, rijst en brood en peulvruchten, in de vorm van bonen, linzen, erwten, pinda’s elkaar goed aan. Graan is namelijk rijk aan methionine en arm aan lysine. Bij peulvruchten is het net andersom. Ook erwtensoep en brood zijn om die reden een goede combinatie, net als rijst en linzen.
58
23. Islamitische voeding
Doel Zorg dragen voor een volwaardige islamitische voeding.
Voeding is een belangrijke deel van het dagelijkse leven en daarom nemen de spijswetten een belangrijk deel in deze regels. De basis voor de spijswetten bevindt zich in de Koran, het heilige boek van islamieten. Volgens de islamitische wetten zijn voedingsmiddelen onder te verdelen in halal en haram. Halal betekent: ‘toegestaan’, ‘wettelijk’ of ‘rein’ Haram betekent: ‘niet toegestaan’, ‘niet wettelijk’ of ‘onrein’ Verplichtingen Het houden van de vastenmaand (Ramadan) en de feesten Aanbevelingen Het eten van niet meer dan 2/3 van de maaltijd (in verband met gezondheidsredenen) Verboden Varkensvlees en gelatine (producten waarin varkensvlees of –vet is verwerkt) Vlees van niet ritueel geslachte dieren Producten op basis van bloed Het vlees van dieren die andere dieren eten, wilde dieren met slagtanden, giftanden of klauwen inclusief vogels met klauwen Alcoholische dranken en andere verslavende of toxische stoffen omdat deze het bewustzijn vertraagt, waardoor men dingen doet die zowel voor zichzelf als voor de omgeving schade op kunnen leveren Toegestaan Brood, graanproducten, groenten en fruit Melk en melkproducten afkomstig van gezonde dieren Alle voedingsmiddelen bereid op basis van halalingrediënten Er bestaan geen verboden combinaties Tijdens het bereiden van voedsel mogen alleen schone materialen worden gebruikt Paardenvlees is niet verboden maar het slachten van paarden is onder moslims niet gebruikelijk Alle zeedieren kunnen gegeten worden. Ritueel slachten (Halal vlees) De islamitische wet laat alleen vlees toe van gezonde dieren die een goed leven hebben gehad en schrijft een specifieke slachtmethode voor. Deze manier van slachten geldt zowel voor runderen, schapen als gevogelte. Het dier moet sterven door een hals snede en het karkas moet direct leegbloeden. Het dier mag niet of nauwelijks verdoofd zijn, anders raakt de hartspier verlamd en stroomt het bloed niet snel genoeg weg. Moslims geloven dat er met het bloed bacteriën wegvloeien. Aangezien de Europese wetgeving voorschrijft dat slachtvee moet worden bedwelmd, zijn er momenteel wel bepaalde verdovingsmiddelen toegestaan bij de rituele slachting. Het dier mag echter niet op de rand van de dood verkeren of sterven voordat het wordt geslacht.
59
Halal-vlees en halal vleesproducten Diverse organisaties houden zich bezig met het keuren van 'halal' vlees en vleesproducten. Zo zijn halal vlees en halal vleesproducten te herkennen aan de keurmerken Halal Tayyib en Halalcorrect. De stichting Halal Voeding en Voedsel voert het keurmerk Halal Tayyib. Deze onafhankelijke stichting heeft een eigen keuringsdienst die zowel het ritueel slachten van reine dieren alsmede de verwerking van vet- en vleesbevattende producten controleert. Het beleid van de stichting en de keuringsdienst staat onder toezicht van de Majlis Al Ifta: een raad bestaande uit schriftgeleerden van onder andere de vier rechtsscholen in de islam. Halal-correct is het keurmerk van de Stichting Halal Service Benelux (HSB). Deze stichting keurt vlees en vleesproducten. HSB staat onder toezicht van de vereniging van imams in Nederland. Vastenmaand De vastenmaand heet: In het Arabisch “Ramadan” In het Turks “Ramazan”. De vastenmaand vindt altijd in de negende maand van de islamitische kalender plaats. De Islamitische kalender is 11 dagen korter dan onze kalender en daardoor vindt de vastenmaand elk jaar 11 dagen eerder plaats. In de vastenmaand mag van zonsopgang tot zonsondergang niet worden gegeten en gedronken. Ook medicamenten mogen niet worden gebruikt. In de avond of ‘s nacht eet men 2 keer een warme maaltijd. Veel gebruikte producten in deze tijd zijn: soep, vruchtensappen, fruit, dadels en honingkoeken. De zorg voor een goede gezondheid gaat echter voor de regels van de voeding in de Koran. Zieke mensen, zwangere vrouwen en kinderen beneden de 12 jaar hoeven niet te vasten. Menstruerende vrouwen en kraamvrouwen moeten de vastendagen, die ze vrijgesteld zijn door de omstandigheden, wel weer inhalen. Kenmerkend typische voedingsmiddelen die in deze periode gebruikt worden zijn: Stoofpotten. Aardappelen worden vaak als groenten gebruikt. (Turks) brood bij iedere maaltijd. Veel bijgerechten op basis van yoghurt. Veel zoete nagerechten. Mint thee. Brood met olijfolie. Veel noten, zaden, pitten, zuidvruchten. Suikerfeest Dit is het feest na de vastenmaand en duurt drie dagen. Men geniet van een uitgebreide maaltijd en gaat bij vrienden en kennissen op bezoek.
60
Bijlage 1. SNAQ SNAQ
65+,
61
Bron: Stuurgroepondervoeding
62
SNAQ RC
Bron: Stuurgroepondervoeding
63
Bijlage 2. Overzicht medicatie bij DM Overzicht van insuline preparaten die in 2006 in Nederland beschikbaar zijn Naam
fabrikant
aanvang werking maximale na werkingsduur
Humalog
Eli Lilly
10-20 min.
2-5 uur
NovoRapid
Novo Nordisk
10-20 min.
3-5 uur
Apidra
Sanofi Aventis
10-20 min.
2-5 uur
Actrapid
Novo Nordisk
± 30 min.
7-9 uur
Humuline Regular
Eli Lilly
± 30 min.
7-9 uur
Insuman Rapid
Sanofi Aventis
± 30 min.
7-9 uur
Insulatard
Novo Nordisk
1-2 uur
14-24 uur
Humuline NPH
Eli Lilly
1-2 uur
14-24 uur
Insuman Basal
Sanofi Aventis
1-2 uur
14-24 uur
Monotard HM
Novo Nordisk
2,5 uur
± 24 uur
Lantus2
Sanofi Aventis
30-60 min.
> 24 uur
Levemir2
Novo Nordisk
NovoMix
Novo Nordisk
10-20 min.
max. 24 uur
Humalog Mix
Eli Lilly
10-20 min.
12-24 uur
Mixtard
Novo Nordisk
30-60 min.
12-24 uur
Humuline
Eli Lilly
30-60 min.
12-24 uur
Insuman Comb
Sanofi Aventis
30-60 min.
12-24 uur
Insuman Infusat, insulinepreparaat t.b.v.insulinepomp
Sanofi Aventis
30-60 min.
7-8 uur
Exubera4 Pfizer 10-20 min. 1 Deze insuline dient direct voor de maaltijd te worden gespoten omdat de werking snel aanvangt, door de kortere werkingsduur zijn tussenmaaltijden in de regel niet noodzakelijk. 2 insulinepreparaat met langdurige gelijkmatige werking. 3 Preparaten met verschillende verhoudingen tussen het aandeel snelwerkende en middellang werkende insuline zijn verkrijgbaar. 4 insuline die via inhalatie wordt toegediend. 1 mg staat gelijk aan 3 IE insuline
± 6 uur
ultrasnelwerkend1
snelwerkend
middellang werkend
lang werkend
mengsels3
bijzonder
max. 24 uur
64
Orale bloedglucose verlagende medicatie Wanneer bij personen met diabetes type 2 een (energiebeperkt) voedingsadvies en beweegadviezen onvoldoende effect hebben, komen in eerste instantie orale bloedglucoseverlagende middelen in aanmerking. De orale bloedglucoseverlagende medicijnen zijn in vier categorieën in te delen: insuline secretagogen (sulfonylurea en carbamoylmethylbenzoëzuurderivaten), thiazolidinedionen, biguanide en alfa-glucosidaseremmers. Sulfonylurea Sulfonylureaderivaten stimuleren de insulineafgifte. De belangrijkste ongewenste bijwerking is hypoglykemie. Andere bijwerkingen kunnen zijn misselijkheid, braken en diarree of obstipatie, gewichtstoename, voorbijgaande visusstoornissen en allergische huidreacties. Bij gebruik van alcohol kan er een zogenaamde flushreactie bij chloorpropamide optreden. De gevoeligheid hiervoor is erfelijk bepaald en treedt dus in bepaalde families op. In Nederland wordt chloorpropamide niet of nauwelijks meer gebruikt. Carbamoylmethyl-benzoëzuurderivaten Carbamoylmethyl-benzoëzuurderivaten (CMBA-derivaten) stimuleren de insulineafgifte eveneens, maar hun werking is sneller en korter dan die van sulfonylurea. Hierdoor kan in principe indien gewenst een maaltijd en een tablet achterwege gelaten worden of juist een maaltijd en een tablet extra ingenomen worden. Mogelijke bijwerking is het optreden van hypoglykemie. Thiazolidinedionen Thiazolidinedionen verhogen de gevoeligheid voor insuline in spier- en vetweefsel en in de lever. Een ernstige bijwerking van troglitazone bij daarvoor gevoelige personen kan zijn leverbeschadiging. Troglitazone is om deze reden van de markt genomen of geweerd. Nieuwere thiazolidinedionederivaten lijken veiliger te zijn, zodat controle van de mogelijke bijwerkingen op de nieren minder noodzakelijk is. Symptomen van deze leverfunctiestoornissen zijn misselijkheid, overgeven, buikpijn, anorexie, vermoeidheid en donkergekleurde urine. Biguaniden Biguaniden remmen vermoedelijk de gluconeogenese en stimuleren de glucoseopname in de perifere weefsels. Daarnaast kunnen biguaniden anorexie veroorzaken waardoor de energieinneming vermindert en het gewicht mogelijk daalt. In de NHG-standaard wordt metformine als eerst voor te schrijven orale glucoseverlagend medicament geadviseerd (Rutten e.a., 2006). Bijwerkingen kunnen zijn: misselijkheid, buikpijn en diarree. In combinatie met bovenmatig alcoholgebruik en bij lever- en nierfunctiestoornissen en hart- en vaataandoeningen bestaat er kans op melkzuuracidose. Biguaniden veroorzaken in het algemeen geen hypoglykemie, onder andere omdat ze tot een verhoogde afgifte van lactaat uit de spier leiden hetgeen een bouwstof voor de gluconeogenese in de lever is. Wel kan het risico op hypoglykemie door andere glucoseverlagende medicatie erdoor toenemen. Alfa-glucosidaseremmers Alfa-glucosidaseremmers remmen het dunnedarmenzym alfa-glucosidase. Hierdoor worden di-, oligo- en polysachariden vertraagd en verminderd gesplitst, waardoor de stijging van bloedglucosespiegel na de maaltijd afneemt. Bijwerkingen kunnen zijn toegenomen flatulentie, opgezette buik, darmkrampen en diarree. Bij gelijktijdig gebruik van veel suiker is de kans op deze bijwerkingen verhoogd. Alfa-glucosidaseremmers veroorzaken geen hypoglykemie. Indien alfa-glucosidaseremmers (acarbose) wordt gebruikt, moet hypoglykemie met glucose (en niet met ‘gewone’ suiker) bestreden worden. Andere koolhydraten (zoals suiker) worden door de acarbose immers vertraagd gesplitst waardoor de hypoglykemie onnodig lang aanhoudt. Combinaties van verschillende typen orale glucoseverlagende medicatie en insuline worden gebruikt om een goede bloedglucoseregulatie te verkrijgen
65
Voedingsrichtlijnen per therapievorm therapievorm
werking
biguaniden Metformine
Remt glucoseproductie in de lever. Verbetert de insuline gevoeligheid van de perifere weefsels. Vermindert de eetlust.
sulfonylureumderivaten Tolbutamide Glibenclamide Glimepiride Glipizide Gliclazide
Bevordert afgifte van insuline door de bètacellen n.v.t. in de pancreas.
alfa-glucosidaseremmers Vertraagt de opname van Acarbose glucose uit de darmen.
thiazolidinedionen Rosiglitazone Pioglitazone
Via indirecte effecten in vetweefsel wordt de insulinegevoeligheid bevorderd. Vermindert de vetafbraak en de vorming van vrije vetzuren.
voedingsrichtlijn type 1
voedingsrichtlijn type 2
n.v.t.
Regelmatige koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden niet noodzakelijk.
n.v.t.
Regelmatige koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden niet noodzakelijk. Hypo"s alleen bestrijden met glucose.
n.v.t.
Regelmatige koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden niet noodzakelijk.
Bevordert afgifte van insuline door de bètacellen meglitiniden Repaglinide in de pancreas. Werkt n.v.t. korter dan sulfonylureumderivaten.
Ultrakortwerkende insuline Apidra® Humalog® Novorapid®
Regelmatige koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
Mogelijkheid om per maaltijd meer of minder koolhydraten te eten, indien de dosis insuline wordt aangepast aan Start werking: 10-20 de inneming van minuten Werkingsduur: 2-5 koolhydraten. uur Tussenmaaltijden niet noodzakelijk. Extra dosis insuline voor een koolhydraatbevattende tussenmaaltijd kan nodig zijn.
Regelmatige koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn, maar zijn minder frequent nodig dan bij gebruik van sulfonylureumderivaten. D.m.v. zelfcontrole nagaan of het nodig is de dosis insuline aan te passen aan wisselende koolhydraatinneming. D.m.v. zelfcontrole nagaan of het nodig is een extra dosis insuline voor een koolhydraatbevattende tussenmaaltijd te gebruiken.
66
therapievorm
werking
voedingsrichtlijn type 1
Kortwerkende insuline Actrapid® Humuline Regula® Insuman Rapid® Insuman Infusat® Velosulin®
Mogelijkheid om per maaltijd meer of minder koolhydraten te eten, indien de dosis Start werking: 30-60 insuline wordt aangepast aan minuten Werkingsduur: 7-8 de inneming van uur koolhydraten. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
voedingsrichtlijn type 2
D.m.v. zelfcontrole nagaan of het nodig is de dosis insuline aan te passen aan wisselende koolhydraatinneming. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
Middellangwerkende insuline Humuline NPH® Start werking: 1-2 uur Insulatard® Insuman Werkingsduur: 14-24 uur Basa®
Bij monotherapie: regelmatige koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
Bij monotherapie: regelmatige koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
Langwerkende insuline Levemir® Lantus®
Start werking: 1 uur Werkingsduur: 24 uur
Bij monotherapie: regelmatige koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
Bij monotherapie: regelmatige koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
mengsel van ultrakortwerkende en middellangwerkende insuline Humalog Mix® Novomix®
Start werking: 15 minuten Werkingsduur: 12-24 uur
Vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
D.m.v. zelfcontrole nagaan of vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd nodig is. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
mengsel van kortwerkende en middellangwerkendei insuline Humuline® Insuman Comb® Mixtard®
Vaste hoeveelheid Start werking: 30-60 koolhydraten per maaltijd. minuten Werkingsduur: 12- Koolhydraatbevattende 24 uur tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
D.m.v. zelfcontrole nagaan of vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd nodig is. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
67
Bijlage 3. Kruiden en specerijen bij natriumarm dieet Hier vindt u een lijst met kruiden en specerijen. Onder de verschillende kruiden en specerijen staat vermeld waarvoor deze gebruikt kunnen worden. Kruiden Basilicum
Tomatengerechten, soepen en sauzen, pastagerechten, varkens- en lamsvlees
Bieslook
Sla, komkommer, gekookte aardappelen of puree, kruidenboter, roerei of omelet, soepen en sauzen
Bonenkruid (pittig en peperachtig) Citroenmelisse Dille
Peulvruchten, gegrilleerd vlees, komkommer Salades, vis, vruchtensalades Komkommersalade, gestoofde vis, gekookte aardappelen, courgettegerechten, sauzen, asperges, bloemkool, wittekool, kipgerechten
Dragon Kervel (lijkt op peterselie) Lavas (ook wel maggiplant)
Visgerechten, kip, eiergerechten, sauzen ,sla Sla, komkommer, kalfsvlees, vis, kervelsoep Trekken van bouillon, stoven van vis, sauzen, ragout, salade Lamsvlees, varkensvlees, gebakken aardappelen, sauzen en soepen Gehakt, vis, groentesoep, worteltjes, bietjes, vlees jus Ui, bonen, gebakken aardappelen, gehakt, vis
Rozemarijn Tijm (pikant) Salie
Specerijen Nederlandse keuken Nootmuskaat (sterke smaak) Kaneel (zachte smaak) Peper (pittig) Foelie Kruidnagel (sterke smaak) Saffraan (kleurt gerecht geel) Gember (sterke smaak) Indische keuken Daoen djeroek poeroet Daoen salam Djahé (komt overeen met gember, pittige smaak) Djinten (frisse, niet scherpe, smaak) Kardemom (kruidig aroma) Kemirienoten Ketoembar/koriander (zoet) Koenjit/kurkuma (bittere bijsmaak) Laos Lombok (scherpe peper) Sereh (citroengras)
Verschillende gekookte groente, gebak, koek, (rood) vlees, eiergerechten, sauzen, soepen Verschillende gekookte groenten, cake, gebak, koek Vlees, eiergerechten Soep, bouillon, ragout, sauzen Vlees, sauzen, bouillon, groente, fruit, dranken Rijst, aardappelen, pasta, gevogelte, soep, sauzen, kerriegerechten (zoete) nagerechten, dranken, gebak, brood
Sauzen, groente- en vleesgerechten Groente- en vleesgerechten Vleesgerechten en sauzen Kip, gehakt, koolgerechten Koek, gebak, kerriegerechten Indonesische gerechten Varkensvlees, koriander bij scherp gekruide gerechten Gerechten kleuren geel Vleesgerechten Basis voor sambal Vis, kip
( Bron: Spijker, A. Koken met Plezier, Wormer, Inmerc 2006, p. 47-530.
68
Bijlage 4. Keuzetabel voor het natriumbeperkte dieet Soort Smeersels voor op brood + bak- en braadproducten
Kaas
Zoet beleg
Hartig beleg
Vleeswaren
Smaakmakers
Goede keuze - Olie, olijf- of zonnebloem- Bak-enbraad met (>0.01g) natrium, zoals Zeeuws meisje, Blue Band - Natriumarm bak- en braadproduct: Becel, Bertolli - Natriumarme margarine/roomboter: Becel margarine - Margarine/roomboter met (>0.01g) natrium, zoals Blue Band en Bona - Natriumarme kaas, Natria kaas (verkrijgbaar bij de kaasboer), Altena kaas (AH XL) - Milner minder zout - AH minder zout - Licht gezouten kaas: Maaslander, Maasdammer, Leerdammer, Hollandse gatenkaas, Meerlander, Kernhemmer, Emmentaler, Gruyere. - Jam (Appel)stroop - Honing - Hagelslag - Fruit - Chocoladepasta - Natriumarme pindakaas(AH eigen merk)
Minder goede keuze
-
-
-
Rookkaas Roquefort Goudse 48+ kaas: jong, jong belegen, extra belegen, oud
-
Sandwichspread Gewone pindakaas
Fricandeau Lever (gekookt) Kalkoen-/kipfilet Rollade Rosbief Tong
-
Verschillende kruiden natriumarm Verstegen. (Zie ook het natriumarm assortiment op Verstegen.nl.) Verse kruiden en specerijen (zie bijlage 2) Strooi of vloeibare aroma Verschillende soorten natriumarme bouillon (Natrium)
-
Rookvlees Rauwe ham Worstsoorten: zoals salami, theeworst, cervelaatworst Bacon Corned beef (Ontbijt)spek Alle soorten paté Zout: keukenzout, zeezout, selderijzout, knoflookzout, mineraalzout van Zonnatura, Halvazout Aromat smaakverfijner natriumarm (Knorr) Maggi Ketjap Manis natriumarm (Conimex) Ketjap Manis Bouillon (poeder/blokjes) Sambal
-
-
69
Soepen en sauzen
-
Vlees
-
Op basis van natriumarme bouillon O.b.v. normaal bouillonblokje Natram Soep kant-en-klaar Na¯, champignonsoep, aspergesoep, e.d. Natriumarme ketchup, mayonaise en mosterd (Dieetook/Damhert)
-
Vers vlees, zonder voorbewerking Gerookt vlees
-
-
Vis
-
Verse vis, zonder voorbewerking Rauwe onbewerkte haring
-
Jus
-
Groenten
-
-
Sap verkregen uit vlees zonder zout Jus uit pakje of zakje Natriumarme vlees jus (Knorr) Diepvriesgroenten onbewerkt (Bonduelle) Augurken en zilver ui Na¯ (Kesbeke) Groenten uit blik of pot Groenten zonder zout in pot (Hak)
-
Aardappelpuree vers of Na¯ (Knorr) Paneermeel Na¯ (Ogran) Pannenkoekenmeel Na¯ (Kabouter)
-
Instant maaltijden/meel
Kant-en-klare soep uit pak, pot of blik Standaard ketchup, mayonaise en mosterd
Worstsoorten (braadworst, rookworst) Zout vlees Gerookte of gezouten vis (paling, haring) Bakkeljauw Schaal- en schelpdieren
-
Diepvriesgroenten à la crème
-
Aardappelpuree uit zakje Paneermeel standaard Pannenkoekenmeel standaard
-
70
Bijlage 5. Voorbeeld berekening van een voeding zonder en met zout
(NEVO tabel 2006)
71
Bijlage 6. Richtlijnen goede voeding (2006) De Richtlijnen goede voeding zijn van toepassing op de bevolking vanaf de leeftijd van 1 jaar. In kwalitatieve termen zijn deze richtlijnen in de situatie van energiebalans volgt samen te vatten. Zorg voor een gevarieerde voeding met ruim groente, fruit en volkoren graanproducten. Eet regelmatig vis en magere zuivel- en vleesproducten. Beperk het gebruik van producten met een hoog gehalte aan verzadigde en enkelvoudig trans-onverzadigde vetzuren, keukenzout, voedingsmiddelen en dranken met gemakkelijk vergistbare suikers en dranken met een hoog gehalte aan voedingszuren, en drink niet teveel alcohol. Zorg verder dagelijks voor voldoende lichaamsbeweging. Voor de volwassen bevolking luiden de aanbevelingen: Op ten minste vijf – maar bij voorkeur op alle – dagen van de week minstens een half uur matig inspannende lichamelijke activiteit in de vorm van bijvoorbeeld stevig wandelen, fietsen of tuinieren Gebruik dagelijks 150-200 gram groente en 200 gram fruit Gebruik een voeding met dagelijks 30-40 gram vezel, met name afkomstig van groente, fruit en volkoren graanproducten Gebruik per week twee porties vis (à 100-150 gram), waarvan ten minste een portie vette vis Beperk het gebruik van verzadigde vetzuren tot minder dan 10 energieprocent en van enkelvoudig trans-onverzadigde vetzuren tot minder dan 1 energieprocent Beperk het gebruik van voedingsmiddelen en dranken met gemakkelijk vergistbare suikers en dranken met een hoog gehalte aan voedingszuren tot 7 eet/drinkmomenten per dag (inclusief hoofdmaaltijden) Beperk de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram per dag Indien men alcoholische drank gebruikt, beperk dit dan tot twee standaardglazen (mannen) of één standaardglas (vrouwen) per dag. Voor andere leeftijdscategorieën kunnen hieruit eveneens kwantitatieve streefwaarden worden afgeleid. Indien er sprake is van een ongewenste toename van het lichaamsgewicht of van een te hoog lichaamsgewicht geldt bovendien: Verhoog de lichamelijke activiteit tot ten minste een uur matig inspannende activiteit per dag in de vorm van bijvoorbeeld stevig wandelen, fietsen of tuinieren en beperk de energie-inname. Beperk met name het gebruik van producten met een hoge energiedichtheid. Het gaat dan om producten met een hoog gehalte aan verzadigde en enkelvoudig transonverzadigde vetzuren en toegevoegde suikers (‘kale calorieën’) Beperk het gebruik van dranken die suikers bevatten Beperk de portiegrootte.
72
Bijlage 7. Voedingsconsistentie matrix (VCM) Definitie Verzameling van voedingsmiddelen en dranken geordend naar de mate van dikte (Y-as) en deeltjesafmeting in het product (X-as). De dikte: er worden 6 categorieën onderscheiden, aangeduid in voedingsmiddelen en dranken. Deeltjesafmeting: de grootte van de in het voedsel aanwezige deeltjes zijn aangeduid in millimeters. De volgende categorieën zijn onderscheiden: glad (0-1 mm), fijn (1-3 mm) en grof (deeltjes groter dan 3 mm). Doel Eenduidigheid wat betreft de terminologie van producten met een aangepaste consistentie tussen medewerkers die betrokken zijn bij bewoners met slikstoornissen van verpleeghuizen van Zorgpartners Midden-Holland. Toepassing De VCM dient als hulpmiddel bij het samenstellen van een volwaardige en veilige voeding voor bewoners met slikstoornissen. De logopedist of diëtist geeft aan welke categorieën veilig zijn voor de bewoner. Het is de bedoeling dat de voedingsassistente uit de betreffende categorieën de (volwaardige) voeding samenstelt. De rode categorie, deeltjesgrootte groter dan 3 mm, is nooit geschikt voor bewoners met slikstoornissen of een slokdarmvernauwing. Verdikkingsmiddel Met Resource ThickenUp Clear kunnen vloeistoffen verdikt worden. Bereiding: eerst het verdikkingsmiddel in het glas, daarna roerend de vloeistof toevoegen. Hierbij gelden de volgende verhoudingen: 100 ml vloeistof met 1 schepje (afgestreken) karnemelkdikte 1½ schepje magere yoghurtdikte 2 schepjes vla dikte 3 schepjes kwark tot pureedikte Voetnoot consistentie van sommige producten is veranderlijk onder bepaalde omstandigheden. Houd hiermee rekening bij het verstrekken van deze producten. Vb. De dikte van het product beïnvloed kan worden door speeksel. Bij deze producten is het verstandig om het met twee lepels aan te bieden. Niet alle producten voldoen altijd aan de consistentie en deeltjesafmeting waaraan ze zouden moeten voldoen. Wees hierop alert! Wanneer het de warme maaltijd betreft, kan de klacht aangegeven worden op het kwaliteitsformulier. Als het de pap betreft, geef dit door aan de keuken. Consistenties Gouwe Cuisine Consistentie 00: Normaal Consistentie 10: Gesneden vlees Consistentie 20: Prakbaar/zacht Consistentie 30: Dik glad vloeibaar Consistentie 40: Dun glad vloeibaar
73
Voedingsconsistentie matrix Deeltjesafmeting Mate van dikte
Magere yoghurtdikte
Vladikte
Kwark tot pureedikte
Prakbaar
>3 mm Grof
- Sinaasappelsap - Drinkbouillon
- Heldere soep met vulling - Boerenjongens
- Soep cons. 30/40 - Hero fruitontbijt - Campina goede morgen
- Gebonden soep met vulling
- Advocaat - Bloempap - Custardpap - Rijstebloem - Broodpap met honing - Resource pap Instant met melk. - Lange vingerpap met vanille vla - Vla, vlaflip - Schenkstroop/honing - Verdikte koffie, (vruchten) thee, limonade/frisdrank, appelsap, druivensap, Fristi, wijn en sterke drank - Verdikte Resource fruit, verdikt met Resource pap Instant. - Resource energy dessert - Fruitpap: resource pap Instant met vruchtensap.
- Pruimenmoes - Appelmoes - Verrijkte vruchtenmoes (boermarke) - Resource Energy Fruit - Verdikte sinaasappelsap - Groenten cons. 30 - Puree met jus cons. 30 - Vlees cons. 30 - Rauwkost cons. 30 - Samengestelde gerechten cons. 30 - Verdikte soep - Gepureerde ragout - Griesmeelpap - Brintapap - Gepureerd eiergerecht - Cakevla - Bitterkoekjes bavarois - Rijstepap - Pastagerecht cons. 30 - Salade gepureerd (huzaren, eier, zalm of rundvlees). - Erwtensoep cons.30 - Bruine bonensoep cons.30
- Yoghurt met stukjes - Havermoutpap - Rijstepap - Gortepap - Ragout
- Warme maaltijd cons. 20 - Cake/koek/roomsoesje/bouwsteentje - Wentelteefjes - Pannenkoek/poffertjes - Appelbeignet - Knakworst - Visfilet/kibbeling/lekkerbekje - Rijst - Nasi - Stamppot - Vegetarische producten - Eiergerechten
- Gehaktbal - Kroket/bitterballen - Rijp zacht fruit - Zacht fruit uit blik - Bowl/ fruitcocktail (zonder hard fruit) - Salade (huzaren, eier, zalm of rundvlees). - Krielaardappel gekookt/gebakken - Kriel in roomsaus - Aardappel gratin - Gehakt cordon bleu
Drinkbaar
Karnemelkdikte
1-3 mm Fijn
- Appelsap - Druivensap - Dubbeldrank - Limonade - Frisdrank - Koffie - Thee - Water - Bier - Wijn - Sterke drank (jenever, martini, port, sherry, vieux) - Diksap - Melk - Karnemelk - Chocolademelk - Yoghurtdrank, Fristi - IJs - Verdikte koffie, (vruchten)thee, limonade/frisdrank, appelsap, druivensap, wijn en sterke drank - Drinkvoeding op melkbasis - Drinkvoeding op vruchtensapbasis - Vleesjus - Warme maaltijd cons.40/mixvoeding - Gebonden saus cons. 30 - Magere yoghurt - Sauzen - Lange vingers met druivensap/appelsap
Lepelbaar
Waterdikte
0-1 mm Glad
- Puree - Kwark/ energieverrijkte kwark - Pudding (zonder stukjes) - Bavarois
- Brood zonder korst / zacht broodje met margarine, pindakaas, jam, gestampte muisjes, choc.-, vruchtenhagel, appelstroop, smeerworst, paté, smeerkaas. - Krentenbrood zonder korst - Stoofappel - Stoofpeer - Tutti frutti cons.30 - Gekookte groenten - Pasta/lasagne - Croissant
- Salade (huzaren, eier, zalm of rundvlees). - Halvajam - Jam - Erwtensoep - Bruine bonensoep - Kwark met stukjes - Pudding met stukjes - Bavarois met stukjes
74
Bijlage 8. Producten bij tyramine beperkt dieet
75
76
77
Bijlage 9. Dieetpreparaten DEXTRINE MALTOSE Doel Het verrijken van de normale voeding met energie
Indicatie Energieverrijkt dieet Praktische uitwerking Dextrine Maltose is een energierijk poeder, dat kan worden toegevoegd aan warme en koude dranken en gerechten, zoals: Vla, yoghurt en kwark Melk, karnemelk en chocolademelk Thee en koffie Alle soorten pap Vruchtensap of vruchtenmoes Bouillon, soep of saus Aardappelpuree Gebruik op advies van arts of diëtist. Per verstrekkingeenheid (100-150 gr) moet 10-15 gr Dextrine Maltose worden toegevoegd. Een blauw maatschepje Dextrine Maltose weegt 11 gram. Aandachtspunten Tijdens het toevoegen van Dextrine Maltose is het belangrijk om goed te roeren. Op deze manier wordt voorkomen dat er klontjes in de drank of het gerecht komen. Een blauw maatschepje Dextrine Maltose (11 gram) levert 10 gram koolhydraten. Voor bewoners met diabetes is het belangrijk om hier op te letten, ivm medicatie.
78
MERITENE Doel Het verrijken van de normale voeding met eiwit, energie, vitaminen en mineralen
Indicatie Eiwit – en energieverrijkt dieet Praktische uitwerking Resource® Meritene® is een aanvullende, eiwitrijke (32%kcal) dieetvoeding in poedervorm. Een portie Resource® Meritene® bevat 30g (ca. 3 eetlepels) en is beschikbaar in meerdere smaken. Resource® Meritene® is een dieetvoeding voor gebruik bij (risico op) ondervoeding en voor mensen met een verhoogde energie- en eiwitbehoefte. Resource® Meritene® is ook geschikt voor mensen met vertering- of resorptie stoornissen. Resource® Meritene® is niet geschikt om als enige voedingsbron te gebruiken. Dosering: 30 g Resource® Meritene® (ca. 3 eetlepels) oplossen in 150 ml water of 200 ml melk. Ook kan de Resource® Meritene ® aan andere koude en warme dranken worden toegevoegd, zoals bijvoorbeeld ; Desserts, vla, yoghurt en kwark Melk, karnemelk en chocolademelk Thee en koffie Alle soorten pap Vruchtensap of vruchtenmoes Bouillon, soep of saus Aardappelpuree Kleine hoeveelheden kunnen met een lepel gemengd worden, grotere hoeveelheden met een garde of mixer. Gebruik 3-4 porties Resource® Meritene ® per dag als aanvulling op de voeding of volg de medische aanbeveling. Gebruik op advies van arts of diëtist. Een blauw maatschepje Meritene weegt 11 gram. Aandachtspunten Tijdens het toevoegen van Meritene is het belangrijk om goed te roeren. Op deze manier wordt voorkomen dat er klontjes in de drank of het gerecht komen. Meritene is niet neutraal van smaak, dit betekent dat een drank of gerecht waaraan Meritene is toegevoegd anders smaakt dan men gewend is. Een blauw maatschepje Meritene (11 gram) levert 2.1 gram koolhydraten en 3.1 gram eiwit. Voor bewoners met diabetes kan dit van invloed zijn met betrekking op de medicatie. Bij bewoners die veel melk(-producten) gebruiken moet in de gaten gehouden worden dat de totale eiwitinname niet te hoog wordt. Meritene kan vervangen worden door Citrotene. Dit is met name belangrijk bij bewoners die last hebben van slijmvorming. Citrotene is verpakt in zakjes van 25 gram, wat opgelost kan worden in 150 ml water, yoghurt, vruchtensap of vruchtenmoes. Een zakje levert 16 gram koolhydraten en 5.8 gram eiwit.
79
ASSORTIMENT DIEETPRODUCTEN (NOVARTIS, NESTLE HEALTH CARE) Gebruiksklare producten Sondevoeding
Energierijke drinkvoeding
Energrijk dessert
Isosource Standard
Resource Energy
Resource Energy Dessert
Isosource Fibre
Resource 2.0
Isosource Protein
Resource 2.0 Fibre
Isosource Protein Fibre
Resource Fruit
Isosource Energy
Resource Energy Fruit
Isosource Energy Fibre
Resource Protein
Novasource GI Control
Resource Fruitdrink
Novasource Start
Resource Energy Shake
Poedervormige producten Energierijk
Energie- en eiwitrijk
Vezelrijk
Verdikkingsmiddel
Resource Dextrine Maltose
Resource Meritene
Resource Benefibre
Maggi koude binder
Resource Citrotene
Resource Thickenup
Resource Pap Instant
80
Bijlage 10. Protocol sondevoeding 1. Doel richtlijn Heldere stichtingsbrede werkwijze betreffende sondevoeding: 1. keuze sonde 2. keuze sondevoeding 3. manier van toediening 4. verpleegtechnische vaardigheden 2. Definitie sondevoeding Sondevoeding is een dun vloeibare voeding die door de darm moet worden opgenomen en via een kunstmatige weg (voedingssonde of voedingsfistel) wordt aangeboden. Sondevoeding is geïndiceerd voor patiënten die niet voldoende eten. 3. Beleid sondevoeding Uitgangspunt bij beleid betreffende sondevoeding is de (gereconstrueerde) wens van de cliënt. Rol van de arts is het scheppen van duidelijkheid over prognose, het doel van de sondevoeding en de haalbaarheid daarvan. Daarbij wordt de afweging gemaakt tussen de belasting van de behandeling en de te verwachten uitkomst. Deze afwegingen worden ook gemaakt, wanneer iemand wordt opgenomen met een sonde of wanneer opnieuw wordt bekeken of voortzetting gewenst is. 4. Indicaties en contra-indicaties 4.1 Indicaties voor sondevoeding Orale toediening van voeding heeft de voorkeur. Er wordt gestreefd naar een optimale voeding. Door behandeling en/of ziekte kan of mag een patiënt soms geen of een onvolwaardige voeding gebruiken Indicatiestellingen voor het starten van sondevoeding:
patiënt kan of mag oraal niet optimaal gevoed worden. bv obstructies hoog in het maag-darmkanaal, ernstige slik- en kauwstoornissen, verlaagd bewustzijn of bewusteloos, anorexie ten gevolge van ziekte of behandeling van ziekte, chirurgie maag-darmkanaal/aangezicht, acute fase van darmziekten zoals colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn Bij een SNAQ screening rood: ondervoeding die niet op andere wijzen kan worden behandeld De orale intake van een patiënt is ten opzichte van de berekende behoefte: o 50-75% inname: het advies aanvullende drink- en/of sondevoeding naast eiwit en energierijke voeding. o Lager dan 50%, dan is volledige sondevoeding noodzakelijk en aangevuld met wat per os mogelijk is. 4.2 Contra-indicatie voor sondevoeding Contra- indicaties voor het geven van sondevoeding zijn er weinig. De meeste patiënten kunnen enteraal gevoed worden. Sondevoeding heeft bij een goede werking van het maag- darmkanaal de voorkeur boven parenterale voeding. Voorbeelden van contra- indicaties voor het geven van sondevoeding zijn:
81
Verstoorde integriteit van het maag- darmkanaal door obstructie of perforatie Ernstige diarree op basis van bijvoorbeeld onbehandelbare infectie of graft vs host disease van de darm Darmischaemie of necrose Grote intestinale bloedingen Naadlekkage distaal in de darm Toxisch megacolon Cognitieve stoornissen of psychogeriatrie ivm het risico op uittrekken van de sonde
5. Manier van toediening Keuze voor bolus of continu Er is voorkeur voor portietoediening, omdat dit de meest natuurlijke wijze van voeden is. Maar er zijn situaties waarin continue toediening noodzakelijk of gewenst is. Portietoediening is gewenst bij: Neussonde
Continue toediening is noodzakelijk bij: Jejunumsonde
Onrust – risico op aspiratie
Vertraagde maaglediging Misselijkheid
PEG sonde, zeker als verwachting is dat deze weer zal worden verwijderd Op indicatie kan in overleg hiervan worden afgeweken
Verlengde PEG sonde naar het duodenum
5.1 Druppel / continu m.b.v. voedingspomp (eventueel alleen `s nachts). 5.2 Bolus / portietoediening Meestal 200 – 300 cc per bolus verspreid over 6 – 8 keer per dag (inclusief het water wat voor en na gespoeld wordt en geneesmiddeltoediening) Met behulp van voedingspomp of handmatig 5.3 Sondevoeding kan gegeven worden met behulp van: - De voedingspomp - Het zwaartekrachtsysteem - Een spuit - Een combinatie van bovengenoemde wijzen 5.4 Nachtelijke sondevoeding Voorkeur voor sondevoeding op de dag in verband met dag- en nachtritme en de verhoogde kans op aspiratie bij toediening ’s nachts via de neussonde. Aanvullende sondevoeding kan eventueel ’s nachts gegeven worden om overdag meer eetlust te hebben. Dit in overleg met de arts. Wij kiezen in principe niet voor nachtelijke sondevoeding, omdat in liggende houding aspiratierisico groter is. En omdat er een hoger risico is op het uittrekken van de sonde door minder toezicht.
82
6. Verschillende plaatsing sondes Bij de toediening van sondevoeding zijn verschillende toedieningsroutes mogelijk. Sondevoeding kan toegediend worden: - In de maag - In het duodenum - In het jejunum De keuze voor een toedieningsroute wordt mede bepaald door: - De toegankelijkheid van het neus- maag- darm kanaal - De fysiologische mogelijkheid tot voeden en/of - N- De verwachte duur van het gebruik van sondevoeding 6.1 Toediening via de maag: - Neusmaagsonde - PEG (Percutane Endoscopische Gastrostomie) - PRG (Percutane Radiologische Gastrostomie) - G-Tube (Gastrostomie sonde) - Button 6.2 Toediening via het duodenum: - Neus- maag- duodenum sonde 6.3 Toediening via het jejunum eus- maag- jejunum sonde - Percutane Endoscopische Gastrostomie jejunumsonde - Percutane Endoscopische Jejunostomie sonde 7. Keuze sondevoeding De keuze voor een bepaalde soort sondevoeding vanuit het assortiment wordt bepaald door: patiënt categorie reden voor voeden ziekte specifieke voeding Afhankelijk van de voedingsbehoefte van de patiënt wordt gekozen voor een sondevoeding die energieverrijkt, eiwitverrijkt, energiebeperkt, eiwitbeperkt, vochtbeperkt of vezelverrijkt is of een combinatie hiervan. De diëtist berekent de voedingsbehoefte en bepaalt welke sondevoeding geschikt is. De energiebehoefte wordt berekend m.b.v. Harris en Benedict formule (lengte, gewicht, leeftijd, veranderde behoefte door ziekte, ondergewicht / overgewicht). De eiwitbehoefte wordt berekend a.d.h.v. gewicht en is eventueel beperkt door nierfunctie of verhoogd door behoefte a.g.v. wonden. Ook wordt rekening gehouden met eventuele vochtbeperking.
83
8. Opbouwschema 8.1 Normaal opbouwschema De hoeveelheid enterale voeding wordt bepaald naar de behoefte van de patiënt. Soms wordt naast enterale voeding nog orale en/of parenterale voeding gebruikt die ook voor een deel in de voedingsstofbehoefte voorziet. Het streven is om patiënten direct optimaal te voeden, maar soms is een opbouwschema noodzakelijk. Dit is afhankelijk van of de patiënt van tevoren voldoende gegeten heeft, of er een kans bestaat op refeedingsyndroom, hoeveel enterale voeding de patiënt kan tolereren en of er sprake is van maagretentie. Over het algemeen is 40 ml/uur een veilig volume om mee te beginnen. Bij complexe situaties (bijvoorbeeld patiënten met een risico op refeedingsyndroom, ernstig zieke patiënten en bij ernstige malabsorptie) kan echter met 20 ml/uur worden begonnen en het volume iedere zes uur opgehoogd worden met 20 ml/uur. Bij patiënten met een sterk verhoogd risico op refeedingsyndroom wordt geadviseerd met maximaal 10 kcal per kilogram actueel lichaamsgewicht per dag te starten. Als het berekende volume lager ligt dan de vochtbehoefte, kan het resterende vocht aangevuld worden in de vorm van water of zoutoplossing. Behalve bij risico op refeedingsyndroom, zie aldaar. Vochtbehoefte: De basale behoefte aan vocht bij gezonde personen is ongeveer 30 ml per kg lichaamsgewicht per dag. Daarnaast zijn er de volgende zaken om rekening mee te houden bij het bepalen van de vochtbehoefte. Elke graad verhoging leidt tot een verhoogde vochtbehoefte van 350 ml per dag. Daarnaast moet rekening worden gehouden met verhoogde verliezen van vocht via diarree, braken, high-outputfistels, ileostoma’s, medicatie (zoals diuretica, klysma’s) en wondvocht. Bij een verhoogde vochtbehoefte kan zo nodig extra vocht door de sonde worden toegediend. Bij een vochtbeperking kan gekozen worden voor een voeding van 1,5 – 2 kcal/ml zodat toch voldoende energie en voedingsstoffen worden toegediend .
84
8.2 Opbouwschema’s Wanneer Geen verhoogd risico op refeeding syndroom: Geen (of te verwaarlozen) voedingsintake gedurende < 5 dagen. Onbedoeld gewichtsverlies (< 10 % in de afgelopen 3 maanden) BMI > 18.5 kg/ m² Overige patiënten
Laag risico op refeeding syndroom Chirurgische gastrostomie of jejunostomie geplaatst in de afgelopen 24 uur BMI 16-18.5 kg/m² Onbedoeld gewichtsverlies ( 10-15% in de afgelopen 3 maanden) Geen (of te verwaarlozen) voedingsintake gedurende 11-15 dagen
Opbouwschema Snel opbouwschema bij niet verhoogd risico: Voedingspomp: ≤ 24 uur op voedingsdoel - Dag 1: eerste 6 uur 1000ml op stand 40, daarna gewenste pompstand per 24u. Portietoediening: - Dag 1: 6 porties van gewenste hoeveelheid Vocht: Geen specifieke vochtrestrictie, aanpassen aan behoefte tot adequate hydratatie. Standaard opbouwschema: bij laag risico refeeding Voedingspomp: ≤ 48 uur op voedingsdoel - Dag 1: 1000ml op stand 40 - Dag 2: eerste 6 uur 1500ml op stand 65, daarna gewenste pompstand per 24u. Portietoediening: - Dag 1: 6 porties van 100ml - Dag 2: 6 porties van gewenste hoeveelheid Suppletie: Eenmalig 100mg thiamine
Hoog risico op refeeding syndroom*: Geen (of te verwaarlozen) voedingsintake gedurende > 11-15 dagen Onbedoeld gewichtsverlies ( >15% in de afgelopen 3 maanden) BMI < 17 kg/m² Verhoogd verlies en/of verminderde absorptie (ernstig braken, ernstige diarree, verterings- of malabsorptiestoornis)
Vocht: Geen specifieke vochtrestrictie, aanpassen aan behoefte tot adequate hydratatie. Voorzichtig opbouwschema: bij hoog risico op refeeding Voedingspomp: ≤ 72 uur op voedingsdoel - Dag 1: 500ml op stand 20 - Dag 2: 1000ml op stand 40 - Dag 3: eerste 6 uur 1500ml op stand 65, daarna gewenste pompstand per 24u. Portietoediening: -Dag 1: 6 porties van 100ml -Dag 2: 6 porties van 150ml -Dag 3: 6 porties van gewenste hoeveelheid Suppletie: 100mg thiamine per dag gedurende 1 week Vocht vanaf dag 4: - behoud evenwichtig vochtbalans - Gemiddelde behoefte: 20-30 ml/kg/dag totaal aan vocht.
85
Zeer hoog risico op refeeding sydroom* BMI < 14 kg/ m² Geen (of te verwaarlozen) voedingsintake gedurende > 15 dagen
Zeer voorzichtig opbouwschema: bij zeer hoog risico op refeeding: Voedingspomp: ≤ 96 uur op voedingsdoel - Dag 1: 250 cc op stand 10 - Dag 2 : 500ml op stand 20 - Dag 3: 1000ml op stand 40 - Dag 4: eerste 6 uur 1500ml op stand 65, daarna gewenste pompstand per 24u. Portietoediening: -Dag 1: 6 porties van 50 ml -Dag 2: 6 porties van 100ml -Dag 3: 6 porties van 150ml -Dag 4: 6 porties van gewenste hoeveelheid Suppletie: 100mg thiamine per dag gedurende 1 week Vocht vanaf dag 5: - Behoud evenwichtig vochtbalans - Gemiddelde behoefte: 20-30 ml/kg/dag totaal aan vocht.
* Let op dat ook voor het voor- en naspoelen van het systeem water nodig is Zie ook bijlage 2. Monitor de elektrolytenstatus, vochtbalans en klinische conditie en suppleer thiamine. NB: pompstand = hoeveelheid SV / aantal uur waarin gevoed wordt per dag (bovenstaande standen zijn gebaseerd op 24 uur voeden per dag). Voorkomen van het refeeding syndroom:
Wees alert op het bestaan van dit syndroom en herken risicogroepen, zie bijlage Screen bij een hoog risico op refeeding fosfaat, kalium , magnesium en glucose vóór hervoeden en start direct suppletie thiamine en multivitamine. Volg bovenstaand opbouwschema en overleg met diëtist Dagelijks wegen, overvulling behandelen Controleer wekelijks fosfaat, kalium, magnesium en glucose tijdens opklimfase, Soort sondevoeding in overleg met diëtist. Indien die niet bereikbaar is, is Isosource Energy Fibre de eerste keuze, tenzij vezels contra-geïndiceerd zijn.
Eerstvolgende werkdag altijd overleg diëtist
86
9. Geneesmiddelen en sondevoeding Indien medicatie gebruikt moet worden, heeft het de voorkeur om de medicatie oraal in te nemen. Als dit niet mogelijk is kan de medicatie ook door de sonde toegediend worden. Het medicijn moet vloeibaar zijn, het is niet verstandig om zonder overleg met apotheek of arts tabletten zelf fijn te maken. De werking van de medicijnen kan verminderen of veranderen. Medicatie mag nooit met sondevoeding vermengd worden. De medicijnen kunnen in een vloeibare vorm met een spuit worden toegediend.
87
10. Complicaties en te ondernemen acties 10.1 Diarree Mogelijke oorzaken te hoge toedieningssnelheid
Behandeling verminder tot laatst getolereerde inloopsnelheid
te grote volume per portie
ga over op continu of verminder het volume per portie
te koude voeding
Door/in overleg met: verzorging
verzorging en diëtist
geef voeding op kamertemperatuur
verzorging
te laag concentratie natrium in het bloed normaal waarde 135-145 mmol/l bacteriële besmetting
toedienen natriumoplossing
diëtist
bijwerking van medicijnen
indien mogelijk aanpassen van medicijnen
arts
tekort aan voedingsvezels
sondevoeding met vezels gebruiken Sondevoeding aanvullen met water met Optifibre Indien bovenstaande geen effect heeft overgaan op GI control
diëtist
overgaan op GI control suppletie (Slow K)
diëtist arts
let op de hygiëne
niet begrepen oorzaak mogelijk gevolg van diarree: te laag serum K
verzorging
10.2 Obstipatie Mogelijke oorzaken te weinig vocht
bijwerking medicijnen
verminderde darmmobiliteit door
Behandeling ½ liter extra vocht (water of sondevoeding), eventueel laxantia (overleg met arts)
Door/in overleg met: verzorging, arts
½ liter extra vocht (water of sondevoeding), eventueel laxantia (overleg met arts)
arts
½ liter extra vocht (water of sondevoeding),
arts
88
ziekte
eventueel laxantia (overleg met arts) Minder voedingsvezels
te weinig voedingsvezels
diëtist
sondevoeding met meer voedingsvezels of aanvullen met Optifibre of overgaan op GI control
diëtist
10.3 Misselijkheid/ braken Mogelijke oorzaken te hoge inloopsnelheid te groot volume per portie
te koude voeding te hoge osmolariteit
(sub) ileus laag serum natrium
Wassen of andere activiteit vlak na toedoenen van sondevoeding
Behandeling verminder tot de laatst getolereerde toedieningsnelheid. ga over op continu voeding (eventueel via sondevoedingpomp) of verminder het volume per portie geef sondevoeding op kamertemperatuur sondevoeding aanpassen (lagere osmolariteit) bv door verdunnen met water of kiezen van andere soort stoppen met sondevoeding NaCl toevoegen aan sondevoeding of aan extra water: 2-4 gram NaCl afhankelijk van behoefte/lab.waarden. Min. 1uur rusten na het toedienen van sondevoeding.
Door/in overleg met: verzorging, diëtist verzorging, diëtist
verzorging diëtist
arts diëtist
Verzorging
10.4 Verstopte sonde Mogelijke oorzaken het niet regelmatig doorspoelen van de sonde
Behandeling vloeistof optrekken met klein spuitje, spoelen met lauwwarm water, laten weken, PEG:20 cc en neussonde: 50 cc spoelen met acetylcysteine bruistablet GEEN cola/ sparood etc. Lukt het niet: natriumbicarbonaat 5% oplossing Lukt het nog niet:
Door/in overleg met: verzorging, arts
89
gebruik van een te dunne sonde
vervangen vervangen door een dikkere
verzorging
medicatie door de sonde
Medicatie wijzigen
arts/ apotheker
11. Verzorging van mond en gebit Zie protocol ‘mondzorg’.
90
Bijlage I: Conversieschema Nutricia-ZPMH Assortiment Nutricia Nutrison Nutrison 1000 Complete MF Nutrison 1200 Complete Multi Fibre Nutrison Concentrated Nutrison Energy Nutrison Energy Multi Fibre Nutrison Multi Fibre Nutrison Protein Plus Nutrison Protein Plus Multi Fibre Nutrison Protein Plus Energy Nutrison Soya -
Assortiment ZPMH Isosource Fibre, tenzij contra indicatie vezels Isosource energy fibre Isosource energy fibre Nutrison concentrated Isosource Energy Fibre, tenzij contra indicatie vezels Isosource Energy Fibre Isosource Fibre Isosource Protein Isosource protein fibre Isosource Soy Energy Fibre Novasource GI Control
91
Bijlage II:
92
Bijlage 11. Variatielijst koolhydraten Brood Brood bevat koolhydraten (zetmeel). Voor 1 snee brood (± 15 gram koolhydraten) kunt u nemen: 2 volkorenbeschuiten 2 sneetjes (bruin) knäckebröd 2 crackers 1 sneetje donker roggebrood 1½ sneetje licht roggebrood 1 sneetje witbrood 2 stukjes stokbrood 1 plak (volkoren) ontbijtkoek 1 beschuit met zoet beleg ½ krentenbol 1 sneetje krenten- of rozijnenbrood 1 schaaltje magere yoghurt met 1 eetlepel muesli/ cruesli 1 schaaltje kant en klare pap (zonder suiker) Wanneer u een snee brood als tussendoortje neemt kunt u dit ook vervangen door: 1 plakje (volkoren)ontbijtkoek 2 volkorenbiscuits of 2 kleine koekjes 4 theebiscuits of mariabiscuits 1 Evergo® of Fruitkick® 1.5 Sultana's® 3 rijstwafels 1 portie fruit 5 toastjes, groot (naar wens besmeerd) 8 toastjes, klein (naar wens besmeerd) Zoet beleg De volgende soorten bevatten wel koolhydraten (± 10 gram per eetlepel): gewone jam, (appel)stroop, honing, marmelade, basterdsuiker en vruchtenhagel. Een eetlepel halvajam bevat 4 gram koolhydraten. Chocoladehagel, chocoladepasta en hazelnootpasta bevatten ook 10 gram koolhydraten. Pindakaas en Sandwichspread bevatten weinig koolhydraten (maximaal 3 gram). Melk en melkproducten Melk bevat koolhydraten (melksuiker). In plaats van 1 glas halfvolle melk van 150 ml (8 gram koolhydraten) kunt u nemen: • 1 schaaltje magere yoghurt of kwark • 1 glas karnemelk • 1 glas halfvolle chocolademelk zonder suiker 1 glas light chocolademelk en light yoghurtdranken • 1 glas yoghurtdrank zonder suiker
93
Aardappelen en vervanging Aardappelen en vervangers zoals rijst, mie en pastasoorten zijn de belangrijkste koolhydraatleveranciers van de warme maaltijd. In plaats van 2 kleine aardappelen (à 50 gram per stuk bevatten 16 gram koolhydraten) kunt u nemen: • 2 opscheplepels (à 50 gram) aardappelpuree of stamppot • 2 opscheplepels (à 50 gram) gekookte peulvruchten (bruine bonen, witte bonen, kapucijners en linzen) • 1½ opscheplepel gekookte macaroni en spaghetti (zonder saus) • 1 opscheplepel gekookte rijst of couscous (à 50 gram) • 1 opscheplepel patates frites (à 50 gram) • 1 snee bruinbrood • 3 stukjes stokbrood (circa 15 gram) • 1 bord erwtensoep à 250 gram Groente bevat weinig koolhydraten, maar volop vezels, vitamines en mineralen. Gebruik minimaal 200 gram (± 8 gram koolhydraten) verse groente, diepvriesgroente zonder saus, groente uit blik of glas per dag. Doperwten, maïs, schorseneren en rode bieten bevatten twee maal zoveel koolhydraten. Hiervan kunt u minder nemen (gebruik dan wel extra rauwkost) of inpassen in uw dieet door een aardappel minder te nemen. • Peulvruchten zijn geen vervangers van groente omdat ze veel zetmeel en geen vitamine C bevatten. U kunt ze wel eten in plaats van aardappelen. (zie aardappelen en vervanging) • Appelmoes, stoofpeertjes, stoofappeltjes en gedroogde vruchten. Deze vruchten zijn geen vervanging van groente. Neem 1 aardappel minder als u appelmoes (± 50 gram), stoofpeertjes (± 100 gram) of gedroogde vruchten (± 15 gram ongeweekt) bij de warme maaltijd neemt. Soep Soep kan bij de maaltijd genomen worden maar ook als tussendoortje. Bouillon of heldere soep met groenten en vlees bevat nauwelijks koolhydraten. Een kop gebonden (± 2½ dl) soep (bijvoorbeeld met bloem, vermicelli of rijst) bevat 8 gram koolhydraten en kunt u nemen in plaats van l aardappel. Een peulvruchtensoep kan de gehele warme maaltijd vervangen. Zie ook de vervangingen voor aardappelen Fruit Fruit en vruchtensappen bevatten van nature koolhydraten (vruchtensuiker). Fruit kunt u daarom niet onbeperkt eten. Gebruik minimaal 2 porties fruit per dag, ingepast in uw dieetadvies. Kies bij voorkeur vers fruit. Een gemiddelde portie fruit (± 150 gram en ± 15 gram koolhydraten) is: • 1 appel • 1 schijf verse ananas • 1 sinaasappel • 1 peer • 1 grapefruit • 2 nectarines • 2 mandarijnen • 2 kiwi's • 1 schaaltje kersen • 1 kleine banaan • 3 pruimen • 10 druiven • 7 abrikozen • ½ mango • 1 schaaltje aalbessen, aardbeien,bramen of frambozen met 2 theelepels suiker Een portie fruit kan ook vervangen worden door: • 1 glas (150 ml) sinaasappelsap of grapefruitsap • ½ schaaltje vruchten op lichte siroop
94
Nagerechten Melknagerechten zoals yoghurt, kwark, pudding en vla bevatten koolhydraten (melksuiker en vaak gewone suiker). Kies bij voorkeur de magere of halfvolle soorten. In plaats van 1 schaaltje magere vla met suiker van 150 ml (±20 gram koolhydraten) kunt u nemen: • 1 schaaltje magere yoghurt met 2 eetlepels muesli • 1 schaaltje magere yoghurt of kwark met 1 portie fruit • 1 schaaltje kant en klare magere vruchtenyoghurt • 1 schaaltje kant en klare pap met 2 theelepels suiker, honing of stroop • 1 schaaltje kant en klare volle vla • 2 bolletjes gewoon ijs (100 gram) Gebak, koek en snoep In plaats van 2 koekjes (± 15 gram koolhydraten) kunt u nemen: • 3 biscuits zoals mariabiscuit© • 3 snoepjes of zuurtjes • 2 volkorenbiscuits of 2 speculaasjes • 1 Evergreen® • 1 plak ontbijtkoek • 1 mini candybar* • 1 plak cake* • 2 bonbons* • 1 klein stukje banketstaaf (25-30 gram)* • stukje chocolade (30 gram)* • 3 lange vingers Borrelhapjes In plaats van 1 snee brood (± 15 gram koolhydraten) kunt u nemen: • 5 eetlepels noten of pinda's • 2 eetlepels studentenhaver • 5 toastjes met (magere) kaas, (magere) vleeswaren, (groente)salades of vis • 1 klein zakje chips • 1 kroket of 3 bitterballen (100 gram)* Snacks In plaats van 2 sneetjes brood met halvarine, 1 met hartig beleg en 1 met zoet beleg (samen 40 gram koolhydraten) kunt u nemen: • 1 snee brood met een bolletje huzarensalade en een appel* • 1 stokbroodje gezond* • 1 snee brood en een bamibal* • 1 broodje kroket*
95
Bijlage 12. Recepten Marsepeinvla chocolade: Per bekertje: 327 kcal 7 g eiwit 131 mg Na Voor bereiding van 4 stuks marsepeinvla chocolade (160 ml per stuk exclusief slagroom en saus). Ingrediënten basis: - 2 mergpijpen - 500 ml volle chocoladevla Voor afmaken in restaurant, per bekertje: - 1 toef slagroom - 1 eetlepel (ong. 10 gram) dessertsaus chocolade. Materiaal: - Verdeelbakje, grootte 1 liter - Staafmixer - Afsluitbare bak voor bewaren. Verdeel voor de basis van de marsepeinvla chocolade 2 mergpijpen in stukjes in de verdeelbak. Voeg de vla toe en pureer glad met de staafmixer. Zorg voor een gladde consistentie door minimaal een minuut te pureren en regelmatig te roeren. De deeltjesgrootte moet minder dan 1 mm zijn en de dikte moet vergelijkbaar zijn met kwark (kwarkdikte). Doe de basis van de marsepeinvla in een afsluitbare bak en zet deze weg in de koelkast. Afmaken (per stuk): schep een doorzichtig plastic waterbekertje tot driekwart (ongeveer 160 ml.) vol met de vla. Giet er een laagje van ongeveer 0.5 cm chocoladesaus op. Maak af met een dot slagroom. Maak de marsepeinvla chocolade alleen op aanvraag af! De slagroom zakt namelijk na ongeveer 10 minuten in. Gekoeld bewaard is de basis voor de marsepeinvla chocolade één dag houdbaar. Gooi de overgebleven basis dus aan het einde van de dag weg. Cakevla chocolade: Per bekertje: 368 kcal 7 g eiwit 207 mg Na Voor bereiding van 4 stuks cakevla chocolade (170 ml per stuk exclusief slagroom en saus). Ingrediënten basis: - 4 plakjes cake (per stuk verpakt, 45 g per verpakking) - 500 ml volle chocoladevla
96
Voor afmaken in restaurant, per bekertje: - 1 toef slagroom - 1 eetlepel (ong. 10 gram) dessertsaus chocolade.
Materiaal: - Verdeelbakje, grootte 1 liter - Staafmixer - Afsluitbare bak voor bewaren. Verdeel voor de basis van de cakevla chocolade 4 plakjes cake in de verdeelbak. Voeg de vla toe en pureer glad met de staafmixer. Zorg voor een gladde consistentie door minimaal een minuut te pureren en regelmatig te roeren. De deeltjesgrootte moet minder dan 1 mm zijn en de dikte moet vergelijkbaar zijn met kwark (kwarkdikte). Doe de basis van de cakevla chocolade in een afsluitbare bak en zet deze weg in de koelkast. Afmaken (per stuk): schep een doorzichtig plastic waterbekertje tot ongeveer 2 centimeter onder de rand (ongeveer 170 ml.) vol met de cakevla. Giet er een laagje van ongeveer 0.5 cm chocoladesaus op. Maak af met een dot slagroom. Maak de cakevla chocolade alleen op aanvraag af! De slagroom zakt namelijk na ongeveer 10 minuten in. Gekoeld bewaard is de basis voor de cakevla chocolade één dag houdbaar. Gooi de overgebleven basis dus aan het einde van de dag weg. Cakevla aardbei: Per bekertje: 365 kcal 6 g eiwit 258 mg Na Voor bereiding van 4 stuks cakevla aardbei (170 ml per stuk exclusief slagroom en saus). Ingrediënten basis: - 4 plakjes cake (per stuk verpakt, 45 g per verpakking) - 500 ml volle aardbeienvla Voor afmaken in restaurant, per bekertje: - 1 toef slagroom - 1 eetlepel (ong. 10 gram) dessertsaus aardbei. Materiaal: - Verdeelbakje, grootte 1 liter - Staafmixer - Afsluitbare bak voor bewaren. Verdeel voor de basis van de cakevla aardbei 4 plakjes cake in de verdeelbak. Voeg de vla toe en pureer glad met de staafmixer. Zorg voor een gladde consistentie door minimaal een minuut te pureren en regelmatig te roeren. De deeltjesgrootte moet minder dan 1 mm zijn en de dikte moet vergelijkbaar zijn met kwark (kwarkdikte). Doe de basis van de cakevla aardbei in een afsluitbare bak en zet deze weg in de koelkast.
97
Afmaken (per stuk): schep een doorzichtig plastic waterbekertje tot ongeveer 2 centimeter onder de rand (ongeveer 170 ml.) vol met de cakevla. Giet er een laagje van ongeveer 0.5 cm aarbeiensaus op. Maak af met een dot slagroom. Maak de cakevla aardbei alleen op aanvraag af! De slagroom zakt namelijk na ongeveer 10 minuten in. Gekoeld bewaard is de basis voor de cakevla aardbei één dag houdbaar. Gooi de overgebleven basis dus aan het einde van de dag weg.
98
