Vezető halálok a világon az összes humán halálozás 10 %-áért felelős
a taumás halál 30-40 %-áért felelős
Az uralhatatlan vérzés leggyakoribb lokalizációja a koponya
Halálozásának vezető oka az uralhatatlan vérzés
VÉRZÉSEK konvencionális kontrollálása Sebészi módszerek Haemosubstitutio fertőzésátvitel TRALI coagulopathia alloantigének- thrombopenia
VÉRZÉS-PROGRESSZIÓ
!!
rFVIIa egyedülálló haemostaseologiai tulajdonsága
FVIII és FIX independens
rFVIIa
lokális haemostasis-indukció
THR Va
THROMBIN BURST
Xa
X
PROTHROMBIN
SUPERCLOT
MISKOLC GYERMEK-INTENZÍV OSZTÁLY
2003
TRAUMÁS HAEMORRHAGIA tradícionális
I.
komplex intenzív terápia n=10
II.
rFVIIa
+ komplex intenzív th. n=10
BETEGEK KIVÁLASZTÁSA Hasonló átlagéletkor (5,8 év) és felvételi állapot
Veleszületett haemostasis zavar hiánya Akut vérzés
Hb:8,16 - Htk < 0,28
Hemodin.instabilitás
hypotensio+tachycardia
Szöveti perfúziózavar
hypoxaemia + acidosis
Működő kompenzáció
stresszhyperglycaemia
Mikrocirkulációs zavar
hypothermia 35,5 C
CÉLKITŰZÉS rFVIIa prompt és 24 órás hemodinamikai és haemostaseológiai hatásai
I.fázis: Van-e szignifikáns különbség a haemostasis és hemodinamika stabilizálódásában rFVIIa alkalmazása esetén
I.csoport
II.csoport
felvételi és 24 órás paraméterek összehasonlítása
24 órás paraméterek I. Syst.RR/Hgmm Diast.RR/Hgmm Szívfr./min
Testhőmérséklet/ C óradiuresis
átlag p átlag p átlag p átlag p átlag p
Tachycardia szignif.csökkenése Indokolatlan polyuria hiánya
I. 115,5
II. 106,25 NS
76,25
68,00
NS 145,5
107,5
< 0,05
36,57
36,90 NS
4,08
2,69
NS ???
STABILABB KERINGÉS
24 órás paraméterek II.
átlag
Hgb
I.
II.
8,82
10,96
p
átlag
Htk
NS
28,00
p átlag
Thr
NS 315,5
p
Prothr.%
átlag átlag
56,33
átlag p
85,66
< 0,05 36,8
p
TT
139,3
NS
p
PTT
32,33
39,2 NS
17,40
17,16 NS
rFVIIa nélkül további vér-és FFP-igény rFVIIa nem indukált tartós hypercoagulatiót
24 órás paraméterek IV. átlag
CN
I.
II.
5,05
3,65
p
Kreat.
átlag
NS
65,00
p átlag
GOT
NS 78,50
p átlag
GPT
átlag p
225,50
NS 36,50
p
Se-glukóz
59,00
175,50
NS 12,05
6,15 P < 0,05
stagnáló hyperglykaemia
1/3
KLINIKAI KONZEKVENCIA !
csökkenés /24 h
DIABETES OF INJURY GYERMEKEKNÉL
! Vércukor > 8,3 mmol/l első 24 órában
Vércukor > 7,0 mmol/l > 50 % kezelési nap
3,5x
6x
24 órás paraméterek III. átlag
pH
I.
II.
7,31
7,39
p átlag
BB
NS 19,65
p BE (-)
átlag
NS 5,77
p
pCO2
átlag átlag
37,92
átlag
p
35,87 NS
72,52
p sO2
2,37 NS
p
pO2
21,82
86,45 NS
96,25
96,90
NS
PROLONGÁLT HYPOXIA, ACIDOSIS RESPIRÁTOR DEPENDENCIA
KÓRLEFOLYÁS Int.ápolás/ nap lélegeztetés
átlag n Átlag/nap
Vvs-konc.
n Átlag E/kg/fő
FFP
n Átlag E/kg/fő
kolloid
n ml/kg/fő
rFVIIa
I.
II.
22,25
12,75
3
3
6,25
2,25
4
4
0,14
0,078
2
1
0,031
0,004
2
3
16,7
9,07
1/2
intenzív ápolás tartama transzfúzió igény
1/3
respirátor dependencia kolloid igény
1/8
alvadási faktor igény
II.fázis Az rFVIIa-nak tulajdonítható a haemostaseológiai és hemodinamikai stabilizálódás vs. a komplex intenzív terápia eredménye
II.a: rFVIIa beadása előtt
II.b: rFVIIa után 2 órával
rFVIIa : prompt vérzéscsillapítás thrombogén effektus nélkül
Haemostaseologiai paraméterek Hgb mmol/l
átlag
P Htk Thr
Prothr.% PTT
TT
II.a.
II.b.
9,07
10,06
P < 0,05
átlag
24,75
p átlag p átlag p átlag p átlag p
P < 0,05 154,25 143,25 NS 64,75 57,32 NS 51,12 41,03 NS 17,37 16,87 NS
29.5
rFVIIa mikrocirkuláció testhőmérséklet átlag
II.a.
II.b.
34,97
36,45
p
P<0,05
átlag
diuresis
0,45
p
< 0,05
átlag
se-glukóz
10,7
p SZERVPERFÚZIÓZAVAR
1,62
6,9
P<0,05 SEJTANYAGCSEREZAVAR
PROMPT RENDEZŐDÉSE
vérgázértékek pH BB BE (-)
pCO2/Hgmm pO2/Hgmm
sO2 rFVIIa
átlag p átlag p átlag p átlag p átlag p átlag p
II.a. 7,26
II.b. 7,34 NS
20,97
20,52
NS 4,95
4,27 NS
52,50
38,72 NS
58,82
86,42
P<0,05 88,30 96,56 P<0,05
oxigenizáció prompt javulása
A rFVIIa vérzéscsillapító hatása
megállt
40%
markánsan csökkent
40%
csökkent
NemINEFFEKTIVITÁST változott/fokozódott
20%
NEM TAPASZTALTUNK
A VIZSGÁLAT HIÁNYOSSÁGAI
Kicsi betegszám
Retrospektív feldolgozás Szubjektív vérzésintenzitás megítélés Gazdaságossági szempontok a rFVIIa alkalmazásában
TRAUMA MORTALITÁS
SÚLYOS KOPONYA SÉRÜLÉS/VÉRZÉS
KORAI HALÁL URALHATATLAN VÉRZÉS
MOF
AGYTÖRZSI BEÉKELŐDÉS TRAUMÁS COAGULOPATHIA PROLONGÁLT SHOCK MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ INFEKCIÓ
TRAUMA MORTALITÁS
SÚLYOS KOPONYA SÉRÜLÉS/VÉRZÉS
KORAI HALÁL URALHATATLAN VÉRZÉS
AGYTÖRZSI BEÉKELŐDÉS
PROLONGÁLT SHOCK MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ
TRAUMÁS COAGULOPATHIA
TRAUMA MORTALITÁS
coagulatio indukció lokálisan a vérzésforrásnál prompt hatás vércsoport szükségtelen nincs időprolongáció nem közvetít fertőzést TRAUMÁS VÉRZÉSBEN NEM AKKREDITÁLT DÓZIS NEM STANDARDIZÁLT
ANEKDOTIKUS RETROSPEKTÍV ADATOK Martinowitz 2002: transzfúzió csökkenés túlélés növekedés
Sifri 2002: 83 %-os vérzésmegállító effektus 18 betegnél Eikelboom 2003: 18 életveszélyes vérzés megállása 21 betegből Harrison 2004: 40 ug/kg rFVIIa transzfúzió csökkenés változatlan halálozás
pH < 7,0 lactat > 13 mg/dl PT > 17,6 s
Riou, B. et al. Shock 2004,21,76 Kettős vak, randomizált, multicentrikus, multinacionális, prospektív II.fázisú tanulmány 2001-2003
rFVIIa bolus: 200 μg/kg 100 µg/kg/h 3 órán át
Transzfúzió redukció 33 – 14 % relatív rizikócsökkenés: 58 %
Mortalitás csökkenés MOF-és ARDS incidencia csökkenés
ICU-és respirátor mentes napok növekedése
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés prevenciója
II.A VÉRZÉS DG-je és MONITOROZÁSA III.A vérzés rapid kontrollja oxigenizációminőségehypothermia vérzés és coagulopathia kezelése
LABORDIAGNOSZTIKA I. (Paradis, N.A. 1997.) HTK = BÁZIS DG TRAUMÁBAN!!! IniciálisIV.Szöveti értéke folyadék nem informatív esés > 6,5%/15 perc V.A NAGY SPECIFITÁSÚ VÉRZÉSRE
TRAUMA
RR < 70 Hgmm Haemorrhagiás shock-hemodinamikai instabilitás > 60 perc
Definitív vérzéskontroll időablaka NINCS KORRELÁCIÓ A TRAUMA MECHANIZMUSA ÉS A VÉRZÉS INTENZITÁSA KÖZÖTT
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio LABORDIAGNOSZTIKA és a további II. vérzés prevenciója II.A VÉRZÉS DG-je és MONITOROZÁSA
III.A vérzés rapid kontrollja IV.Szöveti oxigenizációfolyadék minőségehypothermia V.A vérzés és coagulopathia kezelése
SERUM-LACTAT (Abranson,D.1993) Haemorrhagiás shock dg-s paramétere és prognosztikus markere A terápiás válasz objektív mediátora normalizáció<24 h: túlélés 100% >2 mmol/ >48 h: túlélés: 13,6 %
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 LABORDIAGNOSZTIKA I.Iniciális resuscitatio és a további III. vérzés prevenciója (Siegel, J.H. 1995) BÁZISDEFICIT II.A VÉRZÉS DG-je és a vérzés intenzitásának és a MONITOROZÁSA shocknak szenzitiv monitora III.A vérzés rapid kontrollja traumás mortalitás megbízhatóIV.Szöveti prediktora oxigenizációfolyadék Felnőtt>10 – gyermek>5 minőségeszignifikánsan nagyobb hypothermia transzfúzió igény és V.A mortalitás vérzés és coagulopathia (Randolph,L.C.2002) kezelése
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a iv.resuscitatióra nonresponder további vérzés prevenciója hypotensio: II.A vérzés diagnosztizálása és PENETRÁLÓ TRAUMA monitorozása „LETHAL TRIAD”: III.A vérzés rapid mély acidosis hypothermia kontrollja coagulopathia IV.Szöveti oxigenizáció„DAMAGE CONTROL”: folyadék minőségeresuscitatív laparotomia hypothermia V.A vérzés és coagulopathia kezelése Grotz, M.R.2006 Smith, W.R.2005 Rotondo, M.F. 2006
KOMPLEX INTENZÍV TERÁPIA: melegítés acidosis-és coagulopathia korrekció ventiláció rendezése hemodinamika stabilizációja DEFINITÍV SEBÉSZI ELLÁTÁS
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a HYPOTHERMIA < 35 C további vérzés prevenciója II.A vérzés diagnosztizálása és növeli a vérzést monitorozása fokozza a halálozást III.A vérzés rapid kontrollja IV.Szöveti oxigenizációfolyadék minősége-
hypothermia V.A vérzés és coagulopathia kezelése
Spahn, D.R. 2007 McIntyre,L.A.2003
1C csökkenés: 10% Thr-és coagulatio funkciócsökkenés Krishna,G.1998 KONTROLLÁLT ENYHE HYPOTHERMIA
3 órán belül kezdve < 48 órán át felmelegítés 24 h alatt CPP>50 Hgmm JOBB KIMENETEL
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés prevenciója
II.A vérzés diagnosztizálása és monitorozása III.A vérzés rapid kontrollja
IV.Szöveti oxigenizációfolyadék minőségehypothermia V.A vérzés és coagulopathia kezelése
CÉL SYSTOLÉS RR: 80-100 Hgmm AGRESSZÍV FOLYADÉK RESUSCITATIO hydrostat. nyomás
LOKÁLIS VÉRZÉS
dil.coagulopathia
SZISZTÉMÁS VÉRZÉKENYSÉG
PERMISSZÍV HYPOTENSIO LOW-VOLUME FOLYADÉK RESUSCITATIO Dutton, R.P. 2002.
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés prevenciója
II.A vérzés diagnosztizálása és monitorozása III.A vérzés rapid kontrollja
IV.Szöveti oxigenizációfolyadék minőségehypothermia V.A vérzés és coagulopathia kezelése
INADEKVÁT KERINGÉS relatív tachycardia relatív hypotensio oxigén extrakció>50 % pvO2 < 32 Hgmm
Cél hgb: 7-9 g/dl Kolloid/albumin: magasabb mortalitás Choi, P.T.1999. Finfer, S. 2004
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés prevenciója II.A vérzés diagnosztizálása és monitorozása III.A vérzés rapid kontrollja
IV.Szöveti oxigenizáció-folyadék minősége-hypothermia
V.A vérzés és coagulopathia kezelése
Mangano, D.T. 2006.
TERÁPIÁSCÉL: Hgb 7-9 g/dl PT/PTT < norm.1,5-szerese fibrinogén> 1 g/dl Thr > 50 000 FFP, thr-konc.
TRALI
Cryoprec: bizonytalan hatás Antifibrinolyticum: nincs traumás vizsgálat anaphylaxia thrombosis veseelégtelenség-stroke-AMI
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés prevenciója II.A vérzés diagnosztizálása és monitorozása III.A vérzés rapid kontrollja
IV.Szöveti oxigenizáció-folyadék minősége-hypothermia
V.A vérzés és coagulopathia kezelése
Hoffman, M.2003 Meng, Z.H.2003
TERÁPIÁSCÉL: Hgb 7-9 g/dl PT/PTT < norm.1,5-szerese fibrinogén>1 g/dl Thr > 50 000 FAKTOR-TERÁPIA
rFVIIa Nem first-line vérzéscsillapítás coagulopathia adekvát terápiája Ineffektív: súlyos acidosis pH<7,20 hypothermia <32 C hypocalcaemia <0,8
DILEMMÁK
Kontrollálatlan haemorrhagia definíciója 1 vérvolumen/24 h (Hiippala) >150 ml/h – 2 ml/kg/h >3 h (Aldouri)
mérése ? Kivárásának végzetessége! Indikáció egyértelmű meghatározása
?
Konszenzus szükségessége Hatás-mellékhatás prompt monitorozása
PT megbízhatatlansága! TEG elérhetőség? Költséghatékonyság: profil. és th-s dózis?
Folyamatos infúzió (10-30-50 μg/kg/h) Kombináció antifibrinolyticummal Korai alkalmazás ?! A beadás időzítése?
