HAL Bulletin. Nummer 1, januari 2010

HAL Bulletin Nummer 1, januari 2010 Onderwerpen: 1.

Aanpassingen urine onderzoek nieuw aanvraagformulier

2.

Verzendsetjes

3.

Streefwaarden vitamine D en foliumzuur

4.

Izore

5.

Wanneer trombofilie onderzoek?

6.

FSH en menopauze

7.

Mededeling voor huisarten in regio Leeuwarden/Dokkum

Redactie: D. Hardeman ([email protected]) 1.

Aanpassingen urine onderzoek nieuw aanvraagformulier Zoals in het vorige HAL-bulletin is uiteengezet, is het uit te voeren urineonderzoek afhankelijk van de reden voor de aanvraag van het onderzoek. Om de vraagstelling beter te laten aansluiten bij de gewenste diagnostiek, is besloten om de nieuwste druk van het HAL-formulier aan te passen, waarbij onderstaande indeling wordt gehanteerd:  Urineweg infectie (dipstick leuko's en nitriet) Nierpathologie  Screening (dipstick Hb(ery's), pH en eiwit)  Vervolgonderzoek (dipstick + sediment)* De reden voor deze indeling is het zo rationeel mogelijk uitvoeren van het kwalitatieve urineonderzoek in combinatie met een zo groot mogelijke patiëntvriendelijkheid. Het onderzoek naar een urineweginfectie en de screening op nierpathologie kan namelijk in urine worden uitgevoerd die door de patiënt bij een prikcentrum is ingeleverd. Dat de urine een aantal uren oud is, is voor dit onderzoek geen bezwaar. Het vervolgonderzoek kan echter alleen in ‘kakelverse’ urine worden uitgevoerd, hiervoor dient de patiënt dus altijd naar het ziekenhuislab te komen en de urine ter plekke te produceren. Samengevat komen de wijzigingen t.o.v. het huidige formulier met kenmerk p50/p51-08-10-200.000 hier op neer: •

Onder het kopje Prostaat vervalt: Nitriet en leukocyten in urine.

•

Onder het kopje Nier vervalt: Sediment

•

Onder het kopje Nier worden onder Eiwit in ochtendurine toegevoegd:  Urineweg infectie (dipstick leuko's en nitriet) Nierpathologie  Screening (dipstick Hb(ery's), pH en eiwit)  Vervolgonderzoek (dipstick + sediment)*

MFB/KC/HAL HO/DH/AH 2009.012

1

HAL Bulletin Nummer 1, januari 2010 2.

Verzendsetjes Op verzoek van enkele huisartsen zijn setjes samengesteld zodat u in voorkomende gevallen zelf bloed kunt afnemen bij een patiënt thuis. Het gaat dan om patiënten die te ziek zijn om naar een prikcentrum te komen en waarbij een nog te plannen huisbezoek door het HAL te veel tijd neemt. Het dient dan ook te gaan om onderzoeken die de huisarts helpen om op korte termijn een noodzakelijke medische beslissing te nemen (alleen spoedaanvragen). Na afname moeten de buizen zo spoedig mogelijk (maximaal binnen drie uur) naar het dichtstbijzijnde ziekenhuislaboratorium worden gebracht. Dit kan desgewenst door een familielid of bekende van de patiënt worden verzorgd. Uitslagen worden op de bekende wijze gerapporteerd, wanneer u de uitslagen doorgebeld wilt krijgen, kunt u dat op het aanvraagformulier vermelden (met het telefoonnummer waaronder u te bereiken bent). Het afnamesetje bestaat uit: ƒ Kunststof HAL verzendenvelop met op de buitenzijde de bewaarcondities en houdbaarheid (eerstverlopende buis); ƒ Citraat-, Stol-, Chemie-, EDTA- en Fluoridebuis met verpakkingsmateriaal; ƒ Aanvraagformulier; ƒ Etiketten voor op de buizen; ƒ Naald en prikhuls; ƒ Zakdoekje met 70% alcohol voor desinfectie van de arm; ƒ Instructieblad betreffende de identificatie van de patiënt, het op duidelijke en uniforme wijze labelen van de buizen, welke buis voor welke bepaling, de juiste buisvolgorde, het prikken, mengen van de buizen, hoe aangeven uitslagen doorbellen, afleveren monsters. Het spreekt voor zich dat de afnamesetjes niet meer gebruikt mogen worden als de verloopdatum van het setje is overschreden. Graag ontvangen wij dan het ongebruikte setje van u retour voor hergebruik van de nog bruikbare delen. U ontvangt dan automatisch een nieuw setje. De setjes zijn vanaf heden te bestellen bij de Stichting Huisartsenlaboratorium Friesland, telefoon: 058 - 2888405. Vanwege de beperkte houdbaarheid van de setjes wordt voorlopig één setje per keer verstrekt. Mogelijk dat afhankelijk van het gebruik dit in de toekomst kan worden aangepast. Wij verwachten dat de uitbreiding van deze service van het Huisartsenlaboratorium in een behoefte voorziet.

3.

Streefwaarden vitamine D en foliumzuur Klinisch chemische laboratoria hanteren voor de meeste bepalingen referentiewaarden. Binnen het voor een test opgegeven referentiegebied vallen 95 % van de uitslagen van de ‘gezonde’ populatie. Ook voor een aantal vitamines hanteren de meeste laboratoria tot nu toe referentiewaarden. Feitelijk is dat niet juist. De concentratie van vitamines in het bloed wordt sterk bepaald door de inname van deze stoffen. Het is onmogelijk om bij ogenschijnlijk gezonde personen na te gaan of de vitamine inname adequaat is (subklinische deficiënties). Juister zou zijn om uit te gaan van de concentratie in het bloed die op basis van de huidige literatuur nagestreefd zou moeten worden voor een gezond lichaam. Onderzoek heeft gelukkig voor de praktijk bruikbare informatie opgeleverd.

MFB/KC/HAL HO/DH/AH 2009.012

2

HAL Bulletin Nummer 1, januari 2010 Voor Vitamine D (25-hydroxy-Vitamine D3) wordt nu meestal als referentiewaarden gehanteerd ca. 30 – 100 nmol/l. Dit kan per laboratorium verschillen. Er is, ook in Nederland, veel discussie over de te hanteren streefwaarden. De voorstanders van hogere streefwaarden hanteren onderstaande waarden voor de interpretatie van Vitamine D: nmol/l Deficiëntie

< 25

Insufficiëntie

25 – 50

Hypovitaminose

50 – 80

Sufficiënt

> 80

Grote kans op toxiciteit

> 250

In nationale richtlijnen wordt echter 50 nmol/l als ondergrens gehanteerd. De laboratoria in Noord-Nederland gaan voortaan in plaats van de referentiewaarden als streefwaarden 50– 250 nmol/l rapporteren. Bij de volgende groepen of omstandigheden ontstaat een verhoogde kans op een Vitamine D tekort: ƒ Ouderen; ƒ Verminderde zonexpositie (donkere huidskleur, lichaamsbedekking, onvoldoende buiten komen); ƒ Bij patiënten met een verhoogd fractuur risico; ƒ Vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven; ƒ Kinderen tot 4 jaar. De bepaling van de 25-hydroxy-Vitamine D3 bloed spiegel is in deze groepen zeker geïndiceerd bij anamnestische verdenking op een tekort (langdurig zon tekort, slecht voedingspatroon (terwijl de behoefte groter is (zwangeren), medicijngebruik (corticosteroïden), lever en/of nierlijden, andere ziekten). De eerste klinische aanwijzingen voor een mogelijk 25-hydroxy-Vitamine D3 tekort zijn spierzwakte en myopathie. De commissie van de Gezondheidsraad heeft in haar rapport van september 2008 aangegeven welke patiëntencategorieën in aanmerking komen voor extra Vitamine D (zie http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting%20vitamineD.pdf). Voor Foliumzuur wordt als referentiewaarden gehanteerd 7 – 25 nmol/l. Als streefwaarde geldt voor Foliumzuur: > 10 nmol/l. Deze zal in het vervolg dan ook worden gerapporteerd. De laboratoria zullen deze streefwaarden opnemen in de rapportage van de uitslagen. 4.

Izore, Centrum Infectieziekten Friesland Het Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland (LVF) is met ingang van 1 juli 2009 gesplitst in twee stichtingen, te weten: Izore, centrum Infectieziekten Friesland, en Pathologie Friesland. Het laboratorium voor medische microbiologie is ondergebracht in de stichting Izore. In dit nieuwsbulletin is een drietal onderwerpen vanuit Izore opgenomen.

MFB/KC/HAL HO/DH/AH 2009.012

3

HAL Bulletin Nummer 1, januari 2010 a. Izore en de eerste lijn Er is een groot en toenemend belang van goede microbiologie diagnostiek voor patiënten in de eerste lijn. Patiënten dienen zo min mogelijk en zo kort mogelijk opgenomen te zijn in zorginstellingen. Preventie en een zo goed mogelijk ondersteuning van behandelingen in de eerste lijn zullen nog verder geoptimaliseerd dienen te worden. Tegen deze achtergrond zijn binnen de stichting Izore een tweetal werkgroepen opgericht om de dienstverlening en ondersteuning voor respectievelijk huisartsen en hun praktijkondersteuners, verpleeghuisartsen en de verplegenden en verzorgenden in verpleeghuizen te verbeteren. De afgelopen maanden heeft men zich georiënteerd door middel van interviews en praktijkbezoeken. Nu wil men de plannen concretiseren en starten met de uitvoering. Izore stelt het zeer op prijs op- en aanmerkingen en suggesties vanuit de eerste lijn te ontvangen, zowel van artsen als van praktijkondersteuners, verplegenden en verzorgenden. U kunt zich wenden tot de heren Rudolf Muiser, leidinggevend analist, en Jan Weel, arts-microbioloog. Beide zijn te bereiken op telefoonnummer 058 - 2939495 en via de e-mailadressen: [email protected] dan wel [email protected]. b. De diagnostiek van Q-koorts Serologisch onderzoek naar Q-koorts is al jaren standaard opgenomen in het testpakket van serologisch onderzoek naar luchtweginfecties bij Izore. Op basis van de ervaringen in Brabant zal per 1 maart 2010 een gevoeligere test (enzyme immuno assay) gebruikt gaan worden. Daarnaast wordt momenteel een PCR (Polymerase Chain Reaction) geïmplementeerd waarmee de bacterie in de acute fase rechtstreeks kan worden aangetoond. In een van de volgende bulletins zal hierover meer informatie gegeven worden. c. Ziekte van Lyme De ziekte van Lyme stelt patiënten en zorgverleners geregeld voor moeilijke vragen. Vanuit het laboratorium zijn moleculaire (PCR) en serologische testen beschikbaar om de klinische diagnostiek te ondersteunen. Binnen de serologie worden een enzym immunoassay en Westernblot uitgevoerd. Met de Westernblot is het mogelijk om afzonderlijk de IgM- en IgG-reactie tegen een groot aantal specifieke antigenen van Borreliaspecies in het serum van patiënten te bepalen. De testen worden inmiddels een groot aantal jaren uitgevoerd. Dit heeft tot een behoorlijke kennis op het gebied van Lymediagnostiek geleid. Kennis die ook gebruikt wordt in het onlangs in het MCL geopende Lyme Kennis Centrum, waarin reumatologen, neurologen en dermatologen, ondersteund door artsen-microbioloog van Izore Lyme-patiënten zien. Voor een adequate testkeuze en voor de interpretatie van de uitslagen is het van het allergrootste belang dat klinische informatie en informatie over de eerste ziektedag op het aanvraagformulier staan. Maar wilt u vooraf overleg over de aanvraag of nadere toelichting op de uitkomsten van de analyse, dan kunt u de artsen-microbioloog die zich specifieker met Lyme-diagnostiek bemoeien, Afke Brandenburg, Anne-Marie van Elsacker en Jan Weel, telefonisch benaderen. Deze microbiologen hebben bij toerbeurt telefoondienst als ‘Viroloog van de week’. 5.

Wanneer Trombofilie onderzoek? In de eind 2007 vastgestelde CBO-richtlijn ‘diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) en secundaire preventie van arteriële trombose’ staan wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen beschreven voor situaties waarbij trombofilie-onderzoek zinvol is en invloed heeft op het klinisch handelen. Deze zijn: ƒ Patiënten met VTE of recidief VTE op jonge leeftijd (<45 jaar), dus niet iedereen met VTE;

MFB/KC/HAL HO/DH/AH 2009.012

4

HAL Bulletin Nummer 1, januari 2010 ƒ Patiënten met een voor VTE sterk belaste familieanamnese, waarbij een zeldzame ernstige trombofilie-afwijking wordt vermoed, dus niet iedere familie waar VTE in voorkomt. Vooralsnog is er geen of onvoldoende wetenschappelijk bewijs op grond waarvan de behandeling van een eerste of recidief VTE beïnvloed wordt door aan- of afwezigheid van trombofiliefactoren, anders dan anti-fosfolipiden antistoffen, mits voldaan wordt aan de daarvoor geldende klinische en laboratoriumcriteria. Lupus anticoagulans en anti-cardiolipine zijn geïndiceerd bij: ƒ patiënten met veneuze of arteriële trombose; ƒ goed gedocumenteerde zwangerschapscomplicaties. Er wordt dus afgeraden om in de volgende situaties trombofilieonderzoek in de vorm van AT3, proteïne C en S, en onderzoek naar DNA-afwijkingen voor FV en FII uit te voeren: ƒ beoordeling van het risico op VTE bij vrouwen door orale anti-conceptiva, tijdens de zwangerschap of in het kraambed, tenzij het jonge vrouwen betreft uit families met VTE op jonge leeftijd én een bekend trombofiliedefect; ƒ familieonderzoek. Zie ook: Middeldorp et al Br J Haematol. 2008 Nov; 143(3): 321-35: De Kok et al Ned Tijdschr Klin Chem en Labgeneesk 2008; 33: 228-232 6.

FSH en menopauze Onlangs stelde een van de huisartsen de vraag waarom FSH niet meer op het aanvraagformulier staat van de Stichting Huisartsenlaboratorium Friesland (HAL). In NHG-standaard M73 (de overgang) van 2001 staat het volgende vermeld: Laboratoriumonderzoek, met name bepaling van het follikel stimulerend hormoon (FSH), het luteïniserend hormoon (LH) of oestradiol wordt niet aanbevolen. Bovengenoemde biochemische parameters zijn onvoldoende betrouwbaar ter vaststelling van de overgang en voegen niets toe aan de anamnestische gegevens. Na een verhoogde FSH-waarde kunnen toch nog ovulatoire cycli optreden. Het FSH-gehalte is niet geschikt om op individueel niveau vast te stellen of een vrouw de menopauze is gepasseerd. In de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA, 2006) komt FSH dan ook niet meer voor. Het probleem georiënteerde aanvraagformulier van het HAL wordt getoetst aan NHG-standaarden en de LESA. Met ingang van het huidige formulier is FSH daarom geschrapt. Helaas zijn we vergeten om dat toen bij de wijzigingen te vermelden.

MFB/KC/HAL HO/DH/AH 2009.012

5

HAL Bulletin Nummer 1, januari 2010

7.

Mededeling voor huisarten in regio Leeuwarden/Dokkum In verband met vervanging en aanpassing van de apparatuur voor de chemie/immunochemie kan in de periode van 1-5 februari enige hinder in de vorm van vertraagde rapportage optreden. In deze periode hebben we minder analyseapparatuur tot onze beschikking. Door verschuiving van de monsterstromen over onze locaties blijven de vertragingen in rapportage bij de chemische analyses beperkt (<24 uur). Dit is helaas voor de immunochemische analyses niet te realiseren. Noodgedwongen zal het materiaal voor een aantal testen moeten worden ingevroren en kan analyse pas gerealiseerd worden nadat de analysecapaciteit weer op peil is. Het testpakket waar dit uitstel voor geldt is: Vitamine B12, Foliumzuur, Vitamine D, PSA, PTH, LH, FSH, Testosteron en Progesteron. Het materiaal voor deze testen wordt ingevroren; analyse wordt op 8 februari weer opgestart. Mocht u in verband met diagnostische problematiek niet tot 8 februari kunnen wachten, dan willen we proberen u van dienst te zijn, door eventueel testen kortdurend te activeren dan wel het materiaal naar ons laboratorium in Heerenveen te sturen. Daartoe kunt u uiteraard overleggen met de dienstdoende klinisch chemicus, bereikbaar op telefoonnummer 058 - 2863798.

MFB/KC/HAL HO/DH/AH 2009.012

6