HagaScoop. In dit nummer onder andere: De CAT-walk. De CAT: aanwinst voor de opleiding? Wetenschap in de praktijk. Houd de regie over PubMed

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT HAGAZIEKENHUIS Nummer 2 - september 2014 | jaargang 5

In dit nummer onder andere: De CAT-walk De CAT: aanwinst voor de opleiding? Wetenschap in de praktijk Houd de regie over PubMed Tien CAT's

C AT S P E C I A L

HagaScoop

HagaZiekenhuis van de wetenschap

VOORWOORD

Dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts HagaZiekenhuis

De CAT in het HagaZiekenhuis (critical appraisal of a topic) De modernisering van de medische vervolgopleidingen waait als een verfrissende wind door de lang bestaande, vaak traditionele, vorm van opleiden. De nieuwe medische vervolgopleidingen zijn gericht op het verwerven van competenties en het geven en ontvangen van feedback. Een ingrijpende verandering, met name voor opleiders en arts assistenten in opleiding (AIOS). Binnen het ‘nieuwe opleiden’ zijn er nieuwe verplichtingen voor de aios en de opleidingsgroep. Dat zo’n verplichting vaak meer inhoud en diepgang aan de opleiding geeft wordt duidelijk aangetoond met de invoering van de CAT. Twee maal per jaar hoort iedere AIOS een CAT te verrichten. Een CAT(clinical apprai sal of a topic), in goed Nederlands ‘klinische waardering van een onderwerp’ komt voort uit een klinische vraagstelling uit de dagelijkse praktijk. Het ochtendrapport is vaak het moment van de dag om een klinische vraag naar voren te laten komen. Zo’n vraag hoort duidelijk en bij voorkeur enkelvoudig te zijn. Het antwoord op deze klinische vraag (de CAT) is een systema tische samenvatting van de resultaten van verschillende studies over een scherp omschreven klinisch onderwerp. Vervolgens wordt geprobeerd om aan de hand van deze literatuur een evidence based antwoord te geven. Met de CAT als instrument kunnen opleiders het wetenschappelijke denken en werken van de aios beoordelen.

In dit nummer van de HagaScoop komt een aantal CAT’s aan bod. Deze CAT’s zijn dit jaar geselecteerd om in aanmerking te komen voor de ‘kat in het bakkie’ prijs. De prijs wordt jaarlijks tijdens het opleidingssymposium uitgereikt. Tevens geven een aantal opleiders hun mening over de waarde en toepasbaarheid van de CAT voor de opleiding en de kliniek. Tenslotte is er een interessant artikel van onze collega’s uit de Leidse OOR waarin wordt aangegeven hoe de CAT een brug kan slaan tussen de opleiding geneeskunde en de medisch vervolgopleidingen.

HagaScoop | September 2014

1

Neuroloog Hille Koppen wint prijs De Nederlandse Hoofdpijn Vereniging reikt jaarlijks de Pramod R. Saxena prijs uit. De prijs is een aanmoediging aan jonge onder zoekers om wetenschappelijk onderzoek voort te zetten. Tijdens de jaarbijeenkomst van de Nederlandse Hoofdpijn Vereniging werd neuroloog H. (Hille) Koppen verrast met de Saxena prijs 2013. Hij kreeg deze toegekend voor de beste originele wetenschappelijke publicatie op het gebied van hoofdpijn in de breedste zin des woords. De prijs bestaat uit een stipendium ten bedrage van € 1500,-. De publicatie dient verschenen te zijn in een peer-reviewed tijdschrift in het Neder lands of in het Engels in de twaalf maanden voorafgaand aan indiening. De inzender dient eerste auteur te zijn en in Nederland

werkzaam. De inzendingen worden beoordeeld door de Wetenschappelijke Adviesraad van de Nederlandse Hoofdpijn Vereniging. De aanmoedigingsprijs is vernoemd naar emeritus hoogleraar prof. dr. P.R. Saxena in Rotterdam vanwege zijn grote verdiensten voor het hoofdpijnonderzoek in Nederland.

Wetenschapsdag op donderdag 20 november 2014 Het HagaZiekenhuis houdt op donderdag 20 november 2014 de jaarlijkse Haga Wetenschapsdag. De Wetenschapsdag is vooral bedoeld om het (klinisch) wetenschappelijk onderzoek van assistenten in opleiding extra aandacht te geven. Alle arts assistenten en specialisten van het HagaZieken huis worden in de gelegenheid gesteld hun wetenschappelijke activiteiten in de vorm van abstracts en posters in te sturen en te presenteren. Dit jaar worden er tijdens de wetenschapsdag drie prijzen uitgereikt: beste poster/abstractprijs, Chanfleury van IJsselsteinprijs en de Dr. Endtzprijs. Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs Dr. J.L. Chanfleury van IJsselstein (1819-1905) was de eerste hoogleraar in de DermatologieVenerologie in de periode 1867-1883 in Nederland. Hij koos voor Groningen als universiteitsstad. Hij promoveerde in 1844 tot doctor medicinae en in 1845 tot praktiserend arts. Hij vervolgde zijn opleiding in Parijs en Brussel en specialiseerde zich in de venereologie en urologie. In 1851 aanvaardde Van IJsselstein een functie als geneesheer in het Gemeenteziekenhuis in Den Haag die hij in 1865 uitbreidde met het directeurschap. 2


In de tussentijd publiceerde hij veel over huid ziekten en hun behandelingen. In 1867 nam hij afscheid als geneesheer-directeur en bekleedde hij het hoogleraarschap in de dermato - venereologie. De eerste leerstoel als zodanig in Nederland. Hij combineerde dit professoraat tot 1883 met het voeren van een bloeiende praktijk voor huidziekten. Van IJsselstein overleed in 1905. De stichting Vrienden HagaZiekenhuis draagt het initiatief voor de prijs een warm hart toe en stelt hier voor jaarlijks een geldbedrag ter beschikking. Naast de Chanfleury van IJsselsteinprijs wordt, om de vier jaar, en wederom dit jaar, de Dr. L.J. Endtzprijs uitgereikt op initiatief van de Raad van Bestuur. De prijs is ingesteld ter stimulatie van klinisch wetenschappelijk onderzoek in

het HagaZiekenhuis en wordt uitgereikt aan een afdeling die in de afgelopen jaren het beste klinisch wetenschappelijk onderzoek heeft verricht in het HagaZiekenhuis. Dr. Endtzprijs Dr. L.J. Endtz was van 1 juli 1970 tot 27 juli 1989 werkzaam als hoofd/opleider van de afdeling Neurologie van Ziekenhuis Leyenburg. Op zijn initiatief werd in 1975 overgegaan tot de oprichting van het Coördinerend Secretariaat voor Medische Opleidingen en Onderzoek (COSEC). Dr. Endtz was een vurig bepleiter voor het behoud van de trias Patiëntenzorg, Opleiding en Onderzoek. Hij wist te bewijzen dat weten schappelijk onderwijs en onderzoek kunnen gedijen in een perifeer opleidingskliniek. In 1993 werd de Dr. L.J. Endtzprijs in het leven geroepen. De prijs wordt iedere vier jaar door de Raad van Bestuur van het Haga Ziekenhuis uitgereikt aan het specialisme in het HagaZiekenhuis waar wetenschappelijk onderzoek gedurende de voorafgaande jaren het best heeft kunnen gedijen.

4 8

12

I N H O U D S O P G AV E

11 13 Foto cover: M. (Marije) Kallenberg, AIOS Interne Geneeskunde, wint de 'CAT in het Bakje' prijs. Naast het beheersen van vakinhoudelijke en algemene competenties, is presenteren een belangrijke vaardigheid om je publiek te interesseren voor je boodschap.

Neuroloog Hille Koppen wint Pramod R. Saxenaprijs

2

De CAT-walk: AIOS showen met flair hun creaties

4

Het CAT-project in de studie Geneeskunde in Leiden

7

Dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist over ‘De CAT: aanwinst voor de opleiding?’

8

S.Y.G. (Suzanne) Peeters , SEH-arts, over ‘Wetenschap in de praktijk’

11

Dr. F. (Frank) Brus, kinderarts over ‘Evidence based medicine: een zegen voor de kindergeneeskunde'

12

Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist over ‘Vaardig literatuur zoeken: houd de regie over PubMed’

14

Tien CAT’s van AIOS van diverse specialismen

16 - 33

Medische opleidingen in het HagaZiekenhuis

34

Longarts dr. H.G.M. (Harry) Heijerman benoemd tot voorzitter Regionale Opleidingscommissie

35


3

De CAT-walk is een vast onderdeel geworden van de opleidingsdag voor arts assistenten in het HagaZiekenhuis. Tijdens deze bijeenkomst wordt de jaarlijkse ‘CAT in ‘t bakje’ prijs uitgereikt aan de AIOS die de beste beoordeling krijgt voor de CAT en voor de presentatie.

De CAT-walk: AIOS showen met flair hun creaties Door: dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist, HagaBibliotheek

Voor editie 2014 werd aan de afdelingen gevraagd om één CAT te selecteren en die voor de competitie in te sturen. Tien afdelingen hebben hier gehoor aan gegeven, een mooie oogst. Waarbij aangetekend wordt dat de betreffende

arts assistenten nog een extra inspanning hebben geleverd door hun presentatie ook in te dienen als Word-document, zodat de CAT’s in deze speciale editie van de HagaScoop konden worden opgenomen. De jury bestaande uit dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist, S.Y.G. (Suzanne) Peeters, SEH-arts, dr. P.W. (Pierre) Wijermans, wetenschapscoördinator a.i. en dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist, heeft de CAT’s beoordeeld. De kwaliteit van de meesten was ruim voldoende. Drie CAT’s kregen een goede beoordeling en werden genomineerd voor de ‘CAT in ’t bakje’ prijs.

Genomineerden

De toehoorders luisterden aandachtig naar de presentaties

4


M. (Marthe) Hofman, SEH-arts in opleiding, M. (Marije) Kallen berg, AIOS Interne Geneeskunde en K. (Katrien) Greefhorst, AIOS Longgeneeskunde kregen de gelegenheid de CAT-walk te betre den om hun creatie aan het publiek te presenteren. Van deze drie dames lukte het Marije Kallenberg het beste om haar bood schap in een vlotte presentatie aan het publiek over te brengen. Zij won op overtuigende wijze de stemmen van de toehoorders en sleepte daarmee de prijs in de wacht. Op deze avond werd duidelijk geïllustreerd dat, naast het beheersen van vakinhoudelijke en algemene competenties, ook presenteren een belangrijke vaardigheid is, wil je het publiek interesseren voor je boodschap.

S P E C I A L C AT Dr. M.J.A. (Marjolein) Tasche, directievoorzitter HagaZiekenhuis, [links op de foto] overhandigt de prijs 'Cat in het bakje' aan M. (Marije) Kallenberg, AIOS Interne Geneeskunde

M. (Marthe) Hofman, SEH-arts KNMG in opleiding [links] en K. (Katrien) Greefhorst, AIOS Longgeneeskunde presenteren hun CAT tijdens de CAT-walk


5

Het opleidingsgebouw van LUMC 6


S P E C I A L

Sinds enkele jaren is de “Critical Appraisal of a Topic” (CAT) niet meer weg te denken uit de medische vervolgopleidingen sinds het voor elke Arts in opleiding tot Specialist (AIOS) verplicht is elk opleidingsjaar twee CATs uit te voeren.

C AT

Dr A.W. (Arno) Roest, blok coördinator CAT geneeskunde curriculum 2012, LUMC Dr. S. (Saskia) Le Cessie, blok coördinator CAT geneeskunde curriculum 2012, LUMC Prof F.W. (Friedo) Dekker, coördinator Academische & Wetenschappelijke Vorming geneeskunde curriculum 2012, LUMC

Het CAT-project in de studie Geneeskunde in Leiden De CAT is de ultieme integratie van de evidenced based medicine in de klinische praktijk, omdat het uit gaat van een patiëntencon tact waaruit een vraag naar voren is gekomen: hoe toon ik als arts een bepaalde ziekte aan bij deze patiënt met bepaalde klachten, wat is de beste behandeling voor die klachten/die ziekte, en wat is de prognose voor deze patiënt. Om op deze klinische vragen een antwoord te krijgen moet er systematisch gezocht worden naar de beste literatuur uit de enorme hoeveelheid medische artikelen die elk jaar weer verschijnen en al verschenen zijn. Daarna moet geke ken worden of de resultaten van de gevonden onderzoeken wel op een goede manier zijn verkregen. Met andere woorden… mag ik de resultaten wel gebruiken of zijn deze verkregen uit onderzoek dat door zijn opzet ernstig kan zijn beïnvloed? Als laatste stappen moet worden gekeken of de gevonden resultaten wel toepasbaar zijn op de patiënt waar de CAT mee begonnen is en of een ant woord op de klinische vraag kan worden geformuleerd. In de opleidings-en onderwijsregio (OOR) Leiden is voor het uitvoe ren van de CAT gekozen voor het model dat al jaren in Maastricht wordt onderwezen en waar de CAT in 7 stappen wordt onderver deeld. Sinds geruime tijd organiseert de Boerhaave Nascholing een CAT-cursus voor opleiders en leden van de opleidingsgroepen. In het basiscurriculum voor de studie Geneeskunde in het LUMC, wordt al jaren aandacht besteed aan enkele onderdelen van de CAT: het uitvoeren van een literatuur onderzoek en het kritisch beoordelen van artikelen, maar de samenhang tussen die onderde len en met name de klinische context kwam tot op heden niet goed naar voren. Daarom is in het curriculum 2012 gekozen om in het 3de jaar van de bachelor een CAT-blok en CAT-project te organi seren. In een 1-weeks blok worden de verschillende stappen van de CAT geoefend. Omdat de geneeskunde studenten nog weinig klini sche contacten hebben, zullen zij niet zo snel een patiëntencontact hebben waaruit een klinische vraag naar voren komt die geschikt is voor een CAT. De AIOS wel, en omdat die toch een CAT moet maken voor zijn/haar eigen opleiding is het een win-win situatie om de student aan de AIOS te koppelen. De AIOS neemt een kli nisch scenario uit de praktijk en bespreekt dit met de studenten, en de studenten kunnen dan verder met het formuleren van de klini

sche vraag, het maken van de zoekstrategie en het kritisch beoor delen van de literatuur. De rol van de AIOS is dan een meer begelei dende, maar ook dat is een belangrijke competentie die een medisch specialist moet beheersen. Daarnaast wordt begeleiden (van een CAT) als een hogere vorm van leren gezien door onder wijskundigen, zodat de AIOS de CAT ook kan gebruiken voor zijn/ haar eigen opleiding. Een prachtig plan: het CAT-project, en een logische brug tussen de opleiding geneeskunde en de medisch vervolgopleidingen. Maar wel een uitdagend project met vooral veel logistieke uitdagingen. Vanwege het aantal AIOS in de OOR-Leiden wordt nu gekozen om de studenten in groepjes van 2 te koppelen aan een ouderejaars AIOS. Bijkomend voordeel daarvan is dat ook de samenwerking tussen de studenten beoordeeld kan worden. Er wordt nu hard gewerkt om dit project vorm te geven en hiervoor is de medewerking van opleiders, opleidingsgroepen, AIOS en stu denten essentieel. Wanneer het lukt om dit project in de OOR-Lei den gestalte te geven kan het als voorbeeld dienen van de integra tie van de studie geneeskunde en de medische vervolgopleidingen, waarbij zowel de studenten en de AIOS van elkaar kunnen profiteren! Ook in het HagaZiekenhuis werken veel AIOS vanuit de OOR-Lei den en ook aan de opleidingsgroepen in het HagaZiekenhuis zal medewerking worden gevraagd om het CAT-project tot een succes te maken. Hopelijk kunnen we op uw medewerking rekenen!

Referentie De Brouwer, C. P. M. , Kant, IJ., Smits, L. J. M., & Voogd, A. C. (2009). Training Critical Appraisal of a Topic. Een onmisbare handleiding in het tijdperk van Evidence Based Medicine. Maastricht: Mediview BV.


7

8


S P E C I A L

Na bijna 100 CAT’s in de afgelopen jaren sinds de introductie hiervan binnen de opleiding interne geneeskunde in het HagaZiekenhuis, is het tijd voor een korte evaluatie van de ervaringen tot nu toe.

C AT

Dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist en opleider

"Een Mini-CAT zou realistischer zijn"

De ‘CAT’, aanwinst voor de opleiding? Het principe van een CAT (‘Critical Appraisal of a Topic’) stamt af vanuit de ‘Evidence Based Medicine’ (EBM)-systematiek. Binnen het medisch curriculum wordt deze systematiek al langer binnen diverse instellingen toegepast, waarbij de CAT een concrete uitwerking is van het gebruik van EBM, zowel als onderwijsvorm als voor de dagelijkse klinische praktijk. Onder andere door de faculteit van geneeskunde in Maastricht is een gedetailleerde beschrijving opgesteld van de theorie en uitvoering van een CAT (Ref.: Training Critical Appraisal of a topic. Een onmisbare handleiding in het tijdperk van Evidence Based Medicine. Maastricht, 2010). In het kaderbesluit van 2009 is de CAT als nieuw opleidings onderdeel verplicht gesteld. In dit besluit wordt een CAT aangemerkt als een verplicht toetsmiddel, dat door elke AIOS twee maal per jaar moet worden uitgevoerd. Het kaderbesluit omschrijft een CAT als ‘een presentatie waarin op basis van literatuuronderzoek en volgens een vaste procedure een samenvatting wordt gegeven van een antwoord op een scherp omschreven klinische vraag’. Doel ervan is het toetsen van het wetenschappelijk denken en werken. Wat zijn onze ervaringen met deze CAT’s? De eerste hobbel die genomen moet worden is het bepalen van het onderwerp van een CAT. Voor een onervaren AIOS die het vakgebied nog niet overziet kan dat lastig zijn. Wat is een relevante klinische vraag en hoe deze voldoende toe te spitsen om niet te eindigen met een enorme stapel publicaties? Om deze reden houden wij een lijst bij met potentiële CATonderwerpen, die gevuld wordt naar aanleiding van problemen

die tijdens het ochtendrapport of andere besprekingen naar voren komen. Het feit dat een bepaald onderwerp ter discussie staat, wordt uiteraard gevoed door de mate van onzekerheid over dat onderwerp. Regelmatig blijkt dan inderdaad dat er over het betreffende probleem nauwelijks of geen wetenschappelijk bewijs is. De CAT eindigt zonder echt te zijn begonnen, en de AIOS kan weer terug naar af. Literatuursearch is hoofdstuk apart Het literatuuronderzoek vormt een hoofdstuk apart. Enerzijds is er het streven naar volledigheid bij de zoektocht naar weten schappelijk bewijs. Anderzijds is er de noodzaak tot inperking en het limiteren van het aantal relevante studies dat voor de CAT geanalyseerd moet worden. Hoe deze balans uitpakt blijkt uit onze observatie dat er meestal drie tot vijf relevante studies overblijven. Professionele hulp bij de literatuursearch is zeker nuttig, waarvoor de AIOS in het HagaZiekenhuis gelukkig kun nen terugvallen op medisch informatiespecialist Marijke Mol. De kritische beoordeling van de gevonden literatuur is de vol gende fase van een CAT. Het uitpluizen van de “kleine lettertjes” en het becommentariëren hiervan is in mijn optiek het meest relevante onderdeel van een CAT, aangezien deze evaluatie uiteindelijk bepalend is voor de interpretatie van de resultaten en de toepasbaarheid hiervan. Het is tegelijkertijd een lastige en tijdrovende klus, zodat een groter aantal relevante studies oppervlakkige beoordeling in de hand werkt. Het is wellicht ook eigen aan clinici om vooral de focus te richten op medisch inhoudelijke aspecten van een studie in plaats van op de methodologische aspecten. HagaScoop | September 2014

9

"Het volgen van de cursus 'CAT's voor opleiders' in het LUMC is een nuttige aanvulling"

Het opstellen van een CAT-tabel kan vervolgens weer enige structuur aanbrengen, met een samenvatting van de essentiele gegevens. Als het dan meezit zijn er meerdere studies die qua uitkomst dezelfde kant op wijzen, zodat een eindconclusie voor de hand ligt. Lastiger wordt het als de uitkomsten elkaar tegen spreken of niet eenduidig zijn. Hoe dan tot een slotconclusie te komen? De epidemiologische kennis en vaardigheden van de AIOS (en overigens ook van de opleider, voor mijzelf sprekend) kunnen dan aardig op de proef gesteld worden. De aanwezigheid van een klinisch epidemioloog bij de CATpresentaties, zoals dat het geval is bij de afdeling interne geneeskunde in het LUMC, is in dat opzicht een uitkomst. Uiteindelijk eindigen veel CAT’s met de conclusie dat er nog maar weinig wetenschappelijk bewijs is over de betreffende klinische vraag. Dit kan aanleiding geven tot de verzuchting dat zo’n CATexercitie weinig zinvol is. Aangezien de CAT begint met een vraag vanuit de klinische praktijk is dat begrijpelijk, uiteindelijk is men niet veel opgeschoten lijkt het. Toch is het de praktijk van alledag: met beperkte harde wetenschappelijke gegevens moet een keuze gemaakt worden hoe een bepaald probleem aan te pakken. In deze fase komen dan toch ervaring en “expert opinion” om de hoek kijken, wat klinkt als vloeken in de kerk van de EBM, maar onmisbaar is in de dagelijkse praktijk. Uitdagingen overwinnen Al met al zijn er voor de AIOS bij het opstellen en presenteren

10


van een CAT aanzienlijke uitdagingen te overwinnen. Als oplei der is het begeleiden ervan eveneens uitdagend. In dat kader is het volgen van de cursus ‘CAT’s voor opleiders’ in het LUMC een nuttige aanvulling, waarbij het zelf mogen opstellen van een CAT ook goed inzicht geeft in de tijdsinvestering die dat met zich meebrengt. Of een CAT ook toetst wat deze volgens het kaderbesluit wordt geacht te toetsen (wetenschappelijk denken en werken) is een andere vraag. In zekere zin is het eerder een middel om te leren omgaan met het gebruik van wetenschappelijke gegevens in de praktijk. De subjectieve toets of een AIOS dat in voldoende mate beheerst kan dan in een mooie KPB worden vastgelegd. In het licht van bovenstaande ervaringen zou ik mij kunnen voorstellen dat er volgende aanvullingen op de huidige CAT-systematiek komen. Als blijkt dat er geen of onvoldoende wetenschappelijke bewijs is voor een bepaalde vraag, zou de AIOS de ‘ideale’ studie kunnen beschrijven die het antwoord zou opleveren. Om meer de nadruk te leggen op het evalueren van de ‘kleine lettertjes’ van een studie, zou, naast de reguliere CAT, een Mini-CAT in het leven geroepen kunnen worden: kriti sche beoordeling van één studie, met nadruk op methodologie, potentiele vertekening en toepasbaarheid. Voor opleidingen met een groot aantal AIOS zou een dergelijke Mini-CAT ook de haalbaarheid van het CAT-quotum van twee per jaar realistischer maken.

S P E C I A L

Evidence based medicine is niet meer weg te denken uit de klinische praktijk. Voor patiënten is het essentieel dat hun diagnostiek en behandeling is gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs gecombineerd met de ervaring van de dokter en hun wensen. Er is echter een grote kloof tussen de beschikbare evidence en de toepassing daarvan in de praktijk.

C AT

Om de overgang naar de praktijk te faciliteren is een benadering gekozen in de vorm van een CAT: de critically appraised topic. De idee van de CAT is een korte samenvatting volgens een specifieke methodiek verkregen, van het beschikbare bewijs gerelateerd aan een vraag uit de klinische praktijk. Samen met het nieuwe competentiegericht opleiden is ook de CAT in de medisch specialistische opleidingen geïntroduceerd. Elke AIOS maakt er elke 6 maanden een, om de competentie kennis en wetenschap te ontwikkelen. Door het maken van een CAT wordt de vaardigheid van het kritisch lezen en inter preteren van wetenschappelijke literatuur en de toepassing van de daaruit geaggregeerde evidence verder ontwikkeld. Bovendien wordt er inzicht verkregen in het doen van wetenschappelijk onderzoek.

Wetenschap in de praktijk S.Y.G. Suzanne Peeters, SEH-arts en opleider De artikelen worden beoordeeld aan de hand van checklists. De checklists (bijv. Cochrane of BestBets) geven een leidraad met de belangrijkste criteria waaraan een onderzoek moet voldoen om ‘perfect’ uitgevoerd te zijn. Het is erg gemakkelijk om een artikel tot de grond toe af te branden aan de hand van een checklist. De meeste onderzoeken ondervinden toch belemmeringen in de opzet en uitvoering ingegeven door de praktijk van het echte leven. Er is altijd wel wat op een artikel aan te merken. Het is nodig dat er bewustzijn ontstaat over awat in de realiteit haalbaar is met het bedrijven van weten schap. Het vermogen je te verplaatsen in de onderzoeker bij het kritisch lezen van een artikel en het beantwoorden van de vraag ‘Had ik het beter kunnen doen en hoe dan?’, leveren veel inzicht op in de waarde en haalbaarheid van de gewenste evidence. Niet alles kan in een randomized controlled trial of systematic review worden gevat. Het up to date blijven met je vak en in staat zijn om literatuur kritisch te lezen en naar waarde te schatten, draagt bij aan goede en veilige zorg. Bovendien is het erg leuk en geeft het veel voldoening als je daadwerkelijk de zorg kan veranderen en verbeteren door het maken en toepassen van de resultaten van je CAT. SEH-arts S.Y.G. (Suzanne) Peeters is opleider op de Spoedeisende Hulp in het HagaZiekenhuis HagaScoop | September 2014

11

12


Dr. F. (Frank) Brus, kinderarts en opleider, Juliana Kinderziekenhuis

Evidence based medicine: een zegen voor de kindergeneeskunde Bij de afdeling Kindergeneeskunde van het Juliana Kinderziekenhuis (JKZ) vindt wekelijks een EBM-bespreking (Evidence-Based Medicine) plaats, verzorgd door arts assistenten (AIOS, HAIOS, tropenartsen i.o en ANIOS) semiartsen en soms een kinderarts. Daarnaast wordt eens in de 1,5 jaar door twee kinderartsen een korte EBM-cursus gegeven. Op deze wijze worden arts assistenten, kinder artsen en coassistenten frequent uitgedaagd tot een gestructureerde beschouwing van de beschikbare literatuur en daarmee een kritische reflectie op eigen diagnostisch en therapeutisch handelen. In de afgelopen jaren is gebleken dat de opkomst van EBM tot grote veranderingen in de kindergeneeskunde heeft geleid. Diagnostiek en therapie bij kinderen zijn veelal gebaseerd op (lokaal of historisch) expert opinion of op gegevens afkomstig uit onderzoek bij volwassenen. We weten echter allemaal dat de mening van experts een laag niveau van wetenschappelijk bewijs vormt en dat kinderen geen kleine volwassenen zijn. Ondanks de strenge regelgeving vindt de laatste jaren steeds meer hoog gekwalificeerd onderzoek naar diagnostische en behandelingsstrategieën bij kinderen plaats. Het komt dan ook regelmatig voor dat bij de EBM-besprekingen in het JKZ leiden tot aanpassing van bestaande protocollen.

Hieronder volgen drie voorbeelden Paracetamol na kunstverlossing Bij kinderen die in het HagaZiekenhuis d.m.v. een kunstver lossing geboren worden, werden, volgens protocol, pijnscores bijgehouden en werd routinematig herhaalde pijnstilling gegeven in de vorm van paracetamol. Als paracetamol eenmalig direct na de geboorte wordt toegediend aan pasgeborenen, die onrustig en oncomfortabel zijn heeft dit een gunstig effect op het klinisch beeld. Routinematig toedienen van paracetamol

is niet zinvol en ook herhaalde giften hebben echter geen toegevoegde waarde. Het protocol is na deze EBM bespreking aangepast. Zuurstoftherapie bij sikkelcel crisis Regelmatig worden in het JKZ kinderen, die bekend zijn met sikkelcelanemie, opgenomen met een vaso-occlusieve crisis. Behandeling bestond uit hyperhydratie, pijnstilling en toe diening van extra zuurstof. Nadat in de literatuur geen bewijs kon worden gevonden voor de werkzaamheid van de zuurstof toediening werd dit onderdeel van de behandeling uit het protocol gehaald. Vitamine K profylaxe bij pylorushypertrofie Het JKZ vervult in de regio een centrumfunctie op het gebied van de chirurgie bij kinderen. Zo worden ondermeer kinderen met pylorushypertrofie voor behandeling naar het JKZ ver wezen. Tot voor kort werden aan al deze kinderen preoperatief vitamine K toegediend. In de literatuur is geen bewijs gevonden, dat deze vitamine K profylaxe (sporadisch optredende) compli caties vermindert of een gunstige invloed op het postoperatieve beloop heeft. Vitamine K profylaxe zal uit het protocol worden gehaald. Evidence based medicine heeft niet alleen in het JKZ maar ook in het algemeen de kindergeneeskunde veel goeds gebracht. Zorgprofessionals in de kindergeneeskunde zijn beter in staat zich uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek eigen te maken en op waarde te schatten. Onderzoekers zijn zich in weerwil van regelgeving door middel van nationale en internati onale samenwerkingsverbanden meer gaan toeleggen op het uitvoeren van onderzoek bij kinderen zelf. Het EBM mes snijdt dus aan twee kanten. Naar verwachting zal de kindergenees kunde in het JKZ nog vaak haar protocollen moeten aanpassen.


13

“Ik heb uitgebreid gezocht en maar twee artikelen

zoveel niet-relevante artikelen tussen de hits zitten.”

kunnen vinden die wel gerelateerd zijn maar niet

Dit zijn twee uitspraken van AIOS die literatuur

echt een duidelijk antwoord geven.” Of…“Mijn meest

zoeken voor hun CAT.

succesvolle search levert 2693 hits. Ik vind dat er Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist

Vaardig literatuur zoeken: houd de regie over PubMed! Uit de inzendingen voor de CAT-walk blijkt dat nogal wat AIOS worstelen met PubMed. En dat is niet vreemd, want de CAT is juist in de opleiding geïntroduceerd als een middel om o.a. te leren hoe je gestructureerd kunt zoeken. Efficiënt literatuur kunnen vinden is een vaardigheid die van pas komt om in de klinische praktijk volgens evidence-based principes te werken en om op de hoogte te zijn van de state of the art bij wetenschappe lijk onderzoek. Er valt dus veel te winnen met het aanleren van een goede zoektechniek.

De Haga Bibliotheek heeft een nieuw onderkomen gekregen op de 6e etage, locatie Leyweg. De bibliotheek maakt deel uit van het Kenniscentrum van de HagaAcademie en verzorgt de informatieve dienstverlening voor alle medewerkers van het ziekenhuis.

14


Beginners doen vaak in PubMed een makke lijke search op een Google manier: Influenza AND vaccination AND healthcare workers AND patients. Deze werkwijze kan zeker bruik bare artikelen opleveren. Maar het resultaat van zo’n ‘quick and dirty’ search is vrij willekeu rig. PubMed gaat achter de schermen auto noom aan de slag - daarover heb je geen regie. Ondanks dat PubMed steeds slimmer wordt, is de door PubMed samengestelde search beperkt en hij kan anders zijn dan je bedoelde. Door het volgen van een paar basis regels voor gestructureerd zoeken heb je wél zelf de regie over het zoekproces.

S P E C I A L C AT

Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist, HagaBibliotheek

"Je leert het beste door veel te doen" Het begint al bij de voorbereidende fase Het is belangrijk dat naar aanleiding van de casus de juiste klinische vraag wordt gesteld. Dit klinkt logisch, maar het komt regelmatig voor dat er niet genoeg aandacht is gegeven aan het opstellen van een concreet geformu leerde vraag die specifiek aansluit bij de casu ïstiek. Vanuit een heldere klinische vraag wor den vervolgens de PICO-elementen benoemd en zo presenteren de verschillende bouwste nen met zoektermen voor de search zich als vanzelf. In deze fase kan ook het methodolo gisch domein benoemd worden waarin de vraag valt: therapie/interventie, prognose, diagnose of etiologie/schade.

Tiab Een zoekactie voor een element bestaat altijd uit één of meer bij het onderwerp passende trefwoorden (MeSH term) aangevuld met een aantal vrije tekstwoorden. Het gaat daarbij om diverse benamingen van het onderwerp en om varianten in schrijfwijze, zoals: enkel- en meervoudsvormen, brits en amerikaans engels, woorden los van elkaar of vast. Door het commando [tiab] achter de vrije tekst woorden te zetten zoekt PubMed alleen in titel en abstract van artikelen naar deze woor den, wat de ruis beperkt. De vrije tekstwoor den worden in een OR-relatie met elkaar en met de MeSH term gecombineerd.

PICO Bij gestructureerd zoeken worden de afzon derlijke elementen van de PICO achtereenvol gend uitgewerkt en daarna met elkaar gecom bineerd. Het kan voldoende zijn om de twee belangrijkste elementen op die manier uit te werken. Indien het aantal hits dat hiermee wordt gevonden te groot is, wordt een derde element erbij betrokken.

Een lastig punt vormt vaak de juiste plaatsing van ronde haakjes. Die zijn noodzakelijk om rangorde aan te geven voor OR en AND com binaties. Zonder haakjes voert PubMed de commando’s OR en AND uit in de volgorde waarin ze aangeboden worden. Het is voor de juiste uitvoering van de volgende zoekregel noodzakelijk om de OR-verbinding tussen haken te zetten: acetaminophen[mesh] AND (headache[mesh] OR migraine disorders[mesh]).

Resultaat Het resultaat van de hier beschreven werk wijze is een duidelijke en reproduceerbare search die in één (lange) regel genoteerd wordt. In de laatste fase kan er eventueel nog een filter worden toegepast met specifieke termen die passen bij het methodologisch domein dat bij de klinische vraag is benoemd. De CAT is een goed middel om het gestructu reerd zoeken te oefenen. Want ook hier geldt dat je leert door (veel) te doen. En het leerren dement wordt nog hoger als een AIOS een zelf-opgestelde search eens ter beoordeling voorlegt aan de medisch informatiespecialist. Het is niet zo dat een zoekvraag maar op één goede manier uitgevoerd kan worden. Men sen ontwikkelen hun eigen aanpak en vele varianten zijn mogelijk. Maar door het toepas sen van enkele basisregels wordt de kwaliteit van een search aanmerkelijk hoger.


15

M. (Marlies) Schrevel, AIOS Gynaecologie, dr. B. (Bart) Hellebreker, gynaecoloog en opleider

Milde diabetes gravidarum, inleiden of afwachten? Casus Mevrouw X is spontaan zwanger en heeft geen medische indicatie. De zwangerschaps controles vonden plaats bij de eerstelijns ver loskundige. Bij een amenorroeduur van 32 weken en 3 dagen werd mevrouw X verwezen naar de tweede lijn vanwege een gestoorde orale glucose tolerantie test (OGTT) met de volgende waarden: 4.1 – 7.9. Bij de controles bleken de glucose dagcurves binnen de nor maalwaarden (<6.8), het HbA1c was 32 en de foetale groei was conform termijn. Volgens het huidige beleid wordt ze terug verwezen naar de verloskundige, zal ze tot AD 40 weken bevallen in een B/D situatie, i.v.m. glucose controles van de neonaat en wordt ze bij een uiterlijke amenorroeduur van 40 weken inge leid. Mevrouw X heeft overlegd met haar ver loskundige en vraagt zich af of ze spontane weeën mag afwachten. Klinische vraag Mag er bij een milde diabetes gravidarum, met goede glucose controles en normale foe tale groei, afgewacht worden tot voorbij de uitgerekende datum?

16


PICO P = patiënten met milde diabetes gravidarum (groei cf termijn, normale glucose dagcurves). I = inleiden bij AD 40wkn. C = afwachten. O = macrosomie, schouderdystocie, sectio caesaria, foetale en perinatale uitkomsten, foetale en perinatale sterfte. Search strategie Zoektermen Pubmed: “induction of labour” AND “gestational diabetes”. Resultaat: N=350. Verdere selectie obv titel geeft N=42, obv abstract N=14 en obv het volledige artikel N=5. Geselecteerde artikelen Zie tabel. Commentaar Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht om te vergelijken of afwachten even veilig is als inleiden bij AD 40wkn, bij een milde diabe tes gravidarum. In veel studies worden de milde diabetes gravidarum in dezelfde groep geanalyseerd als de diabetes gravidarum, maar het is de vraag of dezelfde risico’s gelden

voor deze milde groep. Bovendien is de defini tie van een milde diabetes gravidarum in elke studie anders. Over het algemeen wordt de waarde van de OGTT als indicatie van de ernst van de diabetes gravidarum genomen, terwijl in de kliniek de foetale groei en de glucose dagcurves een belangrijke rol spelen. Dit maakt het lastig om een concrete conclusie te trekken uit de beschikbare studies. Conclusie Er zijn geen bewijzen dat inleiden veiliger is dan afwachten na AD 40wkn bij een milde DG. Bottom line Tijdens het overleg in het verloskundig samenwerkingsverband (VSV) zal besloten worden wat de nieuwe afspraken zullen zijn. Het voorstel is om deze patiënten eenmalig terug te zien bij AD 39 wkn voor een counse linggesprek, waarin het gebrek aan evidence en de mogelijke risico’s besproken worden. Na counseling mag de patiënte beslissen om nog een week spontane weeën af te wachten in de eerste lijn. Indien ze niet spontaan in partu komt, zal ze bij AD 41wkn alsnog ingeleid wor den.

S P E C I A L C AT Author & date

Patient group

Study type

Intervention

Comparison

Outcomes

Studie 1

Controle, N=4526 <7.8mmol/L

Prospectieve cohort studie

-

Cut-off levels voor de OGTT

Macrosomie, sectio caesaria, foetale nood, foetale sterfte

Retrospectieve cohort studie

-

Expectatief versus geboorte per AD

Foetale en neonatale sterfte

Case-control

-

Geboorte voor en na AD 40 wkn

Macrosomie, schouder dystocie, sectio caesaria, foetale nood

Secundaire analyse binnen RCT

-

Inleiden versus expectatief beleid

Secundaire sectio caesaria

Results (inter vention vs comparison) Risico’s verhoogd bij zowel de milde DG, als de DG

Study weaknesses

Risico van expectatief beleid significant hoger vanaf AD 40 wkn Geen significant verschil tussen geboorte voor en na AD 40 wkn bij milde DG Onder de AD 40 wkn geen significant verschil, vanaf AD 41wkn hogere kans sectio bij inleiden

Geen RCT, niet gekeken naar milde DG

Level

Geen RCT

Milde DG, N=131, 7.8-8.9 mmol/L

Studie 2

Studie 3

DG, N= 116, ≥9.0 mmol/L DG, N=193.028

Controle, N=124 Milde DG, N=65

Studie 4

DG, N=59 Milde DG, N=679

Kleine groepen, geen RCT

Geen primaire uitkomst RCT, onduidelijk waarom er wordt ingeleid


17

J.S.D. (Sven) Mieog, AIOS Heelkunde, R.W. (Roland) Brimicombe, medisch microbioloog, dr. J. (Jan) Wever, vaatchirurg en opleider

Wel of geen AB? Geen ABCD’tje Casus Een 62-jarige patiënte ondergaat een colon resectie. Het postoperatief herstel verloopt voorspoedig en haar catheter à demeure (CAD) wordt na vier dagen verwijderd. Na twee dagen ontwikkelt ze koorts en klachten passend bij een blaasontsteking, hetgeen wordt bevestigd middels urinekweek. Zij wordt behandeld met een antibioticakuur en na enkele dagen kan ze alsnog het zieken huis verlaten. Achtergrond Urineweginfectie is een veelvoorkomende ziekenhuisgerelateerde ontsteking, verant woordelijk voor meer dan 30% van het totaal. Het overgrote merendeel van de urineweg infecties is geassocieerd met CAD-gebruik. In de landelijke noch regionale antibiotica richtlijnen wordt een advies gegeven rondom het verwijderen van CAD. Klinische vraag Had bij deze patiënte profylactisch antibiotica moeten worden gegeven rondom het ver wijderen van de CAD om een urineweg infectie te voorkomen?

18


PICO Patients: chirurgische patiënten met een postoperatieve CAD voor meer dan 3 dagen, die verwijderd gaat worden Intervention: antibioticaprofylaxe rondom verwijderen CAD Control: geen antibioticaprofylaxe rondom verwijderen CAD Outcome: aantal symptomatische urineweg infecties Zoekstrategie Gezocht werd op Pubmed, Embase en Cochrane Library naar randomised controlled trials (RCTs) en meta-analyses met een combi natie van de volgende zoektermen: antibiotic(s), (urinary) catheter, en withdrawal/ removal. Alleen Engelstalige publicaties werden geselecteerd. Resultaten In totaal werden 35 artikelen gevonden, waarna na screening van het abstract vier RCTs werden geselecteerd voor deze analyse (zie CAT-tabel). Alle studies zijn methodo logisch van goede kwaliteit en hebben een laag risico op bias (level A). Drie van de vier studies gebruikten ciproxin als

antibioticum en een studie co-trimoxazol. De doseringen en duur van behandelingen verschillen tussen de studies. Er is aanzienlijke variatie in percentage UWIs in de controle groep (3-20%). Wij hebben een meta-analyse verricht (Figuur). Het risico op een UWI is significant verlaagd in de antibioticagroep (relatief risico: 0.26, 95% betrouwbaarheids interval: 0.14-0.48, P < 0.0001). De absolute risicoreductie is 12% (4 vs 16%), hetgeen betekent dat 8 patiënten behandeld moeten worden om 1 UWI te voorkomen. Conclusie Antibioticaprofylaxe rondom het verwijderen van een CAD langer dan 3 dagen in situ bij postoperatieve chirurgische patiënten verlaagd het risico op een UWI. Bottom line Gezien de wisselende gerapporteerde incidentie zal eerst de huidige praktijk en de omvang van het probleem geïnventari seerd worden in het HagaZiekenhuis. Indien deze resultaten aanleiding geven tot verbete ring zal een prospectief onderzoek op onze heelkunde afdeling opgezet worden.

S P E C I A L

Author & date

Patient group

Study type

Intervention

Comparison

Outcomes

van der Wall, 19921

surgery with planned CAD 3-14 days

RCT, doubleblind

Placebo (n=61)

Sympt UWI

Wazait, 20042

medical/ surgery ward, CAD 2-7 days in

Pilot RCT, double-blind

Placebo (n=23)

Sympt UWI at 7 & 14 days

Pfefferkorn, 20093

elective colorectal surgery, ± 7 days CAD abd/hip surgery, CAD > 3 days

RCT

cipro 1x250 mg of 2x500 mg (n=123) start po day 2 till removal CAD cipro 2x500 mg 2 days, start 2 h before removal (n=25) co-trim 960 mg 3 dose, start night before (n=102) cipro 500 mg of co-trim 960 mg 1 dose 2 h before removal (n=71)

Geen (n=102)

Placebo (n=44)

van Hees, 20114

RCT, doubleblind

Results (inter vention vs comparison) 3% vs 20%

Study weaknesses

Level

Methodo logisch sterk. Geen verschil in dosisgroep. 90% vrouwen

A

8% vs 4%

Veel resisten tie tegen ciproxin.

A

Sympt UWI at 3 days

5% vs 22%

Niet placebogecontroleerd

A

Sympt UWI at 14 days

2% vs 3%

Meting na 2 weken mogelijk onder schatting.

A

C AT

CAT tabel

1 van der Wall E, et al. Prophylactic ciprofloxacin for catheter-associated urinary-tract infection. Lancet 1992;339(8799):946-51. 2 Wazait HD, et al. A pilot randomized double-blind placebo-controlled trial on the use of antibiotics on urinary catheter removal to reduce the rate of urinary tract infection: the pitfalls of ciprofloxacin. BJU Int 2004 Nov;94(7):1048-50. 3 Pfefferkorn U, et al. Antibiotic prophylaxis at urinary catheter removal prevents urinary tract infections: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009;249(4):573-5. 4 van Hees BC, et al. Single-dose antibiotic prophylaxis for urinary catheter removal does not reduce the risk of urinary tract infection in surgical patients: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Clin Microbiol Infect 2011;17(7):1091-4.

Figuur: Forest plot van risico op urineweginfectie na verwijderen catheter a demeure. Antibiotics Study or Events Total Subgroup van der Wall, 4 123 1992 Wazait, 2 25 2004 Pfefferkorn, 5 103 2009 van Hees, 1 55 2011 Total (95% Cl) 306

Control Events Total

Weight

12

61

39.7%

1

23

2.6%

22

102

54.7%

1

36

3.0%

222

100.0%

Total events 12 36 Heterogeneity: Chi2 = 3.89, df = 3 (P = 0.27); i2 = 23% Test for overall effect: Z = 4.26 (P < 0.0001)

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl 0.17 [0.06, 0.49] 1.84 [0.18, 18.96] 0.23 [0.09, 0.57] 0.65 [0.04, 10.13] 0.26 [0.14, 0.48]

Year

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl

1992 2004 2009 2011

0.002 0.1 Favours antibiotics

10 500 Favours control


19

M. (Maarten) van Eijk, AIOS Anesthesiologie J.A.M. (Jan) de Haas, anesthesioloog en opleider

Piritramide (dipidolor) en postoperatieve misselijkheid Achtergrond Postoperatieve misselijkheid en braken is een veelvoorkomend probleem na borstchirurgie. Gebruik van opioïden en opiaten gedurende en na de operatie is een risicofactor voor het ontwikkelen van misselijkheid en braken na een operatie. Met het gebruik van het synthe tisch opioïd Piritramide (dipidolor) als post operatieve pijnbestrijding wordt gedacht dat de frequentie en de ernst van misselijkheid en braken kan worden verminderd in vergelijking met het gebruik van morfine. Onderzoeksvraag Is het gebruik van pritramide geassocieerd met minder postoperatieve misselijkheid en braken na oncologische borstchirurgie in ver gelijking met morfine? PICO Patients: volwassen, vrouwelijke patiënten na oncologische mamma chirurgie Intervention: priritramide als postoperatieve pijnbestrijding Comparison: morfine als postoperatieve pijnbestrijding Outcome: postoperatieve misselijkheid en braken PUBMED zoekstrategie Patients: ("Mastectomy"[Mesh] OR "Mastectomy"[tiab] OR "Mastectomy, Simple"[Mesh] OR "Mastectomy, Simple"[tiab] 20


OR "Simple mastectomy"[Mesh] OR "Mastec tomy, Segmental"[Mesh] OR "Mastectomy, Segmental"[tiab] OR "Segmental Mastectomy"[Mesh] OR "Mastectomy, Modi fied Radical"[Mesh] OR "Mastectomy, Modified Radical"[tiab] OR "Modified radical mastectomy"[tiab] OR "Mastectomy, Radical"[Mesh] OR "Mastectomy, Radical"[tiab] OR "Radical mastectomy"[tiab]) Intervention: ("Piritramide"[Mesh] OR "Piritramide"[tiab] OR "Dipidolor"[tiab]) Comparison: ("Morphine"[Mesh] OR "Morphine"[tiab]) Outcome: ("Postoperative Nausea and Vomiting"[Mesh] OR "Postoperative Nausea and Vomiting"[tiab] OR "PONV"[tiab]) Resultaten Zoekopdracht in pubmed (www.pubmed. com) met bovenstaande zoekstrategie leverde geen relevante resultaten op, nadat de ‘patients’ termen waren vervangen door: ("Pain, Postoperative"[Mesh] OR "Pain, Postoperative"[tiab] OR "Postoperative pain"[tiab]) bleven twee relevante artikelen over. Cross-reference search leverde nog één relevant artikel op. Commentaar Het gebruik van piritramide (als postopera tieve pijnbestrijdingen) en het vóórkomen van postoperatieve misselijkheid en braken in ver gelijking met morfine na oncologische borst

chirurgie is niet onderzocht. Twee recente en redelijk goed uitgevoerde randomized controlled trials (Döpfmer (2001) en Breitfeld (2003)) lieten geen verschil in de frequentie en ernst van postoperatieve misse lijkheid en braken zien tussen piritramide en morfine na abdominale chirurgie. Eén oudere randomized controlled trial (Kay (1971)) toonde aan dat het gebruik van piritra mide als postoperatieve pijnbestrijding leidde tot minder postoperatieve misselijkheid en braken en vergelijking met morfine. Dit onder zoek is echter van minder kwaliteit (onder andere: éénmalige gift, standaard behande ling niet (goed) omschreven, randomisatie niet omschreven). Conclusie Het is niet waarschijnlijk dat het gebruik van piritramide (als postoperatieve pijnbestrij ding) leidt tot minder postoperatieve misse lijkheid en braken (in vergelijking met mor fine) bij patiënten na oncologische borst chirurgie. Niveau van aanbeveling* A * Volgens de criteria van het Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University. www.cebm.net

S P E C I A L C AT Resultaten van gevonden studies Study (year of publication) Döpfmer (2001) Breitfeld (2003)

Kay (1971)

Population Elective Hysterectomy Abdominal, orthopedic and gynecological/ obstetric Postoperatieve (not specified)

Number of patients 92

Intervention

Comparison

Results

Level of evidence1

PCA2 piritramide

PCA morphine

1b

500

PCA piritramide

PCA morphine

No difference in PONV3 No difference in PONV

240

Piritramide single dose (5 mg, 10 mg or 20 mg)

Morphine single dose (15 mg)

Less PONV in intervention group

2b

1b

1 volgens de criteria van het Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University. www.cebm.net 2 Patient Controlled Analgesia 3 PostOperative Nauseia and Vomitting


21

M. (Marije) Kallenberg, AIOS Interne Geneeskunde, dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist en opleider

Vitamine B12 suppletie: intramusculair of oraal? Achtergrond Vitamine B12 deficiëntie is een veel voorko mend probleem (prevalentie in Nederland 5-10%). Oorzaken zijn o.a. pernicieuze anemie, een deficiënt dieet (vegetariers) of ziekten van het ileum. Suppletie vindt van oudsher plaats via intramusculaire injecties. Sinds de jaren ’50 wordt echter al gesuggereerd dat orale sup pletie even effectief is. In landen als Zweden en Canada vindt dit dan ook op grote schaal plaats, te meer daar deze toedieningweg min der ongemak voor de patiënt oplevert en goedkoper is. In Nederland en de rest van de wereld vindt dit echter weinig navolging, mogelijk door unawareness of twijfel aan de mate van absorptie. Klinische vraag Is bij patiënten met een vitamine B12 deficiën tie orale suppletie even effectief als intramus culaire suppletie met betrekking tot herstel van de deficiëntie, hematologische parame ters en opheffen van neurologische sympto men? P: Welke patiënten? Patiënten met een vitamine B12 deficiëntie I: Welke interventie? Orale vitamine B12 suppletie C: Welke controle? Intramusculaire 22


vitamine B12 suppletie O: Welke uitkomst? Vitamine B12 spiegel, hematologische parameters, neurologische verschijnselen Domein Therapie. Zoekstrategie Pubmed search: ("vitamin b 12 deficiency"[Mesh:NoExp] OR "vitamin b 12 deficiency"[tiab] OR "vitamin b12 deficiency"[tiab] OR "vitamin b 12 deficiencies"[tiab] OR "vitamin b12 deficiencies"[tiab] OR cobalamin deficien*[tiab]) AND ("Administration, Oral"[Mesh:NoExp] OR oral[tiab] OR orally[tiab]) AND ("Injections, Intramuscular"[Mesh] OR intramuscular OR "i.m."[tiab] OR parenteral[tiab]) N = 98; Filter clinical queries > therapy: 3 systematic review’ s, 9 RCT’s Relevant: 1 Cochrane review, 2 RCT’s Interpretatie van resultaten Orale vit B12 suppletie lijkt in alle studies even effectief als i.m. toediening met betrekking tot herstel van vit B12, hematologische parame ters en neurologische symptomen.

Beperkingen ■■ Kleine studies, korte follow up. ■■ Weinig inzicht in relatie tussen enerzijds effectiviteit orale suppletie en anderzijds oorzaak deficiëntie en ernst van de klini sche symptomen. ■■ Evidence voor effectiviteit bij malabsorptie op basis van studies onvoldoende overtui gend. ■■ Geen inzicht in effect op kwaliteit van leven, patiënten, voorkeur en kosten ana lyse. Conclusie Orale suppletie is waarschijnlijk effectief bij de meeste patiënten met een vitamine B12 defi ciëntie. Bij milde, asymptomatische deficiën ties kan orale suppletie daarom als optie aan patiënten worden aangeboden waarbij de vit B12 spiegel moet worden gemonitord. Er blijft een indicatie voor i.m. suppletie bestaan bij twijfel over therapietrouw, proble men met orale toediening (slikproblemen, misselijkheid) en ernstige neurologische manifestaties. Niveau van aanbeveling Niveau 2 (1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau ).


Patient group

Study type

Intervention

Comparison

Outcomes

Results

Kuzminsky, Blood, 1998

33

RCT

2000 mcg cyanocobalamine 1dd p.o.

1000 mcg cyanocobalamine i.m.

Vit B12 hoger in orale groep na 2 en 4 mnd

Bolaman, Clin Ther, 2003

60

RCT

1000 mcg cobalamine p.o.

1000 mcg cobalamin i.m.

Castelli, Clin Ther, 2011

50

RCT

1000 mcg OralB12 1dd

1000 mcg cyanocobalamine i.m.

Vit B12, hematol. parameters neurol. symptomen Vit B12, hematol. parameters neurol. symptomen Herstel vit B12, daling MMA en HC

Sanz-Cuesta, 2012

320

RCT

1 mg oraal B12 1dd

1 mg i.m. B12

Vit B12, QOL, therapietrouw, patienten voorkeur

Study weaknesses Kleine studie, korte follow up Twijfel effectiviteit bij malabsorptie Idem

Level

Stijging vit B12 gelijk na 90 dagen

Kleine studie Geselecteerde populatie

B

?

Exclusie patienten met malabsorptie

B

Geen verschil op alle eind punten na 90 dagen


B

B

23

F. (Franka) Hoekstra, AIOS Kindergeneeskunde, dr. F. (Frank) Brus, opleider, kinderarts en opleider Juliana Kinderziekenhuis

Calprotectine bij failure-to-thrive Casus Een 4-jarige jongen presenteert zich met fai lure-to-thrive (lengte en gewicht -2 SDS). De voorgeschiedenis vermeldde prematuriteit (34 weken), eczeem en twee doorgemaakte lucht weginfecties. Anamnestisch was het een slechte eter, was er sprake van obstipatie en regelmatig hoesten en snotterigheid. Licha melijk onderzoek toonde zeer uitgebreid eczeem, rhinitis en een open mond ademha ling. Er werd uitgebreid aanvullend onderzoek gedaan, waaronder een faeces calprotectine. Dit bleek licht verhoogd (139 μg/g, referentie waarde < 50 μg/g). Achtergrondinformatie Calprotectine is een ontstekingseiwit dat in hoge concentratie in de faeces wordt uitge scheiden bij ontstekingsprocessen in de darm. Studies bij gezonde kinderen laten hogere waardes zien bij kinderen jonger dan 4 jaar. Vanaf 4 jaar komt het faeces calprotectine overeen met de volwassen waarde. Een faeces calprotectine boven de referentiewaarde komt bij ongeveer 10% van de kinderen ouder dan 4 jaar voor en normaliseert meestal spon taan, zonder dat sprake is van pathologie. Klinische vraag Wat is de klinische betekenis van een afwij kend faeces calprotectine bij een kleuter met failure-to-thrive?

24


Methodologisch domein Diagnostiek. PICO P: 4-jarig kind met failure-to-thrive I: Calprotecine in faeces C: Gouden standaard O: Onderliggende darmpathologie Search strategie PubMed ■■ Calprotectine: “Leukocyte L1 Antigen Complex”[Mesh] OR calprotectin*[tiab] AND ■■ Faeces: Feces[tiab] OR faeces[tiab] OR fecal[tiab] OR faecal[tiab] OR stool[tiab] OR defecation[tiab] OR defaecation[tiab] OR excrement[tiab] OR "Feces"[Mesh] AND ■■ Kind: (child*[tiab] OR paediat*[tiab] OR pediat*[tiab]) Hits 117 Selectiecriteria Er zijn geen studies gedaan naar de waarde van calprotectine bij kinderen met failure-tothrive. Het meerendeel van de studies betrof inflammatory bowel disease (IBD). Om deze reden werd gekozen voor de meest volledige en recente meta-analyse met betrekking tot calprotectine bij IBD, aangevuld met enkele individuele studies naar de waarde van calpro tectine bij veelvoorkomende danwel belang rijke ziektebeelden op de kinderleeftijd.

Commentaar De meta-analyse van Henderson et al. geeft een goed overzicht van de waarde van faeces calprotectine bij de diagnostiek van IBD. De overige individuele studies betreffen slechts kleine patiëntengroepen gericht op één ziek tebeeld. Conclusie Er is geen literatuur over de waarde van faeces calprotectine bij failure-to-thrive. Boven staande literatuur leert ons wel dat faeces cal protectine een aspecifieke marker is van darmpathologie: ■■ Calprotectine is zéér sensitief, maar matig specifiek bij kinderen met klachten pas send bij een IBD. ■■ Calprotectine is vaak, maar niet altijd ver hoogd bij coeliakie en CF. ■■ Calprotectine is licht verhoogd bij virale gastro-enteritis en sterk verhoogd bij bac teriële gastro-enteritis. Bottom line Een licht verhoogd calprotectine kan een (aspecifieke) marker zijn van darmpathologie, maar komt ook voor bij gezonde kinderen. Het verdient extra aandacht in de vorm van oriënterend aanvullend onderzoek, follow-up en het op termijn herhalen van het faeces cal protectine.

S P E C I A L C AT CAT tabel Author & date

Patient group

Study type

Intervention

Comparison

Henderson et al. 2013

< 18 jr met ver-denking IBD (n = 715)

Meta-analyse, 8 studies geïncludeerd

Faeces calprotectine

Endoscopie

Balamtekin et al. 2012

64 kinderen met coeliakie, 34 controles

Observationeel, prospectief


Bruzzesse et al. 2004

30 kinderen met CF, 15 met IBD, 30 controles



Chen et al. 2012

153 kinderen 3 mnd – 10 jr met infectieuze diarree



Outcomes

Results (inter vention vs comparison) Sensitiviteit: 97.8% Specificiteit: 68.2% Positive predictive value: 75.7% Negative predictive value: 95.2% Likelyhood ratio pos. test: 3.07 Likelyhood ratio neg. test: 0.03

Duodenoscopie Sensitiviteit: 67.7% Specificiteit: 94% Positive predictive value: 87.5% Negative predictive value: 75.6% Bij starten glutenvrij dieet normaliseert calprotectine. Gemiddeld calprotectine (SD): ■■ CF: 219 μg/g (86), slechts 1 patiënt met calprotectine < 50 ■■ IBD: 309 μg/g (94) ■■ Controles: 46 μg/g (31) Calprotectine bij CF significant hoger dan bij controles (p < 0.01)

Virale diagnostiek (PCR en ELISA), bacteriële kweken

Gemiddeld calprotectine (range): ■■ Viraal: 89 μg/g (11-426) ■■ Bacterieel: 754 μg/g (252-1246) ■■ Calprotectine bij bacteriële gastro-enteritis significant hoger dan bij virale gastroenteritis (p < 0.05)

Study weaknesses

Level

1. Geïnclu deerde studies erg hetero geen en van wisselende kwaliteit 2. Verschil lende cut-off waardes calprotectine Zowel behandelde als onbehandelde coeliakie patiënten geïncludeerd 1. Studie gericht op meerdere markers ‘darm inflammatie’ en effect Lactobacillus GG 2. Controles kregen geen zweettest om CF uit te sluiten Ook zeer jonge kinderen geïn cludeerd (bij kinderen < 12 mnd is calpro tectine hoger dan bij oudere kinderen

1A


25

C. (Claire). Bommeljé, AIOS KNO, dr. H.M. (Henk) Blom, KNO-arts en opleider, dr. J.P. (Jan Pieter) Koopman, KNO-arts

Is er een verschil in risico op systemische reacties tijdens de opbouwfase versus de onderhoudsfase bij subcutane immunotherapie? Casusbeschrijving “Er zijn veel patiënten die subcutane immuno therapie krijgen en hiervoor zeer frequent het ziekenhuis moeten bezoeken. Zou er een effi ciëntie slag gemaakt kunnen worden door een deel van deze subcutane immunothera pie te ondergaan bij de huisarts?” Klinische vraag “Is er een verschil in risico op systemische reacties tijdens de opbouwfase versus de onderhoudsfase bij subcutane immunothera pie?” PICO Population: patiënten met inhalatie-allergie die subcutane immunotherapie ondergaan Intervention: subcutane immunotherapie in opbouwfase Comparison: subcutane immunotherapie in onderhoudsfase 26


Outcome: aantal systemische reacties Search strategie in PubMed en selectie criteria systemic reactions in subcutaneous immuno therapy. Expert opinion: professor dr. Gerth van Wijk, allergoloog, ErasmusMC Resultaten Er is geen verschil in aantallen systemische reacties in de opbouwfase vs de onderhouds fase. Het risico op anafylaxie is 1-1.5 per 1000 injecties. Belangrijk is de dosis aan te passen tijdens het pollenseizoen. Screenen op astma verlaagt het risico op systemische reacties. Fatale reacties zijn de laatste 5 jaar niet meer beschreven in de literatuur. Er zijn minder systemische reacties bij een “conventional” build up regimen. Premedicatie met anthista

minica kan overwogen worden. Er is geen cor relatie aangetoond tussen SR’s en leeftijd, geslacht, aantal allergenen of aard van het onderliggend lijden (bv rhinitis oid). Het antwoord op de klinische vraag Er is geen verschil in aantallen systemische reacties in de opbouwfase vs de onderhouds fase. Wel indien de opbouwfase niet op de conventionele manier maar op de “rush”manier wordt verricht. Wat ga je doen in jouw specifieke situatie? Patiënten blijven in het ziekenhuis onder behandeling. De risico’s op systemische reac ties neemt niet af in de loop van de behande ling. Niveau van aanbeveling: 1b.


Patient group

Study type

Intervention

Comparison

Outcomes

Epstein et al. Annala Allergy 2013; 110:274-8

Patients undergoing SCIT

Clinical data survey

Patients undergoing SCIT in build up phase

Patients undergoing SCIT in maintenance phase

Systemic reactions

Schiappoli et al. Clin Exp Allergy 2009; 39:1569-1574

Patients undergoing SCIT

Prospective study assessing safety

Patients undergoing SCIT in build up phase

Patients undergoing SCIT in maintenance phase

Systemic reactions

Results (intervention vs comparison) Fatal reactions to SCIT appear to be declining, possibly related to almost universal screening of asthmatic patients. Adjusting doses during the pollen season may be associated with decreased risk for severe SRs. Cluster and rush immunotherapy were associated with increased risk for SRs. There were 34 grade 2, 60 grade 3 and one grade 4 reactions and no fatality. SRs occurred more frequently in patients with asthma than in patients with rhinitis alone (4.1% vs. 1.1%), and were equally distributed between the build-up and the maintenance phase.

Study weaknesses

Level

Data uit veel verschillende klinieken

1b

Eleven Italian allergy departments.

1b


27

M.K. (Katrien) Greefhorst, AIOS Longgeneeskunde, dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts en opleider

Bloedpleurodese bij Secundaire Pneumothorax met persisterend luchtlek? Achtergrond Voor patiënten met een pneumothorax en langdurige luchtlekkage (> 7dagen) is chirur gische interventie geïndiceerd om herstel te bevorderen. Bij patienten met onderliggende pulmonale pathologie én een (secundaire) pneumothorax is dit vanwege respiratoire insufficiëntie niet altijd haalbaar en is een alternatieve therapie om luchtlekkage te herstellen gewenst. Installeren van autoloog bloed in de thoraxholte zou herstel kunnen bevorderen. De hypothese is dat bloed een ‘patch’ vormt op de beschadigde pleura visce ralis waardoor luchtlekkage opgeheven wordt, de long zich kan ontplooien en de thoraxdrain vervolgens verwijderd kan worden. Klinische vraag Zorgt autologe bloedpleurodese voor kortere luchtlekkage/drainageduur bij patiënten met een secundaire pneumothorax en persiste rend luchtlek?

28


PICO P: Welke patiënten? Secundaire Pneumothorax en langdurige luchtlekkage I: Welke interventie? Autoloog bloed pleurodese C: Welk alternatief (comparison)? Geen pleurodese/drainage O: Welke uitkomst (outcome)? Duur van luchtlekkage/drainage Methodologisch domein Therapie Zoekstrategie Pubmed: (("Pneumothorax"[Mesh] AND Pneu mothorax [tiab] AND “secondary [tiab]) AND ("blood"[Subheading] OR "blood"[All Fields] OR "blood"[MeSH Terms]) AND ("pleurodesis"[MeSH Terms] OR "pleurodesis"[All Fields]) )

2 aanvullende artikelen vanuit referenties: uiteindelijk 4 relevante artikelen: 2 Reviews, 1 RCT, 1 retrospectief onderzoek. Bloedpleurodese is een effectieve therapie bij persisterende luchtlekkage en pneumothorax, met meer dan 80 % succespercentage indien 2 a 3 procedures verricht worden met 1-2 mg/ ml autoloog bloed. Voordelen van bloedpleu rodese ten opzichte van talkpleurodese: het is minder pijnlijk, kan ook bij niet ontplooide long en actieve luchtlekkage verricht worden. Er is geen toegenomen complicatie risico. Conclusie Ja, autologe bloedpleurodese zorgt voor kor tere luchtlekkage/drainage-duur bij patienten met een secundaire pneumothorax en persi sterend luchtlek. Niveau bewijskracht CAT: 2 Bottom line Absoluut bloedpleurodese overwegen bij persisterend luchtlek en secundaire pneumo thorax!


Patient group

Study type

Intervention

Comparison

Outcomes

Rinaldi 2008

Review

Bloed, variabele dosering

Conservatief en tov talk literatuur.

Chambers 2010

Review

Bloed, variabele dosering

Conservatief

Duur airleak Succus % Complicaties recidief Duur airleak Succus % Complicaties

Bloed, variabele dosering 50 ml bloed

Conservatief

Giang Cao 2012

N=44

RCT

Aihara 2011

N=22

Retro spectief

Indien ≥ 2 dagen luchtlek

Minocycline 200 mg / Picibanil 10 IE (n=14)

Duur airleak Succus % Complicaties Succus % Complicaties recidief

Results (intervention vs comparison) Talk superieur boven bloed

Level

Bloedpleurodese superieur tov conservatief beleid 1 ml/kg bloed Superieur boven conservatief Bloed en chemische pleurode even effectief, Bloed minder complicaties.

B


B

A2

C

29

M.M.P.J.A. (Michael) van der Voorn, AIOS MDL, dr. J.J. (Jan) Nicolai, MDL-arts en opleider

Bloedtransfusie bij bovenste tracuts digestivus bloeding Achtergrond Een patiënt met een alcoholische levercirose werd opgenomen met een acute varicesbloe ding. Het hemoglobine gehalte betrof 5.0 mmol/l. De discussie bestond of een bloed transfusie gegeven moest worden. Overtrans fusie zou slechtere uitkomsten hebben. Klinische vraag Geeft een terughoudend transfusiebeleid minder mortaliteit en re-bleeding dan een liberal beleid bij een acute bovenste tractus digestivus bloeding? PICO P: patiënten met een acute bovenste tractus digestivus bloeding (AUGIB) I: restrictief transfusie beleid C: liberal transfusie beleid O: mortaliteit en re-bleeding

30


Search strategie in PubMed en selectie criteria Pubmed: erytrocyte transfusion, gastrointesti nal hemorraghe (MESH + all fields) ("erythrocyte transfusion"[MeSH Terms] OR ("erythrocyte"[All Fields] AND "transfusion" [All Fields]) OR "erythrocyte transfusion" [All Fields]) AND ("gastrointestinal haemorrhage"[All Fields] OR "gastrointestinal hemorrhage"[MeSH Terms] OR ("gastrointestinal"[All Fields] AND "hemorrhage"[All Fields]) OR "gastrointestinal hemorrhage"[All Fields]) Commentaar In de literatuur is er zeer beperkt aantal stu dies naar transfusiebeleid bij AUGIB. Door de beperkte informatie over de in- en exclusiecri teria zijn in de studies van Hearnshaw en Blair de resultaten moeilijk te herproduceren en te generaliseren naar de praktijk. Daarnaast wor den ongelijke groepen met elkaar vergeleken.

De studie van Villanueva is een goed opgezette Randomised Controlled Trial (RCT), echter het betreft een zeer geselecteerde groep patienten. Bij elkaar zorgen de studies wel voor een awareness dat overtransfusie schadelijk kan zijn. In de kliniek blijft het lastig een transfusiegrens aan te geven bij een acuut bloedende patient daar het Hb-gehalte dan altijd zal achterlopen. Conclusie Een terughoudend bloedtranfusiebeleid bij patiënten met een acute bovenste tractus digestivusbloeding lijkt minder re-bleeding en mortaliteit te geven, met name bij patiënten met een oesofagusvaricesbloeding. Bottom line Bij patiënten met een oesofagusvarices bloe ding dient de bloedtransfusiegrens op een Hb van 4.4mmol/l aangehouden te worden.


Patient group

Study type

Intervention

Comparison

Outcomes

Hearn-shaw Aliment Pharmacol Ther 2010

N=4441 AUGIB patienten

Prospectief observatio neel

Geen bloed transfusie <12h van presentatie op SEH

Wel bloed tranfusie <12h van presentatie op SEH

Rebleeding en Mortaliteit


Villanueva NEJM 2013


RCT

RCT

Geen bloed transfusie <24h van presentatie. Tenzij Hb 8.0 g/dl (=5 mmol/l)

Wel bloed transfusie <24h van presentatie

Restrictieve strategie:

Liberale strategie:

Bloed transfusie grens Hb 7 g/dl = 4.4 mmol/l

Bloed transfusie grens 9 g/dl = 5.6 mmol/l

Doel Hb 7-9 g/dl = 4.4-5.6 mmol/l

Doel Hb 9-11 g/dl = 5.6


Results (intervention vs comparison) Initiële Hb<8 g/dl: Rebleeding: I; 15%, C; 23% Mortaliteit: I;13%, C;13% Initiele Hb>8 g/dl Rebleeding: I; 6.7%, C; 24% Mortaliteit: I;4.3%, C;11% Rebleeding: I; 1/26. C; 9/24 (P<0.01) Mortaliteit: I; 0/26. C; 2/24 (NS)


Rebleeding: I=10% C=16% P=0.01 Oesofagus varices: signifi cant verschil Ulcus pepticum: niet significant verschil

Study weaknesses

Level

Geen gelijke groepen door observationele opzet. ■■ Geen informative: co-interventies, hoeveelheid bloedtranfusies per patient. ■■ Geen duidelijk in- en exclusie criteria ■■ Gedateerde studie ■■ Onduidelijke in- en exclusie criteria ■■ Niet geblindeerd ■■ Geen informative over cointerventies ■■ Niet geblindeerd ■■ Zeer selectieve groep: veel exclusive criteria. ■■ Geen infor mative over gebruik orale anti coagulantia

1C

■■

2B

1B

Mortaliteit: I=5% C=9% P= 0.02


31

M.H. (Marlijn) de Beer, AIOS Neurologie, dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn, neuroloog en opleider

Ataxie bij verworven vitamine E deficiëntie Casusbeschrijving 72-jarige man bekend met alcoholabusus (10 EH/dag, sinds jaren) komt op de polikliniek Neurologie met visusklachten, coordinatie stoornissen en een loopstoornis. Bij neurolo gisch onderzoek bestaat er een blikrich tingsnystagmus en saccadische oogvolgbewegingen met overshoot. Tevens is er sprake van ataxie aan de armen en een gangataxie, met daarbij ook sensibele stoornissen (achterstreng) aan de benen. Laboratoriumonderzoek toont een Vitamine E waarde van 10,8 (verlaagd). De MRI cerebrum toont behoudens milde cerebellaire atrofie geen structurele afwijkingen. Achtergrond Er bestaan grofweg twee vormen van ataxie bij vitamin E deficientie, te weten de heredi taire vorm: ‘Ataxia with Vit E Deficiency’ (AVED). Deze vorm is zeldzaam, en uit zich vooral op de kinderleeftijd volgens een autosomaal recessief overervingspatroon. Deze vorm kenmerkt zich door een α-TTP/8q13 mutatie. Hierbij wordt dan vaak een onmeetbaar lage waarde van Vitamine E gemeten in het bloed, bij afwezigheid van 32


malabsorptie. Daartegenover staat de ver worven, symptomatische vorm, veroorzaakt door malabsorptie. Onderliggende oorzaken hiervan zijn: Cystic Fibrosis, Coeliakie, Short bowell, Chronische cholestatische leverziek ten, Barriatrische chirurgie Klinische vraag Is symptomatische, verworven vitamine E deficiëntie behandelbaar en verbeteren de symptomen na adequate suppletie? PICO P: Spinocerebellair syndroom bij verworven Vitamine E deficiëntie I: Suppletie vitamine E C: Geen suppletie O: Verbetering symptomen Zoekstrategie ■■ Gezocht op Pubmed met zoektermen: ■■ ‘vitamine E deficiency’, ‘acquired’, ‘ataxia’, ‘treatment’ ■■ Geen grote trials ■■ Diverse case reports, melding in enkele reviews, kleine studies

Commentaar Niveau van aanbeveling: Level C. Het gaat hier om beperkte kwaliteit van patiëntgeoriënteerd bewijs. De aanbeveling is gebaseerd op consensus, gangbare praktische standaarden, ziektegeoriënteerd bewijs, expert opinions of op case-series. Er zijn geen grote gerandomiseerde gecontroleerde stu dies bekend. Conclusie Vitamine E suppletie lijkt progressie te stop pen, waarbij het meeste effect te verwachten is op de cerebellaire symptomen. De suppletie kan direct gestart worden na het stellen van de diagnose. Hoe eerder met suppletie wordt gestart, des te groter het effect op de sympto men. Dit geldt bij een ziekteduur van korter dan 15 jaar. Bottom line Verworven vitamine E deficiency is behandel baar met orale vitamine E suppletie. Het meeste effect valt te verwachten op de cerebellaire symptomen. Een snelle start van de suppletie geeft de beste uitkomst.


Patient group

Study type

Intervention

Comparison

Outcomes

Hu et al., JAMA 2006

13 ptn met Coeliackie

Case series

-

Verbetering cognitie

Gabsi et al., Eur J Neurol, 2001

24 ptn met AVED

Case series

Gluten onthouding en vitamine suppletie Vitamine E suppletie 800 mg/dag oraal Tabletten: Natuurlijk (RRR-a tocopherol) of Synthetisch (DL-a tocopherol)

-

Verbetering op Ataxia Rating Scale (ARS)?

Results (inter vention vs comparison) Verbetering cognitie bij 4/13 Zowel bij ziekteduur korter als langer dan 15 jar na orale suppletie een verbetering op de ARS

Study weaknesses

Level

Kleine aantallen, geen controle groep Kleine aantallen, geen controle groep

Poor, level 3


Poor, level 3

33

M. (Marthe) Hofman, SEH-arts in opleiding, S.Y.G. (Suzanne) Peeters, SEH-arts en opleider

Insuline therapie bij diabetische ketoacidose, to bolus or not to bolus? Achtergrond In Nederland komen jaarlijks 5-10 gevallen met diabetische ketoacidose (DKA) voor per middelgroot ziekenhuis. Een ernstige hyper glycemische ontregeling bij voornamelijk patiënten met diabetes mellitus type I waarbij er door een reeds bestaande resistentie voor insuline, een verbranding van eiwitten ont staan met ketonen productie die levensbe dreigend kan zijn. De mortaliteit is <5% indien de behandeling goed wordt ingezet. De hoek steen van de behandeling bestaat uit vocht toediening al dan niet met toevoeging van kaliumchloride. Daarnaast wordt insuline gegeven, met als eerste doel de ketonen pro ductie stop te zetten. Over de hoeveelheid van insuline die toegediend moet worden is nog altijd geen consensus bereikt aangezien er geen sluitend wetenschappelijk bewijs is. Bij te hoge dosering is er een gevaar van hypoglycaemie en te snelle daling van de plasma osmolariteit waardoor er hersenoe deem kan ontstaan. Indien te laag gedoseerd, wordt de daling van 10% per uur niet bereikt. PICO P: volwassenen met milde tot ernstige diabetische ketoacidose op SEH I: initiële insuline bolus 34


C: geen insuline bolus O: tijd tot herstel van DKA zonder onaccep tabele bijwerkingen Onderzoeksvraag Leidt een bolus insuline voorafgaand aan insu line infusie tot een sneller herstel van DKA zonder onacceptabele bijwerkingen bij vol wassenen op de SEH met een diabetische ketoacidose? Search strategie en selectiecriteria PubMed database: ("Diabetic Ketoacidosis/ therapy"[Majr] OR "diabetic ketosis"[tiab] OR "diabetic acidosis"[tiab]) AND ("insulin"[Majr] OR "insulin regular"[tiab] OR "insulin bolus"[tiab]) NOT ("pediatric"[tiab] OR "children"[tiab] OR "child"[tiab] OR "neonatal"[tiab]) . Limits: human. N= 246 bekeken op relevantie naar titel en abstract N=2 Cochrane library/EmBase/Google+ scholar: “Diabetic acidosis and insulin bolus” > N=1 aanvullend relevant artikel.

Conclusie Drie kleine studies van een overall lage kwali teit laten onafhankelijk van elkaar zien dat bij toedienen van een bolus insuline, vooraf gaand aan de insuline perfusor, dit een ster kere daling van het glucose geeft in het eerste uur na toedienen. Echter na een uur is er geen verschil meer in daling van de glucose spiegel. Daarnaast geeft een bolus geen snellere cor rectie van het pH, bicarbonaat, anion gap of ketonurie, en dus geen snellere behandeling van DKA. Er is geen bewijs dat er meer of min der bijwerkingen bestaan bij een initiële bolus toediening. De data in deze studies zijn niet geschikt om betrouwbaar bewijs te leveren om onze richt lijnen op te stoelen. Er zou een grote gerando miseerde trial opgezet moeten worden om gegronde aanbevelingen te doen ten aanzien van wel of geen initiële insuline bolus vooraf gaand aan perfusie van insuline bij volwasse nen met een DKA. Aanbeveling (level C) Zonder bolus starten met insuline infusie (0.1U/kg/hr) en op geleide van de frequente metingen eventueel ophogen en/of extra bolussen geven.

Intervention

Comparison

Outcomes

Results (intervention vs

Study

comparison)

weaknesses

Studie 1

Inclusion DKA: gluc>14mmol/l,

Bolus insulin

1. No bolus:

peak insulin (460μU/ml)

Use of bolus is not necessary

Groups not

Kitabchi 2008

HCO3<15mEq/l, pH <7.3, moderate ketones

0.07U/kg

infusion of

in 5 min and plateau at

when adequate continuous

comparable at

in urine.

followed by

insulin 0.07U/

88μU/ml in 60 min.

insulin infusion is used.

baseline.

RTC:

N=37

an infusion of

kg/hr

C1: peak (60μU/ml)

Infusion of 0.07U/kg/hr is

Randomisation

double blind

Intervention group:

0.07U/kg/hr.

N=12

in 60-120min.

not adequate.

and blinding

(not specified)

N=12

N=12

C2: peak (200μU/ml)

not described.

Mean age: 28.6

2. No bolus:

in 45 min.

Small number

Setting:

Sex: 67% male

infusion of

No stat sign difference in time

of patients.

Emergency

Afro-Am: 67%

insulin 0.14U/

to achieve predetermined

Additional

department

Control group 1:

kg/hr

values for glucose, HCO3, pH.

boluses given.

of regional

N=12

N=13

Time to achieve end

Medical Center

Mean age: 37.7

point[95% CI]:

Memphis, USA.

Sex: 25% male

I: 4.33[3.67-5.00]

Funding:

Afro-Am: 100%

C1: 4.67[3.84-5.5]

non-

Control group 2:

C2:3.69[3.23-4.15

commercial

N=13

5of12 in C1 group needed

Published:

Mean age 31.8

additional insulin boluses.

Diabetes Care

Sex: 54% male

No complications, no deaths.

S P E C I A L

Patient group

Level III

C AT

Author & date

Afro-Am: 69% Compared for: BMI, duration of DM, treatment, precipitating cause, blood pressure, mental status Studie 2

Inclusion:

Insulin bolus:

Patients who

95% CI of difference between

The bolus of insulin did not

Retrospective

Goyal 2010

Patients > 18 year

patient who

did not receive

mean of bolus and control

increase the rate of decline of

study

with diagnosis of DKA, ketoacidosis of

received an IV

an insulin

group in:

serum glucose or correction

No standard

Observational

metabolic acidosis in ED. N=312

or s.c. dose

bolus prior to

1) -9.1-+17.3

of anion gap.

protocol.

cohort study

Exclusion: Metabolic or keto-acidosis not

of insulin in

insulin drip.

2) -406-+263

Missing data.

caused by DKA, insulin infusion not adminis

addition to

3) -0.50-+0.32

Hypo

Setting:

tered, insufficient data in chart. N=164

the drip on

4) -0.8-+2.1

glycaemia is

Henry Fort

N=157

arrival of ED.

All without statistical

administration

Health System,

Intervention group:

IVF change:

significance.

of D50.

Michigan, USA

N=78

Change in IVF

5of78 (6%) patients in bolus

Funding:

Mean age: 41±15.9

solution from

group developed hypo

non-

Sex: 41% male

normal saline

glycaemia compared to 1%

commercial

Initial gluc level: 690±291

to 5% dextrose

in control group.

Published:

Initial anion gap: 29.1±8.2

in half-normal

P= not significant

The Journal of

Control group:

saline or 5%

Emergency

N=79

dextrose in

Medicine

Mean age: 40±15

water.

N=79

III

Sex: 36% male Initial gluc level: 644±281

N=78

Initial anion gap: 29.3±8.3 Studie 3

Inclusion:

Insulin bolus of

Placebo of

Change in serum glucose in

A bolus dose of regular

Marginal

Goyal 2010

Age > 18 year with glucose >350mg/dl,

0.1U/kg, insulin

same volume

first hour [95% CI]:

insulin decreases mean

information

HCO3 15 or ketonemia or ketonuria.

drip of 0.1U/

of normal

I: 151 mg/dL

glucose levels more than

about study

Observational

N=99

kg/hr.

saline. Insulin

C: 94 mg/dL

placebo in first hour.

methods and

cohort study

Exclusion: Congestive heart failure, current

N=35

drip of 0.1U/

P=0.0391 (95% CI 2.7-102)

No difference in change of

exact results.

haemodialysis, pregnancy or inability to

kg/hr

Changes in mean glucose

pH, HCO3 or anion gap at any

Randomisation

Setting:

consent.

N=34

levels, pH, HCO3 and anion

interval.

procedure

Henry Fort

N=30

gap were not statistically dif

not described.

Health System,

Intervention group:

ferent for remainder of 4 hour

Groups

Michigan, USA

N=35

study period.

comparable at

Funding:

Control group 1:

No difference in incidence of

baseline.

non-

N=34

hypoglycaemia in the two

commercial

No significant differences in initial glucose,

groups.

Published:

pH, HCO3, age or weight between groups.

II

The Journal of Emergency Medicine


35

Medische opleidingen in het HagaZiekenhuis 19 RGS erkende opleidingen: 1. Anesthesiologie, 2. Cardiologie, 3. Gynaecologie/Obstetrie, 4. Heelkunde, 5. Interne Geneeskunde, 6. KNO, 7. Kinder geneeskunde, 8. Klinische Pathologie, 9. deel opleiding Longchirurgie, 10. Longziekten, 11. MDL, 12. Medische Microbiologie,

13. Neurologie, 14. Oogheelkunde, 15. Ortho pedie, 16. Radiologie, 17. Reumatologie, 18. SEH, 19. Urologie

Waarvan 6 A-opleidingen: Cardiologie, Longziekten, Neurologie, Radiologie, SEH en Klinische Chemie

4 overig erkende opleidingen: Klinische chemie, Medische Psychologie, Tropengeneeskunde, Ziekenhuisfarmacie

3 Stages: Hematologie, Huisartsgeneeskunde, IC

SPECIALISMEINSTANTIE



Opleider Anesthesiologie J.A.M. (Jan) de Haas Plaatsvervangend opleider: dr. M. (Matthias) Pantel

B

Opleider Kindergeneeskunde dr. F. (Frank)Brus Plaatsvervangend opleider: dr. A. (Anemone) van den Berg juni 2014

B

Opleider Radiologie dr. H. (Hans) van Overhagen Plaatsvervangend opleider: dr. A.P.G. (Adrianus) van Gils

A

A

Opleider Klinische Chemie dr. P.F.H. (Paul)Franck Plaatsvervangend opleider: dr. F. (Francisca) Hudig

A

Opleider Reumatologie dr. H.K. (Karel) Rondaij Plaatsvervangend opleider: R. (Robbert) Goekoop

B

Opleider Longziekten dr. H.G.M. (Harry) Heijerman Plaatsvervangend opleider: H.E. (Henk) Codrington

A

Opleider SEH S.Y.G. (Suzanne) Peeters Plaatsvervangend opleider: H.G.W.M. (Hub) van der Meulen

A

Opleider MDL dr. M.H.M.G. (Martin) Houben juni 2104 Plaatsvervangend opleider: dr. A (Abha) Bhalla Juni 2014

B

Opleider Medische Microbiologie E.P.M. (Erica) van Elzakker Plaatsvervangend opleider: R.W. (Ronald) Brimicombe

B

Opleider Neurologie dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn Plaatsvervangend opleider: dr. R.W.M. (Ruud) Keunen

A

Opleider Oogheelkunde dr. P.R. (Pieter)van den Biesen Plaatsvervangend opleider: dr. E.V.M.J (Esmeralda) Kuppens

B

Opleider Orthopedie dr.R.L.M (Ruud) Deijkers Plaatsvervangend opleider: dr. T. (Tom) Hogervorst

B

Opleider Cardiologie dr. M. J.W. (Marco) Götte Plaatsvervangend opleider: Dr. H. (Hemanth) Ramanna Opleider Gezondheidszorgpsychologie D.T. (Detty) van der Beek Opleider Gynaecologie/Obstetrie dr. B.W.J. (Bart) Hellebrekers Plaatsvervangend opleider: A. H. (Hanneke) Feitsma

B

Opleider Heelkunde dr. J.J. (Jan) Wever Plaatsvervangend opleider: dr. J.W.S. (Jos) Merkus

B

Opleider deelopleiding Longchirurgie dr. W.H. (Willem Hans) Steup Opleider Klinische Pathologie dr. F.J. (Freek) Bot Plaatsvervangend opleider: dr. R. (Remco) Natté

B

Opleider Interne Geneeskunde dr. M.O. (Maarten)van Aken Plaatsvervangend opleider: dr. M.C. (Marjolijn) van Buren

B

Opleider KNO dr. H.M. (Henk) Blom Plaatsvervangend opleider: P.W. (Jan Pieter) Koopman

B

Stages Hematologie

Stage hematologie

Dr. M.R. Schipperus

Huisartsgeneeskunde

HVRC

Stage SEH

S.Y.G. (Suzanne) Peeters

Huisartsgeneeskunde

HVRC

Stage kindergeneeskunde

A.H.J. (Alfred) van Meurs

Huisartsgeneeskunde

HVRC

Stage psychiatrie

M.P.H. (Maria) van der Meer

Stage Intensive Care

Dr. M. (Mirelle) Koeman

Intensive Care

P.W. (Peter) van der Molen (plv)

36


Opleiders tropengeneeskunde A.H.J. (Alfred) van Meurs - kindergeneeskunde (hoofdopleider) M.E. (Marloes) van Huizen - gynaecologie dr. J.W.S. (Jos) Merkus - heelkunde Opleider Urologie F.M.J.A. (Frank) Froeling Plaatsvervangend opleider: dr. H. (Hossain) Roshani Opleider ziekenhuisfarmacie Haga B.E. (Liesbeth) Bosma Opleider Apotheek Haagse Ziekenhuizen: dr. L.E. (Loes) Visser

B

Longarts Heijerman benoemd tot voorzitter van de ROC Longarts dr. H.G.M. (Harry) Heijerman is voorzitter geworden van de Regionale OpleidingsCommissie (ROC) van de Onderwijs- en Opleidingsregio (OOR) Leiden. De Regionale Opleidingscommissie (ROC), een van de overlegvormen binnen de OOR Leiden, stimuleert en faciliteert bij de modernisering van de medische vervolgopleidingen. In de ROC zijn alle voorzitters van de Centrale Opleidingscommissies (COC’s) van de ziekenhuizen vertegenwoordigd. Binnen de OOR Leiden zorgen twaalf samenwerkende ziekenhuisinstellingen voor goed opgeleide ziekenhuisapothekers, ggz-psychologen, klinisch fysici, klinisch chemici, medisch specialisten en mond- en kaakchirurgen. Organisatie De OOR Leiden kent verschillende overlegvormen: ■■ Algemeen Bestuur OOR Leiden ■■ Dagelijks Bestuur OOR Leiden ■■ Regionale Opleidingscommissie ■■ Werkgroep Planning en financiering In totaal zijn er in Nederland acht regionale netwerken rond een Universitair Medisch Centrum. Deze Onderwijs- en Opleidingsregio's (OOR) hebben zich tot doel gesteld voldoende professionals volgens de laatste medische en onderwijskundige inzichten op te leiden. In de OOR worden landelijke kaders over de inhoud en planning van de medische opleidingen vertaald naar concrete activiteiten op het niveau van de ziekenhuizen.

COLOFON HagaScoop is het wetenschappelijk magazine van het HagaZiekenhuis, uitgegeven door de HagaAcademie. Abonnementen kunnen aangevraagd worden bij de afdeling Communicatie van het HagaZiekenhuis. Uitgave: september 2014 Hoofdredactie Dr. T.C.A.M. van Woerkom, decaan HagaAcademie Redactie: Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, informatieanalist HagaAcademie E.G. (Elly) van Schaik, senior communicatieadviseur (tevens eindredactie, productie en coördinatie) Dr. P.W. (Pierre) Wijermans, wetenschapscoördinator HagaAcademie Jury voor beoordeling CAT's: Dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, informatiespecialist HagaAcademie S.Y.G. (Susanne) Peeters, SEH-arts en opleider Dr. P.W. (Pierre) Wijermans, wetenschapscoördinator Fotografie: Studio Oostrum en eigen foto's auteurs pag. 6 is archieffoto van LUMC Vormgeving: De VormCompagnie, Houten Productie en contact: HagaZiekenhuis, afdeling Communicatie Leyweg 293, 2545 CJ Den Haag telefoon 070 - 210 1563 [email protected] Oplage: 750 exemplaren

© Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

Locatie Leyweg Leyweg 275 2545 CH Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Sportlaan Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Juliana Kinderziekenhuis Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Zorgplein Westland Zandeveltplein 3 2692 AH ’s Gravenzande Telefoon 0174 – 417 227 Locatie Buitenpolikliniek Wateringse Veld Dublinweg 1-3 2548 TM Den Haag Telefoon 070 - 372 11 00 www.hagaziekenhuis.nl

HagaScoop. In dit nummer onder andere: De CAT-walk. De CAT: aanwinst voor de opleiding? Wetenschap in de praktijk. Houd de regie over PubMed

Recommend Documents